Анатомическое строение легких, их способность наполняться воздухом, беспрепятственно пропускающим рентгеновское излучение, позволяет получить при проведении рентгеноскопии, снимок, в деталях отражающий все структурные элементы легких. Однако, затемнение в легких на рентгене, далеко не всегда отображает изменения в тканях самого легкого, поскольку на уровне легких находятся другие органы грудной клетки и, следовательно, пучок излучения, проходя сквозь тело, проецирует на пленке наложенное друг на друга изображение всех органов и тканей, попадающих в его диапазон.

В связи с этим, при обнаружении любого затемненного образования на снимке, перед тем как ответить на вопрос, что это может быть, необходимо провести четкую дифференцировку локализации патологического очага (в тканях грудной клетки, диафрагме, плевральной полости или, непосредственно, в легких).

Основные синдромы на рентгенограмме

На рентгенографическом снимке, выполненном в передней проекции, контуры легких образуют легочные поля, по всей площади, пересекаемые симметричными тенями ребер. Крупная тень, между легочными полями образуется совокупным наложением проекции сердца и магистральных артерий. В пределах контура легочных полей, можно увидеть корни легких, расположенные на одном уровне с передними концами 2 и 4 ребер и незначительное затемнение площади, вызываемое богатой сосудистой сетью, располагающейся в ткани легких.

Все патологические изменения, отражаемые на рентгене можно разделить на три группы.

Затемнения

Появляются на снимке, в тех случаях, когда здоровая часть легкого замещается патологическим образованием или веществом, вызывая вытеснение воздушной части более плотными массами. Как правило, наблюдается при следующих заболеваниях:

• закупорка бронха (ателектаз);
• накопление воспалительной жидкости (пневмония);
• доброкачественное или злокачественное перерождение тканей (опухолевый процесс).

Изменение легочного рисунка

• тотальное (полное) или субтотальное (практически полное) затемнение;
• ограниченное затемнение;
• круглая (шаровидная) тень;
• кольцевидная тень;
• очаговое затемнение.

Просветления

Просветления на снимке отражают уменьшение плотности и объема мягких тканей. Как правило, подобное явление имеет место при образовании в легком воздушной полости (пневмоторакс). В связи со специфическим отражением результатов рентгенографии на фотобумаге, участки, легко пропускающие излучение, отражаются более темным цветом вследствие более интенсивного воздействия рентгена на ионы серебра, содержащиеся в фотобумаге, участки более плотной структуры имеют светлую окраску. Формулировка «затемнение» на снимке фактически отражается в виде светлого участка или очага.

На рентгеновском снимке легочный рисунок здоровых легких

Синдром тотального затемнения

Тотальное затемнение легкого на рентгеновском снимке представляет собой полное или частичное затемнение (не менее 2/3 легочного поля). При этом возможны просветы в верхней или нижней части легкого. Основными физиологическими причинами проявления такого синдрома являются отсутствие воздуха в полости легкого, увеличение плотности ткани всей поверхности легкого, содержание в плевральной полости жидкости или какого-либо патологического содержимого.

К болезням, способным вызвать подобный синдром можно отнести:

• ателектаз;
• цирроз;
• экссудативный плеврит;
• пневмония.

Для осуществления дифференциальной диагностики заболеваний, опираться необходимо на два основных признака. Первый признак заключается в оценке расположения органов средостения. Оно может быть правильным или со смещением, обычно в сторону противоположную очагу затемнения. Основным ориентиром при выявлении оси смещения является тень сердца, находящаяся большей частью левее средней линии груди, а меньшей правее, и желудок, наиболее информативной частью которого, является воздушный пузырь, всегда четко просматриваемый на снимках.

Второй признак, позволяющий идентифицировать патологическое состояние – это оценка однородности затемнения. Так, при однородном затемнении, с высокой долей вероятности можно диагностировать ателектаз, а при неоднородном – цирроз. Расшифровка результатов, полученных при помощи рентгенографического метода, заключается в комплексной оценке всех визуально обнаруженных патологических элементов в сопоставлении с анатомическими особенностями каждого конкретного пациента.

Синдром ограниченного затемнения

Для выявления причин появления ограниченного затемнения легочного поля, необходимо выполнить снимок в двух направлениях – в прямой проекции и боковой. По результатам полученных изображений, важно оценить какова локализация очага затемнения. Если тень на всех снимках находится внутри легочного поля, и сходится размерами с его контурами или имеет меньший объем, логично предположить поражение легкого.

При затемнении, примыкающем широким основанием к диафрагме или органам средостения можно диагностировать внелегочные патологии (жидкостные включения в плевральной полости). Другой критерий оценки ограниченных затемнений – это размер. В этом случае следует рассматривать два возможных варианта:

• Размер затемнения четко повторяет контуры пораженной части легкого, что может свидетельствовать о воспалительном процессе;
• Размер затемнения меньше нормальных размеров, пораженного сегмента легкого, что говорит о циррозе легочной ткани или закупорке бронха.

Особо следует выделить случаи, при которых имеется затемнение нормальных размеров, в структуре которых прослеживаются светлые очаги (полости). В первую очередь, в этом случае, необходимо уточнить, содержится ли в полости жидкость. Для этого выполняют серию снимков в различных положениях больного (стоя, лежа или при наклоне) и оценивают изменения в уровне, предполагаемой верхней границы жидкостного содержимого. Если жидкость присутствует, диагностируют абсцесс легкого, а если ее нет, то вероятный диагноз – туберкулез.

Важно! Обнаружение нескольких полостей при ограниченном затемнении легкого характерно для пневмонии, вызванной стафилококком. Такое поражение имеет неблагоприятный прогноз, и часто лечение возможно только с помощью оперативного вмешательства.

На рентгеновском снимке ограниченное затемнение легких в двух проекциях

Синдром круглой тени

Синдром круглой тени констатирую тогда, когда пятно на легких имеет круглую или овальную форму на двух выполненных перпендикулярно друг другу снимках, то есть спереди и сбоку. Для расшифровки результатов рентгенографии при обнаружении круглой тени опираются на 4 признака:

• форма затемнения;
• локализация затемнения относительно близлежащих органов;
• четкость и толщина ее контуров;
• структура внутреннего поля тени.

Поскольку тень, отраженная на снимке, в пределах легочного поля, может в действительности находиться за его пределами, оценка формы затемнения может существенно облегчить диагностику. Так, округлая форма характерна для внутрилегочных образований (опухоль, киста, инфильтрат, наполненный воспалительным содержимым). Овальная тень в большинстве случаев является результатом сдавливания круглого образования, стенками легкого.

Высокую информативность имеет, и структура внутреннего поля тени. Если при анализе результатов, очевидна неоднородность тени, например, более светлые очаги, то с высокой степенью вероятности, можно диагностировать распад некрозированной ткани (при распадающемся раке или распаде туберкулезного инфильтрата) или формирование полости. Более темные участки, могут говорить о частичной кальцинации туберкуломы.

Четкий и плотный контур, свидетельствует о наличии фиброзной капсулы, характерной для эхинококковой кисты. К синдрому круглой тени относят только те тени, которые имеют в диаметре более 1 см, тени меньшего диаметра считаются очагами.

Синдром кольцевидной тени

Кольцевидное пятно на легком на рентгене, является наиболее простым для выполнения анализа синдромом. Как правило, кольцевидная тень появляется на рентгене в результате формирования полости, наполненной воздухом. Обязательным условием, при котором обнаруженное затемнение относят к синдрому кольцевидной тени – это сохранение замкнутого кольца при выполнении снимков во всех проекциях и в различных положениях тела пациента. Если хотя бы на одном из серии снимков кольцо не будет иметь замкнутое строение, тень можно считать оптической иллюзией.

