Развенчивание мифа о существовании "нерабочей" группы На самом деле важна не группа, а ОСТ

Довольно давно, ещё 22 августа 2005 г. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации разработало, на мой взгляд, очень важный для каждого инвалида документ: КЛАССИФИКАЦИИ И КРИТЕРИИ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Через 3 года (!) он даже начал использоваться при разработке ИПР. В новой её форме принято указывать 7 факторов, а не только ОСТ, как до этого. Поскольку в инвалидской среде и не только в ней существует понятие «нерабочая группа» и люди часто даже отказываются от более выгодной группы, чтобы получить «рабочую», воспользуемся языком формальных критериев для того, чтобы наконец что-то реально понять. Сразу должен предупредить - я не юрист , а всего лишь любитель здравого смысла. Так что, милости прошу оценить данные рассуждения юристов-профессионалов. Итак, займёмся наиболее тяжелыми группами.
"Критерием для определения первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:
способности к самообслуживанию третьей степени;
способности к передвижению третьей степени;
способности к ориентации третьей степени;
способности к общению третьей степени;
способности контролировать свое поведение третьей степени.
14. Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:
способности к самообслуживанию второй степени;
способности к передвижению второй степени;
способности к ориентации второй степени;
способности к общению второй степени;
способности контролировать свое поведение второй степени;
способности к обучению третьей, второй степеней;
способности к трудовой деятельности третьей, второй степеней ."
Как видим, способность к трудовой деятельности упоминается лишь в применении ко второй группе. В этой связи я подвергаю сомнению понятие "нерабочая группа". Даже если человеку дали первую группу, это ничего не означает с точки зрения возможности работать .
Если дали вторую, определив при этом ОСТ=3, то смотрим, что это:
3 степень - неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.

Значит, в протоколе МСЭ м.б. запись "противопоказанность трудовой деятельности". Это ведь не невозможность. Человек может сказать: "Хоть противопоказано, но приходится вредить здоровью, иначе моя семья с голоду помрет".
И только если в протокол заседания бюро МСЭ внесена «неспособность к трудовой деятельности», да ещё эта запись попала в ИПР и в розовую справку, тогда действительно инвалид 2 группы, ОСТ=3 устраиваться на работу и предъявлять доказательства того, что он инвалид не очень захочет. На мой взгляд, такая запись бодет появляться только в случаях, когда инвалид полный «овощ» и невозможность работать «так и прёт». Во всех других случаях, подготовленный инвалид может потребовать «правильной» записи.
Кстати, для лучшего понимания предыдущего материала, дам цитату из критериев что такое за понятие «степень» , а попутно «способность» :

Например
способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:
2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;

Способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации:

2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
И, наконец, королева всех способностей и степеней, во времена Зурабова царствующая безраздельно: способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:

2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц;
3 степень - неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.
(Всюду убрал определения 1 степени, поскольку оно не важно для понимания остального.) В настоящее аремя именно ОСТ определяет размер пенсии. Добавлено 07.04.09: Поскольку участились случаи резкого понижения ОСТ даже на 1 группе, если человек работает, то актуальной стала отмена ОСТ и она не за горами: обещана г-жой Голиковой с 2010 года.

Специалисты бюро медико-социальной экспертизы признали 20-летнюю москвичку Екатерину Прокудину, которая с рождения страдает детским церебральным параличом и не может самостоятельно передвигаться, инвалидом второй группы, фактически лишив ее возможности проходить ежегодное санаторно-курортное лечение, рассказала РИА Новости мама девушки Марина Прокудина.

В соответствии с правилами признания лица инвалидом, утвержденными постановлением правительства РФ от 20 февраля 2006 г., признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Условиями признания гражданина инвалидом являются:

Нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
- ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
- необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Наличие одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.

В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а гражданину в возрасте до 18 лет категория "ребенок инвалид".

Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1 год.

В случае признания гражданина инвалидом в качестве причины инвалидности указываются общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства, инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны, военная травма, заболевание, полученное в период военной службы, инвалидность, связанная с катастрофой на Чернобыльской АЭС, последствиями радиационных воздействий и непосредственным участием в деятельности подразделений особого риска, а также иные причины, установленные законодательством Российской Федерации.

Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп - 1 раз в год, а детей инвалидов - 1 раз в течение срока, на который ребенку установлена категория "ребенок инвалид".

Гражданам устанавливается группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования, а гражданам, не достигшим 18 лет, категория "ребенок инвалид" до достижения гражданином возраста 18 лет:

Не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом (установления категории "ребенок инвалид") гражданина, имеющего заболевания, дефекты, необратимые морфологические изменения, нарушения функций органов и систем организма по перечню согласно приложению;
- не позднее 4 лет после первичного признания гражданина инвалидом (установления категории "ребенок инвалид") в случае выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности гражданина, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма.

