Немедленное является обязательным действием для медицинской сестры. От правильности действий зависит жизнь пациента, об этом необходимо помнить. поэтому так важно знать последовательность действий и четко выполнять из при возникшем случае анафилактического шока.

Анафилактический шок – острая системная аллергическая реакция I типа сенсибилизированного организма на повторное введение аллергена, клинически проявляющаяся нарушением гемодинамики с развитием недостаточности кровообращения и тканевой гипоксии во всех жизненно важных органах и угрожающая жизни пациента.

Медицинская помощь оказывается немедленно на месте возникновения анафилактического шока.

Доврачебные мероприятия:

1. немедленно прекратить введение лекарственного препарата и вызвать врача через посредника, оставаться с пациентом рядом;
2. наложить жгут выше места инъекции на 25 минут (если возможно), каждые 10 минут ослаблять жгут на 1-2 минуты, к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 минут;
3. уложить больного в горизонтальное положение (с опущенным головным концом), повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть (во избежание аспирации рвотных масс), удалить съемные зубные протезы;
4. обеспечить поступление свежего воздуха и подачу кислорода;
5. при остановке дыхания и кровообращения проводить сердечно-лёгочную реанимацию в соотношении 30 компрессий на грудную клетку и 2 искусственных вдоха «изо рта – в рот» или «изо рта – в нос»;
6. ввести 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл внутримышечно;
7. обколоть место введения лекарственного препарата в 5-6 точках 0,1% раствором адреналина 0,5 мл с 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
8. обеспечить внутривенный доступ и начать вводить внутривенно капельно 0,9% раствор натрия хлорида;
9. ввести преднизолон 60-150 мг в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно (или дексаметазон 8-32 мг);

Врачебные мероприятия:

• Продолжить введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме не менее 1000 мл для восполнения объема циркулирующей крови, в условиях стационара – 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида и 500 мл 6% раствора рефортана ГЭК.
• При отсутствии эффекта, сохранении гипотонии повторить введение 0,1% раствора адреналина 0,3-0,5 мл внутримышечно через 5-20 минут после первой инъекции (при сохранении гипотонии инъекции можно повторять через 5-20 минут), в условиях стационара при возможности кардиомониторирования вводить внутривенно в той же дозе.
• При отсутствии эффекта, сохранении гипотонии, после восполнения объема циркулирующей крови, ввести допамин (200 мг допамина на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) внутривенно капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин. (не более 15-20 мкг/кг/мин.) 2-11 капель в минуту для достижения систолического АД не менее90 ммрт. ст.
• При развитии брадикардии (ЧСС менее 55 в минуту) ввести 0,1% раствор атропина 0,5 мл подкожно, при сохраняющейся брадикардии повторить введение в той же дозе через 5-10 минут.

Постоянно контролировать АД, ЧСС, ЧД.

Как можно раньше транспортировать пациента в реанимационное отделение.

Возможно, вам никогда не придется проводить оказание помощи при анафилактическом шоке по той причине, что при вас он не произойдет. Однако медицинская сестра всегда должна быть готова к немедленным действиям согласно приведенного алгоритма.

Алгоритм действий медсестры при анафилактическом шоке

Поскольку анафилактический шок возникает в большинстве случаев при парентеральном введении лекарственных препаратов, первую помощь пациентам надают медсестры манипуляционного кабинета. Действия медсестры при анафилактическом шоке делятся на самостоятельные и действия в присутствии врача.

Сначала нужно немедленно прекратить введение препарата. Если шок наступил во время внутривенной инъекции, иголка должна оставаться в вене для обеспечения адекватного доступа. Шприц или систему следует заменить. Новая система с физиологическим раствором должна быть в каждом манипуляционном кабинете. В случае прогрессирования шока, медсестра должна проводить сердечно-легочную реанимацию в соответствии с действующим протоколом. Важно не забывать о собственной безопасности; применить средства индивидуальной защиты, например, одноразовый прибор для искусственного дыхания.

Предупреждение проникновения аллергена

Если шок развился в ответ на укус насекомого, нужно принять меры, чтобы яд не распространялся по организму потерпевшего:

• - удалить жало, не сжимая его и не пользуясь пинцетом;
• - на место укуса приложить пузырь со льдом или холодный компресс;
• - выше места укуса наложить жгут, но не более чем на 25 минут.

Положение пациента при шоке

Пациент должен лежать на спине с повернутой головой набок. Чтобы облегчить дыхание, освобождают грудную клетку от сжимающей одежды, открыть окно для притока свежего воздуха. При необходимости следует проводить оксигенотерапию, если есть возможность.

Действия медсестры для стабилизации состояния пострадавшего

Нужно продолжить извлечение аллергена из организма в зависимости от способа его проникновения: обколоть место инъекции или укуса 0,01% раствором адреналина, промыть желудок, поставить очистную клизму, если аллерген находится в ЖКТ.

Для оценки риска для здоровья пациента, нужно проводить исследования:

1. - проверить состояние показателей АВС;
2. - оценить уровень сознания (возбудимость, тревожность, торможение, потеря сознания);
3. - обследовать кожу, обратить внимание на её цвет, наличие и характер сыпи;
4. - установить тип отдышки;
5. - подсчитать количество дыхательных движений;
6. - определить характер пульса;
7. - измерить артериальное давление;
8. - при возможности - сделать ЕКГ.

Медицинская сестра налаживает постоянный венозный доступ и начинает вводить препараты по назначению врача:

1. - внутривенно капельно 0,1% раствор адреналина 0,5 мл в 100 мл физиологического раствора;
2. - в систему ввести 4-8 мг дексаметазона (120 мг преднизолона);
3. - после стабилизации гемодинамики - использовать антигистаминные препараты: супрастин 2% 2-4 мл, димедрол 1% 5 мл;
4. - инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл, натрия гидрокарбонат 4%-200 мл.

При дыхательной недостаточности нужно подготовить набор для интубации и ассистировать врачу во время проведения процедуры. Продезинфицировать инструменты, заполнить медицинскую документацию.

После стабилизации состояния пациента, нужно транспортировать его в отделение аллергологии. Наблюдать за основными жизненными показателями до полного излечения. Научить правилам профилактики угрожающих состояний.

Раздел 5. АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Раздел 4. СПИСОК МЕДИКАМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ В ПРОЦЕДУРНЫХ КАБИНЕТАХ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯАНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

1. Раствор адреналина 0,1% – 1 мл N 10 амп.
2. Физиологический раствор (0,9% р-р натрия хлорида) флаконы 400 мл N 5.
3. Глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокортизон) в ампулах N 10.
4. Димедрол 1% р-р – 1 мл N 10 амп.
5. Эуфиллин 2,4% р-р – 10 мл N 10 амп. или сальбутамол для ингаляций N 1.
6. Диазепам 0,5% р-р 5 – 2 мл. – 2 – 3 амп.
7. Кислородная маска или S-образный воздуховод для проведения ИВЛ.
8. Система для внутривенных инфузий.
9. Шприцы 2 мл и 5 мл N 10.
10. Жгут.
11. Вата, бинт.
12. Спирт.
13. Сосуд со льдом.

Анафилактический шок – патологическое состояние, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в сенсибилизированном организме после повторного внедрения в него аллергена и характеризующаяся острой сосудистой недостаточностью.

Причины : лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, укусы насекомых (пчел, шершней и т.д.).

Чаще всего характеризуется внезапным, бурным началом в течение от 2 секунд до часа, после контакта с аллергеном. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.

Основные клинические симптомы : внезапно появляется беспокойство, чувство страха смерти, депрессия, пульсирующая головная боль, головокружение, шум в ушах, чувство сдавления в груди, снижение зрения, «пелена» перед глазами, потеря слуха, боли в сердце, тошнота, рвота, боли в животе, позывы на мочеиспускание и дефекацию.

При осмотре: сознание может быть спутанным или отсутствовать. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком (иногда гиперемия). Изо рта пена, могут быть судороги. На коже может быть крапивница, отек век, губ, лица. Зрачки расширены, над легкими коробочный звук, дыхание жесткое, сухие хрипы. Пульс частый, нитевидный, АД снижено, тоны сердца глухие.

Доврачебная помощь при анафилактическом шоке:

Post Views: 11 374

Анафилактический шок — это весьма грозное состояние, которое без надлежащего лечения может привести к смертельному исходу.

Заподозрить данный вид шока медсестра может на основании следующих признаков, развивающихся непосредственно после контакта с аллергеном (введение лекарства, укуса пчелы и т.п.):

• Появление слабости, общего недомогания;
• Головокружение, потемнение в глазах;
• Затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, нарастающая одышка;
• Больной может начать проявлять беспокойство;
• Кожа бледная и холодная, липкая на ощупь;
• Жалобы на тошноту или рвоту;
• Ощущение того, что тело как бы «горит» (чувство жара).

Среди объективных симптомов в этот момент можно отметить следующие симптомы:

• Поверхностное, частое дыхание;
• Низкое АД (систолическое до 90 мм р.ст.);
• Потеря сознания, а также угнетение дыхания;

Тактика медицинской сестры при анафилактическом шоке

В первую очередь необходимо вызвать врача.Далее следовать следующей схеме до того момента, пока прибудет доктор:

• Прекратить или уменьшить действие аллергена. Например, прекратить введение препарата, если анафилактический шок развился на его введение. Другими словами на этом этапе необходимо предпринять все меры для снижения дозы аллергена.
• Профилактика асфиксии: вынуть съемные протезы, придать устойчивое положение на боку.
• Дальнейшие действия медсестры при анафилактическом шокевключают мероприятия по улучшению кровоснабжения головного мозга и предотвращению гипоксии. С этой целью приподнимают ножной конец кровати, дают 100% кислород.
• Далее при необходимости организуют все мероприятия по сердечно-легочной реанимации.

В целом сестринский процесс при анафилактическом шокедолжен обеспечивать выполнение всех неотложных мероприятий по ведению больного до прибытия доктора и определения последующей тактики лечения.

Профилактика

Крайне важно уметь предвидеть вероятность развития анафилактического шока. Для этого необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, выяснять предрасположенность к тому или иному виду аллергии.

Лица, которые раньше имели аллергические реакции на введения антибиотиков, не должны получать их повторно. Конечно, в некоторых случаях даже запах антибактериального средства приводил человека в состояние анафилаксии, однако во многих других ситуациях тщательно собранный анамнез и внимательное отношение к больному помогли избежать многих неприятных моментов.

При назначении антибактериального средства с целью профилактики анафилактического шока должна в обязательном порядке проводиться проба на чувствительность не только к данному средству, но и растворителю. Такая проба проводится даже в тех случаях, когда антибиотик назначен повторно. Для оказания своевременной помощи при анафилактическом шоке каждый процедурный кабинет должен быть оснащен аптечкой и необходимым оборудованием для оказания первой неотложной помощи.

allergoportal.ru

Характеристика реакции

Наиболее частыми причинами анафилаксии являются лекарственные препараты, яд насекомых, продукты питания.

Существует 3 стадии этого состояния:

1. На первой стадии (период предвестников) отмечается дискомфорт, тревога, общее недомогание, общемозговая симптоматика, шум в ушах, нарушение зрения, зуд, крапивница.
2. На второй стадии (период разгара) возможна потеря сознания, снижение давления, учащение сердцебиения, побледнение, одышка.
3. Третья стадия (период выхода из шока) длится несколько недель и характеризуется общей слабостью, нарушениями памяти, головной болью.

В это время могут развиться осложнения (миокардит, энцефалит, гломерулонефрит, тромбоцитопения, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда).

Читайте также, что такое анафилактический шок, как он развивается и чем опасен для человека.

Первоочередные мероприятия

Чтобы спасти жизнь человеку, нужно обязательно оказать первую помощь при анафилактическом шоке (ПМП), пока не приедет скорая. Самое главное - не паниковать и следовать плану, который описан ниже.

Алгоритм действий для срочной доврачебной помощи

Тактика медсестры при анафилактическом шоке

Медицинская сестра выполняет все пункты доврачебной неотложной помощи, если таковые не были приведены в исполнение.

Медсестра должна предоставить врачу все известные анамнестические данные . В компетенцию медсестры входит подготовка медикаментов и медицинского инструментария для дальнейшей работы врача.

В комплект инструментов входят :

• Инъекционные шприцы;
• Жгут;
• Капельницы;
• Мешок Амбу;
• Аппарат для искусственной вентиляции лёгких;
• Комплект для введения ЭТТ (эндотрахеальной трубки).

Медикаменты :

Тактика фельдшера

Тактика фельдшера также включает в себя все пункты оказания срочной неотложной помощи при анафилактическом шоке.

В компетенцию фельдшера входит:

• Инъекционное введение 0,1% раствора адреналина, 1% раствора мезатона в/в, в/м.
• Инъекционное в/в введение преднизолона в 5% растворе глюкозы.
• Инъекционное в/в или в/м введение антигистаминных лекарственных препаратов после стабилизации артериального давления.
• Проведение комплекса симптоматической терапии с применением эуфиллина для устранения бронхоспазма, диуретиков, дезинтоксикационной и гипосенсибилизирубщей терапии.

Стандарт оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке

Существует специальный стандарт оказания медицинской помощи при анафилаксии по приказу №291 Минздрава РФ .

Он имеет следующие критерии : экстренная медицинская помощь оказывается пациентам любого возраста, пола, в остром состоянии, на любой стадии процесса, не зависимо от осложнений, посредством скорой медицинской помощи, за пределами медицинской организации.

Срок лечения и проведения вышеперечисленных мероприятий составляет один день.

Медицинские мероприятия включают в себя осмотр врачом и/или фельдшером скорой помощи.

Дополнительные инструментальные методы исследования подразумевают выполнение и расшифровку ЭКГ, пульсоксиметрию.

К срочным методам предотвращения анафилаксии относят:

• Введение медикаментов в/мышечно и в/венно;
• Введение ЭТТ (эндотрахеальной трубки);
• Введение медикаментов и кислорода ингаляционное с помощью мешка Амбу;
• Выполнение катетеризации вен;
• ИВЛ (искусственная вентиляция легких).

Противошоковая аптечка: состав

При проведении каких-либо операций с использованием анестезии и других аллергенных медикаментов, нужно иметь специальный набор лекарств, для оказания срочной помощи на непредсказуемую реакцию организма.

Противошоковый набор включает в себя:

Сестринский процесс при анафилаксии

Сестринский процесс подразумевает под собой сестринское обследование. Медсестре необходимо осуществить сбор анамнеза :

• выяснить на что жалуется пациент;
• получить данные об анамнезе болезни и жизни;
• произвести оценку состояния кожного покрова;
• измерить частоту пульса, температуру тела, артериальное давление, частоту дыхания, частоту сердечных сокращений.

Медсестра, в первую очередь , должна:

• выяснить нужды больного;
• расставить приоритеты;
• сформулировать алгоритм по уходу за больным.

Медработник всегда мотивирован и заинтересован в выздоровлении больного в максимально короткий срок, профилактике рецидивов и борьбе с аллергенами, вызывающими реакцию.

Все пункты плана по уходу выполняются следующим образом:

• координируются действия, направленные на улучшения состояния больного;
• создание условий покоя;
• контроль артериального давления, частоты дыхания, актов дефекации и мочеиспускания, веса, кожного покрова и слизистых оболочек;
• осуществление забора материала на исследования;
• подготовка пациента к проведению дополнительных методов исследования;
• соблюдение своевременности в подаче лекарственных средств;
• борьба с развитием осложнений;
• быстрое реагирование на указания врача.

Диагностика реакции

Постановка диагноза анафилаксии базируется на данных клиники. Информации о стойком снижении артериального давления, анамнеза (контракт с аллергеном), потери сознания достаточно для диагностики.

К дополнительным диагностическим мероприятиям необходимо прибегнуть в отношении исключения развития осложнений .

По результатам общего анализа крови у пациентов отмечается лейкоцитоз, эозинофилия. В некоторых случаях тромбоцитопения и анемия.

В биохимическом анализе крови в случае развития осложнений со стороны почек и печени может быть увеличение креатинина, уровня билирубина, трансаминаз.

При рентгенологическом исследования грудной полости могут быть видные симптомы отека легких . На ЭКГ выявляются аритмии, изменения зубца Т. У 25% пациентов есть риск развития острого инфаркта миокарда.

Для точного определения причинного фактора, вызвавшего состояние шока, проводят иммунологические анализы и выявляют аллерген-специфические иммуноглобулины класса E.

Узнайте больше о симптомах и причинах возникновения реакции.

Лечение анафилактического шока

Необходимые противошоковые мероприятия осуществляют в момент приступа анафилаксии.

