Фосфолипидный синдром симптомы. Антифосфолипидный синдром - что это такое
19685 0
Антифосфолипидный синдром – это состояние, при котором иммунная система человека ошибочно вырабатывает антитела против нормальных протеинов, содержащихся в крови.
Антифосфолипидный синдром может приводить к образованию тромбов в крупных сосудах, а также к осложнениям беременности, таким как мертворожденность и выкидыши.
Антифосфолипидный синдром часто осложняется тромбозом вен нижних конечностей. Тромбы могут образовываться в жизненно важных органах, включая сердце, почки и легкие. Симптомы болезни зависят от расположения тромба. К примеру, тромбоз мозгового сосуда вызывает инсульт со всеми характерными для него симптомами. Не существует радикальных способов вылечить антифосфолипидный синдром, но есть много медикаментов, которые понижают риск образования тромбов у больных.
Причины болезни
При антифосфолипидном синдроме жертвами иммунной системы становятся белки крови, связывающие фосфолипиды, особый тип веществ, которые играют ключевую роль в свертывании крови (коагуляции). Иммунная система ошибочно воспринимает эти белки как чужеродные, вырабатывая против них антитела. Антитела представляют собой специализированные протеины, которые направлены только против «вредных» молекул, наподобие клеточных компонентов бактерий. Когда иммунная система по ошибке атакует фосфолипид-связывающие протеины, в крови больного начинают образовываться тромбы.Существует два типа антифосфолипидного синдрома:
Первичный. Если у больного нет других аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка, то такой антифосфолипидный синдром считается первичным.
Вторичный. Если антифосфолипидный синдром развился на фоне другого аутоиммунного заболевания, то его принято считать вторичным. При вторичном синдроме его причиной считают первоначальное аутоиммунное заболевание.
Причина первичного антифосфолипидного синдрома неизвестна, но есть несколько факторов, которые играют важную роль в его возникновении:
Инфекции. Люди с СПИД, сифилисом, гепатитом С и малярией более склонны к антифосфолипидному синдрому.
Лекарственные препараты. Прием некоторых препаратов от гипертонии (гидралазин), противосудорожных средств (фенитоин) и антибиотика амоксициллина может повышать риск болезни.
Генетическая предрасположенность. Антифосфолипидный синдром не считается наследственным заболеванием, но исследования показывают повышенный риск болезни в некоторых семьях.
Факторы риска
Известные на сегодня факторы риска антифосфолипидного синдрома включают:Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ) или болезнь Шегрена.
Наличие некоторых инфекций, таких как сифилис и гепатит С.
Прием ряда медикаментов, среди которых гидралазин, хинидин, фенитоин, амоксициллин и другие.
Отягощенный семейный анамнез.
По статистике антифосфолипидный синдром чаще возникает у женщин молодого и среднего возраста, хотя он может поражать людей любого пола и возраста. Отдельно стоит упомянуть о риске развития самих симптомов. Вполне возможно протекание антифосфолипидного синдрома без каких либо проявлений. В крови больного могут быть повышены антифосфолипидные антитела, но тромбы не образуются, и никаких жалоб нет.
Риск возникновения тромбов повышается в таких случаях:
Беременность.
Временное обездвиживание.
Хирургические операции.
Курение сигарет .
Высокое артериальное давление.
Повышенный уровень холестерина.
Прием гормональных контрацептивов.
Проявления антифосфолипидного синдрома
Основные признаки антифосфолипидного синдрома могут включать:Образование тромбов в венах нижних конечностей, которые могут отрываться и попадать в легкие (тромбоэмболия легочной артерии).
Неоднократные выкидыши или мертворожденность. Возможны другие осложнения беременности, такие как преждевременные роды и преэклампсия.
Закупорка мозгового сосуда (инсульт).
Другие, более редкие признаки антифосфолипидного синдрома включают:
Неврологические симптомы. Возможны хронические головные боли, деменция и припадки в результате нарушения кровоснабжения определенных участков мозга.
Сыпь. У некоторых людей возникает красная сыпь в виде кружева или сеточки на запястьях и коленях.
Сердечно-сосудистые заболевания. Проблемы с сердечными клапанами обычны среди больных с антифосфолипидным синдромом. В норме сердечные клапаны открываются и закрываются, чтобы пропускать кровь только в одном направлении. При болезни клапан может терять свою функцию, в результате чего кровь затекает в обратном направлении (регургитация). Это ведет к тяжелым нарушениям кровообращения.
Кровотечения. У некоторых больных падает количество тромбоцитов – кровяных телец, необходимых для нормального свертывания. При этом состоянии, называемом тромбоцитопенией, может не быть никаких жалоб. Но при слишком резком уменьшении количества тромбоцитов возможны кровотечения, в том числе из носа и десен. Под кожей могут образовываться небольшие красные пятна (петехии).
Редкие признаки антифосфолипидного синдрома:
Нарушения движения, при котором туловище и конечности хаотично подергаются (хорея).
Проблемы с интеллектом и памятью.
Психические нарушения, такие как депрессия или психоз.
Внезапная потеря слуха.
Когда следует обратиться к врачу?
Если у вас уже диагностировали какое-либо аутоиммунное заболевание, обязательно поговорите со своим врачом по поводу анализа на антифосфолипидные антитела.Другие поводы для срочного обращения к врачу:
Боль и отечность в руке или ноге. Требуется особое внимание, если вены у вас покраснели и вздулись. При сильной боли и отечности, сопровождаемой одышкой, немедленно требуется помощь! Это может говорить о тромбозе вен конечностей и попадании тромба в легкое.
Признаки инсульта. Они могут быть разнообразны, в том числе онемение конечностей, слабость, паралич, затрудненная речь и понимание речи, зрительные нарушения, сильная головная боль, головокружение и др.
Вагинальные кровотечения в течение первых 20 недель беременности. Обильное кровотечение или мазание может быть признаком выкидыша. Если у вас были неоднократные выкидыши и другие осложнения беременности, то будьте особенно внимательны к своему состоянию.
Если вы страдаете антифосфолипидным синдромом и пытаетесь забеременеть, то нужно проходить специальное лечение, которое предотвратит выкидыш. Убедитесь в том, что ваш врач знает о вашем диагнозе и принимает все необходимые меры.
Диагностика болезни
Если у больной наблюдался один или несколько эпизодов тромбоза или выкидыша по необъяснимой причине, врач может назначить анализы крови для проверки свертываемости и наличия антифосфолипидных антител.Анализы крови для подтверждения антифосфолипидного синдрома направлены на поиски хотя бы одного из трех антител:
Анти-кардиолипин.
Волчаночный антикоагулянт.
Бета-2-гликопротеин I (B2GPI).
Для подтверждения диагноза антитела должны быть обнаружены в крови как минимум дважды, в анализах, проводимых с интервалом не менее 12 недель.
Лечение антифосфолипидного синдрома
Врачи в первую очередь назначают лекарственные препараты, которые уменьшают склонность к тромбообразованию.Стандартное начальное лечение антифосфолипидного синдрома на Западе заключается в назначении нескольких антикоагулянтов:
Гепарин. Этот препарат назначается внутривенно, обычно в комбинации с другими антикоагулянтами, такими как варфарин (Кумадин).
Варфарин . После нескольких дней комбинированной терапии гепарином и варфарином врач может отменить первый препарат и продолжить давать больному варфарин. Прием таблеток варфарина иногда необходим больному до конца жизни.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота). В некоторых случаях эффекта первых двух препаратов недостаточно, тогда врач дополнительно назначает Аспирин в низких дозах. Это лечение также может быть очень длительным.
Лечение антифосфолипидного синдрома во время беременности достаточно сложное, дорогое, требует регулярных инъекций и связано со многими рисками. Некоторые препараты, такие как варфарин, при беременности приводят к порокам развития, поэтому их нельзя применять.
Гепарин. Некоторые формы гепарина – эноксапарин (Ловенокс) и дальтепарин (Фрагмин) – известны как низкомолекулярные формы гепарина, которые больная может вводить себе самостоятельно под кожу. Гепарин считается безопасным средством в период беременности.
Аспирин. Наряду с низкомолекулярным гепарином врач может назначить Аспирин в форме таблеток, что увеличивает шансы на успешное вынашивание ребенка.
В редких случаях беременной все-таки может быть назначен варфарин, но только тогда, когда польза для матери перевешивает риск для плода. Варфарин не всегда вызывает врожденные дефекты у ребенка, но такой риск нельзя игнорировать. Лечение антифосфолипидного синдрома при беременности может быть сложным, но в итоге обычно удается предотвратить выкидыш и другие проблемы. Если вы принимаете антикоагулянты, ваш врач будет регулярно делать анализы крови, чтобы препараты не нарушили свертывание. Если доза препаратов высока для вас, это может привести к кровотечению при малейшей травме. Поэтому постоянный мониторинг очень важен.
