Некротизирующий фасцит (НФ) представляет собой быстро прогрессирующую инфекцию, которая в первую очередь влияет на подкожные соединительные ткани (фасция), где она может быстро распространиться вовлекать соседние мягкие ткани, что приводит к широкому некрозу (гибель ткани). Несколько различных типов бактерий, питающихся плотью, могут вызывать это опасное для жизни состояние, которое может влиять как на здоровых людей, так и на тех, у кого основные медицинские проблемы. Несмотря на то, что редко встречались, в последние несколько десятилетий наблюдалось увеличение частоты некротизирующего фасцита. Хотя, по всей видимости, не сообщается, ежегодная заболеваемость некротизирующим фасцитом оценивается в 500-1 000 случаев в год, при этом общая распространенность заболевания составляет 0, 40 случая на 100 000 населения. Ранняя идентификация и быстрое лечение некротизирующего фасцита имеют решающее значение для управления потенциально разрушительными последствиями этой неотложной медицинской помощи.

Какова история некротизирующего фасцита?

Одно из первых описаний некротизирующего фасцита произошло от Гиппократа в пятом веке до нашей эры, когда он описал осложнения рожи. Хотя некротический фасцит существует на протяжении многих веков, несколько более подробных описаний этого состояния были впоследствии сообщены в 19 и в начале 20 века. В 1952 году д-р Б. Уилсон впервые использовал термин некротизирующий фасцит для описания этого состояния, и этот термин остается наиболее распространенным в современной медицине. Другие термины, которые были использованы для описания этого же состояния, включают синдром плотоядных бактерий, гнойный фасцит, некротизирующий целлюлит, некротизирующую инфекцию мягких тканей, гангрену больницы, стрептококковую гангрену, дермальную гангрену, язву Меленей и гангрену Меленей. Когда некротический фасцит поражает область половых органов, его часто называют гангреной Фурнье (также называемой гангреной Фурнье).

Каковы причины и факторы риска некротизирующего фасцита?

Некротический фасцит вызван бактериями в подавляющем большинстве случаев, хотя грибы также могут редко приводить к этому состоянию. Большинство случаев некротизирующего фасцита вызваны бета-гемолитическими стрептококками группы А (Streptococcus pyogenes), хотя многие различные бактерии могут быть вовлечены либо изолированно, либо вместе с другими бактериальными патогенами. Стрептококк группы A - это те же бактерии, которые отвечают за «стрептококковое горло», импетиго (кожная инфекция) и ревматическая лихорадка. В последние годы наблюдается всплеск случаев некротизирующего фасцита, вызванного приобретенным у населения устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA), часто встречающимся у лиц, употребляющих наркотики внутривенно. Большинство случаев некротизирующего фасцита являются полимикробными и включают как аэробные, так и анаэробные бактерии. Дополнительные бактериальные организмы, которые могут быть выделены в случае некротизирующего фасцита, включают, среди прочих, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Vibrio, Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium и Aeromonas hydrophila .

Во многих случаях некротизирующего фасцита существует история предшествующих травм, таких как вырезание, царапина, укус насекомых, ожог или прокол иглы. Эти поражения могут первоначально казаться тривиальными или второстепенными. Хирургические участки разреза и различные хирургические процедуры могут также служить источником инфекции. Во многих случаях, однако, нет очевидного источника инфекции или портала входа, чтобы объяснить причину (идиопатический).

После поступления бактериального возбудителя инфекция может распространиться из подкожных тканей, чтобы задействовать более глубокие фасциальные плоскости. Прогрессивное быстрое распространение инфекции будет происходить, и иногда оно может включать в себя и смежные мягкие ткани, включая мышцы, жир и кожу. Различные бактериальные ферменты и токсины приводят к окклюзии сосудов, что приводит к тканевой гипоксии (уменьшенный кислород) и, в конечном счете, некрозу тканей (смерть). Во многих случаях эти тканевые состояния позволяют размножать анаэробные бактерии, что позволяет прогрессивно распространять инфекцию и продолжать разрушение ткани.

Лица с основными медицинскими проблемами и ослабленной иммунной системой также подвергаются повышенному риску развития некротизирующего фасцита. Различные медицинские условия, включая диабет, почечную недостаточность, заболевания печени, рак, заболевания периферических сосудов и ВИЧ-инфекции, часто присутствуют у пациентов, которые развивают некротический фасцит, а также у людей, проходящих химиотерапию, пациентов, перенесших трансплантацию органов, и пациентов, принимающих кортикостероиды по разным причинам. Алкоголики и лица, злоупотребляющие внутривенно, также подвергаются повышенному риску. Однако многие случаи некротического фасцита также встречаются у здоровых людей, у которых нет предрасполагающих факторов.

