Болезням мочевыводящей системы подвержены люди любого возраста, в том числе и дети. На фоне некоторых почечных патологий у ребёнка может возникать нефротический синдром, проявляющийся определёнными признаками. Очень важно своевременно распознать их и оказать квалифицированную медицинскую помощь.

Что такое нефротический синдром

Нефротический синдром (устаревшее название «нефроз») - это не отдельная болезнь, а собирательное понятие, которое состоит из целого комплекса симптомов, а также лабораторных показателей. К его появлению приводят патологии почек с поражением почечных канальцев и клубочков. Состояние проявляется резким нарушением белково-липидного обмена и очень сильными отёками.

Такие симптомы могут сопровождать не только урологические заболевания, но и общие инфекции, системные патологии, нарушения обмена веществ.

С нефротическим синдромом протекают болезни почек приблизительно у пятой части больных детей. Патологическое состояние характеризуется протеинурией, то есть выделением с мочой большого количества белков. Это происходит в результате повреждения фильтрующего аппарата почек и приводит к снижению уровня протеинов в крови. Потеря белка вызывает задержку жидкости в тканях, из-за чего и возникают генерализованные отёки. Состояние опасно снижением объёма циркулирующей крови.

С белковым обменом тесно связан и липидный (жировой), поэтому резкое снижение уровня протеинов влечёт за собой повышение холестерина и липидных фракций в крови и выделение нейтральных жиров с мочой. Помимо этого, синдром характеризуется повышением свёртываемости крови.

Нефротический синдром возникает на фоне первичных или вторичных поражений почек

Чаще всего у детей с отёками и протеинурией протекает гломерулонефрит - острое воспаление гломерул (почечных клубочков). Эта серьёзная патология может сопровождаться также нефритическим синдромом, имеющим более тяжёлую симптоматику.

Отличие от нефритического симптомокомплекса

В основе нефротического синдрома лежат дистрофические изменения канальцев нефронов - структурных почечных единиц. Нефритический же синдром обусловлен воспалением клубочков, состоящих из мельчайших сосудов и призванных обеспечивать фильтрацию крови.

Клубочки, как и канальцы, входят в структуру нефронов. Поражение клубочковых капилляров приводит к отёкам, выделению с мочой белка, эритроцитов (гематурии), снижению в крови белковых фракций, анемии, а также повышению артериального давления. Всё это типичные признаки нефритического синдрома. У детей он протекает тяжелее, чем нефротический.

Разновидности патологии

Согласно разным источникам, синдром имеет обширную и разнообразную классификацию. Все авторы разделяют его на первичный и вторичный.

К первичным формам относят:

• синдром с минимальными изменениями, который наиболее характерен для малышей-дошкольников и детей младшего школьного возраста;
• форму с диффузными изменениями почечных структур (чаще бывает у подростков);
• состояние фокально-сегментарного гломерулосклероза (дегенеративных изменений клубочков, которые замещаются рубцовой тканью);
• синдром при первичном гломерулонефрите.

Вторичная патология развивается на фоне других болезней:

У детей раннего возраста диагностируют врождённый (со дня рождения до 3 месяцев) и инфантильный (с 4 до 12 месяцев) нефротические синдромы. У таких малышей могут наблюдаться первичные и вторичные формы этого состояния. При этом у новорождённых и грудных детей любой вид синдрома протекает неблагоприятно и с серьёзными осложнениями.

Патологию считают острой, если синдром выявлен впервые. О рецидивирующем течении говорят в случае последовательной смены обострений и ремиссий.

Персистирующий вариант синдрома - это устойчивость симптомов несмотря на проводимое лечение. Такая форма склонна к прогрессированию.

В зависимости от реагирования на терапию кортикостероидами нефрологи различают стероидочувствительный и стероидорезистентный (устойчивый к лечению) синдром. Состояние может проявляться полным или неполным комплексом симптомов, быть чистым или смешанным (с высоким давлением и выделением крови с мочой).

Причины развития

Нефроз является следствием и осложнением самостоятельных почечных патологий или болезней, при которых почки вовлекаются в воспаление вторично. Явления, типичные для синдрома, часто сопровождают гломерулонефриты и пиелонефриты.

Врождённая и инфантильная формы патологии возникают чаще всего по причине генетических нарушений, реже - из-за инфекции или обменных сбоев. Генетические расстройства приводят к разным аномалиям развития почечных структур, нарушению их фильтрующей функции и появлению характерных симптомов. Из внутриутробных инфекций, приводящих к врождённому синдрому, выделяют сифилис, герпес, краснуху, вирусный гепатит, токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию. Возбудители этих заболеваний способны повреждать многие органы плода, и почки в том числе.

Внутриутробные обменные нарушения, приводящие к нефротическому синдрому, могут произойти из-за поражения щитовидной железы или надпочечников, а также в силу различных генетических отклонений.

Вторичная форма нефроза может возникнуть на фоне множества заболеваний, но не всегда удаётся выяснить истинную причину появления симптомов. В таком случае говорят об идиопатическом варианте патологии.

К нефротическому синдрому могут привести заболевания почек и внепочечные патологии

Специалисты сходятся во мнении, что в основе развития нефротического синдрома лежат аутоиммунные процессы. Антитела взаимодействуют с внутренними (белками, ДНК) и внешними (вирусами, бактериями, аллергенами) антигенами, в результате чего образуются циркулирующие в крови иммунные комплексы, которые осаждаются в почечных тканях. Эти комплексы (ЦИК) иногда могут формироваться непосредственно в нефронах почек. Взаимодействие ЦИК с почечными структурами вызывает воспаление стенок клубочковых капилляров и канальцев, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок и закупорку просветов канальцев и капилляров микротромбами. В результате этих процессов нарушается обратное всасывание белка и он попадает в большом количестве в мочу.

Проявления нефротического синдрома

Несмотря на многообразие факторов, способных вызвать синдром, его признаки всегда однотипны. Главные лабораторные проявления:

• протеинурия (белок в моче), которая может достигать у детей более 2,5 г в сутки;
• гипопротеинемия - снижение уровня общего сывороточного белка ниже 40 г на литр.

У ребёнка появляются отёки - быстро или постепенно. Сначала они возникают на лице (особенно заметны на веках) и на лодыжках, затем распространяются на всё тело и могут достичь степени анасарки - генерализованного отёка подкожной клетчатки.

Отёчность при нефротическом синдроме может достичь степени анасарки - генерализованного отёка подкожной клетчатки по всему телу

Иногда возникают полостные отёки - асцит или гидроторакс (жидкость в брюшной или плевральной полости соответственно). Отёки мягкие и могут легко смещаться, бывают асимметричными из-за смены положения тела. Ещё один характерный признак - заметное снижение суточного объёма мочи (олигурия).

Основной клинический признак нефротического синдрома - это отёки

Прогрессирование нефроза сопровождается ухудшением общего самочувствия ребёнка:

• слабостью;
• плохим аппетитом;
• постоянной сухостью во рту, жаждой;
• головными болями;
• метеоризмом, диареей;
• тошнотой, рвотой.

Проявления со стороны пищеварительных органов обусловлены раздражением слизистых оболочек ЖКТ продуктами азотистого обмена и явлениями асцита (если он присутствует).

Ребёнок может жаловаться на мышечные боли, тяжесть и дискомфорт в районе поясницы. Возможны судороги и одышка в случае скопления жидкости в околосердечной сумке. У больного характерный внешний вид:

• бледное одутловатое лицо с заплывшими веками;
• сухая, холодная кожа;
• тусклые, ломкие волосы;
• вялые, замедленные движения.

У ребёнка обложен язык, тоны сердца могут быть приглушены, дыхание ослаблено, пульс замедлен.

Симптоматика может нарастать быстро или постепенно, признаки могут быть очень выраженными или почти незаметными. Сила проявлений зависит от основной патологии и возраста ребёнка. В случае смешанной формы синдрома, что чаще наблюдается в подростковом возрасте, к основным симптомам могут присоединиться гематурия и высокое артериальное давление.

Иногда нефроз протекает без отёков, диагностировать его в такой ситуации можно только по лабораторным признакам (присутствию белка в моче и гипопротеинемии). В этом случае патология носит название неполного синдрома.

У детей патология чаще всего протекает волнообразно, с рецидивами. При этом обострений может быть от 1 за год до 2 и более за полгода.

Как ставят диагноз

Диагностикой и лечением симптомокомплекса занимается детский нефролог . Специалист может поставить диагноз на основании осмотра ребёнка и информации, полученной при лабораторном обследовании.

Лабораторные методы диагностики включают в себя анализы мочи и крови:

• В клиническом анализе мочи выявляют:
  • высокую плотность;
  • лейкоцитоз;
  • высокий уровень цилиндров;
  • кристаллы холестерина;
  • капли нейтрального жира в осадке;
  • иногда эритроциты.
• Анализ крови показывает:
  • ускорение СОЭ;
  • высокий уровень тромбоцитов;
  • некоторое снижение гемоглобина.
• Проба Зимницкого проводится для определения общего количества мочи, выделенной ребёнком за сутки, и показывает олигурию.
• Проба Нечипоренко нужна для выявления скрытого воспаления в почках, при этом наблюдается повышение уровня эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в осадке 1 мл мочи.
• Моча на бакпосев помогает определить вид возбудителя при наличии инфекционного процесса в почках.

Подтвердить диагноз можно только с помощью лабораторных методов - анализов крови и мочи

Врач может назначить дополнительные обследования:

• кровь на коагулограмму (определение свёртывающей способности);
• кровь на сахар;
• иммунологические исследования при системных заболеваниях.