При обнаружении полости в легком следует оценить равномерность и толщину ее стенок. Так, при большой и равномерной толщине контура, можно предполагать воспалительное происхождение полости, например, туберкулезная каверна. Аналогичная картина наблюдается при абсцессе, когда происходит гнойное расплавление тканей с удаление содержимого через бронхи. Однако при абсцессе, остатки гноя, чаще всего, продолжают находиться в полости и их полное удаление довольно редкое явление, поэтому обычно такая полость – это туберкулезная каверна.

Неравномерно широкие стенки кольца свидетельствуют о процессе распада рака легкого. Некротические процессы в опухолевой ткани, могут вызвать образование полости, но поскольку некроз развивается неравномерно, опухолевые массы остаются на внутренних стенках полости, создавая эффект «неравномерности» кольца.

Важно! Основной сложностью при оценке кольцевидной тени, является определение локализации образования, так как в большинстве случаев подобный синдром наблюдается при внелегочных процессах (деформация ребер, газы в кишечнике, газы в плевральной полости).

На снимке кольцевидная тень определяется в нижней доле правого легкого

Синдром очагового затемнения

Пятна на легких размером более 1 мм и менее 1 см считаются очагами. На рентгеновском снимке можно увидеть от 1 до нескольких очагов, расположенных на значительном расстоянии друг от друга или группой. Если площадь распределения очагов не превышает по площади 2 межреберных пространства, поражение (диссеминация) считается ограниченным, а при распределении очагов на большей площади – диффузным.

Основными критериями оценки очаговых затемнений считаются:

• площадь распространения и расположение очагов;
• контуры затемнений;
• интенсивность затемнений.

При расположении одного или нескольких затемнений в верхних отделах легкого – однозначный признак туберкулеза. Множество очагов при ограниченном распространении является признаком очаговой пневмонии или результатом распада туберкулезной каверны, расположенной, как правило, несколько выше обнаруженных очагов. В последнем случае, на снимке может наблюдаться еще и круглая или кольцевидная тень.

В качестве причины появления одиночного затемнения в любой части легкого, в первую очередь, рассматривают вероятность развития рака или метастаза опухоли. Об этом же свидетельствуют четкие контуры тени. Нечеткие контуры свидетельствуют о воспалительном происхождении затемнений.

Для оценки интенсивности затемнений, их сравнивают с изображением сосудов, визуализирующихся на снимке. Если выраженность очага уступает тени сосуда – это малоинтенсивное затемнение, характерное для очаговой пневмонии или инфильтрированного туберкулеза. При среднем и сильном затемнении очага, когда выраженность равна или темнее сосудистого рисунка, можно судить о затухании туберкулезного процесса.

Поскольку обширная диссеминация очагов может свидетельствовать о более 100 заболеваниях, для разграничения причин, следует оценивать размеры затемнений. Так, мельчайшие очаги, покрывающие всю площадь легкого, могут означать пневмокониоз, милиарный туберкулез или очаговую пневмонию.

На снимке мелкоочаговые затемнения

Важно! Независимо от того, какие изменения наблюдаются на рентгеновском снимке легких, при анализе результатов следует учитывать присутствие нормального легочного рисунка, для которого характерно присутствие теней сосудистой системы.

В подавляющем большинстве случаев на основании рентгенографии легких нельзя поставить окончательный диагноз, так как анализ полученного снимка позволяет выявить лишь синдром, характерный для того или иного заболевания. Если рентген показал затемнение какого-либо участка, то для уточнения диагноза и оценки динамики развития болезни, необходимо провести комплекс лабораторных исследований и дополнительную диагностику с помощью МСКТ, бронхографии, биопсии и т. д.

Рентгенологических признаков легочной патологии достаточно много. Среди них выделяются три главных синдрома: затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части и изменения ле-гочного и корневого рисунка.

Рисунок 1 - Основные варианты затемнения легочного поля,

а - обширное или тотальное затемнение;

б - ограниченное затемнение;

в - круглая тень;

г - кольцевидная тень;

д - очаговые тени;

е - рассеяние (диссеминация) очагов в легких.

Затемнение легочного поля или его части. Большинство легочных заболеваний сопровождается уплотнением легочной ткани, т. е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень (или затемнение). Положение, величина и форма затемнения зависят от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнений: обширное затемнение, ограниченное затемнение, круглая тень в легочном поле, кольцевидная тень в легочном поле и очаговая тень.

Рисунок 2 - Ограниченное затемнение правого легочного поля при поражении верхней доли.

Обширное затемнение наблюдается , если патологический процесс за-хватил все легкое. В этом случае на рентгенограмме в той или иной степе-ни затемнено все легочное поле, и тогда говорят об обширном затемнении. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой глав-ного бронха и ателектазом (спаданием) соответствующего легкого. Такое легкое безвоздушно, поэтому тень его совершенно однородна. Кроме того, оно уменьшено, из-за чего органы средостения смещены в сторону затемне-ния. Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ателектаз легкого.

Похожую на ателектаз легкого картину может дать состояние после удале-ния легкого (пневмонэктомии ).

Обширное затемнение легочного поля может наблюдаться при воспа-лительной инфильтрации (например, при пневмонии), однако органы средо-стения при пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уло-вить просветы бронхов, заполненных воздухом.

Затемнение легочного поля может также быть вызвано не только уп-лотнением легочной ткани, но и жидкостью, скопившейся в плевральной полости. При большом выпоте затемнение становится обширным и одно-родным, как при ателектазе, однако органы средостения при этом смещены в противоположную сторону. Из приведенной информации видно, что тако-му синдрому, как обширное затемнение легочного поля, соответствует своя морфологическая интерпретация.

Если патологический процесс поражает не все легкое, а какую-то его часть (долю или сегмент), а на рентгенограммах обнаруживается тень, сов-падающая по положению, величине и форме с этой измененной частью, то в этом случае говорят об ограниченном затемнении легочного поля. Чаще всего ограниченное затемнение легочного поля можно наблюдать при пневмонической и туберкулезной инфильтрациях, а также опухолевом процессе. В первом случае очаговые затемнения имеют нерезкие очерта-ния, а при наличии опухоли форма тени, как правило, имеет неровные, хо-рошо отграниченные контуры.

Синдром круглой тени в легочном поле подразумевает такое затемне-ние легочного поля, при котором тень патологического образования во всех проекциях исследования имеет форму круга, полукруга или овала диамет-ром более 1 см. Такую тень могут давать эозинофильный или туберкулез-ный инфильтраты, туберкулема, округлый участок пневмонической ин-фильтрации, инфаркт легкого, закрытая киста (бронхиальная, эхинококко-вая), доброкачественная или злокачественная опухоли, а также многие дру-гие патологические состояния.

Рисунок 3 - Рентгенологическая картина заболеваний, обусловливающих синдром круглой тени в легочном поле ,

а - закрытая киста;

в - туберкулезная каверна ; г - периферический рак легкого с распадом .

Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, а ее раз-меры колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого также может давать симптом полости, однако при этом наружные контуры полости неровные и сравнительно резко от-граничены от окружающей легочной ткани.

Очаговая тень - это округлые или неправильной формы теневые об-разования, размеры которых варьируют от 0,5 мм до 1 см. Следует заме-тить, что очаговая тень является самым частым видом затемнения. Очаги до 2 мм называют милиарными, от 2 до 4 мм - мелкими, от 4 до 8 мм - сред-ними, от 8 до 12 мм - крупными.

