Гиперхолестеринемия (ГХ) - присутствие повышенных уровней холестерина в крови. Это одна из разновидностей повышенного содержания липопротеинов в крови (гиперлипопротеинемии). Повышенный уровень холестерина в крови также могут именовать термином «холестеринемия». Аномально высокий уровень ЛПНП () может быть последствием ожирения, образа питания, наследственных заболеваний, а также результатом некоторых болезней, например, диабета и недостаточно активной щитовидной железы. Если речь идет о причинах семейной гиперхолестеринемии, то чаще обнаруживается семейная история раннего атеросклероза. По МКБ-10 чистая гиперхолестеринемия характеризуется кодом E78.0, она относится к эндокринным дисфункциям.

Причины появления

Симптомы гиперхолестеринемии обычно вызваны сочетанием внешних и генетических факторов. К внешним факторам относятся образ питания, стресс и вес тела. Ряд других болезней также приводит к повышению холестерина, включая сахарный диабет 2 типа, синдром Кушинга, алкоголизм, ожирение, нефротический синдром, гипотиреоидизм, нервную анорексию. Развитие этого заболевания может также провоцировать сам прием различных препаратов, например, глюкокортикоидов, циклоспорина, бета-блокаторов. Последствия гиперхолестеринемии определяются его выраженностью и общим состоянием здоровья пациента.

• Генетические предпосылки. Генетический вклад в развитие заболевания обычно обусловлен накопительным эффектом нескольких генов. Однако в некоторых случаях возможно действие одиночного гена, например, при семейной гиперхолестеринемии. Генетические аномалии в некоторых случаях полностью ответственны за гиперхолестеринемию, например при семейной форме этой болезни, когда присутствуют одна или несколько мутаций в аутосомном доминантном гене. Частота распространения наследственной формы этого заболевания составляет около 0,2% среди населения.
• Образ питания. Состав рациона имеет влияние на содержание холестерина в крови, однако значимость этого фактора существенно отличается между отдельными индивидуумами. Когда потребление пищевого холестерина снижается, обычно увеличивается внутренний синтез этого соединения. По этой причине изменения в уровне холестерина в крови могут быть слабо выражены. Такой компенсаторный ответ может объяснить наличие гиперхолестеринемии при анорексии. Известно, что трансжиры могут снижать ЛПВП и увеличивать содержание в крови ЛПНП. Общий уровень холестерина также увеличивается при активном употреблении фруктозы.
• Стресс и гормоны. Под воздействием глюкокортикоидов увеличивается синтез ЛПНП. К этой группе соединений относится кортизол, в также препараты, употребляемые при астме, заболеваниях соединительной ткани и ревматоидном артрите. С другой стороны тиреоидные гормоны снижают синтез холестерина. По этой причине гипотиреоидизм приводит к развитию гиперхолестеринемии.
• Лекарственные препараты. Гиперхолестеринемия может быть побочным эффектом ряда препаратов, включая средства от повышенного давления, Иммуносупрессивные препараты, интерфероны, противоконвульсивные лекарства.

Патогенез

Несмотря на то, что гиперхолестеринемия сама по себе является асимптотическим, продолжительное повышение сывороточного холестерина приводит к атеросклерозу. Если уровень этого соединения остается повышенным на протяжении десятилетий, то это приводит к формированию атеросклеротических бляшек внутри артерий. В результате будет происходить постепенное сужение просвета пораженных артерий.

Атеросклеротические бляшки меньшего размера могут приводить к разрыву стенок и формированию тромба, препятствующего кровотоку. Внезапная блокировка коронарной артерии может привести к сердечному приступу. Блокирование артерий, снабжающих кровью мозг, может вызвать инсульт. Если развитие блокировки просвета сосудов происходит постепенно, то медленно уменьшается количество крови, питающей ткани и органы, что приводит к нарушению их функции. В таких случаях ишемия тканей, то есть ограничение притока к ним крови, выражается определенными симптомами. Например, временная ишемия мозга, иначе называемая преходящим ишемическим приступом, может привести к временной потере зрения, головокружению и ухудшение координации, проблемам с речью и т. д.

Недостаточный приток крови к сердцу может вызывать болевые ощущения в области груди, ишемия глаза проявляется временной потерей зрения на один из глаз. Недостаточное кровоснабжение ног может приводить к болевым ощущениям в икрах при ходьбе.

Определенные типы болезни могут приводить к специфическим физическим проявлениям. Например, наследственная гиперхолестеринемия может быть связана с . Это отложение субстанции желтого цвета, богатой холестерином, в коже вокруг век. Также возможно формирование липоидной дуги роговицы и ксантомы.

Семейная гиперхолестеринемия

СГХ является наследственным заболеванием, при котором генетические сдвиги приводят к повышению уровня холестерина в сыворотке. СГХ - это первичная гиперхолестеринемия, то есть она возникает под влиянием генетических факторов, а не в качестве последствия других проблем со здоровьем (вторичная форма).

При гиперхолестеринемии наблюдается повышение ЛПНП. ЛПНП в организме отвечает за транспорт холестерина от одних клеток тела к другим. Данные болезни относятся к числу наиболее распространенных наследственных заболеваний. Если один из родителей болеет ею, то шанс передачи ее по наследству детям составляет 50%. У людей с одной аномальной копией гена сердечные заболевания могут возникать в возрасте 30–40 лет. Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (две сбойные копии гена) может вызвать тяжелые сердечные болезни и в детском возрасте.

СГХ связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Риски варьирует между разными семьями, и на их выраженность оказывают влияние повышение холестерина и другие наследственные факторы, включая образ жизни, рацион, наличие вредных привычек, уровень активности, половая принадлежность. СГХ обычно сказывается на состоянии женщины примерно на 10 лет позже, чем у мужчин. При раннем и надлежащем лечении гиперхолестеринемии риск сердечных болезней будет существенно снижен.

В каких случаях могут возникнуть подозрения на наличие СГХ

СГХ подозревают в том случае, когда в семейном анамнезе наблюдаются заболевания сердца в раннем возрасте. Если у человека отмечается сердечный приступ до 50–60 лет, то он может быть вызван повышенным холестерином и аномальными липидными профилями крови. В таких случаях требуется предпринять следующие действия:

• анализ липидного профиля для исследования соотношения и уровня различных видов жиров в сыворотке;
• ранняя диагностика СГХ с целью смягчения течения болезни и улучшения терапии.

Наблюдаются различные физические проявления, например ксантелазмы. Однако они не всегда свидетельствуют о наличии этого заболевания.

Как проводится диагностика

Семейная гиперхолестеринемия обычно впервые обнаруживается при выявлении аномально высоких уровней ЛПНП в крови. Для подтверждения диагноза может быть проведено генетическое исследование пациентов. При этом производится забор крови, ее ДНК анализируются на предмет мутации в определенных генах 19 хромосомы. Близкие родственники больного СГХ имеют пятидесятипроцентный риск присутствия у них этой болезни. Оперативные обследования близких родственников больного имеет важное значение для раннего выявления и лечения у них гиперхолестеринемии.

Как добиться снижения ЛПНП при СГХ

При СГХ есть два основных шага, которые помогут снизить холестерин:

• изменение образа питания;
• лекарственные препараты.

Изменение образа питания является первым шагом в сокращении уровня холестерина. В случаях, когда не наблюдается должного отклика организма, необходимо применение медикаментозных средств для достижения должного результата. Это касается всех людей с этой болезнью. Целью проводимой терапии как медикаментозный, так и пищевой, является снижения ЛПНП ниже среднего значения в популяции. Это значение составляет 175 миллиграмм на децилитр для взрослых. В случае, когда человек страдает сердечным заболеванием или находится в зоне повышенного риска в этом отношении, целевое значение может быть еще ниже.

В случае наличия СГХ у обоих родителей пациента ЛПНП-рецепторы будут полностью отсутствовать в клетках. В таких случаях лечения, проводимого посредством корректировки диеты, и принятия определенных препаратов может оказаться недостаточно для снижение чрезвычайно высокого уровня холестерина. У таких пациентов может применяться аферез - процесс, заключающийся в механическом удалении излишних жиров из крови.

Механизм снижения уровня жиров медицинскими препаратами при СГХ

Наиболее важные группы препаратов, используемых для снижения повышенного уровня холестерола, являются статины. Статины воздействуют на клетки, продуцирующие это соединение. Они повышают количество ЛПНП-рецепторов для захвата этих соединений из крови. В конечном итоге это приводит к нормализации жирового состава сыворотки.

