В основе поражения лежат наследственные или воспалительные нарушения структурных элементов клубочка либо происходит накопление продуктов нарушенного обмена веществ. У новорожденных наблюдается преимущественно врожденный нефротический синдром, который морфологически полиморфен и представлен различными изменениями клубочков - минимальными, фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), диффузным мезангиальным склерозом (ДМС), мембранозной нефропатией, мезангиопролиферативным «гломерулонефритом» (МЗПГН). Иммунокомплексный гломерулонефрит (ГН) у новорожденных практически не встречается, описан только вторичный ГН при некоторых врожденных инфекциях и врожденной СКВ. У грудных детей описан мезангиальный ГН с Clq депозитами.
Врожденный нефротический синдром (ВНС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию и выраженные отеки. Термин «врожденный нефротический синдром» используется для обозначения нефротического синдрома (НС), который начинается с рождения или в течение первых трех месяцев жизни, что отличает его от инфантильного НС, манифестирующего позже, в течение 1 -го года жизни. Большинство случаев ВНС имеют генетическую основу и плохой прогноз. В связи с тем что морфологические изменения в почках при ВНС, наблюдающемся в 1-й год жизни, гетерогенны, этот диагноз должен базироваться на сочетании клинических, лабораторных и гистологических исследований. При этом можно распознать случаи вторичного и, возможно, курабельного ВНС.
Врожденный нефротический синдром бывает первичным и вторичным. К первичному относятся: ВНС финского типа, диффузный мезангиальный склероз (изолированный или в сочетании с синдромом Дениса - Драша), ВНС с ВПР других органов, ВНС с минимальными изменениями, мембранозной нефропатией и неклассифицированный. Вторичный ВНС наблюдается при некоторых врожденных инфекциях, СКВ у матери, тромботической микроангиопатии.
Врожденный нефротический синдром финского типа (ВНФ) (врожденный нефроз финского типа (микрокистоз коры)) является наиболее часто встречающимся вариантом ВНС. Впервые был описан в Финляндии. Наблюдаются семейные и спорадические случаи в различных этнических группах во всем мире. Установлен аутосомно-рецессивный тип наследования. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Нет корреляции между порядком родов и пораженным сибсом. Частота - 1-2 случая на 10 000 живорождений. Ген, ответственный за большинство случаев ВНФ, локализуется в хромосоме 19 (19q13.1) и называется NPHS1. Этот ген кодирует белок нефрин. Экспрессия нефрина у человека наблюдается в щелевидной мембране между ножками подоцитов. Отсутствие нефрина ведет к повреждению щелевидной мембраны и попаданию белков плазмы в мочу через «пустые» подоцитарные поры. Мутации гена NPHS1 описаны как в финских семьях, так и у лиц другой национальности. У ряда больных были выявлены мутации гена NPHS2. Описаны некоторые случаи ВНФ с мутациями обоих генов, что указывает на функциональные взаимоотношения между ними. У этих пациентов в биоптате диагностирован ФСГС.
Большинство детей с ВНФ рождаются недоношенными. Характерны отечность и резкое увеличение плаценты (более чем на 25% от нормальной массы), микроскопически в ней выражен отек ворсин. Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным комплексом НС, нередко с микрогематурией. Массивная протеинурия (преимущественно альбуминурия) начинается еще во внутриутробном периоде. Массивные периферические отеки и водянки появляются в 25% случаев с рождения и в 90% - на 1-й неделе жизни. Характерна также триглицеридурия.
Антенатальный диагноз у плодов риска основан на определении повышения уровня α-фетопротеина (АФП) в амниотической жидкости и крови матери в период с 15-й по 20-ю недели беременности (однако повышение уровня АФП в амниотической жидкости неспецифично и может наблюдаться при другой патологии у плода, особенно при дефектах брюшной стенки и невральной трубки, некоторых герминоклеточных опухолях, а также при гепатоме у матери).
Макроскопически: почки у плодов и новорожденных увеличены (средняя масса почек в 2-3 раза больше контрольной), бледно-желтые, поверхность гладкая, форма сохранена, кора широкая, на разрезе видна, особенно с помощью лупы, пористость коры. У детей старшего возраста почки меньше или могут иметь нормальную массу, что объясняется развитием атрофических и склеротических изменений. В конечной стадии наблюдаются сморщенные почки. Гистологические изменения зависят от возраста, в котором диагностируется заболевание. У плодов 16-24 недель отмечается небольшое количество дилатированных проксимальных канальцев, в просвете которых содержатся эозинофильные белковые массы, эпителий кубический или уплощенный. На 1-м месяце жизни в почечных биоптатах наблюдаются пролиферативные изменения клубочков и микрокистоз канальцев (отсюда название «микрокистоз коры») как проксимальных, так и дистальных. Кисты диаметром от 100 μm до 400 μm, количество их - от единичных в глубоких отделах коры до радиального расширения канальцев от капсулы до юкстамедуллярной зоны. Эпителий кист кубический, эозинофильный, с эозинофильными гиалиновыми каплями. С течением времени эпителий уплощается, канальцы атрофируются, но микрокисты персистируют. Количество кист увеличивается с возрастом. Канальцевые кисты не специфичны для ВНФ, так как наблюдаются и при других формах ВНС.
Кроме того, они отмечаются только в 75% случаев у лиц финской национальности и в 67% - у больных других национальностей и в других регионах, поэтому отсутствие микрокист еще не исключает диагноз ВНФ.
При ВНФ нет ни одного специфического поражения клубочков. У плодов клубочки не изменены, хотя встречаются клубочки с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангиального матрикса. У большинства грудных младенцев клубочки увеличены с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангиального матрикса. Изменения мезангия - от очаговых и сегментарных до диффузных. Наряду с увеличенными в диаметре до 125 рт имеются маленькие клубочки диаметром менее 30 μm (микроклубочки). Они отмечаются на 1-м месяце жизни и редко встречаются у детей старше двух лет. В любом возрасте выявляются фетальные клубочки и мелкие артерии с утолщенными стенками. У некоторых младенцев изменения в клубочках минимальные, что может рассматриваться как ВНС с минимальными изменениями. У ряда больных отмечается пролиферация мезангия без микрокист. Некоторые авторы называют такие изменения «врожденным мезангиопролиферативным ГН». Иногда наблюдается фокальный сегментарный или глобальный гломерулосклероз, который может сочетаться с пролиферацией мезангиоцитов. Склеротические изменения становятся более выраженными на 2-м и 3-м годах жизни, когда развиваются симптомы почечной недостаточности. Иммунофлюоресценция (ИФ) обцчно отрицательная для иммуноглобулинов и комплемента, хотя некоторые авторы описывают положительную ИФ с IgG и СЗ в мезангии и стенке капилляров. При электронной микроскопии отмечается слияние и уплощение ножек подоцитов и их неравномерность. Щелевидные поры между отростками различных размеров, волокнистый характер щелевидной мембраны полностью утрачен при выраженной мутации NPHS1 гена. Носители NPHS1 мутации также могут иметь эти «протеинурические» изменения, что делает морфологический диагноз чрезвычайно грудным. Гломерулярная базальная мембрана (ГБМ) может быть истончена, с очаговыми трещинами. Электронномикроскопические проявления считаются патогномоничными для ВНФ. Кроме описанных выше изменений клубочков иногда отмечаются фибриноидный некроз капиллярных петель и фиброэпителиальные полулуния.
Интерстиций у плодов и новорожденных не изменен, в дальнейшем, по мере прогрессирования гломерулосклероза и развития почечной недостаточности, наблюдаются фиброз, лимфоидноклеточные инфильтраты от незначительных до крупных скоплений с реактивными центрами, а также атрофия канальцев. Кровеносные сосуды нормальные, но в случаях развития гипертензии в них возникают вторичные изменения, обусловленные повышением артериального давления. Прогноз не очень благоприятный, дети с ВНФ часто умирают рано, 50% - в возрасте до 6 месяцев, но не от почечной недостаточности, а от присоединившейся инфекции или тромботических осложнений. Дети изредка живут больше двух лет.
