Нарушения развития по типу психосоматических расстройств - соматопатии, считаются выражением невропатической конституции. В психиатрии детского возраста этот вариант нарушения развития ранее называли невропатией детского возраста.

Невропатия - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и незрелости вегетативной регуляции.

Термин «невропатия» был введен в 1915г. E. Kraepelin для обозначения неспецифических наследственно обусловленных расстройств, характерных преимущественно для младенческого возраста . Наряду с этим термином в разное время использовались и такие определения как «врожденная детская нервность», «конституциональная нервность», «эндогенная нервность», «невропатическая конституция», «синдром вегетативно-висцеральных нарушений », «синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости », «гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных».

Вышеуказанными терминами обозначались врожденные болезненные формы реагирования детей, в основе которых лежат конституциональные аномалии.

Этиология. Невропатия может быть вызвана эндогенными, экзогенно-органическими и психосоциальными факторами или их сочетанием .

Об определенной роли наследственных факторов в генезе невропатий свидетельствуют наблюдения в семьях детей-невропатов, где обнаруживается накопление лиц с психопатией, истерическими и другими психическими личностными расстройствами. Родители этих детей часто отличаются тревожностью, эмоциональной лабильностью и неадекватностью аффективных реакций.

Среди экзогенно-органических факторов первое место отводится перинатальному сочетанному гипоксическому и травматическому поражению нервной системы, особенно гипоталамической области мозга и лимбической системы, отличающихся повышенной чувствительностью к гипоксии и обусловливающих нарушение функций вегетативной нервной системы. К факторам риска, обусловливающим гипоксию плода, относят заболевания матери, вызывающие нарушения маточно-плацентарного кровообращения (сердечно-сосудистые, бронхолегочные, эндокринные, кровопотери, патология пуповины и др.).

Т.П. Симеон (1929, 1961) предположила, что невропатии раннего детского возраста могут представлять собой форму приобретенных функциональных психических нарушений, ею была выделена группа детей с экзогенной невропатией . Среди экзогенных причин автор указывала на острые детские инфекции, туберкулез, сифилис, недостаточность органов слуха, физическую травму и др., которые обусловливают недоразвитие или повреждение отдельных систем мозга. Но она не исключала и роль особой психологической ситуации, особенно такой, когда ребенок становится центром внимания.

Психосоциальные факторы могут закреплять патологический, дисфункциональный, эмоционально-вегетативный стиль и уровень реагирования.

Распространенность невропатии в детской популяции относительно невелика - 0,6% (в сельской местности еще меньше).

Клиника. В настоящее время невропатия рассматривается как группа синдромов разного генеза, главными признаками которых являются:

- незрелость вегетативной регуляции;

- повышенная возбудимость;

- повышенная истощаемость (тормозимость) нервной системы .

Клинически невропатия наиболее выражена в раннем детском возрасте. У более старших детей она исчезает или сменяется другими психическими нарушениями - синдромами пограничного уровня.

Выделяют 3 основных вида невропатии : конституциональную (истинную), органическую (церебральную) и смешанного типа . Г.Е. Сухарева (1959) дополнительно выделяет астенический и возбудимый варианты.

Конституциональная (истинная) невропатия.

Физический статус детей отличается астеническим, грацильным сложением, малыми ростом и массой тела. Дети и рождаются с низкой массой, часто недоношенными, а в последующие месяцы жизни они плохо прибавляют в весе. У них отмечаются снижение иммунитета и повышенная склонность к аллергическим реакциям, экссудативным и простудным заболеваниям, кожным высыпаниям. Однако нервно-психическое развитие этих детей, как правило, протекает не только своевременно, но нередко и с опережением в двигательном и психическом развитии.

Характерна общая повышенная возбудимость ребенка. Уже с 2-3-месячного возраста без видимых причин ребенок начинает постоянно плакать, плохо брать грудь, вздрагивать от малейшего шума, беспокоиться при смене пеленок; одновременно с этим возникает тремор рук и ног. Даже на положительные стимулы такие дети реагируют диффузной реакцией с общим тремором, размахиванием руками, вокализациями, а в момент отрицательного аффекта они испуганы, у них расширены зрачки, отмечаются яркие вазомоторные реакции и гипергидроз. Внимание ребенка сневропатией неустойчивое, быстро истощающееся. Особенно выраженными бывают расстройства сна. Сон становится беспокойным, прерывистым с частыми пробуждениями и затрудненным засыпанием; нередко перед сном наступает возбуждение. Длительность дневного и ночного сна укорачивается.

Соматовегетативные дисфункции представлены также расстройствами пищеварения (потеря аппетита, упорные срыгивания, запоры, поносы и т.д.). Эмоциональные реакции обычно бурные, лабильные и истощаемые. Поведение в целом отличается постоянной возбужденностью, плачем, капризами.

При неврологическом обследовании симптомы очагового поражения нервной системы, как правило, не обнаруживаются, но отмечаются яркий, быстро появляющийся дермографизм, задержка редукции рефлекса Моро и другие вегетативные дисфункции. Ориентировочные реакции сопровождаются резким вздрагиванием, испугом, вазомоторными реакциями, плачем.

Рефлекс Моро (E. Moro) - при внезапном ударе по поверхности, на крой лежит ребенок происходит физиологический рефлекс у детей в возрасте до нескольких недель - отведение и выпрямление плеч, предплечий и ладоней, разведение пальцев, разгибание ног с последующим сгибанием предплечий, ладоней и ног и медленным приведением плеч к грудной клетке.

На 2-м и 3-м годах жизни вегетативная и эмоционально-реактивная лабильность у детей сохраняется (крики по ночам и пробуждения с психомоторным возбуждением). Наряду с этим появляются более определенные признаки пониженного настроения - склонность к грусти, ипохондрические жалобы (болят руки, голова и т.д.), а также повышенная пугливость, страх перед новым, болезненная впечатлительность. Если ребенок сталкивается с психической травмой, то у него очень легко возникают невротические реакции и реактивные состояния. В этом возрасте могут быть обнаружены и рудиментарные личностные черты тормозимого типа: чрезмерная привязанность к матери, трудность адаптации в новой обстановке, установления начального контакта со взрослыми и детьми, элективный мутизм и др.

В дошкольном возрасте недостаточность вегетативной регуляции и эмоциональная реактивная лабильность сглаживаются и еще более отчетливо выступают личностные особенности в виде повышенной тормозимости или, напротив, возбудимости, сочетающейся с быстрой истощаемостью.

Органическая (церебральная)невропатия возникает в первые дни после рождения в виде синдрома вегетативно-висцеральных нарушений . Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций - постоянный спутник раннего поражения головного мозга. При конституциональных формах невропатии он отражает неспособность вегетативной нервной системы новорожденного в силу ее врожденной «неполноценности» относительно быстро адаптироваться к существованию вне организма матери. В случаях церебральной перинатальной патологии этот же синдром, являющейся выражением резидуального (остаточного) состояния после перинатальной церебральной патологии, указывает на поражение нервной системы.

При неврологическом обследовании выявляются симптомы очагового поражения нервной системы .

Сопутствующие психопатологические и неврологические синдромы определяются характером и тяжестью раннего поражения нервной системы.

Для органической невропатии очень характерны такие вегетативные проявления , как преходящие сосудистые пятна (симптом Арлекино), цианоз, расстройства терморегуляции, желудочно-кишечные дискинезии с явлениями пилороспазма, повышением перистальтики кишечника, срыгивания, рвоты, а также лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем (аритмия, тахикардия и тахипноэ, сменяющиеся приступами брадикардии и брадипноэ). Типично также нарушение биологического ритма сон - бодрствование. Отмечаются гиперчувствительность (особенно тактильная), гиперакузия. Рефлекс Моро в первые месяцы ярко выражен, нередко сопровождается плачем. Указанные проявления в большинстве случаев наблюдаются в сочетании с нарушением сна, повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к фобическим реакциям. В неврологическом статусе - рассеянные неврологические знаки и иногда симптомы очагового поражения ЦНС.

