Диагностика депрессий в совре­менных классификациях (МКБ-10) предполагает определение трех степеней тяжести (по нали­чию двух или более основных и двух или более допол­нительных симптомов депрессии, а также по оценке социального функционирования).

Как следует из нее, тя­жесть определяется не столько клинической «тяжестью», сколько нарушениями социального функци­онирования. Между тем это отнюдь не всегда совпада­ющие явления: в некоторых сферах деятельности даже субсиндромальные расстройства могут оказаться пре­пятствием для реализации социальных функций.

Надо признать, что для начальной диагностики, выяв­ления депрессий как таковых, без их клинической диф­ференциации, указанные операциональные перечни симптомов достаточно удобны.

Для депрессии характерны следующие группы симптомов

Эмоциональные нарушения . В депрессивном син­дроме, как и в гипомании и маниакальных состояниях, принято выделять в качестве кардинального признака соответствующие изменения настроения, в данном слу­чае - гипотимию в ее разных вариантах. Вместе с тем применительно к собственно аффективным расстрой­ствам гипотимия при депрессии (тоскливой, тревож­ной, модальности) хотя и является ее характерным проявлением, но далеко не не всегда определяет сущность депрессивного рас­стройства.

При рекуррентных (включая биполярные варианты) депрессивных расстройствах модальность гипотимии гармонично сочетается с другими симптомами депресии. Возможна недифференцированная гипотимия, где вы­раженность патологического сдвига настроения отстает от других депрессивных проявлений, а его неопреде­ленная модальность может либо характеризовать неразвернутость, незавершенность, «невротический» или квазиневротический уровень аффективного расстрой­ства, больше свойственные хронической депрессии в рамках дистимии, либо отражать этап формирования депрессивного синдрома и «раскрывать­ся» в последующем в более определенных эмоциональ­ных нарушениях.

К особым патологическим эмоциональным симптомам депрессии относится пер­вичное чувство вины (лишенное каких-либо обоснований и идеаторной разработки).

Ангедония также принадлежит к эмоциональным на­рушениям. Ей в современных классифика­циях придается принципиальное значение в диагностике этого заболевания, что в целом соответствует клинической ре­альности. Однако трудно согласиться со смешиванием ангедонии - как отсутствия привычного чувства удоволь­ствия - с не принадлежащим непосредственно сфере эмоций переживанием потери интереса к обычным заня­тиям, окружающему, вообще к деятельности.

Болезненная психическая анестезия, «чувство утраты чувств» - характерный симптом депрессий. В основном он тоже относится к изменениям эмо­ций, поскольку переживается как «чувство утраты чувств», хотя граничит с сенсорными нарушениями и, вероятно, за­трагивает сферу когнитивной деятельности.

Наиболее распространенными оказываются переживания утраты чувств к близким. Наряду с этим не­редко отмечается исчезновение эмоционального отно­шения к окружающему, безразличие к работе, любому виду деятельности, к развлечениям. В равной мере тя­гостны для больных как утрата способности радовать­ся, испытывать положительные эмоции (ангедония), так и неоткликаемость на печальные события, неспособность к состраданию, беспокойству за других. Мучительно пе­реживается угнетение «витальных чувств» - голода, насыщения, полово­го удовлетворения. Частым симптомом депрессии является утрата чувства сна - отсутствие ощущения от­дыха и бодрости при пробуждении.

Болезненную психическую анестезию в сочетании с чувством общей психической и физической измененности обычно объединяют понятием депрессивной депер­сонализации. Больные характеризуют эти переживания как «обезличение», утрату индивидуальных качеств. При этом депрессивную деперсонализацию целесообразно отделять от психогенных, в том числе в рамках острых стрессовых расстройств, и органических форм депер­сонализации и дереализации, нередко сочетающих­ся с нарушениями схемы тела. Деперсонализация при шизофрении отличается от обычной депрессивной де­персонализации прежде всего неконкретностью или вычурностью и изменчивостью описаний переживаний отчуждения и их сближением с феноменами психиче­ского автоматизма.

Имейте ввиду : депрессия — это болезнь, требующая квалифицированной помощи . «Психическое здоровье» обладает более чем 10-летним опытом лечения депрессии . В клинике используются только современные и безопасные методы, и для каждого пациента подбирается индивидуальная программа, что позволяет справляться с депрессией наиболее эффективно.

Вегетативно-соматические симптомы де­прессии имеют во многих отношениях не менее важ­ное значение, чем нарушения эмоций, - и для диагностики, и для терапии, профилактики. В этом ряду в первую очередь обычно называют многообраз­ные неприятные псевдосоматические ощущения, ча­сто испытываемые больными при депрессиях разной принадлежности. Эти ощущения, как правило, и служат основным поводом для обращения за медицинской по­мощью. По-видимому, неприятные телесные ощущения связаны с процессом соматизации аффекта (чаще тре­вожного), функциональными вегетативно-соматически­ми изменениями. Одновременно они имеют отношение и к сенсорным нарушениям, или так называемым патоло­гическим телесным сенсациям.

Анергия при депрессиях первична и отнюдь не может быть приравнена к утомляемости, хотя последняя и объективно может иметь место при неко­торых формах депрессии. Больные в силу трудностей субъективной дифференциации в первую очередь отме­чают как раз «усталость», «утомление», которые не обя­зательно связаны с физической истощаемостью. Кроме того, при выраженных депрессиях, особенно тревож­ного типа, может возникать напряжение отдельных групп мышц, что больные определяют как неспособ­ность расслабиться, постоянную и истощающую их на­пряженность. Анергия, как и настроение, подвержена суточным колебаниям с общим снижением в первой половине дня. Иногда эти явления описываются больными как «сонливость», «полусонное состояние», парадоксально соединяясь с тревогой. Те и другие феномены исчезают к концу дня.

Анергия нередко сочетается с тоскливо-апатическим тоном настроения, что служит поводом для выделения особого типа «апато-адинамической депрессии». В рам­ках аффективных расстройств самостоятельность дан­ного типа представляется проблематичной: обычно это этап затянувшейся депрессии, не обязатель­но бедной по своей структуре. За фасадом апатии мож­но выявить (а в терапевтических целях даже временами актуализировать) типичные симптомы депрессии, включая элементы тревоги.

Таким образом, прослеживается определенная на­правленность в изменениях вегетативной регуляции - от вегетативной лабильности к отчетли­вому доминированию симпатикотонии, особенно при выраженных депрессиях. В этом отношении депрессии сближаются с противоположными фазами биполярно­го расстройства. Природа такого рода сходства остается до настоящего времени малоизученной. Типичным «класси­ческим» депрессиям свойственна устойчивость высоко­го уровня кортизола или незначительное его снижение в ответ на введение дексаметазона (так называемый дексаметазоновый тест). Это одно из отражений общего снижения реактив­ности - как психологической, так и биологической.

Для расстройств сна при депресси­ях характерны сокращение его длительности и раннее пробуждение. Затруднение засыпания и днев­ная сонливость часто упоминаются как возможные симптомы депрессии.

Общесоматические симптомы депрес­сии могут проявляться не только анергией, общим сни­жением витального тонуса, атонией кишечника, но и, в крайних случаях, трофическими нарушениями кожи, слизистых - их бледностью, сухостью, потерей тур­гора кожи. В прошлом нередко описывали характерные для меланхолии «запекшиеся», потрескав­шиеся губы, пергаментную кожу, сухие, немигающие глаза.

