В небольничная пневмония — это хроническое или острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких и нижних дыхательных путей спровоцированное вне пребывания в условиях стационара.

То есть любая пневмония, начавшаяся вне стен больницы, определяется как внебольничная. На ее долю приходится до 80% все клинических случаев.

Больничная же форма пневмонии протекает гораздо сложнее и приобретается пациентами в период пребывания в стационаре. По международной классификации МКБ внебольничная пневмония имеет шифр J18.

Не всегда воспаление легких является инфекционно-воспалительным. Возможны аллергические формы, застойные формы и т.д. Что же нужно знать о воспалениях легких? Следует разобраться подробнее.

Факторы развития воспаления легких многочисленны. Однако, если присмотреться лучше, можно обнаружить, что всего существует две группы весомых причин начала заболевания.

Первая и основная - это проникновение в легочные структуры инфекционного агента. Как было сказано, в подавляющем большинстве случаев воспаление легких имеет инфекционную природу, потому иные формы в контексте статьи не имеют эпидемиологической значимости.

Основные возбудители

Какими же возбудителями провоцируется внебольничная пневмония? Наиболее часто встречаются следующие микроорганизмы:

• Пневмококки. Составляют до 60-80% всех клинических случаев пневмонии. Развивается воспаление легких в результате поражения паренхиматозной ткани (альвеол) данным возбудителем.
• Стафилококки гемолитические и, в особенности, золотистые. Вызывают тяжелые воспаления легких с поражением паренхимы и бронхиального дерева, также плевры. Формируют стойкие системы, конгломераты себе подобных, потому в деле терапии требуется четкий подбор лекарственного средства. В противном случае все попытки победить стафилококк закончатся лишь тем, что микроорганизм выработает резистентность к препаратам.
• Стрептококки . Вызывают сравнительно слабые, вялотекущие, но при этом затяжные пневмонии. Тем не менее, это опасные микроорганизмы, вполне способны стать причиной летального исхода.

Редкие возбудители

Вызывать пневмонию внебольничного характера могут также и нетипичные микроорганизмы. Среди них:

• Клебсиеллы. Вызывают слабые, но затяжные пневмонии. Преимущественно микроорганизм поражает пациентов дошкольного и младшего школьного возраста.
• Поражения легионеллезом. Провоцируют опасные пневмонии, вполне способные стать летальными.
• Коронавирус. Стал причиной печально известной пандемии атипичной пневмонии в далеком 2002-2003 году.

Вирус герпеса. Многообразен по своему характеру. Провоцируют пневмонии следующие штаммы герпетического агента:

• Вирус герпеса первого вида. Это так называемый вирус простого герпеса. Провоцирует поражение эпителия полости рта, также губ. При недостаточно выраженном иммунном ответе начинается пневмония.
• Штамм второго типа. Провоцирует генитальный герпес. Однако при орально-генитальных контактах возможно поражение полости рта, нижних дыхательных путей.
• Вирус герпеса третьего типа. У взрослых вызывает тяжелые пневмонии, сопряженные с формированием симптомов ветряной оспы.
• Герпес четвертого и пятого типов. Наиболее часто провоцируют заболевание.

Причины снижения иммунного ответа

Пути передачи данных вирусов многообразны: орально-генитальные, половой, гематогенный, лимфогенный, перинатальный, родовой (нисходящий), контактно-бытовой, воздушно-капельный.

Учитывая высокую степень контагиозности (заразности) данных возбудителей, можно утверждать, что инфицированы очень многие, однако иммунитет достаточно эффективно борется с вирусом или бактерией (агентом). И здесь мы подходим ко второму фактору развития патологии. Это снижение эффективности работы иммунной системы.

Причин данного состояния весьма много. Среди них:

Наличие в анамнезе вируса иммунодефицита человека. Лица, страдающие СПИДом, чаще болеют атипичными формами пневмонии, что вполне закономерно.

Косвенные факторы снижения иммунитета

Наконец третья группа факторов касается сторонних причин, способных подточить силы организма. Это косвенные факторы. Среди них:

1. Гормональные нарушения. В первую очередь, болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет, избыток половых гормонов.
2. Заболевания желудочно-кишечного тракта.

Перечень причин велик. Требуется тщательная диагностика.

Симптоматика

Симптоматика пневмонии с одной стороны весьма специфична, с другой же стороны, определить, какой именно орган затронут патологическим процессом по одним симптомам невозможно.

Тем не менее, для того, чтобы вовремя среагировать своевременно, нужно знать, что называется, врага в лицо и понимать о каких проявлениях идет речь.

Среди типичных признаков можно назвать:

• Кашель. Начинается с первых же дней, хотя не всегда. Возможны варианты. Выделяется небольшое количество мокроты серозного или . Многое зависит от типа пневмонии.
• Боли за грудиной. Развиваются всегда. Боль ноющая, тянущая, усиливается при кашле, дыхании, прикосновении к спине. Отличается средней интенсивностью, либо может быть настолько слабой, что не принимается пациентом в расчет.
• Подъем температуры тела. Гипертермия еще один частый гость у больного пневмонией. При этом «пыль в глаза» болезнь пускает посредством периода мнимого благополучия, когда гипертермия резко уходит вместе со всеми симптомами на день-два, а затем обрушивается на пациента с новой силой.
• Проявления общей интоксикации организма с развитием головной боли, сонливости, сильной слабости. Отмечается тошнота. В ряде случаев может начаться рвота.
• Свисты, хрипы при дыхании. Наличие данного симптома зависит от обширности поражения. При все значительно сложнее.
• Одышка (учащение дыхания), удушье (трудности с дыханием). Типичные спутники пациента на протяжении всего периода болезни. Вполне возможно становление дыхательной недостаточности и, как результат, летального исхода.

Требуется проведение тщательной диагностики, только так можно поставить точку в вопросе происхождения болезни.

Диагностические мероприятия

Диагностика не представляет значительных сложностей, если, конечно, речь не идет о мелкосегментарной пневмонии. С проблемой воспаления легких требуется обратиться к врачу-пульмонологу. Он поможет определиться с дальнейшей диагностикой.

На первичном осмотре специалист проводит устный опрос пациента на предмет характера и давности жалоб. Требуется собрать анамнез. То есть выяснить, какими болезнями страдал или страдает пациент в данный момент. В дальнейшем требуется пройти дополнительные исследования органов грудной клетки.

