Фолликулярная лимфома представляет собой индолентную неходжкинскую лимфому, происходящую из центроцитов и центробластов лимфатического узла, проявляющуюся волнообразным медленным увеличением и уменьшением размеров лимфатических узлов, отсутствием выраженных клинических проявлений, хорошим ответом на лечение, но частыми рецидивами, а также длительной общей выживаемостью.

В ранних классификациях этот вид лимфом обозначался как гистиоцитарная, центробластноцентроцитарная, лимфома из малых или крупных клеток с расщепленными ядрами, диффузная из малых расщепленных клеток, лимфома из клеток фолликулярных центров и несколько других названий, например болезнь Брилла-Симмерса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Фолликулярная лимфома - наиболее часто встречающаяся индолентная неходжскинская лимфома (вторая по частоте неходжскинских лимфом после диффузной В-крупноклеточной) в Европе и США, составляет от 20 до 35% в группе неходжскинских лимфом взрослых (в нашей стране - гораздо реже, точных данных нет).

Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто, преимущественно в возрасте старше 60 лет. Пациенты белой расы болеют в 2-3 раза чаще остальных.

МОРФОЛОГИЯ И ИММУНОФЕНОТИП
В классификации ВОЗ введено единое понятие - фолликулярная лимфома, однако выделено три типа (или градации), различающихся содержанием в опухолевом субстрате крупных клеток - центробластов. При фолликулярной лимфоме I типа в поле зрения большого увеличения микроскопа (х40) обнаруживается до 5 центробластов; при фолликулярной лимфоме II типа - от 6 до 15 центробластов; при фолликулярной лимфоме III типа - более чем 15 центробластов, при этом тип III подразделяется на две категории «a» - среди бластов присутствуют центроциты, и «б» - бласты покрывают все поля зрения. Фолликулярная лимфома I, II и IIIа типов по клиническому течению являются классическими индолентными лимфомами, в то время как фолликулярная лимфома IIIб типа (до 10% всех фолликулярных лимфом) отличается агрессивным течением и лечится по программам агрессивных лимфом.

Гистологически выявляется практически полное замещение лимфатического узла опухолевой тканью, нередко распространяющейся за пределы капсулы.

Опухоль обычно имеет фолликулярное или смешанное фолликулярное и диффузное строение, реже - только диффузное. В пределах одного лимфатического узла фолликулы похожи по форме и размерам, чем отличаются от реактивных фолликулов при доброкачественной гиперплазии лимфатических узлов. Между фолликулами имеется более или менее выраженная Т-зона, которая содержит малые лимфоциты и центроциты - мелкие угловатые клетки, которые в норме не обнаруживаются вне лимфоидных фолликулов. Опухолевые фолликулы не окружены слоем малых лимфоцитов - зоной мантии.

Популяция опухолевых клеток состоит из центробластов и центроцитов. Центроциты - клетки, в 1,5-2 раза превышающие по размерам малый лимфоцит, с угловатым ядром неправильной формы, на котором иногда видна бороздка или черта, из-за которой ядро называют расщепленным. Ядро содержит грубый гетерохроматин и не всегда различимое ядрышко. Ободок цитоплазмы практически не виден.

Центробласты крупнее центроцитов, имеют округлую форму и отчетливый ободок базофильной цитоплазмы. Отличительной гистологической особенностью фолликулярной лимфомы являются обширные поля склероза, преимущественно в висцеральных лимфатических узлах.

Для фолликулярной лимфомы характерна экспрессия поверхностных иммуноглобулинов (чаще IgM) и пан-В-клеточных маркеров CD19, CD20, CD22 и CD79a. Опухолевые клетки фолликулярной лимфомы экспрессируют антиген зародышевого центра, включая CD10. Пролиферирующая фракция (Ki-67-позивные клетки) обычно невелика - до 3%. В некоторых случаях фолликулярной лимфомы низкой степени дифференцировки (low-grade) имеет высокий индекс пролиферации Ki-67 и проявляется агрессивным клиническим течением. Характерным диагностическим признаком фолликулярной лимфомы является экспрессия протеина BCL-2, который позволяет дифференцировать ФЛ и фолликулярные реактивные гиперплазии лимфатических узлов, при которых экспрессия BCL-2 протеина отсутствует. В некоторых случаях наблюдаются сложности в дифференцировании фолликулярной лимфомы от других неходжскинских лимфом, таких как лимфома из мантийных клеток, лимфома маргинальной зоны и лимфоплазмоцитарная лимфома. При этом опухолевые клетки фолликулярной лимфомы (I и II типа) практически никогда не экспрессируют CD5 и крайне редко CD43. В редких случаях фолликулярной лимфомы может быть CD10- или BCL2-.

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
При диагностике фолликулярной лимфомы могут быть полезны молекулярный генетический анализ для определения реаранжировки BCL2, цитогенетический анализ или методика FISH для определения варианта t(14;18) или t(8;14). Практически во всех случаях фолликулярной лимфомы возможно обнаружить цитогенетические нарушения. Хромосомная транслокация t(14;18)(q32;q21) является ведущей и встречается в 70-95% случаев фолликулярной лимфомы. В результате этой транслокации локус bcl-2 соединяется с вариабельным JH сегментом транскрипционно-активного гена тяжелой μ-цепи иммуноглобулинов (IgH), расположенного на длинном плече хромосомы 14 в полосе q32. В результате такой транслокации эти два гена соединяются таким образом, что их транскрипция идет в одном направлении, и bcl-2 транскрибируется с участием активного промотора гена тяжелой цепи, что способствует гиперактивации bcl-2. Такая активация приводит к гиперпродукции белкового продукта гена bcl-2 - онкопротеина BCL-2, мощного ингибитора апоптоза.

Однако наличие транслокации t(14;18) не является необходимым условием накопления белка BCL-2, так как в большинстве случаев BCL-2 активно накапливается и при отсутствии данной хромосомной перестройки. Это подтверждает наличие других путей активации онкогена bcl-2. У молодых пациентов с локализованной BCL2 - негативной фолликулярной лимфомы может рассматриваться диагноз педиатрической фолликулярной лимфомы.

Другие цитогенетические нарушения: трисомия по хромосомам Х, 3, 5, 7, 8, 9, 12, 17, 18, 20, 21, делеции 6q23 и 6q25-27, аномалии в Хp22, 1p21-22, 1p36, 7q32, 10q23-25. Транслокация 3q27 встречается примерно в 15% случаев фолликулярной лимфомы. Как и при других транслокациях, затрагивающих полосу q27 хромосомы 3, в которой расположен ген bcl-6, происходит потеря активности этого гена, кодирующего белковый цинк-содержащий фактор транскрипции, который играет значительную роль в формировании зародышевых центров лимфатических узлов. Это ведет к выходу пролиферации клеточной линии зародышевого центра из-под супрессорного контроля и развитию клональной экспансии. Аберрации, вовлекающие ген bcl-6 и другой известный онкоген MYC, а также мутации проапоптотического гена - р53 являются предрасполагающими молекулярно-генетическими событиями к развитию крупноклеточной трансформации фолликулярной лимфомы. Фолликулярная лимфома с трисомией 3 и транслокацией 3q27-29 является заболеванием с высоким риском и относится к подгруппе фолликулярной лимфомы с маргинальной дифференцировкой. К группе высокого риска трансформации также относится фолликулярная лимфома с плазмоцитарной дифференцировкой («плазмоцитомоподобная лимфома»).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У большинства пациентов фолликулярной лимфомы диагностируется в распространенной стадии - только одна треть пациентов имеют I или II стадию на момент заболевания. Кроме лимфатических узлов (периферических и висцеральных), обычно поражаются селезенка и костный мозг (до 70% случаев), у 10% пациентов отмечается лимфоцитоз и обнаруживаются опухолевые клетки в периферической крови. Реже поражаются лимфатические структуры кольца Вальдейера и экстранодальные области: желудочно-кишечный тракт, мягкие ткани, кожа, причем фолликулярная лимфома кожи является одной из самых частых В-клеточных кожных лимфом.

Клиническое течение заболевания характеризуется прогрессирующим, нередко в течение нескольких месяцев или лет, бессимптомным увеличением лимфатических узлов, случайно выявляемым врачом или самим пациентом. В-симптомы встречаются не более чем у 10% первичных больных фолликулярной лимфомой и чаще всего выявляются на поздних стадиях заболевания. При этом нередко имеет место прогрессия в фолликулярную лимфому III типа. «Трансформация» в агрессивную диффузную В-крупноклеточную лимфому (увеличение пропорции центробластов в опухолевом субстрате более 50%) встречается у 22% пациентов с фолликулярной лимфомой I и II типов в течение первых 5 лет течения болезни. Эти пациенты лечатся по программам агрессивных лимфом, однако обычно развивается химиорезистентность и прогноз значительно ухудшается - медиана выживаемости c момента подтверждения трансформации составляет всего 22 мес.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И СТАДИРОВАНИЕ
Первоначальное клиническое обследование при впервые выявленной фолликулярной лимфомой должно включать тщательное физикальное обследование с особым вниманием на размеры лимфатических узлов, оценку общего состояния и конституциональных симптомов.
Лабораторные исследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, уровни сывороточной лактатдегидрогеназой и сывороточного β2-микроглобулина. Тестирование на вирус гепатита В (из-за повышенного риска вирусной реактивации с началом иммунотерапии). В определенных случаях показано измерение уровня мочевой кислоты, тестирование на вирус гепатита С.
Для документирования I или II клинической стадии необходимо исключить поражение костного мозга. Для этого показано выполнить адекватную трепанобиопсию (длина образца ≥1,6 см) вместе с аспирацией костного мозга. Если в дальнейшем предполагается радиоиммунотерапия, рекомендуется двусторонняя биопсия; в этом случае патолог должен предоставить процент общих клеточных элементов и процент пораженных клеточных элементов. Биопсию костного мозга можно отложить, если предполагается наблюдение вместо активного лечения.
В случае предполагаемого использования режимов с антрациклинами или антрацендионами, следует выполнить оценку функции сердечного выброса (эхокардиография).
Стадирование фолликулярной лимфомы проводится по системе Ann Arbor. Для точности выявления опухолевых поражений показана компьютерная томография грудной, брюшной полости и малого таза. КТ-сканирование шеи может помочь в оценке локализованной болезни.

Позитронно-эмиссионнная томография - сканирование бывает полезно у первичных пациентов с предположительно локализованной болезнью для выявления скрытых очагов или при подозрении на гистологическую трансформацию. Позитронно-эмиссионная томография не заменяет гистологического подтверждения диагноза, однако области повышенной активности фтордеоксиглюкозы, свидетельствуют об активности фтордеоксиглюкозы при опухолевом поражении.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Международный прогностический индекс для фолликулярной лимфомы разработан в 2004 г. и базируется на возрасте, стадии по Ann Arbor, количеству пораженных нодальных областей, уровням гемоглобина и сывороточной лактатдегидрогеназы. FLIPI был разработан на основании большого числа ретроспективных данных о 4167 пациентах с фолликулярной лимфомой, собранных в период между 1985 и 1992 гг. Все исследуемые параметры были доступны у 1795 больных, на основании которых выявлены три отдельные прогностические группы с 5-летней выживаемостью в диапазоне от 52,5до 90,6%.

Прогностический индекс FLIPI не учитывал новую информацию, связанную с широким применением ритуксимаба, который в настоящее время стал стандартом эффективного лечения в первой линии терапии, а также применяется при рецидивах и прогрессирующем течении фолликулярной лимфомы. Новое исследование было инициировано Международным проектом по изучению прогностических факторов при фолликулярной лимфоме в 2003 г. (исследование F2). Оно стало результатом оценки лечения 942 пациентов с фолликулярной лимфомой в 69 европейских и американских центрах с 2003 по 2005 г. 826 больных получали системную терапию (559 - с ритуксимабом, 267 - без него).

Новый индекс FLIPI-2 основан на изучении выживаемости без прогрессирования, хотя также является мощным инструментом для определения общей выживаемости в группе больных, получавших ритуксимаб. После анализа 832 пациентов с полными данными были выделены 5 факторов риска, которые вошли в модель FLIPI-2: повышенный уровень β2-микроглобулина, самый длинный (максимальный) диаметр наибольшего пораженного лимфатического узла более 6 см, поражение костного мозга, уровень гемоглобина менее 120 г/л и возраст более 60 лет.

Далее, поскольку данные доступны в период прогрессии, то выживаемость без прогрессирования может быть использована вместо общей выживаемости как конечная точка для исследования, что важно в клинических исследованиях индолентных лимфом. Выживаемость без прогрессирования отражает опухолевый рост, может быть оценена раньше, чем общая выживаемость, и не зависит от последующей терапии. Кроме того, уровень β2-микроглобулина и самый длинный диаметр наибольшего пораженного лимфатического узла, используемые в модели FLIPI-2, отражающие биологическую активность опухолии объем опухолевой массы соответственно, могут быть легко измерены. FLIPI-2 может быть полезным также и для оценки прогноза у пациентов, получающих активную терапию с ритуксимабом.

ЛЕЧЕНИЕ
Терапевтическая стратегия при фолликулярной лимфоме должна быть основана на риск-адаптированном подходе с учетом потенциальной некурабельности заболевания. У пожилых пациентов старше 60 лет без неблагоприятных факторов прогноза ожидаемая медиана выживаемости составляет около 10 лет, поэтому главной целью терапии таких больных является качество жизни, а не качество ремиссии или выживаемость. У молодых пациентов, имеющих неблагоприятные прогностические факторы, медиана выживаемости составляет менее 3 лет, поэтому качество ремиссии для этой группы является более важным. Качество ремиссии при фолликулярной лимфоме, как и при других видах неходжкинских лимфомах, имеет большое значение - у пациентов, которым удалось достичь полной ремиссии, показатели выживаемости выше по сравнению с пациентами с частичным ответом.

Лечение пациентов с локализованными стадиями фолликулярной лимфомы
Почти 15-25% больных фолликулярной лимфомой диагностируются в начальных стадиях (I и II). В связи с высокой радиочувствительностью фолликулярной лимфомы и потенциальной курабельностью стандартным терапевтическим подходом для таких пациентов является лучевая терапия на первично вовлеченные зоны, которая позволяет получить полную ремиссию в 90-95% случаев, а 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 60-70%.

Результаты более ранних исследований с длительным периодом наблюдения продемонстрировали благоприятные исходы у данных больных. Среди пациентов с I-II стадией фолликулярной лимфомы с низкой степенью дифференцировки, которые первоначально получали лучевую терапию на первично вовлеченные зоны или крупнопольную лучевую терапию, медиана общей выживаемости составила 14 лет; 15-летняя общая выживаемость - 40% и 15-летняя выживаемость без последствий также около 40%. В этих исследованиях доля пациентов с I стадией фолликулярной лимфомы составила 41%. На колебания 15-летней выживаемости без последствий влияли стадия фолликулярной лимфомы (66% при I стадии против 26% при II стадии) и максимальный размер опухоли (49% при опухоли 3 см). Разница в общей выживаемости оказалась несущественной при крупнопольной лучевой терапии по сравнению с лучевой терапией на первично вовлеченные зоны (49 против 40% соответственно). По данным недавнего исследования B. Campbell и соавт., у пациентов с ограниченной стадией фолликулярной лимфомы (типы I-IIIа, n=237), которые получали локальную (на первично вовлеченные зоны) лучевую терапию или ограниченную локальную лучевую терапию (только на пораженные лимфатические узлы), уменьшение зоны облучения не повлияло на частоту выживаемости без последствий и общую выживаемость: 10-летняя выживаемость без последствий и общая выживаемость составили 49 и 66% соответственно.