Среди сенсорных нарушений при депрессии, поми­мо отмеченной выше тактильной, вкусовой гипестезии, своеобразными, не вполне ясными по своей приро­де феноменами представляются изменения основных перцептивных функций зрения и слуха. Типичным симптомом депрессии является утрата вкусовых ощущений, иногда включенная в симптомокомплекс психической анестезии как признак анестезии витальных эмоций. Субъективно регистрируемые некоторыми больными снижение слуха, ослабление зрения далеко не всегда подтверждаются объективными исследованиями: при­чина скорее в замедленной реакции на слуховые и зри­тельные стимулы.

Двигательные нарушения чаще выражаются заторможенностью. Уравнивание двигательного торможения и возбуждения в современных диагности­ческих перечнях по отношению к депрессиям в целом, по-видимому, целесообразно отнести только к тре­вожным депрессиям или к тревожно-депрессивным состояниям.

При тревожных и тоскливо-тревожных депресси­ях проявления заторможенности нередко сочетаются с признаками возбуждения. Возможна дизар­трия, чаще связанная с сухостью слизистой рта.

Конативные симптомы депрессии закономерны для ее развития: это затруднения в принятии решений, сни­женное побуждение к деятельности, особенно утром, снижение либо отчетливая утрата интересов к происходящему вокруг, новым впечатлениям, смене обстановки, общению, трудности поддержания волево­го усилия. Этому соответствуют изменения витальных желаний: снижение либидо, аппетита с потерей веса; на начальных этапах депрессии и при депрессиях тревожного типа возможно и повышение аппетита, практически никогда не наблюдаемое на высоте депрессии.

На начальных этапах первым проявлениям угаса­ния спонтанной активности, снижения мотивации дея­тельности, сужения сферы интересов противостоит не всегда осознаваемое сопротивление болезни. Оно вы­ражается в поисках внешних стимулов к любым дейст­виям, вовлекаясь в которые больной способен проявить достаточную продуктивность и обрести привычный уро­вень достижений. В его сознании болезнь на время как бы приостанавливается.

Сознательное сопротивление болезни за счет во­левого усилия, например сосредоточение на наибо­лее значимой деятельности, обращение к специальным упражнениям, физическим нагрузкам, может иметь по­ложительный, но чаще всего лишь временный результат. При сформировавшемся депрессивном синдроме тако­го рода усилия в конечном итоге оказываются непродук­тивными и ведут к кризам самооценки с драматичным осознанием несостоятельности, «неполноценности». Симптомы депрессии лишь усугубляются.

Отдых как таковой с освобождением от привычных нагрузок или особых тягостных обязанностей без пе­реключения на какую-либо иную активную занятость практически никогда не облегчает симптомы депрессии и не пре­пятствует ее развитию. Как раз в этот период «вскрываются» аутохтонные, не связанные с конкретными обстоятельствами развернутые симптомы депрессии.

Когнитивные симптомы депрессии разно­образны, но довольно однородны и взаимосвязаны с другими присущими депрессиям изменениями. Исполнительные когни­тивные функции характеризуются заторможенностью. Регистрируясь как объективно, так и субъективно, они могут не акцентироваться больными, но выявляются при направленных, наводящих вопросах. Многое зависит и от индивидуальной значимости интел­лектуальной деятельности и актуальных профессиональ­ных и иных задач, требующих интенсивной психической активности. Больные выделяют нарушения концентра­ции внимания, реже - нарушения памяти, затруднения запоминания и воспроизведения. Трудности переклю­чения внимания и сужение его объема чаще выявляются при типичных тоскливых депрессиях с заторможенно­стью, а неустойчивость внимания - при тревожных. Нарушения запоминания и воспроизведения выражены умеренно и проявляются преимущественно в том, что больные дают событиям обобщенную харак­теристику, опуская детали. Возможна своеобразная из­бирательная гипермнезия, касающаяся неприятных или трагических событий прошлого, печальных воспомина­ний с постоянным возвращением к ним (так называемая депрессивная руминация). Особо выделяются ситуации, в которых больные подчеркивают или предполагают свои упущения, промахи, ошибки или непосредствен­ную вину. Это имеет отношение к изме­нениям течения ассоциаций по темпу и объему, и к идеаторным расстройствам.

Симптомы депресии в форме идей малоценности , самообвинения со­ставляют характерное содержание переживаний. Переживания безнадеж­ности, отсутствия перспективы в целом характерны для депрессий с любой модальностью аффекта, но более «открыты» в жалобах при тоскливо­тревожных или тревожных депрессиях.

Психопатологическая структура идей малоценно­сти, самообвинения обычно ограничивается сверхценным уровнем: «калькуляцией неудач», своеобразным поиском доказательств своей несостоятельности, неумения поддержать близ­ких, предусмотреть неблагоприятные события, возможного причинения вреда, неудобств, ущерба окружающим.

Депрессивное бредообразование - относительно редкий симптом депрессии, причем чаще наблюдаемое при тревожно-тоскливых состояниях. Для диагностиче­ской оценки таких случаев важно установить ведущую роль депрессивного аффекта (как совокупности гипотимного настроения, соответствующих соматовегетативных, прежде всего анергии, и мотивационно-волевых изменений), т.е. конгруэнтность патологических идей аффекту. Если бредообразование начинает опережать по выраженности другие симптомы депрессии, то правомерно предполагать, по крайней мере, шизоаффективную, а с большим основанием - шизофреническую природу расстройства. Сходные ди­агностические сомнения должны возникать и при явном отставании редукции депрессивных идей от других про­явлений депрессивного синдрома при лечении антиде­прессантами. Идеи осуждения при эндогеноморфных депрессиях встречаются относительно редко и обычно ограничиваются предположениями о снисходительно осуждающем (но не враждебном) отношении к больно­му со стороны окружающих, фиксацией на их сочувст­вующих репликах: «Все понимают мою никчемность, но никто не говорит».

Идеи обвинения, т.е. экстрапунитивный вектор вины, не характерны для депрессий. Осу­ждающие упреки окружающих, обида на них присущи дистимическим расстройствам.

Идеи самообвинения ча­сто сочетаются с антивитальными пе­реживаниями - мыслями о смерти без суицидальных намерений. У многих больных есть вероятность формирования и суицидальных идей. Обычно личность находит моральные или куль­туральные, в частности религиозные, даже эстетические альтернативы суицидальным действиям.

Одной из нередких фабул идеаторных расстройств являются ипохондрические идеи. Фиксация на самочувствии, сверхценное преувеличение тяжести и опасных исхо­дов тех или иных дисфункций или диагностированных заболеваний - частый симптом депресии. Ипохондрическое бредообразование должно слу­жить предметом дифференциальной диагностики в силу их вероятной принадлежности шизоаффективным рас­стройствам или шизофрении.

Для тревожных депрес­сий характерны навязчивые опасения и представления о предполагаемых несчастьях или ситуациях, в которых больной может своими действиями нанести вред не толь­ко и не столько себе, сколько окружающим. Контрастные навязчивости обычно связаны с тревожной депрессией. Более проблематична или отнесена в прошлое связь с ней от­влеченных навязчивостей.

