При постренальной анурии больной нуждается в экстренной госпитализации в урологическое отделение. Самой частой причиной такой анурии является наличие камня в почке или мочеточнике. При боли в поясничной области показано назначение спазмолитических и обезболивающих средств.

Неотложная помощь при травме почек

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при признаках травматического шока и внутреннего кровотечения сводится к противошоковым мероприятиям и к введению гемостатиков (адроксоний, викасол), а также сердечно-сосудистых средств. При изолированных повреждениях почки, субкапсулярных лечебные мероприятия на месте сводятся к введению спазмолитиков, а иногда промедола и других наркотических средств, сердечно-сосудистых препаратов. Эти мероприятия могут быть продолжены и в машине скорой помощи. При тяжелых повреждениях почки с разрывами ее кровотечение продолжается. Необходимо начать капельное введение кровезамещающих и противошоковых растворов, которое нужно продолжить и в стационаре, где возможна и гемотрансфузия.

В стационаре хирургическая тактика двоякая. Она зависит от тяжести травмы. При субкапсулярном повреждении проводится консервативная терапия (гемостатические и антибактериальные препараты), назначается строгий постельный режим в течение 3 нед. При разрыве почки производится неотложное оперативное вмешательство, объем которого зависит от степени повреждения (нефрэктомия, резекция нижнего полюса, первичный шов).

Основная задача врача скорой помощи - своевременно доставить пострадавшего в стационар, где есть урологическое отделение. При транспортировке проводятся противошоковые мероприятия.

Неотложная помощь при травмах мочевого пузыря

Оказание первой врачебной помощи начинается немедленно с проведения противошоковых и гемостатических мероприятий. Они могут продолжаться и во время транспортировки больного. Основная задача врача скорой и неотложной помощи - это быстрая доставка больного в дежурный хирургический стационар или лучше в такое учреждение, где имеется дежурная урологическая служба. Очень важно правильно поставить диагноз, так как это сразу же ориентирует дежурного врача приемного покоя на проведение экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Основным диагностическим методом, проводимым в стационаре, является восходящая цистография с введением контрастного вещества в полость мочевого пузыря. При этом на рентгенограммах отчетливо видны затеки его в брюшную полость или в околопочечную клетчатку. Лечение разрывов и повреждений мочевого пузыря оперативное: ушивание раны мочевого пузыря, наложение опицистостомы, дренирование таза. При внутрибрюшинных повреждениях операция начинается с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Неотложная помощь при травме мочеиспускательного канала

На основании клинических симптомов и объективного исследования имеются все возможности поставить диагноз повреждения мочеиспускательного канала. Введение катетера в уретру совершенно противопоказано. Лечебные мероприятия направлены на борьбу с шоком и внутренним кровотечением. Они должны начинаться немедленно и не прекращаться во время транспортировки. Перед транспортировкой на длительное расстояние, особенно при трудных дорожных условиях, целесообразно произвести капиллярную пункцию мочевого пузыря.

Основная задача врача скорой и неотложной помощи - это срочная доставка пострадавшего в стационар, где есть хирургическое или урологическое отделение.

При тяжелых травмах таза и множественных повреждениях тела больные транспортируются на щите в травматологическое отделение. В стационаре методом выбора является эпицистостомия. При своевременной доставке больного и успешном проведении противошоковой терапии в молодом и среднем возрасте при отсутствии множественных повреждений и сопутствующих заболеваний возможна первичная пластическая операция, которая проводится после выведения из шока в течение первых 1 - 2 сут. Для этого надо произвести специальные урологические исследования: экскреторную урографию и уретрографию.

При открытых повреждениях (ранениях) накладывается асептическая повязка. Лица с повреждением костей таза должны быть уложены на шит с валиком под согнутыми в коленях ногами. При гематурии без признаков внутреннего кровотечения и шока возможна транспортировка больных сидя, при профузной гематурии с выраженной анемизацией и падением артериального давления - на носилках. При болях и шоке проводятся противошоковые мероприятия.