Клиническим проявлением синдрома вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных являются вегето-сосудистые дисфункции (лабильность сосудистого тонуса и сердечного ритма). Ребенок имеет «мраморный» рисунок кожи, преходящий цианоз. У недоношенных детей вследствие незрелости центров регуляции сосудистого тонуса более резко, чем у доношенных, выражены изменения окраски кожи, цианоз стоп и кистей. Считается, что даже практически здоровые недоношенные дети в первые недели жизни склонны к гипостазам, т. е. к скоплению крови в нижележащих отделах. У глубоконедоношенных детей может наблюдаться симптом Финкельштейна (или Арлекино) . Если этот симптом наблюдается у более зрелых детей, он свидетельствует о поражении диэнцефальных сосудодвигательных центров или о недостаточности функции надпочечников.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций при органической невропатии редко бывает изолированным, может сочетаться с гипертензионно-гидроцефальным и судорожными синдромами, задержкой психомоторного развития, а у детей старше 1 года возможно развитие гипердинамических, церебрастенических и других резидуальных церебральных синдромов. Личностные же изменения выражены меньше, чем при конституциональной невропатии.

При невропатии смешанного генеза , когда имеется сочетание признаков конституциональной невропатии и симптомов перинатальной энцефалопатии , отмечается большая тяжесть клинических проявлений, которые могут быть выявлены с первых дней жизни. Особенно четко выступают признаки реактивной лабильности, склонность к реакциям испуга, тревога, изменяющие поведение детей. В этих случаях у детей очень рано на первый план в клинической картине выступают личностные особенности (как и при истинной невропатии). Но это не столько черты тормозимости, сколько возбудимости, эгоцентризма, капризности, требовательности, на фоне которых возникают реакции протеста и аффективно-респираторные пароксизмы.

Ни одна из форм невропатий не сопровождается интеллектуальным снижением. По данным Л.А. Бударевой (1982), IQ при них достаточно высок: при истинной - 96-110, при органической - 85-115, при смешанной - 85-130.

Прогноз невропатии еще недостаточно изучен. С одной стороны, ее проявления с возрастом нивелируются, с другой - невропатия становится базой для формирования личностных аномалий. Есть также наблюдения о том, что невропатии с выраженной реактивной лабильностью и нестабильностью вегетативных функций могут предшествовать детской шизофрении и раннему детскому аутизму.

«Психический диатез».

Диатезом (греч. diathesis ), как известно, в терапии и педиатрии называют конституциональное предрасположение организма к тем или иным болезням вследствие врожденных особенностей обмена , психофизиологических реакций и т.п. Известны геморрагический, лимфатический, экссудативный и другие диатезы.

Выделяют группы детей с высоким риском развития психической патологии (отягощённой наследственностью по психозам), с особенностями психического развития (особые формы дизонтогенеза )в виде манифестных психических нарушений , даже в тех случаях, когда они в последующем не развиваются. Наиболее часто это касается детей, у которых в последующем была диагностирована шизофрения .

В. Fish в 1952г. начала со дня рождения наблюдать за психическим развитием детей, рожденных больными шизофренией родителями. Нарушения развития у них в первые 2 года жизни были охарактеризованы как два синдрома :

- «синдром тотального нарушения созревания » и

- синдром «патологически спокойных детей» .

Первый синдром характеризуется общей дезорганизацией моторного и зрительно-моторного развития и роста без грубых неврологических симптомов. В связи с этим В. Fish считает, что речь идет не об органическом дефекте, а скорее о нарушении времени и интеграции созревания нервной системы, неравномерности темпов ее развития. Но наиболее важной особенностью синдрома В. Fish считает возможность сглаживания отмеченных нарушений или даже их полное исчезновение по мере развития детей, если у них не возникает шизофрения (это заболевание, по ее данным, развивается у 50% детей из группы высокого риска ).

Авторы аналогичных работ обозначают комплекс полиморфных, неспецифических изменений, наблюдающихся у детей из группы высокого риска и укладывающихся в целом в понятие дизонтогенеза, как «нейропсихическая дезинтеграция», «мягкий нелокализованный дефект», «нейроинтегративный дефект», «феномен дефицита переработки информации и внимания», «эндофенотип» и др. Многие из них считают, что рассматриваемый симптомокомплекс может быть выражением предрасположения к психозу, а некоторые из признаков могут стать маркерами такого предрасположения.

В отечественной детской психиатрии в последнее время совокупность признаков, характеризующая предрасположение к психической патологии, обозначена термином «психический диатез» .

И.В. Давыдовский (1969) диатез рассматривал как особое состояние организма, когда обмен веществ и сопряженные с ним функции организма длительно находятся в неустойчивом равновесии . Диатез сам по себе - не болезнь, а нарушение адаптации организма к внешней среде в виде готовности к гиперергическим, а иногда и к аллергическим индивидуальным ответам.

Диатез в общей педиатрической практике расценивается как пограничное состояние, которое может трансформироваться в болезнь под влиянием экзогенных (инфекций, травм, психосоциальных воздействий) и эндогенных факторов - общего снижения иммунологической защиты вследствие генетически обусловленных аномалий и неблагоприятного внутриутробного развития (токсикоз, плохое питание, воздействие вредностей и т.п.).

В психиатрии проблема диатеза практически не разрабатывалась. Ближе всего к ней подошел А.В. Снежневский (1972), который с позиций общей патологии рассматривал ее в рамках понятия pathos - состояния, которое заключает в себе лишь возможность развития патологического процесса (болезни, или nosos ). Относя диатезы к pathos, он характеризовал их как своеобразные реакции на физиологические раздражения, проявляющиеся предрасположенностью к некоторым заболеваниям.

С.Ю. Циркин (1995) рассматривает психический диатез как общую конституциональную предрасположенность к психическим заболеваниям, в которой имеются маркеры (признаки) этого предрасположения (клинические и биологические) , в большинстве случаев еще малоизученные. По его мнению для психического диатеза в целом нехарактерны специфичные признаки предрасположения к определенному психическому расстройству.

Наибольшее развитие проблема психического диатеза получила при изучении шизофрении. В процессе многолетнего изучения детей из группы высокого риска по шизофрении выявили особенности шизофренического диатеза , названного шизотипическим .

Шизотипический диатез представляют собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения (в данном случае к шизофрении) в общей группе недифференцированных психических диатезов. По-видимому, возможны клинические формы предрасположения и к другим психическим заболеваниям - аффективным, личностным, пароксизмальным, психосоматическим.

К таким диатезам некоторые авторы склонны относить и невропатию , оценивая ее как форму психовегетативного диатеза, или предрасположения к личностным аномалиям (астеническая психопатия) и психосоматическим заболеваниям. Однако проблема диатезов по отношению к другим, помимо шизофрении, психическим заболеваниям мало разработана и требуются дальнейшие активные исследования.

Распространенность шизотипического диатеза у детей раннего возраста - 1,6 %.

Клинические проявления шизотипического диатеза.

Уже на ранних этапах онтогенеза у детей выявляются психические отклонения, напоминающие психическую симптоматику, свойственную лицам более старшего возраста, страдающим психозами.