Инструментальные методы диагностики:

Биопсию почек детям с нефротическим синдромом, особенно в чистом виде и возникшем впервые, не проводят. Но при появлении дополнительных симптомов и отсутствии эффекта применяемого лечения может потребоваться проведение пункции почки и взятие биоматериала на исследование для уточнения морфологических изменений почечной ткани.

Дополнительно проводится электрокардиограмма для контроля за сердечной деятельностью ребёнка.

Дифференциальная диагностика заключается в определении ведущего заболевания, проявлением которого выступает нефротический синдром.

Лечение патологии

Нефротический синдром у детей лечат в условиях больницы под тщательным контролем нефролога.

Общие принципы лечения, не зависящие от причин синдрома:

• постельный режим до исчезновения массивных отёков;
• строгая диета с ограничением соли и жидкости;
• лечение основного заболевания;
• назначение иммуносупрессивной и симптоматической терапии.

Применение медикаментов

Основой лекарственной терапии синдрома у детей является применение иммуносупрессивных препаратов - глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.

Стероидная терапия

Ребёнку назначают Преднизолон (Медопред, Преднизол), Триамцинолон (с 6 лет) для снятия воспаления, устранения отёчности за счёт воздействия на антитела (снижения их количества), тонизирования стенок капилляров, торможения образования иммунных комплексов и повышения клубочковой фильтрации.

Могут применяться 3 схемы стероидной терапии:

• постоянный приём препарата в таблетках до устранения симптомов и наступления ремиссии;
• альтернативный приём при переходе на поддерживающую схему - ребёнку назначают суточную дозу препарата через день, что позволяет ощутимо снизить побочное действие стероидов (или приём лекарства короткими курсами в течение 3 дней с последующим 3-дневным перерывом);
• пульс-терапия для обеспечения высокой концентрации стероидов в крови - предусматривает внутривенное введение ударной дозы препарата 1 раз в 48 часов.

Глюкокортикоиды быстро устраняют симптомы патологии, но имеют множество побочных эффектов:

• нарушения со стороны нервной системы (расстройства сна, перепады настроения);
• чрезмерный аппетит, приводящий к ожирению;
• высыпания или атрофия кожи;
• повышение артериального давления;
• расстройство работы поджелудочной железы (стероидный диабет);
• остеопороз.

Поэтому препараты нужно принимать строго по врачебному назначению - в правильных дозировках и рекомендованным курсом.

Средства-цитостатики

Совместно со стероидными средствами ребёнку назначают цитостатики - препараты, тормозящие деление клеток. Применяют Циклофосфамид (Цитоксан) и Хлорамбуцил (Лейкеран). Как правило, Циклофосфамид назначают в качестве пульс-терапии - однократно ежемесячно в течение полугода или продолжительным курсом (2–3 месяца) в таблетках в возрастной дозировке. Хлорамбуцил применяют длительным курсом в таблетированной форме.

Приём иммунодепрессантов

При нефротическом синдроме, развившемся на фоне аутоиммунного заболевания, обязательно применяют селективные иммунодепрессанты - препараты, способные искусственно подавлять иммунитет, то есть выработку антител. Назначают Циклоспорин А (Биорал, Консупрен, Сандиммун), Селлсепт (Микофенолата мофетил), Такролимус (пока не получил широкого применения в детской нефрологии).

Во время применения названных средств обязателен регулярный контроль за показателями крови ребёнка.

Перед назначением Циклоспорина обязательно проводят биопсию почки, через 1,5 года применения препарата - повторно. Необходимость процедуры связана с тем, что средство оказывает нефротоксический эффект и может вызвать склероз почечных канальцев.

Симптоматическое лечение

К основному (патогенетическому) лечению обязательно добавляют препараты для устранения симптомов:

• Мочегонные средства. Необходимы для ликвидации отёков и увеличения диуреза. Дозы и длительность приёма диуретиков определяются врачом индивидуально в зависимости от состояния ребёнка. Как правило, назначают Фуросемид (Лазикс), Спиронолактон (Верошприрон) или Гидрохлоротиазид.
• Для профилактики гиповолемического криза (резкого снижения объёма циркулирующей крови) в результате снижения уровня сывороточного белка ниже 15 г на литр проводят внутривенное вливание растворов - Реополиглюкина, Альбумина. Помимо восполнения объёма крови, эти средства нормализуют обменные процессы, оказывают детоксикационный эффект.
• С целью предотвращения тромбозов ребёнку назначают Курантил, Тиклид или Гепарин.
• Гиполидемические средства (Ловастатин, Липостабил, Эйконол). Применяются для блокирования синтеза холестерина с целью коррекции гиперлипидемии.
• Эссенциале, витамин Е, Димефосфон используют для стабилизации клеточных мембран, глюконат или карбонат кальция используют для профилактики и лечения остеопороза.
• Антибиотики. Назначают, если синдром возник на фоне воспаления почек (Ампициллин (Ампиокс, Аугментин), Цефазолин, Доксициклин).

Фотогалерея: препараты для лечения синдрома

Сандиммун - селективный иммунодепрессант, применяемый при нефротическом синдроме, возникшем на фоне аутоиммунных патологий Ловастатин - гиполидемическое средство, назначается для снижения уровня холестерина в крови Вливания Альбумина применяют при гипоальбуминемии и риске развития гиповолемического шока Курантил назначают с целью профилактики тромбозов Циклофосфамид - цитостатик, используется для лечения нефротического синдрома в комплексе с кортикостероидами Фуросемид - мочегонное средство для устранения отёков Преднизолон - основной препарат, назначаемый для лечения нефротического синдрома у детей Реополиглюкин назначают в качестве внутривенных инфузий для восполнения объёма циркулирующей крови

Видео: врач-нефролог о лечении патологии у детей

Физиотерапия

В дополнение к лечению медикаментами применяется терапия природными факторами. При выборе физиотерапевтических процедур врач учитывает характер и остроту спровоцировавшего синдром заболевания.

Для улучшения местного кровообращения и диуреза применяют:

• индуктотермию на область почек в слаботепловой дозе по 10–15 минут ежедневно;
• магнитотерапию или электрофорез с магнием, кальцием и антисептическими растворами;
• инфракрасное облучение поясничной области по 20 минут ежедневно;
• парафиновые аппликации - 50–60 минут каждый день;
• пресные тёплые ванны по 5–10 минут с последующим сухим укутыванием.

После процедур ребёнок должен отдыхать не меньше полутора часов, находясь в тёплом помещении.

Физиопроцедуры при нефротическом синдроме направлены на усиление диуреза и местного кровообращения

В помещение, где находится пациент во время лечения, нужно обеспечить постоянный доступ свежего воздуха. В период ремиссии ребёнок должен обязательно гулять каждый день. В тёплое время года при температуре не ниже 20 о С нужно проводить закаливающие процедуры. Если нет противопоказаний по основному заболеванию, на этапе выздоровления рекомендуется санаторное лечение.

Диетическое питание

Для нормализации диуреза и обмена веществ, уменьшения отёков ребёнку назначается диета №7. Это лечебный стол с нормальной калорийностью, резким ограничением соли и снижением количества жидкости. В рационе должна присутствовать пища, богатая белком (по причине усиленной потери протеинов), углеводами и с низким содержанием животных жиров. Еда должна быть в отварном или тушёном виде, овощи лучше подавать сырыми в виде салатов. Есть ребёнок должен небольшими порциями 5–6 раз в день.

Таблица: разрешённые и запрещённые продукты при нефротическом синдроме

Строгой бессолевой диеты нужно придерживаться 2–3 недели, затем блюда можно досаливать, но в ограниченном количестве. Гипохлоридная диета остаётся актуальной на долгое время - все блюда на столе переболевшего ребёнка должны быть слабосолёными.

Чтобы накормить ребёнка диетической пищей, мама должна готовить разнообразные и интересные блюда

Когда у автора этих строк болела трёхлетняя дочь и нужно было кормить её диетическими блюдами, пришлось проявить недюжинную фантазию, чтобы у ребёнка появилось желание съесть отварные недосоленные овощи и кашу. Главный вывод, который был сделан в этой ситуации: меню должно быть полезным, но разнообразным. Улучшить вкус блюд можно без соли и приправ - применяя разные техники приготовления (запекание в фольге, тушение) и придумывая интересную подачу, украшая еду. Например, из скучной серой овсянки можно сделать на тарелке забавного медвежонка, украсив его кусочками свежих и сухих фруктов. А ещё неплохо придумывать интересные истории о каждом блюде, под которые малыш с удовольствием будет съедать всё, что ему предложат.

Возможные осложнения и прогноз лечения

Прогноз лечения нефротического синдрома напрямую связан с характером основной патологии. Ликвидировав причинные факторы, организовав своевременную и полноценную терапию, можно быстро восстановить работу почек и добиться длительной ремиссии.

После выписки из больницы ребёнка обязательно поставят на диспансерный учёт у нефролога. В первый квартал после стационарного лечения нужно сдавать мочу каждые 2 недели, затем каждый месяц в течение года. На втором году наблюдения и в последующие годы рекомендуется сдавать анализы каждые 3 месяца.