Ингибиторы усвоения холестерола препятствуют всасыванию этого соединения в кишечнике. К естественным стиролам относятся растительные компоненты, присутствующие в ряде продуктов. Виды лечения, основанные на ниацине, являются другим вариантом снижения уровня холестерола. Медикаментозное лечение должно сопровождаться изменениями в рационе пациента. Люди, больные семейной гиперхолестеринемией, должны постоянно использовать противохолестериновую терапию и практиковать правильное питание. Эффективность лечения должна отслеживаться для выработки оптимальной схемы терапии.

Диагностика

Для здоровых взрослых людей верхним порогом общего холестерина является значение в 5 миллимоль на литр. Для ЛПНП верхним порогом нормы является 3 миллимоль на литр. Люди, подверженные повышенному риску сердечных заболеваний, должны стараться достичь еще меньших значений этих показателей, чтобы избежать развития проблем с сердечно-сосудистой системой (4 и 2 миллимоль на литр, соответственно).

При повышенном уровне общего холестерола возрастает риск заболеваний сердца, особенно коронарной болезни. Уровень ЛПНП и других липидов, не относящихся к ЛПВП, является хорошим предиктором последующих коронарных поражений. Ранее по причине высокой стоимости оценка уровня ЛПНП производилась достаточно редко. Вместо этого использовался уровень триглицеридов после кратковременного голодания. Около 45% триглицеридов после голодания состоит из ЛПОНП. Однако такой подход не всегда является достаточно точным.

По этой причине в настоящее время рекомендуются непосредственные измерения ЛПНП. В ряде случаев специалист может порекомендовать осуществить измерения дополнительных фракций липопротеинов (ЛПОНП, ЛПВП и других). Иногда может быть рекомендовано измерение уровня аполипопротеинов. В настоящее время специалисты рекомендуют пройти генетический скрининг при подозрении на наследственную гиперхолестеринемию.

Лечение

Фактором, положительно сказывающихся на состоянии здоровья и продолжительности жизни пациентов с ГХ, является комбинация образа жизни, питания и медикаментозных средств.

Образ жизни и питание

• отказ от табакокурения;
• ограничение приема алкоголя;
• повышенная физическая активность;
• поддержание нормального веса тела.

Люди, страдающие избытком веса или ожирением, могут снизить уровень холестерина посредством похудения. В среднем снижение массы тела на 1 кг приводит к уменьшению ЛПНП на 0,8 миллиграмм на децилитр.

Лекарственные препараты

Статины зачастую применяются для лечения гиперхолестеринемии, если корректировка питания не приносит ожидаемых результатов. К другим препаратам, применяемым при этой болезни, относятся:

• фибраты;
• никотиновая кислота;
• холестирамин.

Однако последние три препарата обычно рекомендуются только при плохой переносимости статинов или при беременности. Статины могут снижать общий холестерин почти на 50% в большинстве случаев. Обычно эффект наблюдается независимо от разновидностей используемых статинов.

В медицинском сообществе есть консенсус относительно того, что статины эффективно снижают смертности тех лиц, у которых уже наблюдались проблемы с сердечной системой. Однако пока нет общего мнения относительно эффективности этих лекарств в случаях, когда повышенный холестерол не сопряжен с другими проблемами со здоровьем.

Статины могут улучшить качество жизни при использовании у людей, не характеризующихся существующими сердечными заболеваниями. Они позволяют эффективно снизить уровень холестерола у детей с гиперхолестеринемией. Инъекции антителами, направленными против белка PCSK9, могут снижать уровень ЛПНП и способствовать уменьшению смертности.

Нетрадиционная медицина

В ряде развитых западных странах нетрадиционная медицина используется в качестве попытки лечения гиперхолестеринемии у небольшой доли больных. Эти же люди параллельно используют традиционные методы лечения. В ряде работ указывается на то, что фитостеролы и фитостанолы могут снижать уровень нежелательных липидов в крови. В ряде стран некоторые пищевые продукты маркированы, как содержащие определенное количество фитостеролов и фитостанолов. Однако ряд исследователей высказывает настороженность относительно безопасности приема пищевых добавок, содержащих растительные стеролы.

Диета

Для взрослых в целях снижения уровня нежелательных жиров рекомендовано избегание трансжиров и замена насыщенных жирных кислот на полиненасыщенные в употребляемых продуктах питания. Люди с весьма высоким уровнем нежелательных липидов в сыворотке (например, больные семейной гиперхолестеринемией) также нуждаются в определенных медикаментозных средствах. Это связано с тем, что одни лишь диетические корректировки в таком случае являются недостаточными.

Употребление рациона с высоким содержанием овощей, фруктов, диетического белка и содержащего низкое количество жиров, приводит к небольшому уменьшению уровня нежелательных липидов в крови. Обычно диетические изменения могут снизить холестерол на 10–15%. Употребление продуктов, содержащих холестерол, приводит к небольшому повышению этого соединения в сыворотке. В ряде стран введены рекомендации по употреблению этого вещества вместе с пищевыми продуктами. Однако на данный момент отсутствуют доказательства воздействия пищевого холестерола на сердечные заболевания.

В ходе одного крупного научного исследования было обнаружено, что замена насыщенных жиров на полиненасыщенные приводит к небольшому снижению риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Научное сообщество единогласно в том, что трансжиры считаются потенциальным фактором риска при наличии в диете и могут приводить к развитию сердечных заболеваний. По этой причине рекомендуется избегать их употребления в пищу.

Ряд зарубежных специалистов считает, что люди с гиперхолестеринемией должны ограничить употребление жиров настолько, чтобы они составляли не более 25–35% от общего потребления калорий. При этом насыщенные жиры должны составлять менее 7% от общего потребления калорий, а суточное потребление холестерола не должно превышать 200 миллиграмм.

Обнаружено, что повышенное потребление растительных волокон может способствовать уменьшению ЛПНП у людей. Каждый грамм потребленной растворимой клетчатки снижает уровень этого соединения в среднем на 2,2 миллиграмм на децилитр. Увеличение потребления цельнозерновых продуктов благоприятствует уменьшению холестерина в крови. Цельнозерновые овсяные хлопья характеризуются высокой эффективностью в этом отношении. Большое содержание фруктозы в диете может привести к повышению нежелательных жиров.

А. В. Сусеков.

Семейная гиперхолестеринемия: сам поставь диагноз и назначь правильное лечение.

1. Что такое семейная (наследственная) гиперхолестенинемия?

Семейная гиперхолестеринемия - самое распространенное наследственное заболевание в мире. Впервые о заболевании семейная гиперхолестериненмия упомянул Schmidt в 1914 году. Гиперхолестеринемия- это повышение уровня общего холестерина в2-2,5 раза по сравнению с нормой за счет «плохого» холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП). У больных с семейной ГЛП уровень плохого холестерина может превышать 4,5 ммоль/л, при норме не более 3 моль/л у здоровых взрослых. Семейная гиперхолестеринемия- опасное заболевание, без лечения у таких больных отмечено раннее и агрессивное развитие атеросклероза (3-4 декада жизни), ранние инфаркты, инсульты, развитие стеноза аорты и внезапная смерть. По образному выражению датского липидолога John Kastelein, без лечения у больных с семейной ГЛП прогноз такой же плохой, как и больных со СПИДОМ.

2. Как часто встречается семейная гиперхолестеринемия?

Семейная гиперхолестеринемия (в англоязычной литературе- FH от “F amilial H ypercholesterolaemia”) встречается довольно часто от 1/200 до 1/500 в Европейских популяциях. Во вем мире таких больных от-20 до 34 миллионов. В Российской Федерации, по предварительным подсчетам, насчитывается 287 до 700 тысяч пациентов с семейной гиперхолестеринемией. В соответствии с «эффектом основателя» чаще всего больныe FH встречаются в канадской провинции Квебек (1:270), в Нидерландах (1:200), среди литовских евреев Ашкенази (1:67), в Южной Африке (1:72-100), у ливанцев (1:85), в Финляндии(1:441). До 80% больных семейной ГЛП не знают о своем заболевании (данные международной организации The FH Foundation). Наиболее оптимистичные данные по диагностике/лечению больных с семейной ГЛП лишь в нескольких странах. В Нидерландах диагностировано примерно 71% больных с семейной ГЛП, Норвегии -43%, Исландии- 19%, Швейцарии-13%, Великобритании- 12%, В Испании -6%, Бельгии- 4%, Словакии и Дании-по 4%, Южной Африке-3%. В Российской Федерации менее 1% больных c FH диагностировано и менее 1% получают адекватное лечение статинами и комбинированной липидснижающей терапией.

