План статьи

Неоднородный эндометрий – это тревожный сигнал о присутствии различных отклонений в организме женщины. Итак, что это значит? Эндометрий представляет собой ткань, которая покрывает внутренний слой матки, а ее неоднородность подтверждает наличие воспалительного процесса или гормонального нарушения. Для врачей такая неоднородность матки сигнализирует об отклонении не только в женских половых органах, а и в организме в целом.

Особенности эндометрия

Слизистая оболочка матки, которая обогащена кровеносными сосудами. Размер внутреннего слоя матки помогает в определении заболевания, которое может угрожать даже жизни женщины. Толщина эндометрия видоизменяется в зависимости от различных факторов, но в некоторых случаях это может являться нормой.

Нормальные показатели

Для женщин детородного возраста нормальный эндометрий на различных фазах цикла имеет свои особенности:

• 1 фаза – Начало цикла. Толщина эндометрия варьируется от 5 до 9 мм. Звук проходит отлично, а также разделений на слои не имеется.
• 2 фаза – Середина цикла. Происходит уплотнение эндометрия. Эхогенность снижается, однако проходимость звука остается достаточно высокой.
• 3 фаза – Конец цикла. Происходит разделение эндометрия на слои с гиперэхогенными включениями, которые достигают 9-10 мм. Также стоит отметить, что эта самая благоприятная фаза для зачатия.

А для женщин в стадии постменопаузы нормой считается толщина внутренней оболочки матки не менее 6 мм с ровной структурой.

В целом эндометрий в норме имеет в какой-то степени однородную структуру, то есть он одинаково уплотненный и также примерно утолщен в зависимости от фазы цикла. Однако стоит отметить, что в редких случаях неоднородный внутренний слой матки может являться физиологической нормой, но в основном это свидетельствует об опасных нарушениях в организме.

Причины отклонений

В основном, когда эндометрий неоднородной структуры — это считается физиологической нормой. Она зависит, в какой сейчас фазе менструального цикла находится женщина.

А о проблемах с неравномерной толщиной эндометрия говорят следующие отклонения:

• Когда неоднородный внутренний слой матки, вне зависимости от периода менструального цикла, проявляется изменением гормонального фона женского организма.
• Когда женщина находится в периоде пред- или постменопаузе, такое состояние может гласить о наличии онкологического заболевания или же об иных серьезных патологических процессах.

Существенным фактором неоднородности эндометрия является нарушение кровоснабжения внутренней слизистой оболочки матки.

Перед гинекологом стоит главная задача — определение точной причины отклонения. Для этого пациентке предстоит пройти обширное обследование, а иногда даже проконсультироваться со специалистами иного профиля.

На узи специалист видит структуру, и дает заключение, присутствуют ли патологические изменения или нет.

Типы

В данное время принято разделять данное состояние на два типа, а именно:

• Нормальный неоднородный эндометрий – это когда развитие происходит во время менструального цикла или же во время вынашивания ребенка. Такое состояние является нормой, то есть естественным, оно не причиняет дискомфорта и не требует приема медикаментов.
• Патологический – это когда развитие происходит вне вынашивания ребенка и вне соответствующего дня менструации. Данную патологию необходимо подвергнуть медикаментозному лечению, но сначала нужно определить причину ее возникновения. Факторов может быть много: дисбаланс гормонов, травма слизистой оболочки матки, нарушение кровоснабжения, а также микроциркуляции внутреннего слоя и органов малого таза в целом.

Стоит отменить, что бывают случаи врожденной неоднородности эндометрия из-за недоразвитости или особенности развития репродуктивной системы.

Симптомы

Симптоматические проявления у данного заболевания недостаточно определимы, но как врача, так и саму пациентку должно насторожить, во-первых, нарушения в менструальном цикле и наличие болевых ощущений при менструации. Такими признаками неоднородный эндометрий проявляется на начальных стадиях.

Неоднородная структура эндометрия диагностируется гинекологом по результатам ультразвукового исследования, а после дополнительного обследования возможно определение ряда иных заболеваний. При своевременном обращении к врачу, женщина может предупредить развитие бесплодия, онкологического заболевания, обильных кровотечений, скопления крови в полости матки, а также разрыва эндометрия.

Если уже поставлен диагноз неоднородный эндометрий, это означает, что в организме запущен воспалительный процесс. Его нельзя игнорировать, а тем более, заниматься самолечением, это только усугубит ситуацию.

Возможно, гинеколог назначит выскабливание – это довольно простая процедура. Она предусматривает удаление верхнего слоя матки, который потом имеет свойство восстанавливаться. Как правило, данную процедуру проводят за некоторое время до наступления месячных.

Лечение после операции назначается с помощью антибиотиков. На протяжении небольшого количества времени могут наблюдаться кровянистые выделения или же небольшое кровотечение.