Для целей классификации некротизирующий фасцит был разделен на три отдельные группы, в основном основанные на микробиологии основного заражения; тип 1 NF вызван несколькими бактериальными видами (полимикробными), NF типа 2 вызван одним бактериальным видом (мономикробным), который обычно представляет собой Streptococcus pyogenes ; тип 3 NF (газовая гангрена) вызван Clostridium spp ., а тип 4 NF вызван грибковыми инфекциями, в основном Candida spp . и Zygomycetes . Инфекция, вызванная Vibrio spp . (часто Vibrio vulnificus) - это разновидность, часто встречающаяся у людей с заболеваниями печени, как правило, после употребления в пищу морепродуктов или воздействия на раны кожи морской воды, загрязненной этим организмом.

ВАМ ТАКЖЕ МОЖЕТ ПОНРАВИТЬСЯ

ПОСМОТРЕТЬ

Кожаная игра IQ

Является ли Necrotizing Fasciitis заразительным ?

Некротизирующий фасцит не считается инфекционным заболеванием. Однако теоретически возможно, чтобы индивидуум заразился одним и тем же организмом, вызывающим некротический фасцит у кого-то, с которым у них был прямой контакт (например, инфекция MRSA). Для того, чтобы испытуемый индивидуум тогда начать развивать некротизирующий фасцит был бы очень редким и маловероятным, хотя это возможно.

Что такое признаки и симптомы некротизирующего фасцита?

Симптомы и признаки некротизирующего фасцита варьируются в зависимости от степени и прогрессирования заболевания. Некротический фасцит часто поражает конечности или область половых органов (гангрена Фурнье), хотя любая область тела может быть вовлечена.

В начале заболевания пациенты с некротизирующим фасцитом могут изначально проявлять себя обманчиво, и они не могут демонстрировать никаких поверхностных видимых признаков основной инфекции. Некоторые люди могут сначала жаловаться на боль или болезненность, подобно тому, как «вытащили мышцу». Однако по мере того, как инфекция быстро распространяется, симптомы и признаки тяжелой болезни становятся очевидными.

Некротизирующий фасцит обычно появляется как область локализованного покраснения, тепла, отека и боли, часто напоминающая поверхностную инфекцию кожи (целлюлит). Много раз боль и нежность, испытываемые пациентами, не соответствуют видимым результатам на коже. Могут присутствовать лихорадка и озноб. В течение часов и дней краснота кожи быстро распространяется, и кожа может стать темной, пурпурной или темной по цвету. Могут развиться одушевляющие пузыри, некротические эшары (черные струпья), затвердение кожи (уплотнение), разрушение кожи и дренаж раны. Иногда ощущение тонкого потрескивания может ощущаться под кожей (крепитом), означающей газ внутри тканей. Сильная боль и нежность могут позже уменьшиться из-за последующего повреждения нерва, что приведет к локализованной анестезии пораженного участка. При отсутствии лечения постоянное распространение инфекции и широкое вовлечение в организм неизменно происходят, что часто приводит к сепсису (распространение инфекции в кровоток) и часто смерти.

Другие связанные симптомы, наблюдаемые с некротизирующим фасцитом, могут включать недомогание, тошноту, рвоту, слабость, головокружение и замешательство.

Когда кто-то обратится за медицинской помощью к некротизирующему фасциту?

Быстрая идентификация и лечение некротизирующего фасцита имеет решающее значение для повышения вероятности благоприятного исхода. Из-за быстрого прогрессирования этого состояния необходим высокий показатель подозрительности и раннего обнаружения, чтобы немедленно начать неотложную терапию. Те, у кого есть основные медицинские проблемы или ослабленная иммунная система, должны быть особенно бдительными. Обратитесь к специалисту здравоохранения, если проявляется какой-либо из следующих симптомов или признаков:

• Необъяснимая область покраснения кожи, тепла, нежности или отека, связанная с историей предшествующей травмы кожи или без нее
• Изменения цвета кожи (темные, пурпурные, пестрые, черные) или в структуре кожи (пузыри, открытые раны, закаливание, крепит)
• Дренаж от любой открытой раны
• Лихорадка или озноб
• Интенсивная боль или дискомфорт в области тела, связанный с предшествующей травмой или без нее

Если лицо ранее оценивалось специалистом в области здравоохранения и происходит прогрессирование вышеуказанных симптомов или если человек не улучшается (даже при лечении антибиотиками у себя дома), необходимо провести повторную переоценку. Если подозревается некротизирующий фасцит, необходимо ускоренное хирургическое консультирование.