Обращение к одним и тем же пессимистическим воспоминаниям - депрессивный моноидеизм - имеет отношение к изменениям течения ассоциаций по тем­пу и объему, и к содержанию мышления, т.е. к иде­аторным расстройствам. Депрессивный моноидеизм сближается с навязчивостями. Это либо повторяющиеся воспоминания о неприятных событиях, либо тревожно окрашенные представления предполагаемых несчастий или неблагоприятных ситуаций.

Депрессивный пессимизм - еще одно явление, ко­торое условно можно отнести к симптомам депрессии, хотя это не столько рациональное обоснование безнадежности, сколько иррациональная убежденность в безуспешности что-либо изме­нить. Это своего рода нега­тивная вера.

Системные когнитивные функции : изменение кри­тики при депрессиях неоднородно. Ориентировка в окружающем принципиально со­хранна, но присущие депрессиям отрешенность от происходящего вокруг, безучастность к окружающе­му, погруженность в собственные переживания сужают объем восприятия и соответственно затрудняют точ­ность воспроизведения происходящего. При выражен­ных депрессиях меланхолического уровня, особенно в позднем возрасте, возможны временные затруднения ориентировки в окружающем. Продуктивность деятель­ности снижается при углублении депрессии, хотя на самых начальных этапах и при относительно легких проявлениях волевое усилие по­зволяет преодолеть имеющиеся негрубые расстройства.

Известные симптомы депрессии в виде псевдодеменции не столько отражает выраженность основных депрессивных наруше­ний, сколько указывает на скрытую органическую «почву», чаще всего сосудистую. Явления интеллектуально-мнестической несостоятельности обычно обнаруживаются в позднем возрасте.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Психопатологические признаки:

Печаль, меланхолия, безрадостность, потеря чувства удовольствия.

Чувство утраты чувств (психическая анестезия, опустошение или окаменение). Тяжелое бремя. Витальная усталость, угнетенность, отчаяние, безнадежность, пессимизм, разочарование, чузство вины, страх, малоценность, суицидальные мысли.

Ипохондрия

При этом возникает опасение, предположение или уверенность в наличии заболевания. Телесные проявления могут наблюдаться с повышенным вниманием, тревогой и заботой и переоцениваться.

Мышление

Мышление «по кругу», мудрствование, навязчивое мудрствование, нерешительность, мыслительная опустошенность, бедность, неспособность мыслить, снижение уровня мышления, неспособность принять решение и осуществить намерение.

Время идет медленно или останавливается, но может и мчаться мимо.

Депрессивное настроение обусловливает переживание, приводит к бредовым опасениям, убеждениям:

телесного заболевания, разрушения, гибели (ипохондрический бред, бред гибели): «Я протухаю, я высыхаю, я внутри уже полностью распался».

Бред вины, греха, проклятия: вина из — за нарушения закона или религиозных и моральных установлений.

Восприятие

Все становится серым, бледным, скучным, безжизненным. Сам больной чувствует себя безжизненным и ненастоящим, и таким же может выглядеть окружающее. Такое снижение интенсивности восприятия может охватывать все его сферы.

Галлюцинации

При тяжелой меланхолии встречаются оптические , во многих случаях с характером псевдогаллюцинаций. Больные видят теневые образы смерти, черта, скелета.

Моторика

С одной стороны, моторная заторможенность и замедление, оцепенение вплоть до ступора и . Однако, больные в со­стоянии ажитации находятся в постоянном беспокойстве, бегают взад — вперед, царапают себя и стереотипно причитают. Адинамическая и ажитированная депрессия.

Соматические симптомы

Соответствуют витальному снижению: отсутствие оживления, усталость, вялость, бессилие, нарушения сна, снижение аппетита, уменьшение слюноотделения с сухостью во рту, снижение веса. Больные выглядят старше своего возраста, уменьшается тонус кожи. Волосы выглядят сальными и тусклыми. Потеря либидо. Аменорея.

Телесные жалобы.

Головные боли, боли в затылке и спине, ощущение комка в горле, сдавливание груди, боли в области сердца, затрудненное дыхание, одышка, распирание живота, переполнение, чувство перерастя­жения внутренних органов.

Встречается

При эндогенной депрессии в рамках монополярной эндоген­ной депрессии, инволюционной депрессии

Депрессии при шизоаффективных смешанных психозах Депрессии при

Органические депрессии при церебральных структурных изменениях

Симптоматические депрессии как сопутствующее явление при различных соматических заболеваниях, нарушениях обмена ве­ществ и фармакогенные депрессии.

Невротические депрессии

депрессия при длительном аффективном напряжении.

Психореактивная депрессия как непосредственная реакция на тяжелые жизненные переживания.

Депрессивные синдромы (лат. depressio подавленность, угнетение; синоним: депрессии, меланхолии) - психопатологические состояния, характеризующиеся сочетанием подавленного настроения, снижения психической и двигательной активности (так называемая депрессивная триада) с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами. Являются распространенными психопатологическими расстройствами, уступающими по частоте только астении (см. Астенический синдром ). Примерно 10% страдающих Д. с. кончает жизнь самоубийством.

В некоторых случаях возникает ступорозная - отчетливые двигательные расстройства, достигающие интенсивности субступора и изредка ступора. Характерен внешний облик таких больных: они бездеятельны, безмолвны, малоподвижны, подолгу не меняют позы. Выражение лица скорбное. Глаза сухие и воспаленные. Если к больным обращаются с вопросом (часто его повторяют несколько раз), они отвечают односложно, после паузы, тихим, чуть слышным голосом.

Симптомы депрессии (в легких и реже в выраженных случаях) особенно интенсивны в утренние часы; во второй половине дня или вечером состояние больных,как объективно, так и субъективно, может значительно улучшиться (выздоровление к пяти часам дня, по выражению французских психиатров).

Существует большое число депрессий, при которых отсутствует в первую очередь двигательное, реже речевое торможение. Их называют смешанными депрессиями - подавленное или тоскливое настроение сопровождается речевым и двигательным возбуждением (ажитацией). При этом видоизменяется и депрессивный аффект; обычно он усложняется тревогой, реже страхом (тревожно-ажитированные или ажитированные депрессии со страхом). В таком состоянии больных не оставляют мучительные предчувствия надвигающегося несчастья или катастрофы. В одних случаях тревога беспредметна, в других - она конкретна (арест, суд, гибель близких и др.). Больные крайне напряжены. Им не сидится, не лежится, их все время «подмывает» двигаться. Тревожная ажитация с двигательным возбуждением очень часто проявляется в беспрестанных обращениях больных к персоналу с одними и теми же просьбами. Речевое возбуждение, как правило, проявляется оханьем, стонами, однообразным повторением одних и тех же слов или фраз: «страшно, страшно; я мужа погубила; уничтожьте меня» и др. (так называемая тревожная вербигерация). Тревожная ажитация может смениться меланхолическим раптусом - кратковременным, часто «молчаливым» исступленным возбуждением со стремлением убить или изувечить себя. Тревожно-ажитированные депрессии могут сопровождаться депрессивным бредом различного содержания. При них чаще всего возникает синдром Котара - фантастический бред громадности и отрицания.

Отрицание может распространяться на общечеловеческие качества - моральные, интеллектуальные, физические (например, нет совести, знаний, желудка, легких, сердца); на явления внешнего мира (все умерло, планета остыла, нет звезд, Вселенной и т. д.). Возможен нигилистический или ипохондрически-нигилистический бред. При бреде самообвинения больные отождествляют себя с отрицательными историческими или мифическими персонажами (например, Гитлером, Каином, Иудой). Перечисляются невероятные формы расплаты за содеянное, вплоть до бессмертия с вечными муками. Синдром Котара в наиболее выраженной форме появляется в зрелом и старческом возрасте. Отдельные его компоненты, например идеи всеобщей гибели, могут возникнуть в молодом возрасте.