Рисунок 5 - Рентгенограмма верхних отделов легких и схема к ней .

В верхушках инаружных частях первых межреберий видны множественные очаги разной плотности, местами сливающиеся. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации.

Число очаговых теней бывает самым разным. Если они охватывают довольно значительную область (к примеру, верхушку легкого), то говорят об ограниченной диссеминации, если же большую территорию - то говорят о распространенной диссеминации.

Для дифференциального диагноза в первую очередь имеет значение расположение очаговых теней (так, наличие их в верхушках и наружных отделах подключичной зоны в большинстве случаев указывает на туберку-лезную природу заболевания). Наличие же очагов в средних и нижних отде-лах легких характерно для очаговой пневмонии. Нерезкие очертания очагов, усиленный рисунок в той же зоне и их склонность к слиянию - признак ак-тивного воспалительного процесса, тогда как четко очерченные очаги - сви-детельство затихшего воспалительного поражения.

Просветление легочного поля или его части. Повышение прозрач-ности легочного поля или его части также является проявлением ряда пато-логических состояний легких. Они могут быть обусловлены как наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), так и уменьшением количе-ства мягких тканей, опосредованного увеличением количества воздуха в лег-ком за счет вздутия легочной ткани (эмфизема), или снижением притока кро-ви в легкое (что имеет место при некоторых врожденных пороках сердца).

Дифференцировать такие состояния достаточно легко. Так, при пнев-мотораксе на фоне просветления нет никакого легочного рисунка и виден край спавшегося легкого, тогда как при легочном малокровии рисунок обеднен, а при эмфиземе легочный рисунок усилен. Более того, при эмфи-земе легких чаще наблюдается двустороннее диффузное повышение про-зрачности легочных полей, размеры их увеличены, а малоподвижная диа-фрагма упрощена и низко расположена.

Изменения легочного и корневого рисунка. Изменения легочного ри-сунка - один из ключевых синдромов, наблюдающийся при ряде легочных заболеваний, поскольку, будучи образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, он вовлекается в патологический процесс, затраги-вающий как паренхиму легкого, так и его корень.

Рисунок 6 - Рентгенологическое изображение корня легкого (схема),

а - нормальный корень; б - инфильтрация клетчатки корня;

в - увеличение корневых лимфатических узлов; г - фиброзная деформация корня.

В норме можно выделить некоторые общие показатели нормального легочного и корневого рисунка. Так, у здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных полях. Он составлен из прямых или ду-гообразных разветвляющихся полосок, кружков и овалов, представляющих собой теневое отображение артерий и вен, проходящих в легких под разны-ми углами к направлению пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся самые крупные сосуды, поэтому рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее. К периферии калибр сосудов уменьшается, а в на-ружной зоне легочных полей заметны лишь очень мелкие сосуды. Для нор-мального рисунка всегда типичны правильность ветвления, т. е. веерообраз-ное отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное уменьшение размеров этих элементов от прикорневой до наружной зоны, резкость контуров и отсутствие ячеистости.

В изображении корня легкого можно различить тени артерий и светлые полосы крупных бронхов. В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях возрастает. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной - в ней уже не удается про-следить очертания отдельных анатомических элементов. Наружный контур корня делается неровным, иногда выпуклым, в сторону легочного поля. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов в корне вырисовы-ваются округлые образования с наружными дугообразными контурами.

Среди многообразных вариантов изменения легочного рисунка осо-бую роль играют два: усиление рисунка и деформация рисунка.

Под усилением рисунка понимают увеличение числа элементов в еди-нице площади легочного поля и увеличение в объеме самих элементов (классическим примером служит застойное полнокровие легких при мит-ральных пороках сердца). Изменения при этом являются двусторонними и захватывают оба легочных поля на всем протяжении: в корнях находятся расширенные ветви легочной артерии, которые прослеживаются до перифе-рии легочных полей.

Под деформацией рисунка понимают изменение нормального поло-жения элементов рисунка и их формы; при этом меняется направление тени сосудов, а их очертания становятся неровными и расширяются к периферии.

Такие изменения могут затрагивать как ограниченные территории, что является результатом перенесенного воспаления, так и обширные, что встречается при диффузных (или диссеменированных) изменениях в легких.

Синдром средней доли

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Фиброателектаз средней доли

Пневмония — быстро развивающийся воспалительный процесс в тканях легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани или сосудистой системы. Различают первичные и вторичные пневмонии. Последние развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения, почек, кроветворной системы и др.

По клинико-морфологическим признакам острую пневмонию подразделяют на крупозную (долевую или сегментарную), очаговую и интерстициальную. Для крупозной пневмонии характерна локализация в верхних и средних долях, для очаговой — в нижних.

В зависимости от зоны поражения различают верхушечную, центральную (прикорневую), паравертебральную и тотальную пневмонии (рис. 3). Если воспалительный процесс локализуется вокруг бронхов и возникает вследствие распространения из них воспаления на легочную ткань, то такая пневмония называется перибронхиальной. Об интерстициальном течении процесса свидетельствуют уплотнения межальвеолярных перегородок. Воспалительный процесс может поражать только альвеолы (альвеолярная пневмония), группу альвеол, образующих ацинус (аценозная пневмония), отдельные ацинусы и группы ацинусов (ацинозно-нодозная пневмония), дольку легкого (дольковая пневмония), сегмент легкого (сегментарная пневмония), долю легкого (долевая пневмония) и все легкое (тотальная пневмония).

В зависимости от характера поражения легочной ткани рентгенологически выявляют множественные мелкие, диаметром 1-2 мм, воспалительные очаги (милиарная пневмония), мелкоочаговые тени, занимающие ацинус или дольку (мелкоочаговая пневмония), очаговую инфильтрацию ограниченных участков легочной ткани (очаговая пневмония) и слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные (сливная пневмония). При рентгеновской продольной томографии пневмоническую инфильтрацию наиболее часто обнаруживают в основаниях сегмента, и по направлению к корню легкого интенсивность ее уменьшается.

Корень легкого из-за распространения воспалительного процесса на его составные элементы часто расширен, малоструктурный, контуры его нечеткие, определяются увеличенные бронхолегочные лимфаузлы. Рассасывание инфильтрации идет обычно в обратном направлении — от корня легкого к периферии. В процессе рассасывания интенсивность инфильтрации уменьшается, появляется изображение сосудов, более четко определяются просветы бронхов, могут быть участки буллезного вздутия легочной ткани. В смежных участках часто наблюдаются гипервентиляция, дисковидные ателектазы.

Диагностика острой пневмонии строится на совокупности клинической картины, рентгенологических данных и результатах исследования крови и мокроты.

Рентгеновское исследование (рис. 4) : рентгенологические признаки выявляются позднее клинических симптомов, а в некоторых случаях вообще могут быть не выявлены. Рентгеновская продольная томография позволяет обнаружить очаги инфильтрации паренхимы легкого, которые не определялись при обычном рентгеновском исследовании. Нередко пневмоническая инфильтрация может быть впервые выявлена в участках легких, которые не получают своего изображения на рентгенограмме, в частности, за куполами диафрагмы, на фоне позвоночного столба, в медиальных отделах легких.

Рентгеновская компьютерная томография имеет ограниченное применение. По мнению большинства авторов, показаниями к рентгеновской компьютерной томографии являются: 1) наличие рентгенонегативных, но очевидных клинических проявлений болезни; 2) необходимость дифференциальной диагностики (например, прикорневой пневмонии и обструктивного пневмонита на почве центрального рака); 3) необходимость контрольного исследования больных с торпидным, плохо поддающимся терапии течением воспалительного процесса; 4) контроль излеченности больных с рецидивирующими и хроническими процессами.