Неоднородная структура внутреннего слоя матки бывает после проведения медикаментозного аборта. В данном случае из-за тонкого слоя эндометрия выскабливание не назначается.

Процесс восстановления длится на протяжении месяца, однако медики пытаются ускорить данный процесс.

Лечение

В зависимости от рода патологического процесса и состояния слизистой оболочки назначается определенная лекарственная терапия. В случаях воспалительного процесса лечение проходит при помощи антибиотиков, которые имеют обширный спектр действия, а именно:

• Цефтриаксон;
• Амоксициллин.

Также назначают препараты для повышения иммунной системы. В некоторых случаях, в дополнение назначают нестероидные противовоспалительные медикаменты:

• Ибупрофен;
• Диклофенак.

В случаях дисбаланса гормонального фона лечение происходит с помощью гормонов:

• Довольно часто с применением комбинированных, оральных контрацептивов, таких как Регулон, Ярина;
• Эстрогена, например, Эстрожель;
• Прогестерона, например, Утрожестан, Ноколут.

Профилактика

В целях предотвращения данного заболевания следует взять на вооружение последующие рекомендации.

Во-первых, подобает начать с прохождения узи и профилактического осмотра у гинеколога с интервалами один раз в полгода. Следует также сдать необходимые анализы и мазки, особенно для женщин репродуктивного возраста, так как нужно регулярно следить за уровнем гормонов.

Во время полового акта стоит со вниманием отнестись к применению барьерных методов контрацепции, которые смогут предотвратить наступление нежелательного зачатия. А также это является одним из методов профилактики заражения венерическими заболеваниями.

Обязательным требованием является прохождение профилактического осмотра и узи один раз в год женщин, которые находятся в состоянии менопаузы, так как данные женщины находятся в зоне риска.

При возникновении первых тревожных симптомов или болезненности в области органов малого таза надо срочно обратиться к своему лечащему гинекологу. Данное состояние может означать наличие инфекции или развитие патологических отклонений. Если внимательно относиться к своему здоровью и беречь его, можно предотвратить возникновение различного рода заболеваний или же быстро вылечить их на ранней стадии.

Комплексное гинекологическое обследование в обязательном порядке включает в себя УЗИ эндометрия. При профилактическом гинекологическом обследовании и при подозрении на некоторые виды заболевания назначается проведение такого вида исследования. Если было произведено хирургическое вмешательство в органы малого таза, то посредством ультразвукового исследования проводится контроль состояния эндометрия. Это может быть и искусственное прерывание беременности, и оперативное родоразрешение.

Кроме того, такое УЗИ назначается, если у женщины случился гормональный сбой. Это необходимо для ранней диагностики патологии и назначения медикаментозного лечения в случае необходимости. Врач гинеколог должен объяснить, когда и в какой срок желательно проводить ультразвуковое исследование эндометрия.

Эндометрий - это внутренний слой матки. После получения результатов исследования врач сравнивает показатели с нормой и может поставить диагноз

Норма показателей эндометрия по УЗИ

Эндометрий представляет собой первый внутренний слой, выстилающий полость матки. Толщина этого слоя должна быть определённого размера, который зависит от фазы цикла женщины. Нормальное физиологическое состояние слоя эндометрия на УЗИ должно соответствовать следующим параметрам:

• 5-9 мм. высоты темной полоски в первые два дня цикла;
• 3-5 мм. высоты тонкого светлого слоя на 3-4 сутки;
• 6-9 мм. светлой полосы с темными краями на 5-7 день;
• 10 мм: идет чередование светлых и темных полос на 8-10 день;
• на 11-14 день также 10 мм., различается лишь чередование цвета слоев.

В остальные дни слой эндометрия может изменяться в размерах, но цветовая ее картина уже не меняется. Таким образом, делать ультразвуковую диагностику необходимо с учетом менструального цикла.

Позволяет выявить следующие патологические состояния эндометрия:

• эндометриоз полости матки;
• эндометриоз яичника;
• эндометриоидные кисты яичников;
• полип эндометрия;
• гиперплазия эндометрия;
• рак эндометрия.

Допплерометрическое исследование эндометрия

В комплексе с ультразвуковым исследованием при гинекологическом обследовании проводится допплерометрия (). Допплерометрия применяется для исследования сосудов эндометрия, с ее помощью оценивается их состояние и то, насколько они способны нормально снабжать слизистую оболочку полости матки кровью. Кроме того, допплерометрия применяется для диагностики новообразования в матке и яичниках.

Допплерометрия позволяет определить злокачественность или доброкачественность новообразования в яичниках и матке. Такое обследование основывается на том, что характер кровотока в них при раке различен, и допплерометрия позволяет определить это состояние.

