План статьи

Неоднородный эндометрий – это тревожный сигнал о присутствии различных отклонений в организме женщины. Итак, что это значит? Эндометрий представляет собой ткань, которая покрывает внутренний слой матки, а ее неоднородность подтверждает наличие воспалительного процесса или гормонального нарушения. Для врачей такая неоднородность матки сигнализирует об отклонении не только в женских половых органах, а и в организме в целом.

Особенности эндометрия

Слизистая оболочка матки, которая обогащена кровеносными сосудами. Размер внутреннего слоя матки помогает в определении заболевания, которое может угрожать даже жизни женщины. Толщина эндометрия видоизменяется в зависимости от различных факторов, но в некоторых случаях это может являться нормой.

Нормальные показатели

Для женщин детородного возраста нормальный эндометрий на различных фазах цикла имеет свои особенности:

• 1 фаза – Начало цикла. Толщина эндометрия варьируется от 5 до 9 мм. Звук проходит отлично, а также разделений на слои не имеется.
• 2 фаза – Середина цикла. Происходит уплотнение эндометрия. Эхогенность снижается, однако проходимость звука остается достаточно высокой.
• 3 фаза – Конец цикла. Происходит разделение эндометрия на слои с гиперэхогенными включениями, которые достигают 9-10 мм. Также стоит отметить, что эта самая благоприятная фаза для зачатия.

А для женщин в стадии постменопаузы нормой считается толщина внутренней оболочки матки не менее 6 мм с ровной структурой.

В целом эндометрий в норме имеет в какой-то степени однородную структуру, то есть он одинаково уплотненный и также примерно утолщен в зависимости от фазы цикла. Однако стоит отметить, что в редких случаях неоднородный внутренний слой матки может являться физиологической нормой, но в основном это свидетельствует об опасных нарушениях в организме.

Причины отклонений

В основном, когда эндометрий неоднородной структуры — это считается физиологической нормой. Она зависит, в какой сейчас фазе менструального цикла находится женщина.

А о проблемах с неравномерной толщиной эндометрия говорят следующие отклонения:

• Когда неоднородный внутренний слой матки, вне зависимости от периода менструального цикла, проявляется изменением гормонального фона женского организма.
• Когда женщина находится в периоде пред- или постменопаузе, такое состояние может гласить о наличии онкологического заболевания или же об иных серьезных патологических процессах.

Существенным фактором неоднородности эндометрия является нарушение кровоснабжения внутренней слизистой оболочки матки.

Перед гинекологом стоит главная задача — определение точной причины отклонения. Для этого пациентке предстоит пройти обширное обследование, а иногда даже проконсультироваться со специалистами иного профиля.

На узи специалист видит структуру, и дает заключение, присутствуют ли патологические изменения или нет.

Типы

В данное время принято разделять данное состояние на два типа, а именно:

• Нормальный неоднородный эндометрий – это когда развитие происходит во время менструального цикла или же во время вынашивания ребенка. Такое состояние является нормой, то есть естественным, оно не причиняет дискомфорта и не требует приема медикаментов.
• Патологический – это когда развитие происходит вне вынашивания ребенка и вне соответствующего дня менструации. Данную патологию необходимо подвергнуть медикаментозному лечению, но сначала нужно определить причину ее возникновения. Факторов может быть много: дисбаланс гормонов, травма слизистой оболочки матки, нарушение кровоснабжения, а также микроциркуляции внутреннего слоя и органов малого таза в целом.

Стоит отменить, что бывают случаи врожденной неоднородности эндометрия из-за недоразвитости или особенности развития репродуктивной системы.

Симптомы

Симптоматические проявления у данного заболевания недостаточно определимы, но как врача, так и саму пациентку должно насторожить, во-первых, нарушения в менструальном цикле и наличие болевых ощущений при менструации. Такими признаками неоднородный эндометрий проявляется на начальных стадиях.

Неоднородная структура эндометрия диагностируется гинекологом по результатам ультразвукового исследования, а после дополнительного обследования возможно определение ряда иных заболеваний. При своевременном обращении к врачу, женщина может предупредить развитие бесплодия, онкологического заболевания, обильных кровотечений, скопления крови в полости матки, а также разрыва эндометрия.

Если уже поставлен диагноз неоднородный эндометрий, это означает, что в организме запущен воспалительный процесс. Его нельзя игнорировать, а тем более, заниматься самолечением, это только усугубит ситуацию.

Возможно, гинеколог назначит выскабливание – это довольно простая процедура. Она предусматривает удаление верхнего слоя матки, который потом имеет свойство восстанавливаться. Как правило, данную процедуру проводят за некоторое время до наступления месячных.

Лечение после операции назначается с помощью антибиотиков. На протяжении небольшого количества времени могут наблюдаться кровянистые выделения или же небольшое кровотечение.

Неоднородная структура внутреннего слоя матки бывает после проведения медикаментозного аборта. В данном случае из-за тонкого слоя эндометрия выскабливание не назначается.

Процесс восстановления длится на протяжении месяца, однако медики пытаются ускорить данный процесс.

Лечение

В зависимости от рода патологического процесса и состояния слизистой оболочки назначается определенная лекарственная терапия. В случаях воспалительного процесса лечение проходит при помощи антибиотиков, которые имеют обширный спектр действия, а именно:

• Цефтриаксон;
• Амоксициллин.

Также назначают препараты для повышения иммунной системы. В некоторых случаях, в дополнение назначают нестероидные противовоспалительные медикаменты:

• Ибупрофен;
• Диклофенак.

В случаях дисбаланса гормонального фона лечение происходит с помощью гормонов:

• Довольно часто с применением комбинированных, оральных контрацептивов, таких как Регулон, Ярина;
• Эстрогена, например, Эстрожель;
• Прогестерона, например, Утрожестан, Ноколут.

Профилактика

В целях предотвращения данного заболевания следует взять на вооружение последующие рекомендации.

Во-первых, подобает начать с прохождения узи и профилактического осмотра у гинеколога с интервалами один раз в полгода. Следует также сдать необходимые анализы и мазки, особенно для женщин репродуктивного возраста, так как нужно регулярно следить за уровнем гормонов.