Ведущими клиническими симптомами внебрюшинного разрыва являются сильные рези внизу живота. Частые ложные позывы на мочеиспускание сопровождаются выделением нескольких капель крови или полной задержкой мочи. Иногда мочеиспускание сохраняется, но при этом отмечается гематурия. В околопузырной клетчатке появляются мочевые затеки, отек распространяется на промежность, мошонку и половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря при переломах костей таза сопровождаются тяжелым травматическим шоком.

При внутрибрюшинном разрыве в брюшную полость поступают моча, кровь, каловые массы, что приводит к развитию классической картины "острого живота".

Доврачебная помощь при травмах мочевого пузыря

Доврачебная помощь при травмах мочевого пузыря оказывается по следующему алгоритму.

1. Наложить асептическую повязку при наличии раны.
2. Обеспечить покой в положении "лягушки" (валики под колени) лежа на спине с приподнятым головным концом. Примечание. При признаках травматического шока больному следует придать положение Трандельбурга.
3. Поместить холод на низ живота.
4. Согреть пострадавшего.
5. Ввести коагулянты по назначению врача.
6. Транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

Примечание. При закрытых травмах не вводить обезболивающие препараты.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

"Симптомы и первая помощь при травмах мочевого пузыря" и другие статьи из раздела

Мочевой пузырь - важный инструмент мочевыводящей системы. Разрыв мочевого пузыря встречается редко, так как кости малого таза его защищают. Это тяжелая травма, которая возможна при прямом проникновении или тупом ранении. Без своевременного лечения возможно развитие дополнительных патологических процессов. Может ли лопнуть мочевой пузырь у человека просто так, в каких случаях это случается и что необходимо делать?

Классификация травм мочевого пузыря

Мочевой пузырь - пустой резервуар для скапливания мочи после процесса фильтрации почками. В незаполненном состоянии он отлично защищен тазовыми костями, а заполненный до верхушки выступает в углубление живота и становится уязвимым. Таз ребенка развит не окончательно, поэтому детский орган чаще подвергается риску травмироваться.

Виды травм

Повреждения мочевого пузыря делятся на два вида:

• Открытые. При данном виде нарушается цельность кожи и совершается контакт внутренних органов с внешней средой.
• Закрытые. Целостность кожного покрова не нарушается.

Формы травм

Существуют разные травмы мочевого пузыря. Они классифицируются по месту поражения, величине травмы и механизму происхождения. В основном травмы мочевого пузыря делят на два вида:

1. По соотношению к брюшине. Область, в которой располагаются внутренние брюшные органы, называется брюшной полостью. Повреждения мочевого пузыря относительно брюшины делятся на:
   • Внебрюшинный разрыв. Такой прорыв является последствием повреждения тазовых костей. Чаще внебрюшинный разрыв мочевого пузыря случается в передней или боковой стенке, которые не прикрыты брюшиной. Мочевой пузырь в результате прорыва, опустошается полностью или в нем остается незначительная часть мочи. Моча вытекает не в область брюшины, а в мягкие ткани, окружающие травмированный орган.
   • Внутрибрюшинный разрыв. Прямое воздействие на область живота вызывает травмирование верхне-задней перегородки органа, в которой слабо выражены слои мышц. Именно в этом промежутке орган связан с тонкой стенкой, выстилающей пространство брюшины, в которой сосредоточены печень, селезенка, кишечник. В результате травмы оболочка брюшины тоже разрывается, появляется внутрибрюшинный разрыв стенки.
   • Комбинированный разрыв. Смешанный разрыв мочевого пузыря происходит при серьезных травмах костей малого таза. Мочевой находится во время травмы в переполненном состоянии. Разрыв стенок наблюдается в нескольких местах, при которых есть тесная связь с областью брюшины и областью малого таза. Моча попадает не только в полость брюшины, но также в область малого таза.