Депрессии осложняются также за счет присоединения различных психопатологических расстройств: навязчивостей, сверхценных идей, бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов, кататонических симптомов. Депрессии могут сочетаться с неглубокими проявлениями психоорганического синдрома (так называемые органические депрессии).

Особым вариантом Д. с. являются скрытые депрессии (синоним: вегетативная , без депрессии, маскированная , соматизированная и др.). В этих случаях субдепрессии сочетаются с выраженными, а нередко доминирующими в клинической картине вегетативно-соматическими расстройствами. Скрытые депрессии, встречающиеся почти исключительно в амбулаторной практике, по частоте превышают обычные депрессии в 10-20 раз (по данным Т.Ф. Пападопулоса и И.В. Павловой). Первоначально такие больные лечатся у врачей самых различных специальностей, а если попадают к психиатру, то обычно спустя год или несколько лет после начала болезни. Симптоматика скрытых депрессий разнообразна. Наиболее часто при них встречаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (кратковременные, продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в области сердца, иррадиирующие, как это бывает при стенокардии, различные нарушения ритма сердечной деятельности вплоть до приступов мерцательной аритмии, колебания АД) и органов пищеварения (снижение аппетита вплоть до анорексии, поносы, ы, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта, приступы тошноты и рвоты). Часто отмечаются неприятные болевые ощущения в различных участках тела: парестезии, мигрирующие или локализованные боли (например, характерные для люмбаго, зубная, головная боль). Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и диэнцефальные пароксизмы, очень часто - различные нарушения сна. Вегетативно-соматические расстройства, наблюдаемые при скрытых депрессиях, называют депрессивными эквивалентами. Их число увеличивается. Сравнение симптоматики скрытых депрессий с дебютом самых различных Д. с. выявляет определенное сходство между ними. И обычные Д. с. часто начинаются с соматических расстройств. При скрытых х длительное время (3-5 лет и более) не происходит углубления аффективных расстройств. Для скрытых депрессий, как и для депрессивных синдромов, характерна периодичность и даже сезонность появления. О психической обусловленности соматической патологии при скрытых х свидетельствует также их успешное лечение антидепрессантами.

Депрессивные синдромы встречаются при всех психических болезнях. В одних случаях они являются единственным их проявлением (например, шизофрении,

маниакально-депрессивного а), в других - одним из ее проявлений (эпилепсия, травматические и сосудистые поражения головного мозга, опухоли головного мозга и др.).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины. У лиц пожилого возраста часто проводят дифференциальный диагноз с психоорганическим синдромом .

Легкие формы депрессии лечат амбулаторно, выраженные и тяжелые - в психиатрическом стационаре. Назначают антидепрессанты и транквилизаторы. При усложнении Д. с. бредовыми, галлюцинаторными и другими более глубокими психопатологическими расстройствами добавляют нейролептики. При тревожно-ажитированных х, особенно сопровождаемых ухудшением соматического состояния, а также при х с длительно существующим адинамическим компонентом показана электросудорожная терапия . Для лечения и профилактики некоторых Д. с. используют соли лития (см. Маниакально-депрессивный психоз ). В связи с возможностью лечения тяжелые Д. с., например с бредом Котара, встречаются крайне редко; в основном они протекают в неразвернутых формах. «Сдвиг» Д. с. в сторону субдепрессий является показанием для обязательного применения, особенно в условиях амбулаторного лечения, психотерапии , форма которой определяется структурой Д. с. и личностью заболевшего.

Прогноз зависит от развития Д. с., которое может быть приступообразным или фазным, т.е. болезнь протекает с ремиссиями и интермиссиями. Продолжительность приступов или фаз колеблется от нескольких дней до 1 года и более. Приступ или фаза могут быть однократными в течение всей жизни и многократными, например ежегодными. При многократных приступах или фазах Д. с. возникают часто в одно и то же время года. Такая сезонность при прочих равных условиях является благоприятным фактором, т.к. позволяет начать лечение до появления болезненных расстройств и тем самым сгладить интенсивность проявления депрессивного синдрома. В старческом возрасте Д. с. нередко имеют хроническое течение. Поэтому у этих больных вопрос прогнозирования следует решать с осторожностью. Практически исчезли Д. с., способные повлечь за собой смертельный исход, например злокачественная пресенильная меланхолия (см. Предстарческие ы ). Основная опасность Д. с. заключается в возможности суицидальной попытки больных. Чаще они стремятся покончить с собой в начале развития и при выраженной редукции депрессивных расстройств. Поэтому таких больных не рекомендуется выписывать преждевременно, их лучше «передержать» в больнице. В условиях больницы суицидальные попытки характерны для больных с ажитацией, тревогой и страхом.

Библиогр.: Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение 2. Клиническая систематика, Журн. невропат. и психиат., т. 78, № 8, с. 1202, 1978, библиогр.; Вовин Р.Я. и Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния, Л., 1982, библиогр.; Депрессия (психопатология, патогенез), под ред. О.П. Вертоградовой, с. 9, М., 1980; Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация, Л., 1981, библиогр.; Нуллер Ю.Л. и Михаленко И.Н. Аффективные ы, Л., 1988, библиогр.

Министерство образования Российской Федерации

Санкт-Петербургский государственный педагогический

университет им. А.И. Герцена

Юридический факультет

Кафедра уголовного процесса

Судебная психиатрия

Лекция № 7

Синдромы психических расстройств:

Неврологические синдромы-

Астенический,

Истерический,

Навязчивый (обсессивный).

Маниакальный;

Депрессивный;

Паранойяльный;

Параноидный;

Парафренный;

Галлюцинаторный;

Катотонический.

Три степени глубины расстройства сознания - оглушение, сопор, кома.

Эпилептические припадки.

Малый эпилептический припадок.

Делирий:

Онейроидное (сновидное) помрачения сознания.

Сумеречное расстройство сознания.

Врожденное слабоумие.

Деменция.

к.м.н. М.Т.Чернухин

Санкт-Петербург

Синдромы психических расстройств. Заболевания, в том числе психические, проявляются не в от­дельных симптомах, а в форме типичных сочетаний, связанных между собой признаков - симптомокомплексах или синдромах (Syn - совместно, dromas - бег). Синдромы, последовательность их возникновения и смены отражают стереотип развития болезни. При одних заболеваниях преобладают одни синдромы, при других - другие. Квалификация синдромалъной картины состояния больного имеет решающее значение для диагностики.

Аффективные синдромы.

Маниакальный синдром складывается из выраженного преоб­ладания эйфории с чувством безмерной радости, веселья. Больной испытывает необычный прилив сил, считает, что все может сде­лать, ему "море по колено". Он беспечен, убежден в своих необыч­ных способностях, таланте, огромной физической силе и т.д. Он крайне отвлекаем, перескакивает с одной мысли на другую, начи­нает массу дел, не доводя их до конца. При этом деятельность его оказывается совершенно непродуктивной, иногда бессмысленной. Прилив энергии сопровождается резким уменьшением времени, необходимого на сон, поэтому больной может почти не спать, не чувствуя усталости. Мышление и речь чрезмерно ускорены, вплоть до скачки идей. Несмотря на общий радостный фон настроения, такой больной может быть раздражителен, гневлив, особенно если встречает препятствия его намерениям и поступкам. Изредка идеи переоценки личности могут достигать степени бреда величия с со­ответствующим поведением.