Рисунок 4 - Схемы теневой картины при крупозной пневмонии различной локализации

В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому принципу особое внимание обращается на клинические симптомы и лабораторные показатели, позволяющие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз. Для окончательного диагностического заключения учитываются примерно в равной мере и характер тенеобразований легких, и особенности клинических проявлений болезни.

Пневмония стафилококковая развивается у лиц, имеющих очаги стафилококковой инфекции, или на фоне инфекции верхних дыхательных путей. Чаще болеют дети первого года жизни и лица пожилого возраста.

В зависимости от тяжести болезни возможно либо очаговое, либо гомогенное поражение сегментов. Характерна быстрая смена рентгеновских симптомов в течение 1-2 недель заболевания. Типично присоединение экссудативного плеврита. На одной рентгенограмме легких можно обнаружить все стадии развития болезни, что придает рентгеновской картине своеобразный пестрый вид: наличие инфильтратов, тонкостенных полостей и экссудативного плеврита (триада Шинца).

Пневмония неразрешающая — затянувшаяся острая пневмония, при которой воспалительный процесс не разрешается в течение месяца. Выяснение этиологии этих пневмоний — трудная диагностическая проблема. Неразрешающиеся долевые и сегментарные пневмонии особенно часто приходится отличать от инфильтративно-пневмонических форм туберкулеза легких, от опухолей бронха, альвеолярного рака легкого, легочной формы лимфогранулематоза. Очаговые пневмонии дифференцируют с тромбоэмболией в системе легочной артерии, очаговым туберкулезом легких, альвеолярным раком, туберкулемой легкого, лимфогранулематозом и саркомой легких. Диффузные милиарные неразрешающиеся пневмонии нередко симулируют гематогенно-диссемированные формы туберкулеза легких, милиарный карциноматоз, саркоидоз, пневмокониоз, альвеолиты и другие патологические процессы.

Прикорневую неразрешающуюся пневмонию весьма трудно отличить от центрального рака и туберкулезного бронходенита. Наибольшие трудности возникают при разграничении прикорневой пневмонии и центральных опухолей легких, когда картина обструктивного пневмонита настолько сходна с банальным воспалением, что снять диагностические сомнения может только бронхологическое исследование. Если при рентгеновской компьютерной томографии обнаруживаются просветы воздушных бронхов (симптом воздушных бронхов) в уплотненной ткани легкого, то следует думать о воспалительном процессе. Наличие культи или сужения бронха, утолщение его стенок, увеличенные лимфоузлы говорят о раке. Опыт показывает, что неразрешающаяся прикорневая пневмония у лиц среднего и пожилого возраста нередко оказывается в действительности осложненным центральным раком легкого.

Бронхопневмония — очаговая, дольковая пневмония. Это самая частая пневмония у детей и взрослых в холодное время года.

Достоверным рентгенологическим признаком бронхопневмонии являются отдельные инфильтративные тени средней и малой интенсивности чаще в нижних отделах легких размером 0,3-1,5 см. Сосудистый рисунок в зоне очагов обогащен. У детей раннего возраста бронхопневмония вначале носит преимущественно односторонний характер и очаговые тени располагаются в пределах одного сегмента. При нарастании воспалительного процесса они могут распространяться на соседние сегменты. Возможно также появление очагов в противоположном легком. В процесс вовлекается интерстициальная ткань и имеет место лимфостаз.

Синдром средней доли — уменьшение и уплотнение рентгеновской тени средней доли правого легкого; термин употребляется при формировании предварительного рентгеновского заключения в случаях, требующих дальнейшего уточнения. Причинами синдрома средней доли могут быть сужения среднедолевого бронха вследствие его заболевания или сдавления увеличенными лимфоузлами как неспецифической природы, так и туберкулезной.

По характеру изменений все хронические неспецифические воспалительные поражения средней доли разделяются на 5 групп: бронхоэктазы, цирроз и пневмосклероз, обструктивный пневмонит, фиброателектаз и гнойно-деструктивные процессы.

При бронхоэктазах на обзорных рентгенограммах определяются усиление и деформация легочного рисунка и кистовидные бронхоэктазы, томограмма — неоднородное затемнение средней доли, незначительное уменьшение ее в объеме, бронхография выявляет в большинстве случаев смешанные, реже — кистовидные бронхоэктазы.

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Обструктивный пневмонит развивается вследствие бронхолитиаза или воспалительного стеноза бронха и проявляется рентгенологически однородным затемнением резко уменьшенной в объеме средней доли. Бронхография или бронхоскопия определяют истинную «культю» среднедолевого бронха.

Фиброателектаз средней доли — довольно редкое явление. Выявляется однородное затенение, которое на боковых рентгенограммах имеет лентовидный вид. На бронхограммах обнаруживается полная ампутация среднедолевого бронха. С помощью рентгеновской компьютерной томографии выявляют объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с сохранением топографии доли. В отличие от этого, при опухолевом ателектазе имеет место объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с тенденцией тесного прилегания ее к средостению.

Гнойно-деструктивные процессы проявляются неоднородным затемнением доли, одной или множественными полостями, которые при бронхографии контрастируются через расширенные и деформированные бронхи.

При синдроме средней доли и язычковых сегментов контуры тени сердца сливаются с патологическими изменениями в легких.

Выделяют девять основных рентгенологических синдромов легочной патологии:

1) тотальное или субтотальное затемнение легочного поля;

2) ограниченное затемнение легочного поля;

3) круглая тень в легочном поле;

4) очаги и ограниченные диссеминации;

5) диффузные диссеминации;

6) патология легочного рисунка;

7) патология корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов;

8) ограниченное просветление;

9) обширное просветление легочного поля.

Для того, чтобы полно охарактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь признаков тени:

1) положение тени;

2) число теней;

3) форма тени;

4) размеры тени;

5) интенсивность тени;

6) рисунок тени (структура);

7) контуры тени;

8) смещаемость тени.

Первые семь признаков оценивают по рентгенограммам, а восьмой (смещаемость) – преимущественно при просвечивании.

Многочисленные патологические процессы в легких вызывают изменения их прозрачности.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля. В случаях инфильтрации легочной ткани, роста узла опухоли, скопления жидкости, безвоздушности участков легкого рентгенологическое исследование обнаруживает симптом затемнения. Обширную (тотальную или субтотальную) тень дают ателектаз легкого (рис. 3.8), пневмония всего легкого, тотальный экссудативный плеврит (рис. 3.9), цирроз легкого (рис. 3.10), диафрагмальная грыжа (рис. 3.11).

Если средостение смещено в сторону, противоположную затемнению, –

это выраженный патологический процесс в плевральной полости. Если тень однородна, то у больного − скопление жидкости в плевральной полости, если неоднородна, то диафрагмальная грыжа. При смещении средостения в сторону поражения возможны пневмосклероз, ателектаз, состояние после пневмонэктомии.

При ателектазе тень однородная, а при пневмосклерозе неоднородная. При пневмонии средостение не смещено. Скопление жидкости хорошо распознается при УЗИ и КТ. Ограниченное затемнение в легком соответствует поражению доли легкого, одного или нескольких сегментов (3.12), экссудативному и осумкованному плевриту (рис. 3.13 и 3.14), диафрагмальной грыже, опухоли средостения.

Очаговые тени − тени размером до 1 см. Различают очаги мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3-0,5 см), крупные (0,5-1 см в диаметре) (рис. 3. 15).