В зависимости от плана лечения, можно предпринять несколько дополнительных шагов для защиты своего здоровья. На фоне приема антикоагулянтов возможна склонность к кровотечениям. Кровотечения могут возникать при незначительной спортивной травме, и даже после случайного пореза во время бритья.В период терапии антикоагулянтами следуйте таким правилам:
Избегайте контактных видов спорта и другой опасной деятельности.
Используйте только мягкую зубную щетку, чтобы не поранить десна.
Брейтесь только электрической бритвой, чтобы избегать порезов кожи.
Будьте особенно осторожны с ножами, ножницами и другими острыми предметами. Максимально автоматизируйте кухонную и канцелярскую работу, чтобы реже иметь дело с этими предметами.
При употреблении антикоагулянтов нужно помнить, что они не сочетаются со многими медикаментами и диетическими добавками.
Проконсультируйтесь с врачом, если вы употребляете:
Продукты, богатые витамином К. Этот витамин способствует свертыванию крови и снижает эффективность антикоагулянтов. Очень важно представлять, сколько витамина К вы употребляете ежедневно. Средняя дневная норма взрослого мужчины составляет 120 мкг, а женщины – 90 мкг. Если вы едите небольшое количество продуктов, богатых витамином К, это не является проблемой. Но если вы увлекаетесь шпинатом, брюссельской капустой, петрушкой и некоторыми другими овощами, то это может помешать лечению.
Спиртное и клюква. С другой стороны, клюквенный сок и алкоголь могут привести к опасному усилению эффекта варфарина. Это чревато серьезными кровотечениями, поэтому избегайте таких продуктов во время лечения.
Безрецептурные препараты и биодобавки. Многие из них, включая ОТС-анальгетики, средства от простуды, поливитамины, чесночные капсулы, гинкго и продукты на основе зеленого чая, не сочетаются с варфарином.
Если вы страдаете антифосфолипидным синдромом и при этом не принимаете антикоагулянты, вам следует придерживаться нескольких правил:
Обязательно сообщайте всем своим врачам о диагнозе.
Поговорите с врачом о мерах профилактики тромбоза, если вы длительное время лежите неподвижно (из-за болезни или операции).
Не курите. Если вы курили раньше, обязательно бросьте эту привычку.
Уменьшите уровень холестерина в крови – это важный шаг для профилактики инфаркта и инсульта.
Возможные осложнения
Осложнения антифосфолипидного синдрома зависят от того, в каком органе образовался тромб. В тяжелых случаях тромбоз может привести к отказу жизненно важного органа и смерти.Осложнения включают:
Почечная недостаточность. Это состояние развивается из-за недостаточного кровотока в почках.
Инсульт. Недостаточное кровоснабжение головного мозга может привести к необратимому повреждению нервных структур, параличу, нарушению интеллекта и поведения.
Сердечно-сосудистые проблемы. Если тромб образуется в ноге, он повреждает клапаны вен, которые в норме служат для оттока крови в направлении сердца. Вены расширяются, клапаны не могут выполнять свои функции, сосуды переполняются, и кровь в них застаивается. В результате возникает хроническая венозная недостаточность, сопровождаемая отечностью и нарушением цвета конечностей. Другое возможное осложнение – поражение сердца.
Проблемы с легкими. Легочные осложнения включают высокое давление крови в легких (легочная гипертензия) и легочную эмболию в результате отрыва тромба.
Осложнения беременности. Они включают выкидыши, мертворожденность, преждевременные роды и преэклампсию.
Антифосфолипидный синдром - это комплекс симптомов, включающий в себя множественные артериальные и/или венозные тромбозы, вызывающие нарушения в различных органах, одним из наиболее типичных проявлений которого является привычное невынашивание беременности. Это состояние представляет собой одну из наиболее актуальных проблем медицины на сегодняшний день, поскольку затрагивает одновременно многие органы и системы, а диагностика его в ряде случаев затруднительна. В данной статье мы попробуем разобраться, что же это за симптомокомплекс, почему он возникает, как проявляется, а также рассмотрим принципы диагностики, лечения и профилактики данного состояния.
Причины возникновения и механизмы развития антифосфолипидного синдрома.
Фосфолипиды являются важной частью клеточных мембран .
К сожалению, на сегодняшний день достоверные причины возникновения данного симптомокомплекса неизвестны. Считается, что это заболевание в ряде случаев является генетически обусловленным, такой его вариант называют первичным антифосфолипидным синдромом, и он определяется, как самостоятельная форма болезни. Гораздо чаще антифосфолипидный синдром развивается не сам по себе, а на фоне каких-либо других заболеваний или патологических состояний, основными из которых являются:
аутоиммунные заболевания (васкулиты, системная красная волчанка, системная склеродермия);
злокачественные опухоли;
микроангиопатии (гемолитико-уремический синдром, тромбоцитопении и так далее);
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Также он может стать следствием приема ряда лекарственных препаратов: психотропных лекарственных средств, пероральных гормональных контрацептивов, гидралазина, новокаинамида и других. При антифосфолипидном синдроме в организме больного образуется большое количество аутоантител к фосфолипидам, имеющим несколько разновидностей, расположенным на мембранах тромбоцитов и эндотелиоцитов, а также на нервных клетках. У здорового человека частота обнаружения таких антител составляет 1-12%, увеличиваясь с возрастом. При заболеваниях, указанных выше, резко повышается продукция антител к фосфолипидам, что и приводит к развитию антифосфолипидного синдрома. Антитела к фосфолипидам оказывают негативное воздействие на определенные структуры организма человека, а именно: эндотелиоциты (клетки эндотелия): снижают в них синтез простациклина, расширяющего сосуды и препятствующего агрегации тромбоцитов;
угнетают активность тромбомодулина, вещества белковой природы, оказывающего антитромботический эффект;
тормозят выработку факторов, препятствующих свертыванию, и инициируют синтез и высвобождение веществ, способствующих агрегации тромбоцитов;
тромбоциты: антитела взаимодействуют с этими клетками, стимулируя образование веществ, усиливающих агрегацию тромбоцитов, а также способствуют быстрому разрушению тромбоцитов, что вызывает тромбоцитопению;
гуморальные компоненты системы свертывания крови: снижают концентрацию в крови веществ, препятствующих ее свертыванию, а также ослабляют активность гепарина.
В результате описанных выше эффектов кровь приобретает повышенную способность к свертыванию: в сосудах, снабжающих кровью различные органы, образуются тромбы, органы испытывают гипоксию с развитием соответствующей симптоматики.
Клинические признаки антифосфолипидного синдрома .
Со стороны кожи могут определяться следующие изменения: сосудистая сеть на верхних и нижних конечностях, чаще - на кистях, хорошо заметная при охлаждении - сетчатое ливедо;
сыпь в виде точечных кровоизлияний, напоминающих внешне васкулит;
подкожные гематомы;
кровоизлияния в области подногтевого ложа (так называемый, «симптом занозы»);
омертвение участков кожи в области дистальных отделов нижних конечностей - кончиков пальцев;
длительно незаживающие язвенные поражения конечностей;
покраснение кожи ладоней и подошв: подошвенная и ладонная эритема; подкожные узелки.
Для поражения сосудов конечностей характерны следующие проявления:
хроническая ишемия вследствие нарушений тока крови ниже места, закупоренного тромбом: конечность холодная на ощупь, пульс ниже места тромбоза резко ослаблен, мышцы - атрофированы;
гангрена: омертвение тканей конечности в результате длительной ишемии их;
тромбоз глубоких или поверхностных вен конечностей: боли в области конечности, резкая отечность, нарушение ее функции;
Тромбофлебиты
: сопровождаются выраженным болевым синдромом,
повышением температуры тела, ознобом; по ходу вены определяется покраснение кожи и болезненные уплотнения под ней.
В случае локализации тромба в крупных сосудах могут определяться: синдром дуги аорты: давление на верхних конечностях резко повышено, диастолическое («нижнее») давление на руках и ногах значительно различается, на аорте при аускультации определяется шум;
синдром верхней полой вены : отечность, посинение, расширение подкожных вен лица, шеи, верхней половины туловища и верхних конечностей;
могут определяться кровотечения из носа, пищевода, трахеи или бронхов;
синдром нижней полой вены : выраженные, разлитые боли в области нижних конечностей, паха, ягодиц, брюшной полости;
отечность данных частей тела; расширенные подкожные вены.
Со стороны костной ткани могут отмечаться следующие изменения: асептический некроз кости: омертвение участка костной ткани в области суставной поверхности кости; чаще отмечается в области головки бедренной кости; проявляется болевым синдромом неопределенной локализации, атрофией прилежащих к области поражения мышц, нарушением движений в суставе;
обратимый остеопороз, не связанный с приемом глюкокортикоидов: проявляется болевым синдромом в области поражения, при отсутствии факторов, которые могли бы их спровоцировать.