После проведения срочной доврачебной помощи необходимо сделать внутримышечную инъекцию 0,1% раствора адреналина объемом 0,5 мл. Максимально быстро вещество попадет в кровоток при введении его в бедро.

Спустя 5 минут осуществляется повторное введение медикамента. Дублируемые инъекции дают больший эффект, чем однократное введение предельно допустимой дозы (2 мл).

Если давление не приходит в норму, адреналин вводится струйно капельно.

Для закрепления состояния и предотвращения рецидивов , дальнейшее лечение включает в себя:

• В вену или в мышцу при анафилактическом шоке вводят глюкортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон). Введение повторяют спусня 6 часов .
• Осуществляют введение в вену или в мышцу антигистаминных препаратов (например, cупрастин).
• В случае, если причиной для анафилаксии послужило введение пенициллина, необходимо сделать инъекцию пенициллиназы.
• При развитии бронхоспазма показано применение сальбутамола через небулайзер . Если пациент находится в бессознательном состоянии, ему вводят эуфиллин в вену.
• Оксигенотерапию целесообразно проводить пациентам в тяжелой стадии.
• В случае, если лечение не дает ожидаемого эффекта и развивается отек гортани, производится трахеостомия.
• После проведения противошокового срочного лечения пациента переводят в отделение интенсивной терапии на 1-2 суток.

После выхода из состояния анафилаксии пациенту показан прием глюкокортикоидов в виде таблеток (преднизолон 15 мг с медленным понижением дозировки на протяжении 10 дней).

Также помогут антигистаминные препараты нового поколения (эролин, фексофенадин), а при наличии показаний (отек легких в анамнезе), назначается антибактериальная терапия (исключая препараты пенициллинового ряда).

В период реабилитации следует осуществлять контроль над работой почек и печени. Необходимо проведение оценки ЭКГ в динамике для исключения миокардита.

Заключение

Анафилактический шок является опасным состоянием, при котором возможен летальный исход , необходимо незамедлительно начинать проводить антишоковое лечение.

Главными причинами смертности являются асфиксия, развитие острой сосудистой недостаточности, бронхоспазм, тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии, а также кровоизлияния в головной мозг и надпочечники.

Опасаясь развития этих осложнений, следует осуществлять контроль над состоянием внутренних органов.

101allergia.net

Предрасполагающие факторы

В большинстве случаев, анафилактический шок развивается на фоне генетической склонности к возникновению аллергической реакции. Иногда шоковая реакция наступает при вторичном введении сульфаниламидов, антибиотиков, или иммунных сывороток.

К провоцирующим факторам относятся:

— Переливание крови (заменителей).
— Вакцинания.
— Накожные пробы с участием аллергенов.

Оказание доврачебной помощи

Тактика медсестры во время оказания помощи пострадавшему заключается в следующем:

— доврачебная помощь оказывается немедленно;
— помещение проветривается, воздействие аллергена устраняется;
— помощь при анафилактическом шоке заключается в прекращении введения лекарственного средства;
— на место укуса насекомого или инъекции накладывается жгут;
— рана тщательно обрабатывается.

Действия медсестры

Укладка пострадавшего предполагает помещение его в горизонтальном положении. Доврачебная помощь заключается в том, чтобы на фоне пониженного давления больного приподнять его ноги, повернуть голову вбок, удалить (если имеются) зубные протезы.

Также первая помощь предполагает постоянное слежение за дыханием и давлением пострадавшего.

Независимое сестринское вмешательство заключается в том, чтобы вынудить больного принять фенкарол, супрастин, тавегил или любой другой антигистаминный препарат. После того, как доктор оказался на месте, процесс оказания помощи приобретает теоретический характер. Сестра должна доложить относительно симптомов патологического процесса, анамнезе, а также о том, когда началась реакция.

Подготовка препаратов и инструментов

Сестринское вмешательство при анафилактическом шоке предполагает тщательную подготовку необходимого врачу инвентаря. Процесс включает в себя подготовку:

— шприцов и игл (п/к и в/м), необходимых для инъекций;
— жгута;
— системы для вливания (внутривенного);
— мешка Амбу;
— набора для интубации трахеи;
— аппарата ИВЛ.

Процесс помощи врачу заключается в подготовке таких препаратов, как:

— Пренизолон (2%);
— Адреналин, раствор (0,1%);
— Супрастин, раствор (2%);
— Мезатон, раствор (1%);
— Строфантин, раствор (0,05%);
— Эуфиллин, физ.раствор (2,4%).

Сестра обязана оценить такие показатели, как:

— Стабилизация сердечного ритма и артериального давления.
— Возвращение сознания.

Аптечка медсестры

В состав аптечки медицинской сестры входят следующие лекарственные препараты и материалы:

— Супрастин, Тавегил, или любой другой антигистаминный препарат, призванный купировать реакцию на гистамин.
— Также в состав входит Преднизолон, способствующий снижению шоковой реакции.
— Основные действия сестры заключаются во введении Адреналина.
— Также неотложная помощь предполагает введение Эуфиллина - препарата, улучшающего кровоснабжение мелких сосудов.
— Процесс оказания помощи заключается в дезинфекции «проблемного» участка.
— Неотложная помощь предполагает использование жгута, который необходим для того чтобы ограничить зону действия возбудителя.
— Катетер венозный, необходимый для обеспечения контакта с веной.

Это стандартный состав аптечки, найти который можно в любом процедурном кабинете. Важно помнить, что своевременно оказанная первая помощь может спасти жизнь пациента. Для того, чтобы избежать риск возникновения шоковой реакции, следует вовремя сообщить сестре о наличии тех или иных аллергенов.

emclinic.com.ua

Причины

Анафилактический шок (код по МКБ 10 - Т78.2) может развиваться под влиянием самых разнообразных факторов. Наиболее частые причины анафилактического шока следующие:

Для того чтобы своевременно оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке (алгоритм действий будет описан ниже), важно знать как проявляется данное состояние.

Течение патологического процесса может быть:

Развиваются симптомы анафилактического шока постепенно. В своем развитии патологическое состояние проходит 3 этапа:

• период предвестников - данному состоянию сопутствует головная боль, тошнота, головокружение, выраженная слабость, может появиться кожная сыпь. У больного происходит ухудшение слуха и зрения, немеют руки и лицевая область, он испытывает чувство тревоги, ощущает дискомфорт и дефицит воздуха.
• разгар - пострадавший теряет сознание, АД понижается, кожные покровы бледнеют, дыхание становится шумным, появляется холодный пот, зуд кожи, наблюдается прекращение выделения мочи или, наоборот, недержание, отмечается посинение губ и конечностей.
• выход из шокового состояния - длительность такого периода может составлять несколько дней, пациенты ощущают головокружение, слабость, полностью отсутствует аппетит.

Степени тяжести нарушения:

1. легкая. Период предвестников длится до 15 минут. В такой ситуации пострадавший имеет возможность сообщить о своем состоянии окружающим.

Признаки анафилактического шока в подобной ситуации следующие:

• боль в груди, головная боль, слабость, нарушение зрения, дефицит воздуха, звон в ушах, болезненные ощущения в животе, онемение рта, рук;
• бледность кожи;
• бронхоспазм;
• рвота, диарея, непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации;
• кратковременный обморок;
• снижение давления до 90/60 мм рт. ст, пульс слабо прощупывается, тахикардия.

Медицинская помощь при анафилактическом шоке в такой ситуации дает хороший результат.

2. средняя. Продолжительность периода предвестников составляет не более 5 минут. Симптомы легкой степени тяжести дополняются клоническими или тоническими судорогами. Пострадавший может быть без сознания около 20 минут.

Давление опускается до 60/40 мм рт. ст., происходит развитие тахикардии или брадикардии. Редко возможно возникновение внутренних кровотечений. В данном случае эффект от терапии анафилактического шока (фото признаков подобного нарушения имеются в статье) замедленный, необходимо длительное наблюдение.

3. тяжелая. Шоковое состояние развивается крайне быстро, за считанные секунды человек теряет сознание. Наблюдаются такие признаки, как бледность, посинение кожи, интенсивное выделение пота, расширенные зрачки, пена из ротовой полости, судороги, свистящее дыхание, давление трудно определимо, пульс практически не прослушивается. Действия при анафилактическом шоке в подобной ситуации должны быть быстрыми и точными.

При отсутствии адекватной помощи велика вероятность смертельного исхода.

Терапевтические мероприятия

Доврачебную помощь при анафилактическом шоке должны оказывать люди, которые находятся рядом с больным во время развития опасного состояния. Прежде всего, нужно вызвать «неотложку», при анафилактическом шоке действовать следует быстро и, самое главное - постараться не паниковать.

Первая помощь при анафилактическом шоке (алгоритм действий):

• помочь пострадавшему принять горизонтальное положение, ноги его должны быть обязательно в приподнятом состоянии, для этого нужно подложить под них свернутое валиком одеяло;
• для предотвращения проникновения рвотных масс в дыхательные пути голову больного нужно повернуть на бок, изо рта изъять, если имеются, зубные протезы;
• обеспечить доступ свежего воздуха, для этого нужно открыть окно или дверь;
• исключить воздействие аллергического вещества - область укуса пчелы или укола обработать любым антисептиком, для охлаждения раны приложить лед, выше раны наложить жгут;
• на запястье прощупать пульс, если его нет - на сонной артерии. В том случае, если пульс полностью отсутствует, приступать к выполнению непрямого массажа сердца - сомкнутые в замок руки положить на область грудной клетки и выполнять ритмичные толчки;
• если дыхание у пострадавшего отсутствует, выполнять искусственное дыхание, с применением чистого платка или куска ткани.

Процедура сердечно-легочная реанимации - крайне важный этап оказания первой помощи при анафилактическом шоке. Видео правильного выполнения таких действий можно посмотреть на сайтах медицинской тематики.

Медицинские манипуляции и частоту их выполнения четко регламентирует Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным» (приказ №626). При анафилактическом шоке одинаково важны и первая доврачебная помощь и дальнейшие действия медицинского персонала.

Тактика медсестры при анафилактическом шоке зависит от тяжести патологического состояния. Прежде всего нужно остановить развитие аллергического процесса.

Алгоритм действий при анафилактическом шоке подразумевает использование лекарственных препаратов, а также четкую последовательность их введения. В критических ситуациях вследствие несвоевременного или неадекватного применения медикаментов состояние больного может только ухудшиться.

При появлении симптомов анафилактического шока неотложная помощь включает использование препаратов, которые способствуют восстановлению важнейших функций организма - работы сердца, дыхательной функции, артериального давления.

При помощи внутривенного введения лекарства можно получить максимально быстрый положительный результат.

При оказании первой помощи при анафилактическом шоке медсестра применяет такие лекарственные вещества, как:

Нередко возникает анафилактический шок у детей. Более предрасположены к развитию подобной реакции дети-аллергики. Немаловажную роль играет и наследственный фактор. Первая помощь при анафилактическом шоке у детей предполагает проведение тех же медицинских мероприятий, что и в отношении взрослых.

Для предупреждения смертельного исхода действовать необходимо быстро и последовательно. Категорически нельзя оставлять ребенка одного, следует вести себя спокойно и не вселять в него панику.

Лечебные манипуляции в медицинском учреждении

После выполнения экстренных мероприятий пострадавшего нужно незамедлительно доставить в больницу и продолжить лечение.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке в клинике включает:

• проведение интенсивной терапии с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов;
• применение специальных препаратов для стабилизации сердечной функции и дыхания;
• проведение дезинтоксикационных мероприятий и восполнение требуемого объема крови в организме, с этой целью вводится изотонический раствор;
• курс лечения таблетированными противоаллергическими средствами (фексофенадин, дезлоратадин).

После перенесенного анафилактического шока в клинике необходимо находиться не менее 14-20 дней, потому как не исключено возникновение опасных осложнений.

Обязательно проводят исследование крови, мочи и ЭКГ.

Возможные последствия

Как и после любого другого патологического процесса, после анафилактического шока возможны осложнения. После того, как нормализуется работа сердца и дыхания, у пострадавшего могут сохраняться некоторые характерные симптомы.

Последствия анафилактического шока проявляются:

• заторможенностью, слабостью, мышечными и суставными болями, повышением температурных показателей, отдышкой, болезненными ощущениями в области живота, тошнотой, рвотными позывами;
• продолжительной гипотензией (пониженное АД) - для купирования применяются вазопрессоры;
• болью в сердце по причине ишемии - для терапии используются нитраты, антигипоксанты, кардиотрофики;
• головной болью, снижением умственных способностей по причине длительной гипоксии - требуется применение ноотропных средств и вазоактивных препаратов;
• при возникновении инфильтратов в месте инъекции используются гормональные мази, а также гели или мази, оказывающие рассасывающеее действие.

В некоторых случаях могут развиваться и поздние последствия:

• неврит, гепатит, поражение ЦНС, гломерулонефрит - такие патологии приводят к смертельному исходу;
• крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма - подобные нарушения могут развиваться через 10-12 дней после шокового состояния;
• системная красная волчанка и узелковый периартериит могут стать следствием повторного взаимодействия с аллергическим веществом.

Состав аптечки для оказания помощи

Согласно Санитарным Правилам и Нормам (Санпин), в состав аптечки при анафилактическом шоке должны входить такие медикаменты:

• адреналина гидрохлорид 0,1% в ампулах (10 шт.);
• преднизолон в ампулах (10 шт.);
• димедрол 1% в ампулах (10 шт.);
• эуфиллин 2,4% в ампулах (10 шт.);
• натрия хлорид 0,9% (2 емкости по 400 мл);
• реополиглюкин (2 емкости по 400 мл);
• спирт медицинский 70%.

Также укладка для оказания помощи при анафилактическом шоке должна содержать расходные материалы:

• 2 системы для внутренних инфузий;
• шприцы стерильные по 5, 10, 20 мл - каждого по 5 штук;
• 2 пары перчаток;
• медицинский жгут;
• спиртовые салфетки;
• 1 упаковка стерильной ваты;
• венозный катетер.

Состав укладки при анафилактическом шоке не предусматривает наличия (и дальнейшее применение) лекарства Диазепам (медикамент, угнетающе влияет на нервную систему) и кислородной маски.

Аптечка, укомплектованная необходимыми медикаментами, должна быть во всех учреждениях, а также дома, если имеется отягощенная наследственность по анафилаксии или предрасположенность к возникновению аллергических реакций.

proallergen.ru

Видео: Анафилактический шок. Первая помощь.

Неотложные меры при анафилактическом шоке

Сначала нужно немедленно прекратить введение препарата. Если шок наступил во время внутривенной инъекции, иголка должна оставаться в вене для обеспечения адекватного доступа. Шприц или систему следует заменить. Новая система с физиологическим раствором должна быть в каждом манипуляционном кабинете. В случае прогрессирования шока, медсестра должна проводить сердечно-легочную реанимацию в соответствии с действующим протоколом. Важно не забывать о собственной безопасности- применить средства индивидуальной защиты, например, одноразовый прибор для искусственного дыхания.

Предупреждение проникновения аллергена

Если шок развился в ответ на укус насекомого, нужно принять меры, чтобы яд не распространялся по организму потерпевшего:

Видео: Елена Малышева. Первая помощь при анафилактическом шоке

• – удалить жало, не сжимая его и не пользуясь пинцетом;
• – на место укуса приложить пузырь со льдом или холодный компресс;
• – выше места укуса наложить жгут, но не более чем на 25 минут.

Положение пациента при шоке

Пациент должен лежать на спине с повернутой головой набок. Чтобы облегчить дыхание, освобождают грудную клетку от сжимающей одежды, открыть окно для притока свежего воздуха. При необходимости следует проводить оксигенотерапию, если есть возможность.

Действия медсестры для стабилизации состояния пострадавшего

Нужно продолжить извлечение аллергена из организма в зависимости от способа его проникновения: обколоть место инъекции или укуса 0,01% раствором адреналина, промыть желудок, поставить очистную клизму, если аллерген находится в ЖКТ.

Для оценки риска для здоровья пациента, нужно проводить исследования:

1. – проверить состояние показателей АВС;
2. – оценить уровень сознания (возбудимость, тревожность, торможение, потеря сознания);
3. – обследовать кожу, обратить внимание на её цвет, наличие и характер сыпи;
4. – установить тип отдышки;
5. – подсчитать количество дыхательных движений;
6. – определить характер пульса;
7. – измерить артериальное давление;
8. – при возможности – сделать ЕКГ.

