Для шизофрении наиболее значимыми являются своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Выраженность этих изменений отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Однако наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные.

Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм. Для шизофрении характерно также символическое мышление, когда больной отдельные предметы, явления объясняет по своему, только для него значимому смыслу. Например, косточку от вишни он расценивает как свое одиночество, а непогашенный окурок - как догорающую жизнь. В связи с нарушением внутреннего торможения у больного возникает склеивание (агглютинация) понятий.

Он теряет способность отграничивать одно понятие от другого. В словах, предложениях больной улавливает особый смысл, в речи появляются новые слова - неологизмы. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследованность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности мышления в виде «словесной окрошки» (шизофазия). Это происходит в результате утраты единства психической деятельности.

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты моральноэтических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности.

Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство пустое мудрствование, например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и т.д.

На ранних стадиях этого заболевания могут проявляться такие эмоциональные изменения, как депрессия, чувство вины, страх, а также частая смена настроений. На более поздних стадиях характерно снижение эмоционального фона, при которых кажется, что больной вообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции. На ранних стадиях шизофрении широко распространен симптом депрессии. Картина депрессии может быть очень отчетливой, длительной и наблюдаемой, а может быть и замаскированной, неявной, признаки которой заметны лишь взгляду специалиста.

Эмоционально - волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам.

Эмоционально - волевое оскудение сопровождается безволием - абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются.

Изменение интерпретации окружающего, связанное с изменением восприятия, особенно заметно на начальных стадиях шизофрении и, судя по некоторым работам, может быть выявлено у почти двух третей всех пациентов. Эти изменения могут выражаться как в усилении восприятия (что встречается чаще), так и в его ослаблении. Чаще встречаются изменения, связанные со зрительным восприятием. Цвета кажутся более яркими, цветовые оттенки - более насыщенными. Отмечается также трансформация привычных предметов в нечто иное. Изменения восприятия искажают очертания предметов, делают их угрожающими. Цветовые оттенки и структура материала могут как бы переходить друг в друга. Обострение восприятия тесно связано с переизбытком поступающих сигналов. Дело не в том, что органы чувств становятся более восприимчивыми, в том, что мозг, обычно отфильтровывающий большую часть поступающих сигналов, по каким-то причинам не делает этого. Такое множество внешних сигналов, обрушивающихся на мозг, затрудняет у больного способность сосредоточения и концентрации. По некоторым данным, более половины больных шизофренией отмечают расстройство внимания и ощущение времени.

Существенная группа симптомов в диагностике ранней шизофрении - это нарушения, связанные с затрудненностью или неспособностью интерпретации поступающих сигналов из внешнего мира. Аудиальные, визуальные и кинестетические контакты со средой перестают быть понятными для больного, вынуждая его по-новому приспосабливаться к окружающей действительности. Это может отражаться как на его речи, так и на его поступках. При подобных нарушениях информация, поступающая к больному, перестает быть для него цельной и очень часто предстает в форме раздробленных, разделенных элементов. Например, при просмотре телевизионных передач больной не может одновременно смотреть и слушать, а видение и слух представляются ему двумя разделенными сущностями. Нарушается видение обыденных предметов и понятий - слов, предметов, смысловых особенностей происходящего.

Типичны также для шизофрении и различные своеобразные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т.д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях.

Наиболее сильное впечатление на окружающих и вообще на всю культуру в целом, что выразилось даже в десятках произведений на эту тему, производят бред и галлюцинации больного шизофренией. Бред и галлюцинации являются наиболее известными симптомами психического заболевания и, в частности, - шизофрении. Разумеется, следует помнить, что бред и галлюцинации не обязательно указывают именно на шизофрению и шизофреническую нозологию. В некоторых случаях данные симптомы не отражают даже общепсихотической нозологии, будучи следствием, к примеру, острого отравления, сильного алкогольного опьянения и при некоторых других болезненных состояниях.

Бред - ложное суждение (умозаключение), возникающее без соответствующего повода. Оно не поддается разубеждению, несмотря на то что противоречит действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бред противостоит любому самому вескому доводу, чем отличается от простых ошибок суждения. По содержанию различают: бред величия (богатства, особого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, влюбленности), бред преследования (отравления, обвинения, ограбления, ревности); бред самоуничижения (греховности, самообвинения, болезни, разрушения внутренних органов).

Следует отличать также несистематизированный и систематизированный бред. В первом случае речь идет, как правило, о столь остром и интенсивном протекании заболевания, что больной даже не успевает объяснить для себя происходящее. Во втором же следует помнить, что бред, имея характер самоочевидного для больного, может маскироваться годами под некоторые социально спорные теории и коммуникации. Галлюцинации считаются типичным явлением при шизофрении, они замыкают собой спектр симптомов, в основе которых лежит изменение восприятия. Если иллюзии - это ошибочные восприятия чего-либо, реально существующего, то галлюцинации - это мнимое восприятие, восприятие без объекта.

Галлюцинации - одна из форм нарушения восприятия окружающего мира. В этих случаях восприятия возникают без реального раздражителя, реального объекта, обладают чувственной яркостью и неотличимы от существующих в действительности предметов. Встречаются зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и осязательные галлюцинации. Больные в это время действительно видят, слышат, обоняют, а не воображают, не представляют.

