В современных условиях человек сталкивается с большим количеством опасностей, поэтому сохранить здоровье довольно сложно. Необходимо следить за питанием, вести активный здоровый образ жизни и обязательно употреблять витаминные комплексы. Однако, не смотря на все меры предосторожности, возникают ситуации, когда без врачебной помощи не обойтись. Посещая медицинские учреждения, каждый пациент должен помнить о своих правах и обязанностях врачей, именно поэтому подробно рассмотрим главное право человека нуждающегося в медицинском участии - добровольно согласие на медицинское вмешательство.

В российском законодательстве правам пациентов посвящено большое количество законов, однако основные положения указаны в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Внимательно изучим право пациента на дачу информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, которое подробно изложено в статье 20 Федерального Закона № 323-ФЗ.

Что такое информированное добровольное согласие пациента - понятие

Информационное добровольное согласие пациента - это предоставление сотрудником медицинского учреждения информации пациенту о целях медицинского вмешательства, методах лечения, возможных последствиях и предполагаемом результате.

Полный перечень информации, с которой врач обязан ознакомить пациента следующий:

• о целях медицинского вмешательства,
• возможных методах оказания медицинской помощи,
• о рисках при медицинском вмешательстве,
• вариантах и последствиях медицинского вмешательства,
• о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Обратим внимание, что в законодательстве нет указаний по объемам представляемой информации, поэтому доктор на своё усмотрение должен ознакомить пациента со всеми возможными методами и способами лечения в понятной для него форме. При этом информация должна доноситься в корректной форме, дабы не нанести вреда психологическому здоровью пациента. После ознакомления пациента с необходимой информацией можно считать, что добровольное информированное решение получено. Нужно запомнить, что получение информации должно быть первоочередным, после чего медицинские услуги оказываются в полной мере.

Важно! В соответствии с действующим законодательством информированное добровольное согласие на получение медицинской помощи является обязательным и без него не может быть осуществлена любая медицинская помощь (за исключением ).

Согласие на проведение мед. помощи оформляется письменно. Для вступления в юридическую силу согласие на получение медицинской помощи должно быть подписано медицинским сотрудником и пациентом, либо его законным представителем. Добровольное согласие подшивается в карточку пациента и хранится в архиве.

На сегодняшний день приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н (Зарегистрирован в Минюсте РФ за номером 28924) разработаны порядок и требования дачиинформированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства. Медицинские учреждения обязаны, действовать с учётом норм и требований, а также использовать разработанные бланки для составления добровольного согласия. Однако данные требования и порядок распространяются только на медицинские учреждения, оказывающие бесплатную медицинскую помощь в рамках программы государственной гарантии. Другие медицинские учреждения могут не использовать предложенные Минздравом бланки и требования, установленные приказом № 1177н, но обязаны в полном объёме информировать человека о методах и последствиях медицинского вмешательства. Все медицинские сотрудники без исключения, вне зависимо от учреждения, перед проведением процедур любого характера должны получить согласие или отказ от медицинского вмешательства.

Форма согласия

На фото ниже - утвержденная Министреством здравоохранения РФ форма согласия на медицинское вмешательство.

Согласие дается пациентом в момент первого обращения в медицинское учреждение. Данный документ вступает в законную силу после подписания сторонами и действует на протяжении всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи. Увы, многие сотрудники медицинских учреждений не соблюдают права пациентов, и зачастую информация о методах и последствиях медицинского вмешательства не предоставляется в полном объёме. Многие пациенты подписывают добровольное информированное согласие, даже не изучив документа и не побеседовав с лечащим врачом. Исходя из этого, возникают прения между сторонами, что в последствии ведёт к различным судебным искам.

В каких случаях согласие дается не пациентом, а законным представителем

В силу различных обстоятельств (дееспособность или ее отсутствие, а также возраст пациента) возникают ситуации, когда пациент не может самостоятельно подписать добровольное согласие, законом предусмотрено подписание данного документа законными представителями. К законным представителям относят родителей, усыновителей, попечителей или опекунов, которые дают согласие на медицинское вмешательство по отношению к лицу:

• подросткам в возрасте до 15 лет.
• наркозависимым до 16 лет.
• несовершеннолетним в возрасте до 18 лет, нуждающимся в пересадке человеческих органов и тканей.
• признанному недееспособным в соответствии с законодательством Российской Федерации.
• несовершеннолетним больным наркоманией при оказании им наркологической помощи, а также во время проведения освидетельствования с целью установления наркотического либо иного опьянения.