Действия медсестры под присмотром врача

Медицинская сестра налаживает постоянный венозный доступ и начинает вводить препараты по назначению врача:

1. – внутривенно капельно 0,1% раствор адреналина 0,5 мл в 100 мл физиологического раствора;
2. – в систему ввести 4-8 мг дексаметазона (120 мг преднизолона);
3. – после стабилизации гемодинамики – использовать антигистаминные препараты: супрастин 2% 2-4 мл, димедрол 1% 5 мл;
4. – инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл, натрия гидрокарбонат 4%-200 мл.

При дыхательной недостаточности нужно подготовить набор для интубации и ассистировать врачу во время проведения процедуры. Продезинфицировать инструменты, заполнить медицинскую документацию.

После стабилизации состояния пациента, нужно транспортировать его в отделение аллергологии. Наблюдать за основными жизненными показателями до полного излечения. Научить правилам профилактики угрожающих состояний.

Оснащение
1. Комплект постельного белья (2 наволочки, пододеяльник, простыня).
2. Перчатки.
3. Мешок для грязного белья.

Подготовка к процедуре
4. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры.
5. Приготовить комплект чистого белья.
6. Вымыть и осушить руки.
7. Надеть перчатки.

Выполнение процедуры
8. Опустить поручни с одной стороны кровати.
9. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня (если позволяет состояние па­циента).
10. Поднять кровать до необходимого уровня (если это невозможно, менять бельё, соблю­дая биомеханику тела).
11. Снять пододеяльник с одеяла, сложить его и повесить на спинку стула.
12. Убедитесь, что чистые постельные принадлежности приготовленные вами, рядом.
13. Встать со стороны кровати, противоположной, которую будете заправлять (со стороны опущенного поручня).
14. Убедитесь, что на этой стороне кровати нет мелких личных вещей пациента (если та­кие вещи есть, спросить, куда их положить).
15. Повернуть пациента на бок по направлению к себе.
16. Поднять боковой поручень (пациент может удерживать себя в положении на боку, дер­жась за поручень).
17. Вернуться на противоположную сторону кровати, опустить поручень.
18. Приподнять голову пациента и убрать подушку (если есть дренажные трубки, убеди­тесь, что они не перегнуты).
19. Убедитесь, что на этой стороне кровати нет мелких вещей пациента.
20. Скатать валиком грязную простыню по направлению к спине пациента и подсунуть этот валик ему под спину (если простыня сильно загрязнена (выделениями, кровью) поло­жить на неё пелёнку, так, чтобы простыня не соприкасалась с загрязнённым участком с ко­жей пациента и чистой простынёй).
21. Сложить чистую простыню вдвое по длине и расположить её центральную складку в центр кровати.
22. Расправить простыню на себя и заправить простыню в изголовье кровати, используя метод «скашивания угла».
23. Заправить среднюю треть, затем нижнюю треть простыни под матрац, располагая руки ладонями вверх.
24. Сделать максимально плоским валик скатанной чистой и грязной простыни.
25. Помочь пациенту «перекатиться» через эти простыни по направлению к вам; убедить­ся, что пациент лежит удобно, и если есть дренажные трубки, то не перекручены ли они.
26. Поднять боковой поручень стой стороны кровати, где вы только что работали.
27. Перейти на другую сторону кровати.
28. Заменить постельное бельё второй стороны кровати.
29. Опустить боковой поручень.
30. Свернуть валиком грязную простыню и положить её в мешок для грязного белья.
31. Расправить чистую простыню и заправить под матрац сначала её среднюю треть, затем — верхнюю, затем — нижнюю, используя методику в п.п. 22, 23.
32. Помочь пациенту повернуться на спину и лечь посредине кровати.
33. Заправить одеяло в чистый пододеяльник.
34. Расправить одеяло так, чтобы оно одинаково свисало с обеих сторон кровати.
35. Заправить края одеяла под матрац.
36. Снять грязную наволочку и сбросить её в мешок для грязного белья.
37. Вывернуть чистую наволочку наизнанку.
38. Взять подушку за её углы через наволочку.
39. Натянуть наволочку на подушку.
40. Приподнять голову и плечи пациента и подложить подушку под голову пациента.
41. Поднять боковой поручень.
42. Сделать складку в одеяле для пальцев ног.

Завершение процедуры
43. Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
44. Вымыть и осушить руки.
45. Убедитесь, что пациент лежит удобно.

Уход за глазами пациента

Оснащение
1. Стерильный лоток
2. Стерильный пинцет
3. Стерильные марлевые салфетки - не мене 12 шт.
4. Перчатки
5. Лоток для отработанного материала
6. Антисептический раствор для обработки слизистых глаз

Подготовка к процедуре
7. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры и получить его со­гласие
8. Подготовить всё необходимое

Оснащение
9. Вымыть и осушить руки
10. Осмотреть слизистые глаз пациента с целью выявления гнойных выделений
11. Надеть перчатки

Выполнение процедуры
12. В стерильный лоток положить салфетки не менее 10 штук и смочить их антисептиче­ским раствором, излишки отжать о край лотка
13. Взять салфетку и протереть ей веки и ресницы по направлению сверху вниз или от на­ружного угла глаза к внутреннему
14. Повторить обработку 4 -5 раз, сменяя салфетки и помещая их в лоток для отработанно­го материала
15. Протереть остатки раствора сухой стерильной салфеткой

Завершение процедуры
16. Убрать всё использованное оборудование с последующей дезинфекцией
17. Помочь пациенту принять удобное положение
18. Поместить салфетки в емкость с дезинфицирующим средством с последующей утили­зацией
19. Снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор
20. Вымыть и осушить руки
21. Сделать запись в медицинской карте о реакции пациента

Исследование артериального пульса на лучевой артерии

Оснащение
1. Часы или секундомер.
2. Температурный лист.
3. Ручка, бумага.

Подготовка к процедуре
4. Объяснить пациенту цель и ход исследования.
5. Получить согласие пациента на исследование.
6. Вымыть и осушить руки.

Выполнение процедуры
7. Во время процедуры пациент может сидеть или лежать (руки расслаблены, руки не должны быть на весу).
8. Прижать 2, 3, 4 пальцами (1 палец должен находиться со стороны тыла кисти) лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию.
9. Определить ритм пульса в течение 30 секунд.
10. Выбрать одну удобную руку для дальнейшего исследования пульса.
11. Взять часы или секундомер и исследовать пульсацию артерии в течение 30 секунд. Умножить на два (если пульс ритмичный). Если пульс не ритмичный - считать в течение 1 минуты.
12. Прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости и определить напряжение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии - напряжение хорошее; если пульсация не ослабевает - пульс напряжённый; если пульсация полностью прекратилась - напряжение слабое).
13. Записать результат.

Окончание процедуры
14. Сообщить пациенту результат исследования.
15. Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
16. Вымыть и осушить руки.
17. Записать результаты исследования в температурный лист (или план сестринского ухо­да).

Техника измерения артериального давления

Оснащение
1. Тонометр.
2. Фонендоскоп.
3. Ручка.
4. Бумага.
5. Температурный лист.
6. Салфетка со спиртом.

Подготовка к процедуре
7. Предупредить пациента о предстоящем исследовании за 5 - 10 минут до его начала.
8. Уточнить у пациента понимание цели исследования и получить его согласие.
9. Попросить пациента лечь или сесть к столу.
10. Вымыть и осушить руки.

Выполнение
11. Помочь снять одежду с руки.
12. Положить руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, на уровне сердца, мышцы расслаблены.
13. Наложить манжету на 2,5 см выше локтевой ямки (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты).
14. Закрепить манжету так, чтобы между манжетой и поверхностью плеча проходили два пальца.
15. Проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки.
16. Найти (пальпаторно) пульс на лучевой артерии, быстро нагнетать воздух в манжету пока не исчезнет пульс, посмотреть на шкалу и запомнить показания манометра, быстро выпустить весь воздух из манжеты.
17. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и плотно поставить на это место мембрану стетофонендоскоп.
18. Закрыть вентиль на груше и накачать в манжету воздух. Воздух нагнетать до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям тонометра не превысит на 30 мм рт. ст., тот уро­вень, при котором перестает определяться пульсация лучевой артерии или тоны Коротко­ва.
19. Открыть вентиль и медленно, со скоростью 2–3 мм рт.ст. в секунду, выпускать воздух из манжетки. Одновременно стетофонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показаниями шкалы манометра.
20. При появлении над плечевой артерией первых звуков отметить уровень систолического давления.
21. Продолжая выпускать воздух из манжеты отметить уровень диастолического давления, который соответствует моменту полного исчезновения тонов на плечевой артерии.
22. Повторить процедуру через 2–3 минуты.

Завершение процедуры
23. Данные измерения округлить до ближайшего чётного числа, записать в виде дроби (в числителе - систолическое АД, в знаменателе - диастолическое АД).
24. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом.
25. Записать данные исследования в температурный лист (протокол к плану ухода, амбула­торную карту).
26. Вымыть и осушить руки.

Определение частоты, глубины и ритма дыхания

Оснащение
1. Часы или секундомер.
2. Температурный лист.
3. Ручка, бумага.

Подготовка к процедуре
4. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса.
5. Получить согласие пациента на проведение исследования.
6. Попросить пациента сесть или лечь, чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки и/или живота.
7. Вымыть и осушить руки.

Выполнение процедуры
8. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, держать руку пациента за­пястье, положить руки (свою и пациента) на грудную клетку (у женщин) или на эпига­стральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса и считать дыхательные движения за 30 секунд, умножив результат на два.
9. Записать результат.
10. Помочь пациенту принять удобное для него положение.

Окончание процедуры
11. Вымыть и осушить руки.
12. Записать результат в лист сестринской оценки и температурный лист.

Измерение температуры в подмышечной впадине

Оснащение
1. Часы
2. Медицинский максимальный термометр
3. Ручка
4. Температурный лист
5. Полотенце или салфетка
6. Емкость с дезраствором

Подготовка к процедуре
7. Предупредить пациента о предстоящем исследовании за 5 - 10 минут до его начала
8. Уточнить у пациента понимание цели исследования и получить его согласие
9. Вымыть и осушить руки
10. Убедиться в целостности термометра и в том, что показания на шкале не превышают 35°С. В противном случае встряхнуть термометр так, чтобы столбик ртути опустился ниже 35 °С.

Выполнение
11. Осмотреть подмышечную область, при необходимости - протереть насухо салфеткой или попросить пациента сделать это. При наличии гиперемии, местных воспалительных процессов измерение температуры проводить нельзя.
12. Поместить резервуар термометра в подмышечную область так, чтобы он со всех сто­рон плотно соприкасался с телом пациента (прижать плечо к грудной клетке).
13. Оставить термометр не менее чем на 10 минут. Пациент должен лежать в постели или сидеть.
14. Извлечь термометр. Оценить показатели, держа термометр горизонтально на уровне глаз.
15. Сообщить пациенту результаты термометрии.

Завершение процедуры
16. Встряхнуть термометр так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар.
17. Погрузить термометр в дезинфицирующий раствор.
18. Вымыть и осушить руки.
19. Сделать отметку показателей температуры в температурном листе.

Алгоритм измерения роста, массы тела и ИМТ

Оснащение
1. Ростомер.
2. Весы.
3. Перчатки.
4. Одноразовые салфетки.
5. Бумага, ручка

Подготовка и проведение процедуры
6. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (обучению измерения роста, массы тела и определения ИМТ) и получить его согласие.
7. Вымыть и осушить руки.
8. Подготовить ростомер к работе, поднять планку ростомера выше предполагаемого ро­ста, положить салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента).
9. Попросить пациента снять обувь и встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком.
10. Установить голову пациента так, чтобы козелок ушной раковины и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии.
11. Опустить планку ростомера на голову пациента и определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки.
12. Попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости - помочь сойти). Сообщить пациенту о результатах измерения, записать результат.
13. Объяснить пациенту о необходимости измерения массы тела в одно и тоже время, на голодный желудок, после посещения туалета.
14. Проверить исправность и точность медицинских весов, установить равновесие (для механических весов) или включить (для электронных), постелить салфетку на площадку весов
15. Предложить пациенту разуться и помочь ему встать на середину площадки весов, про­вести определение массы тела пациента.
16. Помочь пациенту сойти с площадки весов, сообщить ему результат исследования мас­сы тела, записать результат.

Окончание процедуры
17. Надеть перчатки, снять салфетки с площадки ростомера и весов и поместить их в ем­кость с дезинфицирующим раствором. Поверхность ростомера и весов обработать дезин­фицирующим раствором однократно или двукратно с интервалом 15 минут в соответствии с методическими указаниями по применению дезинфицирующего средства.
18. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором,
19. Вымыть и осушить руки.
20. Определить ИМТ (индекс массы тела) -
масса тела (в кг) рост (в м 2) Индекс меньше 18,5 - недостаточная масса тела; 18,5 - 24,9 - нормальная масса тела; 25 - 29,9 - избыточная масса тела; 30 - 34,9 - ожирение 1 степени; 35 - 39,9 - ожирение II степени; 40 и больше - ожирение III степени. Записать результат.
21. Сообщить пациенту ИМТ, записать результат.

Постановка согревающего компресса

Оснащение
1. Компрессная бумага.
2. Вата.
3. Бинт.
4. Спирт этиловый 45%, 30 - 50 мл.
5. Ножницы.
б. Лоток.

Подготовка к процедуре
7. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры и получить его со­гласие.
8. Удобно посадить или положить пациента.
9. Вымыть и осушить руки.
10. Отрезать ножницами необходимый (в зависимости от области применения кусок бинта или марли и сложить его в 8 слоев).
11. Вырезать кусок компрессной бумаги: по периметру на 2 см больше приготовленной салфетки.
12. Приготовить кусок ваты по периметру на 2 см больше, чем компрессная бумага.
13. Сложить слои для компресса на столе, начиная с наружного слоя: внизу - вата, затем - компрессная бумага.
14. Налить спирт в лоток.
15. Смочить в нём салфетку, слегка отжав её и положить поверх компрессной бумаги.

Выполнение процедуры
16. Все слои компресса одновременно положить на нужный участок (коленный сустав) тела.
17. Зафиксировать компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к коже, но не стеснял движений.
18. Отметить время постановки компресса в карте больного.
19. Напомнить пациенту, что компресс поставлен на 6 - 8 часов, придать пациенту удобное положение.
20. Вымыть и осушить руки.
21. Через 1,5 - 2 часа после наложения компресса пальцем, не снимая повязки, проверить степень влажности салфетки. Закрепить компресс бинтом.
22. Вымыть и осушить руки.

Завершение процедуры
23. Вымыть и осушить руки.
24. Снять компресс через положенное время 6–8 часов.
25. Вытереть кожу в области компресса и наложить сухую повязку.
26. Использованный материал утилизировать.
27. Вымыть и осушить руки.
28. Сделать запись в медицинской карте о реакции пациента.

Постановка горчичников

Оснащение
1. Горчичники.
2. Лоток с водой (40 - 45*С).
3. Полотенце.
4. Марлевые салфетки.
5. Часы.
6. Лоток для отработанного материала.

Подготовка к процедуре
7. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и
получить его согласие.
8. Помочь пациенту занять удобное положение, лежа на спине или животе.
9. Вымыть и осушить руки.
11. Налить в лоток воду температурой 40 - 45*С.

Выполнение процедуры
12. Осмотреть кожные покровы пациента на месте постановки горчичников.
13. Погрузить поочередно горчичники в воду дать стечь лишней воде и положить на кожу пациента стороной, покрытой горчицей или пористой стороной.
14. Укрыть пациента полотенцем и одеялом.
15. Через 5–10 минут снять горчичники, поместив их в лоток для отработанного материала.

Окончание процедуры
16. Протереть кожу пациента влажной теплой салфеткой и вытереть насухо полотенцем.
17. Использованный материал, горчичники, салфетку поместить в лоток для отработанного материала, затем утилизировать.
18. Укрыть и уложить пациента в удобное положение, предупредить пациента, что он дол­жен оставаться в постели не менее 20 - 30 минут.
19. Вымыть и осушить руки.
20. Сделать запись о выполненной процедуре в медицинскую карту пациента.

Применение грелки

Оснащение
1. Грелка.
2. Пелёнка или полотенце.
3. Кувшин с водой Т - 60- 65°«С.
4. Термометр (водный).

Подготовка к процедуре
5. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру.
6. Вымыть и осушить руки.
7. Налить горячую (Т - 60–65°С) воду в грелку, слегка сжать её у горловины, выпустив воз­дух, и закрыть её пробкой.
8. Перевернуть грелку пробкой вниз для проверки протекания воды и обернуть её пелён­ кой-или
полотенцем.

Выполнение процедуры
9. Положить грелку на нужную область тела на 20 минут.