Проявлениями антифисфолипидного синдрома со стороны органа зрения могут являться:
атрофия зрительного нерва;
кровоизлияния в сетчатку;
тромбоз артерий, артериол или вен сетчатки;
экссудация (выделение воспалительной жидкости) вследствие закупорки артериол сетчатки тромбом.
Все эти состояния проявляются той или иной степени нарушениями зрения, носящими обратимый или же необратимый характер.
Со стороны почек проявления антифосфолипидного синдрома могут быть следующие:
инфаркт почки: сопровождается резкой болью в пояснице, снижением диуреза, наличием примеси крови в моче; в ряде случаев протекает бессимптомно или же с минимальными клиническими проявлениями;
тромбоз почечной артерии : внезапно возникают резкие боли в области поясницы, нередко сопровождающиеся тошнотой, рвотой, снижением диуреза, задержкой стула;
почечная тромботическая микроангиопатия - образование микротромбов в клубочках - с последующим развитием хронической почечной недостаточности.
При локализации тромбов в сосудах надпочечников может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность, а также определяться кровоизлияния и инфаркты в области пораженного органа.
Поражение тромбами нервной системы проявляется, как правило, следующими состояниями:
ишемическим инсультом: сопровождается слабостью, головокружением, парезами или параличами скелетной мускулатуры;
мигренью: характеризуется интенсивными приступообразными болями в одной половине головы, сопровождающимися тошнотой и рвотой; постоянными мучительными головными болями; психиатрическими синдромами.
При поражении тромбами сосудов сердца определяются:
стенокардия и инфаркт миокарда (приступы загрудинных болей, сопровождающихся одышкой);
артериальная гипертензия.
В случае тромбоза сосудов печени в озможны инфаркты ее, синдром Бадда-Киари (обструкция (тромбоз) печеночных вен, которая наблюдается на уровне их впадения в нижнюю полую вену и приводит к нарушению оттока крови из печени), узловая регенераторная гиперплазия.
Очень часто при антифосфолипидном синдроме отмечается всевозможная акушерская патология, но о ней будет сказано ниже в отдельном подразделе статьи.
Диагностика антифосфолипидного синдрома.
В 1992 году были предложены клинические и биологические диагностические критерии антифосфолипидного синдрома. К клиническим критериям относятся:
привычное невынашивание беременности;
артериальные тромбозы;
венозные тромбозы;
поражение кожи - сетчатое ливедо;
трофические язвы в области голеней;
сниженный уровень тромбоцитов в крови;
признаки гемолитической анемии.
К биологическим критериям относится повышенный уровень антител к фосфолипидам - IgG или IgM.
Достоверным диагнозом «антифосфолипидный синдром» считают, если у пациента имеются 2 и более клинических и биологический критерий. В других случаях этот диагноз возможен или же не подтвержден.
В общем анализе крови могут быть выявлены следующие изменения: повышенная СОЭ;
сниженный уровень тромбоцитов (в пределах 70-120*109/л);
повышенное содержание лейкоцитов;
иногда - признаки гемолитической анемии.
В биохимическом анализе крови будет обнаружено:
повышение уровня гамма-глобулина;
при хронической почечной недостаточности - повышенный уровень мочевины и креатинина;
в случае поражений печени - повышенное содержание АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы, билирубина;
увеличение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время является показателем измерения эффективности внутреннего и общего пути свертывания в анализе на свертываемость крови.
Также могут быть проведены специфические иммунологические исследования крови, в которых определяются:
антитела к кардиолипину, особенно IgG в высокой концентрации; волчаночный антикоагулянт (нередки ложноположительные или ложноотрицательные реакции);
при гемолитической анемии - антитела к эритроцитам (положительная реакция Кумбса);
ложноположительная реакция Вассермана;
увеличенное число Т-хелперов и В-лимфоцитов;
антинуклеарный фактор или антитела к ДНК;
криоглобулины;
положительный ревматоидный фактор.
Лечение антифосфолипидного синдрома.
В лечении данного заболевания могут быть использованы препараты следующих групп:
Антиагреганты и антикоагулянты непрямого действия: аспирин, пентоксифиллин, варфарин.
Глюкокортикоиды (в случае антифосфолипидного синдрома, развившегося на фоне системной красной волчанки): преднизолон; возможно сочетание с иммуносупрессорами: Циклофосфамидом, Азатиоприном. Аминохинолиновые препараты: Делагил, Плаквенил.
Селективные нестероидные противовоспалительные препараты: Нимесулид, Мелоксикам, Целекоксиб.
При акушерской патологии: иммуноглобулин внутривенно. Витамины группы В. Препараты полиненасыщенных жирных кислот (Омакор). Антиоксиданты (Мексикор). В сочетании с антикоагулянтной терапией в ряде случаев используют плазмаферез.
Широкого применения на сегодняшний день не получили, но являются достаточно перспективными в лечении антифосфолипидного синдрома препараты следующих групп:
моноклональные антитела к тромбоцитам;
антикоагулянтные пептиды;
ингибиторы апоптоза;
препараты системной энзимотерапии: Вобэнзим, Флогэнзим; цитокины: в основном, Интерлейкин-3.
Для предотвращения повторных тромбозов используют непрямые антикоагулянты (Варфарин). В случае вторичной природы антифосфолипидного синдрома лечение его проводят на фоне адекватной терапии основного заболевания.
Антифосфолипидный синдром и беременность.
Антифосфолипидный синдром — одна из причин привычного невынашивания беременности У 40% женщин с повторными случаями внутриутробной гибели плода причиной их является именно антифосфолипидный синдром. Тромбы закупоривают сосуды плаценты, в результате чего плод испытывает недостаток питательных веществ и кислорода, развитие его замедляется, и в 95% случаев вскоре он погибает. Кроме того, данное заболевание матери может привести к отслойке плаценты или же к развитию крайне опасного состояния, как для плода, так и для будущей матери — позднего гестоза. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома при беременности такие же, как и вне этого периода. Идеально, если данное заболевание было выявлено у женщины еще до наступления беременности: в этом случае при адекватных рекомендациях врачей и исполнительности женщины вероятность рождения здорового ребенка велика. Прежде всего, беременность следует планировать после того, как в результате проводимого лечения нормализуются показатели крови. С целью контроля состояния плаценты и кровообращения плода неоднократно в период беременности женщина проходит такое исследование, как ультразвуковая допплерометрия. Кроме этого, с целью предотвращения тромбообразования в сосудах плаценты и вообще, 3-4 раза за беременность ей назначают курс препаратов, улучшающих процессы обмена веществ: витамины, микроэлементы, антигипоксанты и антиоксиданты. Если антифосфолипидный синдром диагностирован уже после зачатия, женщине может быть введен иммуноглобулин или гепарин в небольших дозах.
Прогноз.
Прогноз при антифосфолипидном синдроме неоднозначен и напрямую зависит как от своевременности начала и адекватности терапии, так и от дисциплинированности больного, от соблюдения им всех предписаний врача. К какому врачу обратиться Лечение антифосфолипидного синдрома проводит врач-ревматолог. Так как большинство случаев болезни связано с патологией беременности, в терапии участвует акушер-гинеколог. Поскольку болезнь поражает многие органы, требуется консультация соответствующих специалистов — невролога, нефролога, офтальмолога, дерматолога, сосудистого хирурга, флеболога, кардиолога.
Антифосфолипидный синдром (АФС) – совокупность клинических и лабораторных признаков, вызванных наличием в организме антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам. Фосфолипиды – основа клеточной мембраны. Антитела к ним реагируют с этими веществами и повреждают клеточные оболочки. В результате развивается комплекс признаков, включающий:
- закупорку (тромбоз) вен или артерий;
- невынашивание беременности и другую акушерскую патологию;
- снижение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопению).
Причины этого состояния неизвестны. Отмечается некоторая взаимосвязь с перенесенными инфекционными заболеваниями. Имеется наследственная предрасположенность к развитию АФС. Этот синдром может осложнять течение системной красной волчанки или, наоборот, предшествовать ее развитию.
Поговорим о том, как связаны антифосфолипидный синдром и беременность.
Тромбоз глубоких вен у молодой женщины может быть признаком антифосфолипидного синдрома.
Довольно часто лишь повторяющиеся самопроизвольные аборты заставляют заподозрить это тяжелое заболевание. Рассмотрим, какие симптомы могут помочь в диагностике АФС до беременности. Это необходимо, чтобы вовремя начать лечение и не допустить гибели плода.