Какие специалисты лечат некротизирующий фасцит?

Необходима многопрофильная команда поставщиков услуг по уходу за пациентами с некротизирующим фасцитом. Большинство пациентов сначала отправятся в отделение неотложной помощи, и поэтому увидят врача скорой помощи. Хирург рано начнет заниматься этим пациентом. В зависимости от того, в какой области тела участвуют, хирургические подспециалисты также могут нуждаться в консультациях (например, уролог в случае гангрены Фурнье). Специалист по инфекционным заболеваниям часто участвует в лечении антибиотиков.

– это гнойное воспаление фасций и подкожной клетчатки стрептококковой или полимикробной этиологии. Локальные симптомы включают отек, изменение окраски кожных покровов, характерное уплотнение подлежащих тканей, болевой синдром, который в последующем сменяется отсутствием чувствительности в зоне поражения. Наблюдается выраженная общая интоксикация, существует высокая вероятность развития сепсиса. Некротизирующий фасциит диагностируется с учетом объективных данных и результатов лабораторных исследований. Лечение – вскрытие, дренирование гнойника на фоне антибиотикотерапии.

МКБ-10

M72.6

Общие сведения

Некротизирующий фасциит – разновидность некротического поражения мягких тканей, при котором наблюдается омертвение поверхностной фасции, жировой подкожной клетчатки без вовлечения подлежащего мышечного массива. Отличается быстротой развития, тяжестью течения, большим количеством осложнений и высокой летальностью. В литературе есть сведения о том, что первое описание этой патологии принадлежит перу Гиппократа, однако большинство исследователей сообщают, что первым клиническую картину данного заболевания в 1871 году подробно описал американский хирург Джозеф Джонс, назвав его «госпитальной гангреной ». Современное название болезни используется с 1952 года. Заболеваемость у взрослых составляет 0,4, у детей – 0,08 случаев на 100 тыс. населения. За последнее десятилетие распространенность некротического фасциита возросла в 5 раз.

Причины

Некротизирующий фасциит 1-го типа вызывается полимикробными ассоциациями, 2-го типа – монокультурой пиогенного стрептококка. При полимикробном поражении обычно обнаруживается сочетание аэробных и анаэробных бактерий. Наиболее значимую роль среди аэробов играют энтеробактерии и золотистый стафилококк, среди анаэробов – бактероиды. Входными воротами инфекции могут служить любые места нарушения целостности кожных покровов: укусы животных и насекомых, ссадины, потертости, пролежни , проколы инъекционной иглой, раны, полученные в результате травм или хирургических манипуляций. В литературе описаны случаи развития болезни после лапароскопии , торакотомии и гастроскопии . В настоящее время гнойные хирурги отмечают учащение некрозов поверхностной фасции после пластических операций. Иногда фасциит возникает на фоне других гнойных процессов. Примерно у 20% больных видимые повреждения кожи отсутствуют.

Вероятность развития некротизирующего фасциита повышается при состояниях, оказывающих негативное влияние на способность организма сопротивляться воздействию инфекционных агентов, в том числе – условно-патогенных. Перечень факторов риска включает возраст старше 60 лет, сахарный диабет , истощение, злокачественные новообразования, травмы, алкоголизм , иммуносупрессивные состояния, продолжительный прием глюкокортикоидных препаратов, ожирение , период восстановления после травм и операций, болезни периферических сосудов, субкомпенсированные хронические соматические заболевания, внутривенное введение раздражающих лекарственных средств (преимущественно наркотиков). Специалисты указывают, что причинами повышения заболеваемости в последние годы являются увеличение продолжительности жизни, рост количества случаев сахарного диабета и появление высоковирулентных штаммов пиогенного стрептококка.