С учетом требований статьи 26 Гражданского Кодекса Российской Федерации лицо, достигшее четырнадцати летнего возраста, может самостоятельно вступать в сделки (заключать договора на оказание медицинских услуг) с письменного согласия законных представителей. Однако только по достижении 15-летнего возраста пациент приобретает право распоряжаться своим здоровьем, то есть давать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Согласие при проведении первичной медико-санитарная помощи

В момент обращения за медицинской помощью пациент подписывает добровольное информированное согласие на проведение определённых медицинских действий. После подписания согласия пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, которая включает в себя несколько вариантов медицинских услуг. Существует несколько групп медицинских вмешательств, которые могут оказываться в момент первого обращения в медицинское учреждение:

1. Проведение опроса, выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Проведение первичного осмотра. Пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Проведение антропометрических исследований.
4. Проведение термометрии.
5. Проведение тонометрии.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы.
9. Клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические методы исследований.
10. Электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, флюорография и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.

Информированное добровольное согласие (ИДС) является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. Согласно п. 1 ст. 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пациенту должна быть предоставлена полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ней риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Для того чтобы структурировать процесс получения ИДС (что важно для практических нужд), следует выделить его основные элементы, к которым можно отнести следующие:

• 1) в чем состоит сущность (смысл) предлагаемого вмешательства или принимаемого пациентом решения (что представляет собой данный метод, его особенности и т.п.);
• 2) ожидаемая польза, а также риски и неопределенности, связанные с вмешательством;
• 3) имеющиеся разумные альтернативы предлагаемому вмешательству (рис. 2.2).

Рис. 2.2.

Помимо этих основных компонентов информирования, разумеется, могут понадобиться и дополнительные сведения, важные для понимания пациентом конкретной ситуации и осознанного принятия решения.

Для полноценного выполнения процедуры ИДС необходимо также добиться понимания пациентом предоставленной ему информации. Это означает, что информацию нужно подать в доступной для пациента форме, но возможности избегая использования профессиональных терминов.

После выполнения процедуры ИДС пациент принимает решение – положительное либо отрицательное. В случае отказа от медицинского вмешательства, как устанавливает п. 4 ст. 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пациенту (тоже в доступной форме) должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

В праве на информированное добровольное согласие имеется второй важнейший элемент (помимо предоставления информации) – добровольность. Исключения из этого правила четко определены законом. По ст. 9 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинское вмешательство без согласия пациента допускается:

• 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители пациента;
• 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
• 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
• 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
• 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебнопсихиатрической экспертизы.

Важный вопрос, имеющий практическое значение, состоит в следующем: "Как определить тот уровень информирования пациента, который был бы достаточным для автономного и вполне разумного принятия решения?" В зарубежной литературе сложилось три основных подхода в отношении этой проблемы, или три стандарта информирования.

• 1. Стандарт благоразумного врача (или профессиональный стандарт). Уровень информирования определяется ответом на вопрос: "Что бы сообщил типичный врач по поводу данного вмешательства?" Смысл этого стандарта состоит в ориентации на некую условную общепринятую практику информирования о данном виде медицинского вмешательства. Однако этот стандарт критикуют за то, что он больше соответствует представлениям медицинского сообщества, чем потребностям пациента.
• 2. Стандарт благоразумного пациента. Он отвечает на вопрос: "Что требуется типичному пациенту для принятия осознанного информированного решения?" Здесь мы видим ориентацию на некоего усредненного пациента, которому нужна информация для принятия решения в данной ситуации. Недостаток этого подхода – неопределенность понятия "типичный пациент", поскольку пациенты сильно отличаются друг от друга по многим параметрам (и, соответственно, по тому уровню информации, которая им может потребоваться).
• 3. Субъективный стандарт. Отвечает на вопрос: "Что требуется данному конкретному пациенту для принятия осознанного информированного решения?" В данном случае информация предоставляется исходя из индивидуальных нужд больного.