Самый частый признак заболевания – . Чаще всего поражаются глубокие вены нижних конечностей. Но иногда страдают и поверхностные вены, а также сосуды печени, надпочечников и других органов. Тромбоз глубоких вен сопровождается болью и отеком конечности, повышением ее температуры. При этом состоянии может развиться опасное осложнение – . Она может проявляться упорным кашлем, кровохарканьем, одышкой. В более тяжелых случаях возникает резкая боль в груди, выраженная одышка, цианоз кожи. Тромбоэмболия легочной артерии может привести к смерти больного.
При развитии у молодой женщины инсульта, транзиторной ишемической атаки, эпизодов выраженного головокружения, судорог всегда нужно исключать тромбоз мозговых артерий, вызванный АФС. В некоторых случаях артериальный тромбоз может проявиться мигренью или даже острыми психическими расстройствами.
У пациенток может поражаться сердечно-сосудистая система. При эхокардиографии обнаруживается изменение клапанов с формированием разрастаний – вегетаций. Появляются признаки или . Появление у молодой женщины немотивированной одышки, слабости, отеков, учащенного сердцебиения, а также должно быть поводом для углубленного обследования и исключения АФС.
Довольно характерно поражение кожи – сетчатое ливедо, кожные язвы, пурпура, покраснение подошв и ладоней (эритема).
В крови больных обнаруживают снижение количества тромбоцитов. Довольно часто тромбоцитопения сочетается с гемолитической анемией. Склонность к кровотечениям нехарактерна и бывает чаще всего при передозировке .
Акушерская патология при АФС
Три и более случая спонтанных абортов на раннем сроке являются основанием для обследования женщины на антитела к кардиолипину. У женщин АФС может проявиться привычным невынашиванием беременности, спонтанными рецидивирующими самопроизвольными абортами. После трех спонтанных абортов риск прерывания новой беременности в ранние сроки увеличивается до 45%.
Развивается задержка развития или внутриутробная гибель плода, встречаются явления . Беременность прерывается чаще всего во II и III триместрах. Без лечения такой печальный исход наблюдается у 90 – 95% пациенток. При своевременной правильной терапии вероятность неблагоприятного развития беременности составляет до 30%.
Варианты патологии беременности:
- необъяснимая смерть здорового плода в течение всей беременности;
- гибель здорового плода в связи с преэклампсией, или плацентарной недостаточностью в срок до 34 недель беременности;
- как минимум три спонтанных аборта в срок до 10 недель беременности при отсутствии хромосомных нарушений у родителей, гормональных или анатомических нарушений половых органов у матери.
Особенности ведения беременности
В период планирования беременности женщина должна быть тщательно обследована у ревматолога, кардиолога и других специалистов.
В течение вынашивания необходим ежемесячный ультразвуковой контроль за развитием плода. Плацентарное кровообращение должно оцениваться с помощью допплерометрии. В III триместре необходимо регулярно проводить кардиотокографию, чтобы не пропустить начало кислородного голодания плода вследствие плацентарной недостаточности.
Определение антител к фосфолипидам проводится на 6 неделе беременности и перед планируемыми родами.
Регулярно должны определяться показатели свертывающей системы крови, в том числе и после родов. Это поможет уменьшить риск тромботических осложнений.
При изменениях, свидетельствующих о повышенной свертываемости крови, должна быть увеличена доза получаемого пациенткой гепарина.
Гепарин, в том числе и низкомолекулярный, требует отказа от грудного вскармливания. Это тот случай, когда угроза здоровью и жизни матери несоизмеримо выше, чем какие-либо последствия для ребенка при искусственном вскармливании.
Лечение антифосфолипидного синдрома при беременности
Если у женщины АФС был диагностирован еще до беременности, клинических проявлений заболевания нет, и оно проявляется лишь лабораторными изменениями, лечение может включать лишь ацетилсалициловую кислоту в дозе до 100 мг в сутки, однако польза такой терапии окончательно не установлена.
Другой вариант лечения бессимптомного АФС – применение гидроксихлорохина. Особенно этот препарат показан при наличии у женщины сопутствующих болезней соединительной ткани, в том числе системной красной волчанки. При возникновении риска тромбоза у бессимптомных пациенток (операция, длительная неподвижность) назначается гепарин в профилактической дозе.
Важными факторами предупреждения тромботических осложнений у бессимптомных пациенток являются отказ от курения и нормализация массы тела.
В отсутствие беременности основное средство профилактики осложнений АФС – варфарин, препятствующий развитию тромбозов. Однако во время беременности он противопоказан. Его использование в этот период приводит к развитию так называемой варфариновой эмбриопатии (поражению плода). Она проявляется нарушением развития костной системы, носовой перегородки, неврологическими расстройствами.
У женщин с привычным невынашиванием беременности показано лечение гепарином. В исследованиях не показано каких-либо преимуществ низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным. Однако низкомолекулярные гепарины удобнее, но дороже. Назначается лечение низкомолекулярными гепаринами в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты. Такая терапия в два-три раза увеличивает шанс на вынашивание беременности и рождение здорового ребенка. Чаще всего применяется Эноксипарин в дозе 20 мг в сутки подкожно. Этот препарат не проникает через плаценту и не вредит будущему ребенку.
Использование глюкокортикостероидных гормонов с этой целью гораздо менее эффективно. Однако многие ученые рекомендуют использовать дополнительно к препаратам гепарина низкие дозы глюкокортикоидов (5 -10 мг в пересчете на преднизолон).
Глюкокортикостероиды обязательно используются при развитии такого осложнения во время беременности, как катастрофическая микроангиопатия. Одновременно назначаются антикоагулянты, плазмаферез, введение замороженной плазмы и человеческого иммуноглобулина.
Проводится медикаментозная терапия, направленная на профилактику плацентарной недостаточности.
После родов женщине с АФС назначают пожизненную терапию варфарином.
Вероника Уланова, директор центра «Семейный источник» рассказывает о том, как диагностировать и лечить антифосфолипидный синдром при беременности:
Что такое антифосфолипидный синдром?
Антифосфолипидный синдром - это аутоиммунное заболевание, сопровождающееся развитием тромбозов артерий и вен, а также осложнениями во время беременности вплоть до гибели плода.
Причины возникновения антифосфолипидного синдрома
Антифосфолипидный синдром является сравнительно недавно открытым заболеванием, причины которого еще находятся на стадии изучения. Он может быть первичным, то есть не связанным с другими болезнями, и вторичным. Первый вариант антифосфолипидного синдрома возникает, как правило, у лиц с наследственной предрасположенностью. При этом характерно наличие заболевания у других членов семьи больного, часто в скрыто протекающей форме. Вторичный вариант антифосфолипидного синдрома ассоциирован с другими патологическими состояниями:
Антифосфолипидный синдром также может возникать при длительном приеме ряда лекарственных средств, в частности, оральных контрацептивов, хинидина и психотропных препаратов. В основе антифосфолипидного синдрома лежит нарушение иммунной системы и продукция патологических белков - аутоантител, связывающихся с собственными фосфолипидами организма. Это приводит к нарушению баланса между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В результате антифосфолипидного синдрома возникает повышенная свертываемость крови, что и сопровождается развитием разнообразных тромбозов.
Признаки и симптомы антифосфолипидного синдрома
Проявления антифосфолипидного синдрома могут быть крайне разнообразны и варьировать от легких не определяемых клинически тромбозов до тяжелых инсультов и инфарктов уже в молодом возрасте. Пациенты с данным заболеванием могут выявляться случайно при профилактических осмотрах из-за ложноположительных реакций Вассермана на сифилис, которые характерны для антифосфолипидного синдрома. Первые проявления болезни могут быть в виде подчеркнутого сосудистого рисунка на теле (сетчатое ливедо), особенно на голенях, стопах, бедрах, кистях, точечных геморрагий и повторяющихся тромбозов вен нижних конечностей. При антифосфолипидном синдроме на голенях могут развиваться не заживающие язвы, а если произошел тромбоз артерий - гангрена пальцев ног.
В случае тяжелого течения заболевания характерны внезапно наступающее ухудшение зрения (вплоть до слепоты) из-за тромбоза сосудов сетчатки, поражение почек и асептические некрозы коленных и тазобедренных суставов. При антифосфолипидном синдроме часты инфаркты миокарда и инсульты, возникающие в молодом возрасте (часто до 40 лет), и развитие артериальной гипертензии. Но наиболее активно эта патология выявляется у пациенток репродуктивного возраста, обращающихся к врачу из-за неоднократных прерываний беременности, также являющихся следствием заболевания. На сегодня считается, что антифосфолипидный синдром является причиной примерно 20% невынашиваний беременности. К осложнениям антифосфолипидного синдрома относятся инсульты и инфаркты миокарда, тромбозы вен и артерий нижних конечностей и повторяющиеся тромбоэмболии легочной артерии, самопроизвольные аборты во время беременности, гангрену, слепоту, артериальную гипертензию и хроническую почечную недостаточность.