Патогенез

Ведущую роль в патогенезе некротизирующего фасциита играет тромбоз сосудов, питающих кожу, фасцию и подкожную жировую клетчатку. В результате образования тромбов возникает нарушение перфузии, резко снижается количество кислорода, поступающего к мягким тканям, формируются участки некроза. Из-за достаточно глубокого расположения первичного воспалительного очага патогномоничные клинические проявления на начальных стадиях отсутствуют или выражены незначительно, что обуславливает запоздалую диагностику патологии. При этом некроз распространяется вдоль фасциального футляра с большой скоростью: по наблюдениям специалистов, в течение одного часа омертвению подвергается около 2,5 см фасции. Подлежащие мышцы в процесс не вовлекаются.

Симптомы некротизирующего фасциита

Топография патологического процесса отличается значительной вариабельностью. Возможно поражение любой области тела, однако чаще всего некротические изменения выявляются в области конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц и половых органов. Начало внезапное. Первым симптомом становятся усиливающие боли в области поражения. Возникает нарастающий отек мягких тканей. Образуется очаг нерезко выраженной эритемы, в области которого в последующем появляется геморрагическая сыпь, формируются буллы с серозным или геморрагическим содержимым, сменяющиеся участками некроза.

Вначале пальпация пораженного участка болезненна, в последующем из-за гибели нервных окончаний чувствительность утрачивается. При ощупывании определяется деревянистая плотность ткани. Часто обнаруживается крепитация, обусловленная скоплением пузырьков газа. Флюктуация нетипична, обычно выявляется только при развитии некротизирующего фасциита на фоне гнойно-воспалительного процесса. Зона поражения подлежащих тканей по площади значительно превышает размеры очага кожных изменений. Регионарный лимфангит и лимфангиит отсутствует.

Наблюдается общая гипертермия до 39-40 и более градусов Цельсия. Характерны значительные суточные колебания температуры тела. Синдром интоксикации включает общую слабость, сильную головную боль, бессонницу , заторможенность, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту. Отмечается тахикардия , гипотония , учащение дыхания, гематурия, олигурия, выраженная дегидратация, парез кишечника . Существует вероятность образования острых язв желудка и кишечника с последующим кровотечением.

Отдельной формой некротизирующего фасциита является гангрена Фурье, локализующаяся в области половых органов и поражающая преимущественно мужчин (98% от всего числа пациентов с данным типом патологии). Симптомы появляются на фоне заболеваний половых органов (трещин, фимоза , парафимоза) и общих процессов (например, тяжелого сахарного диабета) или возникают без предшествующих изменений. Мошонка отекает, становится болезненной, гиперемированной. На коже образуется черная зона некроза, быстро распространяющаяся на промежность, переднюю брюшную стенку и область бедер. В остальном гангрена Фурье протекает с теми же симптомами, что и некротический фасциит других локализаций.

Осложнения

Осложнения включают быстро развивающийся сепсис и септицемию с возникновением инфекционно-токсического шока, грубыми нарушениями водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, полиорганной недостаточностью. Даже при своевременном начале лечения существует риск летального исхода. В послеоперационном периоде возможна декомпенсация имеющихся хронических заболеваний, развитие интеркуррентных инфекций, тромбозов, застойной пневмонии и других осложнений, связанных с общим тяжелым состоянием, резким ослаблением организма, нарушением деятельности всех органов и систем.

Диагностика

Из-за неспецифичности полученных данных, сложностей при проведении или длительности подготовки результатов большинства дополнительных исследований основную роль в постановке диагноза играет характерная клиническая симптоматика. Патогномоничными проявлениями некротизирующего фасциита считаются быстрая трансформация очага эритемы в пузыри или зоны некроза, деревянистая плотность подлежащих тканей как в области кожных изменений, так и за ее пределами, крепитация и интенсивный болевой синдром, сменяющийся кожной анестезией. Программа обследования включает следующие дополнительные методики:

• Визуализационные методы . Рентгенография на ранних стадиях без изменений, в последующем на снимках просматривается свободный газ. КТ и МРТ свидетельствуют о наличии свободного газа и неравномерном утолщении фасции, позволяют уточнить границы зоны поражения.
• Общие лабораторные исследования . В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина. В биохимическом анализе крови определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипонатриемия, повышение уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, большое количество С-реактивного белка.
• Гистологическое и микробиологическое исследования. В образце ткани выявляются некротические изменения жировой клетчатки и фасции, признаки васкулита, локальные кровоизлияния. При посеве на питательные среды обычно наблюдается рост стрептококков. Возможно обнаружение бактероидов, энтеробактерий и некоторых других микроорганизмов в составе микробных ассоциаций.

Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекционными процессами, поражающими мягкие ткани. Для целлюлита и индуративной эритемы характерно отсутствие системной токсичности, интенсивного болевого синдрома и омертвения тканей. При индуративной эритеме в анамнезе у больных нередко выявляется туберкулез . При клостридиальном мионекрозе также возникают очаги некроза в мягких тканях, но поражаются мышцы, а не фасции. Дифференцировка мионекроза и фасциита производится на основании результатов микробиологического исследования и данных, полученных во время хирургического вмешательства. При синдроме токсического шока иной этиологии отсутствуют симптомы, патогномоничные для некротического поражения фасции.

Лечение некротизирующего фасциита

Лечение заболевания осуществляют специалисты в области гнойной хирургии . При выявлении симптомов данной патологии показана экстренная госпитализация в стационар с возможностью проведения реанимационных мероприятий. Инфузионную терапию начинают на этапе транспортировки. Переливают водно-солевые растворы, вводят гормональные препараты. При дыхательных нарушениях требуется срочная интубация трахеи с искусственной поддержкой дыхания. План лечения включает:

• Оперативное вмешательство. По жизненным показаниям в кратчайшие сроки после доставки больного в хирургическое отделение производят некрэктомию . Некротизированные участки иссекают до неизменных тканей, рану оставляют открытой. В течение суток выполняют повторную ревизию. При прогрессировании патологического процесса может потребоваться ампутация.
• Антибиотикотерапию. Введение антибактериальных средств начинают с момента поступления. Вначале используют антибиотики широкого спектра действия, после определения чувствительности возбудителей выполняют коррекцию назначений.
• Системную терапию. Во время проведения операции и пребывания в отделении продолжают инфузионную терапию для коррекции кислотно-щелочного и водно-солевого баланса. Назначают витамины и микроэлементы. Для стимуляции иммунитета вводят донорскую плазму. Для ускорения заживления раны, нейтрализации эндотоксинов, устранения тканевой гипоксии производят гипербарическую оксигенацию .

Прогноз и профилактика

Прогноз при некротизирующем фасциите всегда серьезный. По различным данным, от 20 до 47% случаев заболевания заканчиваются гибелью больного. В остальных случаях в исходе могут наблюдаться нарушения со стороны различных органов, обусловленные сепсисом и острой полиогранной недостаточностью в период болезни. После удаления очагов некроза образуются обширные раневые поверхности, требующие закрытия путем проведения пластических операций. Возможно рубцевание с возникновением грубых косметических дефектов, ограничением функции конечности. Профилактика включает меры по предупреждению иммунных нарушений, исключению или минимизации других факторов риска. При подозрении на некротизирующий фасциит необходима срочная транспортировка в хирургический стационар и проведение ургентных лечебных мероприятий сразу при поступлении.

Некротический фасциит – быстро прогрессирующая воспалительная инфекция фасции, с вторичным некрозом подкожных тканей. Скорость распространения прямо пропорциональна толщине подкожного слоя. Некротический фасциит движется вдоль фасции. Некротический фасциит также называют гемолитической стрептококковой гангреной, острой кожной гангреной, больничной гангреной, гнойным фасциитом и синергетическим некротическим целлюлитом. является одной из форм некротического фасциита, которая локализуется в мошонке и в промежности.

Некротический фасциит может возникать как осложнение различных хирургических процедур и медицинских условий, в том числе сердечной катетеризации, склеротерапий вен и диагностической лапароскопии. Он также может быть идиопатическим, например как некротический фасциит мошонки и полового члена.

Причинные бактерии могут быть аэробными, анаэробными или смешанными. Сегодня признанно три наиболее важные формы некротического фасциита:

• Тип I, или полимикробный
• Тип II, или стрептококковый (группа А)
• Тип III, газовая гангрена или мионекроз

Некротический фасциит I типа называют еще соленым некротическим фасциитом, так как очень часто незначительным ранам кожи достаточно проконтактировать с загрязненной соленой водой, содержащий некоторые виды Vibrio, чтобы у человека развилась эта форма фасциита. Из-за присутствия газообразующих организмов, у многих лиц с этим типом фасциита может начать скапливаться подкожный воздух.

Очень часто, некротический фасциит можно зафиксировать у лиц с ослабленным иммунитетом, с сахарным диабетом, раком, алкоголизмом, сосудистой недостаточностью, ВИЧ-инфекцией, или с нейтропенией. С 1883 г. В медицинской литературе было описано более чем 500 случаев некротического фасциита.