В основе очага в легком лежит поражение ацинуса (мелкие очаги - милиарные) или дольки (крупные очаги). Очаговые тени часто бывают множественными (острая пневмония, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, пневмокониоз, метастазы злокачественных опухолей и т.д.) (рис. 3.16).

Несмотря на то, что патологические изменения в легких чаще характеризуются тенью неопределенной формы, встречаются и геометрически правильной формы тени (круглые, кольцевидные, треугольные, линейные). Шаровидные образования в легких при исследовании в прямой и боковой проекциях характеризуются тенью круглой формы. Среди заболеваний, дающих круглую тень, необходимо выделить периферический рак, туберкулезный инфильтрат, туберкулому, метастазы злокачественных опухолей, эхинококк, опухоль средостения, отодвигающую медиастинальную плевру, доброкачественные опухоли и др. (рис. 3.17).

Кольцевидная тень в легком соответствует полости в легком, содержащей воздух. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях при многоосевой рентгеноскопии определяется замкнутое кольцо. Такой формы тень может быть обусловлена туберкулезной каверной (3.18), распадающейся раковой опухолью, опорожнившимися абсцессами, воздушной кистой (3.19), кистозными бронхоэктазами.

Сегментарные ателектазы, пневмонии, медиастинальные плевриты, инфаркт легкого характеризуются тенями треугольной формы. Линейные тени в легких могут возникать при хронических воспалительных заболеваниях вследствие разрастания соединительной ткани, при утолщении плевры, при некоторых типах застоя в легких.

В дифференциальном диагнозе заболеваний легких, характеризующих симптом затемнения, имеют значение структура тени, ее интенсивность, состояние контуров.

По структуре тени бывают однородные (гомогенные, бесструктурные) и неоднородные. Ателектаз, экссудативный плеврит, эхинококковая киста, долевая пневмония в стадиях опеченения дают гомогенную тень. Опухоли легких, бронхопневмонии, абсцедирующие пневмонии, хронические пневмонии характеризуются неоднородными тенями.

Интенсивность тени зависит от величины патологического процесса в легком и патоморфологического субстрата. Тень считается интенсивной, если на ее фоне не дифференцируются не только легочный рисунок, но и тени ребер. Тени малой интенсивности характеризуются наличием легочного рисунка на их фоне. Тень средней интенсивности лишена легочного рисунка. Однако на ее фоне дифференцируются тени ребер.

Контуры тени в легком бывают чаще всего нерезкими, размытыми, постепенно переходящими в нормальную легочную ткань. Это наблюдается при острых воспалительных процессах. Четкий гладкий контур имеют эхинококковая киста, нагноившаяся воздушная киста, воспалительный процесс в пределах одной доли, тень которого четко отграничена междолевой щелью. Четкий гладкий контур дают туберкулома, периферический рак легкого.

Повышение прозрачности легкого – гиперпневматоз, встречается при целом ряде заболеваний и может быть диффузным, двусторонним, односторонним или локальным.

Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля. Форма его может быть кольцевидной или неправильной. Внутрилегочными процессами, обусловливающими этот синдром, являются абсцессы (рис. 3.20), эмфизематозные буллы (рис. 3.21), полостная форма периферического рака, деструктивные формы туберкулеза легких. Внелегочные заболевания, проявляющиеся этим синдромом: пневмоторакс, диафрагмальные грыжи. Локальный симптом просветления дает воздушная киста. Так называемые гигантские кисты иногда занимают почти все легкое и вызывают повышение его прозрачности. Полости в легких, содержащие воздух (туберкулезная каверна, распадающийся периферический рак, опорожнившийся абсцесс, кистозные бронхоэктазы, воздух в плевральной полости), обусловливают наличие локального просветления.

Характеристика просветлений проводится по той же схеме и последовательности, что и затемнений.

Характеристика по положению полости имеет значение для топической диагностики (полость находится вне или внутри легкого) и для дифференциальной диагностики.

Характеристика по числу полостей. Одиночные полости характерны для хронического абсцесса легких, распадающегося рака. Множественные полости бывают при бронхоэктазах, кавернозном туберкулезе.

По форме полости могут быть правильной, округлой формы при

сформировавшейся туберкулезной каверне и неправильной – при абсцессах, бронхоэктазах.

Размеры полостей. Принято делить полости на мелкие (диаметр 1,5 см), средние (1,5-5 см), крупные (до 8 см) и гигантские (свыше 8 см).

Рисунок (структура) полости. Под этим определением следует понимать состояние стенок, содержимого полости и окружающей ткани. Воздушные полости могут быть без жидкого содержимого и с жидкостью. В последнем случае будет определяться горизонтальный уровень жидкости, над которым располагается воздух (рис. 3.22). Такая картина, как правило, бывает при сформировавшемся абсцессе легкого.

Очень редко при туберкулезе, абсцессе и распадающемся раке в полости, кроме жидкости, может находиться кусочек некротизированной и оторвавшейся от основной массы легочной ткани – секвестр. Воздушные полости без жидкости, как правило, бывают при кистозном легком; при туберкулезе также почти нет жидкости в кавернах.

Состояние стенок полости. Стенки полостного образования могут быть в виде тонкостенных капсул, фиброзных, четко очерченных колец или в виде выраженного воспалительного вала. Если полость тонкостенная и четко

очерчена по внутреннему и наружному контуру – это кистозный процесс в легком без признаков воспалительной инфильтрации. Стенка полости в виде очерченного кольца с более или менее широким ободком свидетельствует о фиброзных изменениях ее, что характерно для фиброзно-кавернозного туберкулеза. Воспалительный грануляционный вал вокруг полости – показатель инфильтративных изменений легочной ткани. При абсцессе грануляционный вал обусловлен одним воспалительным явлением, а при распадающемся раке – как тканями сохранившейся опухоли, так и воспалительной перифокальной реакцией.

Наружные контуры полости могут быть в виде резких очертаний, что свидетельствует об отсутствии воспалительной инфильтрации; при наличии последней контуры становятся нечеткими, с тенденцией к постепенному переходу в здоровую легочную ткань. Этот признак является характерным для формирующейся, развивающейся полости различного происхождения. При сформировавшейся полости внутренние и наружные контуры ее становятся ровными и четко очерченными.

Смещаемость полости в акте дыхания, при покашливании вместе с легочной тканью является дополнительным признаком, свидетельствующим об интрапульмональной ее локализации. При отсутствии этой особенности полостного тенеобразования нужно думать о внелегочной ее локализации.

Синдром обширного просветления. Повышение прозрачности одного легкого, доли обусловлено нарушением их вентиляции (клапанная закупорка бронха) или пневмотораксом; при последнем отсутствуют элементы легочного рисунка вообще (рис. 3.23). Тотальное двухстороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких (рис. 3.24) и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, стеноз легочной артерии). Изменение легочного рисунка. Большинство заболеваний легких сопровождается изменением легочного рисунка: усилением, обеднением, деформацией.

Усиление легочного рисунка чаще всего обусловлено нарушением легочного кровотока и характеризуется увеличением числа элементов легочного рисунка, более густой сетью мелких разветвлений сосудов, доходящих до наружных отделов легочных полей. Усиление легочного рисунка обнаруживается при приобретенных и врожденных пороках сердца с увеличенным легочным кровотоком, при острых воспалительных процессах (3.25).

Обеднение легочного рисунка (уменьшение его элементов) наблюдается при клапанной эмфиземе, гигантских воздушных кистах, при врожденных пороках сердца, протекающих с уменьшенным легочным кровотоком (тетрада Фалло, стеноз отверстия легочной артерии и др.).