Шизотипический диатез проявляется признаками психического дизонтогенеза, т.е. нарушениями психического развития, которые выражаются в виде 4 групп психических расстройств:

1) дисгармония психофизического развития;

2) дисрегулярность или неравномерность развития;

3) диссоциация развития;

4) дефицитарность психических проявлений.

Дисгармония психофизического развития может проявляться как задержкой темпов созревания (24,7% случаев), так и акселерацией (8,5%), но чаще речь идет о дисрегулярности (неравномерности) развития , характеризующейся отсутствием плавности и последовательности перехода от одной ступени развития к другой. Это могут быть кратковременные остановки в развитии, скачки и «псевдозадержки». В этих случаях наблюдается диссоциация развития.

Особенности психопатология раннего возраста : мозаичность клинической симптоматики в виде сочетания психических нарушений с нарушения развития ; «спаянность» психических расстройств с неврологическими нарушениями; сосуществование позитивных и негативных симптомов; рудиментарность психопатологических феноменов (микросимптоматика ); транзиторность клинических проявлений.

Патологические реакции и состояния могут протекать на субклиническом уровне в виде эпизодов, фаз с большими временными промежутками между ними. Вместе с тем повторяемость возникшего феномена, внезапность развития соответствующей реакции при отсутствии отчетливого внешнего повода, выраженность и клинический полиморфизм реакции свидетельствуют о переходе субклинического уровня реагирования на патологический.

У детей происходит расстройство всех сфер жизнедеятельности организма.

В инстинктивно-вегетативной сфере это выражается диссомниями, извращенными реакциями на голод и микроклиматические раздражители. Отмечаются отсутствие или снижение «пищевой доминанты» в пищевом поведении, симптом пика, патологические влечения, снижение и извращение инстинкта самосохранения, с одновременными протопатическими реакциями паники, консерватизмом и ригидностью защитных ритуалов, феномен тождества. Как правило, перечисленные расстройства развиваются на фоне различных соматовегетативных дисфункций. Описанные нарушения могут быть отмечены начиная со 2-го месяца жизни.

Эмоциональная сфера : с первых 2 мес жизни ребенка отмечаются и эмоциональные нарушения. Они проявляются искажением созревания формулы комплекса оживления, эмоциональной ригидностью и превалированием отрицательного полюса настроения, отсутствием или слабостью эмоционального резонанса, истощаемостью эмоциональных реакций, их неадекватностью и парадоксальностью. На фоне такой общей характеристики эмоционального реагирования у детей с младенческого возраста отмечаются и более выраженные дистимии, дисфории, реже гипомании, протопатические страхи, реакции паники (преимущественно ночные). Особенно частыми являются признаки депрессии: депрессии с фобиями, маскированные соматовегетативным компонентом, со стойким снижением массы тела и анорексией, эндогенным ритмом настроения. Среди большого разнообразия депрессивных реакций выявлены два их относительно очерченных варианта - «младенческая депрессия» (после родового дистресса) и «депривационная депрессия».

Расстройства познавательных функций наиболее часто выражаются в искажении игровой деятельности в виде стереотипных ригидных игровых манипуляций с предметами неигрового назначения. Иногда они приобретают характер навязчивых действий с элементами одержимости. В структуру нарушений познавательной сферы входят также симптомы искажения самосознания и самоощущения ребенка. Это проявляется в виде упорного патологического фантазирования с перевоплощением и утратой самосознания себя ребенком, а также нарушений идентификации пола в более старшем возрасте (3-4 года).

Характерны также нарушения внимания , наблюдающиеся с 1-го месяца жизни ребенка. Они выражаются застывшим «кукольным» взглядом или взглядом «в никуда», что обычно сопряжено с феноменами «ухода в себя» (без расстройств сознания) в форме непродолжительных «отключений» от окружающей среды. Среди расстройств внимания наблюдается феномен «гиперметаморфоза» (сверхвнимания) и избирательность внимания. В этих случаях концентрация внимания бывает одновременно мимолетной в принудительной ситуации и ригидной в самопроизвольной деятельности.

Важным компонентом изменения психического состояния является феномен активности (произвольной и пассивной), отражающей волевую активность детей с шизотипическим диатезом. Активность в целом характеризуется дисрегулярностью, диссоциацией и парадоксальностью; отмечаются избирательность и амбитендентность. Если в одной ситуации ребенок пассивен, безволен и апатичен, в другой он может быть неутомимым, упорным и ригидным.

С вышеизложенными особенностями психопатологии раннего возраста тесно связаны изменения общего (социального) поведения и общения . Нарушения социального поведения проявляются задержкой и искажением навыков опрятности и самообслуживания, а также стереотипией поведения в виде бессмысленных ритуалов при засыпании, приеме пищи, одевании, в игре. Нарушения же общения проявляются негативным отношением к матери или амбивалентной симбиотической связью с нею, феноменом протодиакризиса и страхом людей (антропофобией) с одновременным безразличием к ним вообще. Достаточно часто отмечается аутистическое поведение, которое, прослеживаясь с первых месяцев жизни, к возрасту 1 года и старше становится более выраженным, достигая степени «псевдослепоты» и «псевдоглухоты».

В нарушениях функции общения большое место занимают расстройства речи : истинные и псевдозадержки речи, а также элективный мутизм, эхолалии, речевые стереотипии, неологизмы, «запинки» и расстройства типа «заикания».

Среди двигательных нарушений наиболее часто отмечаются микрокататонические симптомы и феномены, относящиеся к специфической неврологической патологии.

Как уже говорилось, для шизотипического диатеза характерна «спаянность» психических расстройств с неврологическими.

Неврологические проявления шизотипического диатеза характеризуются разнообразием и множественностью. Одновременное наличие у ребенка огромного множества неврологических симптомов, подчас необычные их комбинации и разная степень выраженности формируют в целом особый неврологический статус, не укладывающийся в рамки ни одного из известных неврологических синдромов. Общая дискордантность неврологических функций может рассматриваться как ключевой и интегральный признак неврологического статуса у детей из групп высокого риска развития шизофрении (как, впрочем, и при шизофрении вообще).

Выделяют 3 варианта шизотипического диатеза, основанные на степени его выраженности:

Шизотипический диатез в виде отдельных стигм или слабовыраженных признаков дизонтогенеза ;

Выраженный шизотипический диатез, в картине которого на фоне явлений дизонтогенеза выступают психические нарушения пограничного уровня ;

Шизотипический диатез с форпост-симптомами эндогенных психозов .

Первые два варианта отмечаются в основном в младенчестве, начиная с 1-го месяца жизни, третий может выявляться в 1-й год жизни, но чаще на 2-м году. Пролонгированные фазы субпсихотических состояний шизофренического спектра становятся различимыми только в дошкольном возрасте и у более старших детей. Степень выраженности шизотипического диатеза в течение первых 3 лет жизни может меняться по мере развития ребенка как в сторону утяжеления расстройств, так и уменьшения их.

После 3-летнего возраста, если шизотипический диатез остается достаточно выраженным, он начинает постепенно трансформироваться в шизоидные черты личности от акцентуаций характера (крайний вариант нормы) до выраженной шизоидии (нет дефицитарных черт), иногда с форпост-симптомами эндогенного психоза, но без признаков манифестации заболевания. Возможна трансформация шизотипического диатеза в ранний детский аутизм и шизофрению, а также его полная компенсация до практического выздоровления. В этом смысле первый вариант, естественно, более благоприятен, хотя большая степень его выраженности не всегда означает неблагоприятный прогноз.

Синдром невропатии или врожденной детской нервности наиболее распространен в возрасте от 0 до 3 лет, разгар клинических проявлений приходится на возраст 2 года, затем постепенно симптомы угасают, но в трансформированном виде может наблюдаться в дошкольном и младшем школьном возрасте.