Нефротический синдром может протекать с серьёзными осложнениями:

• Развитием инфекционно-воспалительного процесса из-за повышенной восприимчивости детского организма к бактериальным и вирусным возбудителям. Это связано со снижением иммунных сил из-за активной потери иммуноглобулинов, а также применения иммунодепрессантов в лечении. Наиболее тяжёлые инфекционные осложнения - это воспаление лёгких, перитонит, бактериальный сепсис.
• Генерализованными отёками. Могут привести не только к анасарке, но и к отёку сетчатки, что грозит серьёзными нарушениями зрения, а также к отёку головного мозга, опасному летальным исходом.
• Снижением уровня альбумина в плазме. Может приводить к гипокальциемии, дефициту витамина Д и остеопорозу, то есть к хрупкости костной ткани и повышенной ломкости костей.
• Повышением свёртывающей способности крови вследствие потери белков-антикоагулянтов. Может приводить к тромбозам вен и лёгочной эмболии - закупорке лёгочной артерии тромбом, что является угрожающим для жизни состоянием.
• Резким уменьшением объёма крови. Может вызвать развитие нефротического криза (гиповолемический шок). При отсутствии медицинской помощи состояние может привести к гибели ребёнка.
• Стойкой железодефицитной анемией. Развивается за счёт потери белка-трансферрина.
• Упорным, рецидивирующим течением. При недостаточном лечении синдром может со временем приводить к хронической почечной недостаточности.

Профилактика

Профилактические меры включают в себя скрупулёзное лечение острых и хронических заболеваний почек и системных патологий. Лекарства, обладающие нефротоксическим действием и способные вызвать аллергическую реакцию, нужно принимать только по назначению и под контролем педиатра.

Своевременное выявление и санирование возможных очагов инфекции служит профилактикой развития нефротического синдрома

Необходимо следить за общим состоянием здоровья ребёнка, вовремя санировать очаги инфекции, закаливать, не перегревать и не переохлаждать, обеспечить полноценное питание. При подозрительных симптомах малыша нужно сразу показывать врачу.

Нефротический синдром может привести у детей к тяжёлым последствиям, если вовремя не обратиться к врачу. Подойдя к процессу лечения со всей ответственностью, тщательно выполняя все рекомендации нефролога по приёму медикаментов и соблюдению диеты, родители могут значительно облегчить состояние своего ребёнка и сохранить его здоровье.

Основные заболевания почек у новорожденных можно разделить на две основные группы (систематизация авторов):

• врожденные и наследственные нефропатии;
• приобретенные поражения почек.

В 1-й группе можно выделить несколько довольно больших подгрупп:

1. анатомические пороки почек (изменения количества, формы, размера и т.д.);
2. гистологические аномалии почек (кистозная болезнь, в том числе врожденный нефротический синдром финского типа, дисплазии, рефлюкс-нефропатия );
3. наследственный нефрит;
4. тубулопатии;
5. опухоли;
6. дизметаболические нефропатии.

Вторая группа поражений органов мочевой системы у новорожденных довольно немногочисленна. Чаще регистрируются следующие группы болезней:

1. микробно-воспалительные заболевания (первичный и вторичный пиелонефрит, инфекции мочевых путей);
2. тубулоинтерстициальный нефрит;
3. вторичные поражения почек (гемолитико-уремический синдром, почечный кандидоз, тромбоз почечных сосудов, ожоговая и лекарственная болезни);
4. травмы почек и мочевых путей.

Из всего многообразия почечных заболеваний в периоде новорожденности наиболее часто диагностируются врожденный нефротический синдром (первичный или вторичный), инфекции мочевыводящих путей, интерстициальный нефрит, тромбоз почечных вен.

Под термином «врожденный нефротический синдром» (ВНС) понимают соответствующее заболевание, диагностируемое в первые 3 месяца жизни. Наиболее полно в мировой литературе классификация нефротического синдрома, в том числе и врожденного, представлена в работах Н.Д. Савенковой, А.В. Папаяна (1996, 1997, 1999).

Выделяют первичный и вторичный врожденный нефротический синдром.

В группе первичного нефротического синдрома чаще регистрируются так называемый финский тип (микрокистозная болезнь) и французский тип (диффузный мезангеальный склероз).

Вторичный нефротический синдром может быть ассоциирован с гипотиреозом, тромбозом почечной вены, токсоплазмозом, туберкулезом, некоторыми генетическими синдромами (Лоу) и т.д.

Врожденный нефротический синдром финского типа ВНС (врожденная микрокистозная нефропатия, инфантильный нефроз, микрокистоз почек финского типа) – самая частая причина нефротического синдрома у новорожденных. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Частота болезни составляет 10–12 случаев на 100 000 родов. Описаны случаи ВНС у монозиготных близнецов и детей от родственных браков. Мальчики и девочки болеют в равной степени.

Патогенез.

Патогенез заболевания сводится к нарушениям белков нефрина и подоцина . Морфологически выявляются микрокистоз проксимальных канальцев в кортико-медулярной зоне, признаки незрелости клубочков, фокально-пролиферативные изменения в зрелых гломерулах.

Клиническая картина.

Клинически врожденный нефроз финского типа проявляется клинико-лабораторным симптомокомплексом НС (выраженные отеки, протеинурия, иногда гематурия, тяжелая гипоальбуминемия – менее 10 г/л, гипогаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, может быть глюкозурия, генерализованная аминоацидурия ) в первые днижизни ребенка (реже в первые 4–8 недель) или с рождения.

Уровень тироксина низкий, а ТТГ – нормальный. П при УЗИ симметрично увеличены. У таких детей выражены стигмы дизэмбриогенеза. В большинстве случаев при этом заболевании во время беременности отмечаются гестозы, угрозы прерывания и преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода. Масса плаценты резко увеличена и достигает 40–50% массы тела новорожденного.

Лечение.

Эффективного лечения ВНС финского типа не существует. В качестве средств поддержки рекомендуются внутривенные инфузии альбумина (3–4 г/кг) с последующим назначением (0,5 мг/кг), применение витамина D2, кальция , предупреждение гнойно-септических осложнений.

Больные с финским типом нефротического синдрома не реагируют на кортикостероиды и цитостатики, но положительная динамика состояния может быть достигнута при использовании индометацина и ингибиторов АПФ.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Дети в основном погибают на 1-м году жизни в результате инфекций, почечной недостаточности, отека мозга, кахексии.

Описаны случаи успешной симптоматической терапии ВНС финского типа, когда дети достигают возрастной возможности перитонеального диализа и пересадки почки. Однако у трети больных после пересадки почек развивается посттрансплантационный нефроз .

При других типах ВНС в почках морфологически могут выявляться диффузный мезангеальный склероз, минимальные изменения, фокальный сегментарный гломерулосклероз. Клинически эти варианты могут выявляться в более позднем возрасте, протекают легче, иногда наблюдаются спонтанные ремиссии. Окончательный морфологический диагноз врожденного нефротического синдрома может быть установлен только после нефробиопсии.

Инфекция мочевой системы.

Инфекция мочевой системы (ИМС) – инфекционно-воспалительный процесс в мочевой системе без указания уровня поражения. Термин «инфекция мочевой системы» правомочен в том случае, когда имеются признаки микробного поражения мочевого тракта, но нет возможности на данный момент определить уровень его локализации. Этот диагноз является временным и может быть использован от моментавыявления патологии до уточнения топического уровня и определения конкретной нозологической формы. ИМС – собирательное понятие, включающее , уретрит и т.д.

Наряду с понятием ИМС применяют и другой термин – «инфекция мочевыводящих путей» (ИМВП) . Это воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханка, мочеточники, уретра) без поражения почечной паренхимы. Точную локализацию инфекционного процесса можно определить после проведения клинико-лабораторных и инструментальных исследований и дифференциальной диагностики.

ИМС и ИМВП диагностируется у 0,7–1% доношенных и у 4–25% недоношенных и переношенных новорожденных, у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек. В периоде новорожденности инфекции мочевого тракта нередко клинически манифестируют в виде вторичного пиелонефрита (при обструкциях мочевых путей, сепсисе).

Этиология.

Наиболее частыми возбудителями ИМС являются грамотрицательные микроорганизмы: Esherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter cloaca, Pseudomonas aureginosa, реже обнаруживаются стафилококки, стрептококки группы В.

Среди факторов риска развития ИМС у новорожденных рассматриваются патологическое течение , наследственная отягощенность по почечной патологии, врожденные аномалии органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Клиническая картина.

Самой частой назологической формой ИМВП в периоде новорожденности является пиелонефрит. – микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественной локализацией патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани и поражением чашечно-лоханочной системы.

В клинической картине пиелонефрита выделяют следующие синдромы. Интоксикационный синдром характерен для гематогенного пути инфицирования. вяло сосут, вплоть от полного отказа от кормления, срыгивают, появляются рвота, жидкий стул, что ведет к потере массы тела и развитию электролитного дисбаланса. Отмечаются гипо- или гипертермия, повышенная возбудимость. Нередко наблюдаются гепатомегалия, желтуха, гемолитическая анемия.

В клинической картине уриногенного пиелонефрита на 1-м месте находятся нарушения уродинамики и местные симптомы. У половины детей при мочеиспускании отмечается беспокойство, у других – перед мочеиспусканием появляются плач, покраснение лица, что рассматривается как эквивалент синдрома дизурических расстройств (А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997).

Мочевой синдром характеризуется диагностически значимой бактериурией (100 000 микробных тел в 1 мл), нейтрофильной лейкоцитурией (более 10–15 в поле зрения; более 2000 в 1 мл по Нечипоренко), протеинурией до 1 г/л и непостоянной микрогематурией.

Со стороны при выраженном бактериальном процессе могут наблюдаться анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

При наличии признаков вторичного пиелонефрита имеются основания для проведения экскреторной урографии. Под вторичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почки, возникающий на фоне врожденных аномалий, пороков развития органов мочевой системы, наследственных или приобретенных заболеваний либо функциональных нарушений уродинамики. Такой пиелонефрит обструктивный.

В случае микробно-воспалительного процесса в почечной ткани на фоне дизметаболических нарушений, врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний, эндокринных дисфункций вторичный пиелонефрит является необструктивным.