Частичный и полный разрыв

По степени тяжести. Любая травма мочевого пузыря характеризуется различным уровнем тяжести. Специалисту необходимо оценить степень повреждения, чтобы просчитать возможность возникновения осложнений. Выделяют следующие виды:

Кроме того, повреждение может затрагивать другие внутренние органы. По отношению к органам травмы делятся:

• изолированные (травмируется только мочевой пузырь);
• комбинированные (травма сопровождается с травмированием других органов).

Причины и механизмы повреждения

Как уже известно, чаще всего повреждения мочевого пузыря возникают вследствие травм. Находясь в углублении тазовой области, орган надежно защищен со всех сторон. Если он заполнен мочой, то легко поддается повреждению, но если «резервуар» пустой, потребуется достаточная мощная сила или сквозное ранение мочевого пузыря, нарушающее поверхность оболочки. Факторы, влияющие на повреждения мочевого пузыря, бывают разные, но среди них выделяют наиболее распространенные:

• Неблагоприятный прыжок, вследствие которого можно получить повреждение мочевого пузыря при полной его наполненности.
• При падении с высоты вниз (особенно на твердую плоскость) разрывается не только орган выделительной системы, повреждаются многие внутренние системы.
• Умышленное нанесение раны огнестрельным оружием или ножом приводит к травмированию непосредственно области органа.
• Простой удар, нажим или пинок в область живота может привести к повреждению целостности оболочки.
• Повреждения в ходе медицинских манипуляций:
  • установка катетера для вывода мочи;
  • расширения канала мочеиспускания;
  • оперативное вмешательство на органах малого таза.
• Несвоевременное опорожнение под воздействием алкоголя.
• Патологические состояния в организме, которые провоцируют повреждения:
  • новообразования органов малого таза или близкорасположенных к ним органов;
  • разрастание тканей предстательной железы;
  • сжатие уретры.

Симптомы травм

Закрытые травмы не характеризуются типичными признаками клинической картины. Шоковое состояние притупляет все ощущения и больной начинает чувствовать болевые ощущения в животе только спустя некоторое время. Ни боль внизу живота, ни шоковое состояние не являются основными показателями разрыва, на их силу проявления влияет травмирование близлежащих внутренних органов.

Кроме боли, симптомами травм считается:

• нарушение мочеотделения (затруднение при попытке самостоятельно сходить в туалет);
• наличие крови в моче;
• при повреждении уретры частые позывы к мочеиспусканию;
• вытекание мочи в брюшную полость (открытое повреждение);
• яркие симптомы внутреннего кровотечения:
  • низкое давление;
  • учащенное биение пульса;
  • бледность кожных покровов.
• внутрибрюшное повреждение характеризуется симптомами перитонита:
  • резкая боль;
  • положение лежа усиливает болевые ощущения;
  • повышается температура тела;
  • вздутие;
  • тошнота;
  • мышцы живота находятся в напряжении.
• внебрюшинное повреждение отличается:
  • отечность паховой области, лобка;
  • гематома внизу живота.

Повредить целостность оболочки органа можно при травмировании костей таза. Поэтому вместе с вышеописанными симптомами наблюдаются признаки переломов. Главная задача врача при наличии переломов состоит в выяснении наличия повреждения мочевого пузыря и уретры.

Разрыв, его последствия

Ситуация, в которой врач имеет дело с разрывающимся органом, требует высокого профессионализма. Что будет если лопнет мочевой пузырь? На дальнейшее развитие событий влияет сложность травмы, но велика вероятность развития осложнений:

• Сильное кровотечение, состояние шока, низкое давление, учащенный пульс. Результатом такого состояния может быть смерть.
• Развитие инфекции в результате проникновения в кровь токсинов и микроорганизмов, после того как разорвется оболочка.
• Воспалительный процесс в области повреждения и крови.
• Если при длительном процессе воспаления порвался гнойник, нарушается целостность кожного покрова. Возникает канал, через который микроорганизмы окружающей среды имеют доступ к внутренним органам.
• Воспаление оболочки и внутренних органов брюшной полости.
• Инфекционный воспалительный процесс костной ткани малого таза.