3. Что такое гомозиготная и гетерозиготная формы семейной гиперхолестеринемии?

Для эффективного удаления холестерина из кровотока необходимо нормальное функционирование так называемых ЛНП-рецепторов, это своеобразные «ворота» через которые удаляется избыток холестерина для последующей переработки в печени. Если у человека нормальное количество таких рецепторов на поверхности печени и они функционируют нормально, уровень общего и «плохого» холестерина поддерживается в довольно узких пределах (5,2 ммоль/л и 3,0 ммоль/л). Если ребенок наследует один дефектный ген ЛНП рецептора от одного из родителей, то развивается гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии (встречаемость 1:200-1:500). Крайне редко, когда у обоих супругов -семейная гетерозиготная иперхолестеринемия, в такой семье может родиться ребенок с двумя дефектными аллелями-развивается самая тяжелая, злокачественная форма гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (встречаемость 1:1.000.000). В России таких больных не менее 140 человек. Атеросклероз у таких больных развивается в 1-2 декаде жизни, без лечения такие дети редко переживают 20 летний рубеж.

Семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная форма . Гомозиготная форма семейной ГЛП- крайне редкое (1.000.000) пожизненное и крайне опасное заболевание, которое характеризуется очень высоким уровнем холестерина ЛНП (обычно > 13 ммоль/л) и быстро прогрессирующим развитием атеросклероза в 1 декаде жизни. Причина-заболевания -невозможность связывать и интернализовать частицы ЛПНП, по причине мутациив обоих аллелях гена рецептора к липопротеинам низкой плотности. Из Консенсуса Европесйкого Общества Атеросклероза по гомозиготной семейной гиперхолестеринемии (июль 2014 г):

Прочитать вот здесь: Cuchel M, Bruckert E, Ginsberg H N et al. Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. European Heart Journal doi^10.1093/eurheartj/ehu274.published 22 July 2014

А. Критерии для диагностики гомозиготной формы семейной гиперхолестеринемии:

Генетическое подтверждение мутации в двух аллелях генов ЛПН-Р, аро В, PSCK9 или LDRAP1.

Уровень ХС-ЛПНП >13 ммоль/л (>500 мг/дл) без лечения или уровень ХС-ЛПНП ≥8 ммоль/л (≥300 мг/дл) . Эти два признака должны быть вместе или раздельно.

Повышенный (без лечения) уровень ХС-ЛПНП у обоих родителей, имеющий подтвержденный диагноз семейной гиперхолестеринемии.

Низкие уровни ХС-ЛПНП у детей и родителей не исключают диагноза семейной гомозиготной ГЛП.

Рисунок 1. Клинические признаки у больного с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией.

А. Планарные ксантомы на руках. В. Туберозные ксантомы. С.Планарная ксантома на ягодицах. Д.Ксантоматоз и утолщение ахилловых сухожилий. Адаптировано: Peter O.Kwiterovich, Jr .The John Hopkins Textbook of DYSLIPIDАEMIA. LWW Publisher 2010.

4. Как организовать скрининга индексных пациентов с семейной гиперхолестеринемией?

Индексный пациент - это впервые идентифицированный пациент в семье или другой социальной группе с определенным состоянием/заболеванием, факт обнаружения которого запускает серию последующих диагностических тестов и исследований (Clinical research The first medically-identified Pt in a family or other group, with a particular condition, often an infection, which triggers a line of investigation, McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. 2002 by The McGraw-Hill Companies, Inc.). К примеру, в отделение неотложной кардиологии поступает мужчина 45 лет (Владимир С.) с острым инфарктом миокарда. В процессе обследования у него обнаруживаются кожные ксантомы, утолщение ахилловых сухъожилий, в лабораторных тестах уровень общего холестерина 10 ммольл, ХС-ЛНП -8,2 ммоль/л, триглицериды и уровень ХС –ЛВП («хорошего» холестерина) в норме (1,4 ммоль/л и 1.1 ммоль/л, соответственно). При сборе анамнеза выясняется, что у его матери (Надежда С) тоже был фатальный ранний инфаркт в 42 года, ксантоматоз и высокий уровень холестерина. При диспансеризации у дочери пациента Светланы С, 14 лет) был обнаружен высокий уровень общего холестерина (7.5 ммоль/л), подробную липидограмму не делали. Это классически пример семейной гиперхолестеринемии в семье С. Владимир- индексный пациент или пробанд (пробанд – член семьи, у которого проведен генетический анализ, Proband=individual or member of a family being studied in a genetic investigation, Dorland"s Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved.).

Существуют три типа скрининга для поиска индексных пациентов с семейной ГЛП: целевой, оппортунистический и универсальный.

А. Таргетный (прицельный) скрининг.

В первую очередь поиск больных с семейной ГЛП следует проводить у взрослых с преждевременным развитием сердечно-сосудистых заболеваний (до 50 лет у мужчин и до 60 лет у женщин). Это прицельный (таргетный скрининг).

Пример: см выше. Мужчина с ранним инфарктом в 45 лет? Обследуйте на предмет семейной ГЛП.

Б.. Оппортунистический скрининг основан на исследовании уровня ХС-ЛНП (скорректированного по полу и возрасту) у взрослых детей, обращающихся в медицинские учреждения первичного звена.

Пример 1. Мужчина Л. 34 года пришел на диспансеризацию. Уровень ХС-ЛНП=3,7 ммоль/л –норма (Starr et al. Clin Chem, Lab Med 2008).

Пример 2. Мужчина К, 33 года, также пришел на диспасеризацию. Уровень ХС-ЛНП=4,7 ммоль/л.

Необходимо обследование на семейную ГЛП, так как уровень ХС-ЛНП для мужчин 25-34 года 4,6-5,5 ммоль/л- диагноз семейной ГЛП вполне вероятен.

С. Универсальный скрининг проводится в идеале у лиц моложе 20 лет и до начала полового созревания.

Пример. У всех младенцев в роддоме определяется уровень ХС-ЛНП (такая практика начата в Словении).

5. Как диагностировать семейную ГЛП фенотипически, без ДНК диагностики?

Лабораторные тесты и физикальное обследование, которые рекомендованы для постановки диагноза семейной гиперхолестеринемии, приведены в таблице № 1.

Таблица 1. Лабораторные тесты и физикальное обследование, которые рекомендованы для постановки диагноза семейной гиперхолестеринемии (Адаптировано с изменениями и дополнениями: Klaus G Parhofer, Gerald Watts/ Essentials of Familial Hypercholesterolaemia).Ed Springer Healthcare 2014)

*В идеале не менее 2х раз в разные дни недели для исключения ложно-положительных результатов.

6. Каковы патогномоничные клинические признаки семейной гиперхолестеринемии?

Рис 1. Выраженный туберозный ксантоматоз у больного Владимира В, 9 лет.Диагноз: Семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная форма.

Рис 2. Выраженный туберозный ксантоматоз в области разгибательных поверхностей сухожилий левой руки.Диагноз: Семейная гиперхолестеринемия, гетерозиготная форма.

7. Какие алгоритмы используются для постановки диагноза семейной ГЛП в случае, если нет возможности провести ДНК –диагностику?

Наиболее популярен в Европе диагностический алгоритм Датских Липидных Клиник.(Dutch Lipid Clinic Network Criteria, DLCNC). В нем используется балльная система оценки, фенотипический диагноз СГЛП ставится взависсимости от количества баллов (см ниже).

8. Какое лечение для больных с семейной ГЛП является адекватным?

При лечении взрослых с семейной ГЛП, гетерозиготной формой рекомендовано 50% снижение уровня ХС-ЛНП с достижение целевого уровня ХС-ЛПНП ≤2,5 ммоль/л (без ИБС) и ≤1,8 ммоль/л (при наличии ИБС и других факторов риска). Достижение этой цели возможно при строгом соблюдении низкохолестериновой диеты и при применении средних и высоких доз статинов (аторвастатин 40-80 мг/сут или розувастатин 20-40 мг/сут как с эзетимибом 10 мг/сут, так и бех него). Возможна комбинированная терапия статинов с фибратами, секвестрантами желчных кислот, ниацином или пробуколом.Перед лечением необходимо определение активности печеночных трансаминаз (АСТ и АЛТ) , КФК; требуется периодический мониторинг этих показателей с частотой один раз в 2-3 месяца.