Лечение.

В остром периоде в стационаре проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений гомеостаза. Основной этиотропной терапией является антибактериальная, проводимая с учетом чувствительности возбудителя и минимальной токсичности для новорожденного.

Наиболее подходящими для этой цели являются β-лактамазные пенициллины благодаря введению в их формулу клавулановой кислоты (амоксиклав, аугментин, клавоцин, тикарциллин ) или сульбактама (ампициллин + сульбактам, пиперациллин + тазобактам – тазоцин, уназин ), цефалоспоринов 2–3-го поколений, аминогликозидов (нетромицин, амикин, амикацин, тобрамицин, сизомицин ), макролидов (эритромицина аскорбинат, сизомицин ). Длительность курса антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита – 10–14 дней.

При отсутствии нормализации анализов мочи и крови целесообразно продолжить антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенной флоры.

Налидиксовую кислоту и нитрофураны у новорожденных применяют с осторожностью из-за риска развития ацидоза, повышения ликворного давления.

По мере стихания воспалительного процесса, через 5–7 дней после начала антибактериальной терапии, назначаются антиоксидантные средства курсом 2–3 недели (витамин Е – 10 мг/кг · сут, витамин А – 1000 МЕ/кг · сут ). В случае тяжелого варианта пиелонефрита, затяжного или рецидивирующего течения и микст-инфекции используют средства неспецифической (эхинацея, интерфероногены – циклоферон ) и специфической (лизоцим, интерферон – виферон) иммунокоррекции. Назначение иммуномодуляторов показано при стихании инфекционно-воспалительного процесса.

При необходимости последующая противорецидивная терапия проводится в течение 4–6 месяцев антибактериальными препаратами в 1/3–1/4 возрастной дозе.

Интерстициальный нефрит.

Интерстициальный нефрит (ИН, ТИН) – неспецифическое абактериальное воспаление тубулоинтерстициальной ткани аллергического, токсического, инфекционного генеза с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы.

У новорожденных это заболевание чаще представляет собой острое, транзиторное состояние, вызванное поражением тубулоинтерстиция вследствие гипоксии, нарушения почечного кровотока и повышения проницаемости сосудов с развитием межуточного отека.

Клиническая картина.

Клиническая картина ИН неспецифична. В ней преобладают проявления основного заболевания, приведшего к поражению почек. Морфологическим субстратом интерстициального нефрита, независимо от его причины, являются межуточный отек, циркуляторные расстройства, лимфогистиоцитарная инфильтрация.

У младенцев могут наблюдаться повышение температуры тела, адинамия, снижение диуреза.

Мочевой синдром характеризуется протеинурией в пределах 0,033–0,99 г/л, микрогематурией (10–30 эритроцитов в поле зрения), мононуклеарной лейкоцитурией (15–30 в поле зрения), снижением плотности мочи. Снижаются экскреторная и секреторная функции канальцев: осмотическая плотность мочи в пределах 50–100 мосм/л, уменьшаются титрационная кислотность и экскреция аммония, нередко повышается выделение с мочой натрия и калия. Возможно развитие скрытых отеков, что клинически проявляется чрезмерной прибавкой массы тела. В наиболее тяжелых случаях развивается ОПН.

Диагностика.

В общем анализе крови отмечаются небольшой лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, эозинофилия, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе – повышенное содержание α2-глобулина, β2-микроглобулина, лизоцима, креатинина и мочевины.

При увеличены в размерах (особенно в толщину).

Абсолютным подтверждением диагноза ИН являются результаты морфологического исследования нефробиоптата (в периоде новорожденности нефробиопсии практически не выполняются).

В литературе имеются единичные сообщения о развитии ОПН в первые месяцы жизни. Вначале доминируют симптомы тубулярной недостаточности вследствие ИН. К концу первого – второму году жизни у этих пациентов формируются ХПН в сочетании с портальным фиброзом селезенки. Основа заболевания не установлена (Н.Д. Папаян, А.В. Савельева, 1997).

Лечение.

Лечение ИН – весьма сложная задача, требующая дифференцированного подхода в зависимости от его причины.

При развитии ОПН требуются неотложные мероприятия, включающие восстановление ОЦК, коррекцию водно-электролитных нарушений, ацидоза и т.д.

При лечении ИН инфекционной природы проводится этиотропная терапия, лекарственных ИН – десенсибилизирующая (лекарственный повреждающий препарат немедленно отменяют). В тяжелых случаях токсико-аллергического ТИН коротким курсом назначают кортикостероиды в небольших дозах (0,5–1 мг/кг · сут).

Вопрос о назначении диуретиков решается индивидуально с учетом состояния функций почек.

Показано использование витаминов А и Е, пиридоксаль фосфата. С целью иммунокоррекции возможно назначение лизоцима, улучшающего фагоцитарные функции нейтрофилов.

Тубулопатии.

Тубулопатии – заболевания, объединенные наличием нарушения мембранного транспорта различных веществ в канальцах почек. Первичные тубулопатии – заболевания, при которых нарушение транспорта веществ возникает преимущественно в почечных канальцах. Вторичные тубулопатии – заболевания, при которых нарушение транспорта веществ носит диффузный характер и наблюдается не только в почках, но и других органах.

Клиническая картина.

Несмотря на качественное и количественное разнообразие нарушений транспорта различных веществ в почке, клиническая картина тубулярных нарушений складывается из нескольких основных клинико-лабораторных синдромов (А.В. Папаян, И.С. Стяжкина, 2002):

• полиурии;
• электролитных расстройств;
• нарушения кислотно-основного состояния крови;
• рахитоподобного синдрома (почечной остеопатии);
• нефролитиаза.

Необходимо отметить, что в первые месяцы жизни проявляются очень немногие тубулярные нарушения. Большая часть врожденных тубулопатий клинически манифестирует с 2–3 месяцев жизни или во 2-м полугодии жизни, иногда на 2-м году, когда тубулярные нарушения приводят уже к рахитоподобным изменениям костей скелета, задержке психомоторного развития.

B.S. Kaplan (1998) приводит следующие данные расстройства функции канальцев, начало которых проявляется в неонатальном периоде: почечный синдром Дебре де Тони – Фанкони; почечный тубулярный ацидоз: дистальный I типа (синдром Лайтвуда – Баттлера – Олбрайта), проксимальный II типа; псевдогипоальдостеронизм; нефрогенный несахарный диабет, сцепленный с Х-хромосомой.

Почечный синдром Дебреде Тони – Фанкони.

Почечный синдром Дебреде Тони – Фанкони (глюкозо-фосфат-аминовый диабет) наследутся аутосомно-доминантно. Некоторые авторы указывают на возможность аутосомно-рецессивного типа наследования. Данный синдром проявляется сниженной реабсорбцией воды, фосфатов, натрия, калия, бикарбонатов, глюкозы, аминокислот и других органических кислот в проксимальных канальцах. Первыми признаками заболевания являются: вялость, адинамия, анорексия, рвота, субфебрилитет, отставание в физическом развитии в сочетании с рахитоподобными изменениями скелета.

Диагностика.

В анализе крови обнаруживается гипофосфатемия, гипокалиемия, ацидоз, повышается активность щелочной фосфатазы. В анализе мочи – гипераминоацидурия (аланин, аргинин и др. ), фосфатурия, глюкозурия, натрийурия, калийурия.

Лечение.

Лечение включает назначение ощелачивающего питья (2 г лимонной кислоты, 3 г натрия цитрата, 3,3 г калия цитрата на 100 мл воды; 1 мл раствора содержит по 1 ммолю натрия и калия) по 45–60 мл в сутки. В целях предупреждения камнеобразования необходимо принимать магурлит или блемарен по 0,5 г 3 раза в день после кормления.

Дистальный тубулярный ацидоз I типа.

Дистальный тубулярный ацидоз I типа (синдром Лайтвуда – Баттлера – Олбрайта) наследуется аутосомно-доминантно. Синдром вызван дефектом ацидогенетических функций дистальных канальцев и сопровождается нарушением активности секреции и экскреции Н+, неспособностью дистальных канальцев поддерживать градиент рН, потерей калия и натрия с мочой и недостаточностью альдостерона. Вначале синдром проявляется задержкой прибавки массы тела, анорексией, иногда рвотой, запорами.

В последующем отмечаются отставание в росте, рахитоподобные изменения костной системы, кризы обезвоживания и полиурии, нефрокальциноз и уролитиаз с сопутствующим интерсициальным нефритом или пиелонефритом.

Диагностика.

В анализе крови – гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. В анализе мочи – щелочная реакция, гиперкалийурия, гиперкальциурия (более 4 мг/кг · сут), снижение концентрационной способности, уменьшение общего количества экскреции титруемых кислот и аммония.

Проксимальный тубулярный ацидоз (II типа).

В основе проксимального тубулярного ацидоза (II типа) лежит дефект реабсорбции бикарбонатов, что приводит к развитию декомпенсированного метаболического ацидоза. При данном синдроме дети не имеют нарушений концентрационной функции почек, уролитиаза и нефро-кальциноза. Синдром может быть изолированным или сочетаться с другими проксимальными нарушениями (синдром Дебре де Тони – Фанкони и др.). Болеют в основном мальчики.

Клиническая картина.

Для первичных форм характерны задержка физического развития в сочетании с рахитоподобными изменениями, метаболическим ацидозом до ацидемической комы, рвотой, лихорадкой, полиурией, нефрокальцинозом.

Диагностика.

В анализе крови – гипохлоремия, метаболический ацидоз. В моче – кислая реакция, высокая экскреция калия, сохранная экскреция титруемых кислот и амония, снижение концентрационной способности менее выражено.