Легкие степени таких состояний - гипоманиакальные, прояв­ляясь в подъеме настроения, повышенной работоспособности, предприимчивости, обычно не сопровождаются грубыми рас­стройствами поведения и воспринимаются пациентами как хоро­шее, творческое состояние.

Маниакальные состояния редко встречаются в практике судебно-психиатрической экспертизы, однако иногда опасные дей­ствия все же совершаются. Так, больная К. в состоянии выра­женной мании с чувством радости, убеждением, что всем вокруг хорошо и весело как ей, увидела коляску с плачущим младенцем около входа в магазин. Желая успокоить ребенка, она вынула его из коляски и пошла по улице, громко баюкая малыша. Когда ее задержали, никак не могла понять, почему "все вокруг галдят", а мать плачет, ведь она "только хотела успокоить ребенка!".

Депрессивный синдром характеризуется угнетенным настрое­нием, появлением тоски, тревоги, утратой интереса к жизни, по­вышенной утомляемостью, сниженной двигательной активностью. Эти явления дополняются появлением резко заниженной само­оценки, утратой уверенности в своих силах и будущем; убеждении в собственной виновности; мрачном и пессимистическом отноше­нии к прошлым, настоящим и предстоящим событиям. У больного с депрессивным состоянием обычно скорбная мимика и пантомимика, движения скованы, речь замедлена, нарушается сон, аппетит. Появляются мысли о никчемности жизни, суицидальные тенденции и попытки. Как выше отмечено, эти состояния относятся к чрезвы­чайно опасным из-за риска самоубийства и, особенно, расширен­ного самоубийства.

Депрессивные расстройства встречаются весьма часто, причем они могут проявляться в разных по выраженности и глубине рас­стройствах и при различных психических заболеваниях.

Бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы

Паранойяльный синдром (паранойя - безумие: от греч. para - около, рядом; nоеo - мыслить) - бредовое расстройство, при котором основным является систематизированный бред. На начальной стадии бред носит монотематический характер, причем в его фабуле могут отражаться реальные события. В дальнейшем к имевшимся идеям ревности или изобретательства, сутяжным или ипохондрическим присоединяются идеи преследования. При пара­нойяльном бреде различают несколько этапов его формирования, часть из которых отмечена выше. Бред сопровождается насыщен­ным аффектом, имеется "бредовая охваченность", поведение боль­ного подчинено бредовым переживаниям. При паранойяльном бреде отсутствуют обманы восприятия, содержание бреда не бы­вает абсурдным, нелепым. При беседе с таким больным на ней­тральные, не связанные с фабулой бреда темы, или при специаль­ном психологическом исследовании процессов мышления грубых расстройств выявить не удается. В то же время при анализе бредо­вых переживаний явными становятся проявления "кривой логики", болезненных умозаключений и выводов, неадекватных толкований и объяснений событий.

Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром характеризуется сочетанием бредовых идей различного содержания с галлюцинаторными явлениями. В одних случаях преобладают бре­довые, в других - галлюцинаторные расстройства. Наиболее частым проявлением параноидного синдрома является сочетание бредовых идей преследования, воздействия и псевдогаллюцинаций, особенно слуховых. У больных обычно отмечается выраженное чувство страха, они беспокойны, возбуждены. Больные считают, что находятся под влиянием посторонней силы, подвергаются те­лепатическому, гипнотическому, лазерному воздействию, им вкла­дывают чужие мысли, передают информацию с других планет и т.д. Чрезвычайно тягостным бывает ощущение "открытости" мыс­лей - все окружающие читают мысли больного, крадут их из го­ловы. В далеко зашедших случаях больные могут говорить, что они утратили свою личность, свою самостоятельность, живут и дей­ствуют как роботы, "зомби", управляемые извне. Могут быть и другие проявления сложной бредовой системы, которую принято обозначать как синдром Кондинского-Клерамбо.

В некоторых случаях встречаются смешанные депрессив­но-параноидные и маниакально-параноидные состояния, когда бредовые состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами.

Парафренный синдром отличается наличием систематизированного фантастического бреда величия, сочетающегося с бредом воздействия и ложными воспоминаниями. В отличие от параноид­ного бреда, при парафренном фон настроения благодушный. Этот вариант бредового синдрома считается конечной фазой, исходом параноидного бреда.

Описанные бредовые синдромы могут быть острыми или про­текать медленно, хронически, в течение ряда лег. Большинство из этих расстройств встречается при шизофрении.

При преобладании в клинической картине галлюцинаций го­ворят о галлюцинаторных синдромах (галлюцинозах). Галлюцина­ции могут быть одной модальности, например, слуховые; могут встречаться в двух и более органах чувств. Возможно быстрое, ост­рое и хроническое развитие галлюциноза. Галлюцинаторные явле­ния с течением болезни иногда становятся основой формирования бреда. В некоторых случаях, например, при хроническом алко­гольном галлюцинозе, больные привыкают к имеющимся у них вербальным слуховым галлюцинациям и не обращают на них вни­мания.

Очевидно, что бредовые и галлюцинаторные синдромы имеют большое судебно-психиатрическое значение. Под влиянием этих болезненных переживаний существенно меняется поведение боль­ных. Они зачастую действуют в соответствии с бредом и подчиня­ются галлюцинациям, что приводит к опасным действиям.

Кататонические синдромы

Кататонический синдром складывается из двух основных симптомов - ступора и, реже, двигательного возбуждения, кото­рые могут сменять друг друга у одного больного. Для кататонического ступора кроме основных проявлений в виде обездвиженности, оцепенения свойственны мутизм с полным или частичным отказом от речевого общения, негативизм, иногда явления воско­вой гибкости, так называемой "воздушной подушки", когда голова лежащего больного находится над подушкой, на некотором рас­стоянии от нее, в силу повышенного тонуса мышц шеи и спины.

Нередко отмечается отказ от еды, больные не принимают пищу самостоятельно, при попытке их кормить оказывают сопротивле­ние. Отказ от пищи - грозный симптом, приводящий к резкому физическому истощению.

Кататонический ступор проявляется в двух вариантах. При так называемом люцидном ("пустом") ступоре проявления болезни заключаются главным образом в отсутствии активных движений и мутизме. По выходе из этого состояния больные не сообщают о каких-либо бредовых переживаниях или дают о них отрывочные сведения. Надо отметить, что утраты сознания при этом не проис­ходит, и впоследствии больной способен рассказать о тех или иных реальных событиях, которые происходили в отделении или о кото­рых он услышал из разговоров больных и персонала.

При онейроидном ступоре сознание больного помрачено. Та­кой больной испытывает различного вида галлюцинации, зача­стую фантастического содержания, является зрителем, свидетелем разыгрывающихся перед его внутренним взором сцен. При со­хранности обездвиженности, мутизма выражение лица больного может отражать его видения: это или страх, или восторг, или заин­тересованность и т.д. По выходе из психоза больные сохраняют воспоминания о необычных переживаниях.