При лечении детей и подростков с семейной ГЛП необходимо давать рекомендации по соблюдению диеты и повышению физической активности, статины в низких дозах назначаются мальчикам и девочкам с семейной ГЛП, имеющих 2 фактора СС риска и уровень ХС-ЛПНП > 4,0 ммоль/л не мнее чем в 2х измерениях. Цель терапии –достижение уровня ХС-ЛПН не более 4 ммоль/л. Для детей старше 10 лет с подтвержденной семейной ГЛП с уровнем ХС-ЛПНП >3.5 ммоль/л при двух измерениях должны получать лечение статинами (возможна комбинация с ИОС и эзетимибом) с достижение целевого уровня ХС-ЛПНП не более 3,5 ммоль/л.

Целевые уровни ХС-ЛПНП для лечения больных с гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемии: дети ≤3.5 ммоль/л, взрослые, первичная профилактика <2.5 ммоль/л; взрослые с ИБС <1.8 ммоль/л. Цель терапии у таких больных- максимальное пожизненной снижение уровня ХС-ЛПНП комбинированной терапией высокими дозами статинов (аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут в сочетании с эзетемибом, ионно-обменными смолами, фибратами, никотиновой кислотой и процедурами ЛПНП афереза (вес должен превышать 20 кг). В США для больных с гомозиготной формой семейной ГЛП показаны новые препараты ломитапид (ингибитор МТР) и мипомерсен (антисмысловой препарат). В стадии клинических исследований новые перпараты-ингибиторы PSCK9, CETP и генная терапия.

9. Цели лечения для больных с семейной гиперхолестеринемий (по данным новых Рекомендаций (по данным Международных Рекомендаций International FH Foundation).

Показатель Целевая группа

Уровень ЛПНП в плазме крови* . Гетерозиготные больные при отсутствии ИБС и иных значимых факторов риска — Целевой уровень <2,5 ммоль/л

Гетерозиготные больные при наличии ИБС и/или иных значимых факторов риска - Целевой уровень < 1,8 ммоль/л

Гомозиготные больные - Максимально возможное снижение с учетом дальнейших рекомендаций по использованию ЛПНП-афереза

АпоВ и холестерин не-ЛПВП Целевой уровень не определен. Следует использовать цели, установленные для сопутствующего метаболического синдрома или сахарного диабета2 типа.

ЛП(а) Целевой уровень определен и данные о его применимости при СГЛП ограничены

Визуализация сердца и сосудов Только у пациентов с ИБС или пациентов с гомозиготной СГЛП

* Достичь целевых значений уровня холестерина ЛПНП у большинства пациентов с СГЛП с помощью доступных на сегодня методов лечения достаточно сложно . В этом случае основной подход состоит в снижении уровня ЛПНП с помощью максимально переносимых доз препаратов, особенно у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска.

Наследственная (семейная) гиперхолестеринемия является генетическим заболеванием. Характеризуется значительным увеличением «плохого» холестерина в крови и повышенным риском развития патологических нарушений в сердце, сосудах.

Для поддержания нормального уровня жизни необходимо принимать лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом, заниматься спортом, придерживаться специальной диеты.

В меню не должно быть напитков, содержащих алкоголь и кофеин, продуктов с высоким содержанием животных жиров. Также очень важно своевременно лечить сопутствующие заболевания.

Что такое семейная гиперхолестеринемия

Гиперхолестеринемия также именуется дислипидемией и гиперлипопротеинемией. Под данной патологией подразумевается значительное увеличение уровня низкоплотных липопротеинов в крови, что обусловлено нарушением метаболизма.

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС/CГ/НГXC) считается аутосомным-доминантным заболеванием. Патология передается «по наследству», развивается из-за наличия дефектного гена, который отвечает за блокирование низкоплотных липопротеинов. В результате этой болезни повышается риск возникновения ишемической болезни сердца.

CГXC чаще всего имеет бессимптомное течение, встречается у людей различных рас.

Наследственная дислипидемия бывает двух типов:

1. Гомозиготной;
2. Гетерозиготной.

Первая встречается крайне редко, при этом высокая концентрация сывороточного холестерина в плазме может быть выявлена сразу после рождения. Однако симптомы проявляются ближе к 10-тилетнему возрасту.

Гетерозиготная дислипидемия, в свою очередь, имеет широкое распространение. Этот тип патологии характеризуется наличием в организме 1 дефектного гена, наследуемого от одного из родителей.

Причины появления

Причины развития наследственных заболеваний изучены не полностью. Ученые предполагают, что семейная гиперлипопротеинемия может появиться из-за:

1. Радиоактивного излучения;
2. Сопутствующих патологий, передающихся «по наследству»;
3. Потребления продуктов с содержанием ГMO.

Наследственная дислипидемия возникает из-за наличия врожденного дефекта 19-й хромосомы. Гетерозиготная форма патологии передается от 1-го из родителей, гомозиготоная – от обоих.

Последняя имеет крайне тяжелое течение, при этом срок жизни сокращается до 30 лет, продлить который сможет только пересадка печени.

Ниже представлены гены, мутация которых является причиной образования семейной гиперлипопротеинемии:

Вероятность развития заболевания у ребенка не снижается даже при наличии гиперхолестеринемии у родственников 3 линии родства.

Поэтому при наличии этой болезни в семейном анамнезе необходимо брать анализ крови у новорожденного малыша ежегодно. Это позволит контролировать уровень ЛПНП в плазме.

Симптомы и признаки

Семейная гиперхолестеринемия чаще всего протекает бессимптомно. В раннем возрасте заболевание можно обнаружить только после сдачи анализа крови, в котором была выявлена высокая концентрация «плохого» холестерина (более 95%).

При гомозиготном типе болезни некоторые внешние признаки появляются до 10 лет, при гетерозиготном – в среднем возрасте.

К основным вешним проявлениям рассматриваемого патологического процесса относят:

• Ксантомы – образования на кожном покрове в виде узелков желтоватого окраса. Очаги поражения — область ягодиц и/или бедер, голова, стопы, пальцы, колени, кожные складки, локти.
• Ксантелазмы – желтоватые бляшки, образующиеся на верхнем веке.
• Старческая (сенильная) дуга – скопление липидов на внешней границе роговицы.

Болезненные симптомы напрямую зависят от формы патологии:

1. Для гетерозиготной характерно развитие сердечно-сосудистой недостаточности. У женщин клинические признаки проявляются на 8-10 лет раньше, чем у лиц мужского пола.
2. При наличии гомозиготного типа возможно образование ксантом и сенильной дуги уже в детском возрасте. Подростки страдают симптомами ИБC, острой коронарной недостаточности.

Также при гиперхолестеринемии может возникнуть:

• Стенокардия (обычно после высокой физической нагрузки);
• Нарушение кровотока в ногах;
• Транзиторная ишемическая атака (TИA);
• Перемежающаяся хромота, сопровождающаяся болями в области голени;
• Головокружение с последующей потерей сознания;
• Одышка;
• Болевые ощущения в области грудины.

У 40% взрослых пациентов при НГXC воспаляются суставы и/или сухожилия (полиартрит, тендосиновит).

Осложнения

К наиболее распространенным осложнениям рассматриваемого патологического процесса относится атеросклероз. Для этого заболевания характерно уплотнение стенок сосудов с последующим сокращением их просвета, что может привести к нарушению кровоснабжения внутренних органов.

Атеросклероз способен вызвать поражение:

• Почечных, кишечных артерий;
• Сосудов мозга, нижних конечностей, сердца;
• Аорты и ее ветвей.

А это, в свою очередь, может спровоцировать развитие ишемической болезни сердца, устойчивое повышения артериального давления (AД), затруднение обратного оттока крови.

Кроме того, не исключается возникновение:

• Аритмии;
• Тромбов;
• Ишемического инсульта;
• Инфаркта миокарда;
• Глобальных трофических изменений кожного покрова, способных привести к ампутации конечностей;
• Инфаркта кишечника;
• Застоя крови, нарушения кровообращения;
• Разрывов сосудов;
• Структурных изменений сердца;
• Нарушения функционирования головного мозга;
• Болевых ощущений в области икр (перемежающейся хромоты).

Наследственая гиперхолестеринемия, как и приобретенная, опасна своими осложнениями, поэтому требует проведения своевременного комплексного лечения.