Во время полового акта стоит со вниманием отнестись к применению барьерных методов контрацепции, которые смогут предотвратить наступление нежелательного зачатия. А также это является одним из методов профилактики заражения венерическими заболеваниями.

Обязательным требованием является прохождение профилактического осмотра и узи один раз в год женщин, которые находятся в состоянии менопаузы, так как данные женщины находятся в зоне риска.

При возникновении первых тревожных симптомов или болезненности в области органов малого таза надо срочно обратиться к своему лечащему гинекологу. Данное состояние может означать наличие инфекции или развитие патологических отклонений. Если внимательно относиться к своему здоровью и беречь его, можно предотвратить возникновение различного рода заболеваний или же быстро вылечить их на ранней стадии.

12884 0

При гистероскопии в первой половине фазы пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий бледный, тонкий, с мелкими кровоизлияниями и единичными бледно-розовыми участками не отторгнутого эндометрия. Устья маточных труб хорошо различимы.

Во второй половине фазы пролиферации (с 9-го дня цикла) эндометрий бледно-розового цвета, утолщен, сосуды не выражены. Позднее на отдельных участках различаются утолщенные продольные или поперечные складки.

В фазе секреции эндометрий желтоватого цвета, утолщен. Определяются особенно хорошо выраженные в верхней трети тела матки складки. За 2-3 дня до менструации эндометрий красного цвета с участками отторжения темно-багрового цвета. Устья маточных труб могут быть скрыты складками эндометрия.

Первые 2-3 дня во время менструации полость матки заполнена отторгшимися пластами эндометрия: в верхней трети темно-багрового цвета, в нижней и средней - бледно-розового.

В период постменопаузы при гистероскопии обнаруживается картина атрофии эндометрия. При этом эндометрий истончен, имеет бледную окраску.

При колъпоскопии слизистая оболочка шейки матки гладкая, блестящая, розового цвета.

У женщин в постменопаузальном периоде в норме определяется истончение эпителия, через который просвечивают сосуды.

При лапароскопии неизмененная матка покрыта блестящей брюшиной, имеет ровную поверхность и характерную форму с симметрией относительно продольной плоскости.

При гистеросальпингографии тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнутыми сторонами и четкими ровными контурами. Основание треугольника обращено вверх, а вершина - вниз.

Верхние углы соответствуют отверстиям маточных труб, нижний угол - внутреннему отверстию канала шейки матки. Полость матки вмещает от 4 до 6 мл контрастной жидкости.

При ультрасонографии контуры нормальной матки четкие и ровные, форма овальная или грушевидная. Эхоплотность эндометрия выше эхоплотности миометрия, которая не изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. Эхоструктура неизмененного миометрия является мелкодисперсной за счет множества точечных и линейных эхосигналов.

Эндометрий определяется как эхопозитивное образование линейной (после окончания менструального кровотечения), овальной или каплеобразной формы. Сразу после окончания менструального цикла эндометрий прослеживается в виде эхопозитивной полоски толщиной 1-2 мм.

На 8-10 дни цикла (середина фазы пролиферации) эндометрий несколько утолщается, в среднем до 8 мм (от 5 до 10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется.

В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (от 7 до 14 мм), эхогенность эндометрия начинает несколько повышаться и становится близкой к средней.

В фазу ранней секреции (15-18 дни) темпы увеличения эндометрия снижаются, он достигает толщины 12 мм. Эхогенность эндометрия продолжает повышаться от периферии к центру, в результате чего гипоэхогенный центральный фрагмент принимает каплевидную форму (широкая часть в области дна матки сужается по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко.

В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины - в среднем 14 мм (от 12 до 18 мм). Эхогенность эндометрия повышается еще больше, гиперэхогенная линия в центре отчетливо не визуализируется.

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия несколько уменьшается - в среднем до 12 мм (от 10 до 17 мм). Особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с его неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания перестает визуализироваться.

Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной за счет эхонегативного содержимого.

Полость матки в постменопаузе представляет собой М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии обычно 1-2 мм (не более 4-5 мм) толщиной.

При ядерно-магнитной томографии (ЯМТ) в первой половине цикла эндометрий на срединном сагиттальном срезе определяется как тонкая линия (до 3 мм), миометрий выглядит как однородная структура с ровными контурами.

Во второй половине цикла эндометрий визуализируется как достаточно однородная структура толщиной в среднем 7 мм, более интенсивная чем миометрий.

В периоде постменопаузы на томограммах определяется уменьшение объема матки со снижением интенсивности изображения миометрия, при этом эндометрий, как правило, не визуализируется.

Шейка матки на томограммах определяется как неинтенсивная зона цилиндрической формы с четким ровным контуром, структура и полость которой соответствуют телу матки. При ультрасонографии шеечный канал, как правило, не визуализируется.

В.Н. Серов, И.Н. Звенигородский

Эндометрий представляет собой внутреннюю слизистую оболочку тела матки, которая имеет два слоя: функциональный и базальный. Базальный слой имеет постоянную толщину и структуру. Стволовые клетки, входящие в его состав, отвечают за восстановление (регенерацию) слоев эндометрия. Функциональный слой имеет различную динамику, чутко реагирует на концентрацию женских гормонов. Благодаря изменениям, происходящим в функциональном слое, и приходит каждый месяц менструация. Именно она является показателем женского здоровья. Если возникает какая-либо патология эндометрия, зачастую происходят сбои в менструальном цикле.

Толщина эндометрия

Если выражаться образно, то эндометрий можно сравнить с колыбелью, которая в определенный период готова принять оплодотворенную яйцеклетку. Если этого не произошло, то наступает отторжение функционального слоя, который вновь возрождается после менструации.

Эндометрий, норма толщины которого бывает различной, по дням цикла имеет разные показатели:

• 5-7 день. На фазе ранней пролиферации толщина эндометрия не превышает 5 мм.
• 8-10 день. Эндометрий утолщается до 8 мм.
• 11-14 день. В фазе поздней пролиферации толщина достигает 11 мм.