Галлюцинирующий слышит голоса, которых нет и видит людей (предметы, явления), которых не существует. При этом у него имеется полная убежденность в реальности восприятия. При заболевании шизофренией наиболее типичными являются именно слуховые галлюцинации. Они настолько характерны для этой болезни, что на основании факта их наличия больному можно ставить первичный диагноз «подозрение на шизофрению». Появление галлюцинаций свидетельствует о значительной тяжести психических нарушений. Галлюцинации, весьма частые при психозах, никогда не бывают у больных неврозами. Наблюдая за динамикой галлюциноза, можно более точно установить его принадлежность к той или иной нозологической форме. Например, при алкогольном галлюцинозе «голоса» говорят о больном в третьем лице, а в шизофреническом - чаще обращаются к нему, комментируют его действия или приказывают что-то сделать. Особенно важно обратить внимание на тот факт, что о наличии галлюцинаций можно узнать не только из рассказов больного, но и по его поведению. Это бывает необходимо в тех случаях, когда больной скрывает галлюцинации от окружающих.

С бредом и галлюцинациями тесно связана другая группа симптомов, характерных для многих больных шизофренией. Если здоровый человек отчетливо воспринимает свое тело, точно знает, где оно начинается и где кончается, и хорошо осознает свое «Я», то типичная симптоматика шизофрении - искаженность и иррациональность представлений. Эти представления у больного могут колебаться в очень широком диапазоне - от небольших соматопсихических расстройств самовосприятия до полной невозможности отличить себя от другого человека или от некоторого другого предмета внешнего мира. Нарушенность восприятия себя и своего «Я» может привести к тому, что больной перестанет отличать себя от другого человека. Он может начать считать, что, на самом деле, он противоположного пола. А происходящее во внешнем мире может рифмоваться у больного с его телесными функциями (дождь - это его моча, и т.п.).

Изменение общей психической картины мира у больного неизбежно ведет к изменению его двигательной активности. Даже если больной тщательно скрывает патологическую симптоматику (наличие галлюцинаций, видений, бредовые переживания и пр.), - можно, тем не менее, обнаружить появление заболевания по его изменениям в движениях, при ходьбе, при манипуляции с предметами и во многих других случаях. Движение больного может ускоряться или замедляться без видимой причины или более-менее внятных возможностей это объяснить. Широко распространены ощущения неуклюжести и замешательства в движениях (часто бывает ненаблюдаемым и, поэтому, ценно, когда больной сам делится подобными переживаниями). Больной может ронять вещи, или постоянно натыкаться на предметы. Иногда наблюдаются короткие «застывания» во время ходьбы или другой активности. Спонтанные движения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но чаще приобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больному кажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявления своей неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения: тремор, движения языка или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательные шаблоны. Крайний вариант двигательных расстройств - кататоническое состояние больного при шизофрении, когда больной часами или даже сутками может сохранять одну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным. Кататоническая форма наступает, как правило, в тех стадиях болезни, когда она была запущена, а никакого лечения больной не получал в силу тех или иных причин.

Кататонический синдром включает в себя состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный.

Люцидная кататония протекает без помрачения сознания и выражается ступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением. Онейроидная кататония включает онейроидное помрачение сознания, кататоническое возбуждение с растерянностью или ступор с восковидной гибкостью.

При люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировка в окружающем и его оценка, в то время как при онейроидном сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состояния. Кататоническое возбуждение бессмысленное, нецеленаправленное, иногда принимающее характер моторного. Движения больного однообразны (стереотипия) и по сути являются подкорковыми гиперкинезами; возможны агрессивность, импульсивные действия, негативизм; выражение лица часто не соответствует позе (могут наблюдаться мимические асимметрии). В тяжелых случаях речь отсутствует, возбуждение немое или больной рычит, мычит, выкрикивает отдельные слова, слоги, произносит гласные. У некоторых больных обнаруживается неудержимое стремление говорить. При этом речь вычурная, высокопарная, отмечаются повторения одних и тех же слов (персеверация), разорванность, бессмысленное нанизывание одного слова на другое (вербигерация). Возможны переходы из кататонического возбуждения в ступорозное состояние и наоборот.

Гебефренический синдром близок к кататоническому и по происхождению, и по проявлениям. Характеризуется возбуждением с манерностью, вычурностью движений и речи, дурашливостью. Веселье, кривляние и шутки не заражают окружающих. Больные дразнятся, гримасничают, коверкают слова и фразы, кувыркаются, танцуют, оголяются. Наблюдаются переходы между кататонией и гебефренией.

Изменения в поведении больных шизофренией обычно являются реакцией на другие изменения, связанные с изменением восприятия, нарушением способности интерпретировать поступающую информацию, галлюцинациями и бредом, и другими вышеописанными симптомами. Появление таких симптомов вынуждает больного изменять привычные схемы и способы коммуникаций, деятельности, отдыха. Следует учитывать, что у больного, как правило, существует абсолютная уверенность в правоте своего поведения. Совершенно нелепые, с точки зрения здорового человека, поступки имеют у больного шизофренией логическое объяснение и убежденность в своей правоте. Поведение больного - не следствие его неправильного мышления, а следствие психического заболевания, которое на сегодняшний день достаточно эффективно поддается лечению психофармакологическими препаратами и соответствующим клиническим уходом.