К какому врачу обращаться

При появлении болезненной симптоматики взрослый человек сначала должен обратиться к терапевту. Если же признаки заболевания возникли у ребенка, то нужно посетить педиатра. В дальнейшем врач направляет больного на сдачу общих анализов.

Если же диагноз подтверждается, то терапевт/педиатр дает направление на прием к врачу-генетику и кардиологу, которые, в свою очередь, дополнительно обследуют пациента.

Второй, как правило, на протяжении всей жизни должен вести контроль над состоянием сердечно-сосудистой системы и уровнем ЛПНП в крови больного.

Диагностика

В первую очередь, для диагностирования гиперхолестеринемии необходима сдача анализа крови, который помогает определить уровень липопротеинов низкой плотности в плазме. Также терапевт (или педиатр) осматривает больного на предмет внешних проявлений патологии и проводит сбор семейного и личного анамнеза.

При этом учитывается полный возраст пациента и момент проявления первых клинических признаков, поскольку для семейной дислипидемии характерно возникновение симптоматики в раннем возрасте.

Главной задачей диагностики патологии является исключение вторичной гиперлипопротеинемии.

Для установления наследственного характера болезни необходимы следующие исследования:

• Липидограмма. Позволяет определить соотношение уровня липидов в плазме. При гомозиготном типе заболевания показатели общего холестерина составляют не менее 14 ммоль/л, при гетерозиготном – не менее 7,5. Уровень низкоплотных липопротеинов увеличивается до 4,15 и 3,3, соответственно (и выше).
• Доплерография. Помогает оценить состояние сосудов и обнаружить атеросклеротические бляшки в них с помощью ультразвукового исследования.
• Ангиография. Данный метод диагностики характеризуется введением контрастного вещества в исследуемую область и оцениванием сосудов путем рентгеновского излучения или компьютерной томографии (KT). Ангиография позволяет обнаружить различные утолщения на сосудистых стенках и холестериновые бляшки.
• Анализ уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы. Дислипидемия может возникнуть на фоне нарушения функционирования щитовидной железы. Поэтому этот анализ необходим для подтверждения семейного типа патологии.

Также для постановки верного диагноза врач может назначить генетический скрининг для оценивания состояния каждого гена и выявления мутаций.

Лечение гиперхолестеринемии

Терапия семейной гиперхолестеринемии должна быть комплексной, включать в себя кардинальное изменение привычного образа жизни, соблюдение диетического питания, устранение гиподинамии, а также употребление лекарственных средств, назначенных врачом.

Очень важна регулярность и строгое соблюдение всех врачебных рекомендаций. Только это поможет добиться стойкой ремиссии.

Образ жизни

При гиперлипопротеинемии необходимо кардинально изменить свой образ жизни. Поскольку некоторые факторы могут значительно усугубить состояние больного.

1. Отказаться от всех вредных привычек (табакокурения, распития напитков, содержащих алкоголь, кофеин). Все это усиливает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
2. Контролировать массу тела, при необходимости избавиться от лишних килограммов (при ожирении). Однако в данном случае назначать диетическое питание должен врач, это поможет избежать негативных последствий.
3. Ежедневно гулять на свежем воздухе (не менее 60 мин.).
4. Увеличить физическую нагрузку на организм, что также необходимо согласовать с лечащим терапевтом. Поскольку уровень допустимой активности зависит от состояния пациента.
5. Придерживаться здорового и сбалансированного питания, отказавшись от жареной, копченой, жирной пищи. Под запретом продукты, содержащие насыщенные липиды.

Кроме того, нужно уделять особое внимание своему отдыху и ночному сну, который должен длиться не менее 8 ч.

Диета

Диетическое питание при семейной гиперхолестеринемии подразумевает отказ от пищи, в составе которой присутствуют липиды животного происхождения и алкоголя, повышающего уровень триглицеридов в крови.

В рационе больного должны преобладать продукты с высоким содержанием клетчатки и витаминов. Суточная калорийность рассчитывается индивидуально.

Желательно составлять меню с диетологом, отталкиваясь от следующих рекомендуемых значений:

• 14% белков;
• Менее 7% животных липидов;
• По 10% моно- и полиненасыщенных жиров;
• Не более 60% углеводов.

Полезной пищей при дислипидемии считаются:

• Овощи;
• Орехи;
• крупяные блюда, изготовленные без использования масла (особенно рис, овсянка);
• Масла растительного происхождения;
• Фрукты;
• Морская нежирная рыба;
• Индейка, курица без кожицы, нежирная телятина;
• Ягоды;
• Хлеб, испеченный из цельного зерна или муки грубого помола, но не более 0,15 кг/сут.;
• Яичный белок;
• Кисломолочная продукция низкой жирности;
• Льняные семена;
• Отвары корня одуванчика, подорожных листьев, ягод шиповника, бессмертника;

Масла на основе животных жиров нужно заменить растительными.

Среди продуктов, от которых необходимо отказаться (во многих случаях на всю жизнь), выделяют:

• Сыры высокой жирности;
• Жирное мясо, рыбу;
• Сметану;
• Копчености, сало;
• Сливки и масло, изготовленное из них;
• Консервацию;
• Субпродукты;
• Кофе;
• Колбасные изделия;
• Майонез;
• Сладости.

Все блюда должны быть приготовлены исключительно на пару или сварены. Допускается запекание, но только в редких случаях. Употреблять жареную пищу нельзя.

Кроме того, больной должен сдавать анализ крови каждые 3 мес., что позволит контролировать его состояние.

Медикаментозная терапия

Основной целью медикаментозной лечения как наследственной, так и приобретенной гиперпротеинемии является понижение показателей «плохого» холестерина в крови (на 40-50%) и поддержание оптимального уровня. Для этого назначаются:

В детском возрасте статины назначаются крайне редко.

Прогноз

Если было проведено грамотное лечение, то пациент может рассчитывать на поддержание нормальных показателей липротеинов низкой плотности в плазме в течение длительного времени, а также на замедление патологического процесса в организме. При начале терапии с раннего возраста возможно значительное продление срока жизни.

Однако точный прогноз семейной дислипидемиии имеет прямую зависимость от:

• Скорости развития патологического процесса;
• Количества атрогенных и протрогенных жиров;
• Наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек;
• Расположения главных проявлений патологии.

Если у пациента была диагностирована гомозиготная дислипидемия, а клинические признаки проявились сразу после рождения, то отсутствие должной терапии сокращает срок жизни до 30 лет.

Если же был выявлен гетерозиготный тип патологии, не было проведено необходимое лечение, то риск развития ишемической болезни сердца у 50-тилетних мужчин составляет 50%, женщин – 15%, а к 70 годам достигает 100% и 50%, соответственно.

Профилактика

Профилактические меры представляют собой раннее диагностирование наследственной гиперлипопротеинемии. Это позволяет снизить риск возникновения атеросклероза, инфаркта мышцы сердца, ишемической болезни сердца (ИБC).

Для этого необходимо пройти каскадный скрининг. С помощью этого исследования можно определить уровень «плохого» холестерина в крови у всех ближайших родственников.

Регулярное соблюдение всех предписаний врача, отказ от вредных привычек и соблюдение специального диетического питания помогут поддерживать нормальные показатели ЛПНП в плазме на протяжении длительного времени. Очень важно выявить патологию на раннем этапе ее развития.

Список литературы

1. Семейная гиперхолестеринемия. Этиология, патогенез, диагностика и лечение, Титов В. Н., Алиджанова Х. Г., Малышев П. П., 2011 год.
2. АТЕРОСКЛЕРОЗ - АРАБИДЗЕ Г.Г. - УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ, 2005 год.
3. АТЕРОСКЛЕРОЗ - ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА - НЕСТЕРОВ Ю.И. - ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО, 2007 год.
4. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА - КРЮКОВ Н.Н., 2010 год.
5. ОБМЕН ЛИПИДОВ И ЛИПОПРОТЕИДОВ И ЕГО НАРУШЕНИЯ - КЛИМОВ А.Н. - ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО, 1999 год.

Содержание

Диетологи регулярно советуют отслеживать уровнь холестерина и внимательно относиться к рациону питания, но большинство людей не понимают, что помимо набора веса может произойти при несоблюдении этой рекомендации. Одной из патологий, которая передается от родителей, не следивших за питанием, является наследственная гиперхолестеринемия.