Заболевания почек у новорожденных — Лечение.

Лечебные мероприятия при почечном тубулярном ацидозе направлены на ограничение приема белков животного происхождения, увеличение количества потребляемой жидкости, назначение ощелачивающего питья. При выраженном ацидозе и дегидратации показано внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната из расчета V = ВЕ больного · 0,5 · Масса тела.

В первые 6 ч вводится примерно 1/3 натрия гидрокарбоната. В период стихания и ремиссии заболевания количество натрия гидрокарбоната в сутки при дистальном почечном ацидозе составляет 1–3 мэкв/кг в 4 приема, проксимальном – 5–15 мэкв/кг в 4–6 премов.

Псевдогипоальдостеронизм.

Псевдогипоальдостеронизм (почечный солевой диабет) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Для новорожденных характерен I тип – первичныйт (почечный); II тип – вторичный (полиорганный). Он характеризуется низкой чувствительностью канальцевого аппарата к альдостерону, что ведет к низкой реабсорбции натрия почечными канальцами. Клинически с первых дней жизни проявляется полиурией, анорексией, адинамией, артериальной гипотонией. Вследствие большой потери воды и натрия развивается обезвоживание с высокой гипонатриемией и натриурией, гиперкалиемией, метаболический ацидоз. В дальнейшем отмечается задержка массы тела, роста и оссификация костей скелета, отставание в психическом развитии. Уровень натрия в крови – менее130 ммоль/л, ацидоз. Концентрация альдостерона в моче резко повышена – до 60–80 мкг (при норме 2,5 мкг).

Лечение.

Проводят заместительную терапию натрия хлоридом в объеме 3–6 г/сут.

Нефрогенный несахарный диабет.

Нефрогенный несахарный диабет, сцепленный с Х-хромосомой наследуется рецессивно.

Болеют преимущественно мальчики. Заболевание связано с нечувствительностью почечных канальцев к антидиуретическому гормону и выделением большого количества мочи с низкой относительной плотностью, что ведет к развитию выраженной дегидратации и электролитным нарушениям (гипернатриемии, гиперхлоремии). Как правило, заболевание проявляется с рождения полиурией, полидипсией, повторяющимися периодами гипернатриемического обезвоживания, рвотой, запорами, задержкой роста и гипотрофией. При выраженном обезвоживании могут развиться гипертермия («солевая лихорадка»), судороги. В случае значительной полиурии могут развиться мегатестис, мегауретер, гидронефроз.

Диагностика.

Для дифференциального диагноза полиурии, обусловленной несахарным диабетом, проводят пробу с десмопрессином (интраназально вводят 10 мкг), который вызывает длительный и выраженный антидиуретический эффект.

Мочу собирают с 2-часовыми интервалами. Оценивается ее осмолярность. При осмолярности ниже 200 мосм/кг можно констатировать факт, что новорожденный имеет почечную форму несахарного диабета. Для больного почечным несахарным диабетом характерны нормальные уровни антидиуретического гормона в крови. В биохимическом анализе крови на фоне клинической дегидратации отмечается гипернатриемия, гиперхлоремия, возможно повышение уровня креатинина. Относительная плотность мочи не превышает 1000–1003.

Лечение.

Основным компонентом лечения почечного несахарного диабета является обеспечение ребенка достаточным количеством жидкости. Медикаментозная терапия включает три основных препарата: гидрохлортиазид (тиазидовые диуретики) – 2 мг/кг · сут, амилорид (калийсберегающие диуретики) – 2–5 мг · сут (2,5–5 мг/м2 · сут) и нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин – по 2 мг/кг · сут.

Эффективно сочетанное использование вышеуказанных препаратов. У новорожденных и детей до 6 лет наиболее эффективным является применение комбинации гидрохлортиазида с индометацином (назначают через день).

Синдром Батлера.

Синдром Батлера – аутосомно-рецессивное заболевание, при котором выявляют три различных наследственных дефекта белков, что сопровождается явлениями гипокалиемии, гипохлоремического метаболического алкалоза, чрезвычайно высокими величинами в крови уровня альдостерона и ренина при сохраняющемся нормальном артериальном давлении, повышенной экскреции с мочой хлоридов, калия, простагландина Е2, низкой агрегационной активностью тромбоцитов.

Патогенез заболевания на сегодняшний день остается неясным. Считают, что болезнь связана с нарушением реабсорбции хлоридов. Клинически с рождения отмечаются плохой аппетит, рвота, мышечная гипотония, запоры, полиурия (диурез может достигать 12–50 мл/кг · ч), полидипсия, гипокалиемические судороги, парестезия. В дальнейшем дети отстают в физическом развитии. При данном синдроме в периоде новорожденности может проявиться клиническая картина нефрокальциноза.

Лечение.

Направлено на коррекцию гипокалиемии с введением калия хлорида – 1–3 мэкв/кг и более. Количество вводимого калия зависит от калия, экскретируемого с мочой. На сегодняшний день лучшим в терапии заболевания является использование ингибиторов синтеза простагландинов – индометацин в дозе 2 мг/кг · сут.

Тромбоз почечных вен.

Тромбоз почечных вен (ТПВ) развивается преимущественно у недоношенных новорожденных в течение 1-го месяца жизни вследствие тяжелой перинатальной гипоксии, дегидратации, шока, сепсиса, «синих» пороков сердца.

Предрасполагающими факторами являются осложненные роды, сахарный диабет у матери, патологическое снижение массы тела новорожденного.

Клиническая картина.

Проявления тромбоза почечных вен не типичны. На фоне шокового состояния при повторяющейся рвоте, метеоризме пальпаторно выявляется увеличение одной или двух почек, артериальная гипертензия в первые сутки жизни не характерна.

Мочевой синдром характеризуется альбуминурией, макрогематурией. При двустороннем ТПВ быстро развивается ОПН.

Диагностика.

Со стороны крови наиболее постоянными признаками являются анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз.

Отмечаются гиперкоагуляция, этаноловый тест резко положителен. Снижается уровень фибриногена плазмы, плазминогена V фактора при повышенном содержании продуктов деградации фибрина.

Наиболее информативными современными методами диагностики ТПВ являются УЗИ с использованием допплеровских исследований и компьютерная томография, ЯМР. Сохранили свою диагностическую значимость изотопная ренография и ренальная венография. Экскреторная урография (не рекомендуется в начальных стадиях ТПВ и в связи с большими техническими трудностями у недоношенных новорожденных) выявляет «немую» почку при одностороннем процессе.

Наиболее тяжелым осложнением ТПВ является инфаркт почки. Типичные признаки последнего: олигурия, быстро сменяющаяся полиурией, макрогематурия, снижение осмолярности мочи. Эхоскопически обнаруживаются гиперэхогенные или гипоэхогенные участки, которые могут иметь неоднородную опухолеподобную структуру. Допплеровские исследования подтверждают снижение или отсутствие кровотока.

Лечение.

В лечении используют антиагреганты, антикоагулянты (гепарин в стартовой дозе 50 ЕД/кг каждые 6 ч под контролем свертывания по Ли-Уайту), фибринолитики (фибринолизин, урокиназа, стрептаза) – по 10 мл/кг капельно в течение 1 ч совместно с гепарином.

Применяются физиотерапевтические методы – электрофорез гепарина, эуфиллина, никотиновой кислоты на область почек.

Развитие ОПН является показанием к использованию диализной терапии (перитонеальный диализ или гемодиализ).

Тромбоз почечной артерии.

Тромбоз почечной артерии (ТПА) – редкое заболевание у новорожденных, возникающее на фоне дегидратации, сахарного диабета матери, при эмболии через открытый артериальный проток или как осложнение катетеризации почечных артерий.

Поражение может быть бессимптомным либо в тяжелых случаях проявляться клинической картиной ОПН.

Наиболее грозным осложнением ТПА является инфаркт почки.

Лечение.

Сводится к применению тромболитиков, коррекции гипертензии и гомеостаза. При необходимости в тяжелых случаях используют диализ.

Артериальная гипертензия диагностируется при повышении артериального давления более 90/60 мм рт. ст. у доношенных и более 80/45 мм рт. ст. у недоношенных новорожденных. У новорожденных, родившихся от матерей, страдающих гипертонической болезнью, артериальное давление при рождении будет несколько выше. Артериальная гипертензия у новорожденных встречается редко, но у детей, находящихся в реанимации, ее частота составляет от 1 до 2,5%. У 1/3 новорожденных гипертензия может протекать бессимптомно.

Артериальная гипертензия в неонатальном периоде чаще обусловлена сочетанием высокого сердечного выброса, повышенной вязкостью крови, высоким периферическим сосудистым сопротивлением, повышенной активностью симпатической нервной системы, барорефлекторными реакциями и дисбалансом вазоконстрикторов и вазодилататоров. Развитие артериальной гипертензии у новорожденных детей наблюдается при следующей почечной патологии: поликистозе почек младенческого типа, почечной недостаточности, тяжелой обструктивной уропатии, а также при тромбозе почечных артерий или их ветвей и коарктации аорты.

Лечение.