Шизофрения входит в группу эндогенных и эндогенно-огранических психических заболеваний. В эту группу входят заболевания, причина которых еще не установлена, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о патологии внутренних процессов в организме, приводящих к нарушению психики. Известно также, что шизофрения (и вообще все эндогенные заболевания) часто наблюдается у лиц с наследственной отягощенностью заболеванием. Определен даже риск возникновения шизофрении в зависимости от степени родства.

При заболевании шизофренией больные становятся замкнутыми, утрачивают социальные контакты, у них отмечается обеднение эмоциональных реакций. Вместе с этим наблюдаются различной степени выраженности расстройства ощущений, мышления, восприятия и двигательно-волевые расстройства.

Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на негативные и продуктивные. Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные - выявление специфичной симптоматики, а именно:

галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения и других. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного зависят от тяжести и формы заболевания.

Для шизофрении наиболее характерны своеобразные расстройства, характеризующие изменения личности больного. Эти изменения касаются всех психических свойств личности, а выраженность изменений - отражает злокачественность болезненного процесса. Наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные нарушения.

Рассмотрим вкратце каждое из типичных расстройств при заболевании шизофренией:

Интеллектуальные расстройства. Они проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, и другие. Им трудно постичь смысл прочитанного текста. Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова. Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. У ряда больных логическая последовательность приобретает характер речевой разорванности (шизофазия).

Эмоциональные нарушения. Начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается острой неприязнью и злобностью. В некоторых случаях наблюдается эмоциональная амбивалентность, то есть одновременное существование двух противоречивых чувств. Происходят эмоциональные диссоциации, когда, например, трагические события вызывают радость. Характерна эмоциональная тупость - обеднение эмоциональных проявлений вплоть до полной их утраты.

Расстройства поведения, или нарушения волевой деятельности. Чаще всего являются следствием эмоциональных нарушений. Снижается, а со временем и пропадает вовсе интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Крайняя форма таких нарушений - так называемый абулическо-акинетический синдром, характеризующийся отсутствием любых волевых или поведенческих побуждений и полной обездвиженностью.

Расстройства восприятия. Проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями и часто различными псевдогаллюцинациями различных органов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными.

Выделяют три формы шизофрении: непрерывную, периодическую и приступообразно-прогредиентную, - «систематика форм шизофрении, в основу которой положен принципиально различный характер их течения при единстве симптомологии и тенденций динамики патологического процесса, стереотипа развития заболевания. Различаются непрерывнотекущая, рекуррентная и приступообразно - прогредиентная шизофрения. Каждая из этих форм включает в себя различные клинические варианты».

В таблице приведено сопоставление между двумя группами больных по возрасту (на момент обследования), некоторым социальным показателям. отражающим картину социальной адаптации больных, а также по длительности и степени злокачественности течения шизофренического процесса.

Как видно из таблицы, существенной разницы в возрасте больных между двумя группами не было (средний возраст в пределах 32-33 лет).

Иная картина наблюдается при сравнении социальных показателей. Так, почти половина больных второй (контрольной) группы имели семьи и, несмотря на сравнительно молодой возраст, большинство из них (80%) получили среднее и высшее образование. В то же время более половины (52%) больных к моменту обследования не работали и не учились. В связи с этим можно говорить о быстрой социальной дезадаптации их. Большой удельный вес (56%) лиц,имеющих инвалидность по психическому заболеванию, подтверждает это.

Иные социальные показатели характеризуют больных основной группы. Большинство из них не имели семьи и приобрели лишь начальное образование (соответственно 17 и 15 человек, т. е. 68 и 60%). Однако число занятых трудом больных относительно высоко (68% работали или учились). В то же время подавляющее большинство больных (23 человека из 25) не имели инвалидности и только один был инвалидом второй группы по психическому заболеванию.

Таким образом, при сравнении двух групп больных обращает на себя внимание различие социальных показателей. Следует отметить, что более низкий образовательный уровень и худшую семейную адаптацию среди больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия, обнаружили при эпидемиологических исследованиях Н.М. Жариков и соавт. (1965) и В.М. Шумаков (1974). Вместе с тем статистический анализ не дает четкого объяснения этому факту. Возникает предположение, что различие в уровне социальной адаптации связано с особенностями в клинике шизофрении. При анализе клинических особенностей прежде всего выявляется различие в степени прогредиентности шизофренического процесса и длительности заболевания.

Так, у больных контрольной группы болезнь началась в среднем в возрасте 22-23 лет. Видимо, с этим обстоятельством связан относительно более высокий образовательный уровень этих больных и возможность лучшей семейной адаптации. В то же время темп развития процесса был в большинстве случаев быстрым и умеренно прогредиентным (92%). Эти данные в сопоставлении со средней продолжительностью болезни в этой группе к моменту обследования (10,5 лет) и показателем инвалидизации (14 инвалидов по психическому заболеванию, из них 12 инвалидов 1-й и 2-й групп) указывают на значительную тяжесть шизофренического процесса.

В клинической картине заболевания у больных контрольной группы встречались психопатологические особенности, свойственные злокачественным типам течения шизофрении.

В структуре параноидного синдрома преобладали политематические бредовые идеи, сопровождавшиеся, как правило, выраженными аффективными колебаниями и неправильным поведением больных. Последнее способствовало своевременному выявлению психического заболевания и госпитализации.