Перечень заболеваний, дефектов, необратимых морфологических изменений, нарушений функций органов и систем организма, при которых группа инвалидности (категория "ребенок инвалид" до достижения гражданином возраста 18 лет) устанавливается без указания срока переосвидетельствования :
1. Злокачественные новообразования (с метастазами и рецидивами после радикального лечения; метастазы без выявленного первичного очага при неэффективности лечения; тяжелое общее состояние после паллиативного лечения, инкурабельность (неизлечимость) заболевания с выраженными явлениями интоксикации, кахексии и распадом опухоли).
2. Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей с выраженными явлениями интоксикации и тяжелым общим состоянием.
3. Неоперабельные доброкачественные новообразования головного и спинного мозга со стойкими выраженными нарушениями двигательных, речевых, зрительных функций и выраженными ликвородинамическими нарушениями.
4. Отсутствие гортани после ее оперативного удаления.
5. Врожденное и приобретенное слабоумие (выраженная деменция, умственная отсталость тяжелая, умственная отсталость глубокая).
6. Болезни нервной системы с хроническим прогрессирующим течением, со стойкими выраженными нарушениями двигательных, речевых, зрительных функций.
7. Наследственные прогрессирующие нервно мышечные заболевания, прогрессирующие нервно мышечные заболевания с нарушением бульбарных функций (функций глотания), атрофией мышц, нарушением двигательных функций и (или) нарушением бульбарных функций.
8. Тяжелые формы нейродегенеративных заболеваний головного мозга (паркинсонизм плюс).
9. Полная слепота на оба глаза при неэффективности проводимого лечения; снижение остроты зрения на оба глаза и в лучше видящем глазу до 0,03 с коррекцией или концентрическое сужение поля зрения обоих глаз до 10 градусов в результате стойких и необратимых изменений.
10. Полная слепоглухота.
11. Врожденная глухота при невозможности слухоэндопротезирования (кохлеарная имплантация).
12. Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением с тяжелыми осложнениями со стороны центральной нервной системы (со стойкими выраженными нарушениями двигательных, речевых, зрительных функций), мышцы сердца (сопровождающиеся недостаточностью кровообращения IIБ III степени и коронарной недостаточностью III IV функционального класса), почек (хроническая почечная недостаточность IIБ III стадии).
13. Ишемическая болезнь сердца с коронарной недостаточностью III IV функционального класса стенокардии и стойким нарушением кровообращения IIБ III степени.
14. Болезни органов дыхания с прогредиентным течением, сопровождающиеся стойкой дыхательной недостаточностью II III степени, в сочетании с недостаточностью кровообращения IIБ III степени.
15. Цирроз печени с гепатоспленомегалией и портальной гипертензией III степени.
16. Неустранимые каловые свищи, стомы.
17. Резко выраженная контрактура или анкилоз крупных суставов верхних и нижних конечностей в функционально невыгодном положении (при невозможности эндопротезирования).
18. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности.
19. Неустранимые мочевые свищи, стомы.
20. Врожденные аномалии развития костно мышечной системы с выраженными стойкими нарушениями функции опоры и передвижения при невозможности корригирования.
21. Последствия травматического повреждения головного (спинного) мозга со стойкими выраженными нарушениями двигательных, речевых, зрительных функций и тяжелым расстройством функции тазовых органов.
22. Дефекты верхней конечности: ампутация области плечевого сустава, экзартикуляция плеча, культи плеча, предплечья, отсутствие кисти, отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая первый, отсутствие трех пальцев кисти, включая первый.
23. Дефекты и деформации нижней конечности: ампутация области тазобедренного сустава, экзартикуляция бедра, культи бедра, голени, отсутствие стопы.

Медико-социальная экспертиза гражданина проводится в бюро по месту жительства (по месту пребывания, по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации).

В главном бюро медико-социальная экспертиза гражданина проводится в случае обжалования им решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования.

В Федеральном бюро медико социальная экспертиза гражданина проводится в случае обжалования им решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования.

Медико-социальная экспертиза может проводиться на дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) по состоянию здоровья, что подтверждается заключением организации, оказывающей лечебно профилактическую помощь, или в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно по решению соответствующего бюро.

Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико социальную экспертизу, на основе обсуждения результатов его медико социальной экспертизы.

Гражданин (его законный представитель) может обжаловать решение бюро в главное бюро в месячный срок на основании письменного заявления, подаваемого в бюро, проводившее медико социальную экспертизу, либо в главное бюро.

Бюро, проводившее медико социальную экспертизу гражданина, в 3 дневный срок со дня получения заявления направляет его со всеми имеющимися документами в главное бюро.

Главное бюро не позднее 1 месяца со дня поступления заявления гражданина проводит его медико социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение.

В случае обжалования гражданином решения главного бюро главный эксперт по медико социальной экспертизе по соответствующему субъекту Российской Федерации с согласия гражданина может поручить проведение его медико социальной экспертизы другому составу специалистов главного бюро.

Решение главного бюро может быть обжаловано в месячный срок в Федеральное бюро на основании заявления, подаваемого гражданином (его законным представителем) в главное бюро, проводившее медико социальную экспертизу, либо в Федеральное бюро.

Федеральное бюро не позднее 1 месяца со дня поступления заявления гражданина проводит его медико социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение.

Решения бюро, главного бюро, Федерального бюро могут быть обжалованы в суд гражданином (его законным представителем) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Классификации и критерии , используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утверждены приказом Минздравсоцразвития от 23 декабря 2009 года.

Классификации, используемые при осуществлении медико социальной экспертизы граждан, определяют основные виды нарушений функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и степени их выраженности, а также основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий.

Критерии, используемые при осуществлении медико социальной экспертизы граждан, определяют условия установления групп инвалидности (категории "ребенок инвалид").

К основным видам нарушений функций организма человека относятся:

Нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);
- нарушения языковых и речевых функций (нарушения устной и письменной, вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и пр.);
- нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);
- нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);
- нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;
- нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).

При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:

1 степень - незначительные нарушения,
2 степень - умеренные нарушения,
3 степень - выраженные нарушения,
4 степень - значительно выраженные нарушения.

К основным категориям жизнедеятельности человека относятся: способность к самообслуживанию; способность к самостоятельному передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению; способность к трудовой деятельности.

При комплексной оценке различных показателей, характеризующих ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, выделяются 3 степени их выраженности:

Способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены:

1 степень - способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц.

Способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:

1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.

Способность к ориентации - способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения:

1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;
2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц.

Способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации:

1 степень - способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи; при изолированном поражении органа слуха способность к общению с использованием невербальных способов и услуг по сурдопереводу;
2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.

Способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально правовых и морально этических норм:

1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
3 степень - неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц.

Способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми):

1 степень - способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
2 степень - способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников, детей с ограниченными возможностями здоровья или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
3 степень - неспособность к обучению.

Способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:

1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц;
3 степень - неспособность к любой трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) любой трудовой деятельности.

Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

Глава 1.:Общие положения социальной защиты РФ

В российском законодательстве определение инвалидности дается исходя из признанной государством модели инвалидности.

В советское время понятия «инвалид» и «инвалидность» определялись исходя из экономической модели. Так, согласно ст. 18 Закона СССР «О государственных пенсиях» 1956 г. инвалидность – это постоянная или длительная потеря трудоспособности.

В 90-х годах определение инвалидности в законодательстве меняется в связи с влиянием медико-социальной модели инвалидности. Определение понятия «инвалид» было закреплено в Законе СССР «Об основных началах социальной защищенности инвалидов в СССР» (ст. 2): «инвалидом является лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите».

На развитие медико-социальной модели в России оказала влияние опубликованная в 1993 г. обзорная информация М.В. Коробова «Международная классификация нарушений, ограничений трудоспособности и социальной недостаточности и возможности ее использования в практической медико-социальной экспертизе», в которой автор предлагал использовать данную классификацию для уточнения критериев инвалидности, определения потребностей инвалидов в мерах реабилитации и оценки эффективности ее результатов.