После этого начинается фаза секреции. В этот период, если отсутствует какая-либо патология эндометрия, слой становится более рыхлым, утолщается.

• 15-18 день. Толщина достигает 11-12 мм.
• 19-23 день. Максимальная толщина эндометрия. Средний показатель составляет 14 мм, но может достигать максимума в 18 мм. Слой становится более рыхлым, «пушистым».
• 24-27 день. Толщина начинает немного уменьшатся, становится от 10 до 17 мм.

Такие вот существуют фазы эндометрия. Во время менструации толщина эндометрия уменьшается, достигает всего лишь 0,3-0,9 мм.

Если у женщины менопауза, каким должен быть эндометрий? Норма толщины слоя составляет 5 мм. Малейшие отклонения в 1,5 или 2 мм должны вызывать настороженность. В этом случае лучше понаблюдаться у гинеколога.

Что делать, если эндометрий тонкий?

Очень часто тонкий эндометрий является причиной женского бесплодия. Излечить это вполне возможно, нужно только настойчиво идти к своей цели. Лечение может осуществляться несколькими альтернативными способами: гормональными препаратами, травяными отварами, псевдогормонами.

Лечение травами

Некоторые женщины не хотят прибегать к медикаментозному лечению тонкого эндометрия и применяют в этом случае народные средства.

Тонкий эндометрий хорошо восстанавливается с помощью шалфея. Пьют его на первой фазе цикла. 1 чайную ложку нужно заварить в 200 г воды, принимать в течение дня.

Боровая матка трансформируется как псевдогормон в организме женщины. Кроме этого, она обладает противовоспалительным эффектом.

Капли «Тазалок» из серии гомеопатии помогают в нормализации менструального цикла, являются регулятором синтеза эндогенных гонадотропных гормонов.

Наращивание тонкого эндометрия при помощи лекарств

Как нарастить тонкий эндометрий, норма толщины которого меняется в разные фазы цикла? В первой фазе цикла врачами назначается препарат "Прогинова", "Фемостон" и др. Для второй фазы цикла подойдет "Дюфастон". Этот препарат способствует формированию структуры эндометрия, действует он по типу синтетического прогестерона.

Перед тем как применять все эти синтетические препараты, обязательно нужно проконсультироваться у гинеколога и оценить риск самостоятельно, так как все они имеют некоторые противопоказания.

Бывают случаи, когда тонкий эндометрий выявляется после принятия оральных контрацептивов. Отказ от них и употребление таблеток "Регулон" на протяжении двух месяцев зачастую дает положительный результат и способствует восстановлению тонкого эндометрия.

Анатомическая справка

Здоровый эндометрий является залогом успешного наступления и развития беременности. В настоящее время многие женщины сталкиваются с какими-либо заболеваниями эндометрия и, как следствие, страдают бесплодием. Что же означает термин «патология эндометрия», к каким последствия приводит это явление, как преодолеть эту проблему? Обо всем по порядку.

Основной функцией эндометрия в женском организме является успешная, благополучная имплантация эмбриона. Чтобы появилась беременность, именно к стенке эндометрия он должен прикрепиться. Именно поэтому при различных патологиях эндометрия может наступить бесплодие, успешное прикрепление эмбриона становится просто невозможным. Но патологии бывают разные, существует несколько заболеваний эндометрия. Какое именно, в каждом конкретном случае должен определить специалист.

Отклонения от нормы

От природы возникновения заболевания гинекологи-эндокринологи выделяют два доброкачественных нарушения. Патология эндометрия матки имеет воспалительный характер, сюда относится эндометрит. Невоспалительный - это гиперпластические процессы. В них входят полипы эндометрия, гиперплазия, а также эндометриоз.

Бывает, что в женском организме сочетается несколько патологий. Чем это обусловлено? В первую очередь нарушением работы эндокринной системы или генетической склонностью. Во многих случаях после успешного лечения беременность становится возможной.

Эндометрит

Воспалительное заболевание слизистой (эндометрия) матки. Что является причиной заболевания? Проникновение в слизистую матки различных болезнетворных микроорганизмов. Существует несколько базовых факторов, способствующих заболеванию:

• Любые инфекционные процессы, существующие в организме.
• Совершенный половой акт без средств предохранения.
• Эрозия матки.
• Обследование матки, труб методом гистеросальпинографии.
• Хронические гинекологические заболевания.
• Нестерильный инструмент во время гинекологического осмотра.
• Кесарево сечение.
• Выскабливание эндометрия.
  

Характерная симптоматика при эндометрите:

Если эндометрит обнаружен во время беременности, он требует незамедлительного лечения. Болезнь может повлиять на плодные оболочки эмбриона и привести к его гибели.

Гипоплазия - истончение

Если в определенные дни цикла толщина эндометрия занижена, гинекологами диагностируется гипоплазия. Причиной заболевания являются гормональные нарушения, слабое кровоснабжение, воспалительные процессы. Такая патология эндометрия может возникнуть как следствие частых абортов, инфекционных заболеваний, длительного применения внутриматочной спирали. Главной задачей при излечении гипоплазии является утолщение эндометрия.

Гиперплазия - утолщение

Причиной заболевания чаще всего служат гормональные сбои в организме или наследственные факторы. При гиперплазии слои эндометрия изменяют свою структуру.

Можно выделить несколько типов гиперплазии:

• Железистая гиперплазия.
• Фиброзная гиперплазия атипическая (предраковое состояние).
• Железисто-кистозная гиперплазия.

Железистый эндометрийзачастую обнаруживается при заболеваниях надпочечников, яичников, щитовидки. Чаще всего гиперплазией страдают женщины с сахарным диабетом, полипами в матке, миомой, артериальной гипертензией.

Чем опасна гиперплазия? Неконтролируемым ростом клеток, что может привести к ужасным последствиям - раку эндометрия. Лечат гиперплазию как медикаментозными способами, так и хирургическим вмешательством.