Рецидив обычно случается в областях, не подвергшихся лучевому воздействию, или в экстрано-дальных органах, что указывает на распространенность процесса уже к моменту постановки диагноза и на неправильное стадирование при использовании традиционных методов обследования. Кроме того, результаты исследования эффективности лучевой терапии у больных фолликулярной лимфомой получены, преимущественно, до начала применения ритуксимаба.

Комбинированное лечение, как оказалось, улучшает выживаемость без прогрессирования, но не влияет на общую выживаемость у пациентов на ранней стадии фолликулярной лимфомы. В недавнем ретроспективном исследовании оценивались исходы лечения 145 пациентов с I - II стадией фолликулярной лимфомы, лечившихся с 1967 по 2011 г. с различными подходами в первой линии - от «наблюдай и жди» до химиотерапии, лучевой терапии, комбинации лучевой терапии + химиотерапия, монотерапии ритуксимабом, химиоиммунотерапии. Не выявлено существенной разницы в 7,5-летней общей выживаемости (66% - при лучевой терапии, 74% - при химиотерапии, 67% - при лучевой терапии с химиотерапией, 72% - при наблюдении, 74% - при химиоиммунотерапии).

В проспективном исследовании на основании данных National Lympho Care оценивали исходы различных подходов терапии первой линии у пациентов (n=206) с I стадией фолликулярной лимфомы. Эти подходы включали: «наблюдай и жди» - 17%, только лучевая терапия - 27%, монотерапия ритуксимабом - 12%, ритуксимаб + химиотерапия (химиоиммунотерапия) - 28%, комбинация с лучевой терапией (обычно химиоиммунотерапия с последующей лучевой терапии) - 13%. При медиане наблюдения 57 мес медиана выживаемости без прогрессирования после лучевой терапии составила 72 мес; медиана выживаемости без прогрессирования не была достигнута при других подходах.

В то же время, как и прежде, при различных подходах не отмечалось существенных различий в частоте общей выживаемости. Особенностью исследования явилось то, что эти пациенты были строго стадированы (включая исследование костного мозга, компьютерная томография и/илипозитронно-эмиссионная томография), и они могли иметь преимущество от системной терапии, в отличие от других 265 больных этого исследования, у которых медиана выживаемости без последствий была хуже. Не исключается, что стандартный подход лечения ранних стадий симптоматической фолликулярной лимфомой с помощью только лучевой терапии может смениться в ближайшее время терапевтическими стратегиями, направленными на системную терапию.Большие надежды возлагаются на позитронно-эмиссионную томографию, широкое распространение которой позволит точнее распределять пациентов на группы с локальным и распространенным поражением. Преимущество комбинированной химиолучевой терапии для улучшения общей выживаемости у пациентов с локализованными стадиями, по имеющимся данным, пока достоверно не доказано, но в настоящее время продолжаются исследования на эту тему. Особенно это актуально для группы больных с большой локальной опухолевой массой или с несколькими пораженными областями. Именно у этой группы пациентов более часто наблюдаются рецидивы в ранние сроки после лучевой терапии, поэтому в некоторых центрах лечение таких пациентов начинают с химиотерапии, в соответствии с подходами к лечению при генерализованных стадиях заболевания.

Показания для начала системной терапии
Критерии для начала лечения пациентов с активным течением фолликулярной лимфомы были предложены на основании клинических рандомизированных исследований еще до широкого распространения терапии ритуксимабом и свидетельствовали, что немедленное начало лечения не увеличивает результатов выживаемости по сравнению с тактикой «наблюдай и жди». В то же время наличие определенных признаков активности фолликулярной лимфомы требует немедленного начала терапии даже при локализованных стадиях.

Наиболее известные критерии активности фолликулярной лимфомы предложены французскими исследователями еще в 1997 г.:
признаки большой опухолевой массы - опухоль более 7 см в диаметре, более двух увеличенных лимфатических узлов в трех различных областях, каждый более 3 см в диаметре, симптоматическая спленомегалия (более 16 см на компьютерной томографии), сдавление органов (в эпидуральном пространстве, мочеточники и др.), асцит или плевральный выпот;
цитопения (лейкоциты менее 1х109/л и/или тромбоциты менее 100х109/л);
лейкемизация (более 5х109/л опухолевых клеток);
системные проявления (статус ECOG-WHO более 1);
повышение уровня сывороточной лактатдегидрогеназы или β2-микроглобулина.

Британские критерии имели сходный набор и среди прочих также включали быструю генерализацию заболевания (в течение 3 мес), поражение костного мозга, а итальянские - экстранодальное поражение более 7 см. Новые показания о необходимости начала системной терапии с учетом применения ритуксимаба и других современных препаратов будут основаны на результатах клинических исследований.

Выбор терапии при ограниченных стадиях фолликулярной лимфомы (I-II стадии)
В настоящее время у пациентов с подтвержденной I или II стадией фолликулярной лимфомы предпочтительным вариантом лечения является лучевая терапия на первично вовлеченные зоны (24-30 Гр, +6 Гр дополнительно для пациентов с большой опухолевой массой) . В отдельных случаях, когда токсичность локальной лучевой терапии перевешивает потенциальную клиническую пользу, подходящим вариантом может быть наблюдение. Альтернативные подходы включают «наблюдай и жди», иммунотерапию с или без химиотерапии, с или без лучевой терапии. Для пациентов с частичным ответом после первичного лечения иммунотерапией с или без химиотерапии (но без лучевой терапии) следует рассматривать в качестве дополнительного лечения лучевой терапией на первично вовлеченные зоны (локальную).

Пациенты с частичным ответом (после локальной лучевой терапией) или с полным ответом подлежат наблюдению каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет, а затем каждый год (или по клиническим показаниям). Компьютерную томографию выполняется не чаще чем каждые 6 мес в течение первых 2 лет после полного завершения терапии, а затем не более одного раза в год (или по клиническим показаниям). Больные, не достигшие ответа на первую линию терапии, подлежат такому же лечению, как и пациенты с продвинутой стадией заболевания.

Подходы при генерализованных стадиях фолликулярной лимфомы (включая II стадию с большой опухолевой массой)
Проблема лечения больных фолликулярной лимфомей с генерализованными стадиями в настоящее время окончательно не решена. Главным остается вопрос о необходимости немедленного начала лечения пациентов с бессимптомным течением, особенно старшей возрастной категории. Больные с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы должны начинать лечение только при наличии показаний, которые наиболее полно учитывают критерии GELF. Для начала лечения также имеют значение признаки устойчивой прогрессии заболевания в течение более 6 мес, вовлечение экстранодальных очагов, другие угрожающие жизни симптомы с поражением отдельных органов.

В настоящее время некоторые больные ориентируются на немедленное начало лечения даже при отсутствии клинических показаний. Таким пациентам следует предлагать участие в соответствующих клинических исследованиях. Появились результаты исследования монотерапии ритуксимабом у асимптоматических больных с распространенными стадиями фолликулярной лимфомы, которые свидетельствуют, что такая терапия может значительно отсрочить необходимость начала новой терапии. Так, 462 пациента с фолликулярной лимфомой I-Ша типов и II-IV стадиями заболевания (без большой опухолевой массы) рандомизированным образом были разделены на 3 группы.

В группе А проводилось наблюдение, группа В получала ритуксимаб по 375 мг/м2 еженедельно №4, а группа С лечилась так же, как и группа В с последующей поддерживающей терапией ритуксимабом каждые 2 мес в течение двух лет. В процессе наблюдения 20% больных потребовалась новая терапия. У 3% пациентов из группы А отмечены спонтанные ремиссии, у 6% - частичный ответ, без изменений заболевание осталось у большинства (74%), а прогрессирование отмечено у 17%. При этом медиана до начала терапии составила 33 мес, как и ранее отмечалось другими исследователями.

В группе В отмечено 45% полных и полных неподтвержденных ремиссий, 33% частичных ремиссий, у 19% не было изменений, а у 3% - прогрессирование. В группе С результаты были немного, но незначимо лучше, чем в группе В. Однако время до начала новой терапии в группах, получавших терапию ритуксимабом, было значительно увеличено по сравнению с группой наблюдения, и медиана за 4 года так и не была достигнута. Таким образом, с учетом имеющихся свидетельств эффективности активного подхода к лечению популярный подход «watch and wait» сейчас пора изменить на, как минимум, «watch and worry» («наблюдай и беспокойся»).

При выборе первоначальной линии терапии следует избегать излишне миелотоксичных режимов у пациентов, которые в последующем могут быть кандидатами для высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК.

В отдельных случаях у пожилых и ослабленных пациентов, которые не могут перенести химиотерапию, с паллиативной целью возможно применение локальной лучевой терапии. Асимптоматичные пациенты, особенно старше 70 лет, в основном подлежат наблюдению.

Первая линия иммунохимиотерапии
Монотерапия хлорамбуцилом или флударабином не влияет на общую выживаемость, и в лечении пациентов с фолликулярной лимфомой с продвинутыми стадиями не применяется. При этом флударабин вызывает значительную миелосупрессию и иммуносупрессию, а также ухудшает возможность собрать стволовые клетки крови у кандидатов на аутологичную трансплантацию.

Циклофосфамид в качестве монотерапии в исследовании CALGB продемонстрировал такую же общую выживаемость и полный ответ, как и циклофосфамид-содержащая комбинированная химиотерапия СНОР с блеомицином, однако в подгруппе этих больных, имевших только смешанный фенотип (n=46), отмечена тенденция к улучшению результатов комбинированной терапии. Интерферон альфа активно использовался для лечения индолентных лимфом, в том числе фолликулярная лимфома, с начала 1980-х годов. Отдаленные результаты показали, что наличие интерферона в составе индукционной терапии не влияет на частоту ответа и на общую выживаемость. Учитывая достаточно высокую токсичность интерферона при длительном применении и значительное ухудшение качества жизни пациентов, этот препарат не используется при лечении фолликулярной лимфомы и других лимфопролиферативных заболеваний.

Ритуксимаб в монотерапии может быть применим у пожилых либо ослабленных пациентов, однако данные о его влиянии на общую выживаемость в таком режиме отсутствуют.Польза от добавления ритуксимаба в комбинации с CHOP или в увеличении частоты ответа, времени до прогрессирования или общая выживаемотсть всех пациентов с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы доказана в нескольких рандомизированных исследованиях.

W. Hiddemann и соавт. показали статистически значимое преимущество R-CHOP (n=223) против CHOP (n=205) при изучении 2-летней общей выживаемости (95% против 90%). M. Herold и соавт. при изучении эффективности комбинации МСР (митоксантрон, хлорамбуцил и преднизолон) с ритуксимабом (R-MCP; n=181) против МСР (n=177) продемонстрировали увеличение 4-летней общей выживаемости: 87 против 74%. Почти одновременно R. Marcus и соавт. выявили преимущество (n=159) над (n=162) в увеличении 4-летней ОВ практически с идентичными результатами: 83 против 77%.

При изучении комбинации флударабина, циклофосфамида и ритуксимаба в первой линии терапии у первичных пациентов с фолликулярной лимфомей (n=75) испанские исследователи J. Tomas и соавт., несмотря на высокую эффективность этой схемы (89% полных ответов), выявили высокую смертность, связанную с лечением (n=10), в связи с чем режим FCR не рекомендуется в первой линии терапии ФЛ. В итальянском исследовании FOLL05 (n=534) сравнивались программы R-CVP, R-CHOP и R-FM при лечении первичных больных с II-IV стадиями фолликулярной лимфомы. Установлено, что R-CVP был связан с пониженной 3-летней выживаемостью до прогрессирования (47%) по сравнению с R-FM (60%) и R-CHOP (57%). В то же время R-CHOP показал противолимфомную активность, сходную с R-FM, но значительно лучший профиль токсичности, поэтому он может рассматриваться в настоящее время как стандартный режим в лечении пациентов с продвинутыми стадиями фолликулярной лимфомы.

Недавно M. Rummel и соавт. продемонстрировали, что режим BR (бендамустин и ритуксимаб) способствует лучшей выживаемости без прогрессии и меньшей токсичности по сравнению с R-CHOP. В исследовании, помимо пациентов с фолликулярной лимфомей, участвовали больные с другими индолентными лимфомами и лимфомой из мантийных клеток, всего рандомизированы 514 пациентов: 274 (оценено 261) на лечение по программе BR и 275 (оценено 253) - на R-CHOP. Медиана выживаемости без прогрессирования оказалась достоверно выше на программе BR (69,5 мес), чем на R-CHOP (31,2 мес). При этом для пациентов с фолликулярной лимфомой (n=279) медиана выживаемости без погрессирования не достигнута при лечении по программе BR (против 41 мес при терапии R-CHOP, р=0,0072).

Пациенты с фолликулярной лимфомей, достигшие частичного или полного ответа на первую линию терапии, в дальнейшем могут или наблюдаться, или получать поддерживающую терапию. Ранее предпринимались попытки применять интерферон альфа для поддерживающего лечения, однако профиль безопасности и переносимость этого препарата не предполагали его длительного использования у этой категории больных.

В 2013 г. опубликованы обновленные после 6-летнего наблюдения результаты исследования PRIMA, в котором участвовали 1217 пациентов. После первой линии терапии 1019 больных достигли полной или частичной ремиссии. Из них у 505 пациентов проводилась поддержка ритуксимабом (375 мг/м2 каждые 8 нед) до 2 лет, а у второй группы (n=513) - наблюдение. При медиане наблюдения 73 мес в группе поддерживающей терапии ритуксимабом 6-летняя безрецидивная выживаемость составила 59,2%, а в группе наблюдения - 42,7% (р=0,0001). При этом общая выживаемость значительно не отличалась, в том числе и по данным метаанализа 9 исследований (n=2586), опубликованного в 2011 г., что, возможно, связано с необходимостью более длительного наблюдения, чтобы продемонстрировать статистическое различие в выживаемости. Тем не менее 2-летняя поддерживающая терапия ритуксимабом после успешной химиотерапии с ритуксимабом стала новым стандартом лечения первой линии для пациентов с распространенными стадиями фолликулярной лимфомы.

Кроме того, в связи с тем что ритуксимаб не повреждает стволовые гемопоэтические клетки, препарат может быть использован перед их сбором. Как показывают исследования, ритуксимаб действительно позволяет снизить контаминацию аутотрансплантата опухолевыми клетками и увеличивает частоту молекулярных ремиссий после проведения высокодозной химиотерапии, не удлиняя при этом период восстановления гемопоэза после трансплантации.

В связи с появлением подкожной формы ритуксимаба возможности для проведения поддерживающей терапии при фолликулярной лимфоме расширяются. Новым вариантом альтернативной поддерживающей терапии в первой ремиссии фолликулярной лимфомы может стать радиоиммунотерапия (для пациентов без существенного вовлечения костного мозга).

Пациенты, получающие поддерживающую терапию ритуксимабом, наблюдаются каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет, а затем каждый год (или по клиническим показаниям). КТ-сканирование выполняется не чаще чем каждые 6 мес в течение первых 2 лет после полного завершения терапии, а затем не более одного раза в год (или по клиническим показаниям). Ценность исследования позитронно-эмисионной терапией при фолликулярной лимфоме значительно ниже, чем при диффузной В-крупноклеточной лимфоме.