Ослабление легочного рисунка наступает в том случае, если он прикрывается теневыми образованиями в случаях диффузной очаговой диссеминации, когда тень сосудов прикрывается изображением многочисленных очагов.

Усиление и деформация легочного рисунка обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг сосудов, бронхов, междольковых и межацинозных перегородок и характеризуются рентгенологически не только изменением нормального хода сосудистых ветвей, но нередко и ячеистой структурой легочной ткани (рис. 3.26).

Такие изменения легочного рисунка наблюдаются при хроническом

бронхите, пневмосклерозе туберкулезной и нетуберкулезной этиологии, бронхоэктазах, пневмокониозе и др.

Изменения корней легких. Многие заболевания легких сопровождаются изменением корней легких и, в первую очередь, их расширением. Расширение корня легкого может быть односторонним, например, при острых воспалениях и двусторонним. Двустороннее расширение корней легких без изменения структуры и их положения наблюдается при увеличенном кровотоке в малом круге кровообращения при приобретенных и некоторых врожденных пороках. Расширение корней легких в данных случаях сопровождается усилением легочного рисунка и изменением конфигурации сердца (рис. 3.25). Расширению корня легкого способствует увеличение лимфатических узлов (3.27). В детском возрасте расширение корня легкого с отсутствием структуры, с нерезким контуром со стороны легочного поля обусловлено туберкулезным поражением лимфатических узлов. Полицикличность контура расширенного корня легкого у взрослого человека свидетельствует об опухолевом поражении лимфатических узлов. Фиброзные и рубцовые изменения в корне легкого приводят к его расширению, деформации с сохранением структуры и усилением четкости элементов, изменению положения корня – подтягивание кверху (при фиброзно-кавернозном туберкулезе). Фиброзным изменениям корня легкого соответствуют фиброзные изменения в легком.

Изменения положения и нарушения подвижности диафрагмы.

Заболевания легких, которые сопровождаются уменьшением объема легкого или доли вследствие развития цирроза, фиброторакса различного происхождения, ателектаза, а также отсутствием доли или целого легкого в

результате оперативного вмешательства, характеризуются высоким положением диафрагмы. Это наблюдается также при релаксации, парезе и параличе диафрагмы. Иногда высокое положение диафрагмы обусловлено ростом опухоли в поддиафрагмальных органах. Низкое положение диафрагмы наблюдается при увеличении объема всего легкого или части его (эмфизема, бронхиальная астма, компенсаторный гиперпневматоз).

Ограничение подвижности диафрагмы наблюдается при плевро-диафрагмальных спайках после перенесенного плеврита, после операций на диафрагме. Отсутствие подвижности одного из куполов диафрагмы может быть обусловлено ее параличом или массивными плевральными сращениями. Могут наблюдаться парадоксальные движения диафрагмы, вызванные ее парезом, обширными плевральными сращениями. Характерным является смещение купола диафрагмы на стороне поражения при вдохе кверху, при выдохе – книзу.

Иногда, чтобы заняться здоровьем, не хватает времени, ответственности, желания, наконец, осознания важности этой задачи. Именно поэтому в медицинских учреждениях, как государственных, так и частных, выдвигается требование к прохождению ряда обязательных обследований независимо от причины обращения. Одной из таких процедур является ежегодная флюорография. Врачи рекомендуют проходить ее или рентген легких для выявления таких заболеваний как, например, рак легких или туберкулез. Раннее обнаружение этих и других болезней повышает эффективность лечения и увеличивает вероятность положительного исхода.

Бывают случаи, когда на итоговой картине легких фиксируются потемнения, что вызывает у пациентов чувства, близкие к панике. Разберемся, как выглядит затемнение на легких на рентгене, откуда возникает, что это может быть и какова причина его образования. Факторов появления черных и белых пятен на снимках довольно много. Но прежде, чем переходить к рассмотрению причин затемнения и их разбору, необходимо сначала выяснить, как выглядит стандартный рентгеновский снимок.

Классический снимок представляет собой обратное (негативное) изображение. Разница между негативом и позитивом на рентгенограмме состоит в том, что присутствует обратное соответствие теней. То есть, светлые части на картинке показывают органы с максимальной плотностью, которые задерживают, поглощают рентген-лучи, а более затемненные участки, соответственно, – менее плотные ткани и пустоты, беспрепятственно пропускающие излучение.

Здоровые легкие на снимке выглядят следующим образом: правое – короткое и широкое, левое – длинное и узкое, что соответствует норме. Данные участки должны быть прозрачными, так как содержат большой объем воздуха и практически не препятствуют прохождению Х-лучей.

Причины появления пятен на снимке

Причин появления пятен может быть много. Полную расшифровку может дать только квалифицированный врач-рентгенолог. Тем не менее можно выделить основные причины, по которым возникает затемнение на снимке флюорографии:

• очаги активного туберкулеза и посттуберкулезные изменения;
• возникновение доброкачественной или злокачественной опухоли;
• последствия курения;
• посттравматические поражения;
• скопление внутриплевральной жидкости;
• бронхитные виды заболеваний;
• наличие абсцессов.

Большую роль играет расположение пятна. В зависимости от его локализации – на правом или левом легком, в нижней части или верхней – может меняться и значение данного затемнения. Чтобы узнать истинную причину возникновения тени на снимке, необходима консультация профильного специалиста.

Типы затемнений

Пятна в легких на снимке флюорографии заметно отличаются друг от друга внешне. Это может быть темное или белое пятно. Встречаются такие отклонения, как увеличенные (при остром бронхите, пневмонии) или тяжистые корни (которые указывают на хронический бронхит, курение), а также двухсторонние линейные тени (при туберкулезном инфильтрате и каверне). Это может быть даже не пятно, а просто белая точка. В медицине принято классифицировать затемнения на несколько основных типов:

• очаговое;
• фокусное;
• сегментарное;
• неопределенной формы;
• долевое;
• с наличием жидкости.

Исходя из типа затемнения, врач сможет поставить точный диагноз и назначить курс лечения.

Очаговое затемнение в легких

Тени подобного типа возникают из-за воспалительного, опухолевого, рубцового процессов, поразивших органы дыхания, или при патологии сосудов. Несмотря на то, что размер таких затемнений не превышает полутора сантиметров, они могут являться причиной тяжелых заболеваний. Они выглядят, как небольшая четкая тень на снимке флюорографии, так называемое пятно-узелок. Причину их возникновения зачастую определить невозможно, как и природу, в таких случаях необходимы дополнительные обследования. Очаговые, или очаговоподобные, затемнения различны по величине, расположению, интенсивности, бывают одиночными, множественными, рассеянными и диссеминированными. Если очаговые затемнения обнаружили наряду с такими симптомами, как повышенная температура, головная боль, кашель, ощущение тяжести в грудной клетке, это может быть первым признаком бронхопневмонии.

Синдром кольцевидной тени

Затемнение в форме кольцевидной тени на рентгеновском снимке является признаком полости распада. Оно может свидетельствовать о нескольких патологиях. Основная и самая распространённая означает, что имел место контакт с человеком, больным туберкулезом, но организм смог заключить туберкулезную палочку в кальциевую оболочку и не дать ей развиться, то есть образовался кальцинат. Причинами такой тени также могут быть:

• абсцесс;
• воздушная киста;
• распадающаяся опухоль.

Для постановки точного диагноза потребуется пройти дообследование.