Окончание процедуры
11. Осмотреть кожу пациента, в области соприкосновения с грелкой.
12. Вылить воду. Обработать грелку ветошью обильно смоченной дезинфицирующим раствором бактерицидного действия дважды с интервалом 15 минут.
13. Вымыть и осушить руки.
14. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стацио­нарного больного.

Постановка пузыря со льдом

Оснащение
1. Пузырь для льда.
2. Пеленка или полотенце.
3. Кусочки льда.
4. Кувшин с водой Т - 14 - 16 С.
5. Термометр (водный).

Подготовка к процедуре
6. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на процедуру.
7 Вымыть и осушить руки.
8. Положить в пузырь подготовленные в морозильной камере кусочки льда и залить их хо­лодной водой (Т - 14 - 1б°С).
9. Положить пузырь на горизонтальную поверхность для вытеснения воздуха и завернуть крышку.
10. Перевернуть пузырь со льдом вниз крышкой, проверить герметичность и завернуть его в пелёнку или полотенце.

Выполнение процедуры
11. Положить пузырь на нужный участок тела на 20–30 минут.
12. Снять пузырь со льдом через 20 минут (повторить п.п. 11–13) .
13. По мере таяния льда, воду можно сливать, а кусочки льда добавлять.
Окончание процедуры
14. Осмотреть кожу пациента, в области применения пузыря со льдом.
15. По окончании процедуры воду слит^пузырь обработать ветошью, смоченной дезинфи­цирующим раствором бактерицидного действия двукратно с интервалом 15 минут.
16. Вымыть и осушить руки.
17. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стацио­нарного больного.

Уход за наружными половыми органами и промежностью женщины

Оснащение
1. Кувшин с теплой (35–37°С) водой.
2. Впитывающая пеленка.
3. Почкообразный лоток.
4. Судно.
5. Мягкий материал.
6. Корцанг.
7. Емкость для сброса использованного материала.
8. Ширма.
9. Перчатки.

Подготовка к процедуре
10. Объяснить пациентке цель и ход исследования.
11. Получить согласие пациентки на выполнение манипуляции.
12. Подготовить необходимое оснащение. Налить в кувшин теплой воды. Положить в ло­ток ватные тампоны (салфетки), корнцанг.
13. Отгородить пациентку ширмой (при необходимости).
14. Вымыть и осушить руки.
15. Надеть перчатки.

Выполнение процедуры
16. Опустить изголовье кровати. Повернуть пациентку набок. Постелить впитывающую пеленку под пациентку.
17. Поставить судно в непосредственной близости от ягодиц пациентки. Повернуть ее на спину так, чтобы промежность оказалась над отверстием судна.
18. Помочь занять оптимально удобное положение для проведения процедуры (положение Фаулера, ноги слегка согнуты в коленях и разведены).
19. Встать справа от пациентки (если медсестра правша). Поместить в непосредственной близости от себя лоток с тампонами или салфетками. Закрепить тампон (салфетку) корн­цангом.
20. Держать кувшин в левой руке, а корнцанг в правой. Лить воду на гениталии женщины, тампонами (меняя их) осуществлять движения сверху вниз, от паховых складок к генита­лиям, затем к анусу, обмывая: а) одним тампоном - лобок; б) вторым - паховую область справа и слева в) далее правую и левую половые (большие) губы в) область анального от­верстия, межъягодичную складку Использованные тампоны сбрасывать в судно.
21. Осушить промокательными движениями с помощью сухих салфеток лобок, паховые складки, гениталии и область анального отверстия пациентки в той же последовательно­сти и в том же направлении, что при подмывании, меняя салфетки после каждого этапа.
22. Повернуть пациентку набок. Убрать судно, клеенку и пеленку. Вернуть пациентку в ис­ходное положение, на спину. Поместить клеенку и пеленку в емкость для утилизации.
23. Помочь пациентке занять удобное положение. Укрыть ее. Убедиться, что она чувствует себя комфортно. Убрать ширму.

Окончание процедуры
24. Опорожнить судно от содержимого и поместить его в емкость с дезинфектантом.
25. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией.
26. Вымыть и осушить руки.
27. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в документации.

Катетеризация мочевого пузыря женщины катетером Фолея

Оснащение
1. Стерильный катетер Фолея.
2. Перчатки стерильные.
3. Перчатки чистые - 2 пары.
4. Стерильные салфетки средние - 5−6 шт.

6. Кувшин с тёплой водой (30–35°С).
7. Судно.


10. 10−30 мл физиологического раствора или стерильной воды в зависимости от размера катетера.
11. Антисептический раствор.

13. Мочеприёмник.

15. Пластырь.
16. Ножницы.
17. Пинцет стерильный.
18. Корнцанг.
19. Ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Подготовка к процедуре
20. Уточнить у пациентки понимание цели и хода предстоящей процедуры и получить её согласие.
21. Отгородить пациентку ширмой (если процедура выполняется в палате).
22. Постелить под таз пациентки впитывающую пелёнку (или клеёнку и пелёнку).
23. Помочь пациентке занять необходимое для процедуры положение: лёжа на спине с раз­ведёнными ногами, согнутыми в коленных суставах.
24. Вымыть и осушить руки. Надеть чистые перчатки.
25. Провести гигиеническую обработку наружных половых органов, уретры, промежно­сти. Снять перчатки и поместить их в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
26. Вымыть и осушить руки.
27. В лоток положит стерильные салфетки большие и средние с помощью пинцета). Смо­чить средние салфетки антисептическим раствором.
28. Надеть перчатки.
29. Лоток оставить между ног. Развести в стороны левой рукой (если вы правша) малые половые губы.
30. Обработать вход в уретру салфеткой, смоченной в антисептическом растворе (держать её правой рукой).
31. Обложить стерильной салфеткой вход во влагалище и анус.
32. Снять перчатки и поместить их в ёмкость для использованного материала.
33. Обработать руки антисептиком.
34. Открыть шприц и наполнить его стерильным физиологическим раствором или водой 10 - 30 мл.
35. Открыть флакон с глицерином.и налить в мензурку
36. Открыть упаковку с катетером, выложить стерильный катетер в лоток.
37. Надеть стерильные перчатки.

Выполнение процедуры
38. Взять катетер на расстоянии 5–6 см, от бокового отверстия и удержать его у начала 1 и 2 пальцами, наружный конец 4 и 5 пальцами.
39. Смазать катетер глицерином.
40. Ввести катетер в отверстие уретры на 10 см или до появления мочи (мочу направить в чистый лоток).
41. Спустить мочу в лоток.
42. Наполнить баллон катетера Фолея 10 - 30 мл стерильным физиологическим раствором или стерильной водой.

Завершение процедуры
43. Соединить катетер с ёмкостью для сбора мочи (мочеприёмником).
44. Прикрепить мочеприемник пластырем к бедру или к краю кровати.
45. Убедиться, что трубки соединяющие катетер и ёмкость не имеют перегибов.
46. Убрать непромокаемую пелёнку (клеёнку и пелёнку).
47. Помочь пациентке удобно лечь и убрать ширму.
48. Использованный материал поместить в контейнер с дез. Раствором.
49. Снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор.
50. Вымыть и осушить руки.
51. Сделать запись о проделанной процедуре.

Катетеризация мочевого пузыря мужчины катетером Фолея

Оснащение
1. Стерильный катетер Фолея.
2. Перчатки стерильные.
3. Перчатки чистые 2 пары.
4. Стерильные салфетки средние — 5−6 шт.
5. Стерильные салфетки большие - 2 шт.
б. Кувшин с тёплой водой (30 - 35°С).
7. Судно.
8. Флакон со стерильным глицерином 5 мл.
9. Стерильный шприц 20 мл - 1−2 шт.
10. 10 - 30 мл физиологического раствора или стерильной воды в зависимости от размера катетера.
11. Антисептический раствор.
12. Лотки (чистый и стерильный).
13. Мочеприёмник.
14. Впитывающая пелёнка или клеёнка с пелёнкой.
15. Пластырь.
16. Ножницы.
17. Пинцет стерильный.
18. Ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Подготовка к процедуре
19. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить его согласие.
20. Оградить пациента ширмой.
21. Постелить под таз пациента впитывающую пелёнку (или клеёнку и пелёнку).
22. Помочь пациенту занять необходимое положение: лёжа на спине с разведёнными нога­ми, согнутыми в коленных суставах.
23. Вымыть и осушить руки. Надеть чистые перчатки.
24. Провести гигиеническую обработку наружных половых органов. Снять перчатки.
25. Обработать руки антисептиком.
26. В лоток положит стерильные салфетки большие и средние с помощью пинцета). Смо­чить средние салфетки антисептическим раствором.
27. Надеть перчатки.
28. Обработать головку полового члена салфеткой, смоченной в антисептическом растворе (держать её правой рукой).
29. Обернуть половой член стерильными салфетками (большими)
30. Снять перчатки и поместить их в ёмкость с дез. раствором.
31. Обработать руки антисептиком.
32. Поставить чистый лоток между ногами.
33. Открыть шприц и наполнить его стерильным физиологическим раствором или водой 10 - 30 мл.
34. Открыть флакон с глицерином.
35. Открыть упаковку катетера, выложить стерильный катетер в лоток.
36. Надеть стерильные перчатки.

Выполнение процедуры
37. Взять катетер на расстоянии 5–6 см, от бокового отверстия и удержать его у начала 1 и 2 пальцами, наружный конец 4 и 5 пальцами.
38. Смазать катетер глицерином.
39. Ввести катетер в уретру и постепенно, перехватывая катетер, продвигать его глубже в уретру, а половой член «подтянуть» кверху, как бы натягивая его на катетер, прилагая не­большое равномерное усилие, пока не появится моча (мочу направить в лоток).
40. Спустить мочу в лоток.
41. Наполнить баллон катетера Фолея 10 - 30 мл стерильным физиологическим раствором или стерильной водой.

Завершение процедуры
42. Соединить катетер с ёмкостью для сбора мочи (мочеприёмником).
43. Прикрепить мочеприемник к бедру или к краю кровати.
44. Убедиться, что трубки соединяющие катетер и ёмкость не имеют перегибов.
45. Убрать непромокаемую пелёнку (клеёнку и пелёнку).
46. Помочь пациенту удобно лечь и убрать ширму.
47. Использованный материал поместить в контейнер с дез. Раствором.
48. Снять перчатки и поместить их в дезинфицирующий раствор.
49. Вымыть и осушить руки.
50. Сделать запись о проделанной процедуре.

Очистительная клизма

Оснащение
1. Кружка Эсмарха.
2. Вода 1 -1,5 литра.
3. Стерильный наконечник.
4. Вазелин.
5. Шпатель.
6. Фартук.
7. Таз.
8. Впитывающая пеленка.
9. Перчатки.
10. Штатив.
11. Водный термометр.
12. Емкость с дезинфектантами.

Подготовка к процедуре
10. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры. Получить согласие пациента на проведение процедуры.
11. Вымыть и осушить руки.
12. Надеть фартук и перчатки.
13. Вскрыть упаковку, извлечь наконечник, присоединить наконечник к кружке Эсмарха.
14. Закрыть вентиль на кружке Эсмарха, налить в нее 1 литр воды комнатной температуры (при спастическом запоре температура воды - 40–42 градуса, при атоническом запоре- 12–18 градусов).
15. Укрепить кружку на штативе на высоте 1 метра от уровня кушетки.
16. Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник.
17. Шпателем смазать наконечник вазелином.
18. Положить на кушетку впитывающую пеленку углом, свисающую в таз.

20. Напомнить пациенту о необходимости задержать воду в кишечнике в течение 5–10 ми­нут.

Выполнение процедуры
21. Раздвинуть ягодицы 1 и 2 пальцами левой руки, правой рукой осторожно ввести нако­нечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку по направлению к пупку (3–4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину 8–10 см.
22. Немного приоткрыть вентиль, чтобы вода медленно поступала в кишечник.
24. Предложить пациенту глубоко дышать животом.
24. После введения всей воды в кишечник закрыть вентиль и осторожно извлечь наконеч­ник.
25. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до туалета.

Завершение процедуры
26. Отсоединить наконечник от кружки Эсмарха.
27. Поместить использованное оборудование в дезинфицирующий раствор.
28. Снять перчатки поместить в дезинфицирующий раствор с последующей утилизацией. Снять фартук и отправить на утилизацию.
29. Вымыть и осушить руки.
30. Убедиться, что процедура прошла эффективно.
31. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента.

Проведение сифонного промывания кишечника

Оснащение


3. Перчатки.
4. Контейнер с дезинфицирующим раствором.
5. Емкость для взятия промывных вод на исследование.
6. Ёмкость (ведро) с водой 10 -12 литров (Т - 20 - 25*С).
7. Ёмкость (таз) для слива промывных вод на 10 - 12 литров.
8. Два непромокаемых фартука.
9. Впитывающая пеленка.
10. Кружка или кувшин на 0,5 - 1 литр.
11. Вазелин.
12. Шпатель.
13. Салфетки, туалетная бумага.

Подготовка к процедуре
14. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры. Получить согла­сие на проведение манипуляции.
15. Вымыть и осушить руки.
16. Подготовить оснащение.
17. Надеть перчатки, фартук.
18. Постелить на кушетку впитывающую пеленку, углом вниз.
19. Помочь пациенту лечь на левый бок. Ноги пациента должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу.

Выполнение процедуры
20. Извлечь систему из упаковки. Смазать слепой конец зонда вазелином.
21. Раздвинуть ягодицы 1 и II пальцами левой руки, правой рукой вводить закругленный конец зонда в кишечник и продвигать его на глубину 30–40 см: первые 3–4 см - по направ­лению к пупку, далее - параллельно позвоночнику.
22. Присоединить к свободному концу зонда воронку. Держать воронку слегка наклонно, на уровне ягодиц пациента. Налить в нее из кувшина по боковой стенке 1 л воды.
23. Предложить пациенту глубоко дышать. Поднимать воронку на высоту 1 м. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее над тазом для промывных вод ниже уровня яго­диц пациента, не выливая из нее воду до тех пор, пока воронка не будет заполнена полно­стью.
24. Слить воду в приготовленную емкость (таз для промывных вод). Примечание: первые промывные воды могут быть собраны в емкость для исследования.
25. Заполнить воронку следующей порцией и поднять вверх на высоту 1 м. Как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить ее вниз. Подождать, пока она наполнится промывными водами и слить их в таз. Повторить процедуру многократно до чистых про­мывных вод, используя все 10 л воды.
26. Отсоединить воронку от зонда по окончании процедуры, оставить зонд в кишечнике на 10 минут.
27. Вывести зонд из кишечника медленными поступательными движениями, пропуская его через салфетку.
28. Погрузить зонд и воронку в емкость с дезинфицирующим средством.
29. Вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия (у женщин в направ­лении от гениталий) или подмыть пациента в случае беспомощности.

Завершение процедуры
30. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.
31. Обеспечить безопасную транспортировку в палату.
32. Вылить промывные воды в канализацию, при наличии показаний провести предварительную дезинфекцию.
33. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразового.
34. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.
35. Сделать отметку в медицинской карте пациента о проведенной процедуре и о реакции на неё.

Гипертоническая клизма

Оснащение


3. Шпатель.
4. Вазелин.
5. 10% раствор натрия хлорида или 25% сульфата магния
6. Перчатки.
7. Туалетная бумага.
8. Впитывающая пелёнка.
9. Лоток.
10. Ёмкость с водой Т - 60°С для подогрева гипертонического раствора.
11. Термометр (водный).
12. Мерный стакан.
13. Емкость с дезинфектантом

Подготовка к процедуре

15. Перед постановкой гипертонической клизмы предупредить, что при проведении мани­пуляции по ходу кишечника возможны боли.
16. Вымыть и осушить руки.
17. Подогреть гипертонический раствор до 38°С на водяной бане, проверить температуру лекарственного средства.
18. Набрать в грушевидный баллон или в шприц Жанэ гипертонический раствор.
19. Надеть перчатки.

Выполнение процедуры






26. Предупредить пациента, что наступление эффекта гипертонической клизмы наступает через 30 минут.

Завершение процедуры

28. Поместить использованное оборудование в дезинфицирующий раствор.
29. Снять перчатки и поместить их в дезраствор.
30. Вымыть и осушить руки.
31. Помочь пациенту дойти до туалета.
32. Убедиться, что процедура прошла эффективно.
33. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.

Клизма масляная

Оснащение
1. Грушевидный баллон или шприц Жанэ.
2. Стерильная газоотводная трубка.
3. Шпатель.
4. Вазелин.
5. Масло (вазелиновое, растительное) от 100 - 200 мл (по назначению врача).
б. Перчатки.
7. Туалетная бумага.
8. Впитывающая пелёнка.
9. Ширма (если процедура выполняется в палате).
10. Лоток.
11. Ёмкость для подогрева масла с водой Т - 60°С.
12. Термометр (водный).
13. Мерный стакан.