Кататоническое возбуждение отличается хаотичностью, вы­чурностью и стереотипной повторяемостью движений, неадекват­ной мимикой. Поведение становится нецеленаправленным, воз­можны неожиданные импульсивные поступки: немотивированное нападение с агрессией, аутоагрессия с попытками самоубийства, членовредительства, глотание несъедобных предметов и т.п. Речь больных разорванная, нередко бессмысленная, может состоять из отдельных выкриков, ругательств, иногда носит характер "эхо" - повторение услышанных вопросов и слов окружающих. Больные постоянно находятся в движении, при этом моторика их недоста­точно координирована, неуклюжа.

Описанные синдромы встречаются при шизофрении, но могут в виде отдельных проявлений, реже целостных клинических кар­тин, встречаться при других психических расстройствах.

Синдромы нарушения сознания.

Рабочее клиническое определение сознания как психического процесса, позволяющего ориентироваться в окружающем мире и собственной личности, приводят Г.К. Каплан и Б.Дж. Седок (1994). Более подробное описание этой интегративной функции мозга дается А.О. Бухановским с соавт. (1992), которые указывают, что сознание, осуществляет в бодрствующем состоянии отражение объ­ективного мира, способствует адаптации субъекта в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменять ее в соот­ветствии со своими потребностями.

В результате патологических изменений мозга способность к ориентировке в окружающем (аллопсихическая ориентировка) и собственной личности (аутопсихическая ориентировка) могут быть нарушены. Классик немецкой психиатрии и известный фило­соф-экзистенциалист Карл Ясперс (1883-1969) еще в 1911 г. обоб­щил основные признаки, присущие всем вариантам расстройств сознания: 1) отрешенность от реальной обстановки с неотчетливым восприятием окружающего, затруднением или полной невозмож­ностью восприятия; 2) полная или частичная утрата ориентировки в окружающем, в месте, времени (дезориентировка); 3) мышление бессвязно, речь непоследовательна; 4) запоминание происходящих событий и собственных болезненных переживаний затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или полностью отсутствуют.

Различают выключения и помрачения сознания. Первые ха­рактеризуются полной утратой отражательной деятельности мозга и психических функций. Выключения сознания бывают, например, при черепно-мозговой травме (ушиб мозга), при эпилептических припадках. Различают три степени глубины расстройства созна­ния: оглушение , при котором значительно затруднены восприятие и переработка впечатлений, ориентировка неполная или отсутствует. Вопросы понимаются больным с трудом, ответы на них непол­ные, неточные. Возможность запоминания и воспоминания ослаб­лена, иногда отсутствует. Мимика больного бедная, невыразитель­ная. Больной обычно безучастен, сонлив. Сопор - более глубокая степень, когда психические функции исчезают полностью, сохра­няется тактильная, болевая чувствительность. Самая глубокая сте­пень - кома , при ней сохраняются только жизненные функции организма, которые регулируются на уровне безусловных рефлек­сов (сердечная, дыхательная деятельность). При углублении комы наступают патологические изменения в их работе и смерть больного. Все описанные состояния чрезвычайно опасны. Для их лечения необходимы срочные медицинские мероприятия.

Эпилептические припадки - это кратковременные состояния выключения сознания с судорожными или другими непроизволь­ными движениями. Различают большой судорожный эпилептиче­ский припадок, при котором внезапно утрачивается сознание, на­чинаются судороги. Сначала тонические судороги - непроизволь­ное сокращение преимущественно мышц-разгибателей, в результа­те чего больной падает; затем - клонические, повторные сгиба­ния-разгибания конечностей и других мышц, в том числе лицевых мышц и языка, что приводит к появлению пены изо рта и прикусу языка. Вслед за судорожным периодом наступает кома: больной не воспринимает внешние раздражители, у него отсутствует болевая чувствительность, зрачки на свет не реагируют. Кома сменяется глубоким сном. При начале тонических судорог может раздаться крик за счет выхода воздуха из легких в результате сокращения мышц грудной клетки. На некоторое время прерывается дыхание, больной резко бледнеет, лицо принимает синюшный оттенок. Пос­ле начала клонических судорог дыхание обычно восстанавливает­ся, лицо больного розовеет. Вследствие сокращения мышц мочево­го пузыря больной упускает мочу. О припадке больной обычно не помнит, узнает о нем по косвенным признакам: головная боль, разбитость, прикушенный язык, мокрые штаны, иногда ушибы и ссадины. Продолжительность припадка до 3-5 мин.

Припадку часто предшествует аура (дуновение) в виде внезап­но, за несколько секунд до припадка, появляющихся ярко окра­шенных зрительных, обонятельных и других галлюцинаций, ино­гда иных ощущений: необычного и необъяснимого восторга, стра­ха, утраты чувства реальности. Содержание ауры сохраняется в памяти пациента. У одного и того же больного аура обычно одно­типна или стереотипна.

Малый эпилептический припадок (petit mal) также начинается с внезапного выключения сознания, но судорожные явления огра­ничиваются клоническими подергиваниями отдельных мышечных групп. Малый припадок длится до 1 мин.

Абсанс - кратковременная утрата сознания, практически не сопровождающаяся заметными судорожными явлениями. Больной на мгновение замолкает в беседе, лицо становится бессмысленным. Появляется бледность или покраснение. Взгляд устремлен в пространство. Больной как бы отсутствует. Иногда могут быть от­дельные непроизвольные движения: неожиданный кивок головой, непонятный жест. После этого больной приходит в сознание, не замечая происшедшего с ним. Длительность абсанса несколько секунд.

Для судебной психиатрии большое значение имеют состояния помрачения сознания. К ним относятся делирий, онейроидное со­стояние, сумеречное расстройство сознания.

Делирий - помрачение сознания с наличием истинных зри­тельных галлюцинаций. Во время делирия всегда нарушена ориен­тировка в окружающем при сохранности ориентировки в соб­ственной личности. На начальном этапе делирия на фоне рас­стройств сна (частых пробуждений, бессонницы) появляются кош­марные видения, которые больной не в состоянии отличить от сно­видений. Одновременно возникает повышенная возбудимость: больной взбудоражен, говорлив, суетлив, чем-то обеспокоен. В дальнейшем это состояние углубляется, нарушается ориентировка в окружающем. У больного начинаются зрительные галлюцинации, причем галлюцинаторные образы могут находиться среди реаль­ных предметов. Галлюцинации приобретают сценоподобный ха­рактер, больной становится и зрителем и действующим лицом раз­вертывающихся картин. Нарастает возбуждение, эмоциональные реакции нестойкие, поведение становится связанным с содержани­ем бредовых и галлюцинаторных переживаний. На высоте разви­тия делирия к зрительным галлюцинациям могут присоединяться слуховые, тактильные, обонятельные и т.д. Обратное развитие де­лирия может быть быстрым или постепенным. Характерно выздо­ровление через критический сон. Последующие воспоминания но­сят своеобразные черты: реальная обстановка воспринимается не­четко, фрагментарно, в то время как болезненные переживания - более полно. В состоянии делирия больные могут совершать опас­ные действия под влиянием болезненных переживаний в отноше­нии окружающих и самого себя.