Многие авторы полагают, что наиболее адекватным с точки зрения практики является второй подход (в США он даже официально принят в штате Вашингтон). Конечно, третий подход является идеалом с этической точки зрения, но, к сожалению, он не всегда применим в реальных условиях (когда много пациентов, мало времени и т.п.), так как требует достаточно много стараний и времени от врача. Но, по крайней мере, к нему должен стремиться по мере возможности каждый врач.

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕНИЕ
(родителей, законного представителя) на получение медицинской помощи в клинике ООО Ренессанс, имеющем Лицензию на осуществление медицинской деятельности ЛО-77-01-014853 от 19 сентября 2017 г., выданную Департаментом здравоохранения г. Москвы.

Я, ФИО пациента, проживающий по адресу: , паспорт, выдан, код подразделения, проинформирован о том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешательство.

Я поставлен в известность, что целью медицинского вмешательства является получение благоприятного результата лечения, предотвращение неблагоприятных последствий, осложнений заболевания.

Мне разъяснены основные этапы и ход медицинского вмешательства, я понял цели медицинского вмешательства и не имею по этому поводу вопросов к медперсоналу. Согласен на проведение обследования в предложенном объеме. Я сообщил сведения о наличии у меня сопутствующих заболеваний, а также болезнях и операциях, перенесенных раньше.

Мне известно, что сам по себе факт выполнения медицинского вмешательства не приводит к выздоровлению автоматически. Понимаю, что для достижения необходимого результата, кроме медицинского вмешательства, потребуется длительное высококвалифицированное лечение. Я понимаю, что медицинское вмешательство проводится на поврежденных при травме или пораженных заболеванием тканях моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне известно, что 100 % гарантии хороших результатов как медицинского вмешательства, так и лечения в целом дано быть не может.

Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также возникнуть осложнения. При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью значительно изменить доведенный до моего сведения план лечения. Может потребоваться дополнительное медицинское вмешательство, могут удлиниться общие сроки лечения. При хирургическом лечении не исключены болевые ощущения во время некоторых манипуляций.

До моего сведения доведено, что планируемое медицинское вмешательство не связано с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в нем не является абсолютной. С другой стороны, мне понятно, что длительное откладывание или отказ от медицинского вмешательства приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям структуры и функции поврежденных органов (тканей, конечностей, отделов), что в итоге неблагоприятно повлияет на мое здоровье и ухудшит качество моей жизни.

Потому, сознавая все вышеизложенное, я обращаюсь к персоналу отделения с просьбой о проведении медицинского вмешательства и обязуюсь в послеоперационном периоде выполнять все рекомендации врачей.

Главврачу необходимо контролировать документооборот в учреждении. Одна из важнейших бумаг – информированное добровольное согласие. Неграмотное оформление ИДС грозит клинике серьезными последствиями.

ИДС сегодня: правила оформления и подводные камни

Медицинское вмешательство или даже комплекс медицинских вмешательств определяются как действия со стороны работников ЛПУ при предоставлении той или иной медицинской услуги. Конечно же, речь идёт о диагностике, профилактике, лечении и реабилитации. Для медорганизаций сегодня стоит обязательная задача получать от своих пациентов ИДС (информированное добровольное согласие) на медицинское вмешательство. И задача эта стоит на уровне законодательном.

Вспомним, откуда берётся основная часть пациентов. Человеку в современных условиях жизни довольно сложно оставаться идеально здоровым. Даже у самых здоровых людей организм иногда даёт сбой. Питание, физическую активность, сон и другие составляющие образа жизни большинство людей не в состоянии полностью держать под контролем в силу определённых причин: нехватка времени или желания, переутомляемость, вынуждающие обстоятельства и другое. Смену сезонов и другие факторы окружающей среды, возрастные особенности человеческого организма также никто не отменял. Итак, пока человечество не достигло бессмертия и навсегда не избавилось от большинства болезней, у врачей будет работа. Будут пациенты, будут врачи, больницы, судебные разбирательства и т. д.

В Российской Федерации в законодательстве предусмотрено много законов, посвящённых правам пациентов. Основные положения указаны в ФЗ от 21.11.2011 No323. Давайте немного углубимся в права клиента ЛПУ на подачу ИДС на медвмешательство, обратившись к 20 статье вышеуказанного документа.