Допплерометрия эндометрия проводится одновременно с УЗИ диагностикой. Она позволяет определить гемодинамику сосудов эндометрия, выявить нарушения кровоснабжения

Эндометриоз на УЗИ

С помощью ультразвука можно выявить множество различных патологий эндометриального слоя матки. Наиболее распространённым из них является эндометриоз. Это заболевание, которое характеризуется разрастанием тканей матки за пределы её полости. Такое разрастание может заходить в область маточных труб и брюшины. Заболевание эндометриозом достаточно часто вызывает женское бесплодие.

Эндометриоз делится на два вида – внутренний и наружный. При внутреннем происходит поражение преимущественно тела матки. Если же эндометриоз наружный, то разрастание эпителия достигает влагалище и примыкающую к ней часть шейки матки. Кроме того, поражается брюшина, яичники и маточные трубы. В зависимости от глубины поражения для внутреннего эндометриоза характерно 3 степени развития. Первая степени характеризуется поражением миометрия на 2-3 мм. в глубину. При второй степени происходит поражение почти половины полости матки. При третьей степени поражение доходит до серозного покрова. При проведении ультразвуковой диагностики эндометриоза, его признаки выявляются лишь со второй стадии.

Это связано с тем, что имеющиеся патологические очаги в это время увеличивается, узлы набухают, и эндометриоидные кисты лучше визуализируются. В некоторых случаях ультразвуковое исследование проводится в первой половине - на 5-7 сутки.

На УЗИ проявляются такие признаки эндометриоза:

• матка приобретает округлую форму (это происходит в результате увеличения ее передне-заднего размера);
• увеличиваются размеры матки;
• толщина матки несимметрична;
• повышенная эхогенность некоторых участков и прерывистые контуры;
• среднее М-эхо имеет неровный и утолщенный контур;
• наблюдается содержание взвеси в пораженных участках миометрия.

Кистозные образования в эндометрии

Помимо эндометриоза в полости матки может возникнуть такое заболевание, как эндометриоз яичников. В этом случае ультразвуковое исследование выявляет мелкоклеточность их внутренней структуры, они имеют двойной контур и располагаются в боковой стороне сзади матки.

Кроме того, признаком эндометриоза яичников могут быть наличие плотной капсулы кисты. При этом отсутствуют изменения ее структуры относительно различных периодов менструального цикла.

Кисты яичников, образовавшиеся вследствие эндометриоза называются эндометриоидными. Они имеют круглую или овальную форму, толщина стенок неоднородная и может варьироваться от 2 до 8 мм. Толщина стенок такой кисты меняется в зависимости от длительности периода существование кисты. Такие новообразования имеют выраженные скопления сгустков крови, находящихся в пристеночном пространстве. Жидкость, находящаяся в полости кисты яичника, имеет неоднородную структуру. Если проводить динамику развития кисты, то можно зафиксировать увеличение ее объема во время или же сразу после менструального кровотечения, что вызывается вследствие притока менструальной крови.

Полипы эндометрия

Часто, при ультразвуковом исследовании эндометрия обнаруживается полипы. Полип - это образование доброкачественного характера, которое формируются из тканей эндометрия. Полип эндометрия одинаково часто встречается у женщин в репродуктивном возрасте и в период менопаузы. Полип эндометрия диагностируется с помощью проведения УЗИ, обычным местом расположения полипа является внутренняя оболочка матки.

Сочетание УЗИ и допплерографии позволяет выявить доброкачественные новообразования внутренних тканей матки - полипы. Они разрастаются из клеток эндометрия и могут служить причиной нарушений менструального цикла

Полип эндометрия обычно имеет ножку, на которой он крепится, и развитое сосудистое сплетение. Основным признаком, по которому можно определить полип является кровяные выделения вне менструального цикла.

Гиперплазия и злокачественные новообразования

Посредством УЗИ также обнаруживается гиперплазия эндометрия. Такое заболевание вызывается воспалительными процессами в органах малого таза или гормонального дисбаланса. Гиперплазия эндометрия представляет собой разрастание слизистой оболочки матки. Иногда гиперплазия может перейти в рак.

При гиперплазии диагностика проводится 2 раза за один цикл - в начале и в конце. Это необходимо для того, чтобы определить, отторгается ли лишний слой эндометрия и насколько требуется квалифицированная медицинская помощь.

Гиперплазия может поражать весь слой эндометрия матки или же конкретные ее участки, что является очаговым проявлением заболевания. Гиперплазия является следствием повышения уровня эстрогенов в организме женщины.

Чрезмерное разрастание слизистого слоя может вызвать злокачественные опухоли - рак эндометрия или же рак матки. Рак этого органа вызывается гормональными нарушениями в женском организме. Поскольку рак эндометрия (рак матки) является очень распространённым заболеванием, его обнаружение на ранней стадии развития является весьма актуальной задачей.