Фолликулярная лимфома относится к типу раковых заболеваний, но в отличие от иных типов подобных поражений, имеет менее агрессивное течение. Диагноз устанавливается в редких случаях. Пациентам после проведения терапии обычно дается инвалидность.

Общая информация

Фолликулярный тип диагностируется в каждом третьем случае при установлении лимфомы у взрослых людей. У детей и пациентов в возрасте до 30 лет подобное заболевание выявляется в редких случаях.

Зачастую такой диагноз, как фолликулярная лимфома, выявляется у мужчин от 60 лет. В группу риска входят также люди, страдающие иммунными заболеваниями врожденного характера.

Новообразования формируются из В-лимфоцитов и образуются в фолликулярном центре лимфатического узла. Они локализуются в гортани, миндалинах, желудке, селезенке. Таким образом, патологический очаг может возникать в любой части организма.

Современная медицина не может помочь достичь полного излечения. Даже после курса терапии заболевание возвращается через 3-5 лет.

Классификация

В зависимости от строения новообразования выделяют три основных формы лимфомы: фолликулярная, диффузная и фолликулярно-диффузная. Каждая из них имеет ряд особенностей.

Фолликулярная лимфома также подразделяется на несколько подвидов в зависимости от механизма развития.

Неходжкинская

Формирование фолликулярной неходжкинской лимфомы происходит из В- и Т-клеток иммунитета. На начальной стадии поражение затрагивает только один лимфатический узел. С течением времени патологический процесс распространяется на остальные.

Очаг может располагаться в костном мозге или слизистой оболочке лимфоузла.

В-клеточная лимфома

Считается самым распространенным типом заболевания. Чаще всего устанавливается В-крупноклеточная лимфома. Также к данному виду относятся мелкоклеточная, Беркитта, медиастинальное образование, волосатоклеточный лейкоз.

В-клеточная лимфома является достаточно агрессивным типом и характеризуется стремительным разрастанием. При отсутствии своевременной терапии снижается вероятность полного избавления от заболевания.

Лимфома второго цитологического типа

Строение новообразования практически не отличается. Для точного определения их типа специалисты отличают их по цитологическому и гистологическому типу.

По мере развития образования, его тип может изменяться. Лимфома цитологического типа отличается агрессивным течением, стремительно разрастается. Неприятные симптомы проявляются уже на начальных этапах развития заболевания.

Лечение осуществляется только комплексное. Для достижения положительных результатов используются максимальные дозы химиотерапевтических препаратов.

Лимфома третьего цитологического типа

Образования данного типа имеют самый неблагоприятный прогноз. Это обусловлено тем, что риск повторного развития заболевания достаточно высок даже после проведения курса химиотерапии и оперативного вмешательства по пересадке костного мозга.

Прогноз возможно улучшить помощью особых лекарственных препаратов. Но они также не могут дать стопроцентного результата.

Причины

Лимфома – раковое заболевание, при котором патологический процесс поражает лимфатическую систему. Причин его развития специалисты не установили.

Проведенные исследования позволили выявить ряд факторов, которые оказывают влияние на организм и значительно увеличивают риск развития патологии. Также считается, что возникновение лимфомы связано с хромосомной аномалией.

В качестве дополнительных факторов выделяют иные генетические отклонения, контакт с ядовитыми, химическими и токсическими веществами.

Особое значение имеют и вредные привычки, которыми страдает пациент. К ним относятся курение и употребление спиртных напитков. В составе алкоголя и табачного дыма содержаться канцерогенные вещества, негативно сказывающиеся на состоянии организма.

Также специалисты полагают, что основополагающими факторами являются ионизирующее излучение, применение длительное время антидепрессантов, наличие аутоиммунных заболеваний и проживание в районе с неблагоприятной экологией.

Симптомы фолликулярной лимфомы

Заболевание опасно тем, что на первой и второй стадии может протекать без видимых признаков. Пациенты не жалуются на ухудшение самочувствия, отсутствует дискомфорт. Симптомы проявляются тогда, когда патологический процесс поражает костный мозг.

По мере развития заболевания отмечается увеличение лимфатических узлов, расположенных в области шеи, подмышечных впадин и паховой зоне. Они становятся болезненными, особенно при пальпации.

В ночное время суток возникает повышенное потоотделение, появляется слабость, быстрая утомляемость, наблюдается гипертермия тела. В случаях, когда патологический процесс затрагивает селезенку, орган увеличивается. Проявляется затрудненность процесса глотания, когда измененные клетки затрагивают миндалины.

При проведении диагностики устанавливается анемия. На четвертой стадии развития заболевания происходит поражение неврологической системы, что сопровождается соответствующими признаками.

Методы диагностики

Для того чтобы установить верный диагноз, специалист проводит комплексную диагностику. При подозрении на лимфому, в первую очередь врач изучает анамнез пациента с целью выявления возможных причин.

Чтобы получить полную картину о заболевании, назначаются лабораторные анализы и инструментальные методы диагностики.

Осмотр

При проведении процедуры онколог также осуществляет пальпаторное исследование лимфатических узлов.

Но не все типы образований могут определяться с помощью подобной процедуры.

Биопсия

С помощью тонкоигольной биопсии осуществляется забор пораженных тканей лимфатического узла. Полученные материалы направляют в лабораторию для проведения цитологического исследование.

Методика позволяет установить степень злокачественности и распространенность патологического процесса. Процедура выполняется под наркозом, так как достаточно болезненна.

Лапароскопия

Процедура применяется не только в целях лечения, но и для диагностики. Она используется для комплексного исследования органов брюшной полости.

Лапароскопия позволяет оценить степень распространенности патологического процесса, поражение органов.

Пункция костного мозга

Процедура имеет достаточно высокую информативность и назначается с целью установления наличия метастатических поражений.

Пункция позволяет получить достоверные данные и полную картину заболевания.

Цитогенетическое

Лабораторное исследование, направленное на изучение хромосом. Методика позволяет установить связь между клеточным строением и наследственностью.

С помощью цитогенетического исследования специалисты могут изучить структуру ядра клеток.

Рентгенологическое исследование

С помощью рентгена удается определить область поражения и локализацию очага патологического процесса.

Процедура безболезненная и практически не имеет противопоказаний.

УЗИ

Пациентам назначается ультразвуковое исследование щитовидной и молочных желез, лимфатических узлов, внутренних органов.

УЗИ позволяет определить нарушение работоспособности печени, селезенки и других органов, определить степень их увеличения.

КТ или МРТ

С помощью послойного сканирования специалисту удается определить изменения в области грудной клетки.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография проводятся для установления нарушений структуры даже в том случае, когда очаг поражения имеет небольшие размеры.

В качестве дополнительных методов диагностики пациентам назначают лимфосцинтиграфия, сцинтиграфию внутренних органов и костной ткани.

На основе полученных результатов специалист устанавливает диагноз и определяет курс терапии.

Лечение

При установлении фолликулярной лимфомы курс терапии назначается в индивидуальном порядке. Важно помнить, что тем раньше пациент обратился к онкологу, тем выше шансы на выздоровление.

Важно, чтобы специалист регулярно проводил обследования, особенно при установлении 1-2 типа фолликулярной лимфомы, когда патологический процесс протекает медленно.

Летальный исход на ранних стадиях при правильно проведенной терапии наступает только в исключительных случаях.

Когда диагностируется лимфома, имеющая стремительное развитие и сопровождающаяся рядом неприятных признаков, лечение осуществляется незамедлительно. Пациентам может назначаться химиотерапия или лазерная терапия.

Если наблюдаются метастатические поражения в костном мозге, назначается оперативное вмешательство, целью которого является трансплантация органа. При этом период ремиссии непродолжительный.

Метастазы возникают в отдаленных органах уже на 4 стадии развития патологии. Для улучшения самочувствия пациента и замедления распространения поражений используются химиотерапия или лазерная терапия. В обязательном порядке назначается терапия для поддержания иммунитета.

В некоторых случаях в качестве сопутствующего заболевания устанавливается вторичный лейкоз. При этом патологический процесс затрагивает костный мозг. Специалисты используют трансплантацию пораженных участков.

На сегодняшний день популярностью в лечении патологии пользуется методика СНОР. Онколог назначает ряд препаратов. Курс терапии подразумевает применение «Циклофосфана», «Винкрестина», «Преднизолона» и «Доксорубцина».

В отдельных клиниках применяются новые экспериментальные методы лечения. Но важным этапом является своевременное обращение к онкологу.

Инвалидность

Фолликулярная лимфома – опаснейшее заболевание, которое тяжело поддается лечению даже на начальных стадиях его развития.

В зависимости от этапа формирования патологического процесса, наличия осложнений и результатов терапии пациенту устанавливается определенная группа инвалидности. Третья определяется при наличии 1 или 2 стадии. Вторую группу инвалидности дают при наличии 2 и 3 стадии.

Первая группа определяется в соответствии с третьей или четвертой стадией развития заболевания.

Возможные осложнения

Фолликулярная лимфома по мере распространения патологического процесса становится причиной возникновения осложнений.

По мере развития на слизистой оболочке внутренних органов формируются язвы. После даже незначительных физических нагрузок возникает утомляемость.

Пациенты жалуются на выпадение волос, наблюдаются частые кровотечения, ухудшаются показатели свертываемости крови. На фоне развития заболевания снижается иммунитет, в результате чего организм становится подвержен инфекционным поражениям.

Также отмечаются снижение массы тела и ухудшение аппетита. Но самым опасным последствием фолликулярной лимфомы является распространение метастатических поражений. По мере их развития даже при проведении терапии в скором времени наступает летальный исход.

Кроме этого, возможен распад сформированных образований, в результате чего нарушается работоспособность почек, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Даже после успешного лечения отмечается повторное развитие патологии спустя 3-5 лет. Именно поэтому следует своевременно проводить лечение и регулярно посещать врача с целью профилактических осмотров.

Прогноз

В зависимости от степени распространенности патологического процесса, состояния и возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний устанавливается прогноз.

Когда заболевание имеет 1 или 2 стадию, удается достичь продолжительной ремиссии. Выживаемость больных, когда фолликулярная лимфома вне зависимости от ее типа имеет 3 стадию развития, составляет около 50%.

На 4 стадии метастатические поражения поражают не только соседние ткани, но и проникают в отдаленные органы. При этом прогноз неблагоприятный. Проведение лечения позволяет только облегчить страдания пациента и продлить его жизнь.

При тяжелом течении летальный исход наступает в результате развития осложнений, при которых отмечается нарушение работоспособности многих органов и систем. На 4 стадии фолликулярной лимфомы выживаемость составляет около 10%.

Профилактика

В целях снижения риска развития заболевания пациентам рекомендовано придерживаться следующих правил профилактики:

1. Вести здоровый образ жизни.
2. Отказаться от таких вредных привычек, как курение и употребление спиртных напитков.
3. Правильно питаться. Рацион должен быть сбалансирован. В меню обязательно должны входить овощи и фрукты, так как в них содержится достаточное количество микроэлементов и витаминов.
4. Поддерживать иммунитет. В период пика заболеваемости специалисты рекомендуют принимать поливитаминные комплексы.
5. При возникновении инфекционного заболевания своевременно и полностью его лечить. Не следует прекращать прием назначенных врачом препаратов раньше времени, даже в том случае, если самочувствие значительно улучшилось, а симптомы исчезли.
6. Исключить переохлаждения организма и перегрев.
7. Не находиться длительное время на солнце. В солнечную погоду следует пользоваться специальными защитными кремами. Важно отказаться от посещения соляриев.
8. Соблюдать режим труда и отдыха.
9. Избегать значительных физических и умственных нагрузок.
10. Исключить гиподинамию. Для этого нужно вести активный образ жизни.
11. По возможности избегать стрессовых ситуаций, неврозов и депрессий.
12. Ежегодно проходить профилактические осмотры.

Соблюдать правила профилактики необходимо не только в целях снижения риска развития патологии, но и после проведения лечения. Данные рекомендации позволят исключить повторное возникновение патологии.

Фолликулярная лимфома – опасное заболевание, диагностировать которое на начальных стадиях достаточно затруднительно. Опасность болезни состоит в том, что даже после проведенной терапии возникает рецидив.

Именно поэтому пациентам важно регулярно посещать врача и проходить профилактические осмотры. Только своевременное лечение и постоянный контроль позволят исключить возникновение серьезных последствий.

Стоит сразу оговориться, что сильно радоваться не приходится. Современной медицине пока не удается добиться полной ремиссии. Ее не приходится ожидать даже тогда, когда оперативное лечение прошло нормально, и опухоль была в полной мере удалена. Даже при таком исходе лечения болезнь обычно возвращается уже через три года, в лучшем случае - спустя пять лет.

Такую терминологию рассматриваемое заболевание получило потому, что в большинстве случаев злокачественное новообразование начинало формироваться и развиваться в покрывных клетках эпидермиса, патологически изменяя волосяные луковицы, или как их еще называют фолликулы.

На сегодняшний день назвать все причины фолликулярной лимфомы не возьмется ни один врач – онколог, так как ее природа еще до конца не изучена. Можно сказать только одно, что одним из источников, провоцирующих патологическое перерождение клетки, являются генные мутации. А вот что послужило катализатором данных метаморфоз – этот вопрос, пока, остается открытым.

Все же несколько причин, которые медикам удалось установить, привести можно:

• Оперативное вмешательство, связанное с трансплантацией органов.
• Эндопротезирование - операция по замене сустава имплантатами.
• Продолжительный прием некоторых фармакологических средств, например, иммунодепрессантов.
• Врожденная определенная хромосомная аномалия, но одного этого не достаточно для толчка в развитии фолликулярной лимфомы. Для этого данную патологию должны «сопровождать» некоторые другие факторы. Например, это может быть трисомия и/или моносомия, так же относящаяся к генетическим отклонениям.
• Различные аутоиммунные заболевания.
• Достаточно тесный контакт при работе с пестицидами, который сегодня практически неизбежно избежать в сельскохозяйственной отрасли человеческой жизнедеятельности.
• Наличие у человека вредных привычек. Особенно это касается никотина.
• Как следствие получения дозы ионизирующего излучения.
• Контакт любого характера с токсичными химическими соединениями, канцерогенными веществами.
• Риск развития рассматриваемого заболевания возрастает, если лица живут в экологически загрязненной местности. Это может быть крупный мегаполис с наличием больших промышленных объектов. Или, например, люди, проживающие в опасной близости от химического комбината.
• Приобретенное, либо врожденное поражение, затрагивающее иммунный статус человека.

Симптомы фолликулярной лимфомы

Наиболее часто областью локализации рассматриваемого заболевания являются: подмышечные впадины, паховая зона, голова человека и его шея. Как не странно, но данное заболевание встречается преимущественно у молодых людей, которые попадают в возрастную категорию до сорока лет.

Коварство данной патологии, впрочем, как и других, относящихся к онкологическим заболеваниям, состоит в том, что на ранних сроках ее прогрессирования пациента ничего не беспокоит и диагностировать болезнь можно только случайно, проходя очередное профилактическое обследование, либо при исследованиях, которые были назначены в связи с терапией другого заболевания.