Круглые фокусные затемнения

Фокусные, или круглые, затмения зачастую превышают размер одного сантиметра и также являются одними из признаков возникновения болезни. Фокусные тени требуют тщательного исследования, поскольку могут быть признаками таких опасных состояний, как:

Причинами появления фокусных или шаровидных теней могут быть кисты (врожденные или приобретенные). Они даже могут свидетельствовать о появлении опухолевых процессов следующих видов:

• саркома и метастазы – относятся к злокачественным;
• гамартохондрома, аденома и фиброма – доброкачественные.

Сегментарное и долевое затемнение

Затемнение, присутствующее на снимке флюорографии, может локализоваться в виде одиночных сегментов с самыми разными контурами. Зачастую сегментарное затемнение имеет форму треугольника. Участков с подобными тенями может быть больше одного. Для того, чтобы определить точную причину их возникновения, потребуется пройти полное обследование. Наличие одиночных сегментов может говорить об:

• эндобронхиальных опухолях;
• наличии инородного тела или механического повреждения.

А вот появление группы сегментов – гораздо опаснее и может свидетельствовать о:

• заболевании пневмонией;
• наличии туберкулеза или других воспалений;
• центральном раке;
• метастазах злокачественных опухолей в других органах.

Долевое затемнение, хоть и похоже на сегментарное, но все-таки имеет отличия. Контуры тени прекрасно видны и легко определяемы. Они могут иметь различную форму. Наличие таких пятен означает:

• хроническое заболевание легких;
• наличие обструкции бронха.

Если затемнена нижняя или средняя часть легкого, это свидетельствует о наличии злокачественной или доброкачественной опухоли.

Затемнение неопределенной формы

Если на снимке обнаружено пятно на легких неопределенной формы, в большинстве случаев это говорит о наличии стафилококковой пневмонии. У такого заболевания есть несколько форм:

• первичная – может возникнуть по причине воспалительного процесса в самих тканях легкого или бронхов;
• вторичная – может проявиться по причине развития гнойного очага в организме.

В наше время это заболевание достаточно распространено. Кроме пневмонии, такой вид затемнения указывает на отек тканей, наличие опухоли, кровоизлияния и других патологий. Точное определение источника пятна можно узнать после необходимых лабораторных исследований.

Если появление такого рода пятен сопровождается наличием метастаз, температурой, слабостью и кашлем, это может означать раковую опухоль, воспаление легкого или наличие плеврита.

Затемнение с наличием жидкости

Если на флюорографии видна жидкость, то это указывает на отёчность органа. Данное состояние возникает из-за повышенного давления легочных капилляров или сниженного показателя белка в организме. Отек делится на два типа, разделяют его по причинам возникновения:

• гидростатический отек. Его причиной является повышенное внутрисосудистое давление, вследствие которого жидкость попадает в альвеолы и заполняет легкое. Причиной такого отека могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы;
• мембранозный отек. Он возникает из-за скопления токсинов в организме, вследствие чего жидкость также попадает в легкое.

Для того, чтобы определить причину появления пятна, требуется рентген в дополнительных проекциях, компьютерная томография и проведение расшифровки полученных срезов профессионалом.

Под тотальным затемнением подразумевается затемнение всего легочного поля на рентгеновском снимке. Затемнение бывает одно- и двухсторонним.

Двухстороннее затемнение чаще всего говорит о:

• токсическом или сердечном отеке легких;
• стафилококковой пневмонии;
• плевральных швартах.

Одностороннее затемнение также делят на несколько подвидов:

• однородное;
• тотальное;
• интенсивное.

Однородное затемнение может свидетельствовать об ателектазе легкого либо полном отсутствии органа (например, при врожденном заболевании). Тотальные тени наблюдаются при воспалительной инфильтрации либо плевральной шварте. Наличие интенсивного затемнения говорит об осумкованном плеврите либо обширной легочной кисте.

В целом, тотальное затемнение свидетельствует о больших проблемах со здоровьем, поэтому пройти повторный снимок и обратиться к независимому врачу – самое правильное решение.

Как выглядят на рентгеновском снимке затемнения при различных заболеваниях

Рентген позволяет наглядно изучить состояние легочной ткани, исходя из присутствия или отсутствия теней, соответствия их формы и концентрации нормальной картине, что может означать наличие или исключение патологических процессов. Если затемнение сопровождается характерными симптомами, то дополнительные анализы крови могут и не понадобиться.

Туберкулез

Если выявлено линейное затемнение легкого в верхней части на флюорографии, вывод неутешителен – это, скорее всего, туберкулез. Но если кашля нет, точный диагноз можно поставить только при полном обследовании пациента. Затягивать с этим не стоит, так как обнаружение туберкулеза на ранних стадиях – залог быстрого и успешного выздоровления.

Пневмония

Если флюорография показала темные участки в нижней части легкого – это, с большой вероятностью, пневмония. Более четко можно увидеть симптомы болезни на сделанном снимке в кульминационной точке ее течения. На пленке такие специфические пятна выглядят нечеткими и имеют очень неоднородную структуру.

Наличие подобных теней у здорового человека говорит о том, что он переболел пневмонией или бронхитом. При полном выздоровлении эти пятна исчезнут полностью.

Рак легких

Одним из самых страшных диагнозов остается, конечно же, рак. Характерное пятно в легких, видимое на рентгене, может свидетельствовать о развитии данной болезни. Стоит обратить внимание, что, пока размер образований будет менее 2 мм, сделать врачебное заключение по флюорографии сложно, когда же они достигают 3 мм, появляется возможность установить диагноз, для этого снимок выполняется в двух различных проекциях: прямой и боковой.

О наличии онкологического заболевания свидетельствует наличие тени с расплывающимся контуром. На её фоне выделяется большое белое пятно, что свидетельствует о распаде опухоли.

Для постановки окончательного диагноза только снимка будет недостаточно, потребуется пройти полный спектр обследований, назначенных специалистами.

Плеврит

За время работы врачам приходится сталкиваться с разными распространенными симптомами, такими, как: кашель, повышенная температура или, к примеру, слабость в теле. Пациенты, как правило, не придают им большого значения, но именно такие обыкновенные признаки могут являться показателями скопления жидкости в плевральной полости. На снимках это явление не выражается никакими жесткими геометрическими контурами. Затемнения неясной формы представляют собой патологические перемены в тканях легких и могут оказаться ничем иным, как стафилококковой пневмонией.

Согласно с данными медицинской статистики, стафилококковая пневмония встречается все чаще. Непосредственно само затемнение на снимке говорит об отеках ткани, внутреннем кровоизлиянии, инфаркте легкого, опухоли и самом появлении плевральной жидкости, а также других заболеваниях, которые могут быть обнаружены посредством проведения лабораторных исследований.

Никотиновая зависимость

Многие пациенты, которые обращаются за помощью к врачам, страдают никотиновой зависимостью, и на сегодняшний день это не является редкостью. Если рентген показал затемнение, причиной может быть именно курение. Это связано с тем, что в бронхах происходит образование полостей, а самая большая сложность заключается в том, что на первый взгляд затруднительно определить структурные границы корней легких. Они, как правило, слишком размыты. Это объясняется тем, что легочные сосуды начинают увеличиваться по причине дыхательной недостаточности, из-за чего на контурах корней наблюдается размытость. Но, несмотря на это, на рентгене курильщика есть шанс выявить различные заболевания дыхательной системы, включая туберкулез и рак легких.

При парагонимозе

На начальных стадиях параганимоз проходит как острое аллергическое заболевание. В этом периоде сложно поставить диагноз, так как симптомы практически отсутствуют. В дальнейшем появляется специфическая симптоматика, такая как кашель и боль в груди.