Диагностика

Своевременная диагностика позволяет выяснить, разорвался орган или произошло растяжение мышц, определить направление дальнейшей терапии. Правильный диагноз устанавливается врачом, опираясь на историю болезни, данные осмотра и результаты диагностических методов:

• На первом этапе диагностических мероприятий необходимо провести обзорную рентгенографию на определение целостности оболочки и выявление травмирующих элементов в брюшной полости.
• Общий анализ мочи и крови для определения наличия и степени кровотечения.
• Экскреторная урография - метод диагностирования мочевыводящих путей при помощи рентгеноконтрастных веществ. Позволяет выявить характер повреждения.
• УЗИ брюшной и забрюшной полостей позволяет обнаружить надорванную оболочку или наличие внутренних гематом.
• Микционная цистография - введение через катетер контраста и проведение рентгенографии. Процедура необходима для подтверждения разрыва. Если орган разрывался, контрастное вещество будет просачиваться в область малого таза.
• Компьютерная томография предоставляет результат с большей точностью, нежели УЗИ и рентгенография.
• Фистулография - заполнение раневого канала антисептическим средством. Используется при открытых травмах брюшной полости.

Анатолий Шишигин

Время на чтение: 3 минуты

А А

Довольно часто вследствие неосторожного падения или в силу других причин человек получает травму мочеполовых органов. Любое травмирование органов в мочевыделительной системе чревато их повреждениями из-за механического воздействия с внешней стороны.

Исходя из того, какой орган пострадал, может возникнуть травма мочевого пузыря, травма мочеточника или почки. Другие составляющие системы не рассматривают, поскольку их расположение отличается глубиной, и повреждаются они крайне редко.

По каким причинам бывают травмы органов мочевыделительной системы?

Самой частой причиной, когда повреждают почку, бывает тупой удар в поясницу. Это может быть при падении с велосипеда, скейта или сноуборда. Также дефект почек часто выявляется при уличной драке, когда ушиб может быть нанесен по касательной.

Причины для травмы мочевого пузыря кроются в ударе в область над лобком, причем если орган переполнен мочой, то происходит его разрыв. Если мочевой пузырь был пустым, то возникнет лишь гематома в области слизистых оболочек, которая рассасывается самостоятельно без лечения в течение пары недель.

Особой травмой считается разрыв мочеиспускательного канала. Это бывает при падении на раму велосипеда или в открытый люк канализации.

Причины, вызвавшие закрытые или тупые повреждения, могут спровоцировать и открытые травмы. Это резаные или рваные раны, колотые или возникшие вследствие огнестрельного ранения. В случае участия в боевых действиях множественные ранения мочеполовых органов, как, впрочем, и других, возникали из-за разрывов мин, когда осколки проникали в уретру или мочевой пузырь и разрывали их.

Главным симптомом травмы тупого типа в почечной системе является сильная боль в пояснице, проблемы в мочеиспускании и выделение кровяных сгустков в урине. Острая боль ощущается со стороны удара. При физической нагрузке она растет, так же, как и при мочеиспускании. В некоторых случаях в этой области появляются большая гематома, принимающая совершенно различные формы и размеры. При деуринации может быть снижено количество мочи, пациентом ощущаются частые позывы, которые могут даже не приводить к выделению урины и носить чисто императивную форму. Проявления гематурии колеблется при таких травмах от небольшого осадка в жидкости до крупных сгустков крови, указывающих на профузное кровотечение.

Часто врачами отмечается ренальная гипертензия в артерии, характерный признак повреждений почки. Такое явление часто носит злокачественную этиологию и плохо лечится.