В грудном возрасте основными проявлениями невропатии выступают соматовегетативные расстройства и нарушение сна. К первым относятся нарушение функции органов пищеварения: срыгивания, рвота, запоры, поносы, снижение аппетита, гипотрофия. Вегетативные расстройства - бледность кожных покровов, неустойчивость, лабильность пульса оживленные вазомоторные реакции, повышение температуры тела, не связанное с соматическим заболеванием. Нарушение сна - недостаточная глубина и извращенная формула. Для таких детей характерна повышенная чувствительность к любым раздражителям - двигательное беспокойство, плаксивость в ответ на обычные раздражители (смена белья, изменение положения тела и т.п.). Имеет место патология инстинктов, прежде всего, повышен инстинкт самосохранения; с этим связана плохая переносимость всего нового. Соматовегетативные расстройства усиливаются при перемене обстановки, изменении режима дня, ухода и пр. Выражена боязнь незнакомых людей и новых игрушек. В дошкольном возрасте соматовегетативные расстройства уходят на второй план, однако длительно сохраняются плохой аппетит, избирательность в еде, жевательная лень. Часто отмечают запоры, поверхностный сон с устрашающими сновидениями. На первом плане - повышенная аффективная возбудимость, впечатлительность, склонность к страхам. На этом фоне под воздействием неблагоприятных факторов легко возникают невротические расстройства. К школьному возрасту проявления синдрома полностью исчезают. В редких случаях он трансформируется в невротические нарушения либо формируются патологические черты характера астенического типа. Нередко симптом невропатии или его компоненты предшествуют развитию шизофрении.

Для детей с невропатией характерна плохая приспособляемость к изменяющимся метеорологическим условиям. В периоды понижения барометрического давления, повышенной влажности воздуха, сильных ветров у них усиливаются описанные выше сомато-вегетативные нарушения, могут появляться головные боли.

У некоторых детей отмечается повышенная склонность к аффективным респираторным приступам , которые развиваются под влиянием различных психогенных факторов - раздражения, страха, радости, возбуждения. Нередко приступы возникают после плача или крика. Ребенок задерживает дыхание на вдохе, синеет. Иногда после длительной задержки дыхания появляются генерализованные судороги.

У детей с невропатией могут быть приступы, напоминающие бронхиальную астму. Они развиваются после перенесенного коклюша, а иногда и после обычных бронхитов, фарингитов, ларингитов и продолжаются в течение многих месяцев. После ложного крупа у ребенка также может длительное время оставаться сильный лающий кашель.

Характерна реакция ребенка с невропатией на инфекцию. Она проявляется резко выраженными явлениями возбуждения в виде беспокойства, крика, иногда судорогами и бредом. В некоторых случаях, напротив, отмечаются вялость, апатичность, сонливость, заторможенность. Все соматовегетативные расстройства в период любого инфекционного заболевания резко усиливаются, часто возникают явления токсикоза с нарушением сердечной Деятельности и коллапсом.
Отмечена повышенная склонность детей с невропатией к проявлениям позднего рахита.

Важным признаком детской нервности в грудном и ясельном возрасте является нарушение сна в виде затруднения при засыпании, беспокойного сна, иногда очень раннего пробуждения. Ребенок долго не может уснуть, становится капризным, двигательно беспокойным. Расстройства сна иногда перерастают в бессонницу: ребенок не спит всю ночь, беспрерывно кричит. Если вначале крик вызван каким-либо неприятным раздражением, то уже позднее ребенок кричит без всякой причины (фиксированный крик). У некоторых детей как бы вырабатывается отрицательный условный рефлекс на ночной сон. Вначале бессонница возникает как реакция на неудобное положение в кроватке, шум или тишину, свет или темноту, чувство голода, боли в животе, перегрев или охлаждение тела и т. д. Один разпрерванный сои фиксируется в психике ребенка длительное время.

Иногда затрудненное засыпание зависит от эмоционального перевозбуждения ребенка перед сном. Это бывает в тех случаях, когда взрослые оказывают ему чрезмерное внимание вечером, ласкают, обнимают, целуют. В результате ребенок не только перевозбуждается, но и, стремясь получить больше внимания и продлить удовольствие от общения с близкими, долго не засыпает. Ребенок с невропатией особенно чувствителен к ласке, но ласку и внимание ему надо оказывать не в часы засыпания, а в течение дня и бодрствования.

В силу пониженного порога возбуждения нервной системы дети с невропатией спят беспокойно, вздрагивают и просыпаются от малейшего шума, в более старшем возрасте (со 2-го полугодия жизни) иногда кричат во сне. Нарушения сна обычно усиливаются после любого заболевания, во время которого ребенку оказывается усиленное внимание в ночное время. Дети с невропатией в момент засыпания и сна нередко ритмично покачиваются, сосут пальцы, грызут ногти, чешутся, у некоторых из них наблюдается постоянное качание головой в сторону. Во сне могут быть вздрагивания под влиянием различных резких раздражителей, особенно звуковых.

На 2-м году жизни у детей с невропатией отмечаются устрашающие сновидения, ночные эпизоды в форме приступов испуга и снохождений. При ночном испуге у ребенка возникает своеобразное состояние, переходное между сном и бодрствованием. Ребенок, не просыпаясь полностью, начинает кричать, иногда пытается куда-то бежать. Широко раскрытые глаза выражают состояние страха, по выражению лица и по отдельным высказываниям ребенка можно подумать о том, что он видит кошмар. Нередко они не признают родственников, плохо ориентируется в окружающей обстановке. На следующий день ребенок обычно не помнит о ночном эпизоде или у него сохраняются только отдельные отрывочные воспоминания. Ночной испуг возникает под влиянием ничтожных психогенных факторов, которые приобретают более выраженное патогенное значение в тех случаях, если они действуют перед засыпанием или в ночное время. Раз возникнув, ночные страхи по типу упрочившейся условной связи сохраняются обычно в течение длительного времени.

Для многих детей характерен фобический синдром (синдром страха). Страхи обычно возникают под влиянием различных экзогенных факторов - физических или психических. Так, у детей, переживших какую-либо болезненную манипуляцию, надолго остается страх перед всем, что с ней связано. После инъекций лекарственных веществ ребенок может длительно бояться белых халатов. Ребенок с невропатией, обучающийся ходить, после падения долго испытывает страх перед процессом ходьбы и длительное время не возобновляет ее снова.
Наряду со страхами для детей с невропатией характерна повышенная склонность к онанизму.

Моторное и речевое развитие у детей с невропатией нормальное, иногда даже ускоренное по сравнению со здоровыми сверстниками. Они рано начинают поднимать голову, сидеть, ходить, говорить. У некоторых детей обращают на себя внимание грациозность движений, недетски серьезное выражение лица. Часто отмечаются акроцианоз, похолодание конечностей, повышенная потливость, склонность к аллергическому насморку и проявлениям кожного диатеза.

В неврологическом статусе этих детей наблюдаются лабильность и чрезмерная живость сухожильных и кожных рефлексов наряду с ослаблением или исчезновением глоточного и корнеального рефлексов. Характерна также лабильность мышечного тонуса. Перед началом обследования из-за повышенной возбудимости ребенка мышечный тонус повышается и может создаться ложное впечатление о спастичности мышц. Кроме того, дети с невропатией иногда имеют склонность ходить на пальчиках, особенно в период общего возбуждения. Однако в отличие от детей с церебральными параличами все эти нарушения тонуса и моторики преходящи и зависят от общего возбужденного состояния ребенка.