После того как опухоль продолжает прогрессировать, ее уже можно распознать при пальпации. В дальнейшем симптомы фолликулярной лимфомы начинают проявляться:

• Злокачественное образование может выпирать над поверхностью кожного покрова.
• «Припухлость» имеет четкие очертания.
• Оттенок новообразования может быть слегка розоватого или пурпурно – алого цвета.
• Субстанция повышенной плотности.
• В месте опухоли появляются болевые ощущения.
• Новообразование способно кровоточить.
• Происходит изъявление эпидермиса.
• Больной начинает ощущать слабость во всем теле.
• Отличие воспаления лимфоузлов (от инфекционного поражения) в том, что они не только болезненны, но и не чувствительны для антибиотиков.
• Усиленная выработка пота соответствующими железами.
• Врачами наблюдается хромосомная транслокация t (14:18).
• Может наблюдаться повышение температурных показателей тела.
• Человек начинает безосновательно терять в весе.
• Появляются проблемы с работой пищеварительного тракта.
• Снижение работоспособности.
• Подташнивание.
• Может появиться ощущение переполненности в животе, ощущение давления в лице или на шее, появляется затрудненность дыхания. Это может быть связано с увеличением давления на органы пищеварения со стороны селезенки, печени или непосредственно лимфатического узла (при определенной локализации опухоли) или на другие органы человеческого организма.
• Головокружение, вплоть до обморочного состояния.
• В зависимости от места локализации, у больного могут возникнуть проблемы с глотанием, что связано с ростом объемов глоточного лимфатического кольца.
• Без очевидных причин способна появиться лихорадка.
• Снижение слуха.

Стоит отметить, что симптоматика, в зависимости от локализации пораженного лимфоузла, может сочетать в себе различные проявления из выше перечисленных.

Иногда данное заболевание удается выявить и диагностировать только тогда, когда злокачественный процесс начинает затрагивать уже костный мозг. Хорошо то, что бессимптомная лимфома встречается достаточно редко.

Неходжкинская фолликулярная лимфома

Сама фолликулярная лимфома по медицинской классификации принадлежит к неходжкинскому типу. Как это не прискорбно звучит, но современной медицине лишь в отдельных случаях удается распознать заболевание на раннем этапе его зарождения. В 70 % случаев больной обращается за советом к специалисту, когда начинаются уже явные проявления заболевания. Например, частая тошнота и человек начинает падать в обморок. Это связано с тем, что нарушения уже захватили и костный мозг.

Зачастую неходжкинская фолликулярная лимфома на раннем сроке развития диагностируется при комплексном медицинском обследовании, используя современную высокоточную диагностическую аппаратуру. Именно в связи с этим медики настаивают на том, что человек хотя бы раз в год должен проходить полное профилактическое обследование. Такой подход к своему здоровью позволит существенно снизить риск полномасштабного поражения организма человека, получения необратимых патологических изменений.

Лимфомы неходжкинского типа обусловлены раковыми новообразованиями B - и T - клеточного вида. Источник такой патологии способен зародиться в любом лимфатическом узле, либо другом органе, а затем «заразить» лимфу. В дальнейшем метастазирование происходит тремя путями: гематогенным, лимфогенным, гематогенно – лимфогенным.

Такие лимфомы имеют свою квалификацию, которая отличается по морфологии, клинической симптоматике, а так же параметрам протекания болезни. В зависимости от области локализации медики разделяют лимфомы – раковые новообразования, поражающие лимфоидные слои с первичным зарождением, не затрагивающим костный мозг, и лейкозы – раковые изменения, уже первично затрагивающие костномозговые слои.

Данному заболеванию подвержены все возрастные категории населения, но все же больший процент приходится на лиц, которым уже исполнилось 60 лет.

На сегодняшний день этиология лимфосарком досконально неизвестна. Поэтому, говоря о причинах, способных спровоцировать заболевание, необходимо говорить о тех аспектах, которые увеличивают риск его зарождения и развития. К таковым относят:

• Вирусные патологии. Например, СПИД, вирус Эпштейна-Барр, поражение организма гепатитом, особенно это касается гепатита С.
• Инфекционное поражение Helicobacter pylori, которая, как считается рядом ученых, является «виновницей» язвенного поражения слизистой пищеварительного тракта.
• Повысить вероятность заболевания может врожденный или приобретенный иммунодефицит.
• И другие причины, уже оговоренные выше.

Неходжкинский тип фолликулярной лимфомы имеет свою, достаточно обширную классификацию:

Лимфатические саркомы, локализованные в лимфоузлах, имеют термин – нодальные, в случае другого места локализации (слюнные железы, миндалины, щитовидная железа, эпидермис, головной мозг, легкие и так далее) - экстранодальные. Фолликулярными (нодулярными) или диффузными их делает структурная составляющая новообразования.

Имеется деление и по скорости течения заболевания:

• Индолентное – прогрессирование проходит плавно. Без лечебной терапии такой больной в состоянии прожить от семи до десяти лет. Лечение дает достаточно благоприятный прогноз.
• Агрессивное и высоко агрессивное течение заболевания. Без лечебной терапии такой больной в состоянии прожить от нескольких месяцев до полутора - двух. Лечение дает достаточно благоприятный прогноз.

На сегодняшний день онкологическая медицина насчитывает более 30 разноплановых типов неходжкинских лимфом. Большинство из них (около 85 %) относятся к В - клеточным лимфомам (В - лимфоцитомам), а оставшиеся 15 % - к Т - клеточным лимфомам (Т - лимфоцитомам). Каждый из этих типов отличается своими подтипами.

В клеточная фолликулярная лимфома

Эта разновидность заболевания явно доминирует при диагностике болезни. У детей данный тип нарушения лимфатической системы практически не встречается.

К типу В клеточной лимфомы медиками относится:

• Диффузная В-крупноклеточная лимфома – наиболее часто встречающийся тип заболевания. 31 % диагностированных неходжкинских лимфом имеют именно данный тип. Основные параметры болезни: агрессивность, высокая скорость прогрессирования. Но, не смотря на такие негативные характеристики, при своевременном медицинском вмешательстве, имеет высокие предпосылки к полному выздоровлению.
• В клеточная фолликулярная лимфома – уровень диагностирования именно данного типа составляет 22 случая из ста распознанных неходжкинских лимфом. Протекание патологии – индолентное, но известны случаи, когда течение перетрансформируется и приобретает агрессивную диффузную форму. Существует у онкологов такой критерий как пятилетняя выживаемость. Так вот данная категория болезни показывает, что 60 – 70 человек из ста проживаю этот пятилетний срок. Границу десяти лет в состоянии преодолеть от 30 до 50 % больных с таким диагнозом. Данный тип несет в себе черты вторичного фолликула. В состав клетки входят центроциты и центробласты. Данная разновидность патологии, по клеточному составу, разносится по трем цитологи¬ческим видам. По клеточному составу выделяют III цитологи¬ческих типа фолликулярной лимфомы.
• В-клеточные лимфомы, затрагивающие клетки маргинальной области – процент диагностики не высок. Не агрессивны, отличаются низкой скоростью роста. В случае ее обнаружения в ранний период развития неплохо поддаются лечению.
• Лимфому из мантийных клеток - на долю данной патологии относят около 6 % случаев. Заболевание достаточно специфичное. Пятилетний рубеж преодолевают лишь пятая части из заболевших.
• Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома и хронический лимфоцитарный лейкоз – около 7 % пациентов подвержены данному заболеванию. Этот тип патологии сродни неходжкинской лимфе. Не отличается особой агрессивностью, но имеет низкую чувствительность к противоопухолевому лечению.
• В-клеточная медиастинальная лимфома – частота диагностирования – 2 %. В большинстве своем диагностируется у женщин от 30 до 40 лет. Излечению поддаются только половина больных.
• Лимфома Беркитта – частота около двух процентов. Течение заболевания агрессивное, но при интенсивной терапии получается добиться полного излечения (50% больных).
• Макроглобулинемия Вальденстрема – всего 1 % случаев. Приводит к росту вязкости кровяной жидкости, что ведет к тромбозам и нарушению целостности кровяных сосудов. С таким заболеванием человек может жить как 20 лет, так и менее года.
• Волосатоклеточный лейкоз – встречается достаточно редко и затрагивает пожилых людей. 1
• Лимфома центральной нервной системы – источник поражения – ЦНС, после чего метастазы начинают затрагивать клетки костного и головного мозга. Пять лет переживают лишь 30 % пациентов.

Фолликулярная лимфома 2 цитологического типа

Одним из основных критериев в постановке диагноза и правильном назначении химиотерапии является результат гистологического анализа. Практическими врачами была подтверждена необходимость разделения рассматриваемого заболевания на цитологические типы (по морфологическому принципу), в зависимости от количества крупных клеток, определенных в организме пациента.

Онкологи разделяют:

• 1 цитологический тип – наличие мелких расщепленных клеток.
• Фолликулярная лимфома 2 цитологического типа – совокупность крупных и мелких клеток, морфологически соизмеримых между собой.
• 3 цитологический тип - крупные клетки фолликула.

В случае проведения повторной биопсии может наблюдаться трансформация первого типа во второй, но никогда в третий.

При диагностировании типа, медики основываются на результатах цитологического исследования. Отсюда онкологи устанавливают тип (в зависимости от количества центробластов, определяемые в поле зрения микроскопа):

• Тип 1 – от нуля до 5.
• Тип 2 – от 6 до 15.
• Тип 3 – более 15. Данный тип делится:
  • На подтип 3 - а – в поле зрения наблюдаются уже и центроциты.
  • На подтип 3 - б - центробласты составляют обширные образования без центроцитов.

Раковые новообразования 2 цитологического типа достаточно агрессивны в прогрессировании и требуют к себе более радикальных мер терапии химиопрепаратами. Но общие цифры уровня выживаемости больных всех цитологических групп приблизительно одинаковая.

Фолликулярная лимфома 3а цитологического типа

Если у пациента диагностируется фолликулярная лимфома 3а цитологического типа, то прогноз для данного человека весьма неблагоприятен. У больных с данной патологией, даже после того как они прошли полное обследование и качественное адекватное лечение, гораздо чаще и раньше, чем у других (при фолликулярной лимфоме 1 или 2 типа), наблюдаются рецидивирующие признаки возврата заболевания.

Несколько улучшить такой прогноз можно при введении в протокол лечения такого больного терапии доксорубицином. А присутствие в поле зрения центроцитов – это повод онкологам назначать больному существенно агрессивную терапию. 3-а тип (цитологической классификации) – эта стадия назначается, когда распространение злокачественного процесса затрагивает один или два отдаленных лимфатических узла.

Отличаясь наиболее вероятным появлением ранних рецидивов, такие больные показывают и более высокий процент пятилетней выживаемости.

Диагностика фолликулярной лимфомы

Даже при малейшем подозрении на онкологическую проблему, участковый врач - терапевт дает направление своему пациенту в специализированный онкологический диспансер, где тот и проходит необходимое обследование. Диагностика фолликулярной лимфомы проводится более узконаправленным специалистом – онко - гематологов.

Показаниями для обследования служат ряд критериев, обуславливающих патологическую клиническую картину: рост в объемах одного или более лимфатических узлов, появление у пациента явных признаков интоксикации (системного отравления) организма, экстранодальные изменения.

Для установления правильного диагноза, предполагающего наличие у больного неходжкинской лимфомы, онколог в обязательном порядке берет на исследование образец клеточного субстрата новообразования. Для этого и для получения более полной картины состояния здоровья человека назначаются как инструментарные методики, так и лабораторные анализы:

• Внешний осмотр поступившего больного.
• Пальпация лимфатических узлов, позволяющая специалисту оценить объем и плотность новообразования. Но далеко не все образования поддаются такому исследованию. Поэтому без комплексного обследования не обойтись.
• Проводится биопсия пораженного лимфатического узла.
• Лапароскопия – терапевтическое или диагностическое обследование органов брюшной полости.
• Торакоскопия – эндоскопическое исследование плевральной полости.
• Берется пункция костного мозга – данный анализ позволяет исключить или подтвердить наличие метастаз в данном участке тела.

После проведения вышеперечисленных мероприятий клеточный материал поступает на дальнейшее обследование. Проводится исследование:

• Иммуногистохимическое – методика, дающая возможность точно определить место нахождения того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) путем связывания его с мечеными антителами.
• Цитологическое – это исследование особенностей строения клеток, клеточного состава органов тканей, жидкостей организма человека для диагностики различных заболеваний с использованием увеличивающего оборудования.
• Цитогенетическое – микроскопическое изучение хромосом человека, совокупность методик, устанавливающих связи между нарушением в наследственности и строением клеток (особенно структур клеточного ядра).
• Другие исследования.

В процессе расписывания протокола терапевтических мероприятий при фоликулярной лимфоме, для определения места локализации новообразования и масштаба метастазирования доктором назначаются и другие дополнительные обследования:

• Рентгенографиия предполагаемой зоны поражения.
• Ультразвуковое обследование лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез, печени, селезенки, мошонки и других органов.
• Компьютерная томография брюшины и грудной клетки, позволяющая распознать даже мельчайшие нарушения в структуре.
• Лимфосцинтиграфия – методика, позволяющая получить изображение лимфатических сосудов.
• Сцинтиграфия костей и внутренних органов - диагностика метастазирующей злокачественной опухоли.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – методика визуального обнаружения первичных и метастатических очагов раковых новообразований.
• Общий и биохимический анализ крови.

Если в процессе обследования выявлены мелкодисперсные клеточные разовые структуры, то онколог ставит первый или второй тип патологии. Крупноклеточная лимфома уже говорит о более высокой степени озлокачествления процесса: 3-а стадия – поражением захвачено один или два лимфоузла, отстоящих в отдалении от места основной локализации; 3-b стадия – это уже более масштабное поражение человеческого организма, а конкретнее его лимфатической системы.

Лечение фолликулярной лимфомы

Именно в связи с ухудшившейся ситуацией с онкологическими заболеваниями, процент которых все возрастает из года в год, онкологи рекомендуют не игнорировать профилактические осмотры. Чем ранее будет установлена болезнь, тем больше у пациента шансов не только продолжить качественную жизнь после получения противоопухолевого лечения, но и вообще сохранить свою жизнь как таковую. Лечение фолликулярной лимфомы расписывается для каждого пациента строго индивидуально, корректируя его по ходу лечения. Бывают случаи, когда онкологи, давая пациенту определенные рекомендации, принимают выжидательную позицию, проводя периодический контроль состояния здоровья больного и уровень роста новообразования. В связи с достаточно низкой скоростью прогрессирования опухоли может пройти лет десять, прежде чем она начнет себя проявлять, поэтому медики не спешат с радикальными мерами, ведь назначение оперативного вмешательства и препаратов химиотерапии так же не проходят бесследно для человеческого организма.

То есть если диагностирована первая или вторая стадия патологии с вялотекущей формой развития, то такая клиническая картина может наблюдаться на протяжении десятилетия, периодически чередуясь периодами ремиссии и рецидивов, доктор только проводит постоянный мониторинг состояния больного, готовый в любой момент принять адекватные меры.

Но сразу следует успокоить, фолликулярная лимфома, при своевременном обнаружении и адекватной терапии в единичных случаях становится причиной смерти пациента.