Бредовой синдром у этих больных носил характер распространенного и расплывчатого бреда преследования. Обычно бредовые идеи являлись неконкретными. Больные подозревали, что им «кто-то вредит», «преследует, но неизвестно кто», заявляли, что ощущают «некое воздействие». В большинстве случаев не отмечалось стойкости темы бреда. Параноидные идеи различного содержания быстро сменяли одна другую. Политематичность и частая смена одной темы бреда другой приводили к тому, что бред, оставаясь все время ведущим в клинической картине заболевания, не представлял значительной актуальности для больного. При этом поведение его, хотя и обусловленное зачастую бредовыми переживаниями, было, с одной стороны, очень изменчивым, нецеленаправленным, а с другой,- настолько необычным, что приводило к экстренному вмешательству психиатров и помещению в психиатрическую больницу.

Следует подчеркнуть, что обычно бредовой синдром возникал при обострениях состояния и сопровождался аффективными расстройствами.

В качестве примера приводим одно из обострений шизофренического процесса у больного К., который, находясь дома, стал возбудимым, злобным, иногда бессвязно выкрикивал отдельные слова, обнажался, рвал на себе одежду. На 3-й день такого состояния неожиданно заявил, что жена «связана с фашистской разведкой», перерезал телефонный шнур и заперся в своей комнате. По прибытии врача охотно пошел в больницу, заявив, что «дома опасно». В психиатрическом отделении больной отказывался от еды, заявляя, что медицинские работники хотят его отравить, однако охотно брал пишу из рук навещавшей его жены.

В этом наблюдении прослеживаются прежде всего значительная острота состояния, сопровождающаяся изменениями эффективности, отдельными кататоническими включениями, отрывочным бредом преследования с амбитендентным отношением к объекту бредовой темы (жене - «преследовательнице»). Обращает внимание легкость согласия больного на госпитализацию, напоминающая патологическую мотивацию поведения по типу «бредовой защиты» (II. Шипковенский, 1973).

В других случаях также можно было говорить о полиморфизме психопатологической симптоматики. При этом психопатологические феномены, в том числе и ведущий бредовой синдром, носили черты или значительной остроты состояния, или сочетались с дефектами-симптомами, и клиническая картина приближалась к «большому синдрому» по А.В. Снежневскому со свойственной ему мозаичностью симптоматики. Так, в структуре параноидного синдрома бредовые идеи сочетались с дисморфофобическими расстройствами, элементами синдрома Кандинского, ложным узнаванием, наблюдались кататонические симптомы, иногда даже элементы онейроида.

С другой стороны, для этой группы наблюдений было характерно быстрое формирование шизофренического дефекта личности. Вялость, аспонтанность, амбивалентность, интеллектуальные нарушения подчас лишали больных способности к целенаправленно-агрессивному бредовому поведению, даже в тех случаях, когда в бред были включены конкретные лица (в наших наблюдениях это были родственники больного или медицинские работники психиатрических учреждений). Так, больной С. считал, что участковый психиатр «плохо к нему относится». Однако при посещениях его врачом на дому пассивно подчинялся осмотру, так как ему было «лень возражать».

В нескольких наблюдениях этой группы отмечалась направленность опасных действий на себя. Так, один больной, опасаясь отравления, голодал, доведя себя до истощения. Другой, будучи убежденным, что окружающие считают его «плохим», совершил несколько суицидальных попыток.

Таким образом, можно сказать, что общими характерными чертами являлись, с одной стороны, быстрое нарастание шизофренического дефекта, который к моменту появления бредового синдрома достигал уже,значительной глубины, и, с другой стороны, расплывчатость, нечеткость параноидного синдрома и отсутствие конкретности бредовых идей.

Иные клинические особенности наблюдались у больных основной группы, совершивших общественно опасные действия.

Прежде всего продолжительность болезни у них была достоверно больше (14,2 года), а темп развития в целом медленнее (32% больных с малой степенью прогредиентности по сравнению с 8% во 2-й группе). Таким образом, с учетом равенства возраста больных двух групп видно, что в 1-й группе шизофрения началась раньше, что, по-видимому, объясняет недостаток образования. В то же время медленное развитие заболевания позволяло больным дольше удерживаться в жизни и сохранять трудоспособность. Это подтверждается показателями занятости в труде и инвалидизации.

Однако самым существенным клиническим отличием больных 1-й и 2-й групп являлось то, что бредовые идеи, возникшие в условиях медленного, длительного развития заболевания, отличались конкретностью, были монотематичны, направлены на определенных лиц, четко оформлены и, как правило, очень актуальны для больных. Систематизированный бред преследования нередко развивался годами, постепенно подчиняя себе всю деятельность больного. При этом дефектная симптоматика появлялась относительно поздно, что позволяло больным успешно скрывать и диссимулировать болезненные переживания, долго сохранять относительно правильное поведение. Длительная сохранность внешне правильного поведения при значительной актуальности бредовых переживаний и их конкретности позволяла больным тайно готовиться к «защите» от мнимых преследователей или к «мести» им. Характерным для некоторых из этих больных была внешняя обдуманность общественно опасного поступка.