Что такое семейная гиперхолестеринемия

Альтернативные названия этой патологии – гиперлипопротеинемия и дислипидемия. Характеризуется она аномально высоким уровнем липопротеинов (сложные белки) и/или липидов (жиры и жироподобные вещества) в крови, который объясняется нарушением их обмена. Приставка «семейная» (первичная) в названии говорит, что это наследственное заболевание, причиной возникновения которого является дефектный ген. Встречается гиперхолистеринемия во всех расах, у большинства европеоидных популяций распространение 1 на 500, но особенно ей подвержены:

• ливанцы;
• французские канадцы;
• южноафриканские индийцы и евреи ашкенази.

Патогенез

Заболевание носит гетерогенный аутосомно-доминантный характер (передача ребенку от родителя) и связано с наследованием подвергшихся мутации генов, которые кодируют липопротеины низкой плотности. В результате этого наблюдаются нарушения синтеза (выработки), транспортировки, связывания и кластеризации липопротеинов в клетках. В официальной медицине пользуются следующей классификацией наследственной гиперхолестеринемии:

1. Возникает при пониженной липопротеинлипазе (фермент, расщепляющий триглицериды крупных хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности – ЛПОНП) или при нарушениях активатора липопротеинлипазы (аполипопротеин С2, апоС2). Приводит к повышению уровня хиломикронов: самые крупные липопротеины, которые образуются в тонком кишечнике его клетками при всасывании экзогенных (внешних, поступающих из пищи) жиров.
2. Развивается при недостаточности ЛПНП-рецептора: мембранного белка, который участвует в эндоцитозе (процессе захвата внешнего материала) липопротеинов низкой плотности с холестерином. Приводит к повышению уровня ЛПНП (липопротеинов низкой плотности).
3. Возникает при дефиците апоС2 (в гомозиготе апоС2 2/2), становится причиной повышения уровня липопротеинов промежуточной плотности (ЛППП).
4. Характеризуется усиленным синтезом ЛПОНП совместно с пониженной липопротеинлипазой. Выявляемое нарушение – рост уровня хиломикронов и ЛПОНП.

На фоне мутации гена LDLR (одного или нескольких) происходит снижение эффективности эндоцитоза ЛПНП и ЛПСП (липопротеины низкой и средней плотности), снижается печеночный захват и потому начинается накопление ЛПНП плазмы вместе с увеличением синтеза этого белка из ЛПСП. Переставшие усваиваться на клеточном уровне липопротеины остаются свободным веществом в потоке крови, что провоцирует заболевания сердечно-сосудистой системы. Нарушенный метаболизм холестерина проявляется в следующих моментах:

• Высокий уровень липопротеинов в плазме приводит к развитию атеросклероза (отложение холестерина в просветах сосудов с последующими деформацией и сужением протока), поскольку повышается захват ЛПНП рецептор-независимыми путями.
• Длительный эндоцитоз окисленного холестерина пенистыми клетками приводит к его скоплению в просвете артерии, происходит образование тромба. Это является главной причиной возникновения инфаркта миокарда, инсульта.

Признаки семейной гиперхолестеринемии

Внешние признаки данной патологии развиваются поздно: единственный симптом, который можно обнаружить уже при рождении – концентрация холестерина в плазме крови выше 95%. При гомозиготной гиперхолестеринемии признаки семейного заболевания появятся в детстве (до достижения 10-ти лет), при гетерозиготной – позже (с 10-ти лет или в среднем возрасте). Основные внешние проявления:

• ксантомы – кожные новообразования в виде узлов с липидными включениями, появляются на бедрах и ягодицах, ахилловых сухожилиях, фалангах пальцев, в складках кожи, волосистой части головы, на локтях, коленях, стопах;
• старческая дуга – желтоватые пятна на внешней границе радужной оболочки глаза;
• ксантелазмы – отложение желтой субстанции в коже верхнего века.

Во взрослом возрасте 40% пациентов имеют полиартрит (воспаление нескольких суставов) или тендосиновит (воспаление в синовиальных выстилках сухожилий), не склонные к прогрессированию. То, как проявится семейная гиперхолестеринемия, зависит от ее формы:

• Гетерозиготная (от 1-ого родителя) – преимущественно характеризуется сердечно-сосудистой недостаточностью у взрослых, у женщин симптоматика появляется раньше, чем у мужчин (в среднем разрыв в 10 лет).
• Гомозиготная (от 2-х родителей) – может спровоцировать образование сухожильных ксантом и роговичной дуги уже в детском возрасте, у подростков появляются клинические симптомы ишемической болезни сердца, острая коронарная недостаточность.

Свободный холестерин, циркулирующий в токе крови, может провоцировать сужение просвета сосудов, формирование тромбов, блокировку коронарных артерий, которые питают сердце (возникает ишемическая болезнь), в молодости. Среди распространенных проявлений изменений в системе кровообращения при гиперхолестеринемии врачи упоминают такие:

• стенокардия (сжатие в груди) при физических нагрузках;
• транзиторная ишемическая атака (неспособность говорить, слабость в правой или левой половине туловища) при поражении артерий головного мозга;
• боли в икроножных мышцах во время ходьбы (ввиду закупорки артерий ног);
• проблемы с кровообращением нижних конечностей;
• одышка, боли в груди, головокружения, потеря сознания (при аортальном стенозе из-за сужения прохода аорты).

Осложнения

Самым распространенным последствием гиперхолестеринемии семейного типа является атеросклероз, который характеризуется уплотнением сосудистых стенок и последующим сужением их просвета, что приводит к нарушению кровоснабжения внутренних органов. Он может поражать:

• аорты;
• сосуды сердца (вызывает ишемическую болезнь);
• сосуды мозга;
• артерии кишечника;
• сосуды нижних конечностей;
• почечные артерии.

В зависимости от локализации атеросклероза у человека с семейной гиперлипопротеинемией могут наблюдаться ишемическая болезнь, артериальная гипертензия (стойкое повышение давления), недостаточность артериального клапана (затруднен обратный отток крови). Не исключены:

• нарушения сердечного ритма;
• инфаркт миокарда (гибель части сердечной мышцы);
• пороки сердца (его структурные нарушения);
• сердечная недостаточность (застой крови и плохое кровоснабжение);
• ишемический инсульт (гибель участка головного мозга);
• нарушения умственной деятельности;
• инфаркт кишечника;
• перемежающаяся хромота (боли в икрах при ходьбе);
• трофические язвы кожи и глубоких тканей нижних конечностей (могут привести к необходимости ампутации ног при сильном некрозе);
• образование тромба (сгустка крови) и его отрыв с последующей закупоркой сосуда;
• разрыв сосуда.

Диагностика

Обнаружение гиперхолестеринемии происходит во время изучения результатов анализа крови, где проверятся развернутая липидограмма, и при осмотре у врача (по физическим признакам), но установить семейный характер патологии можно только посредством дополнительных исследований:

• анализ липидного профиля на предмет соотношения уровня жиров в сыворотке крови;
• генетические тесты мутаций – посредством взятия крови из вены для анализа ДНК на предмет изменений в генах 19-ой хромосомы;
• обследования близких родственников для подтверждения возможности семейной передачи болезни (каскадный скрининг – до 3-ей линии родства);
• исследование уровня тиреоидных гормонов (как метод дифференциальной диагностики гиперхолестеринемии, чтобы исключить гипотиреоз);
• ангиография (компьютерная, рентгенографическая) – метод контрастного исследования (с введением специального вещества), который показывает функциональное состояние сосудов, помогает выявить тромбы, атеросклероз, повреждения, опухоли;
• допплерография – ультразвуковое изучения сосудов, при котором оценивается движение крови.

Лечение гиперхолестеринемии

Снижение уровня липипротеинов низкой плотности (по необходимости и триглицеридов), коррекция липидного обмена питанием и медикаментами являются основными задачами терапевтической схемы. Дополнительно важно снизить вероятность развития патологий сердечно-сосудистой системы и тяжелых осложнений. Внешние проявления болезни (ксантомы, ксантелазмы) при нормализации состояния регрессируют. Составление курса лечения гиперхолестеринемии зависит от ее разновидности:

• При семейной гомозиготной форме заболевания медикаменты значимых результатов почти не дают, поэтому здесь необходимо подключение плазмафереза (экстракорпоральный метод очистки крови), который проводится с интервалами в 2 недели. Более дорогостоящей и менее распространенной альтернативой является система селективной сорбции. В тяжелых ситуациях может назначаться пересадка печени (имеет большое количество осложнений). При медикаментозном лечении нужны высокие дозы статинов.
• При гетерозиготной гиперхолестеринемии семейного типа основное лечение – медикаментозное, посредством нескольких групп препаратов. Параллельно проводится контроль риска сердечно-сосудистых заболеваний даже при нормализации уровня холестерина.
• У детей применение медикаментозных препаратов целесообразно при проявлении симптомов атеросклеротических изменений уже с рождения или в подростковом возрасте. Преимущественно им назначают Фенофибрат и секвестранты желчных кислот, но при тяжелом течении патологии не исключены и более опасные (по количеству побочных эффектов и противопоказаний) статины. Возможно применение ингибитора адсорбции холестерина. Детям с гомозиготной гиперхолестеринемией показан аферез ЛПНП.