Но возможно наблюдение и обратной клинической картины, когда опухоль начинает стремительно прогрессировать, распуская во все стороны как щупальца метастазы. При такой клинической картине медики начинают действовать незамедлительно, расписывая курс лазерной и/или химической терапии. Если у больного метастазирование затронуло костный мозг, то врач – онколог может принять решение о назначении оперативного вмешательства по его трансплантации. Стоит сразу оговориться, что при такой картине заболевания рассчитывать на полную ремиссию не стоит. Даже если полностью был удален очаг патологии, такой больной способен прожить от силы три – пять лет.

При более поздних стадиях патологического развития, с появлением метастаз и в более отдаленных от очага органах, лечащий врач - онколог назначает такому пациенту лазерную и/или полихимическую терапию.

На сегодняшний день наиболее востребованной и дающей неплохие лечебные результаты схемой терапии является методика СНОР, которая представлена протоколом лечения, в который входят такие лекарственные средства как винкрестин, циклофосфан, доксорубицин, преднизолон.

Алкалоид растительного происхождения винкрестин оказывает противоопухолевое действие на организм больного. Вводят данное лекарственное средство пациенту внутрь внутривенно. График введение – один раз на протяжении недели.

Дозировку лекарства лечащий доктор назначает сугубо индивидуально. Разовое стартовое количество вводимого препарата для взрослого пациента составляет от 0,4 до 1,4 мг, рассчитанных на м2 поверхности тела больного, принимаемое единожды в неделю. Стартовая дозировка для маленьких пациентов - 2 мг рассчитанных на м 2 поверхности тела, принимаемая одноразово в неделю.

При необходимости доктор может назначить внутриплевральное введение лекарственного средства, то есть фармакологическая жидкость подается в полостное пространство между легочными оболочками. При таком способе подачи в организм больного подается 1 мг лекарства, которое непосредственно перед процедурой было разбавлено 10 мл физиологического раствора.

К противопоказаниям приема данного лекарственного средства медики относят заболевания центральной или периферической нервной системы, повышенную чувствительность организма больного к одному или нескольким составляющим препарата. Сюда же относят беременность женщины или ее кормление новорожденного грудью.

• Следует с особой осторожностью вводить данное лекарство, предварительно убедившись, что игла находится в вене. Не стоит допускать невенового поступления фармакологической жидкости, во избежание образования некрозов.
• В процессе проведения данной медицинской процедуры манипуляционной медсестре необходимо оберегать свои глаза, и в случае попадания в них лекарства, следует очень быстро и тщательно прополоскать их в чистой проточной воде.
• Перед началом введения препаратов химиотерапии на фоне лечения необходим регулярный контроль состояния периферической крови.
• Необходим и постоянный мониторинг биохимических характеристик функционирования печени.
• При снижении уровня нейтрофилов, ниже критического уровня, процедура ввода химиопрепарата не назначается, откладываясь, до момента восстановления нормативных параметров.
• Чтобы не допустить развития гепатотоксического эффекта химиотерапевтический препарат запрещается принимать параллельно с лучевой терапией, которая затрагивает область почек и печени.

Медицинский персонал, который работает с данными лекарствами, применяемыми для проведения химиотерапии, обязан выполнять все требования индивидуальной защиты, которые предъявляются при тесном контакте с токсичными химическими соединениями.

Наравне со СНОР, не меньшую эффективность показывает и схема приема CVP, в которую входят такие лекарственные средства как винкрестин, циклофосфан, преднизолон.

Антинеопластическое средство циклофосфан, относящееся к алкилирующим химическим соединениям, которые лечащий доктор, исходя из патологической картины, может назначить как внутримышечно, внутривенно, внутрибрюшинно, так и внутриплеврально.

Непосредственно накануне проведения соответствующей процедуры лекарственное средство разбавляют водой для инъекций, при этом на флакон лекарства с дозой препарата 0,2 г приходится 10 мл разбавителя. При этом контрольным показателем качества препарата является время, за которое лекарство растворяется в воде – оно не должно превышать четыре минуты.

Схему ввода лекарственного средства специалист выбирает самостоятельно. Таких схем несколько.

• Одноразовая доза рассчитывается как 3 мг на килограмм веса больного, около 200 мг, которые вводятся один раз в сутки. Способ введения препарата: внутривенно или внутримышечно.
• Одноразовая доза рассчитывается как 6 мг на килограмм веса больного, около 400 мг, которые вводятся один раз вдвое суток. Способ введения препарата: внутривенно или внутримышечно.
• Одноразовая дозировка рассчитывается как 15 мг на килограмм веса больного, около 1 г, которые вводятся внутривенно один раз в пять дней.
• Одноразовая дозировка рассчитывается как 30 - 40 мг на килограмм веса больного, около 2 - 3 г, которые вводятся внутривенно один раз в две – три недели.

Количество используемого лекарства на один курс терапии составляет от 6 до 14 г. По завершении основного курса, обычно практикуется еще поддерживающая терапия, которая предусматривает внутривенную или внутримышечную подачу 0,1 - 0,2 г препарата дважды на протяжении одной недели.

Применяется данное лекарственное средство и как иммунодепрессант. В таком случае врач назначает количественную составляющую лекарственного средства из расчета 1,0 - 1,5 мг на килограмм веса больного, что соответствует суточному количеству 50 - 100 мг. Если организм отличается повышенной переносимостью препарата, то доктор может расписать прием и 3 - 4 мг на килограмм веса пациента.

При внутрибрюшинном или внутриплевральном вводе, дозировка лекарства может соответствовать от 0,4 до 1,0 г.

Противопоказанием к применению рассматриваемого лекарственного средства является повышенная чувствительность организма больного к компонентному составу препарата, а так же если в анамнезе пациента присутствует тяжелая дисфункция почек, лейкопения (с уровнем лейкоцитов в крови ниже 3,5·109/л), гипоплазия костного мозга, анемия или кахексия, тромбоцитопения (с уровнем тромбоцитов в крови ниже 120·109/л). Относится данная рекомендация и к терминальной стадии самого заболевания, а так же если женщина беременна или кормит новорожденного грудью.

Но онкологическое направление медицины постоянно совершенствуется, ученые и фармакологи находят все новые лекарственные препараты, методики и формы. На сегодняшний день в некоторых онкологических клиниках практикуются инновационные методики лечения с применением стволовых клеток пациента. Хотя даже на фоне нынешнего уровня медицины, такое заболевание, как фолликулярная лимфома, еще до конца не изучено и полностью не излечимо.

К факторам, увеличивающим риск неблагоприятного исхода, онкологи относят:

• Возрастную группу пациентов старше 60 лет.
• Уровень гемоглобина больного определяется цифрами ниже 120 г/л.
• Если пациенту поставлен диагноз с третьей или четвертой стадией развития.
• Рост лактатдегидрогеназы.
• Если доктор наблюдает у больного онкопоражение, затрагивающее более четырех групп лимфатических узлов.

После проведения курса химиотерапии или лазерной терапии, больному в обязательном порядке назначается поддерживающая терапия, призванная повысить его иммунный статус, существенно сниженный лечением.

После получения препаратов химиотерапии, иммунитет больного сильно снижен и чтобы не получить вторичную инфекцию, которая во многих случаях является причиной летального исхода, такой пациент определенный промежуток времени должен пребывать в стерильных окружающих условиях.

При обнаружении у больного вторичного лейкоза, который развивается на фоне фолликулярной лимфомы, затрагивая участки костного мозга, врач – онколог вынужден назначать трансплантационную пересадку этой субстанции пациенту от одного из его ближайших родственников. В противном случае достаточно тяжело будет найти полноценного донора. Но если операция прошла нормально, то данная методика показывает высокие терапевтические результаты.

Самое главное – это не упустить момент и обратиться к специалисту как можно раньше! Порой именно от времени зависит не только дальнейшее качество жизни человека, но и его жизнь!

Профилактика

Достаточно тяжело давать советы по предотвращения рассматриваемой в данной статье патологии, но оговорить некоторые жизненные моменты, которые помогут снизить риск возникновения любых раковых новообразований все же стоит.

Поэтому профилактика фолликулярной лимфомы обозначается несколькими рекомендациями:

• Ведение здорового образа жизни.
• Отказ от вредных привычек.
• Сбалансированное, рациональное питание, богатое микроэлементами и витаминами.
• Поддерживание на должном уровне своей иммунной системы.
• При заболевании (любого характера) купирующую терапию следует проводить своевременно и до полного выздоровления.
• Следить, чтобы организм не поддавался длительному переохлаждению или перегреву.
• Не злоупотреблять солнечными ваннами, банями, саунами и соляриями.
• При выборе места своего жилища желательно отдавать предпочтение областям с чистой экосистемой, подальше от крупных промышленных зон.
• Исключение гиподинамии. Движение – это жизнь.
• Многие специалисты считают, что мысль материальна, чтобы не проверять на себе негативный аспект данного выражения – думайте только позитивно, релакс и приятная музыка приветствуется.
• Режим дня человека должен гармонично сочетать в себе время рабочих нагрузок и периоды отдыха.
• Регулярно, хотя бы раз в год проходить комплексное профилактическое обследование в специализированном медицинском учреждении.

Фолликулярная лимфома, по сравнению с другими онкопоражениями, относится к более легким патологиям. Заболевание хорошо поддается лечению, а значит, имеет благоприятный прогноз на выздоровление, если будут соблюдены определенные условия.

Описание и статистика

Недуг относится к классу неходжкинских лимфом - злокачественных поражений лимфатической системы. Фолликулярная или, как ее еще называют, нодулярная лимфома встречается нечасто. Для нее характерен медленный рост, редкое распространение метастазов и сравнительно неплохие шансы на выздоровление. Но все это при условии немедленного и быстрого лечения.

Опухоль состоит из В-лимфоцитов - клеток, вырабатываемых лимфатическими узлами. Фолликулы лимфатической системы представлены скоплением лимфоидной ткани, где образуются лимфоциты - главные агенты иммунитета человека. Они отвечают за производство антител, тем самым формируя системную защиту организма.

Фолликулярные центры имеются не только в лимфоузлах, но и в отдельных анатомических структурах, где присутствует лимфоидная ткань: селезенке, миндалинах, слизистой ЖКТ и гортани. Поэтому клиническая картина недуга зависит от очага поражения.

Согласно статистике, заболевание чаще встречается у мужчин старше 60 лет с ослабленным иммунитетом и сопутствующими патологиями.

Код МКБ-10: С82 Фолликулярная (нодулярная) лимфома.

Причины

Истинные причины, которые приводят к атипичным изменениям в лимфоидной ткани, доподлинно неизвестны. Но считается, что на формирование и рост лимфом оказывают влияние хромосомные мутации, хотя этот фактор может быть отнюдь не единственным. Скорее всего, существуют еще аспекты, которые становятся толчком к перерождению лимфатической системы. К ним относятся:

• тесные контакты с потенциальными канцерогенами - пестицидами и пр.;
• вредные привычки - алкогольная и табачная зависимость;

• длительный курс лечения иммунодепрессантами, например, необходимый при трансплантологии внутренних органов;
• ультрафиолетовое, радиационное излучение;
• неудовлетворительное состояние окружающей среды;
• аутоиммунные заболевания.

Кто входит в группу риска?

Факторами, повышающими вероятность развития фолликулярной лимфомы, являются:

• возраст старше 60 лет;
• анемия с низким титром гемоглобина (не выше 120 г/л);
• увеличение лактатдегидрогеназы;
• рак, диагностированный в четырех и более лимфоузлах.

Лица с перечисленными состояниями входят в группу риска по патологии.

Симптомы

Фолликулярные лимфомы чаще всего поражают подмышечные впадины, область паха, голову и шею человека. Болезнь коварна отсутствием признаков на начальном этапе, что затрудняет раннюю диагностику патологии. На первой и второй стадии недуг нередко выявляется случайно при прохождении профосмотра или при проведении мероприятий, связанных с лечением другого состояния.

С момента, когда опухоль начинает прогрессировать, сам больной может обнаружить ее путем прощупывания или пальпации. С этого этапа обычно дают о себе знать и другие симптомы фолликулярной лимфомы:

• новообразование начинает возвышаться над кожей в виде гиперемированной отечности, имеющей четкие контуры;
• опухоль обладает плотной консистенцией в отличие от окружающих тканей, вызывает боль при пальпации;
• возникший онкоочаг имеет склонность к изъязвлению поверхности, кровоточивости, внешней деформации.

Помимо роста фолликулярной лимфомы, человек нередко жалуется на общие признаки онкологического характера, а именно слабость, утомляемость, отсутствие аппетита.

Могут наблюдаться гипертермия - необоснованное повышение температуры тела, проблемы с органами пищеварения, давящие ощущения в шее, дискомфорт в подмышечных впадинах и в паху, снижение слуха и тяжесть в левом подреберье.

Важно заметить, что перечисленные симптомы зависят от расположения онкоочага, поэтому проявляться они будут не все сразу, а по отдельности в соответствии с атипичными изменениями в органе.

Классификация международной системы TNM

Общие правила системы TNM направлены на описание пораженной анатомической структуры и распространения злокачественного процесса. В основе классификации 3 главных компонента: Т - первичная опухоль и ее характер, N - наличие или отсутствие атипичных изменений в лимфоузлах, М - отдаленные вторичные очаги онкопоражения. К этим критериям добавляют цифры от 0 до 4, которые указывают на распространение онкологии.

Рассмотрим в таблице TNM-классификацию, справедливую для фолликулярных лимфом.

Расшифровка к перечисленным показателям будет следующей:

Т - первичная опухоль:

• Т1 - локализуется в слизистом и подслизистом слое пораженного органа;
• Т2 - охватывает мышечный слой;
• Т3 - прорастает в серозную поверхностную оболочку;
• Т4 - инвазирует в соседние ткани.

N - поражение лимфоузлов:

• N0 - отсутствует;
• N1 - поражены ближайшие (регионарные) лимфоузлы;
• N2 - онкопроцесс диагностируется в отдаленных лимфоузлах;
• N3 - атипичные изменения затронули множество (не менее 16) лимфоузлов.

М - отдаленные метастазы:

• М0 - отсутствуют;
• М1 - диагностируются, локализация любая.

Стадии

Как и все онкологические заболевания, фолликулярная лимфома подразделяется на 4 этапа развития, для каждого из которых характерны свои специфические особенности. Рассмотрим их подробнее в следующей таблице.

Типы

Существует несколько типов лимфом. Рассмотрим их подробнее.

Фолликулярная неходжкинская лимфома

Обусловлена патологией В и Т-клеток иммунной системы. Заболевание с трудом диагностируется на начальной стадии. 70% пациентов впервые посещают специалистов уже с явными признаками патологии.

Лимфома выявляется при комплексном обследовании организма с использованием современного медицинского оборудования. Поэтому врачи настаивают на том, чтобы каждый человек ежегодно проходил полный профосмотр. Это позволит снизить риск различных осложнений, так как на раннем этапе любое заболевание легче поддается лечению.

Первоисточник злокачественного процесса обычно формируется в любом из лимфоузлов, реже в лимфоидной ткани другого органа, затем атипичные клетки распространяются в лимфу. Далее метастазирование может происходить несколькими путями - гематогенным, лимфогенным и смешанным.

Неходжкинские лимфомы классифицируются по отдельному принципу, который зависит от морфологического строения опухолей, особенностей протекания болезни и клинических проявлений недуга.

С учетом расположения лимфомы онкопроцесс может изначально поражать лимфоидную ткань или вызывать лейкозы - первичное формирование атипичных изменений в костном мозге. Данная патология встречается во всех возрастных группах, однако чаще она диагностируется у пожилых лиц.