Окончательно медико-социальный подход в определении понятия

«инвалид» был закреплен Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в РФ». В соответствие со ст. 1 данного Закона инвалид - это лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Согласно той же статье ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

В 1997 г. Постановлением Министерства труда и социального развития РФ и Приказом Министерства здравоохранения РФ утверждаются Классификации и временные критерии, используемые при проведении

медико-социальной экспертизы, ставшие базисным документом, обслуживающим Постановление Правительства РФ от 13 августа 1996 г. № 965 «О порядке признания граждан инвалидами».161В основу указанных Классификаций была положена переведенная в 1994 г. на русский язык Международная номенклатура нарушений, ограничений и социальной недостаточности.162В настоящее время действуют Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы, которые были утверждены в 2009 г.163(Классификации и критерии). Они основаны на тех же принципах и подходах, что и предыдущие Классификации. Таким образом, российское законодательство базируется на научно разработанной и принятой международным сообществом медико- социальной модели инвалидности.

После принятия Федерального закона «О социальной защите инвалидов в РФ» было введено новое определение понятия «инвалидность», содержавшееся в принятых в 1997 году Классификациях и временных критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы. Согласно п. 1.1.2. данных Классификаций инвалидность - это социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

№ 630 указанные Классификации были отменены, легальное определение понятия «инвалидность» в настоящее время в российском законодательстве отсутствует.

Определение понятия инвалидности в современном законодательстве можно выявить только путем последовательного анализа правовых норм. Из п. 4 ст. 3 Федерального закона «Об основах социального обслуживания населения в РФ» от 10 декабря 1995 г. № 195-ФЗ следует, что инвалидность – это трудная жизненная ситуация, объективно нарушающая жизнедеятельность гражданина, которую он не может преодолеть самостоятельно. Однако подобное определение не отражает суть инвалидности.

Закрепленное в настоящее время в законодательстве понятие «инвалид» соответствовало существовавшим на момент его введения международным документам, поскольку общей методологической базой для определения этого понятия как в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в РФ», так и во Всемирной программе действий в отношении инвалидов и в Стандартных правилах обеспечения равных возможностей для инвалидов, являлась МКН, принятая в 1980 г. Однако, после принятия МКФ в 2001 г. и Конвенции о правах инвалидов в 2006 г. содержащееся в российском законодательстве определение понятия «инвалид» устарело и перестало соответствовать современным международным актам, поскольку в нем не указывается на такой элемент инвалидности, как неприспособленность к инвалиду внешней среды. В связи с этим в настоящее время весьма актуальна разработка нового определения.

Рассматривая вопрос введения в законодательство нового понятия

«инвалид», необходимо прежде всего остановиться на применяемой терминологии. В России для обозначения лиц с существенными нарушениями здоровья используется латинское слово «инвалид» (invalid), которое в переводе означает «непригодный». В русском языке это слово появилось в XVIII в. применительно к военнослужащим, которым последствия ранений не позволяли содержать и обслуживать себя. В XIX в. к инвалидам стали относить всех лиц, утративших возможность себя содержать и обслуживать в связи с нарушением здоровья.

В современной научной и общественно-политической литературе появилась тенденция не употреблять термин «инвалид» для обозначения людей с нарушениями здоровья, объясняя это этическими соображениями. Существует мнение, что данное слово оскорбляет достоинство, дискриминирует права, внушает мысль о собственной неполноценности и тем самым препятствует нормальному формированию личности. Термин «инвалид» интенсивно заменяется терминами «лицо с ограниченными возможностями» (иногда добавляется «… здоровья»), «лицо с ограничениями жизнедеятельности», «лицо с нарушениями зрения (либо другими нарушениями)» и т.п. Например, Первый Международный Фестиваль молодых инвалидов, проходивший в Москве в 1992 г., предложил термин

«инвалид», заменить понятием «нарушенное состояние», так как не существует людей, именуемых инвалидами, а есть лица с различными физическими, психическими и т.п. состояниями.

Споры о замене слова «инвалид» иными терминами не новы. В 30-е годы советской медицинской общественностью обсуждался вопрос, следует ли применять этот термин, и предлагались такие названия, как «ограниченно трудоспособный», «стойко нетрудоспособный» и т.д.

Поскольку данная тенденция может быть отражена в законодательстве, необходимо более подробно остановиться на употреблении соответствующих терминов.

Термин «лицо с ограниченными возможностями» является русским переводом с английского языка североамериканского термина «people with disabilities». Указанный термин не отражает специфику состояния гражданина, потому что не определяет, в какой же сфере жизнедеятельности у данного лица ограничены возможности (в здоровье, коммерческой деятельности, творчестве, возможности престижного отдыха и т.д.).

Термины «лицо с ограниченными возможностями здоровья», «лицо с ограничениями жизнедеятельности», «лицо с нарушениями зрения (слуха и т.п.)» отражают специфику состояния гражданина, но латинский термин

«инвалид» позволяет образовывать обобщающее существительное – инвалидность, что невозможно при применении вышеуказанных терминов.

Термин «инвалид» наиболее четко по сравнению с другими терминами в русском языке передает суть явления. Поэтому его замена особенно недопустима в законодательстве, поскольку юридическая техника требует четкости и единообразия используемой терминологии.

Представляется необоснованным предложение Ю.В. Иванчиной исключить из оборота Трудового кодекса РФ термин «инвалид» и заменить его терминами «трудоспособность» и «нетрудоспособность».Во-первых, такое нововведение будет противоречить правилу об использовании в трудовом праве понятий иных отраслей права в том же значении, которое им придается «материнскими» отраслями.

Во-вторых, понятие «нетрудоспособный» шире, чем понятие «инвалид», поскольку оно охватывает как временно нетрудоспособных лиц, так и лиц со стойкой нетрудоспособностью. Непосредственно для инвалидов (которых условно можно отнести к лицам со стойкой нетрудоспособностью) в Трудовом кодексе РФ171 (ТК РФ) предусмотрен ряд льгот (ст. 92, 94, 96, 99, 113, 128, 179, 224). Использование общего понятия «нетрудоспособный» не позволит выделить данную категорию и придется вводить дополнительные дефиниции (временно нетрудоспособный, постоянно нетрудоспособный и т.п.).

В-третьих, как уже отмечалось выше, неверно ставить знак равенства между инвалидностью и нетрудоспособностью. Не каждый инвалид может быть признан ограниченно трудоспособным. В Классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, установлены три степени ограничения способности к трудовой деятельности (пп. «ж» п. 6):

I степень – способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;

II степень – способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств;

III степень – способность к выполнению трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися ограничениями жизнедеятельности.