Делирий обычно возникает в результате действия внешних вредностей на организм человека: хронической и острой интокси­кации (в частности, алкогольной, отравления тетраэтилсвинцом и др.), хронической и острой инфекции - инфекционный делирий (например, при сыпном тифе, пневмонии), а также в остром перио­де черепно-мозговой травмы и т.п.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания отличается сложным сочетанием обрывков отражения реального мира и мно­жества ярких фантастических представлений, непроизвольно появ­ляющихся у больного. Прослеживается явное несоответствие меж­ду происходящими последовательно, как в сновидении, событиями и обездвиженностыо или нелепым возбуждением больного. Отме­чается грубая дезориентировка в окружающем и собственной лич­ности. Больные утрачивают собственное "Я" и существуют в нере­альном мире фантастических переживаний и образов. Как в снови­дении, больной может быть созерцателем и участником происхо­дящих перед его "внутренним оком" событий. В таких состояниях больные оказываются свидетелями звездных войн, атомных ката­строф. Они посещают иные миры, оказываются в других историче­ских и геологических эпохах. Для этих состояний характерны обильные галлюцинаторные сценоподобные явления и соответ­ствие аффективных расстройств содержанию бреда и галлюцина­ций (от экстаза при переживании приятных сюжетов до безмерного страха при грозных видениях). Выражение лица ступорозного больного, переживающего сказочные картины, может быть зача­рованным, счастливым или, напротив, сурово-напряженным, мрачным, испуганным. В состоянии психомоторного возбуждения такие больные могут принимать вычурно-горделивые позы или стремятся куда-то бежать, спрятаться, скрыться. Меняется ощуще­ние течения времени. Оно может быть стремительным (перед боль­ным проходят годы и столетия) или тягучим, медленным (минута кажется днем), время может остановиться. Онейроидное помраче­ние сознания встречается в рамках шизофрении.

Сумеречное расстройство сознания состоит во внезапно насту­пающем и так же внезапно прекращающемся непродолжительном помрачении сознания. Происходит полная дезориентировка в окружающем, которая может сочетаться с внешне целенаправлен­ными действиями и поступками. Однако в целом поведение боль­ного в сумеречном состоянии сознания подчинено бредовым пере­живаниям, галлюцинациям, аффекту страха, злобы, тоски. Неред­ким является психомоторное возбуждение импульсивного характе­ра с агрессивно-разрушительными действиями.

Выделяются три варианта сумеречного расстройства сознания. Ориентированное сумеречное состояние, при котором дезориенти­ровка фрагментарна и сохраняется возможность узнавания отдельных мест и людей. Однако ведущим в поведении становятся немо­тивированная злоба, раздражение, сопровождающиеся тяжелой агрессией. Параноидный (бредовый) вариант , при котором измене­ние сознания сопровождается острым образным бредом с содержа­нием преследования, опасности. Поведение таких больных отлича­ется бредовым возбуждением с агрессией, обусловленной болез­ненными переживаниями. Третий вариант заключается в хаоти­ческом неистовом возбуждении, вызванном наплывом галлюцина­ций и иллюзий. Поведение носит крайне опасный разрушительный характер.

После выхода из сумеречного расстройства сознания воспо­минания о болезненном периоде, как правило, отсутствуют. Лишь изредка бывают отдельные отрывочные воспоминания, ка­сающиеся болезненных расстройств (особенно при параноидном варианте), причем они чаще сводятся к диффузному чувству опас­ности, безотчетного страха, ужаса. Еще реже - это фрагментарные воспоминания о галлюцинаторных образах, каких-то чудовищах, которые нападали на больного, наваливались на него, что-то кри­чали и т.д.

Сумеречные расстройства сознания - чрезвычайно опасные состояния. Больные с таким расстройством психики нередко со­вершают тяжкие, опасные действия против своих близких, окру­жающих, совершенно незнакомых лиц. Описаны случаи, когда больные эпилепсией в сумеречном состоянии сознания убивали своих любимых детей, жен, близких родственников.

После возвращения сознания больные нередко бывают потря­сены содеянным, не верят в то, что ими были совершены тяжкие преступления, относятся к ним как к чему-то постороннему, что произошло не с ними.

Сумеречные расстройства сознания встречаются у больных эпилепсией, различными органическими заболеваниями головного мозга, а также являются основными проявлениями так называемых исключительных состояний. Как ясно из изложенного, эти психи­ческие расстройства имеют большое судебно-психиатрическое зна­чение.

Все варианты помрачений сознания являются опасными для жизни самого больного и требуют срочного лечения в условиях стационара. Эти же состояния чрезвычайно опасны для окружаю­щих. Поэтому больные в состоянии расстроенного помраченного сознания нуждаются в недобровольной госпитализации, так как представляют опасность для себя и других.

Синдромы интеллектуального снижения - синдромы сла­боумия

Интеллект - совокупность психических процессов, осу­ществляющих способность понимать, воспроизводить, использо­вать и перерабатывать ранее приобретенные знания в новой ситуа­ции. Это сумма психических функций, составляющих когни­тивную - познавательную - деятельность. В понятие интеллекта входят память, внимание, особенности мышления, речи и т.д., а также совокупность знаний и навыков, приобретенный жизненный опыт. Первая сторона включает процессы, которые относятся к предпосылкам интеллекта, вторая может быть названа запасом знаний, "интеллектуальным багажом". Как в норме, так и в пато­логии для оценки состояния интеллекта необходимо учитывать обе стороны.

В психиатрии и судебной психиатрии особое значение имеют состояния снижения интеллекта, состояния слабоумия - стойкого, малообратимого оскудения психической деятельности с резким ослаблением познавательной деятельности, обеднением эмоций и изменением поведения.

Различают врожденное слабоумие и приобретенное в течение жизни под влиянием тех или иных болезненных процессов слабо­умие - деменцию.

Врожденное слабоумие (малоумие) выражается в недоразвитии психических процессов, неспособности к усвоению знаний, аб­страктному мышлению, недостаточной памяти, скудном запасе знаний и представлений, бедности и неадекватности эмоций, ино­гда сводящихся к удовлетворению лишь физиологических потреб­ностей. Степень интеллектуального недоразвития при врожденном слабоумии может различаться от незначительных нарушений когнитивной деятельности и эмоциональных расстройств до крайне тяжелых и глубоких с полным отсутствием речи, навыков поведе­ния. В западной психиатрической литературе и Международных классификациях психических расстройств принято учитывать сте­пень психического недоразвития по показателям индекса компе­тентности (IQ), который рассчитывается с помощью ряда психоло­гических тестов по формуле. Нижней границей нормы считается IQ 70, для легкой степени врожденного слабоумия характерен IQ 50-70, для умеренной - IQ 35-50, IQ ниже 30 характеризует тя­желые его степени. По данным статистики, легкие степени встре­чаются в 75 - 80%, умеренные - в 10% случаев врожденного сла­боумия. Отечественные психиатры относятся к такой классифика­ции врожденного недоразвития интеллекта как к излишне механи­стичной, полагают, что понятие умственной отсталости более ши­рокое, оно не ограничивается уровнем развития интеллекта, охва­тывает все стороны психической деятельности.

Деменция - приобретенное слабоумие, возникающее в конеч­ных стадиях различных психических заболеваний. Происходит постепенное ухудшение памяти, расстраивается возможность со­средоточить внимание на каком-либо вопросе или действии, утра­чивается способность к элементарным умозаключениям, нарастает неспособность пользоваться усвоенными прежде знаниями и навы­ками. Поведение больных становится нелепым, бестолковым. На­строение меняется от благодушно-эйфоричного до гневли­во-злобного. Могут наблюдаться конфабуляторные явления. Грубо нарушается способность к адекватной самооценке, исчезает крити­ческое отношение к себе и к своим действиям. При дальнейшем прогрессировании заболевания, приведшего к слабоумию, разви­вается психический маразм с распадом всех функций психики и наступает смерть больного.