ИДС как понятие

Давайте разберём, что представляет собой информированное добровольное согласие пациента. Для начала нужно обозначить, что ИДС — это предоставление пациенту сотрудником ЛПУ информации о том, с какой целью предполагается применить медицинское вмешательство, какие методы лечения, профилактики, реабилитации могут быть для этого использованы, о возможных негативных последствиях и ожидаемом результате.

Вот полный список информации, которую должен предоставить пациенту врач:

Законодательством не установлено никаких ограничений по объёмам информации, которую в ИДС должен выдавать медработник. Ознакомление пациента со всей вышеперечисленной информацией из списка делается на усмотрение доктора. Есть обязательное условие — пациенту всё должно быть предельно понятно. Поэтому работникам ЛПУ необходимо учитывать, что приходящие к ним на лечение далёкие от врачебной деятельности люди не всегда понимают медицинскую терминологию в том виде, в котором привыкли воспринимать её врачи. Ещё одно условие — информация не должна психологически травмировать пациента. То есть, нельзя просто с улыбкой подойти к пациенту и сказать:

— Здравствуйте! С вероятностью в 99,9% завтра Вы умрёте. Но есть малюсенький шанс выжить, если мы проведём операцию. Ознакомьтесь с...

При донесении информации до клиента, нужно пользоваться корректной формой её подачи!

И самое главное условие — медвмешательство можно начинать только после ознакомления пациента со всей необходимой информацией, если нет каких-то веских причин оказывать медицинскую помощь без согласия пациента (об экстренной помощи ниже). Врач вправе считать, что ИДС пациента на оказание медицинских услуг получено после того, как лично ознакомит пациента с необходимой информацией, при условии, что пациент, уяснив эту самую информацию, даст согласие на получение медицинских услуг.

ИДС подлежит письменному оформлению. Чтобы ИДС вступило в юридическую силу, оно должно быть подписано медицинским сотрудником, который собирается оказывать медпомощь клиенту ЛПУ и, собственно, самим пациентом или же его законным представителем. После этого ИДС подшивается в медицинскую карту пациента, которая должна храниться в архиве. Таким образом, ИДС становится документом, на который можно юридически опираться как пациенту, так и медорганизации.

Сегодня Минздравом РФ разработаны порядок и требования выдачи ИДС на медицинское вмешательство и отказа от него. Соответственно, медорганизации должны соблюдать требования и нормы, прописанные в законе, а также использовать бланки для составления ИДС. Но эти требования касаются только ЛПУ, которые оказывают бесплатную медпомощь в рамках программы госгарантии. Другие же ЛПУ могут использовать иные бланки, но при условии, что они будут в полном объёме содержать всю необходимую информацию (выше приведён полный перечень обязательной информации).

Форма ИДС

Образец по заполнению ИДС:

ИДС должно подписываться клиентом ЛПУ при первом обращении. Документ становится законно действительным с того момента, когда и пациент, и медработник его подписали, и действовать он будет на протяжении всего срока оказания медуслуги. Часто бывает так, что сотрудники ЛПУ не до конца соблюдают права пациентов (равносильно тому, что просто не соблюдают), путём лишь частичного предоставления информации из её обязательного содержания. Отсюда возникают претензии пациентов и судебные разбирательства.

Случаи, в которых законному представителю вместо пациента можно подписывать ИДС

Имеют место для существования различные обстоятельства и ситуации, когда пациент не в состоянии самостоятельно подписать ИДС. Например, физическая недееспособность. В таких случаях законом предусмотрено, что подписать этот документ может законный представитель пациента.

Согласие на проведение первичной медико-санитарной помощи

Когда пациент обращается за медпомощью, он подписывает ИДС на проведение определённого медицинского вмешательства, после чего ему оказывается первичная медико-санитарная помощь. И помощь эта может содержать в себе несколько различных видов медицинских услуг. Медицинские вмешательства при первичном обращении пациента в ЛПУ разделяются на группы:

Медицинское вмешательство без ИДС

В виду того, что иногда случаются непредсказуемые ситуации, при которых невозможно ознакомить пациента с необходимой информацией и получить от него согласие на проведение тех или иных медицинских вмешательств, но для сохранения жизни или здоровья пациента это необходимо, — законом предусмотрены ситуации, в которых сотрудники ЛПУ могут оказывать медпомощь без ИДС пациента. К этим ситуациям в современной медицине относятся случаи:

• когда есть угроза жизни человека, нужна незамедлительная медпомощь, но физическое состояние этого человека не позволяет выразить согласие или несогласие на медпомощь, а законных представителей этого человека нет рядом;
• тяжёлое заболевание, которое представляет угрозу для здоровья или жизни окружающих;
• тяжёлое психическое заболевание;
• когда требуется медпомощь лицу, совершившему преступление;
• когда проводится судебно-медицинская и (или) судебно-психиатрическая экспертиза;

Если углубиться в законодательство РФ и практическую деятельность ЛПУ, то можно прийти к выводу, что отсутствие ИДС можно расценивать как правовое нарушение ЛПУ по отношению к пациенту. И даже в случае, если диагноз был установлен верно и правильно были выбраны методы лечения — пациент всё равно вправе подать заявление в суд о несоблюдении его прав медицинской организацией. Отсутствие ИДС может также говорить о совершении незаконных медицинских вмешательств и причинении вреда здоровью человека медицинской организацией, что тоже является незаконным.

Нетрудно догадаться, что если пациент докажет, что его права были нарушены и ИДС отсутствует, то он может претендовать на компенсацию морального вреда и возмещение убытков медицинской организацией, сотрудник или сотрудники которого нарушили его права. Но по закону пациент не может подать иск в суд на основании только лишь отсутствия ИДС, — такой иск не будет удовлетворён в полном объёме.

Сегодня много судебных процессов проходит именно на почве ущемления прав пациентов по ИДС, а также посягательстве на психическую и физическую неприкосновенность физического лица. Юридически обезопасить медицинскую организацию несложно — её сотрудникам всего лишь нужно действовать в рамках закона, — своевременно и правильно оформлять ИДС на оказание медпомощи и хранить подобные документы у себя в архиве. На всякий случай. Обязательно.

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.

Получение информированного согласия на лечение кажется очевидной и легко достижимой целью. В действительности все происходит совсем не так. На протяжении последних тридцати лет достижение этой цели являлось проблемой, решение которой отнимало, пожалуй, больше всего времени - и с медицинской, и с юридической точки зрения. В идеале, пациент должен получить максимум информации о конкретных планах терапии и ожидаемых результатах, положительных или отрицательных. Эта рекомендация кажется простой, тем не менее, на практике не всегда легко определить, о какой конкретно информации должна идти речь. Существуют, однако, инструкции, разработанные на уровне штатов, относительно надлежащего объема информации, требующегося врачу для обсуждения согласия с пациентом.

Законодательные акты ряда штатов определяют, какая информация должна быть предоставлена пациенту, прежде чем врач будет выполнять какое-либо инвазив-ное исследование или процедуру либо назначать курс лечения. Врач должен знать требования, установленные в его штате законом об информированном согласии - как, разумеется, и другие законы, относящиеся к здравоохранению - и следить за всеми изменениями или дополнениями в формулировке закона. Все штаты размещают свои законы в Интернете, и каждый может быстро получить доступ и осуществить поиск по базе данных законодательства любого штата.

Законодательство штата Нью-Йорк требует от врача большей инициативы в вопросах информированного согласия, обязывая врача гораздо более подробно обсуждать риски и пользу предлагаемого лечения, вне зависимости от того, запрашивает ли пациент дополнительную информацию. Штат Нью-Йорк определяет «отсутствие информированного согласия» как «непредоставление лицом, осуществляющим профессиональное лечение или диагностику, такой информации об имеющихся альтернативах и возможных обоснованных рисках и положительных последствиях, какую предоставил бы здравомыслящий медицинский работник, стоматолог или ортопед в сходных обстоятельствах, таким образом, чтобы пациенту было возможно оценить ситуацию на основе полученных сведений».