• В первую очередь назначается рентгенография органов грудной клетки либо флюорография (менее предпочтительно). Дает возможность обнаружить засветы или затемнения на снимке. Это как раз и есть очаги пневмонии.
• Требуется пройти МРТ или КТ-диагностику в наиболее сложных случаях.
• В нетипичных клинических ситуациях назначается бронхоскопия. Это неприятное, но не смертельное исследование, которое может потребоваться.
• Важная роль отводится также и лабораторные исследования. Общему анализу крови, биохимическому исследованию венозной крови и т.д. Абсолютно необходим анализ мокроты.

Все указанные исследования позволяют поставить диагноз внебольничной пневмонии.

Лечение

Терапия зависит во многом от типа патологического процесса. Лечение внебольничной пневмонии требует комплексного подхода. В большинстве случаев врачи ограничиваются медикаментами.

Требуется назначение следующих групп препаратов:

• Противовоспалительные нестероидного происхождения. Позволяют купировать воспалительный процесс в органах и тканях легких.
• Кортикостероиды. Решают разом две задачи. Облегчают дыхание, нормализуют деятельность дыхательной системы, а также снимают воспаление.
• Анальгетики. Позволяют купировать болевой синдром у больных.
• . Показаны при выраженной одышке и удушье для снятия бронхоспазма, который неминуемо проявится при воспалении легких.
• Антибактериальные фармацевтические средства. Требуются во всех случаях для лечения пневмонии. Прежде чем назначать лечение антибиотиками следовало бы сдать общий анализ мокроты, провести бактериологические посевы, дабы определиться с чувствительностью флоры к препаратам.

В исключительных случаях проводится резекция легких или бронхоскопия терапевтической направленности.

Профилактика

Не представляет больших сложностей. Достаточно придерживаться стандартных рекомендаций:

• Не курить. Это строго воспрещается.
• Не злоупотреблять алкоголем.
• Не переохлаждаться.
• Своевременно лечить все острые и хронические заболевания, дабы они не могли стать источником проблемы.
• Своевременно обращаться к врачу и проходить профилактические осмотры.

Внебольничная пневмония - широкое понятие, включающее в себя и крупозные, и , и даже . Во всех случаях рекомендуется быстрее обращаться к специалисту, дабы не упустить момент для терапии.

Внебольничная пневмония у в амбулаторных условиях

Вконтакте

Внебольничная пневмония – это острое воспаление легких, развивающее в домашних условиях у людей, не посещавших медицинских учреждений. Возбудителем заболевания являются болезнетворные бактерии, грибки или вирусы. В некоторых случаях диагностируется смешанный тип инфекции. Больные жалуются на , одышку, гипертермию, общее недомогание.

Возбудители заболевания

Чаще всего в мокроте пациентов, страдающих внебольничной пневмонией, обнаруживаются пневмококки, стафилококки, микоплазмы, гемофильная, синегнойная палочка. Но не все микроорганизмы способны вызывать развитие острого воспалительного процесса. Немаловажную роль играет состояние иммунной системы больного, возраст и вирулентность бактерий.

К наиболее распространенным относятся:

• гистоплазмоз;
• кокцидии;
• бластомицеты;
• паракокцидии.

В осенне-зимний период диагностируются внегоспитальные пневмонии, которые провоцирует вирус:

• ветряной оспы;
• Эпштейн-Барра;
• Коксаки;
• коронавирус;
• хантавирус.

Сезонный грипп может осложняться тяжелым поражением дыхательных путей и бактериальным воспалением легких. В 40% случаев выявить возбудителя не удается.

Этиология внебольничной пневмонии

Пневмония часто развивается у людей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов. В группе риска находятся курильщики, пациенты с , раковыми опухолями, сердечной, почечной недостаточностью, выраженным иммунодефицитом.

Наиболее подвержены развитию внебольничной пневмонии маленькие дети младше 5 лет, пожилые пациенты, наркоманы, алкоголики, диабетики, это связано со слабой иммунной системой, наличием сопутствующих заболеваний. Воспалительный процесс в легких нередко развивается после перенесенного гриппа, респираторных, вирусных патологий. Заражение происходит после вдыхания большого количества микроорганизмов при контакте с кондиционером, увлажнителем воздуха, системами охлаждения воды. Таким путем чаще всего распространяются легионеллы и Chlamydophila pneumonia.

Возбудители внебольничной формы пневмонии могут проникать в дыхательные пути гематогенным путем из очагов хронической бактериемии. Например, источником инфекции может послужить септический тромбофлебит, эндокардит, кариозные зубы, пародонтит.

Болезнетворные микроорганизмы способны попадать в легкие из близлежащих органов (печени, поджелудочной железы), при открытых травмах грудной клетки или вследствие аспирации содержимым ротоглотки.

Классификация заболевания

По степени тяжести патологию :

• Легкая – нет необходимости в госпитализации пациента.
• Средняя степень – больного следует поместить в условия стационара.
• При пневмонии тяжелого течения человека срочно транспортируют в больницу и помещают в отделение интенсивной терапии.

С учетом патогенеза разделяют посттравматическую, первичную и вторичную пневмонию, развивающуюся на фоне сопутствующих болезней. По характеру течения диагностируют острую, хроническую и затяжную форму недуга. В последнем случае выздоровление не наступает, спустя 4 недели после начала проведения антибактериальной терапии.

Классификация внебольничной пневмонии с учетом этиологии:

• бактериальная;
• грибковая;
• вирусная;
• аллергическая, инфекционно-аллергическая;
• смешанная;
• невыясненной этиологии.

В зависимости от клинико-морфологических характеристик различают паренхиматозное и интерстициальное воспаление легких. Поражение паренхимы бывает очаговое, крупозное или генерализованное. При интерстициальной форме патологический процесс затрагивает стенки альвеол и соединительную ткань паренхимы, часто наблюдается скопление внутриальвеолярного экссудата.

Классификация по локализации воспалительного процесса и степени протяженности:

• односторонняя или двухсторонняя пневмония;
• – поражает один или несколько участков легкого;
• – захватывает всю долю;
• сливная – вызывает слияние мелких очагов в один крупный;
• тотальная пневмония локализуется на все легкое.

Если заболевание протекает с нарушением работы других внутренних органов, говорят об осложненном воспалении, при локализованном процессе диагностируют неосложненную патологию.