В качестве примера рассмотрим случай определения степени трудоспособности у инвалида с отсутствием нижних конечностей, который имеет профессию «программист». Данный инвалид может работать полную рабочую неделю дома или в офисе и ему не требуются специально созданные условия труда. Поэтому он не может быть признан ограниченно трудоспособным, исходя из указанных Классификаций и критериев, хотя он, несомненно, является инвалидом.

Таким образом, трудовое законодательство должно содержать специальные правовые нормы, обеспечивающие реализацию инвалидами их права на труд (нормы об ограничении привлечения инвалидов к работе в ночное время и сверхурочной работе, преимущественное право на оставление на работе при сокращении численности или штата работников и т.п.). Исходя из проведенного анализа, не представляется возможным осуществлять дифференциацию правого регулирования труда инвалидов без употребления термина «инвалид».

Понятия - «инвалид» и «инвалидность» нельзя расценивать как равнозначные в связи с тем, что «одно из них характеризует субъект, личность, а второе – особое состояние здоровья или даже социальную категорию». Таким образом в законодательстве должны быть определены оба понятия.

В целях приведения российского законодательства в соответствие с Конвенцией о правах инвалидов, в марте 2014 г. были подготовлены поправки в Закон о социальной защите инвалидов, в соответствии с которыми определение понятия «инвалид» предполагается изложить в новой редакции: «инвалид - это лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, нарушениями анатомического строения организма, его органов и систем, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной

защиты». Однако, предложенные изменения, на наш взгляд, не решают

проблему соответствия рассматриваемого международным документам. Новое легальное понятие «инвалид» должно соответствовать следующим требованиям:

1. В определении должны использоваться термины, содержащиеся в МКФ.

2. В определении должно указываться на то, что нарушение здоровья лица влечет за собой как ограничение его возможностей, так и социальные ограничения, с которыми это лицо сталкивается. Ограничение возможностей целесообразно определить с помощью словосочетание «ограничение жизнедеятельности», а социальные ограничения – с помощью словосочетания «снижение приспособляемости к социальной среде», использование которого указывает на необходимость приспособления к инвалиду окружающей среды.

3. Поскольку с точки зрения права человек становится инвалидом после признания его таковым компетентными специалистами, это также должно быть зафиксировано в определении. На необходимость отражения в определении этого обстоятельство, в частности, указывают С.Ю. Головина 174и В.С. Ткаченко.

С учетом вышеизложенного можно дать следующее определение: инвалид – это лицо, имеющее установленное заключением медико- социальной экспертизы изменение здоровья вследствие стойкого нарушения функций и систем организма, приводящее к ограничению жизнедеятельности, выражающемуся в полной или частичной утрате возможности самостоятельно осуществлять бытовую, общественную и профессиональную деятельность, а также к снижению приспособляемости к социальной среде и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Понятие «инвалид» определяет лицо, обладающее определенными свойствами. Понятие «инвалидность» должно отражать свойства лица, определяемого как инвалид. Следовательно, исходя из сформулированного определения «инвалид» для закрепления в нормативно-правовых актах

можно предложить следующее определение «инвалидности»: инвалидность - это изменение здоровья человека вследствие стойкого нарушения функций и систем организма, приводящее к ограничению жизнедеятельности, выражающемуся в полной или частичной утрате возможности самостоятельно осуществлять бытовую, общественную и профессиональную деятельность, а также к снижению приспособляемости к социальной среде и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Способности к самообслуживанию 3 степени (неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц);

Способности к передвижению 3 степени (неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц);

Способности к ориентации 3 степени (дезориентация и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц);

Способности к общению 3 степени (неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц);

Способности контролировать свое поведение 3 степени (неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц).

Критерием для определения II группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

Способности к самообслуживанию 2 степени (способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

Способности к передвижению 2 степени (способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

Способности к ориентации 2 степени (способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

Способности к общению 2 степени (способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

Способности контролировать свое поведение 2 степени (постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц);

Способности к обучению 3 и 2 степеней (неспособность к обучению либо способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий);

Способности к трудовой деятельности 3 и 2 степеней (неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности либо способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц).

Критерием для определения III группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности I степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:

Способности к самообслуживанию I степени (способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

Способности к передвижению I степени (способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств);

Способности к ориентации I степени (способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств);

Способности к общению I степени (способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи);

Способности контролировать свое поведение I степени (периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции);

Способности к обучению I степени (способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий).

Категория «ребенок-инвалид» определяется при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты.

6. 36Организация акушерско-гинекологической помощи в Казахстане. Мероприятия по борьбе с абортами.

Акушерско-гинекологическая помощь оказывается в следующих АПО:

1) организации первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП):

поликлиника (городская, районная, сельская);

врачебная амбулатория, фельдшерско-акушерский пункт, медицинский пункт;

2) организации здравоохранения, оказывающие консультативно-диагностическую помощь (далее - КДП):

консультативно-диагностические центры/ поликлиники.

В организациях здравоохранения ПМСП доврачебная и квалифицированная медицинская помощь без круглосуточного медицинского наблюдения по охране репродуктивного здоровья женщин оказывается врачами общей практики, участковыми терапевтами/педиатрами, фельдшерами, акушерами и медицинскими сестрами.

В организациях здравоохранения КДП специализированная медицинская помощь без круглосуточного медицинского наблюдения по охране репродуктивного здоровья женщин оказывается врачами акушер-гинекологами и другими специалистами.

Режим работы государственных и негосударственных АПО, оказывающих гарантированный объем бесплатной медицинской помощи устанавливается в соответствии с действующим законодательством.