В дополнение к требованию о раскрытии заранее всей информации о риске и положительных результатах, закон также устанавливает, что в случае подачи иска против врача истец обязан доказать отсутствие информированного согласия. Истец должен «доказать, что достаточно предусмотрительный человек на месте пациента не согласился бы на проведение лечения или диагностики, если бы он обладал полной информацией, и что отсутствие информированного согласия является непосредственной причиной травмы или причинения вреда здоровью». Далее в законе перечислено, что может врач сказать в свою защиту: данный риск настолько хорошо известен широким слоям населения, что не было необходимости его разъяснять; пациент заверил врача, что он согласен пройти лечение вне зависимости от того, с какими рисками оно связано; не было достаточной возможности для получения согласия, либо врач решил, что получение информации о рисках не соответствует интересам пациента, поскольку такая информация «оказала бы существенное негативное воздействие на состояние пациента». Полное соблюдение подобных указаний перед рекомендованным обширным оперативным вмешательством потребовало бы подробных объяснений из области анатомии, физиологии, патологии и послеоперационных осложнений. Понятно, что подобный уровень информированного согласия является моделью, которая никогда не воплощается на практике. Таким образом, приемлемое согласие основано на не совсем полной информации. Даже врач, прошедший многолетнее обучение по нехирургической специальности, не вполне понимает все возможный риски сложной операции.

В статье Bitterman дан отличный обзор подобных юридических дилемм. Как было отмечено выше, согласие состоит из четырех элементов: оно должно содержать характеристику проблем пациента, определять предложенное решение, объяснять менее эффективные альтернативы и подытоживать возможные риски лечения или отказа от лечения. Если подписать форму о согласии просят друга или члена семьи пациента - хотя согласие в этом случае может быть и недействительным-хирургу приходится выбирать между немедленным оказанием помощи и риском навредить травмированному пациенту из-за задержки. На самом деле, если срочно необходимое лечение откладывается для того, чтобы получить информированное согласие, эта ситуация сама по себе может явиться причиной наступления юридической ответственности.

Пожилые пациенты или недееспособные пациенты, проживающие в домах престарелых, могут делегировать полномочия принятия решений конкретному лицу либо могут иметь документы, указывающие, что не должна проводиться сердечно-легочная реанимация в случае, если у них случится приступ острой сердечной или легочной недостаточности. Однако даже эти инструкции становятся бесполезны, если подобный пациент получает острую травму, и в силу вступает новый набор инструкций. Это справедливо, например, если пациент получает огнестрельное ранение, которое является опасным для жизни, если не начать лечение немедленно. Ответственный хирург должен оказать помощь при опасных для жизни травмах, явившихся результатом отдельного инцидента; условия, при которых требовалась встреча с лицом, обладающим полномочиями принятия решения, на такую ситуацию не распространяются.

Аналогичным образом, психотическому пациенту с опасной для жизни травмой должна быть оказана помощь для спасения жизни, даже если пациент отказывается от оперативного вмешательства. Разумеется, хирург будет чувствовать себя более уверенно, если юрист больницы ему содействует. Суды неохотно соглашаются с тем, что пациент был на самом деле проинформирован, если предметом судебного разбирательства является стандартизированная форма согласия, написанная шаблонным языком, содержание которой не было понято пациентом и не было ему объяснено. Так, в случае с пациенткой, которая должна была подписать арбитражное соглашение, прежде чем она могла начать лечение в медицинской клинике, суд решил, что пациентка не давала согласия на арбитраж, поскольку политика клиники заключалась в том, чтобы только отвечать на вопросы пациентки по поводу соглашения, а не предоставлять эту информацию по собственной инициативе.

В сходной ситуации , когда стандартной практикой торакального хирурга было извещать пациента, что при каждой процедуре «существует заболеваемость... и существует смертность», но не использовать специфические факты, касающиеся конкретной процедуры, для объяснения этих терминов, суд постановил, что хирург не предоставил своей пациентке информации, достаточной для ее информированного согласия на пункцию перикарда.

Принцип «подразумеваемого » законного согласия применим, когда промедление с началом лечения для того, чтобы получить формальное согласие, может навредить , хотя суды не всегда единодушны в определении понятия «состояния, требующего экстренной помощи». Если речь идет о пациенте с острой травмой, у которого отсутствует правоспособность согласиться с лечением или отказаться от него, поскольку пациент является несовершеннолетним, психические недееспособным, или же его интересы, по мнению хирурга и больницы, не соблюдаются теми, кому было поручено представлять его законные права, то должно быть выбрано решение, которое призвано помочь продлить жизнь пациента. Тем не менее, каждый пациент, находящийся в сознании, имеет законное право отказаться от лечения. Документируя отказ пациента от лечения при опасных для жизни состояниях, хирург должен знать, что пациент дееспособен и не находится под влиянием изменяющих сознание препаратов или нелегальных веществ.