Подготовка к процедуре
14. Сообщить пациенту необходимую информацию о процедуре и получить его согласие на процедуру.
15. Поставить ширму.
16. Вымыть и осушить руки.
17. Подогреть масло до 38°С на водяной бане, проверить температуру масла.
18. Набрать в грушевидный баллон или в шприц Жанэ теплое масло.
19. Надеть перчатки.

Выполнение процедуры
20. Помочь пациенту лечь на левый бок. Ноги пациента должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу.
21. Смазать газоотводную трубку вазелином и ввести ее в прямую кишку на 15–20 см.
22. Спустить воздух из грушевидного баллона или шприца Жанэ.
23. Присоединить к газоотводной трубке грушевидный баллон или шприц Жанэ и медлен­но ввести масло.
24. Не разжимая грушевидного баллона отсоединить его (шприц Жанэ) от газоотводной трубки.
25. Извлечь газоотводную трубку и поместить её вместе с грушевидным баллоном или шприцом Жанэ в лоток.
26. В том случае, если пациент беспомощен, вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия и объяснить, что эффект наступит через 6–10 часов.

Завершение процедуры
27. Убрать впитывающую пеленку, поместить в емкость для утилизации.
28. Снять перчатки и поместить их в лоток для последующей дезинфекции.
29. Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное положение. Убрать ширму.
30. Поместить использованное оборудование в дезинфицирующий раствор.
31. Вымыть и осушить руки.
32. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.
33. Провести оценку эффективности процедуры через 6–10 часов.

Лекарственная клизма

Оснащение
1. Грушевидный баллон или шприц Жанэ.
2. Стерильная газоотводная трубка.
3. Шпатель.
4. Вазелин.
5. Лекарственное средство 50 -100 мл (отвар ромашки).
6. Перчатки.
7. Туалетная бумага.
8. Впитывающая пелёнка.
9. Ширма.
10. Лоток.
11. Ёмкость для подогрева лекарственного средства с водой Т -60°С.
12. Термометр (водный).
13. Мерный стакан.

Подготовка к процедуре
14. Сообщить пациенту необходимую информацию о процедуре и получить его согласие на процедуру.
15. Сделать пациенту очистительную клизму за 20–30 минут до постановки лекарственной клизмы
16. Поставить ширму.
17. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.

Выполнение процедуры
18. Подогреть лекарственное средство до 38°С на водяной бане, проверить температуру водным термометром.
19. Набрать в грушевидный баллон или в шприц Жанэ отвар ромашки.
20. Помочь пациенту лечь на левый бок. Ноги пациента должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу.
21. Смазать газоотводную трубку вазелином и ввести ее в прямую кишку на 15–20 см.
22. Спустить воздух из грушевидного баллона или шприца Жанэ.
23. Присоединить к газоотводной трубке грушевидный баллон или шприц Жанэ и медлен­но ввести лекарственное средство.
24. Не разжимая грушевидного баллона отсоединить его или шприц Жанэ от газоотводной трубки.
25. Извлечь газоотводную трубку и поместить её вместе с грушевидным баллоном или шприцом Жанэ в лоток.
26. В том случае, если пациент беспомощен, вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия.
27. Объяснить, что после манипуляции необходимо провести в постели не менее 1 часа.

Завершение процедуры
28. Убрать впитывающую пеленку, поместить в емкость для утилизации.
29. Снять перчатки и поместить их в лоток для последующей дезинфекции.
30. Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное положение. Убрать ширму.
31. Поместить использованное оборудование в дезинфицирующий раствор.
32. Вымыть и осушить руки.
33. Через час спросить пациента, как он себя чувствует.
34. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.

Введение назогастрального зонда

Оснащение

2. Стерильный глицерин.

4. Шприц Жанэ 60 мл.
5. Лейкопластырь.
6. Зажим.
7. Ножницы.
8. Заглушка для зонда.
9. Безопасная булавка.
10. Лоток.
11. Полотенце.
12. Салфетки
13. Перчатки.

Подготовка к процедуре
14. Объяснить пациенту ход и суть предстоящей процедуры и получить согласие пациента на проведение процедуры.
15. Вымыть и осушить руки.
16. Подготовить оснащение (зонд должен находиться в морозильной камере 1,5 часа до на­чала процедуры).
17. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд (расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка).
18. Помочь пациенту принять высокое положение Фаулера.
19. Прикрыть грудь пациента полотенцем.
20. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.

Выполнение процедуры
21. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином.
22. Попросить пациента слегка запрокинуть голову.
23. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15–18 см.
24. Дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотка­ми, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочки льда.
25. Помогать пациенту, заглатывать зонд, продвигая его в глотку во время каждого глота­тельного движения.
26. Убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать.
27. Мягко продвигать зонд до нужной отметки.
28. Убедиться в правильном местонахождении зонда в желудке: присоединить шприц к зонду и потянуть поршень на себя; в шприц должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).
29. В случае необходимости оставить зонд на длительное время закрепить его с помощью пластыря к носу. Убрать полотенце.
30. Закрыть зонд заглушкой и прикрепить безопасной булавкой к одежде пациента на гру­ди.

Завершение процедуры
31. Снять перчатки.
32. Помочь пациенту принять удобное положение.
33. Поместить использованный материал в дезинфицирующий раствор с последующей утилизацией.
34. Вымыть и осушить руки.
35. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.

Кормление через назогастральный зонд

Оснащение
1. Стерильный желудочный зонд диаметром 0,5 - 0,8 см.
2. Глицерин или вазелиновое масло.
3. Стакан с водой 30 - 50 мл и трубочка для питья.
4. Шприц Жане или шприц объемом 20,0.
5. Лейкопластырь.
6. Зажим.
7. Ножницы.
8. Заглушка для зонда.
9. Безопасная булавка.
10. Лоток.
11. Полотенце.
12. Салфетки
13. Перчатки.
14. Фонендоскоп.
15. 3–4 стакана питательной смеси и стакан теплой кипяченой воды.

Подготовка к процедуре
16. Объяснить пациенту ход и суть предстоящей процедуры и получить согласие пациента на проведение процедуры.
17. Вымыть и осушить руки.
18. Подготовить оснащение (зонд должен находиться в морозильной камере 1,5 часа до на­чала процедуры).
19. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд (расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка).
20. Помочь пациенту принять высокое положение Фаулера.
21. Прикрыть грудь пациента полотенцем.
22. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.

Выполнение процедуры
23. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином.
24. Попросить пациента слегка запрокинуть голову.
25. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15 - 18 см.
26. Дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотка­ми, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочки льда.
27. Помогать пациенту, заглатывать зонд, продвигая его в глотку во время каждого глота­тельного движения.
28. Убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать.
29. Мягко продвигать зонд до нужной отметки.
30. Убедиться в правильном местонахождении зонда в желудке: присоединить шприц к зонду и потянуть поршень на себя; в шприц должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок) или ввести воздух при помощи шприца в желудок под контролем фо­нендоскопа (выслушиваются характерные звуки).
31. Отсоединить шприц от зонда и наложить зажим. Свободный конец зонда поместить в лоток.
32. Снять зажим с зонда, подсоединить шприц Жане без поршня и опустить до уровня же­лудка. Наклонить слегка шприц Жане и налить пищу, подогретую до 37–38 °С. Постепенно поднимать до тех пор, пока пища не дойдет до канюли шприца.
33. Опустить шприц Жане до первоначального уровня и ввести следующую порцию пищи. Введение нужного объема смеси проводить дробно, небольшими порциями по 30–50 мл, с интервалами 1–3 мин. После введения каждой порции пережимать дистальный участок зонда.
34. Промыть зонд кипяченой водой или физиологическим раствором по окончании корм­ления. Наложить зажим на конец зонда, отсоединить шприц Жане и закрыть заглушкой.
35. В случае необходимости оставить зонд на длительное время закрепить его с помощью пластыря к носу и прикрепить безопасной булавкой к одежде пациента на груди.
36. Убрать полотенце. Помочь пациенту принять удобное положение.

Завершение процедуры
37. Поместить использованное оборудование в дезинфицирующий раствор с последующей утилизацией.
38. Снять перчатки и поместить в дезинфицирующий раствор с последующей утилизаци­ей.
39. Вымыть и осушить руки.
40. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.

Промывание желудка толстым желудочным зондом

Оснащение
1. Стерильная система из 2−х толстых желудочных зондов соединённых прозрачной труб­кой.
2. Стерильная воронка 0,5 - 1 литр.
3. Перчатки.
4. Полотенце, салфетки средние.
5. Контейнер с дезинфицирующим раствором.
б. Емкость для анализа промывных вод.
7. Ёмкость с водой 10 литров (Т - 20 - 25*С).
8. Ёмкость (таз) для слива промывных вод на 10 - 12 литров.
9. Вазелиновое масло или глицерин.
10. Два непромокаемых фартука и впитывающая пеленка, если промывание проводится лёжа.
11. Кружка или кувшин на 0,5 - 1 литр.
12. Роторасширитель (по необходимости).
13. Языкодержатель (по необходимости).
14. Фонендоскоп.

Подготовка к процедуре
15. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры. Пояснить, что при введении зонда воз­можны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать. Полу­чить согласие на проведение процедуры. Измерить АД, подсчитать пульс, если состояние пациента позволяет это сделать.
16. Подготовить оснащение.

Выполнение процедуры
17. Помочь пациенту занять необходимое для процедуры положение: сидя, прижавшись к спинке сиденья и слегка наклонив голову вперед (или уложить на кушетку в положении на бок). Снять зубные протезы у пациента, если таковые имеются.
18. Надеть непромокаемый фартук на себя и пациента.
19. Вымыть руки, одеть перчатки.
20. Поставить таз к ногам пациента или к головному концу кушетки или кровати, если процедура выполняется в положении лежа.
21. Определить глубину, на которую должен быть введен зонд: рост минус 100 см или от­мерить расстояние от нижних резцов до мочки уха и до мечевидного отростка. Поставить отметку на зонде.
22. Извлечь систему из упаковки, слепой конец смочить вазелином.
23. Положить слепой конец зонда на корень языка и попросить пациента делать глотатель­ные движения.
24. Ввести зонд до нужной отметки. Оценить состояние пациента после проглатывания зонда (если пациент закашлялся, то зонд извлечь и введение зонда повторить после отдыха пациента).
25. Убедиться, что зонд в желудке: набрать в шприц Жане воздух 50 мл и присоединить к зонду. Ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (выслушиваются характер­ные звуки).
26. Присоединить воронку к зонду и опустить ее ниже уровня желудка пациента. Целиком заполнить воронку водой, держа ее наклонно.
27. Медленно поднять воронку вверх на 1 м и контролировать прохождение воды.
28. Как только вода достигнет устья воронки, медленно опустить воронку до уровня колен пациента, слить промывные воды в таз для промывных вод. Примечание: первые промыв­ные воды могут быть собраны в емкость для исследования.
29. Повторить промывание несколько раз до появления чистых промывных вод, используя все количество воды, собирая промывные воды в таз. Следить, чтобы количество введен­ной порции жидкости соответствовало количеству выделенных промывных вод.

Окончание процедуры
30. Снять воронку, извлечь зонд, пропуская его через салфетку.
31. Поместить использованный инструментарий в контейнер с дезинфицирующим раство­ром. Промывные воды слить в канализацию, предварительно подвергнуть их дезинфекции в случае отравления.
32. Снять фартуки с себя и пациента и поместить их в емкость для утилизации.
33. Снять перчатки. Поместить их в дезинфицирующий раствор.
34. Вымыть и осушить руки.
35. Дать пациенту возможность прополоскать рот и сопроводить (доставить) в палату. Теп­ло укрыть, наблюдать за состоянием.
36. Сделать отметку о выполнении процедуры.

Разведение антибиотика во флаконе и проведение внутримышеч­ной инъекции

Оснащение
1. Одноразовый шприц объемом от 5,0 до 10,0, дополнительная стерильная игла.
2. Флакон с бензилпенициллином натриевой соли по 500000 ЕД, стерильная вода для инъ­екций.


5. Кожный антисептик.
6. Перчатки.
7. Стерильный пинцет.
8. Нестерильный пинцет для вскрытия флакона.
9. Емкости с дезраствором для обеззараживания использованного оборудования

Подготовка к процедуре
10. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию.
11. Помочь пациенту занять удобное положение лёжа.
12. Вымыть и осушить руки.
13. Надеть перчатки.
14. Проверить: — шприц и иглы — герметичность, срок годности; — лекарственное средство — название, срок годности на флаконе и ампуле; — упаковка с пинцетом — срок годности; — упа­ковка с мягким материалом — срок годности.
15. Извлечь стерильный лоток из упаковки.
16. Собрать одноразовый шприц, проверить проходимость иглы.
17. Вскрыть не стерильным пинцетом алюминиевую крышку на флаконе и надпилить ам­пулу с растворителем.
18. Приготовить ватные шарики, смочить их кожным антисептиком.
19. Обработать крышку флакона ватным шариком, смоченным спиртом и ампулу с раство­рителем, вскрыть ампулу.
20. Набрать в шприц необходимое количество растворителя для разведения антибиотика (в 1 мл растворенного антибиотика - 200000 ЕД).
21. Проколоть пробку флакона иглой шприца с растворителем, | ввести во флакон раство­ритель.
22. Встряхивая флакон, добиться полного растворения порошка, набрать нужную дозу в шприц.
23. Сменить иглу, вытеснить воздух из шприца.
24. Положить шприц в стерильный лоток.

Выполнение процедуры
25. Определить место предполагаемой инъекции, пропальпировать его.
26. Обработать место инъекции дважды салфеткой или ватным шариком с кожным анти­септиком.
27. Кожу в месте инъекции растянуть двумя пальцами или сделать складку.
28. Взять шприц, ввести иглу в мышцу под углом 90 град, на две трети длины, мизинцем придерживая канюлю.
29. Отпустить кожную складку и пальцами этой руки потянуть поршень шприца на себя.
30. Надавить на поршень, медленно ввести лекарственный препарат.

Окончание процедуры
31. Извлечь иглу, прижимая место инъекции салфеткой или ватным шариком с кожным ан­тисептиком.
32. Сделать лёгкий массаж, не отнимая салфетки или ватного шарика от места инъекции (в зависимости от лекарственного средства) и помочь встать.
33. Использованный материал, оборудование подвергнуть дезинфекции с последующей утилизацией.
34. Снять перчатки, сбросить в емкость с дезсредством.
35. Вымыть и осушить руки.
36. Спросить у пациента о его самочувствии после инъекции.
37. Сделать запись о выполненной процедуре в медицинскую карту пациента.

Внутрикожная инъекция

Оснащение
1. Одноразовый шприц 1,0 мл, дополнительная стерильная игла.
2. Лекарственное средство.
3. Лоток чистый и стерильный.
4. Стерильные шарики (ватные или марлевые) 3 шт.
5. Кожный антисептик.
6. Перчатки.
7. Стерильный пинцет.

Подготовка к процедуре

10. Помочь пациенту занять удобное положение (сидя).
11. Вымыть и осушить руки.
12. Надеть перчатки.



16. Приготовить 3 ватных шариков, смочить 2 шарика кожным антисептиком, один оста­вить сухой.

Выполнение процедуры
21. Определить место предполагаемой инъекции (средняя внутренняя часть предплечья).
22. Обработать место инъекции салфеткой или ватным шариком с кожным антисептиком, затем сухим шариком.
23. Растянуть кожу в месте инъекции.
24. Взять шприц, ввести иглу на срез иглы, указательным пальцем придерживая канюлю.
25. Надавить на поршень, медленно ввести лекарственный препарат рукой, которой растя­гивали кожу.

Окончание процедуры
26. Извлечь иглу не обрабатывая место инъекции.


29. Вымыть и осушить руки.

Подкожная инъекция

Оснащение
1. Одноразовый шприц объемом 2,0, дополнительная стерильная игла.
2. Лекарственное средство.
3. Лоток чистый и стерильный.
4. Стерильные шарики (ватные или марлевые) не менее 5 шт.
5. Кожный антисептик.
6. Перчатки.
7. Стерильный пинцет.
8. Емкости с дезраствором для обеззараживания использованного оборудования

Подготовка к процедуре
9. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и получить его со­гласие на инъекцию.

11. Вымыть и осушить руки.
12. Надеть перчатки.
13. Проверить: — шприц и иглы — герметичность, срок годности; — лекарственное средство — название, срок годности на упаковке и ампуле; — упаковка с пинцетом — срок годности; — упаковка с мягким материалом — срок годности.
14. Извлечь стерильный лоток из упаковки.
15. Собрать одноразовый шприц, проверить проходимость иглы.