Диффузный мезангиальный склероз (ДМС) - ВНС, который характеризуется гистологически диффузным мезангиальным склерозом. Это заболевание известно также под названием «врожденный НС французского типа», так как впервые он был описан французскими врачами Habib и Bois в 1973 г., или «инфантильный ВНС». Диффузный мезангиальный склероз может быть изолированным или сочетаться с синдромом Дениса - Драша, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, хотя семейный характер заболевания в большинстве описанных наблюдений отсутствовал. Чаще поражаются девочки. У детей с изолированной формой выявлена мутация в WT1 гене. Клинически проявляется постнатально, чаще на 3-6-м месяце жизни, известны случаи с ранним началом - с первых дней жизни.
Макроскопически: на ранних стадиях болезни почки увеличены, на поздних - маленькие, сморщенные. В некоторых случаях в них может развиваться опухоль Вильмса. Микроскопически: на ранних стадиях в клубочках отмечается увеличение мезангиального матрикса и гипертрофия подоцитов. Затем - утолщение ГБМ, выраженное расширение мезангия, что приводит к сужению просвета капилляров. В расширенном мезангии хорошо видна нежная ПАС-позитивная сеточка из коллагеновых волокон с замурованными в ней мезангиоцитами. В конечной стадии - мезангиосклероз, облитерация просвета капилляров и глобальный склероз клубочка. Склерозированные капиллярные петли, как короной, покрыты гипертрофированными подоцитами. Характерен кортико-медуллярный градиент склеротических изменений: самые глубокие клубочки поражены меньше, чем субкортикальные. В субкортикальной зоне имеются маленькие «упрощенные» клубочки не более чем с тремя или четырьмя капиллярными петлями, рассеянные среди недифференцированных канальцев. В некоторых случаях клубочковые изменения могут быть одинаковыми во всех отделах коры. Во всех стадиях встречаются дилатированные канальцы и канальцевые кисты с гиалиновыми цилиндрами, но распространенность их гораздо меньше, чем при ВНФ. Отмечаются интерстициальный фиброз, атрофия канальцев. Непостоянно выявляются депозиты IgM и СЗ в мезангии и ГБМ. При электронной микроскопии: неровная ГБМ с неравномерными контурами, lamina densa тонкая, иногда с разрывами, наружная и внутренняя lamina гага значительно утолщены.
Обычно дети с ИДМС рождаются доношенными. Масса плаценты не увеличена. Количество АФП в амниотической жидкости нормальное. Прогрессирующая почечная недостаточность начинается рано. Заболевание гормонорезистентно и характеризуется отсутствием положительного эффекта от другой иммуносупрессивной терапии.
Синдром Дениса - Драша - редкий синдром, обусловленный мутацией в генесупрессоре опухоли Вильмса - WT1. Состоит из триады признаков: врожденная нефропатия, опухоль Вильмса и интерсексуальные аномалии. Нефропатия - постоянный признак. При неполных формах синдрома нефропатия сочетается или с опухолью Вильмса, или с интерсексуальностью, но у большинства больных развивается опухоль Вильмса. Нефропатия представлена ДМС, не отличающимся морфологически от его изолированного типа. Синдром начинается клинически с раннего НС в возрасте от 2 недель до 18 месяцев, может начинаться с рождения. Среди интерсексуальных аномалий классически наблюдается дисгенезкя гонад с мужским псевдогермафродитизмом, хотя может быть широкий спектр аномалий дифференцировки гонад. Прогноз неблагоприятный, конечная стадия почечной недостаточности развивается в первые 3 года жизни. Иногда первым симптомом может быть опухоль Вильмса.
Другие наследственные болезни с ранним нефротическим синдромом описаны при синдромах Лоу (см. тубулопатии), Галловей - Моуат, в единичных случаях - при синдроме nail-patella (у новорожденных почки имеют нормальное строение) и нефролизиалидозе.
Синдром Галловей - Моуат характеризуется умственной отсталостью, паховой грыжей и НС. По-видимому, передается аутосомно-рецессивным путем. Гормонорезистентный НС начинается с 1-го дня жизни. В почечном биоптате выявляются различные изменения клубочков: минимальные, ФСГС/ФСГТ, ДМС, микрокистоз с наличием маленьких кист в кортико-медуллярной зоне, выстланных высоким цилиндрическим эпителием и содержащих розовато окрашенную жидкость. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает в возрасте до трех лет от прогрессирующей почечной недостаточности.
Вторичный врожденный нефротический синдром с морфологических позиций рассматривается как вторичный ГН. Это единственный ГН, наблюдающийся у новорожденных и грудных детей. Он, как правило, осложняет некоторые врожденные инфекции (врожденный сифилис, токсоплазмоз, ЦМВИ, краснуха), врожденную СКВ. При врожденном сифилисе наблюдается мембранозный ГН с легкой пролиферацией мезангиоцитов. Редко описывается мезангиопролиферативный ГН. Поражение клубочков всегда сочетается с тубулоинтер-стициальным нефритом с выраженными лимфоплазмоцитарными инфильтратами. При ИФ выявляются гранулярные депозиты IgG и СЗ, иногда только IgG вдоль ГБМ. Электронная микроскопия подтверждает их эпимембранозное расположение. В депозитах присутствует и антиген трепонемы. При врожденном токсоплазмозе отмечается мезангиопролиферативный ГН с отложением IgM, токсоплазмозными цистами и антигенами в клубочках. При СКВ у матери у новорожденных наблюдаются мембранозная гломерулопатия иди диффузный мезангиопролиферативный ГН с эпимембранозными отложениями различных иммуноглобулинов и комплемента. При электронной микроскопии: эпи-, интрамембранозные и мезангиальные депозиты с пролиферацией мезангиоцитов и эндотелиоцитов. У младенцев клинически наблюдаются гематурия, протеинурия, отеки, изредка имеется сыпь. Иногда выявляются высокие титры антинуклеарных антител. Отмечаются также анемия и тромбоцитопения. Неонатальный люпус-нефрит описан у близнецов и тройни. В семье при этом могут отмечаться аутоиммунные заболевания.
Семейный (генетический) связан с наличием генных мутаций преимущественно рецессивного характера. Как правило, данные мутации ведут к нарушению биосинтеза и экспрессии белков, формирующих щелевую диафрагму между малыми отростками подоцитов, что ведет к их расплавлению и нарушению. Наиболее изучены мутации NPHSI (врожденный финского типа – нарушение синтеза нефрина) и NPHS2 (семейный аутосомно-рецессивный стероидрезистентный – нарушение синтеза подоцина) .
Другим видом мутаций, приводящих к нефротическому синдрому (НС), являются мутации гена WT-1.
Врожденный НС финского типа - заболевание аутосомно-рецессивной природы, детально описан на примере финской популяции, где превалируют две основные разновидности мутаций нефрина — fin-major и fin minor в генe нефрина, расположенном на 19-й хромосоме. Имеются многочисленные описания случаев этого заболевания у лиц других национальностей, однако в нефинской популяции за его развитие ответственны другие мутации спонтанного типа, которых описано более 60.
При рождении ребенка с НС финского типа обращает на себя внимание значительное увеличение массы плаценты. В период беременности можно зафиксировать, повышение уровня а-фетопротеина в крови матери. Все признаки нефротического синдрома, появляются с рождения или первых дней жизни. Заболевание характеризуется неуклонным прогрессирующим снижением почечных функций с развитием тХПН в среднем к 3-4-м годам. Морфологически характерно резко выраженное и распространенное расширение канальцев. Клубочки могут выглядеть интактно или иметь умеренные признаки уплотнения мезангиальных структур с последующим формированием склероза. Иммунофлюоресцентное исследование малоинформативно, на электронной микроскопии обнаруживается диффузное расплавление малых ножек подоцитов.
Диагностика врожденного НС финского типа базируется на клинических данных, семейном анамнезе и обнаружении известных генных мутаций. Биопсия почки рекомендуется на 2-3-м месяце жизни. В более ранние сроки патогномоничные изменения могут быть не выражены. Необходимо исключить врожденный и ЦМВ-инфекцию как причины врожденного или инфантильного НС.