Травма мочевого пузыря в случае его разрыва приводит к проникновению мочи в полость живота. Это может спровоцировать развитие мочевого перитонита. При отсутствии должного лечения подобное заболевание приводит к летальному исходу пациента. Человеком ощущаются интенсивные острые боли в животе, стенки брюшины сильно напряжены, а позывов к опорожнению мочевого пузыря не возникает совсем. Если выделяется некоторое количество урины, то чаще всего она появляется вместе с кровью и гнойными выделениями.

Если травма мочевого пузыря не сопровождается его разрывом, то проявления симптомов в такой острой форме нет. Пациент ощущает некоторую болезненность в области над лобком, а также несущественные трудности мочевыделения. Иногда в выделяемой урине могут появиться следы крови, гематурия в данном случае чаще микрогематурия.

При травмах поясницы или малого таза нужно немедленно обращаться за помощью к урологу. Даже незначительные причины могут вызвать повреждения органом, симптомы которых проявятся спустя некоторое время. Именно уролог должен определять степень травмирования и опасность этого явления для здоровья человека.

Первоначально при диагностике травм мочеполовых органов проводят обзорную рентгенографию всех органов, расположенных в брюшной полости. При помощи такого обследования можно выявить наличие инородных предметов и травмоопасных веществ внутри брюшины и за ней.

Для получения более подробных данных проводят дополнительное обследование – экскреторную урографию. Даже если она и не покажет изменения в структуре паренхимы почек, но максимально отобразит функциональность исследуемого органа. Обычно при травмировании почки происходит сбой в фильтрации одного их органов, а при разрыве мочеиспускательного канала контрастное вещество выходит за исследуемые пределы.

При ультразвуковом обследовании органов полости брюшины можно определить морфологию почек и их состояние. Особое внимание обращают на капсулу, которая может быть в разорванном полностью состоянии или надорванной. Для того чтобы подтвердить анализы УЗИ специалист можно провести ангиографию почек для исследования кровотока в органе.

При разрывах мочевого пузыря делается микционная цистография, заключающаяся в введении в полость мочеиспускательного канала контрастного вещества. Область уретральной части просвечивается рентгеном, а контрастный препарат выявляет наиболее ярко проблемные участки. Если нет рентгена, разрыв органа можно выявить шарящим катетером, вставляемым в брюшину. Если есть патология, то вместе с мочой будут выделяться кровяные сгустки или кровянистый осадок.

Для диагностики органов мочеполовой системы при их травмировании есть наиболее эффективная, компьютерная томография с контрастным веществом. Именно при таком обследовании результаты будут особенно точными, в то время как на УЗИ и экскреторной урографии отмечаются множественные недостатки.

Если есть открытые травмы органов мочевыводящей системы, канал с ранением, то применяют специальную методику – фистулографию. Процесс характеризуется заполнением этого раневого канала растворами бриллиантовой зелени или метиленовой сини и подробного обследованием.

Как лечить травмы мочевыводящей системы?

Все пациенты с травмами мочевыводящих путей любой этиологии должны быть обязательно госпитализированы в специализированные клиники. Только в условиях стационара возможно обследование и наблюдение врачами и профильными специалистами на предмет возникновения осложнений и правильности выбранной лечебной схемы у женщин и мужчин. Назначаемое лечение может быть как консервативным, так и оперативным вмешательством.

При разрывах почки применяют хирургическое вмешательство, при котором ушивают дефект органа или его полностью удаляют. Операция завершается выполнением нефростомией, целью которой является эвакуация урины, постоянно проникающей в поверхность раны после операции. При операции делают полную ревизию всех тканей рядом с органом на наличие инородных предметов, особенно в случаях травмы почки.

Лечение при разрыве мочевого пузыря проводят в виде операции, в ходе которой возникший дефект должен устраниться ушиванием. Хирурги делают шов в два ряда, что наглухо загерметизирует полость органа. После операции важно обеспечить полную и достаточную эвакуацию мочи изнутри, чтобы внутри полости не возникало повышенной давление. Это необходимо для целостности швов на его стенках.