Клиническая картина

При внебольничной пневмонии пациенты жалуются на одышку, частый кашель, лихорадку, повышенную температуру тела. Болевой синдром локализуется в области воспалительного очага, иногда неприятные ощущения возникают в эпигастрии. Это происходит при раздражении диафрагмы.

Кашель сопровождается выделением мокроты, сухие позывы беспокоят младенцев и пожилых людей. На фоне гипертермии нередко возникают симптомы общей интоксикации:

• тошнота;
• рвота;
• расстройство стула;
• ломота в мышцах и суставах.

У пациентов старше 65 лет заболевание может протекать без повышения температуры и лихорадки со слабым кашлем.

Правосторонняя пневмония встречается чаще других форм недуга, при этом поражается нижняя доля легкого. Пациенты не могут спать на пораженной стороне, обильно выделяется холодный пот, на рентгенограмме обнаруживаются множественные очаговые инфильтраты.

Тяжелая форма пневмонии вызывает спутанность сознания, развитие дыхательной недостаточности, септического шока, снижение артериального давления, тахикардию. Такое состояние опасно для жизни, может привести к летальному исходу, если не больному не оказать своевременную помощь.

При бактериальной пневмонии симптомы проявляются стремительно на протяжении 1–2 суток, в мокроте обнаруживаются примеси крови («ржавый» цвет), температура поднимается до 39,5°. Вирусное воспаление легких сопровождается появлением характерной сыпи на губах, в области носогубного треугольника. Атипичные возбудители вызывают постепенное прогрессирование недуга.

Основным методом диагностики является рентгенография грудной клетки. Если заболевание спровоцировано типичными возбудителями, на снимках видно , воздушные бронхограммы. Чаще всего обнаруживается правосторонняя или левосторонняя пневмония.

При атипичной этиологии недуга диагностируют двухстороннее поражение органа. В обоих случаях у большинства пациентов выявляют нижнедолевое воспаление тканей. Стафилококки провоцируют развитие абсцессов, многодолевую локализацию патологического процесса.

При нижнедолевой пневмонии отмечается поражение плевры, прослушиваются тупые перкуторные звуки и шум трения. Пациенты жалуются на боли в грудной клетке во время вдоха и приступов кашля. По мере накопления плеврального выпота болевые ощущения уменьшаются, но нарастают признаки интоксикации.

Дополнительно назначают анализы:

• мочи;
• крови;

Бакпосев отделяемого необходим для выявления вида возбудителя внебольничного недуга и подбора антибиотика, к которому наиболее чувствительны патогенные микроорганизмы. Однако в 10–30% не удается собрать мокроту, так как кашель сухой. Результат анализа может быть неинформативным из-за начатого приема антибиотиков или присоединения микрофлоры из ротоглотки.

Медикаментозное лечение

Вне зависимости от этиологии пневмонии на начальных этапах проводят эмпирическую терапию. При выборе лекарственных препаратов врач учитывает степень тяжести заболевания, факторы риска, переносимость медикаментов.

Антибактериальное лечение внебольничной формы недуга начинают с цефалоспоринов в сочетании с фторхинолонами или макролидами. Если возбудителями предположительно являются легионеллы, в комплекс добавляют Рифампицин.

При назначают Амоксициллин с клавулановой кислотой. Пневмококковую инфекцию лечат β-лактамами (Цефоруксим). При смешанной микрофлоре прописывают антибиотики широкого спектра внутривенно и противопневмококковый фторхинол перорально.

При легкой и средней тяжести воспаления принимают до снижения и нормализации температуры тела, длительность лечения составляет 7–10 дней. Если выявлена или хламидийная инфекция, терапия более продолжительная, лекарство пациенты принимают 14 суток.

Стафилококковую и внебольничную нижнедолевую пневмонию, вызванную грамотрицательными бактериями, лечат 14–21 день. Важно своевременно выявить и начать терапию тяжелой формы воспаления легких. Пациентов помещают в отделение интенсивной терапии из-за высокого риска развития осложнений и летального исхода.

Прогноз заболевания и меры профилактики

Для профилактики внебольничных форм пневмонии используют пневмококковую конъюгированную вакцину. делают детям начиная с двухмесячного возраста и до 2 лет, взрослым с 19 лет. ПКВ 13 можно сочетать с некоторыми хроническими патологиями, иммунодефицитом.

Пневмококковая полисахаридная вакцина вводится пациентам старше 65 лет, курильщикам и другим пациентам, находящимся в группе риска. По желанию человека может вводиться прививка от:

• синегной палочки;
• ветряной оспы;
• сезонного гриппа.

К общим мерам профилактики относится отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни, оздоровление организма, укрепление иммунитета. Рекомендуется регулярно заниматься спортом, сбалансировано питаться, своевременно лечить респираторные и инфекционные заболевания.

Внебольничная пневмония легкой и средней степени имеет благоприятный прогноз. Вероятность летального исхода повышается при тяжелом и затяжном воспалении. Неблагоприятный исход наблюдается в 20–45% случаев при . Вероятность развития осложнений зависит от возраста больного, состояния иммунной системы, правильно назначенного лечения.

№ 2 (17), 2000 - »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

А.И. СИНОПАЛЬНИКОВ , доктор медицинских наук, профессор, кафедра терапии. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательных путей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение.

Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Классификация

В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительна классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированность в большинстве случаев заболевания.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

• внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);
• нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (Госпитальная пневмония - симптомокомплекс, характеризующийся появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
• аспирационная пневмония;
• пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенные в стационаре). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Основные возбудители внебольничной пневмонии

Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Другие патогенетические механизмы развития пневмонии - вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей - менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.

Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии

Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемых возбудителя - М.pneumoniae и C.pneumoniae - наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%); их этиологический "вклад" в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). S. aureus - наиболее вероятно связать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп, и др.

Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмонии по степени тяжести - на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелого течения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела > 39°С); острая дыхательная недостаточность (одышка - число дыханий > 30/мин, при спонтанном дыхании - рO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз > 20*10 9 /л или лейкопения < 4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины > 10,7 ммоль/л)). Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогда как актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококком являются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания

В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.

При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничная пневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.

S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции до конца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамам не является существенной проблемой для России.

Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторных отделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения, а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозных инфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.

Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов S.pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин). Распространенность резистентных к эритромицину пневмококков в нашей стране невелика (< 5%).

Доступные в России фторхинолоны (В настоящее время фторхинолоны с антипневмококковой активностью - так называемые респираторные фторхинолоны - (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.) в России не зарегиcтрированы) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков.

Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя.

H.intiuenzae. Высокоактивны против гемофильной палочки аминопенициллины. Однако в настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, частично цефаклор. В этой связи средствами выбора в лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы, являются "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины 2-го поколения.

Высокоактивны в отношении гемофильной палочки фторхинолоны, устойчивость к ним встречается редко.

Макролиды обладают незначительной, но клинически значимой активностью.

S.aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных S.aureus (с учетом продукции бета-лактамаз большинством штаммов), являются оксациллин, "защищенные" аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-го поколения.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Достоверных сведений о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Определенной активностью против этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Legionella spp. (прежде всего L.pneumophila). Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. Вероятно, равными ему по эффективности могут быть и другие макролиды (данные ограничены). Имеются сведения, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивны и клинически эффективны распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Enferobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей семейства Enterobacteriaceae (чаще всего E.соli и Kiebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна (см. выше). Механизмы развития устойчивости (бета-лактамазы) распространенных во внебольничных условиях микроорганизмов не оказывают влияния на цефалоспорины 3-го поколения, что делает их средствами выбора.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Среди пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно выделить группы со сходной этиологией заболевания и, соответственно, нуждающихся в сходной антибактериальной терапии. В тех случаях, когда это возможно, выделяются антибиотики первого выбора и альтернативные (см. табл. 2).

Таблица 2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Особенности нозологической формы	Наиболее актуальные возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Комментарии
Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний	S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae	Оральные аминопенициллины или макролиды	Доксициклин
Пациенты в возрасте >60 лет с сопутствующими заболеваниями	S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., С.pneumoniae	"Защищенные" оральные аминопенициллины +/- оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2-го поколения +/- оральные макролиды	-	Микробиологическая диагностика (?) 1
Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, С.pneumoniae	Парентеральные цефалоспорины 3-го поколения 2 + парентеральные макролиды	Парентеральныe фторхинолоны 3	Целесообразны микробиологическое исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика

Примечания. 1 Рутинная микробиологическая диагностика недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального перпатата.
2 При тяжелом течении пневмонии использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона.
3 Офлоксацин или ципрофлоксацин.

3. Дозы и кратность введения антибиотиков

Дозы основных антибактериальных препаратов и кратность их введения взрослым больным внебольничной пневмонией представлены в табл. 3.

Таблица 3. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при внебольничной пневмонии

Антибиотики	Доза (для взрослых)
Бензилпенициллин	1-3 млн ЕД в/в с интервалом 4 ч
Оксациллин	2,0 г внутривенно с интервалом 4-6 ч
Ампициллин	0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6-8 ч
Амоксициллин	0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч
	500 мг внутрь с интервалом 6-8 ч
Амоксициллин/клавулановая кислота	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 6-8 ч
	750,0 мг внутрь с интервалом 12 ч
Ампициллин/сульбактам (сультамициллин)	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 8-12 ч
Цефазолин	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 12 ч
Цефуроксим натрий	0,75-1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч
Цефуроксим-аксетил
Цефаклор	500 мг внутрь и интервалом 8 ч
Цефотаксим	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 4-8 ч
Цефтриаксон	1,0-2,0 г внутривенно однократно в сутки
Эритромицин	1,0 г внутривенно с интервалом 6 ч
Эритромицин	500 мг внутрь с интервалом 6 ч
Кларитромицин
Кларитромицин	500 мг внутрь с интервалом 12 ч
Спирамицин	1,5-3,0 млн ME (0,75-1,5 г) внутривенно с интервалом 12 ч
Спирамицин	3 млн ME (1,0 г) внутрь с интервалом 12 ч
Азитромицин	3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч; 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г с интервалом 24 ч
Мидекамицин	400 мг внутрь с интервалом 8 ч
Ципрофлоксацин
Офлоксацин	400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Рифампицин	500 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Доксициклин	200 мг внутрь с интервалом 24 ч

4. Пути введения антибиотиков

В лечении нетяжелой внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжелом течение заболевания антибиотики вводят внутривенно. Впрочем, в последнем случае высокоэффективным может оказаться и ступенчатая антибактериальная терапия, которая предполагает переход с парентерального на непарентеральный (обычно перорольный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибактериального препарата, что минимизирует стоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой терапевтической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использованием двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания:

• уменьшение интенсивности кашля;
• уменьшение объема экспекторируемой мокроты;
• уменьшение одышки;
• нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

5. Длительность антибактериальной терапии

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной/хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей (риск рецидива инфекции) - 2-3 недели и 3 недели, соответственно.

Длительность введения антибактериальных препаратов при осложненных внебольничных пневмониях определяют индивидуально.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике необходимо провести ряд дополнительных исследований (повторные бактериологические исследования мокроты/бронхиального секрета, фибробронхоскопия, КТ органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких/окклюзионная ультразвуковая флебография и др.) , в том числе и для исключения ряда серьезных синдромосходных заболеваний/ патологических состояний: локальная бронхиальная обструкция (карцинома), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность и др.

6. Основные ошибки антибактериальной терапии

Широкое использование в Российской Федерации аминогликозидов /гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии.

Антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.

Широкое использование ко-тримоксазола в терапии внебольничной пневмонии.

Распространенность в России штаммов S.pneumoniae, резистентных к препарату; частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов.

Частая смена антибиотиков в процессе лечения, "объясняемая" опасностью развития резистентности.

Показаниями для замены антибиотиков являются: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика (например, аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.

Продолжение (и модификация) антибактериальной терапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных признаков заболевания (очагово-инфильтративные изменения в легких, ускорение COЭ и т.д.) вплоть до их полного исчезновения.

Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является регресс клинических проявлений внебольничной пневмонии (прежде всего стойкая апирексия). Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических признаков болезни не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии (см. выше).

Частое назначение антибиотиков с нистатином.

Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у больных внебольничной пневмонией без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты.

Содержание

Боль в груди, сильный влажный кашель, лихорадка – частые признаки воспаления легких. В 80% случаев болезнь имеет внебольничную форму. Каждый год от нее страдают 5% населения. В группе риска – дети до 7 лет и пожилые люди. Пневмония быстро развивается и может привести к смерти, поэтому лечение важно начать при первых симптомах.