Проводится постоянное восполнение потери белка с мочой путем инфузий 20% раствора альбумина и высокобелковой диеты. Для лечения отеков применяется . В тяжелых случаях выполняется односторонняя нефрэктомия или проводится так называемая фармакологическая нефрэктомия путем назначения высоких доз индометацина и ингибиторов АПФ (иАПФ). По мере прогрессирования болезни может понадобиться комбинированное антигипертензивное лечение (иАПФ, антагонисты кальция) и диализ.
В связи с постоянной потерей белка, развивается белково- энергетическая недостаточность, возрастает опасность инфекций. Возможно проведение двухсторонней нефрэктомии в возрасте около 6 месяцев с началом диализной терапии, проводимой до выполнения трансплантации почки.
Возврата болезни после трансплантации не происходит, однако описаны случаи развития аутоиммунного нефрита вследствие формирования организмом реципиента к нефрину.
При семейном стероид-резистентном НС с нарушениями NPHS2 ген подоцина расположен на 1-й хромосоме. Известно более 30 мутаций этого гена, приводящих к развитию семейного стероидрезистентного НС. Некоторые мутации сопровождаются дебютом НС на первом году жизни и другие НС в подростковом или взрослом периоде жизни. Хотя ФСГС типичен для НС, связанного с мутацией подоцина, на ранних стадиях болезни могут выявляться минимальные изменения в гломерулах, как правило, без свечения или комплемента.
У пациентов с мутациями NPHS2 иммуносупрессивная терапия, не применяется. Предпочтение отдается ингибиторам АПФ и блокаторам рецепторов AT II. Возврат в трансплантированную почку происходит редко. При этом эффективны бывают циклофосфамид, стероиды и плазмаферез, хотя к подоцину не выявляют. Семьи со случаями аутосомно-рецесивного НС подлежат медико-генетическому консультированию.
Мутации гена WT-1 могут являться причиной синдрома Denys-Drash, проявляющегося ранним началом и быстрым прогрессированием НС. Болезнь часто сочетается с мужским псевдогермафродитизмом и опухолью Вильмса, однако возможно развитие неполных вариантов синдрома. Морфологической основой синдрома Denys-Drash служит диффузный мезангиальный склероз. Дифференциальный диагноз, исходя из морфологических особенностей, может проводиться с диффузным мезангиальным склерозом на фоне врожденной ЦМВ-инфекции. Иммуносупрессивная терапия не показана, возврата НС в трансплантировнаной почке не происходит.
Другим заболеванием, связанным с мутацией WT1, является синдром Fraiser , также проявляющийся НС, но с более поздним дебютом и не столь быстрым прогрессированием. Также характерно сочетание с мужским псевдогермафродитизмом. Изменения в почках представлены ФСГС, резистентным к стероидам и иммунодепрессантам. Больным выполняются гонадэктомия и пластика с формированием женских фенотипических признаков.
НС может быть составной частью симптомокомплекса различных генетических заболеваний. К ним относятся различные синдромы (Charcot-Marie-Tooth, Schimke, Galloway-Mowat, Pierson и др) (А.Н. Цыгин, 2010), при которых развивается НС и терминальная ХПН в сочетании с аномалиями ЦНС, скелета или с глазными нарушениями.
Семейные случаи НС могут быть связаны также с амилоидозом почек на фоне периодической болезни или других вариантов амилоидоза генетической природы. Описано около 30 семей с аутосомно-доминантным НС, связанным с мутацией подоцитарного белка а-актинина, ген которого располагается на 19-й хромосоме. Заболевание при этом дебютирует в возрасте 30-40 лет с дальнейшим прогрессированием. На сегодняшний день известно около 90 различных подоцитарных белков, поэтому не исключено открытие новых видов мутаций, ответственных за развитие семейных случаев НС.
Таким образом, если НС развивается у детей до 1 года, вероятность наличия мутаций генов подоцитов равна 80%. Генетические и синдромальные причины НС определяют резистентность к иммуносупрессивной терапии. Таким пациентам назначаются инфузии альбумина, иАПФ, НПВП для снижения . В долгосрочном аспекте при тяжелой радикальным лечением является трансплантация почки.
Нефротический синдром у детей - это серьезная патология, которая может быть обнаружена у детей даже в младенчестве. Этот недуг характеризуется наличием генерализованной формы отечности (распространяется по всему телу, а не только на его отдельных участках), протеинурией, гиперлипидемией. Основой этого заболевания считается патология почек. Чтобы вовремя заметить первые симптомы нефротического синдрома у малыша, необходимо знать об этом недуге как можно больше.
В зависимости от причин, провоцирующих нефротический синдром, выделяют несколько его разновидностей, причем для каждой формы применяется разная методика лечения. Выделяют такие основные виды:
ARVE Ошибка:
Почему у малыша начал развиваться нефрит, не всегда можно определить. Но если удается выявить такие факторы, то это помогает в подборе оптимальной терапии, чтобы ускорить процесс выздоровления малыша.
При нефротическом синдроме лабораторные анализы показывают такие результаты:
Признаки интерстициальной формы нефротического синдрома у детей, как и при остальных разновидностях недуга, будут заметны сразу. Необходимо обратить внимание на следующее:
Если игнорируется патологическое состояние, но нефротический синдром в дальнейшем может перейти в хроническую почечную недостаточность. Чтобы предотвратить это, необходимо как можно раньше обратиться к врачу.
При нефротическом синдроме у ребенка назначается иммуносупрессивная терапия. Обычно применяют препараты неселективного традиционного типа. Подойдут лекарства из групп антиметаболитов, глюкокортикоидов, цитостатиков. Из глюкокортикоидов обычно назначаются Метипред, Медопред, Преднизолон и его аналоги, а также Солу-Медрол. Из цитостатиков используются Хлорамбуцил, Циклофосфамид. Реже применяются Метотрексат и Азатиоприн, которые относятся к группе антиметаболитов. Цитостатики иногда вызывают такие побочные эффекты, как тошноту, рвоту, лейкопению, дерматит, цистит геморрагического типа, гепатопатию, фиброз легких. Кроме того, применяются иммунодепрессанты селективного типа, например Циклоспорин-А, Такролимус и Микофенолат мофетила.
В зависимости от реакции организма на использование гормональных средств нефротический синдром бывает 2 типов - стероидорезистентным и стероидочувствительным. Если у ребенка первичная форма нефротического синдрома, то лечение с применением Преднизолона является эффективным. Болезнь переходит в фазу ремиссии. Если нет никакой положительной реакции на подобное медикаментозное лечение, то требуется использовать другие методы.
ARVE Ошибка: id and provider shortcodes attributes are mandatory for old shortcodes. It is recommended to switch to new shortcodes that need only url
Для терапии применяют 3 основных режима:
Нефротический синдром у детей - нередкое явление, поэтому родители обязательно должны знать об этом заболевании, чтобы вовремя его выявить и обратиться в больницу за медицинской помощью. Этот недуг связан с проблемами функционирования почек. У ребенка появляется массивная отечность по всему телу, а также гиперлипидемия и протеинурия. Чтобы предотвратить развитие осложнений, необходимо вовремя заметить развитие патологии и обратиться к специалисту. Только врач сможет подобрать оптимальное лечение.
(правый и левый соответственно ). Каждая почка имеет бобовидную форму и покрыта фиброзной (соединительнотканной ) и жировой капсулами (оболочками ), которые предохраняют почечную ткань от повреждений. Внутренние бока (медиальные стороны ) почек являются вогнутыми и находятся рядом с позвоночником, наружные (латеральные ) – выпуклыми и обращены к стенкам живота и пояснице. На медиальной стороне каждой из почек локализованы их ворота, через которые в почки проникают сосуды и нервы.