Так, больной Б. женился на «преследовательнице», имея целью расправиться с ней. Несколько лет втайне готовился к «мести», а затем убил жену. Больной О. во время обучения в школе был убежден в том, что учителя плохо к нему относятся, преследуют его, но долгие годы скрывал это; через 5 лет после окончания школы поджег ее «из мести» учителям.

Эти наблюдения свидетельствуют об особой опасности длительно формирующегося бредового синдрома у больных с относительно медленным развитием дефектной симптоматики. Следует подчеркнуть, что совершению опасных действий в большинстве случаев предшествовало нарастание аффективной напряженности. При этом в отличие от контрольной группы оно было обусловлено обострением параноидной симптоматики, актуализацией бредовых идей. В структуре параноидного синдрома помимо аффективно насыщенных бредовых идей конкретного содержания, иные психопатологические симптомы наблюдались чрезвычайно редко. Клиническая «стройность» бредового синдрома поэтому ничем «не нарушалась» и не возникало условий, как у больных 2-й группы, к снижению актуальности патологических идей и грубому нарушению рисунка поведения. Поэтому во всех наших наблюдениях в 1-й группе поступки больных при совершении ими общественно опасных действий были не хаотичны, беспорядочны, а целенаправлены и подготовлены. Так, больной Л., готовясь к защите от «преследователей», рисовал схемы тела человека, отмечая наиболее уязвимые места. Больной называл это занятие «отработкой ответного удара». При обострении бреда он нанес своему «преследователю» ранение ножом точно в такое же место.

В другом случае больной П. оставил высокооплачиваемую работу и поступил в учреждение сторожем, чтобы иметь ружье; из этого ружья больной вскоре убил брата - «преследователя».

Таким образом, несмотря на сходность исследованных групп больных непрерывно текущей параноидной шизофренией, между ними определяются существенные различия в продолжительности, темпе развития и степени прогредиентности заболевания, в значительной мере определяющих социальную опасность. Можно прийти к заключению о большей потенциальной опасности более «сохранных» больных, мотивация поведения которых связана с имеющейся бредовой структурой. Эти данные нуждаются в дальнейшем уточнении, но уже имеющиеся наблюдения позволяют высказать определенные соображения по предупреждению опасного поведения таких больных.

Прежде всего это, естественно, раннее выявление больных шизофренией. При этом особое внимание в связи с потенциальной опасностью должны привлекать больные с относительно медленным развитием процесса, постепенным формированием бредовой структуры. Вместе с тем даже при установлении диагноза шизофрении в этих случаях до совершения противоправных действий зачастую остается сложным решение вопроса о госпитализации таких больных, так как внешняя сохранность правильного поведения и склонность к диссимуляции мешают своевременному помещению их в психиатрическую больницу.

Видимо, здесь более широко должны применяться положения Инструкции Министерства здравоохранения СССР от 26/VIII 1971 г. о неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность.

К сожалению, у значительной части прослеженных больных диагностика шизофрении была запоздалой, диагноз был установлен лишь во время судебно-психиатрической экспертизы. В этих случаях важным являются предупреждение повторных общественно опасных действий и рациональный выбор мер медицинского характера. Длительное подспудное формирование бредовой структуры, интеллектуальная сохранность больных, склонность к диссимуляции, актуальность бредовых переживаний и подчинение всего поведения больного патологическим идеям диктуют необходимость помещения их в специальные психиатрические больницы в соответствии со ст. 58 УК РСФСР. К такому же заключению пришла М.Ф. Тальце (1965) при анализе больных с малопрогредиентной параноидной шизофренией. Такая рекомендация позволяет более полно изолировать больного от объекта бреда, провести необходимое лечение и реадаптационные мероприятия, осуществление которых может быть затруднено в психиатрических больницах общего типа из-за стремления таких больных к сокрытию своих переживаний, их склонности к побегам и повторным антиобщественным действиям в силу бредовой мотивации поведения.

Эти больные были обследованы в Московской городской психиатрической больнице № 8 им. Соловьева.

При анализе изменений личности и психических процессов, по данным беседы, наблюдения и патопсихологического исследования выделяются следующие характерные разновидности симптомов: нарушения мышления, нарушения речи, нарушения эмоций, нарушения личности, моторные расстройства. Рассмотрим их подробней.

Нарушения мышления включают:
бред специфического содержания . Типичные бредовые идеи, высказываемые больными шизофренией, - это идеи преследования; контроля, который осуществляют над ними некие внешние силы; связи всех происходящих вокруг событий с жизнью больного; греха или насилия; болезни; нигилистические идеи; идеи грандиозности, собственного величия.

К. Ясперс приводит примеры эсхатологических (связанных с концом света) и одновременно грандиозных самоописаний жизненного мира больных шизофренией:

«В связи с моими представлениями о конце света у меня было бесчисленное множество видений. ...В одном видении я опускался на лифте в глубины Земли, и на этом пути я будто прошел в обратном направлении всю историю человечества. Покинув лифт, я оказался на огромном кладбище»; «Если Вы не найдете для меня замены, все пропадет», «Все часы мира чувствуют мой пульс», «Мои глаза и солнце - это одно и то же» (Ясперс, К Общая психопатология. С. 361).