На флюорографии видны характерные очаги с радиарными затемнениями.

При кандидозе

Пятно на снимке может говорить о наличии кандидоза. В некоторых случаях имеют место милиарные затемнения.

Симптомы заболевания схожи с бронхитными. Осложнением болезни может стать плеврит.

При диффузном пневмосклерозе

Если на снимке имеет место повышенная прозрачность легочной ткани, это может свидетельствовать о наличии диффузного пневмосклероза. Зачастую она сочетается с очаговыми затмениями.

Симптомами болезни являются кашель с мокротой, одышка и общая слабость.

При лихорадке

Если затемнение на флюорографии имеет большой очаг и неровные края – это симптомы лихорадки. Зачастую она обладает ярко выраженной симптоматикой, поэтому снимок с такими признаками является уже дополнительным подтверждением заболевания.

Высокая потливость, боль в груди и одышка – первые признаки этого состояния.

Присутствие инородного тела в легких

Бывает, что пятно на рентгене в легких свидетельствует о наличии инородного тела. Чаще всего этому подвержены дети, которые склонны пробовать все на вкус и по неосторожности могут проглотить какой-либо предмет. К огорчению врачей, такие инородные тела не всегда удается обнаружить с помощью рентгена, поэтому в таких случаях рекомендуется прибегать к эндоскопическим методам диагностики. Одним из главных признаков чужеродных элементов в легких является наличие светлых пятен. Немаловажно также то, что по одной только флюорограмме легких поставить диагноз не представляется возможным, в подобных ситуациях данным вопросом обязан заниматься высококвалифицированный врач-рентгенолог.

Что делать при обнаружении пятен на рентгеновском снимке

Самым правильным решением в данной ситуации будет не подаваться панике. Лечить пятна, обнаруженные при флюорографии легких не нужно, пока не пройдено полное обследование. Как уже стало понятно, причин их появления может быть множество, поэтому самостоятельно ставить себе диагноз без консультации профильного врача нельзя.

При выявлении нарушений в легочном рисунке следует обратиться к узкому специалисту: пульмонологу или фтизиатру. Для уточнения диагноза доктор назначает:

• общий и биохимический анализ крови и мочи;
• рентген в необходимых проекциях;
• диаскинтест или посев мокроты на предмет наличия возбудителей туберкулеза;
• компьютерную томографию легких;
• бронхоскопию легких или трахеобронхоскопию, когда органы дыхания исследуются с использованием зонда, который вводится через нос.

Откладывать лечение в долгий ящик не стоит, особенно если затемнение обнаружено на легких у ребенка. Своевременно поставленный точный диагноз поможет быстро победить болезнь.

Очаги и очаговоподобные тени могут быть мелкими (от 5 мм), средними или крупными.

Рисунок 6а. Инфильтрация нижней доли слева. Имеется затенение левого нижнего легочного поля, контур диафрагмы не прослеживается, легочная ткань сохранила свой объем. Средостение по средней линии, жидкость в плевральных полостях не определяется.

Рисунок 6b . На боковом снимке определяется воздушная бронхограмма.

Рисунок 7. Правосторонний плевральный выпот. Имеется затенение нижней части правого легочного поля, с уровнем жидкости, средостение смещено влево.

Рисунок 8. Полный ателектаз правого легкого вследствие рака правого главного бронха. Имеется также выпот в плевральной полости справа, его лучше видно сверху. Средостение смещено в больную сторону.

Рисунок 9. Левосторонняя пульмонэктомия по поводу рака левого легкого. Объем левого гемиторакса уменьшен, имеется смещение средостения, уменьшение межреберных промежутков. Остаточная полость заполнена жидкостью и фибрином.

Часть 5. Дифференциальная диагностика мелких очагов

Рисунок 1. Милиарный туберкулез. Многочисленные мелкие очаги по всем легочным полям. Корни легких не дифференцируются

Милиарный туберкулез - множество очень мелких, просовидных очагов, не видны корни легких

Саркоидоз - обычно сопровождается усилением легочногорисунка

Метастазы - обычно крупные, округлые узлы

Пневмокониоз - интенсивные очаги, с неровными, резко отграниченными контурами, усиление рисунка

Ветряночная пневмония - мелкие очаги до 5 мм, в дифференциальной диагностике помогает клиническая картина ветряной оспы у пациента

Чаще всего встречаются: метастазы (рака молочной железы, желудочно-кишечного тракта, почек и щитовидной железы)

Редко встречается поражение легких при системных васкулитах или ревматоидном артрите.

Одиночный инфильтрат или образование - чаще всего их причиной будет инфекция (например, туберкулез) или злокачественное новообразование - например, периферический рак легкого или одиночный метастаз. В обоих случаях возможен распад образования и появление кольцевидной тени. Другие причины встречаются очень редко, из наиболее вероятных можно назвать кисту легкого, заполненную жидкостью, эхонококковую (гидатидную) кисту и легочную артериовенозную аневризму.

Туберкулез

Рисунок 2. Множественные метастазы рака щитовидной железы в легкие

Рисунок 3. Множественные мелкие кальцинированные очаги - следы перенесенной ветряночной пневмонии. Такие пациенты обычно ни на что не жалуются

Рисунок 4. Последствия перенесенного первичного туберкулеза. Имеется очаг Гона (стрелка 1) и увеличение лимфатических узлов корня легкого (стрелка 2) с их кальцинацией.

Рисунок 5. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада

Рисунок 6. Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированного. Такая картина может быть и при шоковых легких.

Рентгенологическая симптоматика туберкулеза легких чрезвычайно разнообразна. При первичной туберкулезе это может быть фокус в периферических отделах легких, одиночный очаг типа очага Гона с увеличением лимфатических узлов корня легкого или без такового, причем если имеется туберкулез внутригрудных лимфоузлов, то вполне вероятно возникновение гиповентиляции или ателектаза.

При вторичном туберкулезе предпочтительной локализацией будут верхние отделы легких, где определяется инфильтрация легочной ткани, состоящая из очагов. При туберкулезе бывает плевральный выпот, распад легочной ткани и диссеминация разных по размеру очагов.

Деструктивное поражение легких наблюдается при стафилококковой инфекции (абсцедирующая пневмония), криптококковой и пневмоцистной пневмониях.

Большие опухоли легкого также имеют наклонность к распаду, чаще всего это происходит при чешуйчатоклеточном раке. Каковы же признаки опухолей легкого?

Они могут располагаться где угодно

Они могут распадаться

Имеют "спикулы" - то есть шиповидные выросты, контуры их неровные, иногда нечеткие

Дистальнее опухоли может быть гиповентиляция или ателектаз

Могут сопровождаться плевральным выпотом

Может быть увеличение лимфатических узлов корня легкого

Может быть локальная деструкция костей

Могут быть множественные метастазы в кости

В практике отделений неотложной помощи и реанимации чаще всего встречается такое диссеминированное поражение, как "шоковые легкие" и отек легких, которые представлены диссеминацией из очагов с нечеткими контурами, часто расположенных в виде "крыльев бабочки" - это картина альвеолярного отека легких и может быть усиление легочного рисунка - это картина интерстициального отека легких.

Итак, мы разобрали все ведущие рентгенологические синдромы поражения легких. Безусловно, данная публикация рассчитана на обучение очень приблизительной диагностике "с первого взгляда", однако автор надеется, что она окажется нужной студентам-медикам и всем, кто сталкивается с рентгенограммами постоянно, а время от времени и не имеет возможность проконсультировать снимки у рентгенолога немедленно (как, например, бывает в дежурной службе).