Что такое внебольничная пневмония

Такой диагноз ставят, когда у человека возникает воспаление легких и инфекция проникает в организм не в медицинском учреждении. Сюда же относят ситуации, когда симптомы болезни появились в первые 48 часов после помещения в стационар или через 2 недели после выписки. У 3-4% больных тяжелая форма патологии заканчивается смертью. Другие осложнения:

• абсцесс легкого – ограниченный гнойник;
• сердечная недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• гнойный плеврит;
• воспаление мышцы сердца.

Классификация

Коды внебольничной пневмонии по МКБ-10 – J12–18. Цифра зависит от причины болезни и возбудителя. В карточке пациента врач указывает код и особенности диагноза. По степени тяжести болезнь делится на 3 формы:

1. Легкая. Симптомы заболевания слабые, состояние больного – близкое к нормальному. Лечение проводят дома.
2. Средней тяжести. В таком виде внебольничная пневмония протекает у людей с хроническими патологиями. Признаки заболевания ярко выражены, больного помещают в стационар.
3. Тяжелая. Умирают до 30% больных – из-за высокого риска осложнений. Лечение проводят в стационаре.

По общей картине пневмонию внебольничного типа делят на 2 вида:

• Острый. Симптомы заболевания появляются внезапно, есть признаки интоксикации. Течение острой формы в 10% случаев тяжелое.
• Затяжной. Если болезнь не лечить, она переходит в хроническую форму. Поражаются глубокие ткани, деформируются бронхи. Рецидивы случаются часто, участок воспаления увеличивается.

По стороне поражения патология имеет 3 формы:

• Правосторонняя. Встречается чаще, потому что бронх здесь короче и шире. Такая внебольничная пневмония развивается у взрослых из-за стрептококков. Правостороннее поражение часто нижнедолевое.
• Левосторонняя. Здесь воспаление возникает, когда сильно падает иммунитет. Появляются боли в боку, развивается дыхательная недостаточность.
• Двусторонняя. Затронуты оба легких.

Классификация патологии по области поражения:

• Очаговая. Болезнь затронула 1 долю, область поражения небольшая.
• Сегментарная. Поражены несколько участков. Часто это средне- и нижнедолевая патология.
• Верхнедолевая. Тяжелая форма заболевания, симптомы ярко выражены. Страдает кровоток, нервная система.
• Среднедолевая. Воспаление развивается в центре органа, поэтому имеет слабые признаки.
• Нижнедолевая. Появляется боль в животе, при кашле активно отходит мокрота.
• Тотальная. Воспаление охватывает легкое полностью. Эта форма патологии – самая опасная и тяжело лечится.

Причины

По патогенезу (механизму развития) и причинам появления выделяют такие виды внебольничной пневмонии:

• Воздушно-капельная. Бактерии и вирусы попадают в нос и рот вместе с воздухом, куда они попадают при кашле или чихании больного человека. Легкие работают как фильтр и уничтожают микробов. Если под влиянием факторов риска происходит сбой, бактерии и вирусы остаются. Они оседают на альвеолах (легочная ткань), размножаются, вызывают воспаление.
• Посттравматическая. Инфекция в нижние дыхательные пути проникает при травме грудной клетки.
• Аспирационная. Микробы попадают в легкие во сне с небольшим количеством слизи. У здорового человека они там не останутся. Если иммунитет снижен, функции механизмов защиты слабые или микробов много, начнется воспаление. Реже в легкие забрасывается рвота. У детей встречается липоидная форма патологии: в нижние дыхательные пути попадает жидкость (молоко, масляные капли), которая собирается комочками.
• Гематогенная. Хроническая инфекция из сердца, зубов или органов пищеварения проникает по крови.

Возбудитель пневмонии

В верхних отделах дыхательных путей всегда находится много микробов. Под влиянием внешних факторов они становятся патогенными и угрожают здоровью. Из носоглотки возбудители попадают в легкие и запускают воспаление.

В 60% случаев так происходит с пневмококком – бактерией Streptococcus pneumoniae.

Другие основные возбудители инфекции:

• Стафилококки – часто вызывают внебольничное воспаление легких у детей. Болезнь протекает тяжело, лечение подобрать сложно. Если препараты выбраны неправильно, возбудитель быстро развивает к ним устойчивость.
• Стрептококки – кроме пневмококка в этой группе есть другие, более редкие виды бактерий. Они вызывают болезнь с вялым течением, но высоким риском смерти.
• Гемофильная палочка – составляет 3–5% случаев внебольничного воспаления легких, часто встречается у пожилых людей. Ей заражаются во влажном теплом климате.
• Микоплазма – эта бактерия вызывает пневмонию у 12% больных, часто поражает взрослых в возрасте 20–30 лет.
• Вирус гриппа – составляет 6% случаев пневмонии, опасен осенью и зимой.

Атипичные возбудители внебольничной пневмонии:

• Клебсиелла – опасна для детей 3–10 лет. Этот микроб вызывает затяжное слабое воспаление.
• Коронавирус – в 2002–2003 году был возбудителем эпидемии тяжелой атипичной пневмонии.
• Вирус герпеса – штаммы 4-го и 5-го типов. Редко 3-й вид вызывает у взрослых ветрянку с тяжелым воспалением легких. Простой вирус герпеса, при котором на слизистой появляются пузырьки, почти не опасен. Он поражает дыхательные пути только у лиц с очень слабым иммунитетом.

Факторы риска

Пневмония во внебольничных условиях развивается, когда падает иммунитет. Причины и факторы риска:

• Эпидемия гриппа и частые ОРВИ – они не дают организму полностью восстановиться.
• Частое переохлаждение – оно вызывает спазм сосудов. Кровь плохо движется, иммунные клетки не успевают дойти вовремя до нужного участка, чтобы защитить организм от инфекции.
• Хронические воспаления – кариес, болезни суставов или носоглотки. Бактерии находятся в организме постоянно, перемещаются из главного очага к другим органам.
• ВИЧ-статус – формирует стойкий иммунодефицит.

Реже защитные силы организма слабеют из-за таких факторов:

• гормональные сбои;
• алкоголизм;
• курение;
• операции;
• плохая гигиена полости рта;
• стрессы.