Внутри почки состоят из соединительной ткани (интерстиция ) и системы образования и выведения мочи. Если сделать разрез, то можно увидеть, что вся паренхима почки не однородна. Она включает так называемое мозговое и корковое вещество, отличающиеся друг от друга по цвету, расположению и плотности. Корковое вещество занимает наружную часть у каждой почки, оно по объему и плотности сравнительно меньше, чем мозговое, которое локализуется в центральной части органа. Корковое вещество имеет желтовато-красный цвет, мозговое – голубовато-красный. Мозговое вещество структурно состоит из конусообразных образований (почечных пирамид ), основания которых направлены в сторону коркового вещества. Вершины этих пирамид направлены в сторону ворот почки.
Система образования и выведения мочи, по сути, начинается в корковом веществе, где расположено огромное количество нефронов – главных функциональных единиц почек. Каждый нефрон состоит из сосудистого клубочка (гломерулы ), капсулы (Шумлянского-Боумена ) и канальцев. Сосудистый клубочек представляет собой систему ветвящихся и многократно переплетающихся мелких артериальных сосудов, размещающихся в капсуле. Артериальные капилляры в капсуле окружены мезангием (разновидность соединительной ткани ). Сама капсула похожа на чашу (в которую погружен клубочек ) и состоит из двух листков – наружного и внутреннего. Наружный листок образуется за счет соединения между собой плоских клеток, формирующих однослойную мембрану.
Строение внутреннего листка немного сложней. Он состоит из трех оболочек. Первой оболочкой являются клетки стенок капилляров (эндотелиоциты ) сосудистого клубочка. Второй оболочкой служит базальная мембрана, к которой прикреплены эндотелиоциты. Эта мембрана находится снаружи капилляров (и снаружи от эндотелиоцитов ). Третьей оболочкой внутреннего листка капсулы Шумлянского-Боумена является слой подоцитов (специальных эпителиальных клеток ). Они локализуются на базальной мембране с обратной стороны от эндотелиоцитов. Подоциты имеют отростки, которые охватывают капилляры сосудистого клубочка. Все три оболочки внутреннего листка капсулы Шумлянского-Боумена составляют так называемый гломерулярный фильтр (барьер ). Через него в каждом нефроне почек происходит фильтрация (процеживание ) крови (поступающей в почку по почечной артерии ), в результате чего в полости самой капсулы (которая размещена между ее наружным и внутренним листком ) образуется первичная моча (клубочковый ультрафильтрат ).
Первичная моча – это плазма крови, освобожденная от форменных элементов и крупномолекулярных соединений (в основном, белков ). Для того чтобы организм не потерял все ценное (например, воду, минеральные соли, витамины , аминокислоты и др. ), что находится в первичной моче, она должна пройти через систему канальцев – последнюю составную часть каждого из нефронов. В канальцах происходит реабсорбция (обратное всасывание ) полезных для организма веществ из первичной мочи обратно в кровь. Фильтрация и реабсорбция являются основными функциями почечных нефронов. Большая часть канальцев находится в мозговом веществе почки. Пройдя через систему канальцев, первичная моча постепенно превращается во вторичную, которая выводится из канальцев (и, собственно говоря, из самих нефронов ) в почечные чашечки, локализующиеся в области верхушек почечных пирамид. Соединяясь друг с другом, эти чашечки впадают в почечную лоханку, посредством которой вторичная (конечная ) моча проникает дальше в мочеточник и выводится из почек.
Артериальное кровоснабжение почек осуществляется за счет почечных артерий, ответвляющихся от брюшной аорты . Венозная кровь из почек оттекает по почечным венам. Эти вены затем впадают в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды доставляют всю лимфу в поясничные лимфатические узлы. Иннервация почек обеспечивается посредством ветвей почечного сплетения и нервов, следующих из верхнепоясничных и нижнегрудных узлов.
Наиболее распространенными причинами нефротического синдрома являются:
Все эти гены отвечают за правильное развитие в ходе эмбриогенеза плода почечной ткани, а также за ее функционирование после рождения ребенка. Например, мутация в гене NPHS1 (нефротический синдром финского типа ) приводит к нарушению образования в клетках почек белка нефрина, который служит важным компонентом щелевых пространств, расположенных между ножками подоцитов (клетки клубочков, покрывающие артериальные капилляры, входящие в капсулу Боумена ). Это сопровождается деструктуризацией капсулы и нарушением фильтрации плазмы крови, вследствие чего развивается нефротический синдром.
Врожденный нефротический синдром может развиться на фоне разнообразных инфекционных заболеваний. Такое нередко наблюдается при внутриутробных инфекциях (сифилисе , цитомегаловирусной инфекции , герпесе , краснухе , гепатите В, токсоплазмозе и др. ), повреждающих различные органы плода (в том числе и почки ) во время беременности . Причиной врожденного нефротического синдрома также могут быть различные метаболические расстройства (нарушения обмена веществ ), например, болезнь Фабри (мутация в гене а-галактозидазы, приводящая к отложению жиров в области почечных клубочков ), врожденные формы гипотиреоидизма (снижение функции щитовидной железы ), гипоадренокортицизма (нарушение работы надпочечников ) и др.
Воспалительные изменения в клубочках часто приводят к повреждению их морфологической структуры и увеличению их проницаемости для различных компонентов плазмы, в норме не проникающих в первичную мочу (например, крупномолекулярных белков, клеток крови ). Поэтому повреждение почек при остром гломерулонефрите нередко сопровождается признаками характерными для нефротического синдрома (протеинурией, гипоальбуминемией и отеками ). Кроме стрептококковой инфекции причиной острого гломерулонефрита также могут быть инфекционный эндокардит , краснуха, пневмония , корь , малярия , шистосомоз, некоторые лекарственные препараты и др.
Возникновение нефротического синдрома при тубулоинтерстициальном нефрите связано с распространением воспалительного процесса с почечных канальцев и интерстиция (промежуточной ткани почек ) на гломерулы. Развитие воспаления в гломерулах затем сопровождается нарушением их фильтрационной функции и проникновением избыточного количества белка из плазмы крови в первичную мочу. Кроме того воспалению в клубочках при тубулоинтерстициальном нефрите могут также способствовать те же этиологические факторы, которые спровоцировали появление основного заболевания. Например, если тубулоинтерстициальный нефрит был вызван отравлением пациента солями тяжелых металлов (свинцом, кадмием ), то они же могут еще и послужить повреждающими агентами в отношении анатомических структур почечных клубочков.
При всех вышеперечисленных типах амилоидоза образуется аномальный белок амилоид, откладывающийся в почечной ткани и постепенно вызывающий почечную недостаточность . На начальных стадиях отложение амилоида происходит в зоне базальных мембран почечных клубочков и их мезангия (ткань, расположенная между капиллярами в капсулах нефрона ). Постоянное оседание новых масс амилоида в клубочках приводит к нарушению их структуры (что сопровождается нефротическим синдромом ) и прогрессирующему замещению нормальных элементов (капилляров, мезангия, подоцитов и др. ), образующих капсулы нефронов. Накопление амилоида может также наблюдаться в области почечного интерстиция (промежуточная ткань почек ), перитубулярной (около канальцев ) и околососудистой ткани. Таким образом, в процессе откладывания амилоида наблюдается механическое замещение нормальной ткани почек на аномальную – амилоидную, в результате чего развивается нефротический синдром.
Сахарный диабет может послужить причиной развития нефротического синдрома. Дело в том, что при данной эндокринной болезни из-за гипергликемии (увеличенного содержания в крови глюкозы ) происходит гликозилирование (неферментативное присоединение глюкозы к другим химическим соединениям ) различных белков, входящих в состав различных структур почечных нефронов (стенок капилляров, мезангия, базальной мембраны и др. ). Это приводит к повышению проницаемости гломерулярного фильтра для белков, что сопровождается выходом значительного его количества в первичную мочу и, как следствие, развитием нефротического синдрома.
Формированию нефротического синдрома при сахарном диабете также способствует повышенное артериальное давление, из-за которого нарушается внутриклубочковый кровоток (артериальное давление внутри клубочков серьезно возрастает, что создает дополнительную нагрузку на стенки внутриклубочковых капилляров ). Поскольку при сахарном диабете гипергликемия является постоянным явлением, то гликозилирование белков почечных гломерул постепенно прогрессирует, что создает предпосылки к развитию почечного склероза () и появлению почечной недостаточности. Все патологические изменения, наблюдаемые при сахарном диабете в почках, называются диабетической нефропатией. Она служит одним из осложнений сахарного диабета и не всегда может возникать у пациента, страдающего этим эндокринным недугом.