При этом шизофренические миры не строятся по одному образцу. Скорее здоровый человек поймет больного шизофренией, чем один больной - другого. Об этом свидетельствует характерный пример из практики известного психиатра М. Рокича. В клинике, где он работал, в 1959 г. одновременно находились трое больных шизофренией, каждый из которых заявлял, что он Иисус Христос. Приведенная ниже цитата отражает дословную запись беседы их первой встречи друг с другом:

«Ну, я кое-что знаю из вашей психологии», - сказал Клайд, -«... и вашу католическую церковь в Северном Брэдли, и ваше образование, и всю эту муть. Я точно знаю, что эти парни делают. .. В мою пользу свидетельствует то, что я лишь делаю реальные вещи».
«На чем я остановился, когда меня прервали», - сказал Леон, - «это то, что случилось, когда был создан человек по образу и подобию Бога, еще до начала времен».
«И он просто является божественным творением, и это все», - сказал Джозеф. - «Человек был создан мной после того, как я создал мир - и ничего больше».
«Ты создал и Клайда также?» - спросил Рокич.
«Н-ну, его и многое другое», - рассмеялся Клайд (цит. по Bootzin, R. Abnormal psychology. P. 351).

Рокич ожидал ожесточенного спора по поводу того, кто настоящий Мессия, но приведенная выше запись свидетельствует об отсутствии даже нормального диалога.

Рокич поместил этих больных на соседние койки и дал им поручения, вынуждающие их находиться в одном помещении. Затем он наблюдал за больными в течение двух лет, чтобы посмотреть, как меняются их бредовые идеи от соседства друг с другом. Однако и после этого времени каждый из больных был убежден в том, что он является Христом;

• субъективное ощущение трансляции мыслей (больному кажется, что его мысли передаются другим людям), вкладывания в голову чужих мыслей, отнятия мыслей;
• искажение процесса обобщения, разноплановость и резонерство, а также нарушения критичности в мышлении. Особенно явно эти нарушения проявляются в задачах с «глухой инструкцией», с не определенным четко способом выполнения задания, о чем свидетельствует приведенный ниже пример.

Пример 2.29. Эксперимент Коэна
Коэн с соавторами предложили группе здоровых людей и группе больных шизофренией следующее задание. Им предъявлялись два окрашенных диска. Необходимо было описать диски таким образом, чтобы партнер испытуемого мог их опознать по словесной характеристике и предъявить экспериментатору. Когда диски сильно различались по цвету, никаких проблем не возникало. Когда диски различались незначительно - по оттенку, больные шизофренией начинали использовать странные признаки для их описания, например, «Макияж. Наложите его на лицо, и все парни будут бегать за вами». Для сравнения приводим описание здорового человека: «Один более красный» <цвет>. (Цит. по Bootzin, R. Abnormal psychology. P. 355).

Ассоциации больных своеобразны и хаотичны . По данным Ю.Ф. Полякова, В.П. Критской и др.1, в процессе решения интеллектуальных задач для больных шизофренией характерно увеличение количества несущественых и уменьшение количества практически значимых свойств предметов, используемых для нахождения ответа. Испытуемые предлагают, например, такие ответы: «часы и река похожи тем, что они блестят и имеют прозрачную поверхность, цикличные, в них есть камни»; «ботинок и карандаш похожи тем, что они заостренные и хранятся в коробке» и т.п. Причем в ходе исследования у больных шизофренией не было выявлено более выраженной в сравнении со здоровыми людьми способности к выделению латентных свойств предметов, если условия задачи жестко определялись. Скорее, как считают авторы, у больных шизофренией ослаблена детерминация познавательной деятельности социальными факторами, и это приводит к нарушению избирательности в мышлении.

Нарушение целенаправленности мышления приводит к потере его продуктивности, что составляет резкий контраст с наличием у больного нужных для выполнения задачи интеллектуальных способностей. Например, классификацию предметов такой больной проводит по несопоставимым признакам либо предлагает несколько вариантов, ни на одном из которых он не может остановиться.

Шизофреническое резонерство имеет своеобразный характер. Оно отличается малой эмоциональностью, склонностью к соскальзываниям на побочные темы, претенциозностью суждений, неадекватным выбором предмета разговора, многоречивостью и неуместным пафосом.

Если обобщить подход отечественной патопсихологии к объяснению шизофренических изменений мышления, то схему их возникновения можно представить следующим образом:
Механизм формирования нарушений мышления при шизофрении:

Аутизм > Ослабление социальной направленности > Дефект мышления.

Искажение процесса обобщения , разноплановость и резонерство наблюдаются особенно отчетливо в картине шизофренических синдромов с преобладанием негативных психопатологических проявлений, причем вне острых психотических приступов.

Нарушения речи . Речь больных шизофренией характеризуется своеобразием словарного запаса, склонностью к использованию неологизмов, малым использованием выразительных средств {мимика, интонирование), в некоторых случаях - бессвязностью. Часто наблюдается склонность рифмовать высказывания. Ю.Ф. Поляков и его сотрудники исследовали процесс актуализации речевых связей на основе прошлого опыта у больных шизофренией. Задания были следующими:

• испытуемому назывался первый слог слова, он должен был завершить слово, чтобы получилось имя существительное, нарицательное;
• испытуемому предъявлялись на слух фразы с неясным окончанием (Человек закурил..., он вернется через десять...), которые также необходимо было завершить.