Симптомы

Инкубационный период инфекции длится до 3-х суток. После пневмония развивается очень быстро. Начинается она с таких признаков:

• Температура. Поднимается до 39–40 градусов. Парацетамол ее не сбивает. Через 2-3 дня лихорадка проходит, но потом возвращается.
• Кашель. Сначала сухой, через 2-3 дня – влажный. Приступы частые, сильные. Вид мокроты зависит от типа пневмонии. Часто отделяется серая вязкая слизь, редко – с гноем или прожилками крови.
• Одышка и удушье. Если болезнь протекает тяжело, частота дыхания – выше 30 вдохов в минуту.
• Боль за грудиной. Она бывает лево- или правосторонняя. Характерна ноющая боль, она усиливается на вдохах, при кашле. Симптом редко переходит в область желудка.

Другие признаки внебольничной пневмонии:

• Общая интоксикация. Головные боли, слабость, тошнота, редко – рвота.
• Боль в мышцах, суставах.
• Спазмы в животе, диарея.

У пожилых людей нет лихорадки и кашля. Здесь главные признаки болезни – это спутанное сознание, нарушения речи, тахикардия. Внебольничная пневмония у детей может появиться уже в первые недели жизни и имеет такие особенности течения:

• У грудничков бледнеет кожа, вокруг губ появляется синеватый треугольник. Малыш становится вялым, много спит, его сложно разбудить. Он часто срыгивает, плохо сосет грудь. При тяжелом лево- или правостороннем поражении у ребенка синеют пальцы.
• Малыши до 3 лет много плачут, плохо спят. Из носа выделяется прозрачная слизь, которая через 3-4 дня становится желтой или зеленой. При кашле и плаче появляется одышка. Температура растет в первые сутки до 38 градусов, возникает озноб.
• У детей старше 3 лет болезнь протекает как у взрослых.

Диагностика

Врач собирает жалобы больного, слушает его грудную клетку. Слышны влажные хрипы, изменено дыхание.

Когда простукивают зону над больным легким, звук становится коротким и тупым.

Ставят диагноз и выявляют степень тяжести течения болезни такими методами:

• Анализ крови – показывает высокую скорость оседания эритроцитов, изменения уровня лейкоцитов. Это главные маркеры воспаления.
• Рентген грудной клетки делают прямо и сбоку . О пневмонии говорит затемнение на снимке. После процедуры узнают область поражения, площадь воспаления. По характеру изменений на снимке определяют возбудителя болезни. Во время лечения рентген поможет оценить эффект терапии.
• Исследование мокроты – выявляет возбудителя болезни, помогает назначить правильные лекарства.
• Экспресс-анализ мочи – нужен, чтобы выявить антигены пневмококка или гемофильной палочки. Метод дорогой, поэтому используют его редко.
• Компьютерную томографию проводят, чтобы изучить легкие более детально. Это важно при затяжной внебольничной пневмонии, повторной или атипичной. Если на снимке рентгена нет изменений, а признаки болезни есть, КТ поможет уточнить диагноз.

Чтобы отделить внебольничную пневмонию от туберкулеза, опухолей, аллергии и обструктивной болезни легких, проводят дифференциальную диагностику:

• УЗИ легких покажет жидкость внутри плевральной полости и ее характер, опухоли.
• Серодиагностика определит вид микроба, который вызвал болезнь.
• Проба на туберкулез исключит либо подтвердит это заболевание.

Лечение внегоспитальной пневмонии

По протоколу терапию начинают с антибиотиков. Они убивают микробы и помогают избежать осложнений. После применяют средства, которые выводят мокроту и убирают симптомы патологии. Особенности лечения:

• Внегоспитальная пневмония у грудных детей и пожилых требует лечения в стационаре.
• Если болезнь имеет легкое течение, терапию проводят дома.
• Больному показан постельный режим, много теплой жидкости (2,5–3 л за сутки). Основа меню – протертые каши на воде, овощи и фрукты.
• Физиопроцедуры улучшают общее состояние больного, снимают симптомы пневмонии, ускоряют выздоровление. Их проводят курсом в 10–12 сеансов.

• Больного срочно госпитализируют, если у него возник септический шок. Это главный признак тяжелого состояния. Малые критерии: низкое давление, нарушения сознания, сильная дыхательная недостаточность, одышка и температура ниже 36 градусов. Если есть 2-3 из указанных признаков, больного помещают в стационар.
• Если причина болезни не выяснена, антибиотики используют 10 дней. Когда очаг инфекции находится вне легких, поражение нижнедолевое или течение с осложнениями, лечение продляют до 2-3 недель.
• При острой дыхательной недостаточности пациенту делают оксигенотерапию – особую маску надевают на лицо или область носа, подают воздух с высоким содержанием кислорода.

Медикаментозное

Этиотропное (устраняющее причину) лечение внебольничной пневмонии проводят 7–10 дней антибиотиками таких групп:

• Пенициллины (Амоксициллин). Это основные препараты от инфекции. Лекарства вводят через капельницу. Через 3-4 дня переходят на таблетки. У детей пенициллины применяют при типичной флоре.
• Макролиды (Азитромицин). Их применяют против микоплазмы, легионеллы. Эти же препараты используют при аллергии на пенициллин, у детей до 6 месяцев и при атипичной флоре. В амбулаторных условиях (дома) макролиды принимают перорально.
• Цефалоспорины 3 поколения (Цефтриаксон). Их используют у пожилых людей и при тяжелых осложнениях. Препараты применяют через капельницу или уколы.
• Фторхинолоны (Левофлоксацин). Их назначают на замену другим антибиотикам при домашнем лечении. Препараты используют в таблетках.

Схему лечения антибиотиками составляют индивидуально по результатам анализов, возрасту и клинической картине. Если через 3 дня больному не стало лучше, лекарство меняют. От симптомов внебольничного воспаления легких помогают такие препараты:

• Бронхолитики – снимают спазм и одышку. Они не эффективны при аллергии. Через капельницу 2 раза в день вводят Эуфиллин . Беродуал применяют через ингаляции небулайзером 4 раза в сутки.
• Анальгетики (Баралгин) – купируют боль. Их применяют в таблетках разово.
• Жаропонижающие средства – сбивают температуру. Взрослым назначают таблетки Ибупрофен , детям – сиропы и свечи на парацетамоле (Цефекон Д ). Эти препараты используют при температуре выше 38,5 градусов разово: они мешают работе антибиотиков.
• Отхаркивающие препараты (Лазолван) – выводят мокроту и ускоряют выздоровление. Их используют в виде сиропов 2-3 раза в день. При тяжелом течении болезни их применяют через небулайзер.