Чаще всего в таких случаях страдают клетки клубочковых капилляров (эндотелиоциты ), мезангия и подоциты (клетки клубочков, покрывающие артериальные капилляры ). Так как эти клетки входят в состав гломерулярного фильтра, то постепенное их отмирание сопровождается нарушением его проницаемости и усилением выброса белков из плазмы крови в первичную мочу. Именно этот механизм лежит в основе появления нефротического синдрома при инфекционных заболеваниях. Также некоторую роль в его появлении при инфекциях может сыграть воспалительный процесс, развивающийся сразу на месте повреждения эндотелиоцитов, мезангия и подоцитов. При таком воспалении нередко повреждается базальная мембрана гломерулярного фильтра, что лишь дополнительно усиливает те нарушения, которые возникли до этого.
Появление данного синдрома при ревматоидном артрите, в большинстве случаев, связано либо с вторичным амилоидозом почек, при котором происходит засорение почечных клубочков аномальным белком - амилоидом, либо с повреждением тканей клубочков противоревматическими препаратами. При системной склеродермии нефротический синдром развивается в результате нарушения взаимодействия клеток иммунной системы с клетками других тканей (сосудистой, соединительной, почечной и др. ), что приводит к возникновению воспалительных процессов в клубочках и их склерозированию (замещению их соединительной нефункциональной тканью ).
По сути, ревматические заболевания способствуют развитию в клубочках воспалительных реакций, которые сопровождаются нарушением проницаемости гломерулярного фильтра и развитием нефротического синдрома. Фактически в таких случаях развивается гломерулонефрит (заболевание, при котором наблюдается диффузное воспаление почечных клубочков ), причем этот гломерулонефрит имеет продолжительное течение и не является острым, а хроническим. Хронический гломерулонефрит иногда длительное время может протекать без каких-либо симптомов. Основная опасность данной болезни в том, что она со временем может привести к хронической почечной недостаточности. Поэтому всем пациентам с ревматическими болезнями стоит периодически следить за функциональным состоянием своих почек.
При миеломной болезни (злокачественная опухоль из плазмоцитов – специальных клеток крови ) развивается так называемая миеломная нефропатия, для которой характерно поражение внутрипочечных структур за счет проникновения в них аномальных миеломных белков (парапротеинов ), секретируемых клетками плазмоцитомы (миеломной опухоли ). Повреждение почек при миеломной болезни часто сопровождается нефротическим синдромом, нефросклерозом (замещение почечной ткани соединительной ) и почечной недостаточностью. При смешанной криоглобулинемии на стенках сосудов почечных клубочков оседают специфические белковые молекулы – криоглобулины, которые инициируют локальный запуск воспалительных реакций (посредством системы комплемента ), что сопровождается повреждением клубочкового фильтра и развитием у пациента нефротического синдрома. Появление криоглобулинов вызвано расстройством функционирования клеток иммунной системы, которое возникает при некоторых вирусных инфекциях (гепатите В, гепатите С, цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др. ).
Развитие нефротического синдрома при талассемии (генетическое заболевание, связанное с нарушением образования гемоглобина ) обусловлено поражением гломерул, на фоне периодического накопления в них железа , образующегося при распаде патологических эритроцитов . При серповидноклеточной анемии (болезнь, при которой наблюдается нарушение формирования нормального гемоглобина ) в почках часто возникают тромбозы (закупорки сосудов ), из-за сниженной устойчивости эритроцитов к разрушению. На фоне тромбозов в клубочках часто нарушается кровоток, что нередко приводит к гиперфильтрации (увеличенной фильтрации ) плазмы через гломерулярный фильтр и появлению нефротического синдрома.
Механизм развития воспаления стенок сосудов почек при узелковом полиартериите в общих чертах схож с тем, который наблюдается при пурпуре Шенлейна Геноха, однако возникновение иммунных комплексов при данной патологии может быть еще связано с некоторыми другими вирусами (например, вирусом гепатита В, вирусом гепатита С, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусом ) или определенными лекарственными веществами (препаратами висмута, антибиотиками , сульфаниламидами и др. ). Патогенетический механизм происхождения гранулематоза Вегенера еще более сложен. Он включает не только преципитацию (осаждение ) на стенках сосудов гломерул иммунных комплексов, но и разнообразные расстройства взаимодействия между клетками иммунной системы. Важную роль в повреждении стенок сосудов при этом заболевании играют нейтрофилы (клетки крови ), которые скапливаются в области почечных клубочков и продуцируют различные ферменты , оказывающие на них повреждающее действие. Повреждение сосудов при всех трех типах системных васкулитов приводит к нарушению проницаемости гломерулярного фильтра и развитию нефротического синдрома.
При тромбозах в венозных сосудах нарушается кровоток, что способствует застою крови и ретроградному (обратному ) увеличению давления в почечных артериях. Увеличение давления в артериальной системе клубочков приводит к расширению стенок сосудов и усилению фильтрации плазмы. Поэтому тромбозы крупных венозных сосудов, таких как нижняя полая, почечная и другие вены довольно часто ассоциируются с нефротическим синдромом. К другим распространенным причинам появления тромбозов в данных венах можно отнести злокачественные новообразования почек, метастазы, тяжелое обезвоживание (у детей ), аневризму аорты , тяжелые травмы , сепсис , перитонит (воспаление брюшины ), антифосфолипидный синдром и др.
Механизм развития самого нефротического синдрома при отравлениях токсическими веществами всегда зависит от их типа. Например, отравление веществами, содержащими ртуть, сопровождается нарушением клеточного дыхания клеток клубочков почек, что неминуемо приводит к их гибели. При отравлении уксусной кислотой, медным купоросом, арсином, которые, по своей природе, являются гемолитическими ядами (то есть веществами, разрушающими эритроциты крови ), происходит чрезмерное отложение свободного гемоглобина (высвобождающегося при разрушении эритроцитов ) в области гломерулярных фильтров, что ведет к нефротическому синдрому.
Повреждение почечной ткани токсическим веществами называется токсической нефропатией. Она может быть острой или хронической. Острая токсическая нефропатия обычно ведет к развитию острого гломерулонефрита (воспаления клубочков почек ) и затем к острой почечной недостаточности. Хроническая нефропатия сопровождается появлением хронического гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности. Нефротический синдром при токсической нефропатии вызван именно острым или хроническим гломерулонефритом.
Стероидочувствительный нефротический синдром разделяется на несколько видов (нерецидивирующий, нечасто рецидивирующий, часто рецидивирующий, стероидзависимый ). При нерецидивирующем СЧНС рецидивов заболевания не происходит, ремиссия патологии очень продолжительная. При нечасто рецидивирующем СЧНС рецидивы возникают реже двух раз в 6 месяцев, а при часто рецидивирующем СЧНС – не менее двух раз в полгода. При стероидзависимом СЧНС появление рецидивов, как правило, связано с прекращением курса гормональной терапии преднизолоном, иногда такие рецидивы могут быть обусловлены снижением дозы препарата (преднизолона ), принимаемого в процессе лечения.