Образ жизни

Пациент, которому диагностировали семейную гиперлипопротеинемию, должен отказаться от курения и алкоголя, которые увеличивают нагрузку на сосуды и сердце. Еще несколько важных рекомендаций от врачей:

• снижение веса при наличии ожирения (посредством подобранной специалистом диеты) и последующий контроль массы тела;
• подбор индивидуальной физической активности (уровень нагрузок зависит от состояния пациента) для преодоления гиподинамии – от получаса ежедневно;
• соблюдение режима труда и отдыха (не пренебрегать полноценным сном, не допускать физического и умственного перегруза);
• соблюдение диеты (при гиперхолестеринемии семейной назначается пожизненно);
• ежедневные прогулки на свежем воздухе (длительностью не менее часа).

Диета

Ограничение поступления животных жиров, исключение алкоголя (повышает количество триглицеридов), увеличение доли клетчатки и витаминов в рационе – основные задачи диеты при гиперхолестеринемии семейной. Через каждые 3 месяца проводятся анализы крови для контроля состояния пациента. Пищу готовят на пару, отваривают, от жарки следует отказаться, запекание только в редких случаях. Меню составляется с диетологом и отвечает следующим требованиям:

• животные жиры – 7% от общей калорийности и менее;
• полиненасыщенные жиры – 10%;
• мононенасыщенные жиры – 10%;
• углеводы – 50-60%;
• белки – 13-15%.

Суточная калорийность при гиперхолестеринемии рассчитывается индивидуально, в рационе обязательно присутствуют свежие овощи и фрукты, растительное масло вместо животных жиров (оливковое, льняное), до 3-х раз в неделю употребляется рыба (желательно морская), остальное время белок берут из птицы (курица, индейка без кожи) или нежирной телятины, баранины. Полезными продуктами при гиперхолестеринемии считаются:

• орехи;
• овсянка, рис (остальные крупы в меньшей степени);
• виноград, грейпфрут и иные цитрусовые;
• кукуруза;
• чеснок.

При гиперхолестеринемии семейного типа можно вводить в рацион кисломолочные продукты с пониженной жирностью, яйца (до 4-х шт. в неделю), хлеб из муки грубого помола (до 150 г на день), цельного зерна. Хороший эффект оказывают отвары шиповника, бессмертника, листьев подорожника, корня одуванчика, но народная медицина при гиперхолестеринемии только дополняет основное лечение. Очень важно ограничить количество соли до 3-х г/сутки, забыть про следующие продукты:

• сливочное масло;
• кофе;
• субпродукты (сердце, печень);
• колбасы;
• сыры;
• копченые и консервированные изделия;
• жирное мясо и птица (свинина, утка, кролик).

Медикаментозная терапия

Снижение уровня липопротеинов низкой плотности (на 40-50%) и поддержание этих значений является главной задачей медикаментозного лечения гипохолестеринемии как семейного типа, так и приобретенного. Основными группами препаратов, назначаемых врачами, являются:

• Секвестранты (изоляторы) желчных кислот (Колестирамин, Колестипол, Колесевелам) – ионно-обменные смолы, которые связывают содержащие в себе холестерин желчные кислоты, находящиеся в просвете кишечника, и способствуют их выведению. Уменьшают риск возникновения болезней сердца, снижают число летальных исходов от инфаркта, подавляют синтез холестерина в плазме крови. Могут назначаться для длительного лечения, но имеют большое количество противопоказаний. Применяются перорально.
• Статины (Розувастатин, Аторвастатин) – уменьшают синтез холестерина в печени, стимулируют разрушение липидов, предотвращают новые сосудистые повреждения и уменьшают степень проявления уже имеющихся. Могут негативно влиять на мышечную ткань, запрещены при тяжелых патологиях печени. Применяются перорально, снижают общий холестерин на 50%.
• Ингибиторы абсорбции холестерина (Эзетимиб) – препятствуют всасыванию этого вещества в кишечнике, но при гиперхолестеринемии дают незначительный результат, поскольку воздействуют лишь на 20% липопротеинов (80% синтезируются в печени).

Дополнительно к терапии статинами при повышенном уровне триглицеридов добавляются еще несколько лекарственных препаратов. Фибраты (Фенофибрат, Липанор, Трилипикс) повышают количество липопротеинов высокой плотности и снижают число триглицеридов, примеряются перорально. Никотиновая кислота в инъекциях действует почти аналогично, может разъедать атеросклеротические бляшки, на 10-20% понижает и уровень липопротеинов низкой плотности.

Аферез липопротеидов низкой плотности

Метод снижения концентрации «плохого» холестерина, являющийся 1-ым селективным экстракорпоральным, был разработан на замену плазмоферезу, который нарушал процесс гомеостаза (саморегуляции организма). Суть афереза заключается в удалении ЛПНП через связывание со специфическими телами – иммуносорбции. Показаниями к выполнению процедуры являются:

• гетерозиготная гиперхолестеринемия (семейная и вторичная);
• ишемическая болезнь сердца (тяжелая форма);
• операция реваскуляризации миокарда в анамнезе (для предотвращения повторного стенозирования).

В современной медицине аферез липопротеинов низкой плотности считается самым эффективным способом лечения больных с резистентностью (устойчивостью) к медикаментозной терапии и с гетерозиготной формой гиперхолестеринемии, беременных женщин. Методика может применяться на протяжении нескольких десятков лет, поскольку считается безопасной даже для детей. Осложнения и побочные реакции возникают лишь у 1% пациентов. Среди таких минусов процедуры:

• боли за грудиной;
• приливы крови к лицу;
• дискомфорт в области живота;
• аритмия (нестабильность пульса);
• анемия;
• гипотония (падение артериального давления) на фоне параллельного приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

Прогноз

При проведении грамотной и длительной терапии удается поддерживать нормальный уровень холестерина и замедлить прогрессирование атеросклеротических изменений, возможно продление срока жизни, особенно при начале лечения с детского возраста. Врачи сообщают, что точный прогноз при гиперхолестеринемией зависит от:

• числа атрогенных (защищающих от атеросклероза) и протрогенных (провоцирующих эту проблему) липидов;
• локализации основных проявлений патологии;
• скорости прогрессирования атеросклеротических изменений;
• дополнительных факторов риска (гипертония, сахарный диабет, курение).

У пациентов с гомозиготной гиперхолестеринемией (если симптомы наблюдались уже с рождения) при отсутствии лечения срок жизни не превышает 30 лет. При отсутствии лечения у всех мужчин к 70-ти годам с гетерозиготной гиперхолестеринемией развивается ишемическая болезнь сердца, у женщин вероятность аналогичного исхода – только 75%. К 30-ти годам у мужчин шансы на ишемию составляют 5%, к 50-ти – 50%. У женщин риск развития этого заболевания – 15% к 50-ти годам, поэтому летальный исход для мужчин более опасен.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Наследственное генное расстройство, ведущее к агрессивным, преждевременным патологиям сердечно-сосудистой системы. Данная патология также известна как гиперлипопротеинемия 2 типа.

Кровь по своим свойствам схожа с водой, а вода и жир, как известно, смешиваются плохо. Поэтому холестерин с триглицеридами переносятся протеинами, в специальной белковой оболочке.

Данные комплексы называются липопротеинами, от плотности, размера, концентрации холестерина различают: хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП, VLDL), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП, LDL), липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП, IDL), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП, HDL).

ЛПВП характеризуют как «хороший» холестерин, который служит строительным материалом клеточной мембраны. Норма по этому биохимическому параметру составляет 0,86-2,28 ммоль/л у женщин, 0,72-1,63 ммоль/л – у мужчин. Считается, что чем выше данный показатель, тем ниже риск развития инфарктов или инсультов.