Эндометрий – это внутренняя оболочка матки. Он состоит из базального и функционального слоев. Первый не подвержен изменениям в течение всего месяца, а второй отторгается каждый раз с менструальными выделениями, а затем нарастает вновь.

Часто женщины не задумываются о значении эндометрия. А между тем протекание беременности и здоровье репродуктивной системы во многом зависят от его состояния. Именно он создает необходимые условия для прикрепления к стенкам матки плодного яйца. И если его структура отклоняется от нормы, это может сказаться на ходе беременности вплоть до выкидыша.

Структура эндометрия изменяется в течение всего менструального периода. Ближе к регулам он достигает максимальной толщины. Если не произошло оплодотворение, то часть слизистой матки отторгается вместе с кровью в критические дни. А железы вновь начинают активно разрастаться. Вместе с маточным эпителием тело покидает и неоплодотворенная яйцеклетка. Поэтому регулярность и объемы менструаций у женщин зависят тоже от него.

Давайте разберемся, как в течение месяца меняется строение эндометрия и от чего оно зависит. В первой и частично во второй фазах менструального цикла внутренняя оболочка матки становится трехслойной . И на УЗИ четко различаются все пласты и границы между ними.

Так как на исследовании все слои визуализируются в виде прямых явственно различимых линий, то такой эндометрий называют линейным. В нормально функционирующем женском организме подобное явление присутствует сразу после менструации и частично во второй половине цикла. Это значит, что женщина способна забеременеть. Но если такой тип слизистой лоцируется в другое время, то это признак патологии.

Аваскулярный эндометрий – это слизистая матки без кровеносных сосудов или плохо снабжающаяся кровью. Такое состояние может привести к истончению внутренней оболочки органа, отвечающего за воспроизведение потомства. И как следствие, женщина не сможет забеременеть или выносить ребенка. Если такие слова присутствуют в заключении УЗИ, то надо проконсультироваться с участковым гинекологом. Врач подскажет, какие меры необходимо принять по этому поводу.

Стадии развития эндометрия

Под действием женских половых гормонов толщина эндометрия в матке на протяжении месяца постоянно меняется. Чтобы наступила беременность, его величина должна соответствовать норме. В течение 30 дней после менструации слизистая оболочка матки увеличивается от 4 мм до 2 см в толщину. Все показатели, которые выходят за эти пределы, говорят об отклонениях.

1. С 4-х по 8-е сутки – от 3 до 6 мм.
2. С 8-х по 11-е – 5–8 мм.
3. С 11-х по 15-е – 7 мм – 1,4 см.
4. С 15-х по 19-е – 1–1,6 см.
5. С 19-х по 24-е – 1–1,8 см.
6. С 24-х по 27-е – до 1,2 см.

Для того чтобы плодное яйцо смогло прикрепиться к стенке матки, ему необходим слой эндометрия 7 мм. определяют на УЗИ, куда дает направление гинеколог. Любые отклонения в строении слизистой оболочки репродуктивного органа говорят о болезни, которую надо лечить.

Утолщение слоя эндометрия тела матки

Если клетки эндометрия начинают делиться чересчур активно, а слизистый слой в матке утолщается, образуются полипы. Такое состояние называется гиперплазией. Имеет доброкачественный характер. Это отклонение можно обнаружить при гинекологическом осмотре или на УЗИ. В здоровом организме так происходить не должно.

Различают простую и . При простом типе большое количество железистых клеток приводит к образованию кист. Атипическая форма предполагает перерождение ткани из доброкачественной в раковую.

Причины утолщения эндометрия:

• частые стрессы;
• нарушение секреции гормонов;
• сбои в работе органов эндокринной системы;
• хроническая форма эндометрита;
• аборты;
• нарушение функции печени;
• инфекции, передающиеся половым путем;
• опухоли или воспаления;
• длительное применение гормональных противозачаточных таблеток.

Диагностика патологии

Чтобы поставить точный и подробный диагноз, а также оценить состояние и толщину слизистой матки, прибегают к следующим видам сбора информации:

• гинекологический осмотр;
• опрос;
• анализ мочи;
• исследование крови на содержание гормонов;
• мазок из влагалища;
• трансвагинальное УЗИ;
• биопсия;
• гистологическое исследование эндометрия;
• проверка на внутриутробные инфекции.

Если в результате обследования выявляют эту патологию, то назначают противоспазматические и болеутоляющие препараты. Дальнейшее лечение будет зависеть от степени тяжести заболевания и возраста женщины.

Методы терапии

Если эндометрий матки изменен не глобально, то патологию можно вылечить медикаментозно. В случае образования кист и полипов назначают комбинированную терапию. Она сочетает в себе прием лекарств и оперативное вмешательство. Избавление от болезни оперативным путем предусмотрено в случае запущенного состояния половой системы.