Основные симптомы, которые наблюдаются у пациентов с нефротическим синдромом
Симптом | Механизм появления этого симптома | Как проявляется данный симптом? |
Отеки | При нефротическом синдроме организм пациента теряет огромные количества белка через почки. Этот белок в мочу поступает из плазмы крови. Такие постоянные потери сопровождаются снижением количества протеинов в крови. Одной из функций белков плазмы является поддержание онкотического давления крови. Это давление определяет, в какую сторону будет двигаться внутрисосудистая жидкость. Чем меньше белков в плазме, тем ниже ее онкотическое давление. Если в сосудах низкое онкотическое давление, то жидкость долго в них не задерживается и выходит из них, поступая затем в межклеточные пространства (так как в них это давление выше ) различных тканей, богатых подкожно-жировой клетчаткой, вследствие чего образуются отеки. | Выраженность отеков обычно коррелирует (связана ) со степенью протеинурии (то есть интенсивностью потери пациентом белка с мочой ). Отеки, как правило, сначала появляются в области лица, век, поясницы, половых органов. Далее отечность распространяется на руки и ноги, реже на туловище. Скорость возникновения и распределения отеков может быть различной. Они могут развиться мгновенно, буквально за одну ночь, а могут появляться постепенно, в течение нескольких дней, недель и даже месяцев. При ощупывании отечная кожа является мягкой (рыхлой ). Если надавить на нее, то сразу же после этого на месте вдавления формируется ямка. Отечные участки при нефротическом синдроме легко перемещаются. Из-за отека наружных половых органов затрудняется мочеиспускание. |
Сердцебиение | У большинства больных с нефротическим синдромом жидкость накапливается не только снаружи (под кожей ), обуславливая периферические отеки, но и в различных полостях организма. Если накопление жидкости происходит в полости перикарда (сердечной сумки ), то у пациента возникают сердцебиение и боли в области сердца. Скопление жидкости в грудной полости (гидроторакс ) вызывает одышку. Жидкость, проникающая в брюшную полость, способствует развитию асцита и появлению тошноты, рвоты, поноса и вздутия живота . | Симптомы со стороны сердца (болезненность, сердцебиение ), встречаются немного реже, чем со стороны органов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос ) и легких (одышка ). Интенсивность данных симптомов всегда индивидуальна и в большей степени обусловлена степенью протеинурии. Последовательность появления всех этих симптомов может быть различной. Желудочно-кишечные симптомы обычно появляются после еды. Одышка, боли в области сердца и сердцебиение присутствуют у пациентов как в покое, так и при совершении физических нагрузок. |
Боли в области сердца | ||
Одышка | ||
Тошнота | ||
Рвота | ||
Понос | ||
Слезотечение | Появление слезотечения обусловлено отеком конъюнктивы (слизистой оболочки ) глаз. | Слезотечение является непостоянным симптомом нефротического синдрома. |
Нарушение роста и развития | Нарушение роста и развития возникает в результате различных расстройств обмена веществ, которые можно выявить при нефротическом синдроме. Так, например, при этой патологии в организме снижается количество микроэлементов (железа, цинка, кобальта ) и макроэлементов (кальция ), играющих большое значение в развитии и росте различных тканей (костей, нервной системы, кожи, хрящей и др. ). | Нарушение роста и развития достаточно четко наблюдается у детей, длительно страдающих нефротическим синдромом. Такие дети часто отстают в развитии от своих сверстников как в общем физическом, так и в интеллектуальном плане. |
Тетания | При нефротическом синдроме вследствие нарушения обмена кальция (его становится очень мало в крови ) могут наблюдаться судорожные приступы (тетания ). Гипокальциемия (снижение в крови кальция ) возникает в результате расстройства обмена метаболитов (продуктов обмена ) витамина Д в организме, который участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. | Тетания возникает не у всех пациентов. Чаще она наблюдается у детей и сочетается с признаками остеомаляции и остеопороза (замедление роста и развития костей, их чрезмерной хрупкостью, деформацией скелета, развитием переломов , появление болей в костях и мышцах и др. ). |
Побледнение кожи | Побледнение кожи, головная боль , снижение трудоспособности и слабость появляются при нефротическом синдроме из-за наличия анемии (снижение в крови количества гемоглобина и эритроцитов ). | Данные симптомы довольно распространенны у больных с нефротическим синдромом. Они появляются периодически или присутствуют у них постоянно. Их интенсивность всегда индивидуальна. |
Головная боль | ||
Снижение трудоспособности | ||
Слабость | ||
Увеличение массы тела | Увеличение массы тела вызвано накоплением дополнительной жидкости в подкожно-жировой клетчатке и различных полостях организма (грудной, брюшной и др. ). | Увеличение массы тела происходит по мере накопления свободной жидкости в тканях. Скорость ее увеличения невозможно спрогнозировать, так как она зависит от многих факторов (питания пациента, наличия дополнительных заболеваний, тяжести нефротического синдрома и др. ). |
Дистрофические изменения кожи и ее придатков | Дистрофические изменения кожи и ее придатков (ногтей, волос ) при нефротическом синдроме вызваны нарушениями обмена микроэлементов (цинка, железа, кобальта, меди ) и снижением их концентрации в крови. | Кожа при нефротическом синдроме сухая, шершавая, нередко шелушится. На ней можно разглядеть трещины. Волосы и ногти становятся ломкими и тусклыми. |
У детей же степень протеинурии высчитывается исходя из их массы тела. При нефротическом синдроме объем белка, теряемый их почками, должен быть более 50 мг на килограмм массы тела в сутки. Помимо протеинурии в общем анализе мочи при нефротическом синдроме довольно часто могут наблюдаться лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче ) и гематурия (появление эритроцитов в моче ). Намного реже встречается гипераминоацидурия (), глюкозурия (), гиперфосфатурия ().
Главными признаками нефротического синдрома в биохимическом анализе крови служат гипопротеинемия (), гипоальбуминемия (снижение альбуминов в крови ), гиперлипидемия (), а второстепенными – увеличение мочевины , снижение количества железа, цинка, кобальта, кальция в крови. Возникновение гипопротеинемии при нефротическом синдроме обусловлено не только повреждением гломерулярного фильтра и прямой потерей белка плазмы крови с мочой, что наблюдается при всех заболеваниях, вызывающих данный синдром. Часть белка плазмы при нефротическом синдроме изымается из сосудистого русла и подвергается интенсивному катаболизму (процессу распада ) в различных тканях. Кроме того при этом синдроме много протеинов, в результате развития периферических отеков, стремится выйти из сосудов в интерстициальную (межклеточную ) ткань.
Общее содержание белка в сыворотке крови при нефротическом синдроме снижается до 25 – 40 г/л. Такие изменения свидетельствуют о достаточно выраженной степени гипопротеинемии. Механизмы развития гипоальбуминемии при нефротическом синдроме похожи на те, которые обуславливают возникновение гипопротеинемии. Концентрация альбумина в плазме крови при данной патологии может падать до 8 – 35 г/л. Поскольку альбумины выполняют много важных функций в кровеносной системе (например, они транспортируют гормоны, лекарственные препараты, минеральные вещества, связывают различные токсические метаболиты и переносят их в печень и др. ), то падение их концентрации приводит к нарушению метаболизма (обмена веществ ) во всем организме. Альбумины также способствуют поддержанию онкотического давления крови. Поэтому их снижение сопровождается еще большим усилением периферических отеков.
Гиперлипидемия не служит базовым (не обязательным ) критерием для постановки диагноза нефротического синдрома, однако она является одним из главных (очень частых, но не всегда возникающих ) его признаков. Гиперлипидемия – это общий термин, говорящий об увеличении количества жиров в крови пациента, но, по своей сути, он включает аномальное изменение нескольких показателей (часть из которых включает не только жиры ). В частности, при нефротическом синдроме наблюдается увеличение содержания в крови общего холестерина , неэстерифицированных жирных кислот , триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП ), апопротеина В.
Происхождение гиперлипидемии при данном синдроме объясняется несколькими теориями. Основной из них является та, в основе которой лежит механизм гипоальбуминемии. Дело в том, что гипоальбуминемия стимулирует синтез в печени повышенного количества белков плазмы крови и специальных переносчиков (липопротеинов ), которые транспортируют жиры в крови. Так как у пациента имеется нефротический синдром, то большая часть произведенного белка в печени теряется через почки (в то время как повышенное количество липопротеинов в крови сохраняется и постепенно увеличивается, что косвенно способствует накоплению жиров ).
Другая теория, говорит о том, что гиперлипидемия при нефротическом синдроме отчасти объясняется нарушением процессов распада (катаболизма ) жиров, из-за расстройства работы определенных ферментов (например, липопротеинлипазы ), отвечающих за данный процесс. Наличие гиперлипидемии при нефротическом синдроме пагубно отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы (способствует развитию атеросклероза ) и ухудшает прогноз течения самого синдрома, так как повышенное содержание в крови жиров, в конечном счете, приводит к отложению их в структурах почечных клубочков (особенно в тех, которые повреждены ). Накопление жира в гломерулах стимулирует развитие в них воспалительных и склеротических изменений, которые способствуют усилению нефротического синдрома.