Для лечения неонатальной гипертензии могут быть использованы следующие препараты: мочегонные (фуросемид – 1–2 мг/кг каждые 12–24 ч, верошпирон, гипотиазид – 2–5 мг/кг · сут); вазодилататоры (гидрализин, апрессин – 0,2– 2 мг/кг внутривенно или внутрь каждые 6–12 ч, диазоксид – 1–3 мг/кг внутривенно, нитропруссид – 0,2–10 мкг/кг · мин); адреноблокаторы (обзидан, анаприлин – 0,5–2 мг/кг · сут внутрь, лабетолол – 0,5–1,0 мг/кг · ч внутривенно); ингибиторы ангиотензин-превращающего фактора (каптоприл – 0,01– 0,5 мг/кг внутрь каждые 8–12 ч, энап – 5–15 мкг/кг внутривенно каждые 8–12 ч; 0,1 мг внутрь 1 раз в сутки); блокаторы кальциевых каналов (нифедипин – 0,25–0,5 мг/кг каждые 8–12 ч), центрального действия (метилдопа – 2,5 мг/кг каждые 8 ч, разовую дозу можно повышать до 15 мг/кг).

Семейный (генетический) связан с наличием генных мутаций преимущественно рецессивного характера. Как правило, данные мутации ведут к нарушению биосинтеза и экспрессии белков, формирующих щелевую диафрагму между малыми отростками подоцитов, что ведет к их расплавлению и нарушению. Наиболее изучены мутации NPHSI (врожденный финского типа – нарушение синтеза нефрина) и NPHS2 (семейный аутосомно-рецессивный стероидрезистентный – нарушение синтеза подоцина) .

Другим видом мутаций, приводящих к нефротическому синдрому (НС), являются мутации гена WT-1.

Врожденный НС финского типа - заболевание аутосомно-рецессивной природы, детально описан на примере финской популяции, где превалируют две основные разновидности мутаций нефрина — fin-major и fin minor в генe нефрина, расположенном на 19-й хромосоме. Имеются многочисленные описания случаев этого заболевания у лиц других национальностей, однако в нефинской популяции за его развитие ответственны другие мутации спонтанного типа, которых описано более 60.

Клиника

При рождении ребенка с НС финского типа обращает на себя внимание значительное увеличение массы плаценты. В период беременности можно зафиксировать, повышение уровня а-фетопротеина в крови матери. Все признаки нефротического синдрома, появляются с рождения или первых дней жизни. Заболевание характеризуется неуклонным прогрессирующим снижением почечных функций с развитием тХПН в среднем к 3-4-м годам. Морфологически характерно резко выраженное и распространенное расширение канальцев. Клубочки могут выглядеть интактно или иметь умеренные признаки уплотнения мезангиальных структур с последующим формированием склероза. Иммунофлюоресцентное исследование малоинформативно, на электронной микроскопии обнаруживается диффузное расплавление малых ножек подоцитов.

Диагностика врожденного НС финского типа базируется на клинических данных, семейном анамнезе и обнаружении известных генных мутаций. Биопсия почки рекомендуется на 2-3-м месяце жизни. В более ранние сроки патогномоничные изменения могут быть не выражены. Необходимо исключить врожденный и ЦМВ-инфекцию как причины врожденного или инфантильного НС.

Лечение

Проводится постоянное восполнение потери белка с мочой путем инфузий 20% раствора альбумина и высокобелковой диеты. Для лечения отеков применяется . В тяжелых случаях выполняется односторонняя нефрэктомия или проводится так называемая фармакологическая нефрэктомия путем назначения высоких доз индометацина и ингибиторов АПФ (иАПФ). По мере прогрессирования болезни может понадобиться комбинированное антигипертензивное лечение (иАПФ, антагонисты кальция) и диализ.

В связи с постоянной потерей белка, развивается белково- энергетическая недостаточность, возрастает опасность инфекций. Возможно проведение двухсторонней нефрэктомии в возрасте около 6 месяцев с началом диализной терапии, проводимой до выполнения трансплантации почки.

Возврата болезни после трансплантации не происходит, однако описаны случаи развития аутоиммунного нефрита вследствие формирования организмом реципиента к нефрину.

При семейном стероид-резистентном НС с нарушениями NPHS2 ген подоцина расположен на 1-й хромосоме. Известно более 30 мутаций этого гена, приводящих к развитию семейного стероидрезистентного НС. Некоторые мутации сопровождаются дебютом НС на первом году жизни и другие НС в подростковом или взрослом периоде жизни. Хотя ФСГС типичен для НС, связанного с мутацией подоцина, на ранних стадиях болезни могут выявляться минимальные изменения в гломерулах, как правило, без свечения или комплемента.

У пациентов с мутациями NPHS2 иммуносупрессивная терапия, не применяется. Предпочтение отдается ингибиторам АПФ и блокаторам рецепторов AT II. Возврат в трансплантированную почку происходит редко. При этом эффективны бывают циклофосфамид, стероиды и плазмаферез, хотя к подоцину не выявляют. Семьи со случаями аутосомно-рецесивного НС подлежат медико-генетическому консультированию.

Мутации гена WT-1 могут являться причиной синдрома Denys-Drash, проявляющегося ранним началом и быстрым прогрессированием НС. Болезнь часто сочетается с мужским псевдогермафродитизмом и опухолью Вильмса, однако возможно развитие неполных вариантов синдрома. Морфологической основой синдрома Denys-Drash служит диффузный мезангиальный склероз. Дифференциальный диагноз, исходя из морфологических особенностей, может проводиться с диффузным мезангиальным склерозом на фоне врожденной ЦМВ-инфекции. Иммуносупрессивная терапия не показана, возврата НС в трансплантировнаной почке не происходит.

Другим заболеванием, связанным с мутацией WT1, является синдром Fraiser , также проявляющийся НС, но с более поздним дебютом и не столь быстрым прогрессированием. Также характерно сочетание с мужским псевдогермафродитизмом. Изменения в почках представлены ФСГС, резистентным к стероидам и иммунодепрессантам. Больным выполняются гонадэктомия и пластика с формированием женских фенотипических признаков.

НС может быть составной частью симптомокомплекса различных генетических заболеваний. К ним относятся различные синдромы (Charcot-Marie-Tooth, Schimke, Galloway-Mowat, Pierson и др) (А.Н. Цыгин, 2010), при которых развивается НС и терминальная ХПН в сочетании с аномалиями ЦНС, скелета или с глазными нарушениями.

Семейные случаи НС могут быть связаны также с амилоидозом почек на фоне периодической болезни или других вариантов амилоидоза генетической природы. Описано около 30 семей с аутосомно-доминантным НС, связанным с мутацией подоцитарного белка а-актинина, ген которого располагается на 19-й хромосоме. Заболевание при этом дебютирует в возрасте 30-40 лет с дальнейшим прогрессированием. На сегодняшний день известно около 90 различных подоцитарных белков, поэтому не исключено открытие новых видов мутаций, ответственных за развитие семейных случаев НС.

Таким образом, если НС развивается у детей до 1 года, вероятность наличия мутаций генов подоцитов равна 80%. Генетические и синдромальные причины НС определяют резистентность к иммуносупрессивной терапии. Таким пациентам назначаются инфузии альбумина, иАПФ, НПВП для снижения . В долгосрочном аспекте при тяжелой радикальным лечением является трансплантация почки.

Нефротический синдром у детей является собирательным понятием и состоит из целого комплекса симптомов, а также лабораторных показателей и клинически характеризуется обширными отеками как подкожной жировой клетчатки, так и скоплением жидкости в полостях организма.

Нужно отметить, что этот процесс характеризуется следующими лабораторными показателями:

• белок в моче от 2,5 г/м2/сутки или 50 мг/кг/сутки;
• снижение количества белка и альбумина в крови менее 40 г/л;
• нарушение усвояемости белка в крови;
• повышенное содержание жиров различных фракций в крови;
• присутствие липопротеинов в моче.

Нефротический синдром у детей в большинстве случаев возникает в следующих группах: новорожденные, груднички и дети до 3 лет.

Клинически подразделяется на виды:

1. Идиопатический (первичный) нефротический синдром. Является самым распространенным и вызывается неизвестной причиной (заболеванием).
2. Врожденный нефротический синдром финского типа развивается у детей до 3 лет и может диагностироваться внутриутробно. Такое название получил вследствие первичного исследования его финскими учеными, где встречаемость патологии наиболее высокая в мире.
3. Вторичный нефротический синдром. Возникает как осложнение таких заболеваний, как:

Но также важно выделить 2 основные группы нефротического синдрома:

• В первую входят дети до 1 года, новорожденные, груднички и более старшие (5–15 лет), у которых здоровые почки или минимальные отклонения от нормы, подтверждаемые благодаря исследованию мочи под микроскопом.
• Во вторую группу входят дети с явными нарушениями работы почек.

Признаки болезни

Это патологическое состояние имеет ранние и поздние проявления.

К ранним можно отнести следующие симптомы:

• астенический синдром (вялость, отсутствие аппетита, атрофия мышц, общая слабость);
• отеки подкожной жировой клетчатки в области век, нижних и верхних конечностей;
• боли в животе, а также его увеличение;
• пенистая моча;
• плеврит (накопление жидкости в плевральной полости, окружающей легкие) и в связи с его появлением выраженная одышка;
• отек суставов и мошонки у мальчиков;
• перемещение подкожных отеков сверху вниз, что проявляется утренним опуханием век, а под вечер, отечностью в области голеностопного сустава;
• постепенным снижением нормального уровня артериального давления, вплоть до возникновения коллапса и шока.

К поздним проявлениям нефротического синдрома относятся указанные ниже симптомы:

• недоразвитие внешних половых органов (гипоспадия) вследствие нехватки полезных веществ;
• выраженный дефицит питания и возникающее при этом отставание в росте и развитии;
• ломкость и тусклость придатков кожи: ногти и волосы;
• крипторхизм (не опущение яичка в мошонку у мальчиков);
• возникновение асептического (стерильного), а потом септического перитонита, вследствие накопления в брюшной полости жидкости (асцит);
• тромбоз различный внутрибрюшных сосудов;
• нарушения работы головного мозга и сердечно-сосудистой системы.