Диагностика антифосфолипидного синдрома
Учитывая частое субклиническое течение антифосфолипидного синдрома, необходимо использовать лабораторные методы подтверждения диагноза. Все беременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом в обязательном порядке должны проходить обследование на это заболевание.
Первыми лабораторными методами, используемыми для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома, являются коагулограмма (с оценкой времени свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени) и тесты свертывания крови с добавлением различных змеиных ядов. Кроме того, в общем анализе крови можно обнаружить снижение тромбоцитов. В лабораторных условиях диагноз антифосфолипидного синдрома подтверждается обнаружением в крови антикардиолипиновых антител (чаще всего антител к кардиолипину класса G, волчаночного антикоагулянта и b2-гликопротеин-1-кофакторзависимых антител). Учитывая, что данные аутоантитела могут периодически исчезать, для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома необходимо двухкратное исследование на их наличие с интервалом в 6 недель.
Методы инструментальной диагностики используют с целью определения степени поражения внутренних органов при антифосфолипидном синдроме. Для этого применяют ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга. В случае остро развившегося вследствие антифосфолипидного синдрома тромбоза вен или артерий полезным является применение артериографии и ультразвукового дуплексного исследования сосудов конечностей.
Дифференциальная диагностика антифосфолипидного синдрома проводится с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и системной склеродермией, синдромом Шегрена), наследственными тромбофилиями, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой и привычным невынашиванием беременности вследствие других причин.
Лечение и профилактика антифосфолипидного синдрома
Лечение антифосфолипидного синдрома при отсутствии осложнений проводится в амбулаторных условиях, при этом зачастую в терапии заболевания участвуют несколько специалистов: терапевты, кардиологи, гематологи, сосудистые хирургии и акушеры-гинекологи. Больной с антифосфолипидным синдромом может госпитализироваться для подбора противотромботической терапии, при нарастании нарушений свертываемости крови, а также в случае угрозы развития осложнений заболевания. В обязательном порядке госпитализируются женщины с осложненным течением беременности.
Если антифосфолипидный синдром является следствием других заболеваний или приема каких-либо лекарственных препаратов, следует в первую очередь устранить его причину. Медикаментозная терапия состоит в назначении противотромботических препаратов - дезагрегантов (дипиридамола, аспирина и пентоксифиллина) и антикоагулянтов (гепарина или его низкомолекулярных аналогов - надропарина, эноксапарина и далтепарина). Эти препараты уменьшают свертываемость крови и предупреждают развитие тромбозов. При антифосфолипидном синдроме на фоне других аутоиммунных проявлений могут назначаться глюкокортикостероиды (преднизолон и метилпреднизолон). Особенно часто эта группа лекарств используется для профилактики осложнений болезни в период беременности. Определенный эффект в лечении антифосфолипидного синдрома могут оказать методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез). Следует помнить, что тактика терапии заболевания, равно как и применение любых лекарственных средств возможны только после предварительной консультации врача.
При развитии выраженных тромбозов на фоне антифосфолипидного синдрома иногда прибегают к хирургическим вмешательствам, заключающимся в механическом удалении тромба из пораженной вены и артерии или в формировании обходных путей кровотока.
Профилактика антифосфолипидного синдрома заключается, прежде всего, в своевременном обследовании и лечении заболевания при малейшем подозрении на его наличие, желательно до момента наступления беременности. Не рекомендуется злоупотреблять длительным приемом оральных контрацептивов. Все женщины репродуктивного возраста, имеющие родственников, которые страдают повышенным свертыванием крови и повторяющимися тромбозами, должны в обязательном порядке обследоваться на антифосфолипидный синдром.
Вернуться к поиску
Поделитесь с друзьями и знакомыми:
Не найдено клиник в данном разделе.
Статьи раздела
5-я неделя беременности - календарь беременности
Эмбрион размером с песчинку и надежно прикреплен к матке. Тело зародыша обособляется от внезародышевых частей и имеет передний и задний конец. Появляются зачатки всех основных функциональных систем и органов человеческого организма
3-я неделя беременности - календарь беременности
Очень многие женщины еще не знают о своей беременности. Хотя некоторые утверждают, что с первого дня чувствовали, что беременны. У Вас могут появиться косвенные признаки беременности: повышается чувствительность груди, Вы быстрее утомляетесь
4-я неделя беременности - календарь беременности
В яичнике на месте лопнувшего во время овуляции фолликула образуется желтое тело, в котором происходит быстрое развитие кровеносных сосудов и продуцируются гормоны, необходимые для поддержки беременности на ранних стадиях (прогестерон)
6-я неделя беременности - календарь беременности
Вы становитесь немного неуравновешенной, чувствуете себя разбитой в один день и суперэнергичной на следующий. Гормональная перестройка организма матери обуславливает проявления токсикоза, раздражительности и прочих симптомов
7-я неделя беременности - календарь беременности
Эмбрион становится немного похожим на человека, хотя у него все еще есть хвост. Длина составляет 5-13 мм, а вес - около 0,8 г. У плода формируются ладони, ступни и ноздри, закладываются зачатки языка и хрусталиков глаз
1-я неделя беременности - календарь беременности
Пока что Ваш малыш существует лишь в виде «проекта» (точнее, половины «проекта»), который представлен одной из многочисленных яйцеклеток в Вашем яичнике. Вторая же половина этого самого «проекта» (отцовская) еще даже не успела оформиться в зрелый спе
2-я неделя беременности - календарь беременности
Говорить о беременности в этот период еще рано, так как Ваш организм все еще продолжает к ней готовиться. Сейчас одновременно с изменением гормонального фона в нем происходит постепенное созревание очередной яйцеклетки
8-я неделя беременности - календарь беременности
Длина эмбриона от макушки до ягодиц уже достигает 17- 20 мм. У него сформированы ушные раковины, верхняя губа, кончик носа и кишечник. Желудок опускается в брюшную полость. Закладываются слюнные железы
9-я неделя беременности - календарь беременности
Возрастает интенсивность маточно-плацентарного кровотока и малыш интенсивно растет. За одну неделю эмбрион превращается в плод, внешне похожий на маленького человечка. Хвостик при этом исчезает. Разделяются пальцы на руках и ногах
Коагуляционные дефекты, связанные с наличием "волчаночных антикоагулянтов"
Другие уточненные нарушения свертываемости (D68.8)
Ревматология
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России
Клинические рекомендации "Антифосфолипидный синдром" прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 17 декабря 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности "ревматология". (Президент АРР, академик РАН - Е.Л.Насонов)
Антифосфолипидный синдром (АФС) - симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода) и связан с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ) и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или антител к b2-гликопротеин I (анти-b2-ГП I). АФС является моделью аутоиммунного тромбоза и относится к приобретенным тромбофилиям .
Код МКБ 10
Д68.8 (в разделе другие нарушения свертывания крови; коагуляционные дефекты, связанные с наличием «волчаночных антикоагулянтов» О00.0 спонтанные при патологической беременности)
Диагностика
Диагностические критерии
Таблица 1.
Диагностические критерии АФС
|
Клинические критерии:
1. Сосудистый тромбоз Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без наличия значительного воспаления сосудистой стенки. 2. Патология беременности а) один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода) или б) один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности или в) три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение - анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения) Лабораторные критерии 1. Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода. 2. Антитела к b2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течении 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода. 3. Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам) а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов д) исключение других коагулопатий, как, например ингибитора VIII фактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови) |
Примечание. Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается если менее 12 недель или более 5 лет выявляются аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС. Больные должны быть стратифицированы с а) наличием и б) отсутствием факторов риска тромбозов. В зависимости от позитивности по аФЛ рекомендовано разделять больных АФС по следующим категориям: 1. выявление более одного лабораторного маркера (в любой комбинации); IIа. Только ВА; IIв. только аКЛ; только антитела к b2-гликопротеину I .
Определённый профиль аФЛ может быть идентифицирован как высокий или низкий риск для последующих тромбозов
Таблица 2. Высокий и низкий риск наличия различных аФЛ для последующих тромбозов
a Исследовано только для системной красной волчанки (СКВ)
Рекомендации градуированы согласно системе Американской Коллегии торакальных врачей (American College of Chest Phisicians (ACCP) : сила рекомендаций исходит из соотношения риск/преимущества: класс 1: «сильная» рекомендация = «мы рекомендуем»; класс 2 «слабая» рекомендация = «мы советуем». Качество доказательств градуируется: научные доказательства высокого качества =А; среднего качества =В; низкого или очень низкого качества = С, таким образом имеется 6 возможных классов рекомендаций: 1А; 1В; 1С; 2А; 2В;2С.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз АФС з
ависит от имеющихся клинических проявлений. Имеется ряд генетически детерминированных и приобретенных заболеваний, которые приводят к рецидивирующей потере беременности, тромбоэмболическим осложнениям или одновременно к тем и другим (табл. 3).