Лимфомы, расположенные в лимфоузлах, называются нодальными, все остальные - экстранодальными. Заболевание может прогрессировать несколькими путями:

• индолентное течение - недуг протекает медленно, симптомы развиваются умеренно, прогноз для пострадавшего достаточно благоприятный;
• агрессивное или быстрое течение - летальный исход наступает практически через 1-2 месяца после постановки диагноза.

Причины неходжкинских лимфом до конца не изучены, но считается, что их озлокачествление вызывают хронические инфекции (гепатит, ВИЧ и пр.), стойкий иммунодефицит и бактерия Хеликобактер пилори.

В-клеточная фолликулярная лимфома

Встречается чаще других, но практически не бывает в детском возрасте.

Специалисты составили классификацию В-клеточной фолликулярной лимфомы:

• диффузная В-крупноклеточная лимфома. Выявляется в 31% случаев. Болезнь агрессивна, обладает высокими темпами роста опухоли, но при своевременном вмешательстве прогноз благоприятный;
• b-клеточная фолликулярная лимфома. Выявляется в 22% случаев. Патология протекает по индолентному типу, однако встречаются ситуации, когда она активно прогрессирует и приобретает нодулярно-диффузную форму. Заболевание обладает признаками вторичного фолликула, так как в состав клеток включены центробласты и центроциты. По морфологической структуре новообразование относится к трем цитологическим типам фолликулярной лимфомы;
• b-клеточная лимфома. Выявляется редко. Охватывает клетки маргинальной зоны. Не агрессивна, обладает низкой злокачественностью. При раннем обнаружении прогноз на полное излечение благоприятный;
• лимфома мантийных клеток. Диагностируется в 6% случаев. Имеет специфическую симптоматику и повышенную агрессивность. Прогноз на выздоровление неудовлетворительный;
• мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома и хронический лимфоцитарный лейкоз. Встречается в 7% случаев. Заболевание не обладает повышенными темпами роста, но онкопроцесс низкочувствителен к любым лечебным мероприятиям;
• b-клеточная медиастинальная лимфома. Выявляется в 2% случаев, чаще у женщин от 30 лет. Патология агрессивна. Прогноз благоприятен только для 50% пациентов;
• лимфома Беркитта. Как и в предыдущем случае, диагностируется в 2%. Болезнь быстро прогрессирует, однако при своевременном проведении интенсивной терапии излечивается половина пациентов;
• макроглобулинемия Вальденстрема. Обнаруживается в 1% случаев. Патология приводит к повышению вязкости крови, в связи с чем развиваются тромбозы и нарушается целостность сосудистой системы. Прогноз непредсказуем - человек может прожить от года до нескольких десятков лет;
• волосатоклеточный лейкоз. Встречается в 1% случаев, преимущественно у пожилых лиц. Болезнь имеет волнообразное течение. Прогноз зависит от своевременности ее обнаружения;
• лимфома ЦНС. Поражаются структуры нервной системы, вслед за этим метастазы начинают распространяться на клетки костного мозга. Прогноз крайне неблагоприятный.

Является одним из критериев уточнения диагноза и подбора схемы химиотерапии в результате подтвержденного гистологического исследования. Специалисты рассматривают фолликулярную лимфому по цитологическим принципам, оценивая количество крупных клеток в онкоочаге.

Классификация фолликулярных лимфом по цитологическому типу:

• первый тип - клетки небольшого размера, расщепленные;
• второй тип - определяется сочетание мелких и крупных клеток;
• третий тип - клетки фолликула исключительно крупные.

Диагностируя заболевание, врачи учитывают результаты цитологического анализа, устанавливая тип фолликулярных лимфом и в зависимости от численности центробластов, обнаруживаемых при исследовании:

• 1-й тип - 0-5;
• 2-й тип - 6-15;
• 3-й тип - больше 15. В свою очередь, он делится на подтипы 3А (наблюдаются центроциты) и 3В (видны преимущественно центробласты без признаков центроцитов).

Онкопроцессы второго цитологического типа требуют интенсивного лечебного вмешательства. Общий прогноз для всех перечисленных групп примерно одинаков.

Речь идет о сложной форме фолликулярных лимфом, когда прогрессирование заболевания протекает настолько стремительно, что изначально любые прогнозы на излечение будут неблагоприятными. Даже при условии успешно проведенной терапии патология часто рецидивирует уже в первые месяцы после выписки из стационара.

Положительно повлиять на исход болезни в определенной степени можно с помощью препарата «Доксорубицин», назначая его в поддерживающей дозе. Только таким образом можно повысить процент больных с 5-летней выживаемостью.

Диагностика

Перед тем как назначить лечебные мероприятия, необходимо выполнить комплекс диагностических процедур, который позволит определиться с локализацией злокачественного процесса и его типом. Помимо инструментального обследования, включающего МРТ, УЗИ и КТ, обязательно назначаются гистологические и цитологические анализы изъятого в ходе биопсии материала из пораженного очага.

Определение типа опухоли позволяет подобрать эффективный курс лечения. Например, новообразование первого типа имеет наиболее позитивный прогноз и хорошо реагирует на предпринимаемые меры воздействия. Лимфома второго типа требует ударной схемы химиотерапии. Если речь идет об опухоли третьего типа, любые существующие лечебные подходы практически бесполезны, злокачественный процесс имеет неблагоприятный прогноз и довольно быстро заканчивается гибелью пациента.

Дополнительно назначается анализ крови на онкомаркеры. Лимфообразования производят злокачественные клеточные структуры, одной из которых является β2-микроглобулин. Для изучения метастазов проводится биопсия спинного мозга.

Лечение

Чем раньше окажется диагностирована болезнь, тем выше шансы у человека продолжить полноценную жизнь после оказанной помощи. Для каждого пациента протокол терапии подбирается в индивидуальном порядке.

Встречаются случаи, когда врачи при фолликулярной лимфоме не спешат принимать радикальных мер. Тактика выжидания принимается при условии, что опухоль обладает крайне медленным развитием, болезнь практически не прогрессирует, то есть изменения несущественны. Иногда необходимы годы, чтобы зафиксировать рост лимфомы, в такой ситуации химиотерапия и операция нежелательны, ведь и они не проходят бесследно для человека.

Если заболевание, напротив, отличается бурным развитием, врачи принимают решение действовать немедленно, прибегая к химио- и лазеротерапии. Когда метастатические изменения затрагивают костный мозг, рекомендуется проведение трансплантации органа. Сразу хочется отметить, что и это вмешательство не гарантирует полноценного излечения - лишь небольшой процент пациентов сможет перешагнуть 5-летний рубеж, если злокачественный процесс вторгся в их кроветворную и иммунную системы.

В наши дни при фолликулярной лимфоме хорошие результаты дает методика СНОР, при выполнении которой используются такие препараты, как «Винкристин», «Доксорубицин», «Циклофосфан» и «Преднизолон».

«Винкристин» является натуральным алкалоидом, оказывающим противоопухолевое действие на организм. Вводится внутривенно. Курс: 1 раз в сутки в течение недели. Дозировка индивидуальна. Препарат противопоказан при беременности и лактации, наличии непереносимости к данному средству, поражениях нервной системы.

Одновременно со СНОР эффективна схема СVР, в которую входят «Винкристин», «Преднизолон» и «Циклофосфан».

«Циклофосфан» является антинеопластическим препаратом группы алкилирующих соединений. В зависимости от клинической картины заболевания, средство может быть назначено внутривенно, внутримышечно, внутрибрюшинно или плеврально. Схема подбирается индивидуально. После окончания курса рекомендовано поддерживающее лечение, основанное на внутримышечном введении препарата 2 раза в неделю.

«Циклофосфан» может использоваться как иммунодепрессант также по индивидуальной схеме. Противопоказаниями к его применению являются непереносимость лекарственного средства, дисфункциональные проблемы почек, гипоплазия костного мозга, нарушения в кроветворной системе по типу лейкопении, анемии и тромбоцитопении, беременность и грудное вскармливание.

Хирургическое лечение проводится при одиночно расположенных опухолях, поразивших внутренние органы. В процессе оперативного вмешательства врач иссекает пораженные участки тканей и ближайшие лимфатические узлы. Если онкоочаг локализуется в селезенке и речь идет о спленизме, состоянии, когда функция органа неизбежно страдает и он начинает деструктивно влиять на здоровые клетки, резекции подвергается и селезенка.

При лучевой терапии используется рентгеновское гамма-излучение. К сожалению, лимфомы неудовлетворительно отзываются на эту методику, поэтому радиовоздействие назначается не всем пациентам. В любом случае облучению подвергается как онкоочаг, так и зоны лимфатических узлов. Это позволяет сократить шансы на рецидив заболевания.

Медицина не стоит на месте, отрасль онкологии постоянно совершенствуется, поэтому на сегодняшний день появляются все новые методы борьбы с лимфомой. Одним из них является трансплантация стволовых клеток костного мозга. Но и этот подход не дает 100% выздоровления от патологии. При агрессивном типе и позднем выявлении недуг, к сожалению, считается неизлечимым.

Народная медицина

Необходимо понимать, что народное лечение, а именно отвары лекарственных трав и использование продуктов животного происхождения не могут заменить в полном объеме химиотерапию и операцию. Если специалист одобряет применение данного подхода в борьбе с основным заболеванием, он может порекомендовать те или иные средства природного происхождения по собственному усмотрению. В противном случае не следует заниматься самолечением и использовать их без разрешения врача.

Восстановление после лечения

После курсов химио- и лазеротерапии больному обязательно назначается поддерживающее лечение, необходимое для улучшения иммунной системы и закрепления результатов терапии. Перечисленные выше методы воздействия на лимфому агрессивны, поэтому они вызывают угнетение собственного иммунитета, и даже банальное присоединение вторичной инфекции может обернуться гибелью человека. Поэтому пациент должен находиться в специально созданных стерильных условиях, не контактируя с окружающими.

При выявлении у больного вторичного лейкоза, который является осложнением фолликулярной лимфомы в некоторых случаях, требуется пересадка клеток костного мозга от ближайших родственников или донора.

Период восстановления рассчитывается на длительный срок. Соблюдение всех рекомендаций лечащего врача повышает шансы на благоприятный исход.

Питание при фолликулярной лимфоме требует коррекции, поскольку многие продукты при данном заболевании становятся запретными. В список нежелательных блюд входят жирные сорта красного мяса, любая консервация, продукты с химическими наполнителями, газированные и алкогольные напитки и прочая потенциально вредная пища.

Наибольшее внимание уделяется диете в период химиотерапии. Такое лечение основано на назначении агрессивных лекарственных средств, которые негативно влияют на общее состояние организма, в частности, иммунитета человека. Питание в этот период должно быть максимально сбалансированным и полезным, а количество калорий полностью покрывать энергетические нужды больного.

Рацион до и после химиотерапии, а также оперативного лечения, должен способствовать быстрому восстановлению, особенно это касается органов, на которые пришлась основная нагрузка. В состав диеты должны входить:

• свежие фрукты и овощи, зелень;
• постное мясо - крольчатина, индейка;
• кисломолочная продукция;
• злаки, крупы;
• блюда, обогащенные витамином С, кальцием и фосфором.

Питание человека как на этапе лечения, так и во время реабилитационного периода должно быть сытным, легкоусвояемым и максимально полезным. Переедание важно исключить. После выписки из стационара рекомендации по питанию остаются такими же, так как диета является одним из критериев успешной профилактики рецидива лимфомы.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Дети. Фолликулярная лимфома практически не встречается среди детей и пациентов моложе 30 лет. Случаи, когда заболевание диагностировалось, описаны как «злокачественные процессы высокомалигнизированного типа», которые поражали ткани ЦНС и костного мозга и быстро приводили к летальному исходу маленького пациента. Лечение выстраивается на тех же принципах, что и для взрослого населения, то есть предпочтение отдается интенсивной химиотерапии, реже выполняются оперативные вмешательства. Прогноз крайне неблагоприятный.

Беременность и лактация. Во время беременности возникают фолликулярные лимфомы высокой степени злокачественности, в состав которых входят бласты или незрелые клетки. Причины заболевания неизвестны, но среди будущих мам подчеркивается вирусная и наследственная теории. Патология не оказывает влияния на зачатие и ход гестации, впрочем, как и сама беременность на протекание лимфомы. Если обнаруженный онкопроцесс не прогрессирует, врачи придерживаются выжидательной тактики вплоть до родов. Но обычно необходимость лечения фолликулярной лимфомы возникает сразу, поэтому, если речь идет о первой половине беременности, врачи рекомендуют сделать аборт и приступить к химиотерапии. В случае, когда срок превышает 20 недель и женщина настаивает на сохранении ребенка, беременность пролонгируют до 32 недель, после чего вызывают искусственные роды. До этого момента может быть использована стероидная терапия и облучение, если речь идет об онкопроцессах, локализующихся выше уровня живота. При выявлении лимфомы у кормящей матери грудное вскармливание отменяют и приступают к непосредственной терапии в стационарных условиях.

Преrлонный возраст. Как было сказано выше, заболевание чаще встречается у пожилых лиц, преимущественно мужчин старше 60 лет. Согласно статистике, лимфома в этом возрасте диагностируется крайне поздно - 60% пациентов обращаются к врачу с запущенной формой недуга. Патология отличается низкой злокачественностью и медленным развитием, поэтому в течение долгого времени она может протекать бессимптомно. Принципы лечения остаются общепринятыми, но с учетом высокого риска осложнений прогноз на 5-летнюю выживаемость пациентов резко ухудшается.

Лечение фолликулярной лимфомы в России, Израиле и Германии

Ежегодно в мире диагностируется 75 тысяч людей с диагнозом «фолликулярная лимфома». Предлагаем узнать, как лечится это заболевание в разных уголках мира.

Лечение в России

Продолжительность и борьба с фолликулярной лимфомой в нашей стране зависят от стадии и типа опухоли. При нодулярной форме обычно предпочтение отдается выжидательной тактике. На ранних этапах патологии успешно используются методы лазеро- и радиотерапии с включением вовлеченных в атипичный процесс лимфоузлов. На 3-й и 4-й стадии прибегают к интенсивной химиотерапии подходами СНОР и CVР (описаны выше).

Новыми лечебными тактиками в России являются:

• высокодозированная полихимиотерапия под прикрытием собственных стволовых клеток;
• вакцино- и иммунотерапия;
• антисенс-терапия.

Стоимость диагностики и лечения перечисленными методиками зависит от статуса медучреждений и особенностей заболевания пациента. Рассмотрим цены на примере клиники ФГБОУ ДПО «РМАНПО Минздрава России», расположенной в Москве.

В среднем стоимость диагностики и терапии фолликулярной лимфомы в России составляет 100 тыс. руб. В каких клиниках проводится лечение?

• Одна из лучших отечественных клиник, работающая по современным стандартам. Имеет положительные отзывы и 30 лет стажа профильной помощи населению;
• Военный клинический госпиталь им. Н. Бурденко, г. Москва. Лидер в лечении злокачественных патологий, клиника, обладающая мировым именем и высокими достижениями в помощи онкобольным;
• Онкологический центр им. Блохина, г. Москва. Отличная альтернатива зарубежным клиникам, но при современном подходе к диагностике и лечению онкозаболеваний здесь можно встретить максимально лояльные цены на услуги - по средним подсчетам, терапия лимфомы обойдется пациенту в 50-100 тысяч рублей.