Осложнения

Все осложнения нефротического синдрома у детей связаны с потерей значительного количества белков. Потеря иммуноглобулинов приводит к снижению реактивности организма на инфекцию и вследствие этого часто возникают простудные заболевания, осложняющиеся патологиями почек, печени и сердца. Снижение количества белка-переносчика железа, вызывает железодефицитную анемию.

Потеря липопротеинов высокой и средней плотности приводит к нарушению обмена холестерина и в последующем способствует развитию раннего атеросклероза.

Были зафиксированы случаи, когда при вскрытии детей 7–9 лет, обнаруживали атеросклероз аорты и коронарных сосудов. В то же время вследствие снижения уровня витамина Д в крови могут возникать различные изменения в костной системе.

Потеря белков прокоагулянтов приводит к повышенной кровоточивости.

У детей, страдающих нефротическим синдромом часто возникают заболевания щитовидной железы, вследствие потери белка – тиреоглобулина, что влечет за собой дополнительные проблемы с обменом гормонов.

Методы диагностики

Выявить патологическое состояние не является затруднительной задачей. Даже врожденный нефротический синдром можно диагностировать уже внутриутробно с помощью исследования амниотической жидкости, различным опознавательными признаками, определяемыми на УЗИ (размер плода, его конечностей, головы, таза и прочее).

Лабораторно синдром диагностируется при исследовании мочи и крови, причем как общим методом, так и биохимическим. В анализах крови определяют уровень натрия и калия, а также различные фракции липидов и белков.

Лечебные мероприятия

На сегодняшний день существует основная схема лечения нефротического синдрома, в ее состав входит иммуносупрессивная терапия. Для этих целей используют селективные и неселективные иммуносупрессоры. К последним относятся – глюкокортикоиды (гормоны коркового вещества надпочечников), цитостатики и антиметаболические лекарственные средства, а к селективным – Циклоспорин А, Такролимус, Микофенолата мофетил.

Нефротический синдром делят на 2 типа, в зависимости от чувствительности к гормонам: гормонально зависимый и соответственно независимый. При первичном синдроме организм в 90% случаев хорошо реагирует на терапию глюкокортикоидами (преднизолоном), в связи с минимальными нарушениями гломерул. Если же возникает резистентность к такой терапии, то синдром имеет вторичный характер.

Детям глюкокортикоиды назначают при всех случаях впервые возникшего нефротического синдрома, а также при рецидивах гормонально чувствительного синдрома и нечувствительного, но в сочетании с другими препаратами, вызывающими супрессию иммунитета. Глюкокортикоиды назначаются детям перорально и внутривенно, в зависимости от медикамента (Преднизолон или Метилпреднизолон) и активности гормонов коры надпочечников.

Цитостатические препараты проводятся курсом совместно с преднизолоном, при гормонально зависимом и независимом нефротическом синдроме. Важно понимать, что цитостатики являются очень токсичными лекарственными средствами со множеством побочных действий, среди которых необходимо выделить наиболее грозные:

• рак крови (вследствие поражения красного или белого ростка костного мозга);
• медикаментозный токсический гепатит, приводящий к раннему развитию цирроза;
• полного фиброза паренхимы легких;
• геморрагическому синдрому;
• недостаточности половых гормонов и многое другое.

Селективные иммунодепрессанты применяются при гормонально зависимом и часто рецидивирующем нефротическом синдроме. Перед их назначением обязательно проводят тонкоигольную биопсию почки, а спустя несколько часов после применения препаратов этой группы процедура проводится повторно. Делается это для выявления токсического воздействия на почку у ребенка. Во время лечения селективными иммуносупрессорами проводится постоянный контроль биохимических показателей крови.

Лечение фокально сегментарного гломерулосклероза (ФСГС)

На сегодняшний день считается наиболее частой причиной возникновения нефротического синдрома и требует такого же лечения. При проведении адекватной терапии вызывает стойкую ремиссию и выживаемость детей на протяжении 10 лет достигает 90-95%. Важно знать, что при диагностировании гормональной нечувствительности проводится биопсия почки.

Основная цель лечения фокально сегментарного гломерулосклероза – достижение максимально возможной ремиссии. Дополнительно необходимо проводить заместительную терапию белками, так как такая мера тоже продлевает выживаемость ребенка.

Лечение мезанглиопролиферативного гломерулонефрита

Детям с нормально работающими почками и отсутствием нефротического синдрома цитостаическая и иммуносупрессорная терапия не назначается. Если же возникает незначительное повышение артериального давления, то синдром коррегируется с помощью ингибиторов АПФ (Каптоприл, Эналоприл). Если болезнь начинает развиваться в виде нефротического синдрома, то проводится лечение с помощью глюкокортикоидов и цитостатиков.

Профилактика

Необходимо понимать, что специфической профилактики развития нефротического синдрома не существует, но для предупреждения его появления необходимо периодически консультироваться с нефрологом, особенно если есть предпосылки, например, генетический анамнез. Нужно избегать переохлаждений и всевозможных аллергических реакций.

Прогнозировать последствия развития нефротического синдрома сложно, но необходимо учесть, что при правильном и своевременном лечении прогноз будет положительным.

В основе поражения лежат наследственные или воспалительные нарушения структурных элементов клубочка либо происходит накопление продуктов нарушенного обмена веществ. У новорожденных наблюдается преимущественно врожденный нефротический синдром, который морфологически полиморфен и представлен различными изменениями клубочков - минимальными, фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), диффузным мезангиальным склерозом (ДМС), мембранозной нефропатией, мезангиопролиферативным «гломерулонефритом» (МЗПГН). Иммунокомплексный гломерулонефрит (ГН) у новорожденных практически не встречается, описан только вторичный ГН при некоторых врожденных инфекциях и врожденной СКВ. У грудных детей описан мезангиальный ГН с Clq депозитами.

Врожденный нефротический синдром (ВНС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию и выраженные отеки. Термин «врожденный нефротический синдром» используется для обозначения нефротического синдрома (НС), который начинается с рождения или в течение первых трех месяцев жизни, что отличает его от инфантильного НС, манифестирующего позже, в течение 1 -го года жизни. Большинство случаев ВНС имеют генетическую основу и плохой прогноз. В связи с тем что морфологические изменения в почках при ВНС, наблюдающемся в 1-й год жизни, гетерогенны, этот диагноз должен базироваться на сочетании клинических, лабораторных и гистологических исследований. При этом можно распознать случаи вторичного и, возможно, курабельного ВНС.

Врожденный нефротический синдром бывает первичным и вторичным. К первичному относятся: ВНС финского типа, диффузный мезангиальный склероз (изолированный или в сочетании с синдромом Дениса - Драша), ВНС с ВПР других органов, ВНС с минимальными изменениями, мембранозной нефропатией и неклассифицированный. Вторичный ВНС наблюдается при некоторых врожденных инфекциях, СКВ у матери, тромботической микроангиопатии.

Врожденный нефротический синдром финского типа (ВНФ) (врожденный нефроз финского типа (микрокистоз коры)) является наиболее часто встречающимся вариантом ВНС. Впервые был описан в Финляндии. Наблюдаются семейные и спорадические случаи в различных этнических группах во всем мире. Установлен аутосомно-рецессивный тип наследования. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Нет корреляции между порядком родов и пораженным сибсом. Частота - 1-2 случая на 10 000 живорождений. Ген, ответственный за большинство случаев ВНФ, локализуется в хромосоме 19 (19q13.1) и называется NPHS1. Этот ген кодирует белок нефрин. Экспрессия нефрина у человека наблюдается в щелевидной мембране между ножками подоцитов. Отсутствие нефрина ведет к повреждению щелевидной мембраны и попаданию белков плазмы в мочу через «пустые» подоцитарные поры. Мутации гена NPHS1 описаны как в финских семьях, так и у лиц другой национальности. У ряда больных были выявлены мутации гена NPHS2. Описаны некоторые случаи ВНФ с мутациями обоих генов, что указывает на функциональные взаимоотношения между ними. У этих пациентов в биоптате диагностирован ФСГС.

Большинство детей с ВНФ рождаются недоношенными. Характерны отечность и резкое увеличение плаценты (более чем на 25% от нормальной массы), микроскопически в ней выражен отек ворсин. Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным комплексом НС, нередко с микрогематурией. Массивная протеинурия (преимущественно альбуминурия) начинается еще во внутриутробном периоде. Массивные периферические отеки и водянки появляются в 25% случаев с рождения и в 90% - на 1-й неделе жизни. Характерна также триглицеридурия.

Антенатальный диагноз у плодов риска основан на определении повышения уровня α-фетопротеина (АФП) в амниотической жидкости и крови матери в период с 15-й по 20-ю недели беременности (однако повышение уровня АФП в амниотической жидкости неспецифично и может наблюдаться при другой патологии у плода, особенно при дефектах брюшной стенки и невральной трубки, некоторых герминоклеточных опухолях, а также при гепатоме у матери).