Полипы эндометрия

Доброкачественное разрастание клеток эндометрия. Полипы способны дислоцироваться не только в самой матке, но и на её шейке. Причинами их образования являются гормональные нарушения, последствия хирургических вмешательств, аборты, инфекции мочеполовой сферы. Полипы чаще всего образуются в эндометрии. Существует несколько видов полипов:

• Железистые. Они образуются в тканях желез, обычно диагностируются в молодом возрасте.
• Фиброзные. Образуются в соединительной ткани. Чаще наблюдаются у женщин пожилых.
• Железисто-фиброзные. Состоит и из соединительной, и из железистой ткани.

Избавиться от полипов можно только при помощи хирургического вмешательства. Делать это нужно как можно скорее, так как клетки способны перерождаться в злокачественные. Современная аппаратура позволяет делать операции быстро, качественно, безболезненно.

Эндометриоз

Женское заболевание, при котором образуются узлы вне матки, по структуре схожие со слоем эндометрия. Узлы могут появляться на близлежащих органах. Бывает, что при отторжении маточных тканей они не до конца удаляются с менструацией, проникают в трубы и начинают там разрастаться. Развивается эндометриоз.

Основные причины происхождения заболевания:

• Лишний вес.
• Частые стрессы.
• Вредные привычки.
• Сбои в менструальном цикле.
• Воспаления в половых органах.
• Операции на матке.
• Наследственность.
• Гормональные сбои.
• Проблемы с щитовидкой.

К симптоматическим показателям эндометриоза относятся:

• Бесплодие.
• Болезненное мочеиспускание и опорожнение кишечника.
• «Мажущие» выделения в середине цикла.
• Боль перед началом менструации.
• Боль при половых контактах.

Удаление эндометрия - абляция

В настоящее время все больший процент женщин страдает из-за различных патологий эндометрия. Мучаются от длительных, обильных, болезненных менструаций, гиперпластических процессов, полипозов. К сожалению, не всегда можно достигнуть эффективного лечения гормонотерапией или выскабливанием тела матки. Альтернативой в этом случае является абляция, или удаление эндометрия. Это малоинвазивная процедура, в ходе которой выполняется разрушение или полное удаление слизистой матки (эндометрия).

Показания к проведению операции:

• Массивные, повторяющиеся, длительные кровотечения. При этом отсутствует эффективность от лечения. Наличие злокачественных процессов в половой сфере у женщин старше 35 лет.
• Рецидивы гиперплатических процессов в период пременопаузы или постменопаузы.
• Невозможность гормонального лечения пролиферативных процессов в период постменопаузы.

Какие факторы нужно учитывать при проведении абляции?

• Невозможность полного удаления матки или отказ от данного вида хирургического вмешательства.
• Нежелание сохранения детородной функции.
• Размеры матки.

Биопсия эндометрия

Для диагностических целей специальными способами берутся из организма небольшие объемы ткани. Чтобы поставить правильный диагноз по результатам биопсии, врач при проведении процедуры должен соблюдать ряд необходимых условий. Патогистолог по результатам исследования соскоба дает оценку функционального и морфологического состояния эндометрия. Результаты исследования напрямую зависят от того, как проводилась биопсия эндометрия, какой поступил материал. Если для исследования получен сильно раздробленные кусочки тканей, то специалисту трудно, порой невозможно восстановить структуру. Очень важно при проведении выскабливания стараться получать нераздробленные, более крупные полоски эндометрия.

Какими способами производят биопсию эндометрия?

• Как полное диагностическое выскабливание тела матки при расширении цервикального канала. Начинают процедуру с цервикального канала, затем выскабливают полость матки. При кровотечениях выскабливания нужно проводить маленькой кюреткой, надо уделить особое внимание трубным углам матки, где зачастую образовываются полипозные разрастания. Если при первых выскабливаниях кюреткой из цервикального канала появляется крошковидная ткань, то процедуру прекращают ввиду подозрения на карциному.
• Штриховые соскобы (методика цугов). Цель - выяснение причин бесплодия, контроль результатов гормонотерапии. Такую методику нельзя применять при кровотечениях.
• Аспирационная биопсия. Отсасывание кусочков слизистой ткани эндометрия. Метод чаще всего применяют для массовых обследований, целью является выявление раковых клеток.

Если в организме женщины выявляется любая патология эндометрия, лечениенеобходимо начинать незамедлительно. Вовремя начатый процесс лечения дает самые многообещающие прогнозы. Даже такой приговор, как бесплодие, может быть не страшен, если своевременно обратиться к гинекологу, пройти полное обследование, курс лечения. Следите за своим здоровьем!

Согласно мировой статистике, рак тела матки занимает 7-е место среди злокачественных заболеваний. Анализ онкологической ситуации в последнее десятилетие в России свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости раком эндометрия, который к 2007 г. занял 2-е место среди всех злокачественных опухолей у женщин. Доля рака тела матки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 женского населения России в разных регионах колеблется от 4,5 до 22,5. Прослеживается неуклонное возрастание частоты заболеваемости с 9,8 в 1990 г. до 13,9 в 2005 г., что соответствует 3-му месту по величине показателей прироста заболеваемости злокачественными новообразованиями . В настоящее время увеличение числа впервые выявленных случаев рака тела матки не уступает таковому при опухолях молочной железы. В странах третьего мира риск развития рака тела матки в целом ниже, при этом уровень смертности остается высоким. В странах Северной Америки и Европы данное заболевание встречается значительно чаще, являясь наиболее распространенной злокачественной опухолью женской половой системы, и занимает 4-е место среди всех злокачественных новообразований после рака молочной железы, легких и толстой кишки. Заболеваемость раком эндометрия в возрасте от 40 до 54 лет резко повышается, пик заболеваемости приходится на возраст 60-64 года. Частота распространения рака эндометрия и ее динамика в разных странах с учетом влияния миграционных процессов и возраста указывают на специфические особенности заболевания и зависимость его возникновения от комплекса причин эндо- и экзогенной природы .