Хирургическое лечение разрыва мочеиспускательного канала и уретры проходит традиционным образом. При вмешательстве так же делается ушивание возникшего дефекта мочеиспускательного канала и обеспечивается качественное дренирование.

Консервативная схема лечения травм органов мочевыводящей системы проходит в условиях антибактериального лечения и обезболивания возникших спазмов. С бактериями и воспалением должны бороться медикаменты Офлоксацин, Гатифлоксацин и Цефтриаксон. Обезболивание достигается при помощи Кетанов, Диклофенака и Анальгина. Длительность курса зависит от тяжести болезни и состояния пациента.

Лечение народными средствами

Положительный результат могут дать компресс на области повреждения. При этом снимается болевой синдром, ускоряется рассасывание гематомы. Если есть разрыв и открытое кровотечение, то подобные методы могут быть опасными, поскольку отдалят вызов профильного специалиста. В силу этих причин необходимо получить консультацию у уролога, а только потом применять компрессы и другие методы, рекомендуемые народной медициной.

Ограничивают питание больного при повреждении мочевого пузыря или соседних органов только в случае хирургического вмешательства. Назначаемая диета – номер ноль, подразумевающая под собой полное голодание накануне манипуляции. Это важно для того, чтобы при наркозе у больного не возникало рвотного эффекта, осложняющего начало операции.

Постоперационный период

Пациенты назначают физиотерапию в течение всего периода восстановления после операции. УВЧ и дарсонвализация крайне полезны, по мнению специалистов, для восстановления тканей и заживления кожных покровов. В обязательном порядке нужно пропить антибактериальные лекарства и курс восстанавливающих микрофлору кишечника препаратов.

Возможные осложнения

Самые опасные из возможных осложнений – перитонит и открытое или внутреннее кровотечение. Разрывы кровяных сосудов могут возникать при травмах любого из органов, если пострадал крупный сосуд. Вся кровь, которая выделяется, попадает в полость мочевого пузыря или в область за брюшиной.

Развитие перитонита происходит при перфорации мочевой стенки, когда моча проникает через дефекты и заполняет все доступное пространство внутри брюшины. Такой процесс запускает острое воспаление и может привести к летальному исходу.

Профилактика травм органов мочеполовой системы

Самые опасные и уязвимые к травмированию, по мнению специалистов, профессии – строители и гонщики на мотокроссе. Им во время работ особенно строго нужно соблюдать правила безопасно и применять все возможные средства защиты.

Столь же часто травмы почки или мочевого пузыря происходят при автомобильных авариях. Наличие в автомобиле подушек безопасности и повышенная комфортность модели являются одним из профилактических средств от повреждений мочевыделительной системы.

Повреждения и травмы мочевого пузыря относят к тяжёлой травме живота и таза, требующей неотложной медицинской помощи.

Код по МКБ 10

S37.2. Травма мочевого пузыря.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Эпидемиология травмы мочевого пузыря

Среди травм живота, требующих оперативного лечения, повреждения мочевого пузыри составляют около 2%: закрытые (тупые) повреждения - 67-88%. открытые (проникающие) - 12-33%. В 86-90% случаев причины закрытых повреждений мочевого пузыря - дорожно-транспортные происшествия.

При закрытых (тупых) травмах внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря встречают в 36-39%, внебрюшинные - 55-57%, сочетанные вне- и внутрибрюшиниые травмы - 6% наблюдений. В обшей популяции внебрюшинные разрывы встречают в 57,5-62%, внутрибрюшинные - 25-35,5%, сочетанные вне- и внутрибрюшинные травмы - 7-12% наблюдений. При закрытых (тупых) травмах в 35% повреждается купол мочевого пузыря, при открытых (проникающих) повреждениях в 42% - боковые стенки.