Таблица 3.
Дифференциальная диагностика антифосфолипидного синдрома
| Заболевания | Клинические проявления |
| Системные васкулиты | |
| Узелковый полиартериит | СЛ, дистальная гангрена конечностей, язвы кожи, некрозы кожи, поражение ЦНС, почек |
| Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера-Винивартера) | Рецидивирующий мигрирующий флебит, дистальная гангрена конечностей, язвы кожи, некроз кожи, инфаркт миокарда, тромбоз сосудов брыжейки, поражение ЦНС |
| Геморрагический васкулит | Геморрагические высыпания на коже, язвы и некроз кожи, поражение почек |
| Височный артериит (болезнь Хортона) | Тромбоз артерий сетчатки, головные боли |
| Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) | Синдром дуги аорты, поражение клапанов сердца |
| ТТП (болезнь Мошковица) | Рецидивирующие тромбозы сосудов различного калибра, тромбоцитопения, гемолитическая аутоиммунная анемия |
| Гемолитико-уремический синдром | Рецидивирующие тромбозы сосудов различного калибра, поражение почек, гемолитическая анемия, геморрагии |
| Кожный васкулит | Язвы и некрозы кожи, ливедо-васкулит |
| Ревматические заболевания | |
| Острая ревматическая лихорадка | Формирование пороков сердца, тромбозы сосудов различной локализации (чаще ЦНС и конечностей) по механизму кардиогенной тромбоэмболии |
| СКВ | Тромбозы, гематологические нарушения, ливедо |
| Склеродермия | Ливедо, дистальная гангрена конечностей, язвы кожи |
| Тромбофилии | |
| Наследственные (в результате мутаций свертывающих факторов, плазменных антикоагулянтов) | Рецидивирующие тромбозы сосудов различного калибра и локализации, кожные язвы |
| ДВС-синдром | Тромбоэмболические осложнения, тромбоцитопения, кожные язвы |
| Инфекционные заболевания | |
| Туберкулез, вирусные гепатиты и др. | Тромбоэмболии, поперечный миелит, ливедо |
Дифференциальный диагноз с тромбоэмболическими заболеваниями зависит от вовлеченного сосудистого ложа (венозного, артериального или обоих).
При венозных окклюзиях, если определяется только венозный тромбоз или ТЭЛА, в круг дифференциального диагноза включают:
· приобретенные и генетические тромбофилии;
· дефекты фибринолиза;
· неопластические и миелопролиферативные заболевания;
· нефротический синдром.
Лица с венозными тромбозами моложе 45 лет с наличием родственников I степени родства с тромбозами в молодом возрасте должны исследоваться на генетическе тромбофилии. На сегодня ясно, что исследование аФЛ следует проводить при некоторых эндокринных заболеваниях: болезни Аддисона и гипопитуитаризме (синдроме Шихена). Хотя указание на венозный тромбоз является показателем тромбофилического статуса, в то же время некоторые сопутствующие клинические проявления могут быть признаком системного заболевания с более высоким риском венозного тромбоза. Например, указание в анамнезе на болезненные язвы слизистых во рту и гениталиях у молодых пациентов с венозными тромбозами должно наводить на диагноз болезни Бехчета, при которой подобно АФС поражаются сосуды любого калибра.
При выявлении тромбоза только артериального русла исключаются следующие заболевания:
· атеросклероз;
· эмболии (при мерцательной аритмии, миксоме предсердия, эндокардите, холестероловые эмболы), инфаркт миокарда с тромбозом желудочков сердца;
· декомпрессионные состояния (Кессонова болезнь);
· ТТП/гемолитико-уремический синдром.
Особого внимания требуют молодые пациенты с инсультами, у которых более чем в 18% случаев выявляются аФЛ в крови (Калашникова Л.А.). Некоторые аФЛ-позитивные больные могут иметь клинические проявления, сходные с рассеянным склерозом, которые являются следствием множественных церебральных инфарктов, подтвержденных методами нейровизуализации (МРТ). Подобный тип повреждения ЦНС отмечается при рассеянном склерозе и церебральной аутосомно-доминирующей артериопатии с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Этих пациентов необходимо тщательно расспрашивать о наличии в семьях родственников с инсультами и деменцией в молодом возрасте. При исследовании аутопсий подобных случаев находят множественные глубокие мелкие инфаркты мозга и диффузную лейкоэнцефалопатию. Данный генетический дефект сцеплен с 19-й хромосомой.
При сочетанных тромбозах (артериального и венозного) в круг дифференциального диагноза включаются:
· нарушения в системе фибринолиза (дисфибриногенемия или дефицит активатора плазминогена);
· гомоцистеинемия;
· миелопролиферативные заболевания, полицитемия;
· парадоксальная ночная гемоглобинурия;
· гипервязкость крови, например, при макроглобулинемии Вальдстрема, серповидноклеточная болезнь и т.д.;
· васкулиты;
· парадоксальный эмболизм.
При сочетании рецидивирующих окклюзий микроциркуляторного русла с тромбоцитопенией дифференциальный диагноз проводится между тромботическими микроангиопатиями (табл. 4).
Таблица 4. Основные клинические и лабораторные признаки, связанные с тромбоцитопенией при антифосфолипидном синдроме и тромботическими микроангиопатиями
| Признаки | АФС | КАФС | ТТП | ДВС |
| Вовлечение почек | + - | + + | + - | + - |
| Вовлечение ЦНС | + - | + + | ++ | + - |
| Полиорганная недостаточность | + - | + + | ++ | +- |
| Геморрагии | - - | ± - | + - | + + |
| Антитела к тромбоцитам | + - | + - | - - | - - |
| Прямая реакция Кумбса позитивна | + - | + - | - - | - - |
| Шистоциты | - - | ± - | + + | + - |
| Гипофибриногенемия | - - | ± - | - - | + + |
| Удлинение АЧТВ | + - * | + - * | - - | + + # |
| ПДФ | - - | + - | - - | + + |
| Гипокомплементемия | + - | + - | - - ≠ | - - § |
| АНФ+ | + - | + - | - - ≠ | - - § |
| аФЛ+ | + + | + + | - - ≠ | - - § |
*отрицательный тест смешивания (при определении волчаночного антикоагулянта).
# позитивный тест смешивания (при определении волчаночного антикоагулянта).
≠ ТТП может быть ассоциирована с СКВ.
§ ДВС может быть ассоциирован с КАФС.
Дифференциальный диагноз между АФС и тромботическими ангиопатиями часто сложен. Необходимо учитывать, что незначительная тромбоцитопения при АФС может быть связана с активацией тромбоцитов и их потреблением; многие клинические и лабораторные проявления могут быть общими для СКВ и ТТП. ТТП может развиться у больных СКВ и, наоборот, аФЛ могут быть при ТТП, гемолитико-уремическом синдроме и HELLP-синдроме, а ДВС отмечается при КАФС. Исследование аФЛ как скрининговых тестов показано пациентам с тромбоцитопенией неясного генеза, особенно беременным с тромбоцитопенией, когда риск развития геморрагий из-за тромбоцитопении и риск тромбоза из-за аФЛ ухудшает исход, как у плода, так и у матери.
Кожные проявления, среди которых наиболее частое ливедо, может иметь место при различных ревматических заболеваниях. Более того, кожные некрозы, кожные язвы, изменение окраски кожи от бледности до покраснения требует исключения и системных васкулитов, а также вторичных васкулитов на фоне инфекций. Гангренозная пиодермия также часто является кожным проявлением системных ревматических заболеваний, но имеются сообщения случаев.
Патология клапанов сердца требует исключения инфекционного эндокардита, хронической ревматической лихорадки. В таблице 5 и 6 приведены признаки, встречающиеся при этих патологиях. Как видно, имеется ряд схожих признаков. Ревматическая лихорадка (РЛ) и АФС — два заболевания со сходной клинической картиной. Пусковым фактором в обеих патологиях является инфекция. При РЛ доказан инфекционный агент — b-гемолитический стрептококк группы Streptococcus pyogenes . Молекулярная мимикрия между микробом и молекулами ткани сердца объясняет этиологию заболевания РЛ, подобные механизмы имеют место и при АФС. Сроки развития заболевания после инфекции при РЛ и АФС разные. РЛ индуцируется в первые три недели после инфекции, имеется четкая связь с перенесенной стрептококковой инфекцией, тогда как при АФС большинство случаев развивается по механизму «удар и пробег», т.е. развитие заболевание отсрочено во времени. Характер поражения клапанов сердца также различен. При АФС стенозы клапанов развиваются редко и, в отличие от ревматического стеноза, у этих больных, по нашим данным, не отмечалось спаяния комиссур, сужение отверстия обусловливалось большими тромбоэндокардиальными наложениями и деформацией створок.