Выбор метода лечения делает исключительно доктор. При этом он основывается на своем опыте, степени разрастания внутренней прослойки матки, самочувствии и возрасте женщины.

Медикаментозная терапия

Для лечения этого заболевания существуют различные группы препаратов:

1. Гормональные противозачаточные таблетки. Они нормализуют баланс гормонов в теле. Такие препараты подходят юным нерожавшим девушкам. Их пьют не менее 6 месяцев по определенной схеме. Таким образом удается наладить менструальный цикл, а выделения становятся менее обильными. Часто используют Логест, Марвелон, Регулон, Жанин.
2. Химические заменители прогестерона. Применение таких препаратов поможет избавиться от излишнего разрастания слизистой оболочки матки и приведет ее в норму. После их приема приход месячных становится регулярным. При этом они помогают женщинам любой возрастной категории с различными видами гиперплазии эндометрия. Курс лечения длится от 3 месяцев до полугода. Наиболее популярные и действенные из гестагенов – это Дюфастон и Норколут.
3. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Они способны уменьшить деление клеток и выровнять толщину слизистой оболочки матки. Такие препараты продаются в ампулах. Лечение многими из них предполагает постановку инъекции раз в месяц.

Коагуляция

Очень действенный метод борьбы с заболеванием. Существует несколько видов этого малоинвазивного вмешательства, в результате которого устраняется патологическое образование внутри матки:

1. Электрокоагуляция – на пораженную ткань воздействуют электрическими импульсами. Манипуляция проводится под наркозом и при отсутствии менструальных выделений. Она показана только рожавшим женщинам, так как после нее на шейке матки остается рубец.
2. Лазерная абляция – лазер прицельно выжигает патологические участки на пораженном органе. После этой процедуры ткань быстрее регенерирует и восстанавливается. После манипуляции в течение следующих нескольких недель обильно выделяется прозрачная сероватая жидкость.
3. Химическая коагуляция – на пораженный участок наносится смесь препаратов, которая уничтожает патологическую поверхность. Убитые клетки отторгаются и через 2 дня покидают орган.
4. Радиоволновая вапоризация – разросшийся эндометрий испаряется под действием направленного на него электромагнитного луча. Этот метод безвреден и подходит всем женщинам.
5. Криодеструкция – пораженный участок под действием жидкого азота замораживается, а затем отмирает и покидает полость матки.

На следующий день после манипуляций возможны болезненные ощущения в области живота. Но это быстро пройдет. Через месяц после процедуры устранится нарушение менструаций, а женщина сможет забеременеть. Повторный осмотр следует проводить через полгода после процедуры.

Выскабливание

Эта процедура схожа с . Ее применяют для удаления гиперплазийного эндометрия и полипов. Части ткани отправляют на исследование в лабораторию. Их проверяют на предмет обнаружения кист, полипов, клеток, склонных к перерождению в раковые, а также других нарушений.

После процедуры при излишней васкуляризации слизистой матки возможны кровотечения. Пару дней женщине надо отлежаться и запастись гигиеническими прокладками. В период реабилитации назначают антибиотики и гормоны, чтобы не было воспаления после операции и не началась повторная гиперплазия эндометрия.

Лечение без операции

Это заболевание возникает из-за переизбытка гормонов эстрогенов. Для выравнивания гормонального фона назначают оральные контрацептивы, искусственные аналоги прогестерона или аГнРГ (об этих препаратах шла речь выше). Но у таких лекарств часто бывают побочные эффекты. Их дозировку и схему приема гинеколог подбирает индивидуально, исходя из анамнеза и анализов женщины.

Установка внутриматочной спирали Мирена не позволяет разрастаться эндометрию в матке. Лечение происходит благодаря выделению современным противозачаточным средством в полость матки левоноргестрела. Это синтетический аналог прогестерона. Срок действия ВМС – 5 лет. Терапию с помощью Мирены проводят параллельно с другими гормональными средствами.

Осложнения и последствия

Если выявить заболевание на ранней стадии развития, то с ним можно легко справиться. Трудность состоит в том, что на начальных этапах оно почти никак себя не проявляет. Поэтому, чтобы его распознать, надо сделать УЗИ матки или попасть на прием к опытному гинекологу.

Самыми страшными и опасными осложнениями и последствиями гиперплазии эндометрия считаются:

1. Бесплодие. Так как внутренняя оболочка матки деформируется, то оплодотворенная яйцеклетка просто не может к ней прикрепиться.
2. Перерождение патологии в злокачественное образование. Вероятность перехода атипически измененных клеток в онкологию – от 30 до 50 %.
3. Рецидивы заболевания. После медикаментозного лечения гиперплазия возвращается в 2 раза чаще, чем после хирургического.
4. Анемия. Это обязательный спутник разрастания эндометрия. Если вовремя не обнаружить и не начать избавляться от болезни, обязательно разовьется дефицит железа в крови.