Было выявлено, что больные шизофренией, по сравнению со здоровыми людьми, характеризуются, во-первых, менее стандартными ответами, а во-вторых, тенденцией при подборе слов ориентироваться на звучание, а не на смысл незавершенного предложения.

Нарушения эмоций . Эмоциональная холодность является одним из наиболее заметных проявлений шизофрении. Больные выглядят отстраненными, безучастными, слабо реагируют даже на сильные эмоциогенные стимулы. При этом в связи с бредом у них могут наблюдаться сильные эмоции, содержание которых неадекватно ситуации. Для больных шизофренией может быть характерна и амбивалентность эмоций, т.е. наличие в сознании одновременно двух различных по знаку типов эмоционального отношения.

Нарушения личности . При шизофрении наблюдаются аутизм, потеря мотивами побудительной силы, нарушение критичности к своему состоянию и поведению, расстройства самосознания, формирование патологических мотивов.

Аутизм можно определить как недостаток социальной направленности, снижение способности к регуляции деятельности социальными мотивами, обусловленное снижением потребности в общении. Социальная направленность человека выражается в первую очередь в готовности к общению с другими, в поиске контактов, в ориентации на внешнюю оценку. Нарушения общения выявляются и в патопсихологическом обследовании больных шизофренией. Так, при классификации изображений человеческих лиц и ситуаций межличностного взаимодействия выявляется снижение ориентировки на социально значимые признаки, снижение дифференцированности восприятия социальных ситуаций. В одном из экспериментов больным предлагалось дать 12 личностных характеристик людей, различающих тех, кто им нравится и кто им не нравится. Некоторые больные не могли привести более двух характеристик.

Весьма характерным для шизофрении являются изменения мотивационно-потребностной сферы. Б.В. Зейгарник, опираясь на теорию деятельности, выделяет побудительную и смыслообразующую функцию мотивов, слияние которых позволяет сознательно регулировать деятельность. При шизофрении характерно превращение мотивов в «только знаемые», что приводит к значительному нарушению продуктивности деятельности, ее обеднению, неспособности регулировать ее в соответствии с изменившейся ситуацией. Постепенно сужается круг смысловых образований, то, что раньше волновало больного, утрачивает для него всякий смысл. В психиатрических классификациях это нарушение описывается как одна из разновидностей абулии, т.е. частичного или полного отсутствия желаний или побуждений. Приведем пример из собственной практики.

Пример 2.30. Нарушение регуляции деятельности у больной шизофренией
Больная обращается к психологу по телефону с просьбой рассказать, как можно оформить справку для направления в санаторий. Получив подробный ответ, благодарит и сообщает, что давно страдает язвой желудка, что нужно, наконец, позаботиться о своем здоровье и т.п. Через месяц она звонит снова - обсудить предстоящую поездку, посоветоваться о выборе конкретного санатория. Из беседы выясняется, что больная не только не оформила справку, но даже ни разу за прошедшее время не выходила из квартиры.

Как отмечают отечественные исследователи, мотивационная сфера больного неподвижна, новые события в жизни не приобретают личностного смысла. В то же время при наличии бреда и сверхценных идей у больных шизофренией можно наблюдать формирование патологических мотивов, отличающихся значительной силой и устойчивостью.

Моторные расстройства при шизофрении включают в себя прежде всего проявления кататонии. В состоянии ступора больные малоподвижны, не вступают в вербальный контакт, не реагируют на раздражители, не подчиняются просьбам окружающих, застывают в одной и той же позе и противятся попыткам изменить ее. Вместе с тем они могут переходить в состояние бурного моторного возбуждения, быстро передвигаться, бессвязно говорить или кричать, в некоторых случаях -пытаются причинять вред себе или нападать на окружающих.

При неблагоприятном течении шизофрения приводит к возникновению психологического дефекта с преобладанием негативных симптомов: аутизм, эмоциональная недостаточность, снижение психической активности, диссоциация психической деятельности (странность и необычность поведения, снижение критичности при относительной сохранности формального интеллекта).

Можно выделить два основных типа шизофренического дефекта - парциальный и тотальный . Парциальный дефект характеризуется шизоидными изменениями психики, прежде всего в эмоциональной сфере, в виде холодности, нарушения жизненных контактов в сочетании с повышенной ранимостью и чувствительностью к себе. Для больных характерны практическая неприспособленность, несостоятельность в работе и учебе. В то же время у них имеются обширные запасы знаний, односторонние увлечения. Уровень регуляции поведения в случае парциального дефекта остается высоким в тех видах деятельности, в которых роль социального фактора невелика.

Тотальный шизофренический дефект характеризуется наличием псевдоорганических изменений. У больных наблюдается дефицит активности и эмоциональной выразительности, бедность побуждений и интересов, ограниченность знаний, пассивность и вялость, аутизм и психическая незрелость. Все это приводит к значительному снижению продуктивности психической деятельности. Несмотря на различие между этими двумя разновидностями дефекта, что в обоих случаях у больного наблюдаются специфические для шизофрении нарушения мышления, например потеря избирательности, своеобразие ассоциаций и т.п. Это не шизофреническое слабоумие, а шизофреническое инакомыслие.