Акушерско-гинекологические отделения (кабинеты) в составе организаций здравоохранения ПМСП и КДП организуют акушерско-гинекологическую помощь женщинам вне и во время беременности, в послеродовом периоде, предоставляют услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья, а также профилактику, диагностику и лечение гинекологических заболеваний репродуктивной системы путем:

1) диспансерного наблюдения беременных в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода с выделением женщин «по факторам риска»;

2) выявления беременных, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родильных домов, профильные лечебные учреждения с экстрагенитальной патологией, с соблюдением принципов регионализации перинатальной помощи;

3) направления беременных, рожениц, родильниц для получения специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи в медицинские организации республиканского уровня;

4) проведения дородового обучения беременных по подготовке к родам, в том числе к партнерским родам, предоставления возможности посещения родовспомогательного учреждения беременными женщинами, в котором планируются роды, информирование беременных о тревожных признаках, об эффективных перинатальных технологиях, принципах безопасного материнства, грудного вскармливания и перинатального ухода;

5) проведения патронажа беременных и родильниц;

6) консультирования и оказания услуг по вопросам планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья;

7) обследования женщин фертильного возраста с назначением, при необходимости углубленного обследования с использованием дополнительных методов и привлечением узких специалистов для своевременного выявления экстрагенитальной, гинекологической патологии и взятия их на диспансерный учет;

8) в зависимости от уровня репродуктивного и соматического здоровья женщины включаются в группы динамического наблюдения для своевременной подготовки к планируемой беременности с целью улучшения исходов беременности для матери и ребенка;

9) организации и проведения профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления экстрагенитальных заболеваний;

10) обследования и лечения гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, в том числе в стационарозамещающих условиях;

11) выявления и обследования гинекологических больных для подготовки к госпитализации в специализированные медицинские организации;

12) диспансеризации гинекологических больных, включая реабилитацию и санаторно-курортное лечение;

13) выполнения малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий;

14) обеспечения преемственности взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных;

15) проведения экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам и гинекологическим заболеваниям, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направления в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности;

16) оказания медико-социальной, правовой и психологической помощи;

17) повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан;

18) внедрения в практику современных безопасных диагностических и лечебных технологий, мер профилактики и реабилитации больных с учетом принципов доказательной медицины;

19) выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекции;

20) проведения мероприятий в области информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин, подготовке к материнству, грудному вскармливанию, планированию семьи, профилактике абортов и инфекций, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции и других социально-значимых болезней;

21) проведения анализа показателей работы акушерско-гинекологических подразделений (кабинета), статистического учета, оценки эффективности и качества медицинской помощи, разработки предложений по улучшению акушерско-гинекологической помощи;

22) проведения образовательной работы с населением, врачами и акушерками в следующих формах: индивидуальные и групповые беседы, лекции, витражи, публикации в печатных и электронных средствах массовой информации (телевидение, радио и интернет). Проведение образовательной работы осуществляется совместно с центрами формирования здорового образа жизни. Учет проделанной работы ведется в журнале регистрации информационно-образовательной работы медицинской организации по форме 038-1/у, утвержденной приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения», зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6697.

На первое место должна быть поставлена санитарно-просветительная работа среди населения (мужского и женского) с использованием различных ее форм (лекции, беседы, кинофильмы, радио, телевидение, печать, выставки, плакаты, брошюры, листовки, памятки, вечера вопросов и ответов и др.).

О. К. Никончик указывает, что на протяжении ряда лет процент первобеременных и нерожавших среди общего количества женщин, прибегающих к аборту, остается одним и тем же (около 10%). По ее мнению, этот факт свидетельствует о недостаточной эффективности санитарно-просветительной работы женских консультаций.

Большое значение в деле снижения числа абортов имеет обеспечение населения эффективными противозачаточными средствами. Фактически они имеются, однако или не используются в достаточном объеме, или ими неумело пользуются. На это указывают приведенные выше данные О. Е. Черпецкого, согласно которым 52% женщин, идущих на аборт, ими не пользовались, а 40% пользовались неумело или прибегали к неэффективным, даже вредным для здоровья методам (прерванный половой акт). По материалам О. К. Никончик, не предохраняются от беременности 30-35% женщин, живущих регулярной половой жизнью. В этом отношении полезна организация в женских консультациях специальных приемов по этому вопросу и продажа противозачаточных средств.

Большую роль должна сыграть хорошо поставленная в женской консультации социально-правовая помощь, особенно в сочетании с патронажем беременных на дому, позволяющим уяснить условия их быта и семейных отношений. Оздоровление условий жизни беременных является также одной из задач женских консультаций.

Особое внимание должно быть обращено на первобеременных и женщин, часто прибегающих к абортам, а также на лиц, прибегнувших с целью аборта к криминальным вмешательствам.

Практика показала, что наилучшие результаты по снижению числа абортов были достигнуты там, где к этой работе привлекалась общественность и где борьба с абортами подкреплялась выполнением намеченных планов по строительству детских учреждений, родильных домов, гинекологических отделений и т. п..

К борьбе с абортами должны быть привлечены комсомольские и профсоюзные организации учреждений, промышленных предприятий, учебных заведений. Необходима энергичная работа по выявлению и привлечению к судебной ответственности лиц, промышляющих криминальными абортами.

О. К. Никончик приводит интересные данные, касающиеся новых предложений, внедренных в практику в некоторых районах страны и направленных на снижение числа абортов. К ним относятся организация народных университетов молодоженов (Сызрань), диспансерное наблюдение женщин, часто прибегающих к абортам (Куйбышевская область), учреждение при бюро загса консультации по вопросам гигиены брака (Воронежская область), лекторий для мужчин (Севастополь), организация университета здоровья для женщин (Тульская область).

Большое значение в борьбе с абортами будут иметь дальнейший подъем благосостояния населения, проведение государственных мероприятий по поощрению материнства, дальнейший рост жилищного строительства, детских учреждений и повышение культурного уровня советских людей.

1. 37Основные типы учреждений по охране материнства и детства. Их функции.

аЖенские консультации - лечебно-профилактические учреждения диспансерного типа, обеспечивающие все виды профилактической и лечебной помощи беременным и гинекологическим больным, а также осуществляющие необходимые меры по охране и укреплению здоровья женщин. Они могут существовать и как самостоятельные учреждения, и в составе родильных домов, поликлиник, медико-санитарных частей промышленных предприятий или других лечебных учреждений.

Консультации оказывают лечебную акушерско-гинекологическую помощь женщинам прикреплённой территории, занимаются внедрением в практику современных методов диагностики и лечения, передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи, осуществляют санитарно-просветительную работу среди населения, оказывают женщинам помощь в вопросах правовой защиты в соответствии с законодательством об охране материнства и детства, проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний; обеспечивают преемственность и связь в обследовании и лечении беременных и больных женщин с другими лечебно-профилактическими учреждениями (родильные дома, станции скорой медицинской помощи, детские поликлиники).

В составе каждой самостоятельной женской консультации предусмотрены: кабинеты врачебные акушерско-гинекологические, врачей-специалистов (терапевт, стоматолог), процедурные, для психопрофилактической подготовки беременных к родам, для занятий школы матерей, по предупреждению беременности, социально-правового работника, операционная с комнатой отдыха для больных и др. Если консультация входит в состав другого лечебного учреждения, то для обслуживания женщин используются некоторые его кабинеты.