Среди факторов риска развития рака тела матки обращают на себя внимание малое число родов или бесплодие, ожирение, поздняя менопауза, сахарный диабет, преимущественно 2-го типа. В большинстве случаев риск развития рака эндометрия ассоциируется с различными формами гиперплазий эндометрия - 81,3%, дисфункцией на фоне поликистоза яичников - 25%, полипозом эндометрия - 5,3-25%, миомой матки - 1,6-8%. В последнее время отмечается существенное увеличение местнораспространенных форм рака эндометрия, что связано с неэффективными мероприятиями первичной диагностики. Вопросы уточняющей диагностики рака эндометрия являются предметом пристального изучения .

В патогенезе заболевания ведущее значение имеет теория избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия, сочетающейся с недостаточностью прогестерона. Как полагают, избыточное влияние эстрогенов может приводить к гиперплазии эндометрия, которая способна прогрессировать в атипический вариант и в 20-25% случаев к переходу в аденокарциному. В то же время существующая зависимость между степенью пролиферации эндометрия и концентрацией эстрогенов в крови отмечается до определенного, порогового значения и даже интенсивная пролиферация не во всех случаях сопровождается злокачественной трансформацией эндометрия. Обнаруженная корреляция между содержанием эстрогенов и повреждением ДНК в нормальном и малигнизированном эндометрии заставляет обращать больше внимания на роль молекулярногенетических и морфологических факторов при формировании разных типов рака тела матки. Рак эндометрия характеризуется гетерогенной природой, что проявляется на уровне как факторов риска, так и его патогенеза, чем определяются особенности формирования групп риска при данном заболевании.

В настоящее время для выявления патологии эндометрия в основном используются диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопия и аспирационноцитологическое исследование, а также методы лучевой диагностики, среди которых ведущее значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) . При этом отсутствуют единые методически обоснованные эхографические критерии инвазивного роста опухоли. Внедрение в программы интегрированного обследования больных новых ультразвуковых технологий, таких как импульсная допплерометрия, ультразвуковая ангиография и трехмерная реконструкция изображений, позволило существенно повысить эффективность первичной диагностики и мониторинга больных раком эндометрия в процессе специфической терапии .

Целью настоящей работы было изучение возможностей комплексного УЗИ с применением цветового допплеровского и ( и ЭК), и трехмерной реконструкции изображений в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия.

Материал и методы

Обследованы 139 пациенток в возрасте от 21 года до 87 лет с подозрением на рак эндометрия в пери- и постменопаузальном периоде. У 34 больных были выявлены гиперпластические процессы эндометрия, у 105 - злокачественные процессы эндометрия. Средний возраст больных с доброкачественной патологией составил 42,6±7,2 года, больных раком эндометрия - 65,4±7 лет. Во всех случаях получена гистологическая верификация диагноза.

Все больные были комплексно обследованы ультразвуковым методом с использованием трансабдоминального (конвексным датчиком 3,5 МГц) и трансвагинального (датчиком 6,5-7 МГц) доступов на современных ультразвуковых аппаратах Logiq S6 (GE, Healthcare) и Accuvix-XQ (Medison) по определенной программе с применением новейших ультразвуковых методик, включающих допплерометрию маточных сосудов, ЦДК и ЭК с трехмерной реконструкцией изображений. При трансабдоминальном исследовании у пациенток с наполненным мочевым пузырем оценивали состояние матки и яичников, определяли объемы тела и шейки матки, ширину М-эхо. При трансвагинальном УЗИ (ТВУЗИ) методами допплерометрии проводили измерение кровотока и индекса резистентности в маточных артериях, оценивали интенсивность внутриопухолевого кровотока. На всех этапах исследования определяли состояние структуры эндо- и миометрия, их взаимоотношение и однородность. При выявлении очаговых изменений определяли их размеры, степень распространенности и взаимоотношение с окружающими органами и структурами, проводили сравнительную оценку толщины маточной стенки в зоне опухоли и вне зоны локализации опухолевого очага. По возможности точно определяли линейные и объемные параметры опухоли, четкость ее контуров, оценивали состояние прилежащей к ней слизистой оболочки. Основным параметром оценки эндометрия остается изменение его толщины . Объем эндометрия также используется для наиболее ранней диагностики заболевания. Его значения более достоверны в дифференциальной диагностике рака и доброкачественных гиперпластических процессов, чем измерения ширины эндометрия. Критериями злокачественного поражения эндометрия являются значения объема эндометрия превышающие 13 см 3 . При этом обеспечиваются 100% чувствительность и 92% предсказуемость положительного теста в диагностике рака эндометрия .

Важнейшими характеристиками новообразования эндометрия являлись степень и характер его васкуляризации, которую с целью получения наиболее полного и наглядного представления оценивали в режиме кино-петли. Проводили качественную оценку кровоснабжения по количеству цветовых сигналов от сосудов новообразования: гиповаскулярный, умеренноваскулярный, гиперваскулярный. Нами использовалась технология c преобразованием объемных данных в серию последовательных срезов толщиной до 0,5 мм. Целенаправленный выбор определенных сечений из 3D объемных данных позволял выделить оптимальные срезы тела и полости матки и максимально точно оценить их размеры, определить взаимосвязь выявленных изменений с состоянием окружающих органов и тканей. Технология Volume CT View позволяла на основе 3D сканирования оценить контуры и структуру эндометрия, характер его кровоснабжения, а применение опции гистограммы - точно определить индекс васкуляризации .

Особое внимание уделяли оценке глубины миометральной инвазии, возможному переходу злокачественного процесса на цервикальный канал и состоянию регионарных лимфатических узлов, что имело решающее значение при определении стадии заболевания и выборе тактики лечения .

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования у 34 пациенток выявлены гиперпластические процессы эндометрия, которые были выделены нами в отдельные нозологические формы, соответствующие рекомендациям ВОЗ. В табл. 1 представлено распределение больных в зависимости от морфогенеза выявленных гиперпластических процессов эндометрия.

Таблица 1 . Распределение больных по типу гиперпластических процессов эндометрия.