В свою очередь, ЛПНП отражает, сколько в крови «плохого холестерина», который накапливается на сосудистой стенке. ЛППП являются переходными продуктами превращения ЛПОНП в ЛПНП, при этом ЛПОНП и ХМ отражают уровень триглицеридов, норма которых зависит от возраста, пола, а повышение уровня данных веществ может свидетельствовать о наличии болезни.

Причины

Семейная гиперхолестеринемия – генетически опосредованная патология, в основе которой лежат дефекты аллелей гена рецептора ЛПНП. Эта мутация определяет неспособность печени метаболизировать (расщеплять) избыток ЛПНП.

Если человек наследует генетическую мутацию от одного родителя, то имеет место гетерозиготная гиперхолестеринемия (встречается у 1 из 250 человек). Если же мутантные гены наличествовали у обоих родителей, то у ребенка диагностируется более тяжелая форма – гомозиготная гиперхолестеринемия (наблюдается в 1 из 160 000 случаев).

Таким образом, уровень холестерина у больного растет до чрезвычайно высоких значений. Со временем повышенное содержание данного соединения может привести к полному сужению просвета коронарных или каротидных артерий. Чем дольше у человека наблюдается высокий уровень ЛПНП, тем выше вероятность ишемических патологий. У взрослых пациентов этот показатель составляет от 190 до 400 мг/дл. У детей концентрация ЛПНП около 160 мг/дл.

Значимую роль в развитии гиперхолестеринемии играют:

• диета с высоким содержанием насыщенных жиров;
• заболевания почек, гипотиреоз, сахарный диабет;
• прием лекарственных препаратов, содержащих эстроген, кортикостероиды, ретиноиды, ингибиторы протеазы, тиазидные диуретики, бета-блокаторы;
• избыточная масса тела;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• курение;
• гиподинамия, гипокинезия;
• использование стероидов, некоторых оральных контрацептивов.

Опасность заболевания

При гиперхолестеринемии, содержание ЛПНП крайне высокое, что приводит к накоплению жировой ткани в сосудах, сужению их просвета, вплоть до критических величин (атеросклероз). Этот процесс начинается до рождения, может привести к сердечно-сосудистым заболеваниям, острой коронарной недостаточности, инсульту. Вероятность инфаркта миокарда у человека с гиперхолестеринемией до 50 лет составляет 50%!

Сопутствующие факторы ишемической болезни сердца, инсульта, инфаркта – курение, большая масса тела, высокое артериальное давление, сидячий образ жизни. Наряду с медикаментозным лечением важным являются диета, здоровый образ жизни, отказ от табака, спиртного.

Симптомы

Признаками гиперхолестеринемии, которые могут обнаруживаться уже в юном возрасте, являются:

• высокий уровень общего холестерина ЛПНП;
• наличие у родственников высокого уровня общего холестерина, а также инфарктов или инсультов в молодом возрасте;
• повышенный, устойчивый к лекарственной терапии уровень ЛПНП у одного или обоих родителей;
• (кожные или сухожильные атеросклеротические отложения);
• (атеросклеротические отложения на веках);
• липемическая дуга роговицы (отложение бляшек вокруг роговицы глаза);

У людей с гомозиготной гиперхолестеринемией возникновение ксантом на коленях, локтях, коже, сухожилиях происходит в раннем возрасте, даже на первом году жизни, а острый инфаркт или инсульт может произойти до 30 лет.

Основные методы лечения

Диагноз может быть определен на основании наружного осмотра, лабораторных анализов. При физическом обследовании могут обнаруживаться кожные, сухожильные ксантомы, ксантелазмы или отложения холестерина вокруг роговицы глаза. Лабораторные исследования включают ЭКГ, УЗИ сердца, анализ липидограммы (общий холестерин выше 250 мг/дл, уровень ЛПНП выше 200 мг/дл) , исследование генетического полиморфизма (выявление мутации гена рецептора ЛПНП).

Атеросклероз является заболеванием, при котором жировая ткань (атеросклеротическая бляшка) собирается вдоль стенок артерий, может полностью блокировать просвет сосуда. Главная мишень лечения – снижение риска развития атеросклеротической болезни путем уменьшения уровня циркулирующего ЛПНП в плазме крови.

Первым этапом лечения при гетерозиготной форме гиперхолестеринемии является изменение диеты со снижением общего количества потребляемых ежедневно жиров до 30% от калорийности суточного рациона. Необходимо сократить количество мясных блюд (свинина, говядина, баранина), исключить сливочное масло, цельное молоко, сыры, яичные желтки, другие источники животных жиров. Также важным является отказ от курения, употребления спиртных напитков.

Следующая стадия на пути к снижению массы тела – повышение ежедневной двигательной активности. Показаны бег, плавание, езда на велосипеде, аэробные упражнения, занятия в тренажерном зале.

Кроме диеты, снижения веса, физических упражнений необходима лекарственная терапия, поскольку изменение только образа жизни не в состоянии уменьшить уровень холестерина до безопасной для здоровья величины. Наиболее результативными лекарственными средствами, считаются «статины» Правастатин, Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин – препараты, угнетающие фермент ГМГ-КоА-редуктазу (HMG-CoA), который отвечает за образование холестерина. Эти медикаменты достаточно хорошо зарекомендовали себя при гиперхолестеринемии, однако перед их применением необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Другая группа гиполипидемических препаратов – секвестранты желчных кислот – вещества, связывающие образующиеся в печени желчные кислоты и, тем самым, заставляя организм вырабатывать их в большем объеме, расходуя на это избыточный холестерин. Положительное действие оказывают ингибиторы абсорбции холестерина (например, Эзетимиб), затрудняя его всасывание из кишечника и, тем самым, снижая концентрацию в крови, а также гемфиброзил, фенофибрат, никотиновая кислота.

Лица, имеющие гомозиготную форму болезни, нуждаются в более серьезном лечении, так как лекарственная терапия недостаточна. Этим людям может потребоваться периодический аферез ЛПНП – терапевтическая процедура «очистки» крови. Использование афереза позволяет остановить процессы склероза, улучшить функцию сосудистого эндотелия - 50-60% случаев.

Лечение детей и подростков

Краеугольным камнем в терапии детей, больных семейной гиперхолестеринемией, являются статины. Эти препараты не влияют на физическое или умственное развитие растущего организма. Целью лечения является снижение уровня ЛПНП на 50-70 % от исходного уровня (до 130 мг/дл). Ряд ведущих специалистов считают целесообразным использование медикаментозной терапии до 8-10 лет. Выполнение афереза липопротеинов низкой плотности у детей является технически сложно осуществимой процедурой, но может быть использовано при гомозиготной форме.

Гиперхолестеринемия и беременность

Данное заболевание является аутосомно-доминантным расстройством. Шансы возникновения болезни возрастают в два раза при наличии мутантного гена у матери и отца.

Беременность протекает с сопутствующим подъемом концентрации холестерина в плазме на 25-50% по сравнению с их обычным содержанием. Это обусловлено прекращением приема препаратов, снижающих уровень липидов, во избежание тератогенного эффекта. Для противодействия резкому повышению ЛПНП рекомендован переход к диетам с практически полным отсутствием животных жиров.

Прогноз развития осложнений

Возникновение ишемической болезни сердца у больных гиперхолестеринемией, не имеющих диагноза «атеросклеротическая болезнь», определяется следующим рядом факторов:

• Артериальная гипертензия (систолическое давление ≥ 140 мм рт. ст.);
• Потребление табачных изделий (любое количество за прошлый месяц);
• Уровень ЛПВП ниже 40 мг/дл;
• Мужчины и женщины 45 лет и старше;
• Наличие в семье отрицательной истории: клиническая ишемическая болезнь или внезапная смерть моложе 55 лет по мужской линии или женщин моложе 65-летнего возраста.

В свою очередь, содержание ЛПВП 65 мг/дл и более – это благоприятный фактор, уменьшающий вероятность возникновения ишемической болезни.

Риск появления осложнений может быть значительно снижен при своевременном использовании медикаментозной терапии, направленной на уменьшение содержания холестерина в плазме. Установлено, что понижение этого органического вещества на 1% снижает риск склерозирования коронарных артерий на 2%.

Контроль массы тела, использование диет с низким содержанием жиров, высокая повседневная физическая активность оказывают значительный эффект на концентрацию общего холестерина, повышают качество и продолжительность жизни.

Последнее обновление: Август 22, 2019