Физиотерапевтическое

Когда температура тела становится нормальной и острые симптомы болезни уходят, пациенту назначают такие процедуры:

• Электрофорез – его проводят с Эуфиллином , чтобы снять спазм бронхов и отек. Новокаин применяют, чтобы убрать сильную боль. Препараты во время такой процедуры быстрее и в большем объеме проникают в кровь. Курс состоит из 10 сеансов по 10–20 минут каждый день.
• УВЧ, или лечение током высокой частоты – снимает отек, уменьшает выработку мокроты и останавливает размножение микробов. Процедуру делают в остром периоде, но без температуры. Курс состоит из 10–12 сеансов по 8–15 минут.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие внебольничной пневмонии, соблюдайте такие рекомендации:

• Закаляйте организм: делайте контрастный душ, обливайтесь холодной водой.
• Принимайте курсами препараты, которые укрепляют иммунитет: Иммунал, Гриппферон.
• Гуляйте на свежем воздухе и занимайтесь спортом.
• Введите в рацион овощи и фрукты.
• Не переохлаждайтесь.
• Вовремя лечите болезни зубов, уха, горла и носа.
• Откажитесь от сигарет и алкоголя.
• Не ходите в людные места во время эпидемий ОРВИ.

Хорошей мерой профилактики внебольничной пневмонии являются вакцины от пневмококка и гриппа. Их лучше сделать до наступления холодов. Процедура нужна таким группам людей:

• Пожилые, беременные, дети до 10 лет.
• Лица, у которых есть хронические болезни сердца и легких.
• Сиделки в домах престарелых и сотрудники больниц.
• Члены семей групп риска.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

3193 0

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний.

Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев ВП (3,9 ‰).

Очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости.

Так, согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость внебольничных пневмоний у взрослых колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6 ‰; в старших возрастных группах – до 25-44 ‰.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3 %) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) , злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения внебольничной пневмонии (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ 30 в 1 минуту, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15-30 %.

С практической точки зрения под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель с мокротой, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками в виде «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Патогенез

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточные и гуморальные механизмы иммунитета. Причинами развития воспалительного процесса в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Выделяют 4 патогенетических механизма развития пневмонии:

Аспирация секрета ротоглотки (аутоинфекция);
- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcuspneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными.

Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у 70 % здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития внебольничной пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionellapneumoniae.

Ещё меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcuspneumoniae)инепосредственное распространение возбудителя из очага инфекции.

Распространению инфекции по бронхиальному дереву вплоть до альвеол способствуют:

1. Нарушение функции реснитчатого мерцательного эпителия дыхательных путей, которые не обеспечивает эвакуацию из бронхов слизи и осевших на них частиц, например микробов.

2. Нарушение секреторной функции бронхов с образованием большого количества вязкой слизи, что создает благоприятные условия для размножения микробов.

3. Снижение местного иммунитета в бронхах.

4. Снижение кашлевого рефлекса (кашель носит защитный характер).

5. Нарушение бронхиальной проходимости и подвижности грудной клетки.

К факторам, способствующим возникновению пневмонии, относятся:

Частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) ;
- курение;
- гипостаз (например, в силу долгого пребывания в постели из-за тяжелого заболевания или в послеоперационном периоде) и травмы грудной клетки;
- хронический необструктивный бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких;
- иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся неполноценностью как В-, так и Т- системы иммунитета, состояние опьянения;
- переохлаждение (развитию заболевания оно предшествует в 60-70 % случаев, способствует развитию пневмонии за счет снижения защитных сил организма).

С учётом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что её этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окружения человека, его возраста и общего состояния здоровья.

Этиология

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Streptococcuspneumoniae – пневмококк (30-50 % случаев заболевания);
- Hemophilus influenzae – гемофильная палочка (1-3 %).

В этиологии внебольничной пневмонии определенное значение имеют атипичные микроорганизмы (с внутриклеточным расположением возбудителей), на долю которых приходится от 8 до 25 % случаев заболевания:

Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae .

К типичным, но редким (3-5 %) возбудителям внебольничной пневмонии относятся:

Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, реже другие энтеробактерии.

В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут быть:

Pseudomonasaeruginosa – синегнойная палочка (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами);
- Pneumocystiscarinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита).

Особо следует остановиться на роли вирусов в этиологии пневмоний. Многие авторы считают, что грипп, снижая общие и местные защитные реакции, приводит к активизации бактериальной флоры, и пневмонии являются вирусно-бактериальными. Такие пневмонии развиваются у лиц с обычным течением гриппа на 5-7-й день заболевания (постгриппозные пневмонии).

Их развитие и проявления обусловлены бактериальной или микоплазменной инфекцией, для которой грипп подготовил почву. В очень редких случаях наблюдаются и истинные вирусные пневмонии при гриппе, которые развиваются в первые дни заболевания и проявляются гнойно-геморрагическим панбронхитом с геморрагическим воспалением в интерстициальной ткани.

С практической позиции целесообразно выделять группы пациентов с внебольничной пневмонией с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе внебольничных пневмоний (табл. 2).

Таблица 2. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители

Группы	Характеристика пациентов	Вероятные возбудители
1	Амбулаторные пациенты. ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии	Streptococcus pneumoniae Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae Hemophilusinfluenzae
2	Амбулаторные пациенты. ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией	Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae
3	Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля). ВП нетяжелого течения	Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Staphylococcusaureus Enterobacteriaceae
4	Госпитализированные пациенты. ВП тяжёлого течения	Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae

Диагностика внебольничных пневмоний

I. Клинические критерии

1. Жалобы. Наиболее характерными субъективными симптомами пневмонии являются кашель, отделение мокроты, одышка , боли в грудной клетке (при дыхании, кашле), симптомы общей интоксикации: общая слабость, потливость, головная боль, спутанность сознания, миалгии, сердцебиение, снижение аппетита и т. д.

2. Физикальные данные зависят от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Классическими объективными признаками пневмонии являются:

Укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
- усиление бронхофонии и голосового дрожания;
- локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
- фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации (именно она говорит о поражении альвеол, в то время как влажные и сухие хрипы свидетельствуют лишь о сопутствующем поражении бронхов), часто шум трения плевры.