Пациент должен быть проинформирован о том, каковы риски лечения по сравнению с рисками в случае отказа от лечения, и это должно быть задокументировано. В идеале пациент подписывает форму отказа от лечения, хотя гораздо чаще пациент отказывается подписывать что-либо. Подтверждение этого отказа друзьями или родственниками пациента может помочь при возникновении каких-либо юридических проблем в дальнейшем. Таким образом, пациент с подозрением на разрыв кишечника в результате тупой травмы живота может иметь законное право на отказ от оперативного вмешательство - до тех пор, пока тяжелый сепсис не повлияет на его возможность принимать осознанные решения; в этот момент может быть выполнено оперативное вмешательство, однако и связанные с операцией, и юридические риски будут очень высоки. Более сложная ситуация возникает, когда находящийся в сознании пациент отказывается от лечения, например, от контроля за его состоянием с помощью цифрового монитора и последующего хирургического вмешательства для устранения активного наружного кровотечения при ножевом ранении в бедренную артерию. Столкнувшись с подобной дилеммой в случае с находившимся в полном сознании пациентом с активным кровотечением, один из авторов данной главы отключил поддержание давления, так что пациент впал в геморрагический шок от повторного кровотечения; его сразу же отвезли в операционную без проведения дальнейших реанимационных мероприятий до тех пор, пока он не был уже полностью под наркозом.

Это решение было основано на предположении , что пациент к этому моменту изменил бы свое решение по поводу операции, необходимой для спасения его жизни. Все пациенты, в лечении которых был подобный эпизод, после операции выражали свою благодарность врачу. Никаких юридических осложнений не последовало. Если речь идет о пациенте с тяжелыми травмами, неспособном предоставить полностью информированное согласие, травматологической бригаде следует руководствоваться «Золотым правилом», согласно которому ты должен обращаться с пациентом так, как ты хотел бы, чтобы с тобой обращались при таких же обстоятельствах. Данный принцип применим в ситуации с несовершеннолетним пациентом без сопровождения взрослых, с несовершеннолетним пациентом в сопровождении опекуна, упорно препятствующего проведению лечения, необходимого для сохранения жизни пациента, а также с недееспособным или находящемся в невменяемом состоянии взрослым. В случае невменяемого состояния пациента нельзя забывать о том, что его причиной может быть злоупотребление какими-либо веществами. Заключенные также имеют право на отказ от операции или любого другого лечения, если даже их другие права были приостановлены на срок заключения.

Более сложная проблема возникает , когда пациент подвергает риску идеально подходящее для него лечение по религиозным убеждениям, отказываясь от крови или продуктов из нее. Авторы данной главы имели случай показать свое уважение к таким убеждениям при проведении плановых хирургических операций, например, проводя анатомически правильную резекцию печени при метастатическом раке толстой кишки с предоперационным гемоглобином 11 г/дл у одного пациента и спленэктомию при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре с предоперационным гемоглобином 5,5 г/дл и количеством тромбоцитов 10000/мл у другого пациента. Суды традиционно подтверждали право пациента на отказ от лечения, особенно если этот отказ основан на религиозных убеждениях. Следовательно, согласно решению суда, пациентка, которая считает себя Свидетельницей Иеговы, имела право отказаться от переливания крови.

Соблюдение этих религиозных догматов не распространяется на случаи, когда пациент находится под воздействием психоактивных веществ или когда травма была получена в результате попытки самоубийства. Если травмированный пациент находится в невменяемом состоянии, однако известно, что он принадлежит к религиозной секте, которая традиционно отвергает кровь и продукты из нее, ведение такого пациента будет осуществляться в соответствии с его медицинскими нуждами. Если в кошельке у пациента имеется карточка с указанием, что ему запрещены продукты крови, такого лечения следует избегать. Хотя законы разных штатов могут отличаться, закон штата Мичиган, к примеру, запрещает применение продуктов крови, если у пациента имеется при себе подобная карточка, которая содержит дату и надлежащим образом засвидетельствована или заверена второй подписью.