Изменения со стороны системы гемостаза (то есть системы свертывания крови ) при нефротическом синдроме затрагивают ее клеточное и плазменно-коагуляционное звено. Если говорить об изменениях в клеточном звене, то здесь, в основном, наблюдаются патологические изменения в тромбоцитах , которые приобретают повышенную способность к адгезии (прилипанию к какой-либо поверхности, обычно к эндотелию сосудов ) и к агрегации (склеиванию тромбоцитов между собой ). Вызвано это увеличением количества фибриногена в плазме крови, а также гиперлипидемией (повышением количества жиров в крови ), гипоальбуминемией (снижением количества альбуминов в крови ) и уменьшением выработки в клетках эндотелия сосудов оксида азота, предотвращающего чрезмерную агрегацию тромбоцитов.
В плазменно-коагуляционном звене гемостаза, помимо повышения уже упомянутого чуть выше фибриногена, в крови также увеличивается концентрация некоторых факторов свертывания (). Кроме работы свертывающей системы крови при нефротическом синдроме нарушается еще и функционирование противосвертывающей системы, которая в норме балансирует со свертывающей и контролирует ее активность. Нарушения в противосвертывающей системе происходят в системе фибринолиза, отвечающей за разложение (рассасывание ) новых тромбов в сосудах. Эти нарушения вызваны потерей с мочой основных компонентов системы фибринолиза (в основном, плазминогена ). При нефротическом синдроме через почки пациент теряет достаточное количество естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина S ), предотвращающих образование тромбов в сосудах. Из-за столь обширных и серьезных изменений в системе гемостаза у пациентов с нефротическим синдромом очень часто наблюдаются тромбозы глубоких вен ног, почечных вен, коронарных артерий и тромбоэмболические осложнения (наиболее часто – тромбоэмболия легочной артерии - ТЭЛА ).
Методы диагностики нефротического синдрома
Название метода | Методика | Какие признаки нефротического синдрома выявляет этот метод? |
Сбор анамнеза | Анамнез (анамнестические данные ) – это информация, получаемая врачом при расспросе пациента в ходе медицинской консультации. В состав анамнестических данных входят не только жалобы больного, но и другая важная информация, касающаяся обстоятельств начала заболевания, его клинического течения, а также условий жизни самого пациента. | В процессе сбора анамнеза можно обнаружить основные симптомы нефротического синдрома (например, отеки, тошноту, рвоту, боли в области сердца, слабость, снижение работоспособности, одышку, нарушение роста и развития и др. ), последовательность их появления и интенсивность. Важным этапом сбора анамнеза служит установление факта наличия у пациента заболеваний почек, поджелудочной железы (сахарного диабета ), сосудов, ревматических болезней, употребления им различных токсичных веществ, которые могли поспособствовать развитию нефротического синдрома. |
Осмотр пациента | Осмотр пациента совершает врач во время консультации. Суть метода – визуальное обследование внешних покровов тела больного для выявления аномальных изменений. | При нефротическом синдроме наиболее часто обнаруживаются изменения со стороны кожи, ее производных (волос, ногтей ), мышечной системы, суставов. Кожа у пациентов обычно отечная, с дистрофическими изменениями (шелушится, покрыта трещинами, бледного цвета, сухая ), волосы и ногти - ломкие и тусклые. После спадения отеков можно обнаружить мышечную атрофию (уменьшение мышечной массы ). Некоторые суставы могут увеличиваться в размерах, из-за накопления в них жидкости. |
Пальпация | Пальпацию (ощупывание ) некоторых участков тела пациента врач осуществляет в процессе его осмотра. | Основными признаками, которые можно обнаружить с помощью пальпации, являются гепатомегалия (увеличение печени в размерах ) и отеки. Отеки – это главный клинический признак нефротического синдрома. Некоторые отеки могут не обнаруживаться при обыкновенном визуальном осмотре. В таких случаях помогает пальпация. Она же необходима врачу, чтобы уточнить характер отеков. Отечные места при нефротическом синдроме мягкие, легко перемещаются и имеют консистенцию похожую на тесто. |
Общий анализ крови | Кровь для общего и биохимического анализов крови забирается из локтевой вены, в утренние часы, натощак. Затем она доставляется в лабораторию, где проводится ее анализ в специальных биохимических и гематологических анализаторах. | В общем анализе крови при нефротическом синдроме можно выявить анемию (снижение количества эритроцитов и гемоглобина ), увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов ), эозинофилию (увеличение содержания в крови эозинофилов ), лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов ) и лимфоцитоз (увеличение количества лимфоцитов ). |
Биохимический анализ крови | Биохимический анализ крови помогает обнаружить у пациента некоторые изменения в биохимическом составе крови, например, гипопротеинемию (снижение общего белка в крови ), гипоальбуминемию (снижение альбуминов в крови ), увеличение концентрации холестерина, неэстерифицированных жирных кислот, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП ), апопротеина В, мочевины, креатинина , снижение количества железа, цинка, кобальта, кальция. | |
Общий анализ мочи | Сбор мочи проводится утром. Мочу следует отбирать в стерильные пластиковые контейнеры емкостью 200 мл. Собранную мочу далее необходимо доставить в лабораторию, где будет производиться ее биохимический и микроскопический анализ. | Основным признаком нефротического синдрома в общем анализе мочи у взрослых является серьезная протеинурия (выделение белка с мочой ), при которой общее содержание протеинов в моче превышает 3,0 – 3,5 грамма в сутки. У детей протеинурия, характерная для нефротического синдрома, должна достигать 50 мг/кг массы тела/сут и выше. Иногда при этом синдроме встречается лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче ), гематурия (появление эритроцитов в моче ), гипераминоацидурия (выделение с мочой повышенного количества аминокислот ), глюкозурия (повышенное содержание в моче глюкозы ), гиперфосфатурия (выделение с мочой повышенного количества фосфатов ). |
Исследование системы гемостаза | Для исследования системы гемостаза берется венозная кровь натощак из локтевой вены в утреннее время суток. После этого кровь помещается в специальные приборы (коагулометры и агрегометры ), которые производят подсчет основных показателей системы гемостаза. | При нефротическом синдроме можно обнаружить увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов, гиперфибриногенемию (увеличение количества фибриногена в крови ), повышение концентрации некоторых факторов свертывания (II, V, VII, VIII, XIII, фактора Виллебранда ), снижение плазминогена, антитромбина III и протеина S. Тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов ) при нефротическом синдроме выявляется редко. |
Для снижения отеков назначают диуретики (фуросемид, верошпирон ). Иногда диуретические средства (мочегонные ) прописывают вместе с препаратами декстрана (реополиглюкином и реоглюманом ), которые улучшают микроциркуляцию и являются плазмозаменителями. При очень выраженных отеках назначают бессолевой альбумин (для коррекции общего уровня белка в плазме крови ). Для снижения выделения белка с мочой прописывают глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон ), цитостатики (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид, хлорбутин, микофенолат мофетил и др. ), ингибиторы АПФ (рамиприл, эналаприл, лизиноприл ). Глюкокортикоиды и цитостатики оказывают иммуносупрессивное действие на иммунную систему пациента, благодаря чему они способствуют уменьшению воспалительных процессов в почечных клубочках и, тем самым, понижают протеинурию.
Антипротеинурическое действие ингибиторов АПФ состоит в том, что данные препараты способствуют уменьшению внутриклубочкового давления в капиллярах гломерул, а также снижают проницаемость гломерулярного фильтра для крупных белков. Кроме того ингибиторы АПФ используют при нефротическом синдроме в тех случаях, когда у пациента повышается системное артериальное давление. Для восстановления липидного баланса врачи обычно назначают ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин ), фибраты (фенофибрат, гемфиброзил ), пробукол, никотиновую кислоту. Антикоагулянты (гепарин ) и антиагреганты (дипиридамол, аспирин ) необходимы таким больным для поддержания нормального функционирования системы гемостаза и профилактики тромбозов.