При невропатии может быть понижен порог болевой и тактильной чувствительности. При обследовании зрачковых реакций нередко выявляют расширение зрачков (мидриаз), неравномерность их реакции на свет, беспокойство зрачков (прыгающий мидриаз).

При исследовании вегетативной нервной системы обнаруживается вегетативная дистония: значительные колебания пульса при изменении положения тела, неустойчивость артериального давления, дыхательная аритмия, резкий дермографизм (чаще красный, иногда белый). Интеллектуальное развитие при невропатии обычно нормальное.

Психические особенности проявляются раздражительной слабостью, легкой возбудимостью и быстрой истощаемостью в сочетании с повышенной впечатлительностью. Дети отличаются любознательностью, с интересом и желанием принимаются за различную деятельность, но в силу повышенной психической истощаемости не доводят начатое дело до конца.

Синдром ранней детской невропатии или «врожденной детской нервности» (В.В. Ковалев, 1979) является наиболее распространенным синдромом психических расстройств в раннем детском возрасте (от 0 до 3 лет). Основное место в структуре синдрома занимает резко повышенная возбудимость и выраженная неустойчивость вегетативных функций, которые сочетаются с общей повышенной чувствительностью, психомоторной и аффективной возбудимостью и быстрой истощаемостью, а также с более или менее выраженными чертами тормозимости в поведении (в виде боязливости, пугливости, страха перед всем новым).

В грудном и раннем детском возрасте в симптоматике невропатии на первый план выступают разнообразные соматовегетативные расстройства и нарушение сна. Среди соматовегетативных расстройств преобладают нарушения функции органов пищеварения (частые срыгивания, рвота, запоры, нередко сменяющиеся поносами, снижение аппетита или избирательность в пище, расстройства питания), дыхания (дыхательная аритмия), сердечно‑сосудистые расстройства (бледность и мраморность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, неустойчивость пульса и др.). Отмечаются и другие вегетативные нарушения, как, например, субфебрилитет, не связанный с соматическими заболеваниями, нарушение сна, проявляющегося в виде недостаточной глубины и в нарушении формулы сна (сонливость днем и беспокойство в ночное время).

У детей нередко встречается повышенная чувствительность к различным раздражителям в виде появления или усиления двигательного беспокойства, аффективного возбуждения, плаксивости под влиянием обычных слуховых, зрительных и тактильных раздражений, изменения положения тела, небольшого изменения получаемой пищи и т. д. Подобные реакции могут возникать при «чувстве дискомфорта», связанного с голодом, жаждой, мокрыми пеленками, изменением температуры и влажности воздуха в помещении и т. п.

У многих детей, наряду с вегетативными нарушениями и повышенной чувствительностью, могут наблюдаться инстинктивные расстройства в форме повышенного чувства самосохранения, выражением которого является боязнь и плохая переносимость всего нового. Страхи проявляются в усилении соматовегетативных расстройств: отказа от еды, падения веса, усиления капризности и плаксивости при любой перемене обстановки, изменения режима, условий ухода, помещения в детское учреждение. У этих детей часто отмечается повышенная склонность к аллергическим реакциям, инфекционным и простудным заболеваниям.

С возрастом выраженность соматовегетативных реакций ослабевает, однако длительно сохраняются пониженный аппетит вплоть до анорексии, избирательность в еде, замедленное пережевывание пищи, расстройства функции кишечника, трудности засыпания, поверхностный сон с устрашающими сновидениями. Постепенно могут появляться новые симптомы: повышение аффективной возбудимости в сочетании с истощаемостью, большая впечатлительность, склонность к страхам, боязнь всего нового.

Как пишет Г.Е. Сухарева, в зависимости от преобладания черт тормозимости или аффективной возбудимости в поведении детей, можно выделить два клинических варианта ранней детской невропатии:

При одном (астеническом ) – дети робкие застенчивые, тормозимые, повышенно впечатлительные, легко истощаемые;

При другом (возбудимом )варианте дети аффективно возбудимые, раздражительные, двигательно расторможенные.

Патогенетическую основу невропатических состояний представляет несформированность высших центров вегетативной регуляции, связанных с их функциональной незрелостью и пониженным порогом возбудимости. Синдром невропатии довольно часто входит в структуру резидуально‑органических нервно‑психических расстройств, возникающих в результате внутриутробных или ранних органических поражений головного мозга («органическая» или «резидуальная» невропатия по С.С. Мнухину, 1968). В этих случаях проявления органической невропатии обнаруживаются уже в роддоме. Они носят более грубый и монотонный характер (новорожденные плохо берут грудь, беспокойны, стонут или плачут). В дальнейшем эти явления сочетаются с разнообразной минимальной мозговой дисфункцией (ММД), повышенным внутричерепным давлением, задержкой психомоторного развития и речи.

По данным Е.И. Кириченко и Л.Т. Журбы (1976), в дифференциальной диагностике необходимо обратить внимание на то, что при «истинной» невропатии личностные компоненты выражены сильнее, в то же время как у детей с «органической» невропатией более заметны церебропатические симптомы и симптомы двигательной расторможенности.

С возрастом у детей при «истинной» невропатии могут наблюдаться нарушения функционирования внутренних органов, на фоне которых формируются соматические расстройства. Так, при нарушении функции желудочно‑кишечного тракта с возрастом возникают различные гастриты, колиты и возможны функциональные нарушения (срыгивания или рвота, отказ от еды), проявляющие себя в стрессовой ситуации (поступление ребенка в детский сад или в присутствии незнакомых людей). У детей с преобладающими нарушениями со стороны дыхательной системы в последующем легко формируются различные воспалительные процессы (бронхиты, трахеиты) и астматические (спазматические) состояния. У детей с проявлениями функциональных расстройств сердечно‑сосудистой системы в раннем возрасте, в дальнейшем, при неблагоприятных условиях (физическая или психическая перегрузка), формируются устойчивая или периодически возникающая тахикардия, экстросистолия, болевые ощущения в области сердца. Эти симптомы могут наблюдаться у людей разного возраста, но начало они берут в раннем детстве. Необходимо подчеркнуть, что в дошкольном возрасте из группы детей с ранней детской невропатией формируются две самостоятельные группы: одни дети с явлениями гиперактивности, другие – тихие, малоактивные, нуждающиеся в побуждении к действию.

Воспитатели и педагоги в дошкольном учреждении должны обратить внимание на особенности каждого ребенка и из беседы с родителями выявить основные проявления отклонений в развитии и оказать необходимую помощь в организации деятельности, привлечению внимания к игре, конструированию, к помощи в уборке рабочего места, к занятиям музыкальной ритмикой, соблюдению режима.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Назовите различия понятий «симптом» и «синдром».

2. Каковы причины возникновения синдрома ранней детской невропатии?

3. Расскажите о проявлениях синдрома ранней детской невропатии.

4. Какие болезненные состояния развиваются на фоне ранней детской невропатии?

5. Расскажите о формах работы воспитателя в дошкольном учреждении с трудными детьми.

6. Назовите методы профилактики детской невропатии.

Гипердинамический синдром

Гипердинамический синдром (синдром двигательной расторможенности), который обозначается также синдром гиперактивности, встречается в возрастном периоде от 1,5 до 15 лет, однако наиболее выражено проявляется в дошкольном возрасте. Основными компонентами гипердинамического синдрома считаются: общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений, недостаточная целенаправленность и, часто, импульсивность поступков, нарушение концентрации активного внимания. В ряде случаев наблюдаются: агрессивность, негативизм, раздражительность, взрывчатость, склонность к колебаниям настроения. В школьном возрасте постоянно отмечаются нарушения школьной адаптации, часто наблюдаются затруднения в усвоении знаний, в овладении навыками письма и чтения, нарушения пространственного синтеза (Л.Т. Журба, Е.М. Мас‑тюкова, 1980).