Рассмотрим отзывы к перечисленным медицинским учреждениям.

Анна, 25 лет. «Моей маме лечили фолликулярную лимфому в онкоцентре им. Блохина. Все прошло успешно, хочу поблагодарить врачей и медсестер этого центра».

Светлана, 48 лет. «В военном клиническом госпитале им. Бурденко мужу удалили селезенку и провели курсы химиотерапии. Его диагноз - «фолликулярная лимфома низкой степени злокачественности». К сожалению, болезнь обнаружили поздно, и через 6 месяцев случился рецидив. Надеемся на помощь врачей, вновь обратились в госпиталь».

Лечение в Германии

В немецких клиниках пациенты со всего мира могут получить онкологическую помощь любой направленности. Здесь можно пройти полную комплексную диагностику - примерная ее стоимость 8-12 тыс. евро, а также получить современное лечение фолликулярной лимфомы, цена которого зависит от стадии заболевания и типа опухоли.

Борьба с данным онкопоражением в Германии проводится перечисленными ниже методами:

• химиотерапия, лечение моноклональными антителами (3000-5000 €);
• трансплантация стволовых клеток (от 150 тыс.€);
• современная радиотерапия с использованием тяжелых ионов и протонов (от 10000 €);
• хирургическое вмешательство (от 30000 €);
• онкопсихология.

Все вышеназванные методы борьбы с фолликулярной лимфомой применяются немецкими онкологами не первый год. Приоритетным остается доступ пациента к новейшим медикаментам и лечебным подходам, поэтому сотрудники клиник ежегодно участвуют в крупных исследованиях по лейкемии и миеломе. Каждому больному может быть предоставлен шанс поучаствовать в клинических экспериментах на безвозмездной основе.

Рассмотрим, в каких клиниках Германии проводится лечение фолликулярных лимфом.

• Университетская клиника г. Гейдельберга. Здесь можно получить медицинские услуги любой направленности. Все отделения медучреждения тесно взаимодействуют друг с другом, что гарантирует качество диагностики и терапии;
• На базе данного учреждения проводится активная научно-исследовательская деятельность. Болезни лимфатической и кроветворной системы здесь лечатся в специальном отделении гематологии и иммунологии опухолей;
• Клиника г. Мюнхена при университете Гроссхарден. Одна из лучших в Европе. Единственная в Германии, имеет уникальный сертификат «Немецкого общества по борьбе с раком».

Рассмотрим отзывы о перечисленных медучреждениях.

Раиса, 40 лет. «С подозрением на лимфому нодулярного типа обратилась в онкологическую клинику города Мюнхена. К счастью, диагноз не подтвердился, но врачи дали нужные рекомендации и посоветовали специалиста в России».

Юлия, 34 года. «У отца обнаружили лимфому с поражением костного мозга. В Москве за лечение брались неохотно, и на семейном совете решено было выезжать в Германию. К сожалению, и немецкие врачи прогнозами не обрадовали, но сделали все, что от них зависело, и помогли добиться хотя бы временной ремиссии. Мы им очень благодарны за продление жизни нашего папы».

Лечение фолликулярной лимфомы в Израиле

Протокол лечения фолликулярной лимфомы в этой стране основывается на результатах проведенной диагностики. Методами исследования при данной патологии становятся:

• биопсия - необходима для уточнения предполагаемого диагноза (около 2000 $). Образец опухоли направляется в лабораторию для дальнейшего морфологического и иммуногистохимического анализа (2700 $);
• система Ann-Arbor - инновационная методика, безошибочно устанавливающая, какие органные структуры и лимфатические узлы на данный момент поражены злокачественным процессом и стадию лимфомы (от 3000 $);
• УЗИ - назначается при признаках спленомегалии для оценки атипичных изменений в тканях селезенки (от 210$);
• МРТ - необходимо для изучения первичного очага заболевания и его метастазов (1500 $).

Лечение лиц с фолликулярной лимфомой состоит из следующих методик:

• комбинированная терапия, включающая лучевую и химиотерапию, эффективна на начальных стадиях заболевания. Согласно отзывам, в Израиле применяются цитостатические препараты последнего поколения в сочетании с прицельным облучением очагов поражения, что дает пациенту возможность легче перенести лечебные манипуляции, поскольку при таком подходе отмечается минимизация отрицательного воздействия на здоровые ткани;
• монотерапия. Заключается в использовании лекарственных средств, которые содержат моноклональные антитела;
• миелоаблативная химиолучевая терапия. Требует проведения трансплантации стволовых клеток костного мозга.

В среднем терапия данной патологии обходится в сумму от 15000 $. С помощью качественной диагностики и инновационных методов лечения борьба с фолликулярной лимфомой в израильских клиниках часто заканчивается успешно: врачам удается добиться улучшения самочувствия больного и становления длительной ремиссии.

В какие клиники Израиля можно обратиться:

• Многопрофильное лечебное учреждение, имеющее международную аккредитацию Ежегодно принимает до 700000 пациентов.
• Медицинский центр «Рамбам», г. Хайфа. Крупнейшая государственная клиника, входит в топ-3 лучших медучреждений Израиля.
• Клиника «Герцлия Медикал Центр», г. Герцлия. Частное лечебное учреждение, за качеством предоставляемых услуг которого ведет контроль Министерство здравоохранения страны.

Рассмотрим отзывы о перечисленных медицинских центрах.

Сергей, 47 лет. «Лечил отца в израильской клинике «Каплан». Высокий сервис, доступные цены, качественная помощь и отличные результаты - все на пять с плюсом».

Мария, 37 лет. «В медицинском центре «Рамбам» мне убрали лимфому начальной стадии без оперативного вмешательства. Спасибо огромное израильским врачам. Надеюсь, болезнь не вернется, берегите себя».

Осложнения и рецидивы

Фолликулярная лимфома может вызвать следующие виды осложнений:

• язвенные изменения на слизистых внутренних органов;
• снижение аппетита;
• иммунодефицит и восприимчивость к инфекционным патологиям;
• склонность к кровотечениям;
• быстрая утомляемость, потеря волос.

Опухоли под влиянием химиотерапии могут распадаться с поражением сердечно-сосудистой, почечной и ЦНС систем и нарушением их функционального значения. Чтобы смягчить эти побочные эффекты, требуется дезинтоксикационная терапия и употребление достаточного объема жидкости.

Наиболее частым осложнением фолликулярной лимфомы становится рецидив злокачественного процесса. Обычно он происходит при опухоли 3А цитологического типа. При диагностике вторичного онкопроцесса прибегают к интенсивной химиотерапии и трансплантации стволовых клеток.

Прогноз

Выживаемость при лимфоме напрямую зависит от ее типа. Прогноз на 5-летний жизненный срок рассмотрен в следующей таблице.

Хочется отметить, что четвертая стадия фолликулярной лимфомы встречается крайне редко. Если это случилось, прогноз, как и при других злокачественных патологиях на данном этапе, будет неблагоприятным.

Повлиять позитивно на него не может и качественная терапия. В случаях везения можно отодвинуть летальный исход на несколько лет, однако нужно понимать, что эти годы для больного будут непростыми. Как правило, смерть наступает не из-за самого онкологического недуга, а осложнений - таких как внутренние кровотечения и инфекции, с которыми сложно бороться ослабленному организму.

Профилактика

Итак, профилактика лимфомы заключается в перечисленных ниже аспектах:

• здоровый образ жизни;
• отсутствие вредных привычек;
• сбалансированное и полезное питание;
• укрепление иммунной системы;
• отказ от соляриев, злоупотребления солнечными ваннами, саунами и т. д.;
• проживание в экологически чистом районе (если есть такая возможность);
• положительный психологический настрой;
• соблюдение режима дня, чередование работы и отдыха;
• регулярное прохождение профилактических осмотров.

На последний пункт хочется обратить особенное внимание, так как многие из нас им пренебрегают. Посещение врача раз в год и проведение соответствующей диагностики не займет много времени, а для раннего обнаружения онкологических заболеваний этот шаг имеет огромное значение, так как многие онкопроцессы начинают развиваться в организме бессимптомно.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

Стоит сразу оговориться, что сильно радоваться не приходится. Современной медицине пока не удается добиться полной ремиссии. Ее не приходится ожидать даже тогда, когда оперативное лечение прошло нормально, и опухоль была в полной мере удалена. Даже при таком исходе лечения болезнь обычно возвращается уже через три года, в лучшем случае - спустя пять лет.

Такую терминологию рассматриваемое заболевание получило потому, что в большинстве случаев злокачественное новообразование начинало формироваться и развиваться в покрывных клетках эпидермиса, патологически изменяя волосяные луковицы, или как их еще называют фолликулы.

На сегодняшний день назвать все причины фолликулярной лимфомы не возьмется ни один врач – онколог, так как ее природа еще до конца не изучена. Можно сказать только одно, что одним из источников, провоцирующих патологическое перерождение клетки, являются генные мутации. А вот что послужило катализатором данных метаморфоз – этот вопрос, пока, остается открытым.

Все же несколько причин, которые медикам удалось установить, привести можно:

• Оперативное вмешательство, связанное с трансплантацией органов.
• Эндопротезирование - операция по замене сустава имплантатами.
• Продолжительный прием некоторых фармакологических средств, например, иммунодепрессантов.
• Врожденная определенная хромосомная аномалия, но одного этого не достаточно для толчка в развитии фолликулярной лимфомы. Для этого данную патологию должны «сопровождать» некоторые другие факторы. Например, это может быть трисомия и/или моносомия, так же относящаяся к генетическим отклонениям.
• Различные аутоиммунные заболевания.
• Достаточно тесный контакт при работе с пестицидами, который сегодня практически неизбежно избежать в сельскохозяйственной отрасли человеческой жизнедеятельности.
• Наличие у человека вредных привычек. Особенно это касается никотина.
• Как следствие получения дозы ионизирующего излучения.
• Контакт любого характера с токсичными химическими соединениями, канцерогенными веществами.
• Риск развития рассматриваемого заболевания возрастает, если лица живут в экологически загрязненной местности. Это может быть крупный мегаполис с наличием больших промышленных объектов. Или, например, люди, проживающие в опасной близости от химического комбината.
• Приобретенное, либо врожденное поражение, затрагивающее иммунный статус человека.

Симптомы фолликулярной лимфомы

Наиболее часто областью локализации рассматриваемого заболевания являются: подмышечные впадины, паховая зона, голова человека и его шея. Как не странно, но данное заболевание встречается преимущественно у молодых людей, которые попадают в возрастную категорию до сорока лет.

Коварство данной патологии, впрочем, как и других, относящихся к онкологическим заболеваниям, состоит в том, что на ранних сроках ее прогрессирования пациента ничего не беспокоит и диагностировать болезнь можно только случайно, проходя очередное профилактическое обследование, либо при исследованиях, которые были назначены в связи с терапией другого заболевания.

После того как опухоль продолжает прогрессировать, ее уже можно распознать при пальпации. В дальнейшем симптомы фолликулярной лимфомы начинают проявляться:

• Злокачественное образование может выпирать над поверхностью кожного покрова.
• «Припухлость» имеет четкие очертания.
• Оттенок новообразования может быть слегка розоватого или пурпурно – алого цвета.
• Субстанция повышенной плотности.
• В месте опухоли появляются болевые ощущения.
• Новообразование способно кровоточить.
• Происходит изъявление эпидермиса.
• Больной начинает ощущать слабость во всем теле.
• Отличие воспаления лимфоузлов (от инфекционного поражения) в том, что они не только болезненны, но и не чувствительны для антибиотиков.
• Усиленная выработка пота соответствующими железами.
• Врачами наблюдается хромосомная транслокация t (14:18).
• Может наблюдаться повышение температурных показателей тела.
• Человек начинает безосновательно терять в весе.
• Появляются проблемы с работой пищеварительного тракта.
• Снижение работоспособности.
• Подташнивание.
• Может появиться ощущение переполненности в животе, ощущение давления в лице или на шее, появляется затрудненность дыхания. Это может быть связано с увеличением давления на органы пищеварения со стороны селезенки, печени или непосредственно лимфатического узла (при определенной локализации опухоли) или на другие органы человеческого организма.
• Головокружение, вплоть до обморочного состояния.
• В зависимости от места локализации, у больного могут возникнуть проблемы с глотанием, что связано с ростом объемов глоточного лимфатического кольца.
• Без очевидных причин способна появиться лихорадка.
• Снижение слуха.

Стоит отметить, что симптоматика, в зависимости от локализации пораженного лимфоузла, может сочетать в себе различные проявления из выше перечисленных.

Иногда данное заболевание удается выявить и диагностировать только тогда, когда злокачественный процесс начинает затрагивать уже костный мозг. Хорошо то, что бессимптомная лимфома встречается достаточно редко.

Неходжкинская фолликулярная лимфома

Сама фолликулярная лимфома по медицинской классификации принадлежит к неходжкинскому типу. Как это не прискорбно звучит, но современной медицине лишь в отдельных случаях удается распознать заболевание на раннем этапе его зарождения. В 70 % случаев больной обращается за советом к специалисту, когда начинаются уже явные проявления заболевания. Например, частая тошнота и человек начинает падать в обморок. Это связано с тем, что нарушения уже захватили и костный мозг.

Зачастую неходжкинская фолликулярная лимфома на раннем сроке развития диагностируется при комплексном медицинском обследовании, используя современную высокоточную диагностическую аппаратуру. Именно в связи с этим медики настаивают на том, что человек хотя бы раз в год должен проходить полное профилактическое обследование. Такой подход к своему здоровью позволит существенно снизить риск полномасштабного поражения организма человека, получения необратимых патологических изменений.

Лимфомы неходжкинского типа обусловлены раковыми новообразованиями B - и T - клеточного вида. Источник такой патологии способен зародиться в любом лимфатическом узле, либо другом органе, а затем «заразить» лимфу. В дальнейшем метастазирование происходит тремя путями: гематогенным, лимфогенным, гематогенно – лимфогенным.

Такие лимфомы имеют свою квалификацию, которая отличается по морфологии, клинической симптоматике, а так же параметрам протекания болезни. В зависимости от области локализации медики разделяют лимфомы – раковые новообразования, поражающие лимфоидные слои с первичным зарождением, не затрагивающим костный мозг, и лейкозы – раковые изменения, уже первично затрагивающие костномозговые слои.

Данному заболеванию подвержены все возрастные категории населения, но все же больший процент приходится на лиц, которым уже исполнилось 60 лет.

На сегодняшний день этиология лимфосарком досконально неизвестна. Поэтому, говоря о причинах, способных спровоцировать заболевание, необходимо говорить о тех аспектах, которые увеличивают риск его зарождения и развития. К таковым относят:

• Вирусные патологии. Например, СПИД, вирус Эпштейна-Барр, поражение организма гепатитом, особенно это касается гепатита С.
• Инфекционное поражение Helicobacter pylori, которая, как считается рядом ученых, является «виновницей» язвенного поражения слизистой пищеварительного тракта.
• Повысить вероятность заболевания может врожденный или приобретенный иммунодефицит.
• И другие причины, уже оговоренные выше.