В зависимости от заболевания, приведшего к слабоумию, в его течении и проявлениях имеются различия в отдельных проявлениях и скорости нарастания психического распада.

В рамках деменции, главным образом связанной с атероскле­розом сосудов головного мозга, выделяется так называемое лакунарное слабоумие, при котором больше всего страдает память, особенно на текущие события. Старый запас знаний и навыки по­ведения сохраняются лучше. Поэтому зачастую люди, редко встре­чающие больного, не замечают у него грубых изменений психики, считают его здоровым. Такие расхождения в оценках поведения больных нередко приводят к неправильной квалификации их состояния. В судебной психиатрии подобные случаи наблюдаются при проведении посмертных экспертиз в гражданском процессе по делам об оспаривании завещании.

Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: гипотимией , подавленным, грустным, тоскливым настроением , замедлением мышления и двигательной заторможенностью . Выраженность указанных расстройств различна. Диапазон гипотимических расстройств велик - от легкой подавленности, грусти, депримированности до глубокой тоски, при которой больные испытывают тяжесть, боль в груди, бесперспективность, никчемность существования. Все воспринимается в мрачных красках - настоящее, будущее и прошлое. Тоска в ряде случаев воспринимается не только как душевная боль, но и как тягостное физическое ощущение в области сердца, в груди “предсердечная тоска”.

Замедление в ассоциативном процессе проявляется в обеднении мышления, мыслей мало, они текут медленно, прикованы к неприятным событиям: болезни, идеям самообвинения. Никакие приятные события не могут изменить направление этих мыслей. Ответы на вопросы у таких больных носят односложный характер, между вопросом и ответом часто длительные паузы.

Двигательная заторможенность проявляется в замедлении движений и речи, речь тихая, медленная, мимика скорбная, движения замедлены, однообразны, больные подолгу могут оставаться в одной позе. В ряде случаев двигательная заторможенность достигает полной обездвиженности (депрессивный ступор).

Двигательная заторможенность при депрессиях может играть как бы защитную роль. Депрессивные больные, испытывая мучительное, тягостное состояние, безысходную тоску, бесперспективность существования, высказывают суицидальные мысли. При выраженной двигательной заторможенности больные часто говорят, что им так тяжело, что жить невозможно, но предпринять что-либо, убить себя нет сил: “Пришел бы кто-либо и убил и это было бы замечательно”.

Иногда двигательная заторможенность внезапно сменяется приступом возбуждения, взрывом тоски (меланхолический раптус - raptus melancholicus). Больной внезапно вскакивает, бьется головой об стену, царапает себе лицо, может вырвать глаз, разорвать рот, поранить себя, разбить головой стекло, выброситься из окна, при этом больные истошно кричат, воют. Если больного удается удержать, то приступ ослабевает и снова наступает двигательная заторможенность.

При депрессиях часто наблюдаются суточные колебания, они наиболее характерны для эндогенных депрессий. В ранние утренние часы больные испытывают состояние безысходности, глубокую тоску, отчаяние. Именно в эти часы больные особенно опасны для себя, самоубийства совершаются часто именно в это время.

Для депрессивного синдрома характерны идеи самообвинения, греховности, виновности, которые тоже могут приводить к мысли о самоубийстве.

Вместо переживания тоски при депрессии может возникнуть состояние “эмоционального бесчувствия”. Больные говорят, что они потеряли способность переживать, утратили чувства: “Приходят мои дети, а я к ним ничего не чувствую, это хуже, чем тоска, тоска - это человеческое, а я как деревяшка, как камень”. Такое состояние называется болезненным психическим бесчувствием (anaesthesia psychica dolorosa), а депрессия анестетической.

Депрессивный синдром обычно сопровождается выраженными вегетативно-соматическими нарушениями: тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления с тенденцией к гипертензии, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита, снижением массы тела, эндокринными расстройствами. В ряде случаев эти соматовегетативные расстройства могут быть настолько выраженными, что маскируют собственно аффективные расстройства.

В зависимости от преобладания в структуре депрессии различных компонентов выделяют тоскливую, тревожную, апатическую депрессии и другие варианты депрессивного состояния.

В аффективном звене депрессивной триады О. П. Вертоградова и В. М. Волошин (1983) выделяют три основных компонента: тоску, тревогу и апатию. Нарушения вдеаторных и моторных компонентов депрессивной триады бывают представлены двумя вариантами расстройств: торможением и расторможенностью.

В зависимости от соответствия характера и степени выраженности идеаторных и моторных нарушений доминирующему аффекту выделяются гармоничные, дисгармоничные и диссоциированные варианты депрессивной триады, которые имеют диагностическое значение, особенно на начальных этапах развития депрессии.

Идеи самообвинения при депрессивном синдроме иногда достигают выраженности бреда. Больные убеждены, что они преступники, что вся их прошлая жизнь греховна, что они всегда совершали ошибки и недостойные поступки и теперь их ждет расплата.

Тревожная депрессия . Характеризуется тягостным, мучительным ожиданием неизбежного конкретного несчастья, сопровождается однообразным речевым и двигательным возбуждением. Больные убеждены, что должно произойти что-то непоправимое, в чем они, возможно, виноваты. Больные не находят себе места, ходят по отделению, постоянно обращаются к персоналу с вопросами, цепляются за проходящих, просят помощи, смерти, умоляют выпустить их на улицу. В ряде случаев двигательное возбуждение достигает неистовства, больные мечутся, охают, стонут, причитают, выкрикивают отдельные слова, могут наносить себе повреждения. Такое состояние носит название “ажитированная депрессия”.

Апатическая депрессия . Для апатической, или адинамической, депрессии характерно ослабление всех побуждений. Больные в таком состоянии вялы, безучастны к окружающему, безразличны к своему состоянию и положению близких, неохотно вступают в контакт, не высказывают каких-либо определенных жалоб, часто говорят, что единственное их желание, чтобы их не трогали.

Маскированная депрессия . Для маскированной депрессии (лаврированная, депрессия без депрессии) характерно преобладание различных двигательных, чувствительных или вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов. Клинические проявления этой депрессии крайне разнообразны. Часто встречаются различные жалобы на расстройства сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Наблюдаются приступы болей в области сердца, желудка, кишечника, иррадиирующие в другие участки тела. Эти расстройства часто сопровождаются нарушениями сна и аппетита. Сами депрессивные расстройства недостаточно отчетливы и маскируются соматическими жалобами. Существует точка зрения, что депрессивные эквиваленты являются начальным этапом в развитии депрессий. Это положение подтверждается наблюдениями последующих типичных депрессивных приступов у больных с маскированной ранее депрессией.

При маскированной депрессии :

1. больной длительно, упорно и безрезультатно лечится у врачей различных специальностей;
2. при применении различных методов исследования не выявляется конкретного соматического заболевания;
3. несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают посещать врачей (Г. В. Морозов).

Депрессивные эквиваленты . Под депрессивными эквивалентами принято понимать периодически возникающие состояния, характеризующиеся разнообразными жалобами и симптомами преимущественно вегетативного характера, заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном психозе.