Поведение детей характеризуется стремлением к постоянным движениям, крайней неусидчивостью. Они беспрерывно бегают, прыгают, то ненадолго садятся, то вскакивают, трогают и берут в руки предметы, попадающие в их поле зрения, задают много вопросов, часто не слушают на них ответы. Их внимание привлекается на короткое время, что крайне затрудняет проведение воспитательной работы с ними. В связи с повышенной двигательной активностью и общей возбудимостью дети легко вступают в конфликтные ситуации со сверстниками и воспитателями или педагогом из‑за нарушения режима дня, при выполнении классных заданий и т. п.

Гипердинамический синдром наиболее часто встречается при отдаленных последствиях ранних органических поражений головного мозга, что послужило его отождествлению с так называемым синдромом «минимальной мозговой дисфункции» (ММД). Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что гипердинамический синдром формируется на фоне ММД и может сочетаться и с другими синдромами, являющимися следствием раннего повреждения мозга. На это указывают сведения в анамнезе детей, родители которых обращаются за специализированной помощью. В группе риска выявляется патология внутриутробного периода, досрочные роды, родовая травма и асфиксия новорожденных, перенесенные заболевания в первые годы жизни. Изменения в состоянии головного мозга подтверждаются на ЭЭГ и ЭХОграмме. В этих случаях гипердинамический синдром входит в структуру психоорганического дефекта, сочетаясь с расстройствами высших психических функций (гнозис, праксис, пространственной ориентировки), интеллектуальными, церебрастеническими и психопатоподобными нарушениями (Ю.И. Баршнев, Е.М. Белоусова, 1994).

Приведем следующий пример выписки из истории болезни Вовы, 6 лет, родители которого обратились за медико‑педагогической помощью в связи с трудным поведением мальчика.

Со слов матери стало известно, что мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Мать несколько раз находилась в больнице для сохранения беременности. Роды у матери наступили в срок, длительные с акушерской помощью. Ребенок родился в асфиксии. Грудь взял сразу, но сосал слабо. Все этапы физического развития в пределах возрастной нормы, несколько запаздывало речевое развитие. Мальчик часто болел простудными заболеваниями. В детский сад для детей с нарушениями речи Вова пришел в 3,5 года и сразу обратил на себя внимание своей неусидчивостью, двигательным беспокойством, неумением играть с игрушками. Все дети играют, Вова тоже принимает участие в игре, но занятие ему быстро надоедает. Мальчик начинает мешать окружающим, ломать постройки. Если дети рисуют, то он мешает им, зачеркивает рисунки, забирает карандаши и т. п. (из характеристики воспитателя). Постоянно возникает конфликтная ситуация. Дети обижаются, шумят, иногда возникает драка между ними (элементы агрессии). Посадив мальчика за стол, педагог работает с ним одним, все остальные дети занимаются своим делом. Конфликты в группе становятся все чаще, что привело мать с мальчиком на консультацию к врачу‑психоневрологу, психологу и дефектологу.

При осмотре: мальчик пониженного питания, бледный, развитая сосудистая сеть под кожей у висков. В неврологическом статусе: недостаточное отведение правого глазного яблока, несколько сглажена носогубная складка справа, движение артикуляционной мускулатуры выполняется недостаточно, кончик языка отклоняется влево. Сухожильные рефлексы оживлены, симптом Бабинского справа. Мелкая моторика не сформирована. На основании проведенного неврологического обследования можно говорить о минимальной мозговой дисфункции.

При обследовании в кабинете дефектолога: мальчик беспокоен, задает много вопросов, рассматривает все предметы и игрушки на столе, внимание неустойчивое, быстро истощаемое. Обследуемый ничем не заинтересовывается, ходит по кабинету, не учитывает дистанцию, называет врача и педагога на «ты». На вопросы отвечает пространно, но легко сбивается и переходит на другую тему. Словарный запас достаточный, фразовая речь распространенная. Запас общих сведений ниже возрастной нормы.

На ЭХОграмме выявляется расширение боковых желудочков, что указывает на гипертензию. На диске глазного дна видны извитые узкие кровеносные сосуды. Выявленные данные указывают на минимальную мозговую дисфункцию (ММД) и гипертензионный синдром.

В данном случае гиперактивность сочетается с нестойкостью активного внимания и является следствием органического поражения центральной нервной системы в виде ММД и гипертензионного синдрома. Мальчик нуждается в лечебных мероприятиях по нормализации внутричерепного давления и общеукрепляющему лечению, в дальнейшем наблюдении и особых условиях обучения. Проведена беседа с педагогом и матерью о формах воспитания ребенка, организации учебной деятельности, соблюдения режима дня.

Можно провести дифференциальную диагностику между детьми с разными формами нарушенной активности (табл. 1).

Синдром ранней детской невропатии или «врожденной детской нервности» (В.В. Ковалев, 1979) является наиболее распространенным синдромом психических расстройств в раннем детском возрасте (от 0 до 3 лет). Основное место в структуре синдрома занимает резко повышенная возбудимость и выраженная неустойчивость вегетативных функций, которые сочетаются с общей повышенной чувствительностью, психомоторной и аффективной возбудимостью и быстрой истощаемостью, а также с более или менее выраженными чертами тормозимости в поведении (в виде боязливости, пугливости, страха перед всем новым).

В грудном и раннем детском возрасте в симптоматике невропатии на первый план выступают разнообразные соматовегетативные расстройства и нарушение сна. Среди соматовегетативных расстройств преобладают нарушения функции органов пищеварения (частые срыгивания, рвота, запоры, нередко сменяющиеся поносами, снижение аппетита или избирательность в пище, расстройства питания), дыхания (дыхательная аритмия), сердечно‑сосудистые расстройства (бледность и мраморность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, неустойчивость пульса и др.). Отмечаются и другие вегетативные нарушения, как, например, субфебрилитет, не связанный с соматическими заболеваниями, нарушение сна, проявляющегося в виде недостаточной глубины и в нарушении формулы сна (сонливость днем и беспокойство в ночное время).

У детей нередко встречается повышенная чувствительность к различным раздражителям в виде появления или усиления двигательного беспокойства, аффективного возбуждения, плаксивости под влиянием обычных слуховых, зрительных и тактильных раздражений, изменения положения тела, небольшого изменения получаемой пищи и т. д. Подобные реакции могут возникать при «чувстве дискомфорта», связанного с голодом, жаждой, мокрыми пеленками, изменением температуры и влажности воздуха в помещении и т. п.

У многих детей, наряду с вегетативными нарушениями и повышенной чувствительностью, могут наблюдаться инстинктивные расстройства в форме повышенного чувства самосохранения, выражением которого является боязнь и плохая переносимость всего нового. Страхи проявляются в усилении соматовегетативных расстройств: отказа от еды, падения веса, усиления капризности и плаксивости при любой перемене обстановки, изменения режима, условий ухода, помещения в детское учреждение. У этих детей часто отмечается повышенная склонность к аллергическим реакциям, инфекционным и простудным заболеваниям.

С возрастом выраженность соматовегетативных реакций ослабевает, однако длительно сохраняются пониженный аппетит вплоть до анорексии, избирательность в еде, замедленное пережевывание пищи, расстройства функции кишечника, трудности засыпания, поверхностный сон с устрашающими сновидениями. Постепенно могут появляться новые симптомы: повышение аффективной возбудимости в сочетании с истощаемостью, большая впечатлительность, склонность к страхам, боязнь всего нового.