Гиперпластические процессы эндометрия проявлялись нарушениями менструального цикла по типу менометроррагии, анемией I-II степени. При доброкачественной патологии эндометрия у 24 (71,4%) пациенток методом УЗИ в режиме серой шкалы определялось увеличение толщины М-эхо в среднем 14,6±3,2 мм. При трансвагинальной эхографии железисто-кистозная гиперплазия определялась как образование повышенной эхогенности, однородной структуры, с множественными точечными гипо- или анэхогенными включениями до 1,5 мм, иногда с эффектом акустического усиления. При атипической гиперплазии в полости матки выявлялась неоднородная гиперэхогенная солидная структура. Полипы определялись как округлые, овальные или продолговатые, в ряде случаев на длинной ножке, гиперэхогенные образования разных размеров, деформирующие полость матки и отчетливо дифференцирующиеся на фоне жидкостного содержимого полости матки. С помощью импульсного допплеровского режима были количественно оценены показатели гемодинамики в маточных артериях, которые составили: МСС - 9,3±2,1 см/с, индекс резистентности - 0,56±0,05 .

Методикой цветовой внутриопухолевый кровоток при железисто-кистозной гиперплазии регистрировался в виде единичных сигналов от сосудов, расположенных по периферии. При фиброзно-железистых полипах визуализировался умеренно выраженный венозный и артериальный периферический кровоток со средними показателями периферического сосудистого сопротивления. У 2 пациенток с железистой гиперплазией определялась выраженная гиперваскуляризация эндометрия. При атипической гиперплазии регистрировался центральный и периферический внутриопухолевый кровоток умеренной интенсивности. У 5 больных с железисто-кистозной гиперплазией при атрофическом эндометрии кровоток не регистрировался. Характерными признаками доброкачественности новообразования даже при наличии множественных полиповидных разрастаний являлись сохранение формы полости матки, четкое определение наружного контура эндометрия и равномерное распределение сосудов миометрия (рис. 1 и 2).

Рис. 1. ТВУЗИ, режим энергетического картирования. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Рис. 2. ТВУЗИ, режим энергетического картирования. Полип эндометрия.

Злокачественная патология эндометрия диагностирована у 105 пациенток. 80% обследованных с этой патологией были в возрасте от 50 до 69 лет, из них у 82 (78%) злокачественная трансформация эндометрия сопровождалась кровянистыми выделениями в постменопаузе. Обследование больных с подозрением на рак эндометрия выявило увеличение толщины М-эхо до 18,1±6,7 мм. При Iа стадии толщина М-эхо составила 11,5±3,7 мм, при Ib стадии - 15,8±8,4 мм, при Ic стадии - 17±3,4 мм, при II стадии - 21±4,1 мм, при III стадии - 27±2,0 мм, при IV стадии - более 30 мм. Определение стадии рака тела матки было осуществлено согласно Международной классификации рака (FIGO, 1988). В табл. 2 проведено сопоставление определенного гистотипа рака эндометрия со стадией заболевания.

Таблица 2 . Сопоставление гистотипа и стадии рака эндометрия.

Гистотип опухоли	Стадия						Всего
	Iа	Ib	Ic	II	III	IV
Аденокарцинома:
высокодифференцированная	12	3	3	4	2	1	25
умереннодифференцированная	22	6	2	6	6	2	44
низкодифференцированная	5	-	-	1	3	1	10
серозно-папиллярная	3	-	-	1	3	1	8
светлоклеточная	-	1	-	-	-	1	2
Железисто-плоскоклеточный рак	1	1	-	2	1	-	5
Саркома	2	-	1	1	3	2	9
Акантома	1	1	-	-	-	-	2
Итого	46	12	6	15	18	8	105

Как видно из табл. 2, более чем у 60% больных был диагностирован рак тела матки I стадии, причем у 46 пациенток Ia стадии. Больные с распространенными формами злокачественных заболеваний тела матки составили 23%. В большинстве случаев (89 пациенток, 85%) диагностирована аденокарцинома разной степени дифференцировки.

В нашем исследовании степень дифференцировки опухоли коррелировала со стадией заболевания: при высокой умереннодифференцированной аденокарциноме процесс в основном ограничивался телом матки. Низкодифференцированная, серозно-папиллярная и светлоклеточная аденокарциномы были отмечены при II, III и IV стадиях с распространением опухоли за пределы органа. Плоскоклеточный рак I стадии диагностирован у 2 пациенток, II и III стадий - у 3. Сочетание аденокарциномы и эндометриальной стромальной саркомы было выявлено у 9 пациенток, из них у 5 определены III и IV стадии заболевания. Основными ультразвуковыми признаками рака эндометрия при трансабдоминальном и трансвагинальном исследованиях в режиме В-сканирования можно считать увеличение М-эхо, не характерное для данной пациентки, неравномерность и неоднородость эндометрия, кроме того, более высокую эхогенность его структуры в целом или выявленного очагового образования по сравнению с неизмененным миометрием, наличие неровного, внешнего контура, проникающего в на различную глубину. В случаях значительного местного распространения опухоли возможны визуализация гипоэхогенного ободка вокруг новообразования или отсутствие границы между опухолевым очагом и миометрием. В нашем исследовании была проведена оценка индекса инвазивного роста (ИИР) - определение отношения объема измененного эндометрия (ОИЭ) к объему тела матки. Полученные данные представлены в табл. 3. Расчет этих показателей был возможен только при раке эндометрия I стадии, когда граница измененного эндометрия определялась достаточно четко (рис. 3).

Таблица 3 . Эхографические параметры матки и М-эхо при раке эндометрия разных стадий.

При Ia стадии объем эндометрия составил 4,2±2,2 см 3 , ИИР - 11,9±4,2, при Ib стадии ОИЭ - 8,3±4,6 см 3 , ИИР - 7,5±5,4 см3, при Ic стадии ОИЭ - 15,4±5,3 см 3 , ИИР - 4,3±2,9. Как показывают приведенные в табл. 3 данные, отмечаются четкое увеличение объема эндометрия и снижение значений ИИР по мере нарастания степени инвазии опухоли в миометрии. Для большинства больных раком эндометрия характерной была его локализация в области дна матки либо одного из трубных углов. Некроз опухоли с деформацией полости матки и наличие в ней жидкости определялись при III и IV стадиях процесса.