Работа женской консультации строится по территориально-участковому принципу, в соответствии с которым вся обслуживаемая консультацией территория делится на врачебные участки. Обслуживает участок акушер-гинеколог и акушерка. Приём в консультациях проводится ежедневно в удобное для населения время (оптимальные часы с 8 до 20). Обычно каждый участковый врач ведёт чередующиеся утренние и вечерние приёмы, что даёт возможность женщине обратиться к «своему» врачу в удобное для неё время. Предварительная запись на приём на все дни недели, вызов врача на дом оформляются по телефону либо непосредственно через регистратуру консультации.

Патронажная работа женских консультаций заключается в посещении беременных (преимущественно акушеркой или врачом), родильниц и гинекологических больных с целью ознакомления с их жилищно-бытовыми условиями, контроля за выполнением больными назначений врача и соблюдением рекомендованного режима, установления состояния здоровья женщин, не явившихся на приём к врачу или не госпитализированных в стационаре, обучения женщин правилам личной гигиены и т. д.

У юрисконсульта женской консультации всегда можно получить консультацию по вопросам охраны материнства и детства, труда, отдыха и др.

Медико-санитарные части (МСЧ) обслуживают рабочих непосредственно на промышленных предприятиях и относятся к лечебно-профилактическим учреждениям амбулаторно-поликлинического типа. В их состав входят поликлиники, стационары, цеховые здравпункты, а также профилактории, ясли, диетстоловые. Многие МСЧ имеют в своём составе женскую консультацию и акушерско-гинекологиче-ское отделение в стационаре и обеспечивают таким образом весь объём акушерско-гинекологической помощи работницам. Помимо обслуживания рабочих своего предприятия, многие МСЧ оказывают помощь и населению, проживающему в районе их местонахождения.

Женские консультации в составе МСЧ создаются и работают по цеховому принципу. В обязанности работающих в МСЧ акушеров-гинекологов входит: изучение условий труда женщин; отбор беременных, подлежащих оздоровлению в санаториях-профилакториях; рекомендации по диетическому питанию беременных в столовой предприятия; проведение экспертизы временной нетрудоспособности; разработка лечебно-оздоровительных мероприятий по профилактике и снижению временной нетрудоспособности женщин; трудоустройство работниц, перенёсших гинекологические заболевания или операции, часто и длительно болеющих; участие в проведении медицинских осмотров работниц (обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических); организация санитарного актива на своём участке; участие в разработке и осуществлении мероприятий, проводимых администрацией промышленного предприятия и общественными организациями по охране труда и здоровья женщин. Для профилактики гинекологической заболеваемости на каждом промышленном предприятии создаются комнаты личной гигиены, имеющие отдельные кабины с восходящим душем (бидэ), душевые установки и помещение для кратковременного отдыха работниц после гигиенических процедур. Комнаты личной гигиены размещаются, как правило, недалеко от места работы женщин, а на крупных предприятиях - в каждом цехе. Там, где невозможно оборудовать стационарные комнаты личной гигиены, организуются передвижные кабины с душевыми установками и резервуарами для тёплой воды.

Консультации «Брак и семья»я» представляют собой относительно новую форму медицинского обслуживания населения и призваны оказывать ему специализированную лечебно-профилактическую и консультативную помощь по медицинским аспектам семейно-брачных отношений. Они организуются в столицах союзных республик, республиканских, областных (краевых) центрах, других городах с численностью населения свыше 500 тысяч человек и являются подразделениями женских консультаций. В них оказывается медицинская помощь населению по бесплодию (мужскому и женскому), проводится углублённое амбулаторное обследование и лечение женщин и мужчин, страдающих нарушением репродуктивной функции, даются консультации по медицинским аспектам планирования семьи (индивидуальный подбор современных противозачаточных средств для предупреждения нежелательной беременности молодожёнам, семьям с повышенным риском рождения больного ребёнка), по психологическим вопросам внутрисемейного общения, по поводу сексуальных нарушений (амбулаторное обследование и лечение супружеских пар, страдающих сексуальными нарушениями), проводится медико-генетическое обследование семей с наследственной патологией, ведётся санитарно-просветительная работа по вопросам гигиены брака.

Медико-генетические консультации. В системе советского здравоохранения существуют 2 типа медико-генетических учреждений: областные медико-генетические кабинеты и республиканские (межобластные) медико-генетические консультации.

Медико-генетические кабинеты обычно развёртываются на базе областных больниц. В задачи областных кабинетов, помимо собственно медико-генетического консультирования (оценки риска рождения ребёнка с той или иной патологией), входят пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения, а также помощь врачам и семьям в диагностике ряда наследственных заболеваний. В них проводятся и некоторые генетические исследования (определения набора хромосом, несложные биохимические анализы и т. д.). В необходимых случаях семьи направляются в республиканские (межобластные) медико-генетические консультации.

Задачи республиканских медико-генетических консультаций - углублённое обследование больных с наследственной патологией (или подозрением на неё) и определение генетического риска в наиболее сложных случаях, проведение дородовой диагностики наследственной патологии, организация и проведение массовых обследований всех новорождённых на фе-нилкетонурию и гипотиреоз.

Медико-генетическое консультирование. Относительно новый вид медицинской помощи супругам (или одному из них), направленный на предупреждение рождения ребёнка с наследственными заболеваниями или врождёнными пороками развития.

Существует 2 вида медико-генетического консультирования: проспективное, которое осуществляется до рождения ребёнка, и ретроспективное, осуществляемое после рождения больного ребёнка и связанное с оценкой риска повторения заболевания.

В каких же случаях целесообразно обращаться в медико-генетическую консультацию для проспективного консультирования? Во-первых, это необходимо при наличии наследственных заболеваний или врождённых пороков у одного из супругов или у их близких родственников. В консультацию в этих случаях целесообразнее обратиться до наступления беременности, чтобы с учётом заключения генетика планировать беременность или отказаться от неё.

Во-вторых, проспективное консультирование включает и консультирование беременных. Иногда женщина в период, непосредственно предшествующий беременности, или в начале её, ещё не зная об этом, принимает лекарства, подвергается рентгенологическому или радиоизотопному исследованию, переносит те или иные заболевания. В таких случаях также целесообразно обратиться в медико-генетическую консультацию, чтобы выяснить, не отразятся ли такие воздействия на состоянии плода.

Третьей причиной обращения могут и должны быть повторные самопроизвольные аборты (выкидыши) на ранних сроках беременности, а также бесплодие супругов. Известно, что более чем в 50 % случаев выкидыши в первые 3 месяца беременности связаны именно с хромосомной патологией, которая может обнаруживаться в скрытой форме у одного или обоих супругов. Поэтому у супружеских пар, где у жены было 2 или более самопроизвольных выкидыша в ранние сроки, исследование хромосом должно быть одним из элементов их медицинского обследования.