Как пишет Г.Е. Сухарева, в зависимости от преобладания черт тормозимости или аффективной возбудимости в поведении детей, можно выделить два клинических варианта ранней детской невропатии:

При одном (астеническом ) – дети робкие застенчивые, тормозимые, повышенно впечатлительные, легко истощаемые;

При другом (возбудимом )варианте дети аффективно возбудимые, раздражительные, двигательно расторможенные.

Патогенетическую основу невропатических состояний представляет несформированность высших центров вегетативной регуляции, связанных с их функциональной незрелостью и пониженным порогом возбудимости. Синдром невропатии довольно часто входит в структуру резидуально‑органических нервно‑психических расстройств, возникающих в результате внутриутробных или ранних органических поражений головного мозга («органическая» или «резидуальная» невропатия по С.С. Мнухину, 1968). В этих случаях проявления органической невропатии обнаруживаются уже в роддоме. Они носят более грубый и монотонный характер (новорожденные плохо берут грудь, беспокойны, стонут или плачут). В дальнейшем эти явления сочетаются с разнообразной минимальной мозговой дисфункцией (ММД), повышенным внутричерепным давлением, задержкой психомоторного развития и речи.

По данным Е.И. Кириченко и Л.Т. Журбы (1976), в дифференциальной диагностике необходимо обратить внимание на то, что при «истинной» невропатии личностные компоненты выражены сильнее, в то же время как у детей с «органической» невропатией более заметны церебропатические симптомы и симптомы двигательной расторможенности.

С возрастом у детей при «истинной» невропатии могут наблюдаться нарушения функционирования внутренних органов, на фоне которых формируются соматические расстройства. Так, при нарушении функции желудочно‑кишечного тракта с возрастом возникают различные гастриты, колиты и возможны функциональные нарушения (срыгивания или рвота, отказ от еды), проявляющие себя в стрессовой ситуации (поступление ребенка в детский сад или в присутствии незнакомых людей). У детей с преобладающими нарушениями со стороны дыхательной системы в последующем легко формируются различные воспалительные процессы (бронхиты, трахеиты) и астматические (спазматические) состояния. У детей с проявлениями функциональных расстройств сердечно‑сосудистой системы в раннем возрасте, в дальнейшем, при неблагоприятных условиях (физическая или психическая перегрузка), формируются устойчивая или периодически возникающая тахикардия, экстросистолия, болевые ощущения в области сердца. Эти симптомы могут наблюдаться у людей разного возраста, но начало они берут в раннем детстве. Необходимо подчеркнуть, что в дошкольном возрасте из группы детей с ранней детской невропатией формируются две самостоятельные группы: одни дети с явлениями гиперактивности, другие – тихие, малоактивные, нуждающиеся в побуждении к действию.

Воспитатели и педагоги в дошкольном учреждении должны обратить внимание на особенности каждого ребенка и из беседы с родителями выявить основные проявления отклонений в развитии и оказать необходимую помощь в организации деятельности, привлечению внимания к игре, конструированию, к помощи в уборке рабочего места, к занятиям музыкальной ритмикой, соблюдению режима.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Назовите различия понятий «симптом» и «синдром».

2. Каковы причины возникновения синдрома ранней детской невропатии?

3. Расскажите о проявлениях синдрома ранней детской невропатии.

4. Какие болезненные состояния развиваются на фоне ранней детской невропатии?

5. Расскажите о формах работы воспитателя в дошкольном учреждении с трудными детьми.

6. Назовите методы профилактики детской невропатии.

Гипердинамический синдром

Гипердинамический синдром (синдром двигательной расторможенности), который обозначается также синдром гиперактивности, встречается в возрастном периоде от 1,5 до 15 лет, однако наиболее выражено проявляется в дошкольном возрасте. Основными компонентами гипердинамического синдрома считаются: общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений, недостаточная целенаправленность и, часто, импульсивность поступков, нарушение концентрации активного внимания. В ряде случаев наблюдаются: агрессивность, негативизм, раздражительность, взрывчатость, склонность к колебаниям настроения. В школьном возрасте постоянно отмечаются нарушения школьной адаптации, часто наблюдаются затруднения в усвоении знаний, в овладении навыками письма и чтения, нарушения пространственного синтеза (Л.Т. Журба, Е.М. Мас‑тюкова, 1980).

Поведение детей характеризуется стремлением к постоянным движениям, крайней неусидчивостью. Они беспрерывно бегают, прыгают, то ненадолго садятся, то вскакивают, трогают и берут в руки предметы, попадающие в их поле зрения, задают много вопросов, часто не слушают на них ответы. Их внимание привлекается на короткое время, что крайне затрудняет проведение воспитательной работы с ними. В связи с повышенной двигательной активностью и общей возбудимостью дети легко вступают в конфликтные ситуации со сверстниками и воспитателями или педагогом из‑за нарушения режима дня, при выполнении классных заданий и т. п.

Гипердинамический синдром наиболее часто встречается при отдаленных последствиях ранних органических поражений головного мозга, что послужило его отождествлению с так называемым синдромом «минимальной мозговой дисфункции» (ММД). Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что гипердинамический синдром формируется на фоне ММД и может сочетаться и с другими синдромами, являющимися следствием раннего повреждения мозга. На это указывают сведения в анамнезе детей, родители которых обращаются за специализированной помощью. В группе риска выявляется патология внутриутробного периода, досрочные роды, родовая травма и асфиксия новорожденных, перенесенные заболевания в первые годы жизни. Изменения в состоянии головного мозга подтверждаются на ЭЭГ и ЭХОграмме. В этих случаях гипердинамический синдром входит в структуру психоорганического дефекта, сочетаясь с расстройствами высших психических функций (гнозис, праксис, пространственной ориентировки), интеллектуальными, церебрастеническими и психопатоподобными нарушениями (Ю.И. Баршнев, Е.М. Белоусова, 1994).

Приведем следующий пример выписки из истории болезни Вовы, 6 лет, родители которого обратились за медико‑педагогической помощью в связи с трудным поведением мальчика.

Со слов матери стало известно, что мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Мать несколько раз находилась в больнице для сохранения беременности. Роды у матери наступили в срок, длительные с акушерской помощью. Ребенок родился в асфиксии. Грудь взял сразу, но сосал слабо. Все этапы физического развития в пределах возрастной нормы, несколько запаздывало речевое развитие. Мальчик часто болел простудными заболеваниями. В детский сад для детей с нарушениями речи Вова пришел в 3,5 года и сразу обратил на себя внимание своей неусидчивостью, двигательным беспокойством, неумением играть с игрушками. Все дети играют, Вова тоже принимает участие в игре, но занятие ему быстро надоедает. Мальчик начинает мешать окружающим, ломать постройки. Если дети рисуют, то он мешает им, зачеркивает рисунки, забирает карандаши и т. п. (из характеристики воспитателя). Постоянно возникает конфликтная ситуация. Дети обижаются, шумят, иногда возникает драка между ними (элементы агрессии). Посадив мальчика за стол, педагог работает с ним одним, все остальные дети занимаются своим делом. Конфликты в группе становятся все чаще, что привело мать с мальчиком на консультацию к врачу‑психоневрологу, психологу и дефектологу.

При осмотре: мальчик пониженного питания, бледный, развитая сосудистая сеть под кожей у висков. В неврологическом статусе: недостаточное отведение правого глазного яблока, несколько сглажена носогубная складка справа, движение артикуляционной мускулатуры выполняется недостаточно, кончик языка отклоняется влево. Сухожильные рефлексы оживлены, симптом Бабинского справа. Мелкая моторика не сформирована. На основании проведенного неврологического обследования можно говорить о минимальной мозговой дисфункции.