Таблица 5. Дифференциальный диагноз поражения клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме, ревматической лихорадке и инфекционном эндокардите
| Признаки | АФС | Ревматическая лихорадка | Инфекционный эндокардит |
| Лихорадка | +/- | +/- | + |
| Лейкоцитоз | - | - | + |
| СРБ | - | - | + |
| Посев крови | - | - | + |
| аФЛ | + | - | - |
| Эхо-КГ | Диффузное утолщение или локальное средней части створки или основания ее | Ограниченное утолщение клапана с вовлечением верхней части, утолщение хорды и слияние, кальцификация клапана | Ограниченные наложения на предсердной поверхности или аортальной, или предсердно-желудочковой с разрывом клапана |
Таблица 6. Схожие проявления антифосфолипидного синдромаи острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) (Blank M. и соавт., 2005)
| Признаки | ОРЛ | АФС |
| Деформация клапанов сердца | + | + |
| Гистология | Ашоф-Талаевские гранулемы | Фиброз (коллаген IV) |
| Лечение | Протезирование клапана | Протезирование клапана |
| Поражение ЦНС (хорея) | + | + |
| Инфекция |
+ Streptococcus pyogenes |
+ Streptococcus pyogenes и др. |
| Молекулярная мимикрия | + | + |
| Инфильтрация тканей лимфоцитами |
+, включая Т, реагирующие с М-протеином клетки |
+, включая Т, реагирующие с b2 ГП1 |
| HLA | DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03 | DRB4*0103(DR53), DM*0102 |
| Депозиты комплемента | + | + |
| Экспрессия молекул адгезии | VCAM-I | a1-интегрин |
| Антитела | M-протеину и миозину, GlcNA, ламинину, b2 ГП1 | b2 ГП1 к кардиолипину и протромбину, аннексину-V, М-протеину |
Акушерская патология АФС также требует лабораторного подтверждения и исключения других причин потери беременности. Это и генетические тромбофилии, и воспалительная патология половых органов. АФЛ могут выявляться при инфекционных заболеваниях в низких или средних позитивных уровнях, а для исключения связи с инфекцией необходимы повторные исследования аФЛ через 12 недель.
В заключение следует подчеркнуть, что АФС — это антителоиндуцированный тромбоз, основой диагноза которого наряду с клиническими проявлениями является обязательное наличие серологических маркеров. Акушерскую патологию при АФС следует рассматривать как тромботическое осложнение. Однократное исследование аФЛ не позволяет верифицировать или исключить АФС.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
1. Ведение пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и аФЛ, не набирающих критерий для достоверного АФС (серологические маркёры в низких уровнях), не отличается от ведения аФЛ негативных больных с подобными тромботическими исходами (уровень доказательства 1С)
Комментарии.
Данные системного обзора свидетельствуют, что пациенты с венозным тромбоэмболизмом и аФЛ, даже если они не набирают лабораторные критерии для диагноза АФС, лечение антикоагулянтами не отличается от ведения больных с тромбозами, не связанными с аФЛ . Обычно вначале назначаются гепарины: нефракционированный (обычный), или низко-молекулярные, или пентасахариды, с последующим переводом на приём антагонистов витамина К (АВК) (варфарин).
2. Рекомендовано больным с определённым АФС и первым венозным тромбозом назначение антагонистов витамина К (АВК) с целевым значением международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0 (уровень доказательства 1В)
Комментарии.
В двух клинических исследованиях было показано, что высоко-интенсивный уровень (МНО>3,0) гипокоагуляции не превосходит стандартный уровень (МНО 2,0-3,0) в профилактике рецидива тромбоза и ассоциировался с более частыми геморрагическими осложнениями. В одной из работ по сравнению двух режимов высоко-интенсивного и стандартного, было показано что высокая интенсивность гипокоагуляции ассоциировалась с высокой частотой кровотечений, но и парадоксально с более частыми тромбоэмболическими осложнениями, что видимо, связано с частой флюктуацией МНО.
3. Пациенты с определённым АФС и артериальными тромбозами должны получать варфарин с целевым значением МНО > 3,0 или комбинировать с низкими дозами аспирина (МНО 2,0-3,0). (Уровень доказательства не градуирован в связи с отсутствием согласия
.) Некоторые члены комиссии полагают, что только антиагреганты (аспирин или клопидогрель) или АВК с целевым МНО 2,0-3,0 будут одинаково обоснованы в этих ситуациях)
Комментарии.
В ретроспективном исследовании было отмечено, что ни аспирин в низких дозах, ни антагонисты витамина К с достижением стандартной (средне-интенсивной степени) гипокоагуляции не были эффективны для вторичной тромбопрофилактики у больных с аФЛ и артериальными тромбозами. Другое проспективное двухгодичное исследование не отметило различий в ответе ни на аспирин, ни на антикоагулянты у больных с инсультами аФЛ позитивных и негативных. Однако это исследование не может быть экстраполировано на популяцию больных с инсультами и достоверным АФС, уровни аФЛ были исследованы вначале включения в исследование, что могло привести к включению пациентов с транзиторно позитивными аФЛ. Различия в интенсивности гипокоагуляции обсуждаются последние 10 лет. В системном обзоре было сделано заключение: для достоверного АФС высокий риск рецидива отмечался при стандартной гипокоагуляции, рецидив тромбоза был реже при МНО > 3,0. Сверх того, смерть из-за кровотечений была намного реже, чем смерть из-за тромбоза .
4. Оценка риска кровотечения у больного должна быть выполнена до назначения высокой степени гипокоагуляции или комбинирования антикоагулянтов и антиагрегантов
5. Пациенты без СКВ с одним эпизодом инсульта, не связанного с кардиоэмболическим механизмом, с профилем аФЛ низкого риска тромбоза и наличием обратимых провоцирующих факторов могут отдельно считаться кандидатами для назначения антитромбоцитарных препаратов
6. Больные с достоверным АФС и тромбозами должны длительно (пожизненно) получать антитромботическую терапию (уровень доказательства 1С)
7. Больным с одним случаем венозного тромбоза с профилем аФЛ низкого риска и известными преходящими преципитирующими факторами антикоагулянтная терапия может быть лимитирована в пределах 3-6 месяцев (Уровень доказательства не градуирован)
8. Пациентам с аФЛ, но без СКВ и без предшествующих тромбозов при профиле аФЛ высокого риска рекомендована долгосрочный приём низких доз аспирина, особенно при наличии других факторов риска тромбоза (уровень доказательства 2С)
Комментарии.
Первичная профилактика тромбоза должна проводиться у больных СКВ с аФЛ или с классическими кардиоваскулярными факторами риска, хотя эффективность аспирина в этих случаях оспаривается, преимущественно у больных без СКВ
9. Больным СКВ с положительным ВА или стойко позитивными аКЛ в средних или высоких уровнях рекомендуется первичная тромбопрофилактика гидроксихлорохином (ГХ) (уровень доказательства 1В,
некоторыми членами специальной комиссиb поддержан уровень доказательности 2В для использования ГХ
)
и низкие дозы аспирина (уровень доказательства 2В)
Комментарии.
ГХ кроме противовоспалительного действия, обладает антитромботическим эффектом ингибируя агрегацию тромбоцитов и высвобождение арахидоновой кислоты из активированных тромбоцитов .
11. У всех больных с профилем аФЛ высокого риска следует контролировать кардиоваскулярные факторы независимо от наличия предшествующих тромбозов, сопутствующей СКВ, или дополнительных АФС проявлений (уровень доказательства не градуирован)
Комментарии.
Больные АФС часто имеют другие дополнительные кардиоваскулярные факторы риска такие как: гипертензия, курение, гиперхолестеринемия, приём оральных контрацептивов .В исследовании случай-контроль риск инсульта удваивался у курящих женщин с ВА, по сравнению с некурящими; использование контрацептивов увеличивало риск развития инсультов в 7 раз. В этом исследовании все женщины с инфарктом миокарда были курящими во время его развития.
Акушерская патология одна из крупных аспектов АФС и является критериальным признаком диагностических критерий АФС . Акушерская патология АФС включает материнские тромбозы, рецидивирующие спонтанные аборты до 10 недель гестации, поздние нежелательные исходы беременности (например: внутриутробная гибель плода, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задеожка внутриутробного развития плода, преждевременные роды). Даже при проведении оптимальной терапии согласно существующим рекомендациям неблагоприятные исходы у женщин с АФС до сих пор варьируют в пределах 20-30% случаев .
1. Тромбопрофилактика у бессимптомных аФЛ-позитивных женщин при ведении беременности и послеродовом периоде следует проводить согласно риск-стратифицированного подхода. (уровень доказательства не градуирован)
2. Гидроксихлорохин рекомендуется для первичной тромбопрофилактики у беременных бессимптомных аФЛ-позитивных женщин, особенно на фоне заболеваний соединительной ткани (уровень доказательства не градуирован) (уровень доказательства не градуирован) .