17. Вскрыть ампулу с лекарственным средством.
18. Набрать лекарственное средство.
19. Сменить иглу, вытеснить воздух из шприца.
20. Положить шприц в стерильный лоток.

Выполнение процедуры


23. Взять кожу в месте инъекции в складку.
24. Взять шприц, ввести иглу под кожу (под углом 45 град.) на две трети длины иглы.
25. Отпустить кожную складку и пальцами этой руки надавить на поршень, медленно ввести лекарственный препарат.

Окончание процедуры
26. Извлечь иглу, прижимая место инъекции салфеткой или ватным шариком с кожным антисептиком.
27. Использованный материал, оборудование подвергнуть дезинфекции с последующей утилизацией.
28. Снять перчатки, сбросить в емкость с дезсредством.
29. Вымыть и осушить руки.
30. Спросить у пациента о его самочувствии после инъекции.
31. Сделать запись о выполненной процедуре в медицинскую карту пациента.

Внутримышечная инъекция

Оснащение
1. Одноразовый шприц объемом от 2,0 до 5,0, дополнительная стерильная игла.
2. Лекарственное средство.
3. Лоток чистый и стерильный.
4. Стерильные шарики (ватные или марлевые) не менее 5 шт.
5. Кожный антисептик.
б. Перчатки.
7. Стерильный пинцет.
8. Емкости с дезраствором для обеззараживания использованного оборудования

Подготовка к процедуре
9. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и получить его со­гласие на инъекцию.
10. Помочь пациенту занять удобное положение лёжа.
11. Вымыть и осушить руки.
12. Надеть перчатки.
13. Проверить: — шприц и иглы — герметичность, срок годности; — лекарственное средство — название, срок годности на упаковке и ампуле; — упаковка с пинцетом — срок годности; — упаковка с мягким материалом — срок годности.
14. Извлечь стерильный лоток из упаковки.
15. Собрать одноразовый шприц, проверить проходимость иглы.
16. Приготовить ватные шарики, смочить их кожным антисептиком.
17. Вскрыть ампулу с лекарственным средством.
18. Набрать лекарственное средство.
19. Сменить иглу, вытеснить воздух из шприца.
20. Положить шприц в стерильный лоток.

Выполнение процедуры
21. Определить место предполагаемой инъекции, пропальпировать его.
22. Обработать место инъекции дважды салфеткой или ватным шариком с кожным анти­септиком.
23. Кожу в месте инъекции растянуть двумя пальцами.
24. Взять шприц, ввести иглу в мышцу под углом 90 град, на две трети длины, мизинцем придерживая канюлю.
25. Потянуть поршень шприца на себя.
26. Надавить на поршень, медленно ввести лекарственный препарат.

Окончание процедуры
27. Извлечь иглу; прижимая место инъекции салфеткой или ватным шариком с кожным ан­тисептиком.
28. Сделать лёгкий массаж, не отнимая салфетки или ватного шарика от места инъекции (в зависимости от лекарственного средства) и помочь встать.
29. Использованный материал, оборудование подвергнуть дезинфекции с последующей утилизацией.
30. Снять перчатки, сбросить в емкость с дезсредством.
31. Вымыть и осушить руки.
32. Спросить у пациента о его самочувствии после инъекции.
33. Сделать запись о выполненной процедуре в медицинскую карту пациента.

ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПЕДИКУЛЕЗА :

1. Надеть на себя дополнительный халат и косынку.

2. Усадить пациента в раздевалке на кушетку покрытой клеенкой.

3. При помощи ватного тампона обработать волосы пациента:

0,15 % карбофос (1 чайная ложка на 0,5 л воды);

0,5 % раствор метилацетофоса пополам с уксусной кислотой;

0,25 % эмульсия дикрезила;

20 % водномыльная суспензия бензилбензоата;

Лосьон « Ниттифор»;

5 % борная мазь;

Мыльно- порошковая эмульсия (состав: 450 мл шампуня + 350 мл керосина + 200 мл теплой воды);

Шампунь « Гринцид», флакон 25 мл;

- « Перфолон», флакон 50 мл.

ЗАПОМНИТЬ!

Детям до 5 лет, беременным и кормящим нельзя использовать фосфорорганические растворы.

4. Покрыть волосы косынкой на 20 мин (лосьон « Ниттифор» - 45 мин);

5. Промыть волосы теплой водой.

6. Ополоснуть 6 % раствором столового уксуса. Вычесать частым гребнем в течение 10 – 15 мин. При наличии плашиц (лобковых вшей) обрабатывают волосы на лобке и в подмышечных впадинах - втирают в кожу 10 % серу или белую ртутную мазь.

7. Белье пациента, халат, косынку медсестры сложить в мешок, поместить в дезинфекционную камеру! В домашних условиях - кипятить в 2 % растворе соды 15 мин, прогладить горячим утюгом с обеих сторон. Верхнюю одежду обработать карбофосом, поместить на 20 мин. в целлофановый пакет, высушить на воздухе.

8. Помещение и предметы после дезинсекции обрабатывают теми же дезинфицирующими растворами.

9. На титульном листе истории болезни в верхнем правом углу делают отметку «Р» красным карандашом (контроль постовой медсестры через 7 дней).

10. Заполнить « Экстренное извещение об инфекционном заболевании» и отправить в районную СЭС по месту жительства пациента. Затем пациент в сопровождении медсестры переходит в ванную для принятия гигиенической ванны или душа.

ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИЕ.

Способ доставки пациента в отделение определяет врач в зависимости от тяжести состояния пациента: на носилках (вручную или на каталке), на кресле – каталке, на руках, пешком.

Наиболее удобный, надежный и щадящий способ транспортировки тяжелобольных пациентов - на каталке.

Перекладывать пациента с кушетки на каталку и обратно удобнее втроем.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ НА КАТАЛКЕ.

1. Поставить каталку перпендикулярно кушетке – головной конец каталки к ножному концу кушетки.

1. Все трое встают около пациента с одной стороны

2. а) один подводит руки под голову и лопатки пациента;

3. б) второй – под таз и верхнюю часть бедер;

4. в) третий – под середину бедер и голени.

5. Подняв пациента, вместе с ним повернуться на 90 градусов в сторону каталки.

6. Уложить пациента на каталку, укройте.

7. Сообщить в отделение о том, что к ним направлен в тяжелом состоянии пациент.

8. Отправить пациента и его медицинскую карту в отделение в сопровождении медработника.

9. В отделении головной конец каталки подвести к ножному концу кровати, втроем поднять пациента и, повернувшись на 90 градусов, положить его на кровать.

10. Если каталки нет, то 2 – 4 человека переносят носилки вручную. Вниз по лестнице нести пациента ногами вперед, причем передний конец слегка приподнят. Вверх по лестнице пациента несут головой вперед.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПАЦИЕНТА НА КРЕСЛЕ – КАТАЛКЕ:

1. Младшая медсестра наклоняет кресло – каталку вперед, наступив на подставку для ног.

2. Попросите пациента встать на подставку для ног, затем, поддерживая пациента, усадите его в кресло.

3. Опустите кресло-каталку в исходное положение.

4. Следите, чтобы при транспортировке руки пациента не выходили за пределы подлокотников кресла – каталки.

П Р И М Е Ч А Н И Е:

ПРИ ЛЮБОМ СПОСОБЕ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИЕСОПРОВОЖДАЮЩИЙ ОБЯЗАН ПЕРЕДАТЬ ПАЦИЕНТА И ЕГО МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ ПАЛАТНОЙ МЕДСЕСТРЕ.

М Ы Т Ь Е Р У К МЕДСЕСТРЫ ДО И ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИЙ.

Мытье рук для сестринского персонала является обязательным требованием как перед выполнением манипуляции, так и после нее.

Последовательность действий:

1. откройте кран и отрегулируйте температуру и струю воды;

2. вымойте с мылом нижнюю треть левого, а затем правого предплечья, смойте мыло водой;

3. вымойте с мылом левую кисть и межпальцевые промежутки, затем правую кисть и межпальцевые промежутки, смойте мыло водой;

4. вымойте с мылом ногтевые фаланги левой, затем правой кисти;

5. закройте кран, не касаясь его пальцами;

6. высушите вначале левую, затем правую руку (желательно использовать для этих целей бумажные полотенца).

СМЕНА БЕЛЬЯ У ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО ПАЦИЕНТА

ОСНАЩЕНИЕ: чистое белье, непромокаемый (лучше клеенчатый мешок для

грязного белья, перчатки).

СМЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

2. Приподнимите верхнюю половину туловища пациента.

3. Осторожно скатайте грязную рубашку до затылка.

4. Приподнимите обе руки пациента и скатанную у шеи рубашку переведите

5. через голову пациента.

6. Затем снимите рукава. Если у пациента повреждена рука, то рубашку сначала

7. снимите со здоровой руки, а затем с больной.

8. Положите грязную рубашку в клеенчатый мешок.

9. Одевают пациента в обратном порядке: вначале оденьте рукава (сначала на

10. больную руку, затем на здоровую, если одна рука повреждена), потом

11. перекиньте рубашку через голову и расправьте под телом пациента.

З А П О М Н И Т Е! Смена белья у пациента производится не реже 1 раза в 7 – 10 дней, у тяжелобольного пациента – по мере загрязнения. Для смены белья у тяжелобольного пациента необходимо пригласить 1 – 2 помощников.

СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ.

Сменить постельное белье тяжелобольному пациенту можно двумя способами:

1 способ – применяют в том случае, если пациенту разрешено поворачиваться в постели.

А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:

1. Вымойте руки, наденьте перчатки.

2. Раскройте пациента, приподнимите его голову и уберите подушку.

3. Подвиньте пациента к краю кровати и осторожно поверните его на бок.

4. Грязную простыню скатайте по всей длине по направлению к пациенту

5. На освободившейся части постели расстелите чистую простыню.

6. Осторожно поверните пациента на спину, а затем на другой бок так, чтобы он оказался на чистой простыне.

7. С освободившейся части уберите грязную простыню и положите ее в клеенчатый мешок.

8. Расправьте на освободившейся части чистую простыню, края которой подверните под матрац.

9. Пациента положите на спину.

10. Под голову положите подушку, при необходимости предварительно сменив на ней наволочку.

11. При загрязнении смените пододеяльник, укройте пациента.

12. Снимите перчатки, вымойте руки.

2 способ – применяют в тех случаях, когда пациенту запрещены активные движения в постели.

А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:

1. Вымойте руки, наденьте перчатки.

2. Чистую простыню полностью скатайте в поперечном направлении.

3. Раскройте пациента, осторожно приподнимите верхнюю часть туловища пациента, уберите подушку.

4. Быстро скатайте грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы, а на освободившуюся часть расстелите чистую простыню.

5. На чистую простыню положите подушку и опустите на нее пациента.

6. Приподнимите таз, а затем ноги пациента, сдвиньте грязную простыню, продолжая на освободившемся месте расправлять чистую. Опустите таз и ноги пациента, заправьте края простыни под матрац.

7. Грязную простыню положите в клеенчатый мешок.

8. Укройте пациента.

9. Снимите перчатки, вымойте руки.

ПОДАЧА СУДНА ПАЦИЕНТУ

О С Н А Щ Е Н И Е: судно, клеенка, ширма, перчатки.

А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:

1. Наденьте перчатки.

3. Ополосните судно теплой водой, оставив в нем немного воды.

4. Левую руку подведите под крестец сбоку, помогая пациенту приподнять таз, при этом ноги у пациента должны быть согнуты в коленях.

5. Подложите под таз пациента клеенку.

6. Правой рукой подведите судно под ягодицы пациента, чтобы промежность оказалась над отверстием судна.

7. Прикройте пациента одеялом и оставьте на некоторое время его одного.

8. По окончании дефекации правой рукой извлеките судно, помогая при этом левой рукой пациенту приподнять таз.

9. Осмотрев содержимое судна, вылейте его в унитаз, судно ополосните горячей водой. При наличии патологических примесей (слизи, крови и так далее), оставьте содержимое судна до осмотра врачом.

10. Подмойте пациента, сменив предварительно перчатки и подставив чистое судно.

12. Судно продезинфицируйте.

13. Накройте судно клеенкой и поставьте на скамеечку под кровать пациента или поместите в специально выдвигающееся устройство функциональной кровати.

14. Уберите ширму.

15. Снимите перчатки, вымойте руки.

Иногда описанный выше метод подачи судна использовать невозможно, так как некоторые тяжелобольные пациенты не могут приподниматься в данной ситуации можно поступить следующим образом.

А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:

1. Наденьте перчатки.

2. Отгородите пациента ширмой.

3. Поверните пациента слегка набок, при этом ноги у пациента согнуты в коленях.

4. Подведите судно под ягодицы пациента.

5. Поверните пациента на спину так, чтобы его промежность оказалась над отверстием судна.

6. Укройте пациента и оставьте его одного.

7. По окончании дефекации поверните пациента слегка набок.

8. Уберите судно.

9. Осмотрев содержимое судна, вылейте его в унитаз. Ополосните судно горячей водой.

10. Сменив перчатки и подставив чистое судно, подмойте пациента.

11. После выполнения манипуляции уберите судно и клеенку.

12. Продезинфицируйте судно.

13. Уберите ширму.

14. Снимите перчатки, вымойте руки.

П Р И М Е Ч А Н И Е:

Кроме эмалированного судна широко используют и резиновое. Резиновое судно применяют для ослабленных пациентов, при наличии пролежней, при недержании мочи и кала. Не следует туго надувать судно, так как оно будет оказывать значительное давление на крестец. Надувной валик резинового судна (то есть ту часть судна, которая будет соприкасаться с пациентом) необходимо покрыть пеленкой. Мужчинам одновременно с судном подают и мочеприемник.

Задача 1

Проблемы пациента

Ø Настоящие:

Лихорадка;

Головная боль;

Нарушение сна;

Беспокойство по поводу исхода заболевания.

Ø Потенциальная: риск асфиксии рвотными массами.

Ø Приоритетная : лихорадка.

План ухода

Краткосрочная цель: уменьшить лихорадку в течение следующих пяти дней до субфебрильных цифр.

Долгосрочная цель: нормализация температуры к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить пациентке физический и психологический покой	Для улучшения состояния пациентки
Организовать индивидуальный сестринский пост по уходу за пациенткой
Обеспечить обильный приём жидкости (обильное щелочное питьё в течение 2 суток)	Для предотвращения обезвоживания организма
Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил
Измерить температуру тела каждые (2 часа)	Для контроля за состоянием пациентки
Применить методы физического охлаждения: укроет простынью или лёгким - одеялом использует холодный компресс или - пузырь со льдом	Для снижения температуры тела
Смазывать губы вазелиновым маслом (3 раза в день)	Для увлажнения кожи губ
Обеспечить приём жидкой или полужидкой пищи 6-7 раз в день	Для лучшего усвоения пищи
Обеспечить тщательный уход за кожей и слизистыми пациентки	Для профилактики воспалительных процессов кожи и слизистых
Обеспечить смену нательного и постельного белья по мере необходимости	Для обеспечения комфорта пациенту
Наблюдать за внешним видом и состоянием больного

Оценка: пациентка отметит значительное улучшение состояния здоровья, температура тела 37,4ºС. Цель будет достигнута

Задача 2

1) В результате перекрута ножки кисты у пациентки развилось состояние острого живота.

Информация, позволяющая заподозрить медсестре неотложное состояние:

·резкие, нарастающие боли в животе с иррадиацией в паховую область и бедро;

·тошнота, рвота;

·вынужденное положение больной;

·резкая болезненность при пальпации живота.

ü вызвать врача по телефону с целью определения дальнейшей тактики при обследовании и лечении пациентки;

ü уложить больную на кушетку для придания удобного положения;

ü провести беседу с пациенткой с целью убеждения её в благополучном исходе заболевания и создания благоприятного психологического климата;

ü наблюдать за пациенткой до прибытия врача с целью контроля состояния больной.

Билет 2

Задача 1

Проблемы пациента

Ø Настоящие:

Ограничение физической активности;

Боль в суставе;

Лихорадка.

Ø Потенциальные:

Риск возникновения пролежней;

Риск возникновения запора.

Ø Приоритетная : боль в суставе.

План ухода

Краткосрочная цель: уменьшить боль в течение 1–2 дней.