Профилактические мероприятия

Чтобы вовремя распознать эндометрий переходного типа и не дать ему развиться в заболевание, надо регулярно ходить на осмотр к гинекологу, особенно при болезненных менструациях, и обязательно сообщать ему обо всех изменениях. А в целях профилактики:

• пользоваться гормональными контрацептивами;
• правильно питаться, следить, чтобы еда была без консервантов и красителей;
• планировать беременность и избегать абортов;
• не злоупотреблять крепкими спиртными напитками и отказаться от курения;
• вести регулярную половую жизнь с постоянным партнером;
• следить за фигурой, избегая любых крайностей.

Dueholm, C. Møller, S. Rydbjerg, E. S. Hansen, G. Ørtoft

P.G.Leone, D.Timmerman, T.Bourne, L.Valentin, E.Epstein, S.R.Goldstein, H.Marret, A.K.Parsons, B.Gull, O.Istre, W.Sepulveda, E.Ferrazzi, T.Van den Bosch

Трансвагинальное ультразвуковое обследование имеет большое значение в диагностике рака эндометрия у женщин с постменопаузальным кровотечением. Женщины с эндометрием толщиной ≤ 4 мм, измеренным с помощью трансвагинального сканирования, имеют низкий риск развития рака эндометрия (1 на 100 случаев, если они не принимают заместительную гормональную терапию, 1 на 1000, если они принимают терапию). У женщин с постменопаузальным кровотечением и толщиной эндометрия ≥ 5 мм присутствует высокий риск рака эндометрия (1 на 4 случая), поэтому необходимо получить качественный внутриматочный соскоб для гистологического анализа. Ультразвуковое исследование может предоставить информацию об индивидуальном риске злокачественных новообразований у женщин в постменопаузе с кровотечением и толщиной эндометрия ≥ 5 мм.

Наше исследование включает женщин с постменопаузальным кровотечением и толщиной эндометрия ≥ 5 мм, который был измерен трансвагинальным датчиком. Исследование проводилось в Университетской клинике в Орхусе, Дания, в период с ноября 2010 по февраль 2012. Всем женщинам проводили трансвагинальное сканирование (TVS) и гель-инфузионную сонографию (ГИС), все были запланированы на гистероскопию с резектоскопической биопсией и дополнительным выскабливанием для оценки внутриматочной патологии (Таб.1).

Таблица.1. Схема отбора пациентов для исследования.

Трансвагинальное сканирование (TVS)

TVS проводили на аппарате Voluson E8 Expert, оборудованном эндовагинальным датчиком (6-12 МГц), согласно протоколу сканирования. Параметры допплерографии была настроены заранее, стандартизировано (частота 6 МГц, коэффициент усиления мощности допплера 50, динамический диапазон 10 дБ; персистентность 2, цвет карты 1, фильтр 3).

TVS сканирование включало визуальную оценку следующих параметров, определенных Международной Группой Опухолевого Анализа Эндометрия (IETA): толщина эндометрия, его эхогенность (гипер-, гипо-, и изоэхогенный, гомо / гетерогенный), кистозный компонент (да / нет), если есть, то ровные или неровные пределы, границы эндометрия (ровные или неровные, гомо- / гетерогенные), линия смыкания (да / нет), прервана (да / нет)).

Анализ энергетического допплера включал визуальную оценку следующих параметров: сосуды (имеющиеся (да / нет), наличие доминирующего сосуда (да / нет), если доминирующий сосуд есть, то единичный (да / нет) или двойной (да / нет), происхождение (фокусное / мультифокусное) множественные сосуды (да / нет); разветвления (да / нет), если есть разветвления, то упорядоченные / беспорядочные, круговое направление сосудов (да / нет). Мы оценивали субъективно: большие сосуды (да / нет) , цветной допплер (да / нет), плотность расположения сосудов (да / нет).

Гель-инфузионная сонография (ГИС)

ГИС была проведена после TVS. Мы использовали небольшой гибкий стерильный катетер, оснащенный шприцем на 10 мл, содержащий Instillagel® (E.Tjellesen A / S, Lynge, Дания), который вводился в полость матки. У пациентов с непроходимой шейкой матки мы использовали небольшой расширитель Гегара. Введение геля в полость матки проводили под контролем УЗИ.

Полость матки затем сканировали в сагиттальной и поперечной плоскостях, оценивая те же параметры, что и для обычного TVS. Также были оценены: наличие образования, его локализацию и процент поражения эндометрия (то есть повреждено ≤ 25% поверхности) (да / нет); Структура поверхности локального повреждения (равномерная / неравномерная); Структура общей поверхности эндометрия (гладкая, полиповидная, неровная).