Более сложен вопрос в отношении генетического обследования при бесплодии. Те генетические заболевания, которые могут вести к бесплодию у женщин, обычно проявляются задержкой полового созревания и отсутствием менструаций (аменореей), и в таких случаях медико-генетическое консультирование и обследование совершенно необходимы. Если же половое развитие протекает нормально и нет нарушений менструального цикла, можно твёрдо считать, что причина бесплодия с нарушениями хромосом не связана и необходима консультация у специалиста по бесплодию, а не у генетика.

У мужчин проявлением генетических нарушений, ведущих к бесплодию, является аспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте). Поэтому если у супруга выявляется подобная аномалия, генетическое обследование весьма целесообразно. В случаях бесплодия (мужского или женского) генетическому исследованию должна предшествовать консультация соответствующих специалистов - гинеколога или сексопатолога.

Второй вид медико-генетического консультирования - ретроспективное, проводится тогда, когда в семье уже есть (или был) больной ребёнок и супругов волнует вопрос о вероятности рождения следующего ребёнка здоровым. Этот вид консультирования более распространён. Дело в том, что в большинстве семей у молодых, здоровых супругов, в родне которых не было сходных заболеваний, обычно отсутствуют явные основания обращаться к генетику и рождение больного ребёнка бывает для них неожиданным.

Показаниями к ретроспективному консультированию являются: рождение ребёнка (плода) с любыми врождёнными пороками развития; задержка его психомоторного или физического развития и наличие судорог; непереносимость тех или иных пищевых продуктов у ребёнка, повторные рвоты, хронические поносы; прогрессирующая желтуха новорождённых, увеличение печени или селезёнки; хронические бронхолёгочные болезни, смерть новорождённого ребёнка от кишечной непроходимости; снижение слуха или зрения у ребёнка; изменение цвета и запаха мочи; нарушение пигментации кожи и слизистых оболочек; парезы и параличи неясного происхождения. Консультация в этих случаях может быть предпринята по инициативе семьи. Существует и множество других показаний для обращения к генетику - например, наличие неясной патологии системы крови, непереносимость каких-то лекарств и т. д., но рекомендацию проконсультироваться у генетика в этих случаях обычно даёт лечащий врач.

В любом случае консультирование начинается с установления точного диагноза у больного ребёнка или у больного родителя, родственника - в зависимости от того, что явилось поводом для обращения. Для этого иногда приходится прибегать к специальным генетическим методам обследования - анализу хромосом, биохимическим исследованиям, изучению характера кожных узоров на ладонях и пальцах и т. д., а в ряде случаев и к дополнительным методам клинического обследования - рентгенологическому, неврологическому, изучению электрокардио- и электроэнцефалограмм. Это вызвано сложностью идентификации наследственных болезней, количество которых очень велико (только болезней, вызванных единичными генами, известно более 3500). К тому же многие наследственные болезни сходны не только между собой, но и с заболеваниями ненаследственной природы.

В каждом случае при первом обращении семьи в медико-генетическую консультацию собираются подробные сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях и др., составляется родословная не менее 4 поколений, в случае необходимости определяются задачи дополнительных исследований. Консультация обычно заканчивается выдачей медико-генетического заключения.

ССледует иметь в виду, что одни наследственные болезни клинически проявляются уже при рождении ребёнка, а другие - лишь через несколько месяцев или даже лет. В то же время развитие заболевания иногда можно предотвратить своевременным лечением. Вот почему всех новорождённых обязательно обследуют на предмет выявления некоторых наследственных болезней, перечень которых зависит от особенностей региона.

На принятие решения при ретроспективном консультировании о целесообразности рождения следующего ребёнка оказывает влияние как величина риска (риск выше 10 % в генетике оценивается как высокий), так и характер заболевания. Например, даже 50-процентный риск рождения ребёнка с шестипалостью не может быть основанием для отказа от планирования беременности, поскольку данный дефект легко устраним хирургически. В то же время уже при 5-6-процентном риске рождения ребёнка с глубокой умственной отсталостью или со слепотой большинство супругов предпочитает воздерживаться от дальнейшего деторождения. Конечно, на характер рекомендации влияют и наличие в семье здоровых детей, возраст супругов, их социально-культурный уровень и другие факторы.

Полезно знать, что если ранее врач-генетик заканчивал консультацию определением генетического риска и объяснением его семье в доступной форме, предоставляя супругам право самим решать, как поступить, то в настоящее время в связи с успехами медицины появилась возможность непосредственного изучения внутриутробного плода. Такие исследования объединяются понятием пренатальной (дородовой) диагностики, способы которой зависят от типа патологии, срока беременности и ряда других факторов. Что же даёт дородовая диагностика пороков развития и наследственных заболеваний?

Эти данные должны включать вопросы о программах, услугах и об их использовании. Рассматривать вопрос о создании банков данных об инвалидах, в которых содержались бы статистические данные об имеющихся службах и программах, а также о различных группах инвалидов. При этом необходимо учитывать необходимость защиты личной жизни и свободы личности. Разрабатывать и оказывать поддержку программам изучения социальных и экономических вопросов, затрагивающих жизнь инвалидов и их семей.

Такие исследования должны включать анализ причин, видов и масштабов инвалидности, наличия и эффективности существующих программ и необходимости в развитии и оценке служб и мер по оказанию помощи. Разрабатывать и совершенствовать технологию и критерии проведения обследований, принимая меры для содействия участию самих инвалидов в сборе и изучении данных. На всех этапах принятия решений должны привлекаться организации инвалидов к участию в разработке планов и программ, касающихся инвалидов или затрагивающих их экономическое и социальное положение, и потребности и интересы инвалидов по возможности включать в общие планы развития, а не рассматривать отдельно. Специально оговаривается необходимость содействовать разработке местными общинами программ и мероприятий для инвалидов. Одной из форм такой деятельности является подготовка учебных пособий или составление перечней подобных мероприятий, а также разработка учебных программ для персонала на местах.