3. При возникновении ситуаций высокого риска тромбоза (периоперативный период, длительная иммобилизация) рекомендуются профилактические дозы гепарина для бессимптомных аФЛ-позитивных женщин
Комментарии.
Необходимость тромбопрофилактики у женщин с аФЛ при отсутствии тромботических осложнений в анамнезе остаётся спорной среди экспертов. Прекращение курения и снижение индекса массы тела при его высоком уровне является одним из важных условий профилактики тромбоза у этих женщин . Мнение экспертов было единогласным о высоком риске тромбоза в этой группе при приёме оральных контрацептивов. Некоторыми экспертами предложено сочетание их приёма с антикоагулянтами, но протромботический риск может перевешивать положительные моменты контрациптивов. Учитывая риск нежелательных явлений антикоагулянтов, большинство экспертов не согласны с продолжением приёма варфарина в послеродовом периоде у аФЛ-позитивных, но без клинических проявлений больных. В отношении приёма низких доз аспирина также мнение экспертов противоречиво. Это основано на заключениях двух рандомизированных исследований, где одно отметило успешное завершение беременности в этой группе женщин на фоне низких доз аспирина , второе - отметило неэффективность его в тромбопрофилактике . Однако большинство работ подтверждают при аФЛ профиле высокого риска тромбоза профилактические дозы гепарина показаны.
4. Гепарины (нефракционированный или низко молекулярные) с или без низких доз аспирина рекомендуется для ведения беременных женщин с АФС (уровень доказательства 1с).
Одобрено рекомендацией
EULAR
при ведении беременных женщин с СКВ и АФС .
Эффективность гепарина у женщин с АФС является доказанной и этому уделено большое внимание в литературе, на самом деле, в настоящее время отмечается его назначение беременным женщинам, у которых причина потери предыдущей неизвестна . Кохрановский системный обзор и мета-анализ позволили сделать заключение, что применение нефракционного гепарина и аспирина снижало частоту потерь беременности до 54% у женщин с аФЛ и предыдущей акушерской патологией . Информации о преимуществе низко молекулярных гепаринов над нефракционном гепарином в сочетании с аспирином недостаточно. В двух малых исследованиях была показана схожесть обоих гепаринов у беременных с аФЛ .
5. Вторичная профилактика тромбоза у женщин с АФС в послеродовом периоде пожизненная, с назначением антагонистов витамина К и поддержанием уровня гипокоагуляции от 2,0 до 3,0 - при венозных тромбозах и выше 3,0 - при артериальных. (уровень доказательства 1В)
6. Катастрофическая микроангиопатия во время беременности или в послеродовом периоде обычно включает эффективную антикоагулянтную терапию и в/в введение глюкокртикоидов (ГК) ± плазмаферез с последующим введением одногруппной свежезамороженной плазмы и в/в введение человеческого иммуноглобулина в зависимости от клинической ситуации.
В послеродовом периоде при резистентных формах имеются единичные сообщения об эффективности генно-инжинерной терапии (ритуксимаб, ингибиторы комплементаб анти-ФНО ингибиторы) .
Клинические рекомендации при катастрофическом антифосфолипидном синдроме (КАФС).
КАФС характеризуется вовлечением в патологический процесс многих органов за короткий период времени. Гистологическая картина проявляется наличием окклюзии мелких сосудов и лабораторными маркёрами в крови являются антифосфолипидные антитела (аФЛ) . С точки зрения патофизиологии, КАФС - тромботическая микроангиопатия, характеризующаяся диффузной тромботической микроваскулопатией . И хотя, частота КАФС составляет 1% из всех случаев АФС, они обычно представляют собой жизненно-угрожающие состояния в 30-50% случаев со смертельным исходом .
Предварительные классификационные диагностические критерии КАФС с диагностическим алгоритмом были разработаны в 2003г . Для улучшения алгоритма и более точной диагностики КАФС был разработан пошаговый подход алгоритма КАФС . В этот алгоритм был включен предшествующий анамнез наличия АФС или постоянная позитивность по аФЛ, число вовлечённых органов, время исхода, наличие микротромбозов по данным биопсии и другие данные, позволявшие объяснить причину множественных тромбозов.
Информация, основанная на доказательной базе, приводится в четырёх ретроспективных исследованиях, анализировавших КАФС регистр . Наиболее важные заключения по терапии КАФС сводятся к следующим выводам:
1. Высокий уровень выздоровления достигается при комбинации антикоагулянтов (АК) с ГК плюс плазмаобмен (плазмаферез (ПФ) (77,8% против 55,4% при отсутствии подобной комбинации р=0,083), следующей за антикоагулянтной терапией плюс ГК, плюс ПФ и/или в/в иммуноглобулин (69% против 54,4% при отсутствии подобной комбинации р=0,089).
2. Изолированнное использование ГК было связано с низким уровнем выздоровления (18,2% против 58,1% эпизодов не леченных ГК).
3. Использование циклофосфамида (ЦФ) улучшало выживаемость больных КАФС на фоне СКВ .
4. Уровень смертности уменьшился с 53% у больных с КАФС до 2000 года до 33,3% у тех, кто перенёс КАФС с 2001 до февраля 2005г (р=0,005 , отношение шанса (ОШ) 2,25; 95% конфиденциальный интервал (КИ) 1,27-3,99) . Главным объяснением подобного снижения уровня смертности было комбинированное применение АК+ГК+ПФ и/или в/в иммуноглобулин.
Исходя из вышеперечисленных выводов, в терапевтическую стратегию КАФС рекомендуется включение идентификации и лечения любых сопутствующих факторов риска тромбоза (в первую очередь инфекций) и в терапии КАФС рекомендована комбинация АК с ГК плюс ПФ и/или в/в человеческий иммуноглобулин. При развитии КАФС на фоне СКВ в/в введение ЦФ может быть рекомендовано при отсутствии противопоказаний и, особенно, при наличии других клинических проявлений СКВ.
Данные Международного регистра КАФС не дал ответы на спорные и неизвестные стороны этого варианта АФС. Первый и возможно наиболее важным неизвестным моментом является почему незначительное число больных с аФЛ развивают полиорганную недостаточность, называемого КАФС. Кроме того, распределение по возрасту, полу, связи с СКВ, профилю аФЛ у больных классическим АФС и КАФС схож . С патофизиологической точки зрения КАФС является тромботическим микроангиопатическим состоянием, характеризующийся диффузной тромботической микроваскулопатией. Подобные патологические находки могут быть представлены и в других состояниях таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС), злокачественной гипертензии, HELLP -синдроме, послеродовой почечной недостаточности и преэкласмпсии. Тромботическая микроангиопатия, сопровождающаяся наличием аФЛ в крови, описывается во всех выше перечисленных состояниях, приводя к концепции «микроангиопатического антифосфолипид-ассоциированного синдрома» и приводя к диагностическим поискам. Однако источник и патогенетический потенциал аФЛ в этих состояниях остаётся неизвестным; предполагается, что аФЛ могут вызывать пертурбацию и повреждение эндотелиальных клеток, что прводит к катастрофически исходом . Ещё одним важным моментом должно быть идентификация АФС пациентов с высоким риском развития КАФС. Выявление и лечение преципитирующих факторов для предотвращения развития катастрофических эпизодов у больных с аФЛ является существенным . Прекращение приёма антикоагулянтов или низкое медународное нормализованное отношение (МНО) было одним из подобных факторов у 8% больных с катастрофическими эпизодами , тем не менее доктора лечащие пациентов с АФС должны быть особенно внимательны в клинических ситуациях, когда приём антикоагулянтов следует прекратить, например при хирургических вмешательствах . Дискуссия по этому вопросу продолжается из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований. Вопросы касаются наиболее приемлемого гепарина (фракционированного или низкомолекулярного гепарина) оптимальное значение МНО после КАФС, начальные дозы ГК и темп их снижения, эффективный протокол проведения ПФ, типы растворов при плазмаобмене, а также дозы и длительность в/в человеческого иммуноглобулина являются объектами будущих исследований .
Экспертной комиссией в рамках Международного Конгресса по аФЛ рекомендовано при КАФС:
· Использование нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в лечебных дозах как можно быстрее. После острой фазы больные КАФС должны продолжить антикоагулянтную терапию пожизненно для профилактики рецидива тромбоза. При использовании АВК уровень гипокоагуляции остаётся спорным: средне-интенсивный уровень (МНО от 2,0до 3,0) или высоко-интенсивный (выше 3,0). Большинство экспертов склонны к рекомендации высокой степени гипокоагуляции.
· Раннее подключение к терапии ГК, но начальная доза вариабельна.