Гистероскопия

Амбулаторная гистероскопия проведена всем пациентам с использованием местной или общей анестезии. У 112 пациентов гистероскопия была выполнена сразу после ультразвукового исследования, у других пациентов при следующем визите в течение 3-х недель после ультразвукового исследования. Во время гистероскопии были предприняты попытки удалить всю ткань из полости матки. У одного пациента были отобраны от трех до пяти образцов эндометрия.

Расчет риска развития рака эндометрия по балльной системе

(Risk of endometrial cancer score (REC score))

На основании наших анализов, мы разработали систему подсчета баллов риска развития рака эндометрия (Рис.1). Система подсчета баллов включила индекс массы тела (≥30 = 1 балл), толщину эндометрия (≥10мм = 1 балл), (≥15мм = 1 балл), наличие васкуляризации, доминантный сосуд (присутствует = 1 балл), несколько сосудов (присутствуют = 1 балл), большие сосуды (присутствуют = 1 балл) и плотно расположенные сосуды (присутствуют = 1 балл), прерывистая эндомиометриальная зона (присутствует = 1 балл) и неровная поверхность эндометрия при ГИС (присутствует = 1 балл). Добавление этих значений составляет балл риска развития рака эндометрия. Количество баллов 3 для TVS или 4 для ГИС показали хорошие результаты при сканировании и правильно диагностировали высокий уровень развития рака эндометрия у около 90% всех пациентов.

Рис.1. Схематическое изображение определения риска развития рака эндометрия по балльной системе.

УЗИ параметры исследования эндометрия определены Международной Группой Опухолевого Анализа Эндометрия (IETA)

Толщина эндометрия измеряется в сагиттальной плоскости. Калиперы должны быть размещены на границе эндометриально-миометриального слоя, перпендикулярно средней линии эндометрия (рис.2). Когда присутствует жидкость, тогда измеряется толщина отдельных частей эндометрия и сумма их записывается (рис.2b).

Рис.2. Схематическое и УЗ-изображение измерения эндометрия в норме (а), и при наличии внутриматочной жидкости (b).

Эхогенность эндометрия оценивается по сравнению с эхогенностью миометрия, как гиперэхогенный, изоэхогенный или гипоэхогенный.

Гомогенность эндометрия оценивается по его структуре. “Гомогенный” эндометрий является однородным и имеет трехслойную структуру (Рис.3). “Гетерогенный” эндометрий описывается, если есть неоднородность структуры, асимметрия или кистозные образования (Рис.4).

Рис.3. “Гомогенный” эндометрий: (a) схематическое изображение трехслойного эндометрия, (b) гипоэхогенный, (c) гиперэхогенный, (d) изоэхогенный.

Рис.4. “Гетерогенный” эндометрий: на однородном фоне визуализируются кистозные образования с ровными краями (а), на однородном фоне наблюдаются кистозные образования с неровными краями (b), гетерогенный фон без кистозных участков (с), на гетерогенном фоне присутствуют кистозные образования с ровными краями (d) и на гетерогенном фоне кистозные образования с неровными краями (е).

Эндометрий считается “линейным”, если линия смыкания листков эндометрия определяется как прямая, и “нелинейным”, если линия смыкания визуализируется как “зазубренная” или “прерванная” или вообще отсутствует (рис.5).

Рис.5. Линия смыкания листков эндометрия: “линейная” (а), “зазубренная” (b), “прерванная” (с) и такая, которая не визуализируется (d).

Эндометриально-миометриальный участок описывается как “ровный”, “неровный”, “прерванный” или “неопределенный” (рис.6).

Рис.6. Эндометриально-миометриальный участок: “ровный” (a), “неровный” (b), “прерванный” (c) и “неопределенный” (d).

Внутриматочная жидкость описывается как анэхогенная, изоэхогенная, смешанной эхогенности (Рис.7).

Рис.7. Внутриматочная жидкость: (a) гипоэхогенная, (b) изоэхогенная, (c) смешанной эхогенности.

Оценка допплерометрии

Настройки допплера должны быть скорректированы, чтобы обеспечить максимальную чувствительность (частота ультразвука не менее 5,0 МГц, частота повторения импульсов (PRF) 0,3-0,9 кГц, фильтр стенки сосудов 30-50 Гц, усиление цвета допплера должно быть уменьшено до тех пор, пока все цветовые артефакты не исчезнут).

Допплер оценивается по присутствию кровотока: 1 балл дается, когда нет потока цветных сигналов в эндометрие, 2 балла, если только минимальный кровоток может быть обнаружен, 3 балла – когда умеренный кровоток присутствует, и оценка 4, когда проявляется значительный кровоток (Рис.8) .