Неходжкинский тип фолликулярной лимфомы имеет свою, достаточно обширную классификацию:

Лимфатические саркомы, локализованные в лимфоузлах, имеют термин – нодальные, в случае другого места локализации (слюнные железы, миндалины, щитовидная железа, эпидермис, головной мозг, легкие и так далее) - экстранодальные. Фолликулярными (нодулярными) или диффузными их делает структурная составляющая новообразования.

Имеется деление и по скорости течения заболевания:

• Индолентное – прогрессирование проходит плавно. Без лечебной терапии такой больной в состоянии прожить от семи до десяти лет. Лечение дает достаточно благоприятный прогноз.
• Агрессивное и высоко агрессивное течение заболевания. Без лечебной терапии такой больной в состоянии прожить от нескольких месяцев до полутора - двух. Лечение дает достаточно благоприятный прогноз.

На сегодняшний день онкологическая медицина насчитывает более 30 разноплановых типов неходжкинских лимфом. Большинство из них (около 85 %) относятся к В - клеточным лимфомам (В - лимфоцитомам), а оставшиеся 15 % - к Т - клеточным лимфомам (Т - лимфоцитомам). Каждый из этих типов отличается своими подтипами.

В клеточная фолликулярная лимфома

Эта разновидность заболевания явно доминирует при диагностике болезни. У детей данный тип нарушения лимфатической системы практически не встречается.

К типу В клеточной лимфомы медиками относится:

• Диффузная В-крупноклеточная лимфома – наиболее часто встречающийся тип заболевания. 31 % диагностированных неходжкинских лимфом имеют именно данный тип. Основные параметры болезни: агрессивность, высокая скорость прогрессирования. Но, не смотря на такие негативные характеристики, при своевременном медицинском вмешательстве, имеет высокие предпосылки к полному выздоровлению.
• В клеточная фолликулярная лимфома – уровень диагностирования именно данного типа составляет 22 случая из ста распознанных неходжкинских лимфом. Протекание патологии – индолентное, но известны случаи, когда течение перетрансформируется и приобретает агрессивную диффузную форму. Существует у онкологов такой критерий как пятилетняя выживаемость. Так вот данная категория болезни показывает, что 60 – 70 человек из ста проживаю этот пятилетний срок. Границу десяти лет в состоянии преодолеть от 30 до 50 % больных с таким диагнозом. Данный тип несет в себе черты вторичного фолликула. В состав клетки входят центроциты и центробласты. Данная разновидность патологии, по клеточному составу, разносится по трем цитологи¬ческим видам. По клеточному составу выделяют III цитологи¬ческих типа фолликулярной лимфомы.
• В-клеточные лимфомы, затрагивающие клетки маргинальной области – процент диагностики не высок. Не агрессивны, отличаются низкой скоростью роста. В случае ее обнаружения в ранний период развития неплохо поддаются лечению.
• Лимфому из мантийных клеток - на долю данной патологии относят около 6 % случаев. Заболевание достаточно специфичное. Пятилетний рубеж преодолевают лишь пятая части из заболевших.
• Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома и хронический лимфоцитарный лейкоз – около 7 % пациентов подвержены данному заболеванию. Этот тип патологии сродни неходжкинской лимфе. Не отличается особой агрессивностью, но имеет низкую чувствительность к противоопухолевому лечению.
• В-клеточная медиастинальная лимфома – частота диагностирования – 2 %. В большинстве своем диагностируется у женщин от 30 до 40 лет. Излечению поддаются только половина больных.
• Лимфома Беркитта – частота около двух процентов. Течение заболевания агрессивное, но при интенсивной терапии получается добиться полного излечения (50% больных).
• Макроглобулинемия Вальденстрема – всего 1 % случаев. Приводит к росту вязкости кровяной жидкости, что ведет к тромбозам и нарушению целостности кровяных сосудов. С таким заболеванием человек может жить как 20 лет, так и менее года.
• Волосатоклеточный лейкоз – встречается достаточно редко и затрагивает пожилых людей. 1
• Лимфома центральной нервной системы – источник поражения – ЦНС, после чего метастазы начинают затрагивать клетки костного и головного мозга. Пять лет переживают лишь 30 % пациентов.

Фолликулярная лимфома 2 цитологического типа

Одним из основных критериев в постановке диагноза и правильном назначении химиотерапии является результат гистологического анализа. Практическими врачами была подтверждена необходимость разделения рассматриваемого заболевания на цитологические типы (по морфологическому принципу), в зависимости от количества крупных клеток, определенных в организме пациента.

• 1 цитологический тип – наличие мелких расщепленных клеток.
• Фолликулярная лимфома 2 цитологического типа – совокупность крупных и мелких клеток, морфологически соизмеримых между собой.
• 3 цитологический тип - крупные клетки фолликула.

В случае проведения повторной биопсии может наблюдаться трансформация первого типа во второй, но никогда в третий.

При диагностировании типа, медики основываются на результатах цитологического исследования. Отсюда онкологи устанавливают тип (в зависимости от количества центробластов, определяемые в поле зрения микроскопа):

• Тип 1 – от нуля до 5.
• Тип 2 – от 6 до 15.
• Тип 3 – более 15. Данный тип делится:
  • На подтип 3 - а – в поле зрения наблюдаются уже и центроциты.
  • На подтип 3 - б - центробласты составляют обширные образования без центроцитов.

Раковые новообразования 2 цитологического типа достаточно агрессивны в прогрессировании и требуют к себе более радикальных мер терапии химиопрепаратами. Но общие цифры уровня выживаемости больных всех цитологических групп приблизительно одинаковая.

Фолликулярная лимфома 3а цитологического типа

Если у пациента диагностируется фолликулярная лимфома 3а цитологического типа, то прогноз для данного человека весьма неблагоприятен. У больных с данной патологией, даже после того как они прошли полное обследование и качественное адекватное лечение, гораздо чаще и раньше, чем у других (при фолликулярной лимфоме 1 или 2 типа), наблюдаются рецидивирующие признаки возврата заболевания.

Несколько улучшить такой прогноз можно при введении в протокол лечения такого больного терапии доксорубицином. А присутствие в поле зрения центроцитов – это повод онкологам назначать больному существенно агрессивную терапию. 3-а тип (цитологической классификации) – эта стадия назначается, когда распространение злокачественного процесса затрагивает один или два отдаленных лимфатических узла.

Отличаясь наиболее вероятным появлением ранних рецидивов, такие больные показывают и более высокий процент пятилетней выживаемости.

Лечение фолликулярной лимфомы

Именно в связи с ухудшившейся ситуацией с онкологическими заболеваниями, процент которых все возрастает из года в год, онкологи рекомендуют не игнорировать профилактические осмотры. Чем ранее будет установлена болезнь, тем больше у пациента шансов не только продолжить качественную жизнь после получения противоопухолевого лечения, но и вообще сохранить свою жизнь как таковую. Лечение фолликулярной лимфомы расписывается для каждого пациента строго индивидуально, корректируя его по ходу лечения. Бывают случаи, когда онкологи, давая пациенту определенные рекомендации, принимают выжидательную позицию, проводя периодический контроль состояния здоровья больного и уровень роста новообразования. В связи с достаточно низкой скоростью прогрессирования опухоли может пройти лет десять, прежде чем она начнет себя проявлять, поэтому медики не спешат с радикальными мерами, ведь назначение оперативного вмешательства и препаратов химиотерапии так же не проходят бесследно для человеческого организма.

То есть если диагностирована первая или вторая стадия патологии с вялотекущей формой развития, то такая клиническая картина может наблюдаться на протяжении десятилетия, периодически чередуясь периодами ремиссии и рецидивов, доктор только проводит постоянный мониторинг состояния больного, готовый в любой момент принять адекватные меры.

Но сразу следует успокоить, фолликулярная лимфома, при своевременном обнаружении и адекватной терапии в единичных случаях становится причиной смерти пациента.

Но возможно наблюдение и обратной клинической картины, когда опухоль начинает стремительно прогрессировать, распуская во все стороны как щупальца метастазы. При такой клинической картине медики начинают действовать незамедлительно, расписывая курс лазерной и/или химической терапии. Если у больного метастазирование затронуло костный мозг, то врач – онколог может принять решение о назначении оперативного вмешательства по его трансплантации. Стоит сразу оговориться, что при такой картине заболевания рассчитывать на полную ремиссию не стоит. Даже если полностью был удален очаг патологии, такой больной способен прожить от силы три – пять лет.

При более поздних стадиях патологического развития, с появлением метастаз и в более отдаленных от очага органах, лечащий врач - онколог назначает такому пациенту лазерную и/или полихимическую терапию.

На сегодняшний день наиболее востребованной и дающей неплохие лечебные результаты схемой терапии является методика СНОР, которая представлена протоколом лечения, в который входят такие лекарственные средства как винкрестин, циклофосфан, доксорубицин, преднизолон.

Алкалоид растительного происхождения винкрестин оказывает противоопухолевое действие на организм больного. Вводят данное лекарственное средство пациенту внутрь внутривенно. График введение – один раз на протяжении недели.

Дозировку лекарства лечащий доктор назначает сугубо индивидуально. Разовое стартовое количество вводимого препарата для взрослого пациента составляет от 0,4 до 1,4 мг, рассчитанных на м2 поверхности тела больного, принимаемое единожды в неделю. Стартовая дозировка для маленьких пациентов - 2 мг рассчитанных на м 2 поверхности тела, принимаемая одноразово в неделю.

При необходимости доктор может назначить внутриплевральное введение лекарственного средства, то есть фармакологическая жидкость подается в полостное пространство между легочными оболочками. При таком способе подачи в организм больного подается 1 мг лекарства, которое непосредственно перед процедурой было разбавлено 10 мл физиологического раствора.

К противопоказаниям приема данного лекарственного средства медики относят заболевания центральной или периферической нервной системы, повышенную чувствительность организма больного к одному или нескольким составляющим препарата. Сюда же относят беременность женщины или ее кормление новорожденного грудью.

• Следует с особой осторожностью вводить данное лекарство, предварительно убедившись, что игла находится в вене. Не стоит допускать невенового поступления фармакологической жидкости, во избежание образования некрозов.
• В процессе проведения данной медицинской процедуры манипуляционной медсестре необходимо оберегать свои глаза, и в случае попадания в них лекарства, следует очень быстро и тщательно прополоскать их в чистой проточной воде.
• Перед началом введения препаратов химиотерапии на фоне лечения необходим регулярный контроль состояния периферической крови.
• Необходим и постоянный мониторинг биохимических характеристик функционирования печени.
• При снижении уровня нейтрофилов, ниже критического уровня, процедура ввода химиопрепарата не назначается, откладываясь, до момента восстановления нормативных параметров.
• Чтобы не допустить развития гепатотоксического эффекта химиотерапевтический препарат запрещается принимать параллельно с лучевой терапией, которая затрагивает область почек и печени.

Медицинский персонал, который работает с данными лекарствами, применяемыми для проведения химиотерапии, обязан выполнять все требования индивидуальной защиты, которые предъявляются при тесном контакте с токсичными химическими соединениями.

Наравне со СНОР, не меньшую эффективность показывает и схема приема CVP, в которую входят такие лекарственные средства как винкрестин, циклофосфан, преднизолон.

Антинеопластическое средство циклофосфан, относящееся к алкилирующим химическим соединениям, которые лечащий доктор, исходя из патологической картины, может назначить как внутримышечно, внутривенно, внутрибрюшинно, так и внутриплеврально.

Непосредственно накануне проведения соответствующей процедуры лекарственное средство разбавляют водой для инъекций, при этом на флакон лекарства с дозой препарата 0,2 г приходится 10 мл разбавителя. При этом контрольным показателем качества препарата является время, за которое лекарство растворяется в воде – оно не должно превышать четыре минуты.

Схему ввода лекарственного средства специалист выбирает самостоятельно. Таких схем несколько.

• Одноразовая доза рассчитывается как 3 мг на килограмм веса больного, около 200 мг, которые вводятся один раз в сутки. Способ введения препарата: внутривенно или внутримышечно.
• Одноразовая доза рассчитывается как 6 мг на килограмм веса больного, около 400 мг, которые вводятся один раз вдвое суток. Способ введения препарата: внутривенно или внутримышечно.
• Одноразовая дозировка рассчитывается как 15 мг на килограмм веса больного, около 1 г, которые вводятся внутривенно один раз в пять дней.
• Одноразовая дозировка рассчитывается как 30 - 40 мг на килограмм веса больного, около 2 - 3 г, которые вводятся внутривенно один раз в две – три недели.

Количество используемого лекарства на один курс терапии составляет от 6 до 14 г. По завершении основного курса, обычно практикуется еще поддерживающая терапия, которая предусматривает внутривенную или внутримышечную подачу 0,1 - 0,2 г препарата дважды на протяжении одной недели.

Применяется данное лекарственное средство и как иммунодепрессант. В таком случае врач назначает количественную составляющую лекарственного средства из расчета 1,0 - 1,5 мг на килограмм веса больного, что соответствует суточному количеству 50 - 100 мг. Если организм отличается повышенной переносимостью препарата, то доктор может расписать прием и 3 - 4 мг на килограмм веса пациента.

При внутрибрюшинном или внутриплевральном вводе, дозировка лекарства может соответствовать от 0,4 до 1,0 г.

Противопоказанием к применению рассматриваемого лекарственного средства является повышенная чувствительность организма больного к компонентному составу препарата, а так же если в анамнезе пациента присутствует тяжелая дисфункция почек, лейкопения (с уровнем лейкоцитов в крови ниже 3,5·109/л), гипоплазия костного мозга, анемия или кахексия, тромбоцитопения (с уровнем тромбоцитов в крови ниже 120·109/л). Относится данная рекомендация и к терминальной стадии самого заболевания, а так же если женщина беременна или кормит новорожденного грудью.

Но онкологическое направление медицины постоянно совершенствуется, ученые и фармакологи находят все новые лекарственные препараты, методики и формы. На сегодняшний день в некоторых онкологических клиниках практикуются инновационные методики лечения с применением стволовых клеток пациента. Хотя даже на фоне нынешнего уровня медицины, такое заболевание, как фолликулярная лимфома, еще до конца не изучено и полностью не излечимо.

К факторам, увеличивающим риск неблагоприятного исхода, онкологи относят:

• Возрастную группу пациентов старше 60 лет.
• Уровень гемоглобина больного определяется цифрами ниже 120 г/л.
• Если пациенту поставлен диагноз с третьей или четвертой стадией развития.
• Рост лактатдегидрогеназы.
• Если доктор наблюдает у больного онкопоражение, затрагивающее более четырех групп лимфатических узлов.

После проведения курса химиотерапии или лазерной терапии, больному в обязательном порядке назначается поддерживающая терапия, призванная повысить его иммунный статус, существенно сниженный лечением.

После получения препаратов химиотерапии, иммунитет больного сильно снижен и чтобы не получить вторичную инфекцию, которая во многих случаях является причиной летального исхода, такой пациент определенный промежуток времени должен пребывать в стерильных окружающих условиях.

При обнаружении у больного вторичного лейкоза, который развивается на фоне фолликулярной лимфомы, затрагивая участки костного мозга, врач – онколог вынужден назначать трансплантационную пересадку этой субстанции пациенту от одного из его ближайших родственников. В противном случае достаточно тяжело будет найти полноценного донора. Но если операция прошла нормально, то данная методика показывает высокие терапевтические результаты.

Самое главное – это не упустить момент и обратиться к специалисту как можно раньше! Порой именно от времени зависит не только дальнейшее качество жизни человека, но и его жизнь!