На основании данных литературы, нами выделены три основных типа роста инвазивного рака эндометрия.

1. Развитие множественных высокодифференцированных опухолевых очагов на фоне гиперпластических процессов всего эндометрия.
2. Развитие одного высокодифференцированного опухолевого очага, окруженного гиперплазированной слизистой оболочкой на небольшом протяжении.
3. Развитие одного умеренно- или низкодифференцированного опухолевого очага на фоне атрофичной слизистой оболочки.

Экзофитная форма роста опухоли выявлена в 15% случаев. Для экзофитного роста опухоли характерны отсутствие деформации полости матки, четкие границы эндо- и миометрия или выявление образования в просвете полости матки. В 85% наблюдений отмечалась эндофитная форма роста с инвазией в миометрий. Нарушение целости гипоэхогенного ободка при раке эндометрия является специфичным признаком инвазии в миометрий. Эндофитный рост опухоли приводит к асимметрии и деформации полости матки. При глубоком инфильтративном процессе 2-й вариант отмечен в 30%, 3-й вариант - в 70% наблюдений. При УЗИ возможность четкого определения формы роста опухоли имелась только на начальных стадиях заболевания. При Iа стадии рака эндометрия в случае проведения УЗИ в В-режиме определялась однородная гиперэхогенная структура срединного М-эхо, а в 69,5% выявлялась неоднородность структуры эндометрия за счет включений округлой формы, с ровными, в ряде случаев нечеткими контурами, повышенной эхогенности, средний размер которых составлял 6,3±3,8 мм. Границы эндометрия во всех наблюдениях при I стадии заболевания определялись как четкие и ровные.

Таблица 4 . Гемодинамические показатели при доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия.

Примечание. * - р<0,05

В наших наблюдениях дифференцировать в обычном В-режиме 1-й и 2-й типы развития опухолевого процесса было возможно только у 10 пациенток. В других случаях в связи со значительным местным распространением опухоли указанные различия не определялись. При глубоком инфильтративном процессе на III и IV стадиях заболевания толщина М-эхо превышала 27,0 мм. Границы между опухолью и миометрием во всех случаях были нечеткими, контуры неровными, а у 61 (58,0%) пациентки границы опухоли не определялись вплоть до наружного контура матки. Структура М-эхо в 30,3% случаев была однородной гиперэхогенной, в 20,1% - однородной гипоэхогенной, а в 50% - неоднородной, преимущественно гиперэхогенной. Эхоструктура опухоли могла иметь также разную эхогенность: в 44,6% наблюдений была однородной гиперэхогенной, в 10,4% - однородной гипоэхогенной, в 45,0% - смешанной.

Нами проведена оценка количественных показателей гемодинамики, выполненная с помощью в маточных артериях и сосудах опухоли . В табл. 4 приведена равнительная характеристика гемодинамических показателей при доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия.

Как видно из приведенных данных, гемодинамика регионарного кровотока при раке эндометрия сопровождается тенденцией к повышению скоростных показателей кровотока в сосудах матки и статистически достоверным снижением индекса периферического сопротивления в опухолевых сосудах, что может характеризовать активность внутриопухолевого кровотока. МСС в маточных артериях зависела от объема тела матки, который мог быть связан с наличием фибромиомы, и характера васкуляризации опухоли. Показатели внутриопухолевого кровотока и ИР статистически не зависели от гистотипа рака эндометрия.

Рис. 4. ТВУЗИ, режим энергетического картирования. Рак эндометрия Ia стадии. Определяется очаг гиперваскуляризации по передней стенке матки.

Рис. 5.

Рис. 6. ТВУЗИ, ЦДК, продольное сканирование. Рак эндометрия Iа стадии. Инфильтративное образование гиперэхогенной структуры в области дна тела матки с пониженной васкуляризацией.

При анализе характера и степени васкуляризации рака эндометрия, оцененной с помощью режимов ЦДК и ЭК, определялись разные варианты интраэндометриального кровотока. Патологическая васкуляризация эндометрия имела место у 92 (87,6%) больных раком эндометрия. В других случаях, даже при наличии характерных ультразвуковых признаков злокачественного поражения, внутриопухолевый кровоток используемыми методиками не визуализировался. При опухоли тела матки выделены три основных варианта кровоснабжения (А, В, С), при этом наблюдалась определенная зависимость картины ЦДК и ЭК со стадиями и выделенными формами опухолевого роста. Интенсивность кровотока в эндометрии и опухолевом узле, определенная в режимах ЦДК и ЭК, зависела от типа роста опухоли и наиболее наглядно могла быть представлена в режиме кино-петли. Зоны опухолевого кровотока выявляются при раке эндометрия более чем в 90% случаев (рис. 4-8).

Установлено, что вариант А был характерен для Iа стадии: при инфильтрации миометрия на глубину до 5 мм, который определялся в 33,8% наблюдений и характеризовался неравномерным усилением интраэндометриального кровотока за счет локального увеличения числа цветовых пятен с различной интенсивностью окраски, при отсутствии цветовых локусов в субэндометриальной зоне. Этот же вариант был характерен для экзофитной формы роста с интраопухолевым типом неоваскуляризации.

Рис. 7. ТВУЗИ, ЦДК. Рак эндометрия IV стадии. Гиперваскуляризация образования гетерогенной структуры в области левого маточного угла. Определяется эндометриальный и внутриопухолевый кровоток.

Рис. 8. ТВУЗИ, совмещение В-режима и режима энергетического картирования. Рак эндометрия IV стадии. Очаг гиперваскуляризации по задней стенке матки с гиперваскулярным эндометриальным кровотоком.