Долгосрочная цель: пациент будет адаптирован к своему состоянию к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить пациенту физический и психический покой	Для улучшения состояния пациента
Обеспечить вынужденное положение пациенту в постели	Для уменьшения боли
Осуществить комплекс мероприятий по уходу за пациентом	Для соблюдения правил личной гигиены
Обеспечить постановку холодного компресса на область сустава (по назначению врача)	Для уменьшения боли
Провести простейший комплекс ЛФК и массаж (по назначению врача)	Для профилактики гиподинамии и пролежней
Провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физической активности	Для облегчения адаптации пациента к своему состоянию
Провести беседу с мамой и ребенком о гиподинамии и её последствиях	Для профилактики гиподинамии

Оценка : состояние пациента значительно улучшится, уменьшится боль в суставе. Цель будет достигнута.

Задача 2 Нарушены потребности:

· Выделять

· Работать

· Общаться

· Поддерживать нормальную температуру тела

Билет 3

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Носовое кровотечение;

Беспокойство;

Кровоизлияния на коже.

Ø Приоритетная проблема пациента: носовое кровотечение.

План ухода

Краткосрочная цель: остановить носовое кровотечение в течение 3 минут.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о способах остановки носового кровотечения в домашних условиях.

Оценка : носовое кровотечение будет остановлено. Цель будет достигнута.

Задача 2

1. Женщине угрожает прерывание беременности.

§ схваткообразные боли внизу живота;

§ мажущие кровянистые выделения.

2. Алгоритм действий медсестры:

§ вызвать скорую помощь с целью экстренной транспортировки в гинекологический стационар

§ уложить беременную на кушетку с целью создания физического покоя, периодически определять пульс, АД, наблюдать за женщиной до прибытия врача, с целью контроля состояния

Билет 4

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Потница;

Изменение кожи в области естественных складок;

Беспокойство;

Нарушение комфортного состояния из-за неправильно подобранной одежды.

Ø Приоритетная: потница.

3) План ухода:

Краткосрочная цель: уменьшение высыпаний на коже в течение 1–2 дней.

Долгосрочная цель: высыпания на коже исчезнут или существенно уменьшатся в течение 1 недели.

План	Мотивация
Обеспечить гигиену кожи пациента (обтирание, гигиеническая ванна с раствором череды, ромашки и т.д.)	Для уменьшения высыпаний на коже
Обеспечить одевание ребёнка согласно температуре окружающей среды (не перекутывать)
Обеспечить гигиенически правильный сон ребёнка (только в своей кроватке, не в коляске, не с родителями)	Для уменьшения высыпаний на коже и профилактики повторения
Провести беседу с родственниками о правильной стирке нательного белья (стирать только детским мылом, двукратное полоскание, проглаживать с двух сторон)	Для уменьшения высыпаний на коже и профилактики повторения
Проводить гигиеническую уборку комнаты 2 раза в день, 3 раза в день проветривать по 30 минут (температура в комнате 20-22 о С)	Для соблюдения гигиенического режима и обогащения воздуха кислородом

Оценка : высыпания на коже существенно уменьшатся. Цель будет достигнута.

Задача 2

1. Нарушено удовлетворение потребностей:

· быть чистым поддерживать температуру

· двигаться

· одеваться

· раздеваться

· общаться

· избегать опасности

2. Проблемы пациента:

Ø Настоящие:

- боль;

Повышение температуры;

Беспокойство за исход ожога.

Ø Потенциальные:

Риск развития сепсиса;

Риск развития инфекционных метастазов в органах и тканях;

Риск развития острой почечной недостаточности;

Риск развития мышечных контрактур.

Цель: уменьшение боли, снижение температуры, улучшение психоэмоционального состояния пациента, профилактика контрактур.

План	Мотивация
1. М/с выполнит назначения врача, введет:	для нормализации физиологического состояния и профилактики осложнений
- 50% анальгин в/м; - 1 % димедрол п/к; - 2% промедол п/к; - антибиотики в/м; - кровезаменители в/в; - сердечно-сосудистые средства.	для снижения температуры тела для снятия болевых ощущений для лечения инфекции для нормализации гемодинамики, водно-солевого и электролитного баланса, снижения интоксикации для нормализации гемодинамики
2. М/с будет контролировать состояние пациента: АД, пульс, ЧДД.	Для контроля эффективности назначений врача и своих действий
3. М/с, по назначению врача, введет постоянный мочевой катетер и обеспечит уход за ним.	для контроля мочевыделительной функции и профилактики инфекционных осложнений
4. М/с обеспечит уход за кожей.	для профилактики инфекционных осложнений и пролежней
5. М/с окажет пациенту помощь в приеме пищи.	для создания психологического комфорта
6. М/с обеспечит судном.	для опорожнения мочевого пузыря и кишечника

Билет 5

Задача 1

Ø Настоящие проблемы:

Дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом;

Дефицит знаний о своем заболевании.

Ø Потенциальные проблемы:

Риск присоединения восходящей генитальной инфекции;.

Риск развития ХПН;

Риск аллергической реакции.

Ø Приоритетная проблема: дефицит самообслуживания.

Цель: пациентка будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью медицинской сестры.

2. Диета. Стол № 5. Соль не ограничивать. Количество жидкости увеличить до 2,5 – 3 литров за счет клюквенного, брусничного морсов, отваров мочегонных трав, мин. воды – «Обуховская», «Славяновская». Морковный сок – 100 мл/сут, отвар шиповника. Обязательно включить кисломолочные продукты, содержащие живые культуры.	Полноценное питание, обеспечивающее повышение защитных сил организма. Увеличение пассажа мочи, санация мочевых путей, подкисление мочи. Восстановление почечного эпителия. Борьба с дисбактериозом
3. Создание условий для частого опорожнения мочевого пузыря.	Создание комфортных условий. Профилактика инфекций
4. Регулярно проводить гигиенические мероприятия.	Профилактика урогенитальной инфекции
5. Осуществлять уход при ознобе: тепло укрыть, напоить теплым чаем (отваром шиповника), грелки к ногам.	Уменьшить спазм сосудов кожи, увеличить теплоотдачу
6. Объяснить пациентке необходимость соблюдения назначенного режима, диеты и проводимого лечения.	Адаптировать к условиям стационара, включить в процесс выздоровления
7. Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула.	Контроль динамики состояния

Оценка: пациентка справляется с активностью повседневной жизни с помощью м/с Цель достигнута.

Задача 2

Проблемы пациента

Ø Настоящие:

Тревога из-за дефицита знаний о заболевании;

Слабость;

Ø Потенциальные:

Риск развития кетоацидотической комы.

Ø Приоритетная проблема : дефицит знаний о заболевании (сахарный диабет).

Цель: пациент и родственники продемонстрируют знания о заболевании (симптомы гипо- и гипергликемического состояния, способы их коррекции и их эффективность) через неделю.

План	Мотивация
Провести беседу с пациентом и родственниками об особенностях диеты и возможностях в дальнейшем её расширения по 15 минут 2 раза в день в течение 5 дней	Для устранения дефицита знаний о заболевании
Провести беседу с родственниками и пациентом о симптомах гипо- и гиперсостояний в течение 3-х дней по 15 минут	Для профилактики возникновения кетоацидотической комы
Провести беседу с родственниками пациента о необходимости психологической поддержки его в течение всей жизни	Для создания у ребёнка ощущения себя полноценным членом общества
Познакомить семью пациента с другой семьёй, где ребёнок также болен сахарным диабетом, но уже адаптирован к заболеванию	Для адаптации семьи к заболеванию ребёнка
Подобрать популярную литературу об образе жизни больного сахарным диабетом и познакомит с ней родственников
Объяснить родственникам необходимость посещать «Школу больного сахарным диабетом» (если таковая имеется)	Для расширения знаний о заболевании и его лечении

Оценка : пациент и его родственники будут иметь информацию о заболевании, чувство страха у ребёнка исчезнет.

Билет 6

Задача 1

1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

2. Алгоритм действий м/с:

б) обеспечить положение, сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,

д) наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови;(по назначению врача)

е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды;

Задача 2

Проблемы пациента

Ø Настоящие:

Частое мочеиспускание;

Лихорадка;

Снижение аппетита;

Боль при мочеиспускании.

Ø Потенциальные:

Риск нарушения целостности кожи в области складок промежности.

Ø Приоритетная проблема : частое мочеиспускание.

Краткосрочная цель: уменьшить частоту мочеиспусканий к концу недели.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о факторах риска (переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание) к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить диетическое питание (исключить острые и жирные блюда, количество жидкости должно соответствовать рекомендации врача)	Для нормализации водного баланса
Обеспечить смену нательного и постельного белья пациента по мере загрязнения	Для соблюдения правил личной гигиены пациента
Обеспечить регулярное подмывание пациента и смазывание промежности 2-3 раза в день вазелиновым маслом	Для соблюдения гигиены промежности
Обеспечить пациента мочеприёмником	Для опорожнения мочевого пузыря
Обеспечить дезинфекцию мочеприёмника
Регулярное проветривание палату 3-4 раза в день по 30 минут
Обеспечить психологическую поддержку родственникам и пациенту	Для облегчения страданий
Обеспечить приём лекарственных средств, по назначению врача	Для лечения пациента
Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения	Для профилактики осложнений

Оценка : частота мочеиспускания уменьшилась. Цель достигнута.

Билет 7

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие проблемы:

Нарушение дыхания, вследствие недостатка кислорода;

Дефицит самообслуживания из-за слабости, одышки;

Затруднения при самостоятельном питании из-за болей в языке и трещин в углах рта;

Тревога о своем состоянии.

Ø Потенциальные проблемы:

Риск падения;

Риск рецидива рака;

Риск присоединения вторичной инфекции.

Ø Приоритетная проблема: риск развития ОСН.

2) Цель:

а) пациент продемонстрирует знания об особенностях режима и питания при его заболевании

б) пациент будет справляться с повседневной деятельностью с помощью м/с.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

Боль и высыпания в полости рта,

Отсутствие аппетита,

Лихорадка,

Невозможность приема пищи.

Ø Приоритетная проблема: боль и высыпания в полости рта.

2) План ухода:

Краткосрочная цель: боль и высыпания в полости рта уменьшатся в течение 3 дней.

Долгосрочная цель:

План	Мотивация
Обеспечить психологический и физический покой пациента	Для улучшения состояния
Обеспечить щадящую диету	Для эффективности кормления
Обеспечить орошение полости рта раствором фурацилина 1:5000	Для уменьшения высыпаний и боли в полости рта
Обеспечить полоскание полости рта 0,5% раствором новокаина перед каждым приемом пищи
Обеспечить инфекционный контроль за предметами  ухода и посудой пациента	Для соблюдения инфекционной безопасности
Обеспечить правильный режим дня	Для улучшения состояния
Обрабатывать полость рта раствором трипсина 5-6 раз в день	Для ликвидации воспалительных изменений в полости рта
Провести беседу с родственниками пациента о характере предписанной диеты и необходимости ее соблюдения	Для лечения и профилактики осложнений

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, боль и высыпания в полости рта пройдут. Цель достигнута.

Диета – стол № 1. Питание 6 – 7 раз в день, последний прием – за 2 часа до сна. Объем порции не более 200 мл. Исключить молоко, ограничить легкоусваиваемые углеводы.	Обеспечить необходимыми питательными веществами, при этом, не перегружая культю желудка Предупредить проявления осложнений резецированного желудка
Уход за полостью рта – полоскание раствором анестетика за 15 - 20 мин до еды и раствором антисептика – после еды Смазывание трещин зеленкой, жидкостью Кастеляни, «Ируксолом»	Уменьшить боль при еде и предупредить риск инфицирования полости рта Уменьшить инфицирование, ускорить заживление
Провести беседу о причинах возникновения анемии, принципах ее лечения, питания при его состоянии	Адаптировать пациента и включить его в процесс лечения
Контроль гемодинамики	Контроль состояния пациента

Оценка: пациент демонстрирует знания об особенностях режима и питания, с помощью м/с справляется с самоуходом. Цель достигнута.

Билет 8

Задача 1

1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД-38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

в) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 доз) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов,(с учётом предыдущих приёмов, не более 3-х доз за час и не более 8 раз в сутки), воспользоваться небулайзером;

г) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации;

д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:

Бронходилятаторы: 2,4% р-р эуфиллина, 0,1% р-р адреналина;

Преднизолон, гидрокортизон, физ. раствор;

е) выполнить назначения врача.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

· отрыжка

· тошнота

· нарушение питания

· снижение аппетита

· боль в области правого подреберья

· нарушение опорожнения кишечника (запор)

Ø Приоритетная проблема : нарушение комфортного состояния (отрыжка, тошнота, рвота).

2)План ухода:

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отрыжки, тошноты, рвоты к концу недели.

Долгосрочная цель: состояние дискомфорта исчезнет к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить соблюдение предписанной диеты	Для улучшения состояния
Обеспечить соблюдение режима дня	Для улучшения состояния
Создать вынужденное положение пациенту при болях	Для уменьшения боли
Научить пациента приемам борьбы с тошнотой и отрыжкой	Для исчезновения отрыжки и тошноты
Оказать помощь пациенту при рвоте	Для профилактики асфиксии
Провести беседу с пациентом и его родственниками о характере предписанной ему диеты и необходимости ее соблюдения	Для улучшения состояния и профилактики осложнений
Обеспечить комфортные условия для пациента в стационаре	Для улучшения состояния

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, явления дискомфорта пройдут, девочка станет веселой, активной. Цель достигнута.

Билет 9

Задача 1

1) Проблемы пациента:

У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди.

2) Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) усадить, успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта;

в) расстегнуть стесняющую одежду;)

г) дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД; дать таблетку аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

д) обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;

е) поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;

ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

и) выполнить назначения врача.

Задача 2

Проблемы пациента

Ø Настоящие:

Частые боли в животе;

Нарушение питания;

Дефицит общения.

Ø Потенциальные:

Риск возникновения язвенной болезни и нервного срыва.

Ø Приоритетная проблема : нерациональное питание.

План ухода

Краткосрочная цель: демонстрация мамой знания диетического питания для дочери.

Долгосрочная цель: рациональное питание девочки, в соответствии с рекомендациями врача.

Оценка: пациентка питается правильно. Цель достигнута.

Билет 10

Задача 1

1) Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

* рвота “кофейной гущей”;

* резкая слабость;

* кожные покровы бледные, влажные;

* снижение АД, тахикардия;

* обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

2. Алгоритм действий медсестры:

а) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

б) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

в) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.

г) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.

д) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.

е) Приготовить кровоостанавливающие средства: (5% раствор e-аминокапроновой кислоты, 10 мл 10%р-ра кальция хлорида, дицинон 12,5%)

Задача2

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие:

Нарушение питания (голод);

Рвота, срыгивание.

Ø Потенциальные:

Риск возникновения дистрофии;

Риск возникновения асфиксии при аспирации рвотными массами.

Ø Приоритетная проблема: нарушение питания (голод).

2) План ухода:

Краткосрочная цель: организовать правильный режим питания ребёнка к концу недели.

Долгосрочная цель: демонстрация мамой знания рационального вскармливания ребёнка.

План	Мотивация
Обеспечить рациональное вскармливание ребенка; соблюдение режима дня ребёнка	Для улучшения состояния
Обучить маму правилам  вскармливания	Для улучшения состояния и профилактики возможных осложнений
Обучить маму правилам ухода при рвоте и срыгиваниях	Для профилактики асфиксии
Наблюдать за внешним видом и состоянием ребенка	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
Ежедневно взвешивать ребёнка	Для контроля динамики массы тела
Психологически подготовить маму к проведению необходимых диагностических процедур ребёнку	Для улучшения состояния матери и ребёнка

Оценка : состояние пациента значительно улучшится, отметится прибавление в массе тела. Цель будет достигнута

Билет 11

Задача 1

1. У пациентки развился приступ удушья.

Информация, позволяющая сестре заподозрить неотложное состояние:

· чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом;

· непродуктивный кашель;

· положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки;

· обилие сухих свистящих хрипов слышных на расстоянии.

2. Алгоритм действий медсестры:

· М/с вызовет врача для оказания квалифицированной медицинской помощи.

· М/с поможет принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры.

· М/с применит карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротек) не более 1-2-х доз за час, для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания.

· М/с обеспечит пациенте доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогащения воздуха кислородом и улучшения дыхания.

· М/с обеспечит пациентке горячее щелочное питьё для лучшего отхождения мокроты.

· М/сестра поставит горчичники на грудную клетку (при отсутствии аллергии) для улучшения лёгочного кровотока.

· М/с обеспечит введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача).

· М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (пульс. АД, ЧДД, цвет кожных покровов).

Задача 2

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие:

Влажный кашель;

Нарушения сна и аппетита;

Лихорадка.

Ø Потенциальные: риск возникновения удушья, одышки.