Макроскопически: почки у плодов и новорожденных увеличены (средняя масса почек в 2-3 раза больше контрольной), бледно-желтые, поверхность гладкая, форма сохранена, кора широкая, на разрезе видна, особенно с помощью лупы, пористость коры. У детей старшего возраста почки меньше или могут иметь нормальную массу, что объясняется развитием атрофических и склеротических изменений. В конечной стадии наблюдаются сморщенные почки. Гистологические изменения зависят от возраста, в котором диагностируется заболевание. У плодов 16-24 недель отмечается небольшое количество дилатированных проксимальных канальцев, в просвете которых содержатся эозинофильные белковые массы, эпителий кубический или уплощенный. На 1-м месяце жизни в почечных биоптатах наблюдаются пролиферативные изменения клубочков и микрокистоз канальцев (отсюда название «микрокистоз коры») как проксимальных, так и дистальных. Кисты диаметром от 100 μm до 400 μm, количество их - от единичных в глубоких отделах коры до радиального расширения канальцев от капсулы до юкстамедуллярной зоны. Эпителий кист кубический, эозинофильный, с эозинофильными гиалиновыми каплями. С течением времени эпителий уплощается, канальцы атрофируются, но микрокисты персистируют. Количество кист увеличивается с возрастом. Канальцевые кисты не специфичны для ВНФ, так как наблюдаются и при других формах ВНС.

Кроме того, они отмечаются только в 75% случаев у лиц финской национальности и в 67% - у больных других национальностей и в других регионах, поэтому отсутствие микрокист еще не исключает диагноз ВНФ.

При ВНФ нет ни одного специфического поражения клубочков. У плодов клубочки не изменены, хотя встречаются клубочки с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангиального матрикса. У большинства грудных младенцев клубочки увеличены с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангиального матрикса. Изменения мезангия - от очаговых и сегментарных до диффузных. Наряду с увеличенными в диаметре до 125 рт имеются маленькие клубочки диаметром менее 30 μm (микроклубочки). Они отмечаются на 1-м месяце жизни и редко встречаются у детей старше двух лет. В любом возрасте выявляются фетальные клубочки и мелкие артерии с утолщенными стенками. У некоторых младенцев изменения в клубочках минимальные, что может рассматриваться как ВНС с минимальными изменениями. У ряда больных отмечается пролиферация мезангия без микрокист. Некоторые авторы называют такие изменения «врожденным мезангиопролиферативным ГН». Иногда наблюдается фокальный сегментарный или глобальный гломерулосклероз, который может сочетаться с пролиферацией мезангиоцитов. Склеротические изменения становятся более выраженными на 2-м и 3-м годах жизни, когда развиваются симптомы почечной недостаточности. Иммунофлюоресценция (ИФ) обцчно отрицательная для иммуноглобулинов и комплемента, хотя некоторые авторы описывают положительную ИФ с IgG и СЗ в мезангии и стенке капилляров. При электронной микроскопии отмечается слияние и уплощение ножек подоцитов и их неравномерность. Щелевидные поры между отростками различных размеров, волокнистый характер щелевидной мембраны полностью утрачен при выраженной мутации NPHS1 гена. Носители NPHS1 мутации также могут иметь эти «протеинурические» изменения, что делает морфологический диагноз чрезвычайно грудным. Гломерулярная базальная мембрана (ГБМ) может быть истончена, с очаговыми трещинами. Электронномикроскопические проявления считаются патогномоничными для ВНФ. Кроме описанных выше изменений клубочков иногда отмечаются фибриноидный некроз капиллярных петель и фиброэпителиальные полулуния.

Интерстиций у плодов и новорожденных не изменен, в дальнейшем, по мере прогрессирования гломерулосклероза и развития почечной недостаточности, наблюдаются фиброз, лимфоидноклеточные инфильтраты от незначительных до крупных скоплений с реактивными центрами, а также атрофия канальцев. Кровеносные сосуды нормальные, но в случаях развития гипертензии в них возникают вторичные изменения, обусловленные повышением артериального давления. Прогноз не очень благоприятный, дети с ВНФ часто умирают рано, 50% - в возрасте до 6 месяцев, но не от почечной недостаточности, а от присоединившейся инфекции или тромботических осложнений. Дети изредка живут больше двух лет.

Диффузный мезангиальный склероз (ДМС) - ВНС, который характеризуется гистологически диффузным мезангиальным склерозом. Это заболевание известно также под названием «врожденный НС французского типа», так как впервые он был описан французскими врачами Habib и Bois в 1973 г., или «инфантильный ВНС». Диффузный мезангиальный склероз может быть изолированным или сочетаться с синдромом Дениса - Драша, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, хотя семейный характер заболевания в большинстве описанных наблюдений отсутствовал. Чаще поражаются девочки. У детей с изолированной формой выявлена мутация в WT1 гене. Клинически проявляется постнатально, чаще на 3-6-м месяце жизни, известны случаи с ранним началом - с первых дней жизни.

Макроскопически: на ранних стадиях болезни почки увеличены, на поздних - маленькие, сморщенные. В некоторых случаях в них может развиваться опухоль Вильмса. Микроскопически: на ранних стадиях в клубочках отмечается увеличение мезангиального матрикса и гипертрофия подоцитов. Затем - утолщение ГБМ, выраженное расширение мезангия, что приводит к сужению просвета капилляров. В расширенном мезангии хорошо видна нежная ПАС-позитивная сеточка из коллагеновых волокон с замурованными в ней мезангиоцитами. В конечной стадии - мезангиосклероз, облитерация просвета капилляров и глобальный склероз клубочка. Склерозированные капиллярные петли, как короной, покрыты гипертрофированными подоцитами. Характерен кортико-медуллярный градиент склеротических изменений: самые глубокие клубочки поражены меньше, чем субкортикальные. В субкортикальной зоне имеются маленькие «упрощенные» клубочки не более чем с тремя или четырьмя капиллярными петлями, рассеянные среди недифференцированных канальцев. В некоторых случаях клубочковые изменения могут быть одинаковыми во всех отделах коры. Во всех стадиях встречаются дилатированные канальцы и канальцевые кисты с гиалиновыми цилиндрами, но распространенность их гораздо меньше, чем при ВНФ. Отмечаются интерстициальный фиброз, атрофия канальцев. Непостоянно выявляются депозиты IgM и СЗ в мезангии и ГБМ. При электронной микроскопии: неровная ГБМ с неравномерными контурами, lamina densa тонкая, иногда с разрывами, наружная и внутренняя lamina гага значительно утолщены.

Обычно дети с ИДМС рождаются доношенными. Масса плаценты не увеличена. Количество АФП в амниотической жидкости нормальное. Прогрессирующая почечная недостаточность начинается рано. Заболевание гормонорезистентно и характеризуется отсутствием положительного эффекта от другой иммуносупрессивной терапии.

Синдром Дениса - Драша - редкий синдром, обусловленный мутацией в генесупрессоре опухоли Вильмса - WT1. Состоит из триады признаков: врожденная нефропатия, опухоль Вильмса и интерсексуальные аномалии. Нефропатия - постоянный признак. При неполных формах синдрома нефропатия сочетается или с опухолью Вильмса, или с интерсексуальностью, но у большинства больных развивается опухоль Вильмса. Нефропатия представлена ДМС, не отличающимся морфологически от его изолированного типа. Синдром начинается клинически с раннего НС в возрасте от 2 недель до 18 месяцев, может начинаться с рождения. Среди интерсексуальных аномалий классически наблюдается дисгенезкя гонад с мужским псевдогермафродитизмом, хотя может быть широкий спектр аномалий дифференцировки гонад. Прогноз неблагоприятный, конечная стадия почечной недостаточности развивается в первые 3 года жизни. Иногда первым симптомом может быть опухоль Вильмса.

Другие наследственные болезни с ранним нефротическим синдромом описаны при синдромах Лоу (см. тубулопатии), Галловей - Моуат, в единичных случаях - при синдроме nail-patella (у новорожденных почки имеют нормальное строение) и нефролизиалидозе.

Синдром Галловей - Моуат характеризуется умственной отсталостью, паховой грыжей и НС. По-видимому, передается аутосомно-рецессивным путем. Гормонорезистентный НС начинается с 1-го дня жизни. В почечном биоптате выявляются различные изменения клубочков: минимальные, ФСГС/ФСГТ, ДМС, микрокистоз с наличием маленьких кист в кортико-медуллярной зоне, выстланных высоким цилиндрическим эпителием и содержащих розовато окрашенную жидкость. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает в возрасте до трех лет от прогрессирующей почечной недостаточности.

Вторичный врожденный нефротический синдром с морфологических позиций рассматривается как вторичный ГН. Это единственный ГН, наблюдающийся у новорожденных и грудных детей. Он, как правило, осложняет некоторые врожденные инфекции (врожденный сифилис, токсоплазмоз, ЦМВИ, краснуха), врожденную СКВ. При врожденном сифилисе наблюдается мембранозный ГН с легкой пролиферацией мезангиоцитов. Редко описывается мезангиопролиферативный ГН. Поражение клубочков всегда сочетается с тубулоинтер-стициальным нефритом с выраженными лимфоплазмоцитарными инфильтратами. При ИФ выявляются гранулярные депозиты IgG и СЗ, иногда только IgG вдоль ГБМ. Электронная микроскопия подтверждает их эпимембранозное расположение. В депозитах присутствует и антиген трепонемы. При врожденном токсоплазмозе отмечается мезангиопролиферативный ГН с отложением IgM, токсоплазмозными цистами и антигенами в клубочках. При СКВ у матери у новорожденных наблюдаются мембранозная гломерулопатия иди диффузный мезангиопролиферативный ГН с эпимембранозными отложениями различных иммуноглобулинов и комплемента. При электронной микроскопии: эпи-, интрамембранозные и мезангиальные депозиты с пролиферацией мезангиоцитов и эндотелиоцитов. У младенцев клинически наблюдаются гематурия, протеинурия, отеки, изредка имеется сыпь. Иногда выявляются высокие титры антинуклеарных антител. Отмечаются также анемия и тромбоцитопения. Неонатальный люпус-нефрит описан у близнецов и тройни. В семье при этом могут отмечаться аутоиммунные заболевания.