Вариант В (47,6%) характеризовался тотальным усилением интраэндометриального кровотока за счет большого количества хаотично расположенных цветовых локусов, с одновременным локальным увеличением количества цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. В 27,5% случаев определялась умеренная васкуляризация опухоли, сочетавшаяся с богатой васкуляризацией миометрия. Этот вариант был выявлен у 78,3% больных при смешанной форме рака эндометрия.

Вариант С (19,6%) характеризовался незначительным усилением интраэндометриального кровотока при значительном тотальном увеличении количества цветовых сигналов в субэндометриальной зоне. Этот вариант был характерен для эндофитной формы роста (92,5%) и сопровождался интенсивным интра- и периопухолевым кровотоком.

Хотя между выраженностью опухолевого кровотока и стадией заболевания, а также степенью дифференцировки прямой корреляции не было установлено, наличие определяемой зоны неоваскуляризации соответствовало более высокой стадии процесса. Гиповаскулярный и умеренно выраженный кровоток в эндометрии наблюдался у больных с высокодифференцированной аденокарциномой.

Не зарегистрировала неоваскуляризацию патологического процесса в 12,4% наблюдений. Причиной этого могло быть удаление опухоли малых размеров в результате предварительного диагностического выскабливания полости матки и при высокодифференцированной аденокарциноме, возникшей на фоне атрофии эндометрия.

За счет построения фронтальных плоскостей позволяла точнее определить состояние эндометрия, установить его асимметрию. Дезорганизованный сосудистый рисунок, выявляемый при трехмерной ангиографии в объемном блоке, при совмещении режимов сканирования, был важным дополнительным признаком злокачественного поражения эндометрия. Наиболее точные результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия достигаются при использовании трехмерной реконструкции в режиме ультразвуковой ангиографии (рис. 9-11).Важным признаком распространенных инвазивных процессов является наличие зон локального усиления васкуляризации в миометрий, примыкающих к зонам опухоли.

Рис. 9. УЗИ, выполненное с применением технологии Multi-slice view. На послойных срезах появляется возможность точно определить структуру эндометрия и его васкуляризацию.

Возможности ультразвукового метода в диагностике рака эндометрия имеют свои ограничения в связи с тем, что гиперпластические процессы и начальные стадии заболевания не имеют специфических дифференциально-диагностических признаков. Сопутствующие маточные кровотечения с образованием фибрина осложняют выявление зон утолщения эндометрия. Определенные трудности возникают в определении глубины миометриальной инвазии при начальных стадиях рака эндометрия в границах до 5 мм, а также в случаях сопутствующего аденомиоза. УЗИ не позволяет точно определить объем ракового поражения у женщин с большими и множественными субмукозными миоматозными узлами, деформирующими полость матки.

Рис. 10. ТВУЗИ, режим энергетического картирования. УЗИ, выполненное с применением технологии Oblique view. 3D объемные данные позволяют уточнить состояние эндометрия и характер эндометриальной и субэндометриальной васкуляризации.

Рис. 11. Режим многоплановой реконструкции. Volume CT view. 3D данные позволяют максимально точно определять объемы.

Выводы

Ультразвуковое исследование с использованием импульсной допплерометрии, цветовой допплерографии, энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображений является высокоинформативным методом неинвазивной уточняющей диагностики патологии эндометрия. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использованных методик в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов. Ультразвуковая ангиография и трехмерная реконструкция изображения при раке эндометрия способствуют получению дополнительной и весьма важной информации об особенностях опухолевого процесса, глубине инвазии опухоли в миометрий, а характер выявляемой неоваскуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста новообразования.

Использование современных ультразвуковых технологий позволяет совершенно на новом качественном и количественном уровне решать задачи внутринозологической диагностики рака эндометрия, а также осуществлять мониторинг больных в процессе специфического лечения.

Литература

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. 2007. Т. 18.
2. Урманчеева А.С., Тюляндин С.А., Моисеенко В.М. Практическая онкогинекология (Избранные лекции) // М.: Изд. "Центр Томм". 2008. 400 с.
3. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В.,Огрызкова В.Л. и др. Современные принципы первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия // Практическая онкология. 2004. Т. 5. Nо 1.
4. Демидов В.Н., Туе А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия // Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, 3 т. М.: Видар. 1997. С. 120-131.
5. Капустина И.Н., Сидорова А.Н., Саранцев А.Н. Цветовое допплеровское картирование в диагностике рака эндометрия // Sonoace international. Русская версия. Вып. 9, 2001. С. 34-39.
6. Максимова Н.А. Некоторые аспекты ультразвуковой диагностики рака эндометрия // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1999. No 3. С. 196-201.
7. Stolyarova I.V., Minko B.A., Sirazitdinov B.R. Capabilities of three-dimensional ultrasonic angiography in specify diagnostics of endometrial carcinoma // 19 International Congress on Anti Cancer Treatment Paris, February 5-8; 2008. P. 255-256.
8. Гаженова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М.: "МЕДпресс-информ". 2005. 264 с.
9. Титова В.А., Харченко Н.В., Столярова И.В. Автоматизированная лучевая терапия органов женской половой системы // М.: Медицина. 2006. 160 с.
10. Gruboeck K., Jurkovic D., Lawton F. et al. The diagnostic value of endometrial thickness and volume measurements by three-dimensional ultrasoundi in patients with postmenopausal bleeding // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. No 8. P. 272-276.
11. Столярова И.В., Минько Б.А., Лисянская А.С. и др. Возможности современных ультразвуковых методик в уточняющей диагностике рака эндометрия // Международный конгресс Невский радиологический форум "Новые горизонты" 7-10 апреля 2007 г. СПб., C. 364-365.
12. Чекалова М.А., Зуев В.М. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии // М.: Изд. дом "Русский врач". 2004. 92 с.
13. Терегулова А.Е. Трансвагинальная эхография с использованием цветового допплеровского картирования у больных раком эндометрия // Ультразвуковая диагностика. 1996. No 4. С. 21-23.
14. Kurjak A., Shalan H., Sosic A. et al. Endometrial carcinoma in postmenopausal women: evaluation by transvaginal color Doppler ultrasonography // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 169. P. 1597-1603.