Третьим направлением лечения нефротического синдрома служит терапия, направленная на предотвращение и устранение его осложнений (нефротического криза, тромбозов, инфекционных заболеваний, острой почечной недостаточности, аллергии, отека мозга и сетчатки ). Выбор препаратов и их дозирования в данном направлении зависит от многих факторов (состояния пациента, тяжести нефротического синдрома, ответа организма на проводимую этиотропную терапию, наличия у пациента заболеваний других органов и др. ), определяющих возможность развития того или иного осложнения.
Суточная норма белка для таких больных должна высчитываться исходя из их массы тела (0,8 – 1,0 г/кг
). Помимо соли и белка всем пациентам с нефротическим синдромом следует также снизить количество потребляемых жиров (до 70 – 85 г
) в сутки. Данная мера позволяет нивелировать интенсивность гиперлипидемии (состояние, связанное с повышением количества жиров в крови
), которая довольно часто возникает у пациентов с нефротическим синдромом и служит фактором риска развития атеросклероза.
Продукты питания, которые можно и нельзя употреблять при нефротическом синдроме
Можно употреблять | Нельзя употреблять |
|
|
При стероид-чувствительном нефротическом синдроме ремиссия (переход патологии в неактивную форму ), в большинстве случаев, наблюдается через 2 – 8 недель интенсивного лечения. Единственным недостатком данной формы нефротического синдрома является то, что после входа в ремиссию, он может вновь появиться, то есть может случиться рецидив (повторное обострение ). Предсказать риск рецидивирования стероид-чувствительного нефротического синдрома также трудно, как и спрогнозировать общую продолжительность этого синдрома у больного.
Отек сетчатки и мозга
В некоторых случаях при нефротическом синдроме может ухудшиться зрение. Это обусловлено отеком сетчатки. Сетчатка – это одна из оболочек глаза, в которой расположены фоторецепторные клетки, отвечающие за зрение. Чем выраженнее отек сетчатки, тем сильнее нарушается зрительная функция у глаз. Продолжительный отек может привести к потере зрения, поэтому очень важно его вовремя обнаружить и устранить. Отек сетчатки при нефротическом синдроме является временным явлением, он сразу пропадает при восполнении необходимого уровня альбуминов в крови и схождения отеков в других частях тела. Отек тканей мозга служит очень серьезным осложнением нефротического синдрома. Такой отек появляется очень редко и, как правило, возникает при массивных отеках тела. Основными его симптомами являются вялость и сильная заторможенность пациента. В таких случаях требуется обязательное медицинское вмешательство, так как отек мозга может перейти в мозговую кому .
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН
) представляет собой патологию, при которой почки внезапно перестают выполнять свои основные функции (осуществлять фильтрацию и реабсорбцию
) в полном объеме. При нефротическом синдроме ОПН не часто встречается. Причинами ее появления обычно служат тромбозы почечных вен, сепсис, гиповолемический шок (синдром, обусловленный уменьшением объема циркулирующей крови
), некоторые лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства , мочегонные препараты
). Такое осложнение, в основном, наблюдается у детей либо у лиц пожилого возраста. Основными его признаками является олигурия (снижение объема мочи, выделяемого в течение суток
), тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений
), слабость, пожелтение кожных покровов, увеличение артериального давления, тошнота, боли в животе , гиперкалиемия (увеличение в крови калия
), одышка, повышение в крови концентрации креатинина, мочевины.
Нефротический криз
Нефротический криз является одним из самых тяжелых осложнений нефротического синдрома, которое порой приводит к летальному исходу. Нефротический криз – это такая ситуация, при которой происходит резкое ухудшение общего состояния у пациентов, имеющих тяжелый нефротический синдром, характеризующийся распространенными отеками различных участков тела, массивными выпотами в полости (грудную, брюшную
), существенной гипоальбуминемией (при которой концентрация альбумина в плазме крови падает до 10 г/л
) и гиповолемией (когда общий объем циркулирующей крови снижается на 50 – 60% ниже нормы
). В значительном количестве случаев данный криз развивается спонтанно и неожиданно.
Главными симптомами нефротического криза являются выраженные боли в животе, мигрирующие рожеподобные эритемы (покраснения ) на коже, изменение артериального давления (оно может увеличиваться или уменьшаться ), увеличение температуры тела, лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ), лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче ). Чаще всего нефротический криз появляется при нефротическом синдроме, вызванном хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом, волчаночным нефритом (поражение почек на фоне системной красной волчанки ).
Провоцирующим факторами, которые способствуют его возникновению, являются неадекватная терапия мочегонными средствами (при которой имеет место быстрое и значительное уменьшение общего объема циркулирующей крови ), а также диарея , некоторые инфекционные осложнения нефротического синдрома (кишечные инфекции , пневмонии, инфекции кожи и др. ). Конечной стадией нефротического криза является гиповолемический шок – аномальное состояние, при котором наблюдается значительное уменьшение количества циркулирующей в сосудах жидкости, что приводит к недостаточности кровоснабжения тканей и органов и развитию полиорганной дисфункции (нарушение функции различных органов ) вследствие нехватки кислорода, угрожающей жизни пациента.
Аллергия
При нефротическом синдроме у некоторых пациентов может возникать гиперчувствительность (повышенная чувствительность
) к определенным лекарственным препаратам (чаще всего - к антибиотикам
) и продуктам питания (например, шоколаду, цитрусовым, молоку, яйцам, красной рыбе и др.
). Аллергические осложнения данного синдрома проявляются в виде высыпаний различного характера и местоположения. Они могут быть похожи на высыпания, наблюдаемые при рожистом воспалении, псориазе , плоском красном лишае , экзематозных дерматитах .
Сосудистые нарушения
Сосудистые нарушения при нефротическом синдроме возникают вследствие различных расстройств в системе гемостаза (повышение агрегации и адгезии тромбоцитов, увеличение концентрации фибриногена, некоторых факторов свертывания крови, снижение уровня плазминогена и др.
) и наличия выраженной гиперлипидемии (увеличение количества жиров в крови
). Наиболее частыми сосудистыми нарушениями при данной патологии являются тромбозы вен нижних конечностей, почечных, коронарных (сердечных
) и церебральных (мозговых
) артерий и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА
). Тромбозы сосудов сердца нередко приводят к развитию ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда .
Гиперлипидемия не напрямую способствует развитию тромбозов. При этом состоянии изменяются стенки сосудов, в них откладываются липиды (в основном, холестерин ), что обуславливает появление атеросклеротических бляшек, препятствующих нормальному току крови. Атеросклеротические изменения лежат в основе развития у таких пациентов инсультов головного мозга, почек, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.
Нефротический синдром может быть также вторичным проявлением многих поражений почечных клубочков: мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный, постинфекционный и волчаночный гломерулонефрит, геморрагический васкулит. Вторичный нефротический синдром следует подозревать у больных старше 8 лет при наличии артериальной гипертонии, гематурии, нарушения функции почек, внепочечных симптомов (сыпь, артралгия и др.) или низкого уровня комплемента в крови.
В некоторых регионах мира ведущими причинами нефротического синдрома являются малярия и шистосомоз. Вызывают нефротический синдром вирусы гепатита В и С, филярии, возбудитель проказы и ВИЧ.
Нефротический синдром сопутствует злокачественным опухолям, особенно у взрослых. У больных с солидными опухолями (например раком легкого, желудка или кишечника) почечная патология часто напоминает мембранозную нефропатию. По видимому, в этих случаях в почках откладываются комплексы опухолевых антигенов со специфическими антителами. При лимфомах, особенно лимфоме Ходжкина, поражение почек чаще всего напоминает болезнь минимальных изменений. Предполагается, что продуцируемый лимфомой лимфокин увеличивает проницаемость стенки клубочковых капилляров. Нефротический синдром возможен и до обнаружения опухоли, но исчезает при ее регрecce и возобновляется при рецидиве.
Оглавление темы "Заболевания почек у детей":