Сочетанные повреждения встречают часто - в 62% наблюдений при открытых (проникающих) повреждениях и 93% - при закрытых, или тупых. У 70-97% больных выявляют переломы костей таза. В свою очередь, при переломах костей таза повреждения мочевого пузыря той или иной степени встречают в 5-30% наблюдений.

В 29% наблюдений встречают сочетанные повреждения мочевого пузыря и задней стенки мочеиспускательного канала. У 85% пациентов с переломом таза возникают тяжелые сочетанные повреждения, что и обусловливает высокие показатели смертности - 22-44%.

Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с повреждениями других органов и тяжёлыми осложнениями, возникающими в результате затёка мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Частая причина летального исхода - тяжёлые сочетанные повреждения мочевого пузыря и других органов.

При изолированной травме мочевого пузыря летальность во втором периоде Великой Отечественной войны составляла 4,4%, тогда как при сочетании травм мочевого пузыря и костей таза - 20.7%, ранении прямой кишки - 40-50%. Неудовлетворительными остаются результаты лечения при сочетанных закрытых и открытых повреждениях мочевого пузыря мирного времени. По сравнению с данными Великой Отечественной войны в современных локальных войнах и вооружённых конфликтах значительно увеличилась доля множественных и сочетанных ранений; быстрая доставка раненых на этапы медицинской эвакуации способствовала тому, что часть раненых не успевала погибнуть на поле боя, а поступала с крайне тяжёлыми ранениями, порой несовместимыми с жизнью, что и позволило расширить возможности оказания им хирургической помощи в более ранние сроки.

Сочетанные огнестрельные ранения наблюдают в 74,4% случаев, летальность при сочетанных огнестрельных ранениях органов таза составляет 12-30%. а увольнение из армии превышало 60%. Современные способы диагностики, последовательность оказания хирургической помощи с сочетанными огнестрельными ранениями позволяют вернуть в строй 21.0% раненых и снизить летальность до 4,8%.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря при гинекологических операциях возникают в 0.23-0,28% наблюдений (из них акушерских операции - 85%. гинекологические 15%). Согласно литературным данным ятрогенные травмы составляют до 30% всех наблюдений повреждений мочевого пузыря. При этом сопутствующие повреждения мочеточника встречают в 20% наблюдений. Интраоперационная диагностика повреждений мочевого пузыря, в отличие от повреждений мочеточника, высока - около 90%.

Причины травмы мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря могут быть следствием тупой или проникающей травмы. В обоих случаях возможен разрыв мочевого пузыря; закрытая травма может привести к простой контузии (повреждение стенки пузыря без истечения мочи). Разрывы мочевого пузыря бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными, либо комбинированными. Внутрибрюшные разрывы обычно происходят в области верхушки мочевого пузыря, наиболее часто возникают при переполненном в момент травмы мочевом пузыре, что особенно часто встречается у детей, так как мочевой пузырь у них лежит в брюшной полости. Внебрюшинные разрывы более типичны у взрослых и происходят вследствие переломов костей таза или проникающих повреждений.

Травмы мочевого пузыря могут осложниться инфекцией, недержанием мочи и неустойчивостью мочевого пузыря. Сопутствующие повреждения органов брюшной полости и костей таза встречаются часто, так как для повреждения анатомически хорошо защищенного мочевого пузыря требуется значительная травмирующая сила.

, , ,

Механизмы повреждений мочевого пузыря

Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря - следствие травмы. Мочевой пузырь полый мышечный орган, расположенный глубоко в полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы. тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар или проникающее ранение.

Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации чаше возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связками при смещении костных отломков.

Существуют также различные причины ятрогенного характера (например, повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях).

Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря:

• дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавший пожилой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузырём:
• паление с высоты (кататравма);
• производственные травмы:
• уличный и спортивный травматизм.

Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяжелых травм органов таза и живота.

Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 25% наблюдений не сопровождаются переломами тала. Этот факт свидетельствует о том, что виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компрессионный характер и развиваются вследствие повышении внутрипузырного давления, приводя к разрыву в наиболее податливом месте, сегменте купола мочевого пузыри, покрытом брюшиной.

Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают.

Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза, полвзяошио-сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошной, лобковой костей и не связаны с переломом fossa acetabulum.

В детском возрасте чаше возникают виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, связанные с тем, что у детей большая часть мочевого пузыри находится в брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней травме.

При падении с высоты и минно-врывной травме возможен

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время гинекологических и хирургических операций на органах малого таза, грыжесечении и трансуретральных вмешательств.

Обычно перфорация стенки мочевого пузыря производится петлей ректоскопа во время резекции стенки органа при переполненном мочевом пузыре или когда движение петли не совпадает с поверхностью стенки мочевого пузыря. Электростимуляция запирательного нерва во время резекции мочевого пузыря при опухолях, расположенных на нижнебоковых стенках, повышает вероятность интра- и экстраперитонеальных перфораций.

Патологическая анатомия травмы мочевого пузыря

Различают ушибы (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря. При ушибе стенки образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, чаще всего рассасываются бесследно.

Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными - повреждении (чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоев стенки. В первом случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро артериальное - часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.

При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается (приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные. Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки. Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это ещё больше разобщает мочевой пузырь и уретру.

Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и переломов тазовых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные ткани поступает моча, приводящая к их инфильтрации.

В результате образуется урогематома, деформирующая и смещающая мочевой пузырь. Пропитывание тазовой клетчатки мочой, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приводят к нарастающей интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов. Грануляционный вал обычно не образуется

присоединяющаяся инфекция ведёт к быстрому расплавлению фасциальных перегородок: начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, затем и забрюшинной клетчатки.

Воспалительный процесс из области раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит и остеомиелит при сочетанных переломах костей таза. В воспалительный процесс сразу или спустя несколько дней вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов иногда приводит к эмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии. При несвоевременной хирургической помощи процесс принимает септический характер: развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность. Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших порция мочи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее. В этих случаях в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.

Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения мочевого пузыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведении лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря - результат повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом и подслизистом слое стенок.

Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и проходят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие травмы игнорируют н во многих исследованиях даже не упоминают.

По данным Cass, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из общего количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения мочевого пузыря - неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследовании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества, без экстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в 2% наблюдений.

Классификация травмы мочевого пузыря

Как видно из вышеизложенного, повреждения мочевого пузыря могут быть самыми разнообразными как по механизму возникновения, так и по объёму повреждения.

Для определения клинической значимости повреждений мочевого пузыря очень важна их классификация.

В настоящее время достаточно широко распространена классификация повреждений мочевого пузыря по И.П. Шевцову (1972).

• Причины повреждений мочевого пузыря
  • Ранения.
  • Закрытые травмы.
• Локализация повреждений мочевого пузыря
  • Верхушка.
  • Тело (передняя, задняя, боковая стенка).
  • Шейка.
• Вид повреждения мочевого пузыря
  • Закрытое повреждение:
    • ушиб;
    • неполный разрыв:
    • полный разрыв;
    • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
  • Открытое повреждение:
    • ушиб;
    • ранение неполное;
    • ранение полное (сквозное, слепое);
    • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Повреждения мочевого пузыря по отношению к брюшной полости
  • Внебрюшинные.
  • Внутрибрюшинные.

Большое практическое распространение получила классификация повреждений мочевого пузыря, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным и опубликованная в «Руководстве по урологии» (1998).

Вид повреждений

• Закрытые (при целости кожных покровов):
  • ушиб;
  • неполный разрыв (наружный и внутренний);
  • полный разрыв;
  • двухэтапный разрыв мочевого пузыря:
  • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
• Открытые (ранения):

  Смертность составляет около 20 %, и, как правило, она связана с сочетанными тяжелыми повреждениями.