Ø Приоритетная проблема: кашель влажный.

2) План ухода:

Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент и родственники продемонстрируют знания о характере кашля к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить приём обильного щелочного питья
Обеспечить проведение простейших физиопроцедур по назначению врача	Для улучшения отхождения мокроты
Обучить пациента дисциплине кашля, обеспечит индивидуальной плевательницей	Для соблюдения правил инфекционной безопасности
Провести пациенту назначенный дренаж по 10 минут 3 раза в день (время зависит от возраста ребёнка)	Для улучшения отхождения мокроты
Обеспечить частое проветривание  палаты (по 30 минут 3-4 раза в день). При необходимости – оксигенотерапия	Для профилактики удушья, одышки
Обеспечить приём лекарственных средств по назначению врача	Для лечения пациента
Проводить визуальный осмотр мокроты ежедневно	Для выявления возможных патологических изменений

Оценка : состояние пациента улучшится, приступы кашля будут реже. Цель будет достигнута.

Билет 12

Задача 1

1. У пациента с раком лёгкого началось легочное кровотечение.

Информация, позволяющая заподозрить легочное кровотечение:

· выделяется изо рта алая пенистая кровь во время кашля;

· у пациента определяется тахикардия и снижение артериального давления.

2. Алгоритм действий медсестры:

· М/с обеспечит немедленный вызов бригады скорой помощи для оказания неотложной медицинской помощи.

· М/с придаст пациенту полусидячее положение, даст ёмкость для выделяющейся крови.

· М/с обеспечит полный физический, психологический и речевой покой для успокоения пациента.

· М/с применит холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения.

· М/с будет вести наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД).

· М/с приготовит кровоостанавливающие средства.

· М/с выполнит назначения врача.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

Нарушение питания (снижение аппетита);

Нарушение целостности кожи (трещины в углах рта);

Нарушение опорожнения кишечника (склонность к запорам).

Ø Приоритетная проблема : нарушение питания (аппетита).

2)План ухода:

Краткосрочная цель: демонстрация матерью знаний о правильном питании ребенка к концу недели.

Долгосрочная цель: масса тела пациента увеличится к моменту выписки, содержание гемоглобина в крови повысится.

План	Мотивация
Разнообразить меню пациента продуктами, содержащими железо (гречка, говядина, печень, гранаты и т. д.)	Для повышения содержания гемоглобина в крови
Кормить пациента малыми порциями 5-6 раз в день пищей в тёплом виде	Для лучшего усвоения пищи
Эстетически оформлять приём пищи	Для повышения аппетита
С разрешения врача включать в рацион аппетитный чай, кислые морсы, соки	Для повышения аппетита
Привлекать по возможности родственников пациента к его кормлению	Для эффективности кормления
Обеспечить прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой за 30-40 минут до еды, массаж, гимнастику	Для повышения аппетита
Провести беседу с родственниками о необходимости полноценного питания	Для профилактики осложнений
Ежедневно взвешивать пациента	Для контроля за массой тела пациента

Оценка : масса тела пациента к моменту выписки увеличится, содержание гемоглобина в крови повысится. Цель будет достигнута.

Билет 13

Задача 1

1. Обморок.

Обоснование:

· внезапная потеря сознания во время взятия анализа крови у молодого человека (испуг);

· отсутствие значительных изменений гемодинамики (пульс и АД).

2. Алгоритм действий мед. сестры:

· вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи;

· уложить с приподнятым ногами с целью улучшения притока крови к головному мозгу;

· обеспечить доступ свежего воздуха с целью уменьшения гипоксии мозга;

· обеспечить воздействие паров нашатырного спирта (рефлекторное действие на кору головного мозга);

· обеспечить контроль ЧДД, пульса, АД;

· по назначению врача ввести кордиамин, кофеин с целью улучшения гемодинамики и возбуждения коры головного мозга.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

Нарушение опорожнения кишечника (запор);

Нарушение питания;

Беспокойство.

Ø Приоритетная проблема: нарушение опорожнения кишечника (запор).

2)План ухода:

Краткосрочная цель: у пациента будет стул не реже 1 раза в день (время индивидуальное).

Долгосрочная цель: родственники знают методы предупреждения запоров.

План	Мотивация
Обеспечить кисло-молочно-растительную диету (творог, кефир, овощной отвар, фруктовые соки и пюре)
Обеспечить достаточный приём жидкости (кисломолочные продукты, соки) в зависимости от аппетита	Для нормализации моторики кишечника
Попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определённое время суток (например, утром после приёма пищи)	Для регулярного опорожнения кишечника
Обеспечить массаж, гимнастику, воздушные ванны	Для улучшения общего состояния пациента
Обеспечить постановку очистительной клизмы, газоотводной трубки, по назначению врача	Для опорожнения кишечника
Регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации	Для наблюдения за опорожнением кишечника
Обучить родственников особенностям питания при запорах	Для профилактики запоров
Рекомендовать расширение режима двигательной активности	Для нормализации моторики кишечника

Оценка : у пациента стул нормализуется (1 раз в день). Цель будет достигнута.

Билет 14

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие:

Зуд кожных покровов;

Снижение аппетита;

Плохой сон.

Ø Потенциальные:

Высокий риск инфекции, связанный с нарушением целостности кожи.

Ø Приоритетная проблема – зуд кожных покровов.

2) План ухода:

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение зуда к концу недели.

Долгосрочная цель: кожный зуд значительно уменьшится или исчезнет к моменту выписки.

Оценка : кожный зуд значительно уменьшился. Цель достигнута.

Задача 2

1. В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

Резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область;

Частое болезненное мочеиспускание;

Беспокойное поведение;

Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

2. Алгоритм действий медсестры:

Вызвать бригаду скорой помощи с целью оказания неотложной помощи (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица);

Применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром;

Использовать приемы словесного внушения и отвлечения;

Контроль пульса, ЧДД, АД;

Наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния.

Билет 15

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Изменения кожных покровов в результате нарушения обмена веществ и неправильного питания;

Ребенок неправильно питается из-за незнания мамы правил кормления малышей;

Затруднение носового дыхания из-за выделений из носа.

Ø Приоритетная проблема: неправильное питание ребёнка из-за дефицита знаний матери о рациональном вскармливании.

2)Цель: мать через 1-2 дня расскажет об особенностях питания своего ребёнка.

Оценка: мать выявит непереносимые ребёнком продукты питания и организует ему гипоаллергенную диету. Цель достигнута.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

ü не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим;

ü жажда и сухость во рту, нарушает питьевой режим;

ü плохо спит;

ü испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с неясным прогнозом заболевания;

ü риск аспирации рвотными массами из-за того, что пациент находится в постели в положении лежа на спине и обессиливания.

Ø Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим.

2) Цель: пациент будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью сестры до улучшения состояния.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит физический и психический покой, постельный комфорт
2. М/с будет контролировать соблюдение пациентом постельного режима. Рекомендует возвышенное положение в постели или положение на боку	Для улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза
3. М/с обеспечит полноценное, дробное, легкоусвояемое питание, с ограничением соли, жидкости и животного белка в соответствии с диетой № 7	Для повышения защитных сил организма, уменьшение нагрузки на мочевыделительную систему
4. М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (стакан, судно, утка), а также средствами экстренной связи с постом	Для создания комфортного состояния
5. М/с обеспечит гигиеническое содержание пациента (частичная санитарная обработка, подмывание, смена постельного и нательного белья)	Для профилактики вторичной инфекции
6. М/с поможет пациенту организовать досуг	Улучшение настроения, активизация пациента
7. М/с будет наблюдать за показателями гемодинамики, физиологическими отправлениями, оценивать их количество, цвет и запах мочи	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. Для контроля за выделительной функцией почек

Оценка: пациент справляется с повседневной деятельностью с помощью сестры, отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о соблюдении режима, диеты. Цель достигнута.

Билет 16

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Снижение аппетита;

Нерациональное вскармливание из-за дефицита знаний матери о правильном питании ребенка;

Тревожный сон.

Ø Приоритетная проблема: нерациональное вскармливание из-за дефицита знаний матери о правильном питании ребёнка.

2) Цель: мать будет свободно ориентироваться в вопросах рационального вскармливания и организует правильное питание ребёнку.

Оценка: мать свободно ориентируется в вопросах рационального питания ребёнка, демонстрирует знания о значении железа в лечении анемии. Цель достигнута.

Задача 2

1) Проблемы пациентки:

ü не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости;

ü не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;

ü пациентка самостоятельно не справляется со стрессом, вызванным болезнью;

ü предъявляет жалобы на отсутствие аппетита;

ü риск нарушения целостности кожи (трофические язвы, пролежни, опрелости);

ü риск развития атонических запоров.

Ø Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости.

2)Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью сестры до улучшения состояния.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит соблюдение постельного режима	Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
2. М/с проведет беседу с пациенткой и его родственниками о необходимости соблюдения бессолевой диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов.	Для предупреждения ухудшения состояния пациентки и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
3. Медсестра обеспечит пациентке возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт	Облегчение дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит кормление пациентки, выполнение мероприятий личной гигиены в палате, возможность осуществлять физиологические отправления в постели, досуг пациента	Удовлетворение базисных потребностей организма
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки 1 раз в 3 дня	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
7. М/с обеспечит подсчёт водного баланса	Для контроля отрицательного водного баланса
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного	Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния

Оценка: пациентка отмечает снижение уровня тревоги, её настроение несколько улучшилось, она знает, какой образ жизни следует вести при этом заболевании. Цель достигнута.

Билет 17

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Невозможность накормить ребёнка из-за сниженного аппетита и недостаточного количества молока у матери;

Тревожный сон;

Недостаточная прибавка веса и роста;

Нарушение физиологических отправлений из-за недостаточного питания.

Ø Приоритетная проблема: невозможность накормить ребенка из-за снижения аппетита и недостаточного количества молока у матери

2)Цель: нормализовать питание к концу 3 недели.

План	Мотивация
1. М/с проведёт контрольное кормление	для определения дозы высасываемого молока, выяснения дефицита массы и решения вопроса о гипогалактии
2. М/с определит возрастную суточную и разовую дозу молока, дозу докорма	для выявления дефицита питания и его устранения
3. На пер­вое вре­мя (1 не­де­ля) м/с по­ре­ко­мен­ду­ет раз­гру­зоч­ное пи­та­ние (корм­ле­ние дроб­ны­ми до­за­ми, умень­ше­ние объ­еёма пи­щи, со­кра­ще­ние про­ме­жут­ка вре­ме­ни ме­ж­ду корм­ле­ния­ми)	для вы­яс­не­ния то­ле­рант­но­сти к пи­ще
4. По на­зна­че­нию вра­ча м/с рас­ска­жет ма­те­ри о вод­ном ре­жи­ме ре­бён­ка	для вос­пол­не­ния не­дос­таю­ще­го объ­е­ма пи­та­ния
5. По на­зна­че­нию вра­ча, м/с про­ве­дет бе­се­ду с ма­те­рью о на­зна­че­нии кор­ри­ги­рую­щих до­ба­вок в пи­та­нии ре­бён­ка	С це­лью уст­ра­не­ния де­фи­ци­та бел­ков, жи­ров, уг­ле­во­дов
6. М/с еже­днев­но бу­дет сле­дить за ве­сом ре­бён­ка	Для ре­ше­ния об аде­к­ват­но­сти дие­то­те­ра­пии

Оценка: мать свободно ориентируется в вопросах рационального питания ребёнка, демонстрирует знания о режиме питания, коррекции питания. При проведении антропометрии наблюдается положительная динамика в прибавке массы и роста.

Студент демонстрирует матери правильно выбранную методику обучения дополнительных методов согревания малыша.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

ü не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги;

ü не знает о вреде приёма соды в больших количествах при изжоге;

ü снижение аппетита.

Ø Приоритетная проблема: не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги.

2)Цель: пациент не будет страдать от изжоги во время пребывания в стационаре.

Билет 18

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие проблемы:

Дефицит самообслуживания из-за слабости, головокружения;

Дефицит информации о заболевании.

Ø Потенциальные проблемы:

1. Риск трофических изменений кожи, вследствие ее сухости и снижения иммунитета.

2. Риск развития сердечной недостаточности.

Ø Приоритетная проблема: дефицит информации о заболевании.

2)Цель: к концу беседы с м/с пациентка поймет, как нужно правильно питаться и какой соблюдать режим при этом заболевании.

План	Мотивация
Режим палатный, научить правильно вставать, по возможности убрать предметы с острыми углами	Уменьшить нагрузку на миокард, уменьшить риск травмы
Диета № 5, увеличить продукты, содержащие железо в усваиваемой форме – мясо, мясопродукты, гречневая каша, зелень и т.д.	Восполнить дефицит железа, получить достаточное количество белка
Уход за кожей – смазывание увлажняющим кремом	Уменьшить сухость кожи, снизить риск травмы
Беседа с пациенткой о заболевании, её осложнениях, обследовании и лечении	Включить в процесс лечения и обеспечить достоверные результаты анализов
Контроль гемодинамики, показателей крови	Контроль динамики состояния

Оценка: студент доступно объясняет принципы диетотерапии при ее заболевании.

Задача 2

1. Острый живот. Подозрение на острый аппендицит.

2. Алгоритм действий м/с:

Билет 19

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие проблемы:

Дефицит самоухода вследствие резкой слабости, лихорадки;

Невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле;

Дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле;

Дефицит информации о заболевании, обследовании и лечении.

Ø Потенциальные проблемы:

Риск падения;

Риск развития острой сердечной недостаточности;

Риск развития температурного кризиса;

Риск присоединения вторичной инфекции;

Риск развития пролежней;

Риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний;

Риск тромбоза п/ключичного катетера.

Ø Приоритетная проблема: дефицит самоухода как следствие резкой слабости и лихорадки.

2)Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью м/с.

План	Мотивация
Режим - постельный Положение в постели – с приподнятым изголовьем Палата боксированная (асептический блок).	Профилактика развития острой сердечной недостаточности Профилактика вторичной инфекции
Диета: парентеральное питание по назначению врача. Скорость инфузии определяет врач.	Невозможность энтерального питания, необходимость получения питательных веществ
Уход за кожей: смена положений тела каждый час, с одновременной обработкой кожи антисептическим раствором и легким массажем, смена постельного и нательного белья по мере загрязнения (белье стерильное) Противопролежневые прокладки под крестец, пятки, локти	Профилактика пролежней и инфицирования
Уход за полостью рта: полоскание рта антисептическими растворами (фурацилином, хлорофиллиптом, отваром зверобоя, тысячелистника), новокаином каждые 2 –3 часа. Обработка зубов ватными палочками 2% содовым раствором	Уменьшить воспаление и боль в полости рта. Предупредить распространение инфекции. Обеспечить ощущение комфорта.
Уход при ознобе: тепло укрыть, грелки в постель. К телу не прикладывать!	Расширить сосуды кожи и увеличить теплоотдачу. Не допустить усиления геморрагий.
Профилактика застойной пневмонии: щадящая дыхательная гимнастика; антибактериальная терапия по назначению врача.	Не допустить застоя в нижних отделах легких. Улучшить легочную вентиляцию. Уничтожить патогенные микроорганизмы.
Уход за подключичным катетером. Уход за кожей вокруг катетера – по стандарту. Для гепаринового замка – гепарина в 2 раза меньше, чем по стандарту.	Профилактика инфицирования. Профилактика кровотечения.
Провести беседу с пациенткой, учитывая тяжесть её состояния, вербальными и не вербальными способами, неформальным методом на дружеском уровне. Разъяснить необходимость постельного режима, назначенного лечения, обследования, преимущества парентерального питания.	Адаптировать к условиям стационара. Восполнить дефицит информации. Получить достоверные результаты обследования. Включить в процесс лечения.
* При отсутствии асептического блока пациентку помещают в отдельную палату. Уборка с дез. средствами через каждые 4 часа с кварцеванием палаты. Персонал при входе в палату надевает стерильный халат. Проветривание только с кондиционером	Профилактика инфицирования
Контроль гемодинамики, t°С, состояния кожи, диуреза, стула	Оценка состояния

Оценка: пациентка справляется с повседневной деятельностью с помощью м/с.

Задача 2

1. Отморожение IV и V пальцев правой кисти I-II степени.

2. Алгоритм действий м/с:

Билет 20

Задача 1

1) Проблемы пациента:

* высокий риск падения вследствие головокружения;

* не понимает необходимости соблюдения постельного режима;

* риск обморока;

* риск острой боли в сердце.

Ø Приоритетная проблема: высокий риск падения.

2) Цель: падения не будет.

Похожая информация.