II. Лабораторно-инструментальная диагностика

1. Рентгенография органов грудной клетки является наиболее важным диагностическим исследованием, при котором обнаруживают ограниченные инфильтративные изменения в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

2. Общий анализ крови. Данные клинического анализа крови не позволяют говорить о потенциальном возбудителе внебольничной пневмонии. Однако лейкоцитоз более 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения часто наблюдается при вирусно-бактериальной пневмонии; лейкопения ниже 3х10 9 /л или лейкоцитоз выше 25х10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Наряду с этими изменениями наблюдаются повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

3. Для идентификации бактериальных возбудителей проводят:

Бактериоскопию мокроты с окраской по Граму;
- посев мокроты с количественным определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемый материал - мокрота, получаемая при откашливании.

При сборе и исследовании мокроты необходимо соблюдать следующие правила:

1. Мокроту нужно собирать утром до приема пищи (при возможности получить мокроту до начала антибактериальной терапии).

2. Перед сбором мокроты необходимо осуществить туалет полости рта (почистить зубы, тщательно прополоскать рот кипяченой водой).

3. Больных следует проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не ротоносоглотки.

4. Продолжительность хранения проб собранной мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2-х часов.

5. Полученную мокроту перед бактериоскопическим и бактериологическим исследованиями необходимо обработать по методу Мульдера, который заключается в тщательном промывании кусочка мокроты в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия последовательно в трёх чашках Петри по 1 мин в каждой (для отмывания поверхностного слоя, в который попадают микробы из верхних дыхательных путей и полости рта).

Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму; бактериоскопия такого мазка в подавляющем большинстве случаев позволяет сделать предварительное заключение о бактериальном возбудителе пневмонии. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток дальнейшее исследование нецелесообразно, т.к. в этом случае изучаемый материал, скорее всего, представляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность бактериологического результата исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации > 10 6 КОЕ/мл.

Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Бактериологическое исследование требует времени, и его результаты могут быть получены не ранее, чем через 3-4 дня. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика.

Очевидно, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна производиться с учетом клинических данных.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных пациентов, следует до начала антимикробной терапии выполнить посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). При заборе крови следует соблюдать классические правила асептики и стерилизовать место забора вначале 70 % этиловым спиртом, затем 1-2 % раствором йода. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению процента положительных результатов.

Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антимикробной терапии. Особенно это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

III. Дополнительные методы исследования

1. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) показаны при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, при декомпенсации. Они не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение и учитывается при лечении.

2. Серологические исследования (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии, легионелле и цитомегаловирусам) не рассматриваются в ряде обязательных методов исследования, поскольку с учетом необходимости повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период реконвалесценции (через 2 недели от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Они проводятся при нетипичном течении пневмонии, в группе риска: у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците, у стариков.

В настоящее время получили распространение тесты: иммуноферментный – с определением в моче специфического растворимого антигена Legionellapneumoniae (1-й серотип), а также иммунохроматографический – с определением в моче пневмококкового антигена. Однако эти методы экспресс-диагностики в нашей стране проводят лишь в отдельных клинических центрах.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является перспективной для диагностики таких возбудителей, как MycoplasmaиChlamydophilapneumoniae . Однако место ПЦР ещё не определено и этот метод не может быть рекомендован для широкой клинической практики.

3. При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции выполняется исследование плевральной жидкости с подсчетом в ней лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, определением рН, активности лактадегидрогеназы (ЛДГ) , удельного веса, содержания белка; окрашивание мазка по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев пунктата на аэробы, анаэробы и микобактерии.

4. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсеменённости, цитологическим исследованием полученного материала проводится при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, а также при подозрении на рак легких («обструктивный пневмонит» на почве бронхогенной карциномы), туберкулёз легких (при отсутствии продуктивного кашля), инородное тело и т.д. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании назначается для обеспечения дренажа и санации бронхиального дерева. В необходимых случаях проводится биопсия.

5. Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

6. Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости проводится при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется по тяжести состояния и /или при нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

Таким образом, диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной ограниченной инфильтрации легочной ткани и по крайне мере двух клинических признаков из числа следующих:

А) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0 °С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов);
г) лейкоцитоз > 10x10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %).

Отсутствие или недостаточность рентгенологического подтверждения ограниченной инфильтрации в легких делают диагноз ВП неточным/неопределенным. В этом случае диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и сопутствующих симптомов.

Диагностика внебольничной пневмонии, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. Определенную роль в предварительном установлении этиологии может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза и факторов риска развития ВП (табл. 3).

Таблица 3. Эпидемиология и факторы риска развития внебольничных пневмоний неизвестной этиологии

Клиническая ситуация	Наиболее частые возбудители
Алкоголизм	Пневмококк, клебсиелла, анаэробы
Хронический бронхит	Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, грамотрицательные палочки
Декомпенсированный сахарный диабет	Пневмококк, стафилококк
Пребывание в домах престарелых	Пневмококк, грамотрицательные палочки, гемофильная палочка, стафилококк, хламидии, анаэробы
Несанированная полость рта	Анаэробы
Внутривенные наркоманы	Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты
Потеря сознания, судороги, аспирация	Анаэробы
Контакт с птицами	Хламидии, риккетсии
Эпидемия гриппа	Вирус гриппа, стафилококк, пневмококк, Гемофильная палочка
ВИЧ-инфекция	Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, Грамотрицательные палочки
Контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, система охлаждения воды	Легионелла
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе	Пневмококк, микоплазмы, хламидии

С момента установления клинико-рентгенологического диагноза внебольничной пневмонии следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике заболевания. Для установления этиологии ВП целесообразны бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Такое обследование является обязательным в стационаре.

Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией, значительное их число может с успехом лечиться на дому.

В этой связи особое значение приобретает знание показаний для госпитализации:

1. Данные физического обследования: частота дыхания более 30 в минуту; диастолическое артериальное давление (АД) частота сокращений сердца (ЧСС) > 125/мин; температура тела 40 °С; нарушения сознания.

2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови 20х10 9 /л; SaO 2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 9 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50 % в течение ближайших 2 суток); гематокрит
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения внебольничной пневмонии может также рассматриваться в следующих случаях:

1. Возраст старше 60-65 лет.

2. Наличие сопутствующих заболеваний:

Хронический бронхит или ХОБЛ;
- бронхоэктатическая болезнь;
- сахарный диабет;
- застойная сердечная недостаточность;
- хронические гепатиты;
- хронические нефриты;
- хронический алкоголизм;
- наркомания и токсикомания;
- иммунодефициты;
- цереброваскулярные заболевания;
- злокачественные новообразования.

3. Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней.

4. Социальные показания.

5. Желание пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения внебольничной пневмонии (тахипноэ более 30 в мин; систолическое АД 4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.