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы построили систему подсчета баллов (REC), что позволяет эффективно отличать доброкачественные и злокачественные образования эндометрия. REC система подсчета баллов правильно определила новообразования у девяти из 10 женщин в постменопаузе с толщиной эндометрия ≥ 5 мм. Подход расчета баллов может быть использован для снижения количества проведения инвазивных процедур.

Мы пользовались терминами и классификацией, определенными Международной Группой Опухолевого Анализа Эндометрия (IETA), которые можно использовать для измерения и описания патологии с локализацией в полости матки. Основная цель данной работы заключается в создании списка терминов и определений, которые могут быть использованы как в ежедневной практике врачей, так и в научных исследованиях.

12884 0

При гистероскопии в первой половине фазы пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий бледный, тонкий, с мелкими кровоизлияниями и единичными бледно-розовыми участками не отторгнутого эндометрия. Устья маточных труб хорошо различимы.

Во второй половине фазы пролиферации (с 9-го дня цикла) эндометрий бледно-розового цвета, утолщен, сосуды не выражены. Позднее на отдельных участках различаются утолщенные продольные или поперечные складки.

В фазе секреции эндометрий желтоватого цвета, утолщен. Определяются особенно хорошо выраженные в верхней трети тела матки складки. За 2-3 дня до менструации эндометрий красного цвета с участками отторжения темно-багрового цвета. Устья маточных труб могут быть скрыты складками эндометрия.

Первые 2-3 дня во время менструации полость матки заполнена отторгшимися пластами эндометрия: в верхней трети темно-багрового цвета, в нижней и средней - бледно-розового.

В период постменопаузы при гистероскопии обнаруживается картина атрофии эндометрия. При этом эндометрий истончен, имеет бледную окраску.

При колъпоскопии слизистая оболочка шейки матки гладкая, блестящая, розового цвета.

У женщин в постменопаузальном периоде в норме определяется истончение эпителия, через который просвечивают сосуды.

При лапароскопии неизмененная матка покрыта блестящей брюшиной, имеет ровную поверхность и характерную форму с симметрией относительно продольной плоскости.

При гистеросальпингографии тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнутыми сторонами и четкими ровными контурами. Основание треугольника обращено вверх, а вершина - вниз.

Верхние углы соответствуют отверстиям маточных труб, нижний угол - внутреннему отверстию канала шейки матки. Полость матки вмещает от 4 до 6 мл контрастной жидкости.

При ультрасонографии контуры нормальной матки четкие и ровные, форма овальная или грушевидная. Эхоплотность эндометрия выше эхоплотности миометрия, которая не изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. Эхоструктура неизмененного миометрия является мелкодисперсной за счет множества точечных и линейных эхосигналов.

Эндометрий определяется как эхопозитивное образование линейной (после окончания менструального кровотечения), овальной или каплеобразной формы. Сразу после окончания менструального цикла эндометрий прослеживается в виде эхопозитивной полоски толщиной 1-2 мм.

На 8-10 дни цикла (середина фазы пролиферации) эндометрий несколько утолщается, в среднем до 8 мм (от 5 до 10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется.

В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (от 7 до 14 мм), эхогенность эндометрия начинает несколько повышаться и становится близкой к средней.

В фазу ранней секреции (15-18 дни) темпы увеличения эндометрия снижаются, он достигает толщины 12 мм. Эхогенность эндометрия продолжает повышаться от периферии к центру, в результате чего гипоэхогенный центральный фрагмент принимает каплевидную форму (широкая часть в области дна матки сужается по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко.

В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины - в среднем 14 мм (от 12 до 18 мм). Эхогенность эндометрия повышается еще больше, гиперэхогенная линия в центре отчетливо не визуализируется.

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия несколько уменьшается - в среднем до 12 мм (от 10 до 17 мм). Особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с его неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания перестает визуализироваться.

Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной за счет эхонегативного содержимого.

Полость матки в постменопаузе представляет собой М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии обычно 1-2 мм (не более 4-5 мм) толщиной.

При ядерно-магнитной томографии (ЯМТ) в первой половине цикла эндометрий на срединном сагиттальном срезе определяется как тонкая линия (до 3 мм), миометрий выглядит как однородная структура с ровными контурами.

Во второй половине цикла эндометрий визуализируется как достаточно однородная структура толщиной в среднем 7 мм, более интенсивная чем миометрий.

В периоде постменопаузы на томограммах определяется уменьшение объема матки со снижением интенсивности изображения миометрия, при этом эндометрий, как правило, не визуализируется.

Шейка матки на томограммах определяется как неинтенсивная зона цилиндрической формы с четким ровным контуром, структура и полость которой соответствуют телу матки. При ультрасонографии шеечный канал, как правило, не визуализируется.

В.Н. Серов, И.Н. Звенигородский