При обследовании в кабинете дефектолога: мальчик беспокоен, задает много вопросов, рассматривает все предметы и игрушки на столе, внимание неустойчивое, быстро истощаемое. Обследуемый ничем не заинтересовывается, ходит по кабинету, не учитывает дистанцию, называет врача и педагога на «ты». На вопросы отвечает пространно, но легко сбивается и переходит на другую тему. Словарный запас достаточный, фразовая речь распространенная. Запас общих сведений ниже возрастной нормы.

На ЭХОграмме выявляется расширение боковых желудочков, что указывает на гипертензию. На диске глазного дна видны извитые узкие кровеносные сосуды. Выявленные данные указывают на минимальную мозговую дисфункцию (ММД) и гипертензионный синдром.

В данном случае гиперактивность сочетается с нестойкостью активного внимания и является следствием органического поражения центральной нервной системы в виде ММД и гипертензионного синдрома. Мальчик нуждается в лечебных мероприятиях по нормализации внутричерепного давления и общеукрепляющему лечению, в дальнейшем наблюдении и особых условиях обучения. Проведена беседа с педагогом и матерью о формах воспитания ребенка, организации учебной деятельности, соблюдения режима дня.

Можно провести дифференциальную диагностику между детьми с разными формами нарушенной активности (табл. 1).

Синдром ранней детской невропатии или «врожденной детской нервности» (В.В. Ковалев, 1979) является наибо­лее распространенным синдромом психических расстройств в раннем детском возрасте (от 0 до 3 лет). Основное место в структуре синдрома занимает резко повышенная возбуди­мость и выраженная неустойчивость вегетативных функций, которые сочетаются с общей повышенной чувствительно­стью, психомоторной и аффективной возбудимостью и быст­рой истощаемостью, а также с более или менее выраженными чертами тормозимости в поведении (в виде боязливости, пуг­ливости, страха перед всем новым).

В грудном и раннем детском возрасте в симптоматике невро­патии на первый план выступают разнообразные соматовегетативные расстройства и нарушение сна. Среди соматовегетативных расстройств преобладают нарушения функции органов пищеварения (частые срыгивания, рвота, запоры, нередко сме­няющиеся поносами, снижение аппетита или избирательность в пище, расстройства питания), дыхания (дыхательная арит­мия), сердечно-сосудистые расстройства (бледность и мраморность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, не­устойчивость пульса и др.). Отмечаются и другие вегетативные нарушения, как, например, субфебрилитет, не связанный с со­матическими заболеваниями, нарушение сна, проявляющего­ся в виде недостаточной глубины и в нарушении формулы сна (сонливость днем и беспокойство в ночное время).

У детей нередко встречается повышенная чувствительность к различным раздражителям в виде появления или усиления двигательного беспокойства, аффективного возбуждения, плаксивости под влиянием обычных слуховых, зрительных и тактильных раздражений, изменения положения тела, не­большого изменения получаемой пищи и т. д. Подобные реак­ции могут возникать при «чувстве дискомфорта», связанного с голодом, жаждой, мокрыми пеленками, изменением темпе­ратуры и влажности воздуха в помещении и т. п.

У многих детей, наряду с вегетативными нарушениями и повышенной чувствительностью, могут наблюдаться инстин­ктивные расстройства в форме повышенного чувства самосо­хранения, выражением которого является боязнь и плохая переносимость всего нового. Страхи проявляются в усилении соматовегетативных расстройств: отказа от еды, падения веса, усиления капризности и плаксивости при любой перемене об­становки, изменения режима, условий ухода, помещения в детское учреждение. У этих детей часто отмечается повышен­ная склонность к аллергическим реакциям, инфекционным и простудным заболеваниям.

С возрастом выраженность соматовегетативных реакций ослабевает, однако длительно сохраняются пониженный ап­петит вплоть до анорексии, избирательность в еде, замедлен­ное пережевывание пищи, расстройства функции кишечника, трудности засыпания, поверхностный сон с устрашающими сновидениями. Постепенно могут появляться новые симп­томы: повышение аффективной возбудимости в сочетании с истощаемостью, большая впечатлительность, склонность к страхам, боязнь всего нового.

Как пишет Г.Е. Сухарева, в зависимости от преобладания черт тормозимости или аффективной возбудимости в поведе­нии детей, можно выделить два клинических варианта ран­ней детской невропатии:

При одном (астеническом) - дети робкие застенчивые, тор­мозимые, повышенно впечатлительные, легко истощаемые;

При другом (возбудимом) варианте дети аффективно воз­будимые, раздражительные, двигательно расторможенные.

Патогенетическую основу невропатических состояний представляет несформированность высших центров веге­тативной регуляции, связанных с их функциональной не­зрелостью и пониженным порогом возбудимости. Синдром невропатии довольно часто входит в структуру резидуально-органических нервно-психических расстройств, возникаю­щих в результате внутриутробных или ранних органических поражений головного мозга («органическая* или «резидуальная» невропатия по С.С. Мнухину, 1968). В этих случаях проявления органической невропатий обнаруживаются уже в роддоме. Они носят более грубый и монотонный характер (новорожденные плохо берут грудь, беспокойны, стонут или плачут). В дальнейшем эти явления сочетаются с разнообраз­ной минимальной мозговой дисфункцией (ММД), повышен­ным внутричерепным давлением, задержкой психомоторного развития и речи.

По данным Е.И. Кириченко и Л.Т. Журбы (1976), в диффе­ренциальной диагностике необходимо обратить внимание на то, что при «истинной» невропатии личностные компоненты выражены сильнее, в то же время как у детей с «органиче­ской» невропатией более заметны церебропатические симп­томы и симптомы двигательной расторможенности.

С возрастом у детей при «истинной» невропатии могут на­блюдаться нарушения функционирования внутренних орга­нов, на фоне которых формируются соматические расстрой­ства. Так, при нарушении функции желудочно-кишечного тракта с возрастом возникают различные гастриты, колиты и возможны функциональные нарушения (срыгивания или рвота, отказ от еды), проявляющие себя в стрессовой ситуа­ции (поступление ребенка в детский сад или в присутствии незнакомых людей). У детей с преобладающими наруше­ниями со стороны дыхательной системы в последующем легко формируются различные воспалительные процессы (бронхиты, трахеиты) и астматические (спазматические) состояния. У детей с проявлениями функциональных рас­стройств сердечно-сосудистой системы в раннем возрасте, в дальнейшем, при неблагоприятных условиях (физическая или психическая перегрузка), формируются устойчивая или периодически возникающая тахикардия, экстросистолия, болевые ощущения в области сердца. Эти симптомы могут наблюдаться у людей разного возраста, но начало они берут в раннем детстве. Необходимо подчеркнуть, что в дошколь­ном возрасте из группы детей с ранней детской невропатией формируются две самостоятельные группы: одни дети с явле­ниями гиперактивности, другие - тихие, малоактивные, ну­ждающиеся в побуждении к действию.

Воспитатели и педагоги в дошкольном учреждении долж­ны обратить внимание на особенности каждого ребенка и из беседы с родителями выявить основные проявления отклоне­ний в развитии и оказать необходимую помощь в организации деятельности, привлечению внимания к игре, конструирова­нию, к помощи в уборке рабочего места, к занятиям музы­кальной ритмикой, соблюдению режима.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Назовите различия понятий «симптом» и «синдром».

2. Каковы причины возникновения синдрома ранней детской невропатии?

3. Расскажите о проявлениях синдрома ранней детской не­вропатии.

4. Какие болезненные состояния развиваются на фоне ран­ней детской невропатии?

5. Расскажите о формах работы воспитателя в дошкольном учреждении с трудными детьми.

6. Назовите методы профилактики детской невропатии.