Стандартные правила определяют, что государства несут ответственность за создание и укрепление национальных координационных комитетов или аналогичных органов для использования их в качестве национальных координационных центров по вопросам, касающимся инвалидов. Специальные аспекты стандартных правил посвящены ответственности за постоянный контроль и оценку выполнения национальных программ и за предоставление услуг, направленных на обеспечение равных возможностей для инвалидов, а также другим положениям. Несмотря на разработанность данных международных документов, они не полностью отражают сущность и содержание таких широких и сложных понятий, как "инвалидность", "инвалид". Кроме того, социальные изменения, объективно происходящие в современных обществах или отражающиеся в сознании людей, выражаются в стремлении расширить содержание этих терминов. Так, Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) приняты в качестве стандартов для мирового сообщества такие признаки понятия "инвалидность":

♦ любая потеря или нарушение психологической, физиологической или анатомической структуры или функции;

♦ ограниченность или отсутствие (из-за указанных выше дефектов) способности выполнять функции так, как считается нормальным для среднего человека;

♦ затруднение, вытекающее из указанных выше недостатков, которое полностью или частично мешает человеку выполнять какую-то роль (учитывая влияние возраста, пола и культурной принадлежности) 1 ..

Анализ всех приведенных выше определений позволяет сделать вывод о том, что дать исчерпывающее изложение всех признаков инвалидности достаточно трудно, так как содержание противоположных ему понятий само по себе достаточно расплывчато. Так, выделение медицинских аспектов инвалидности возможно через оценку утраты здоровья, но это последнее настолько вариативно, что даже ссылка на влияние пола, возраста и культурной принадлежности не устраняет затруднений. Кроме того, сущность инвалидности заключается в тех социальных барьерах, которые состояние здоровья воздвигает между индивидом и обществом. Характерно, что в попытках отойти от сугубо медицинской трактовки Британский совет объединений инвалидов предложил такое определение: "Инвалидность" - это полная или частичная потеря возможностей участвовать в нормальной жизни общества на равных началах с другими гражданами из-за физических и социальных преград. " Инвалиды" -лица, которые имеют нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. 2 .

Международное общественное мнение все более утверждается в мысли о том, что полноценное социальное функционирование является важнейшей социальной ценностью современного мира. Это находит свое выражение в появлении новых индикаторов социального развития, применяемых для анализа уровня социальной зрелости того или иного социума. Соответственно основной целью политики в отношении инвалидов признается не только наиболее полное восстановление здоровья и не только обеспечение их средствами к жизни, но также и максимально возможное воссоздание их способностей к социальному функционированию на равных основаниях с остальными гражданами данного социума, не имеющими ограничений здоровья. В нашей стране идеология политики в отношении инвалидности развивалась аналогичным образом - от медицинской к социальной модели.

В соответствии с Законом "Об основных началах социальной защищенности инвалидов в СССР", инвалидом является лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите" 3 . .Позднее было определено, что инвалид - "лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты" 4 ..

Постановлением Правительства РФ от 16 января 1995г. № 59 утверждена Федеральная комплексная программа "Социальная поддержка инвалидов", состоящая из следующих федеральных целевых программ:

♦ медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов;

♦ научное обеспечение и информатизация проблем инвалидности и инвалидов;

♦ разработка и производство технических средств реабилитации для обеспечения инвалидов.

В настоящее время в мире инвалиды составляют приблизительно 10% населения, причем колебания по различным странам достаточно значительны. Так, в Российской Федерации, официально зарегистрированные и стоящие на учете инвалиды составляют менее 6% населения 5

в то время как в США - почти пятую часть всех жителей.

Это связано, разумеется, не с тем, что граждане нашей страны значительно здоровее американцев, а с тем, что со статусом инвалидности в России связаны определенные социальные льготы и привилегии. Лица с ограниченными возможностями стремятся получить официальный статус инвалидности с его льготами, существенными в условиях дефицита социальных ресурсов; государство же ограничивает число получателей таких льгот достаточно жесткими рамками.

В основе возникновения инвалидности лежит множество разнообразных причин. В зависимости от причины возникновения условно можно выделить три группы 6 а) наследственно обусловленные формы; б) связанные с внутриутробным поражением плода, повреждением плода во время родов и в самые ранние сроки жизни ребенка; в) приобретенные в процессе развития индивида в результате заболеваний, травм, иных событий, повлекших за собой стойкое расстройство здоровья.

Как ни парадоксально, сами успехи науки, в первую очередь медицины, имеют своей оборотной стороной рост ряда заболеваний и числа инвалидов в целом. Появление новых лекарственных и технических средств сохраняет людям жизнь и во многих случаях позволяет компенсировать последствия дефекта. Менее последовательной и результативной становится охрана труда, особенно на предприятиях негосударственной формы собственности - это ведет к росту производственного травматизма и, соответственно, инвалидности.

Таким образом, для нашей страны проблема оказания помощи лицам с ограниченными возможностями принадлежит к числу наиболее важных и актуальных, так как рост численности инвалидов выступает в качестве устойчивой тенденции нашего социального развития, и пока нет данных, свидетельствующих о стабилизации положения или об изменении этой тенденции. Инвалиды являются не только гражданами, нуждающимися в особой социальной помощи, но также возможным значительным резервом развития общества. Считается, что в первом десятилетии XXI в. они будут составлять не менее 10% всей рабочей силы в промышленно развитых странах 7 причем отнюдь не только на примитивных ручных операциях и процессах. Понимание социальной реабилитации также прошло свой достаточно содержательный путь развития.

Реабилитация направлена на то, чтобы помочь инвалиду не только приспособиться к окружающей его среде, но и оказывать воздействие на его непосредственное окружение и на общество в целом, что облегчает его интеграцию в общество. Сами инвалиды, их семьи и местные органы должны участвовать в планировании и проведении мероприятий по реабилитации 8 . С точки зрения Л. П. Храпылиной, данное определение неоправданно расширяет обязанности общества перед инвалидами, в то же время не фиксируя никаких обязанностей самих инвалидов "выполнять свои гражданские функции с определенными затратами и усилиями" 9 ..К сожалению, этот односторонний акцент сохраняется во всех последующих документах. В 1982г. Организацией Объединенных Наций была принята Всемирная программа действий в отношении инвалидов, которая предусматривала такие направления, как:

♦ раннее обнаружение, диагностика и вмешательство;

♦ консультирование и оказание помощи в социальной области;

♦ специальные услуги в области образования.

На данный момент итоговым является определение реабилитации, принятое в результате обсуждения в ООН процитированных выше Стандартных правил обеспечения равных возможностей для инвалидов: Реабилитация означает процесс, имеющий целью предоставить инвалидам возможность достичь оптимального физического, интеллектуального, психического или социального уровня деятельности и поддерживать его, тем самым, предоставляя им средства, призванные изменить их жизнь и расширить рамки их независимости.