Шизофрения считается хроническим заболеванием, при котором в первую очередь и достаточно серьезно страдает психика человека. При этом можно отметить отчетливо и неоднозначно выраженные симптомы и признаки психоза, выраженные нарушения мышления, также больной человек страдает разнообразными эмоциональными расстройствами. Но прежде всего окружающим становится заметно неадекватное поведение больного.
Следует отметить, что при этом у пациента не наблюдается нарушение сознания, также остается без каких-либо существенных изменений ряд интеллектуальных процессов. В то же время, длительное течение заболевания подразумевает нарушение индивидуальных процессов памяти и внимания. Поведение больного изменяется, он совершает действия, абсолютно и категорически непонятные окружающим. Это связано с тем, что человек лишается целости личности, он не в состоянии определить свои собственные цели, желания. Часто больные шизофренией индивидуумы уверены, что кто-то может читать их мысли, влиять на них.

Поэтому, собственное неадекватное поведение они сами воспринимают, как нормальное. Болезнь протекает по-разному, периоды ремиссии могут чередоваться с обострением. Если лечение проводится неправильно, то индивидуальное поведение больного становится все более странным, чудаковатым, а в некоторых случаях человек может оказаться, к сожалению, опасен как для самого себя, так и для общества. Личность теряет социальную связь с окружающими ее людьми, даже с самыми родными и близкими, пациент становится достаточно апатичным, а его энергетический потенциал, как правило, значительно снижается. Особенности странного поведения шизофреников в действительности обусловлены не только их искаженным мышлением, но и такими дополнительными факторами, как состояние бреда и . Причем, содержание галлюцинаций порой может носить очень странный и непонятный характер.

Бред у больного шизофренией возникает на основании того, что ему необходимо обосновать происходящие с ним события и ощущения. Его восприятие окружающей среды должно быть связано с мышлением. Сам себе больной пытается объяснить, почему изменились его мысли, почему они вдруг стали доступны для окружающих. В это время поведение человека, больного шизофренией, другим людям кажется весьма странным. Конечно, здоровым людям непонятно, когда кто-то утверждает, что его преследуют мистические силы, или различные государственныеорганы воздействуют на мозг новыми технологиями в виде особых лучей, которые иногда даже бывают смертоносными. Такой больной может выглядеть вечно испуганным, или же слишком подозрительным. Входя в дом, человек заглядывает под кровать, в ванную, за шторы, да практически он может обыскать все уголки в доме, чтобы убедиться, что там никто не прячется.

Влияние на поведение больного галлюцинаций

Стоит, несомненно, отметить, что практически всегда, при присутствуют галлюцинации, возникающие с различной периодичностью. Под галлюцинациями понимают мнимые восприятия, не имеющие объекта. В основном, это слуховые галлюцинации, имеющие комментирующий характер, причем, человек утверждает, что о нем говорят в третьем лице. Клиническая картина шизофрении выражена в широком спектре психопатологических явлений. Поведение пациентов отличается также и тем, что они жалуются, что не могут сосредоточиться на собственных мыслях. Больные утверждают, что их мысли закупорены, остановлены, а также возникают параллельные мысли, отвлекающие их, не дающие сосредоточиться. В то же время, больные улавливают в словах особый смысл, подтекст.

Человек, страдающий шизофренией, нередко создает новые слова, к тому же он старается широко их применять, излагая собственные мысли. Если это человек творческий, то в своих произведениях он использует абстракцию, понятную лишь ему. Поведение больного характеризуется сложными жестами и витиеватой речью, действия такого человека непоследовательны, речь часто разорвана. Обычно такое происходит, когда болезнь протекает неблагоприятно и длительно. В некоторых случаях, это просто отдельные слова, никак друг с другом не связанные. Длительное время человек проводит в одиночестве, рассуждая о том, почему Вселенная бесконечна, что такое загробная жизнь, и прочее.

Под воздействием навязчивых мыслей больной постоянно производит навязчивые действия, и его поведение значительно отличается от того, как ведет себя здоровый человек. В частности, чтобы как то побороть свои страхи, больной производит различные ритуалы, помогающие справиться с данным состоянием. Подобные действия приносят ему облегчение, хотя и временное. К примеру, если имеется страх заразиться инфекционным заболеванием, то помыв несколько раз руки, пациент успокаивается, и считает, что он защищен. Если нет возможности произвести необходимые действия, то беспокойство больного нарастает, страх становится сильнее. Обманы восприятия заставляют больного постоянно проверять, заперта ли дверь, так как ему кажется, что кто-то ее открывает, или человек каждые пять минут мчится в ванную закрыть кран, так как ему слышится шум воды.

Особенности поведения при шизофрении

Нарушения эмоционального плана ведут за собой очень серьезные изменения в индивидуальном поведении больных шизофренией. Больной утрачивает интерес к собственной, порой весьма интересной,работе, не хочет посещать учебные занятия, он становится замкнутым и отгораживается от мира. Довольно часто больные шизофренией отличаются необоснованной злобностью к самым близким родственникам, родителей воспринимают, как чужих, начиная обращаться к ним по отчеству, они значительно отдаляются от всех ранее близких им людей. Чувство ответственности за свои поступки у больных полностью утрачивается, и все это, безусловно, отражается в поведении. Например, никаких, ранее имеющихся обязанностей пациенты не выполняют, абсолютно не следят за своей внешностью. Больной шизофренией не моется, не обращает внимания на прическу, не меняет белье. Возникает склонность к бродяжничеству, совершению различных нелепых поступков.