Средний возраст пациентов с некротическим фасциитом составляет от 38 до 44 лет. Это заболевание редко встречается у детей. Детские случаи были зарегистрированы в странах с низким уровнем гигиены. Отношение мужчины к женщинам составляет 2-3:1.

Инфекции быстро прогрессируют и они требуют агрессивного лечения.

Некротический фасциит. Причины

• Хирургические процедуры могут привести к травме тканей и к бактериальной инвазии, в результате чего может начать развиваться некротический фасциит. Внутримышечные инъекции и внутривенные вливания также могут привести к некротическому фасцииту.
• Незначительные укусы насекомых могут заложить основу для развития некротический инфекции.
• Некоторые болезни, такие как диабет или рак, были описаны в более 90% случаев прогрессивной бактериальной гангрены.
• Из всех пациентов, с некротическим фасциитом, 20-40% являются диабетиками. Целых 80% случае гангрены Фурнье встречаются у людей с сахарным диабетом. 35% пациентов были алкоголиками. Тем не менее, примерно в половине случаев, стрептококковый некротический фасциит происходит у молодых и ранее здоровых людей.
• Цирроз печени также является независимым фактором риска развития некротического фасциита.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофе.
• Группа бета-гемолитических стрептококков.
• Синергетические инфекции.
• Пневмококк также является редкой причиной развития некротического фасциита.
• Грибки
• И необычные причины, например бактерии сибирской язвы.

Некротический фасциит. Патофизиология

Некротический фасциит характеризуется развитием некроза в подкожной клетчатке и в фасциях. Это когда-то считалось редким клиническим состоянием. В 1990-е годы, средства массовой информации популяризировали идею, что это состояние вызывается «плотоядными бактериями». Хотя патогенез некротического фасциита остается открытым для спекуляций, быстрое и разрушительное клиническое течение некротического фасциита, как полагают, связано с многобактериальным симбиозом.

Исторически сложилось так, что группа бета-гемолитических стрептококков была определена в качестве одной из основных причин этой инфекции. Эта мономикробная инфекция, как правило, связана с основной причиной, такой как диабет, атеросклеротические сосудистые заболевания, или венозная недостаточность с отеком.

А уже за последние 2 десятилетия, исследователи обнаружили, что некротический фасциит, как правило, является полимикробным а не мономикробным состоянием. Анаэробные бактерии присутствуют в большинстве некротических мягких тканях и обычно в сочетании с аэробными грам-отрицательными микроорганизмами. Анаэробные организмы размножаются в среде локальной гипоксии тканей у пациентов с травмой, недавней операцией или медицинским расстройством.

Эти аэробные организмы растут в тканях, потому что функции полиморфноядерных нейтрофилов будут снижаться в условиях гипоксии раны. Этот рост будет дополнительно снижать потенциал окисления / восстановления, это будет только ускорять процесс болезни.

Диоксид углерода и вода являются конечными продуктами аэробного метаболизма. А водород, азот, сероводород, метан будут производиться из комбинации аэробных и анаэробных бактерий в мягких тканях. Эти газы, за исключением двуокиси углерода, накапливаются в тканях из-за своей пониженной растворимости в воде.

После этого, эти организмы начнут распространяться из подкожных тканей вдоль поверхностных и глубоких фасций. Эта глубокая инфекция вскоре приведет к окклюзии сосудов, ишемии, некрозу глубоких тканей. Поверхностные нервы будут повреждены, что будет проявляться в виде характерного локализованного онемения. И если лечение этой инфекции будет затягиваться, то сможет привести к развитию сепсиса.

Некротический фасциит. Фото

Некротический фасциит. Симптомы и проявления

Диагностика некротического фасциита может быть трудной. Во многих случаях, некротическому фасцииту предшествуют травмы или операции. Удивительно, но начальные поражения часто тривиальны, например, маленький укус насекомого, незначительная царапина или место инъекции. Однако, идиопатическая случаи также не являются редкостью.

Отличительной чертой некротического фасциита является интенсивная боль и нежность на пораженной части кожи и в подлежащих мышцах. Интенсивность боли часто вызывает подозрение на разрыв или повреждение мышц. Эта сильная боль часто присутствуют у пациента с лихорадкой, недомоганием, миалгиями.

В некоторых случаях симптомы могут начаться на участке, удаленном от первоначального травматического инсульта. В течение следующих от нескольких часов до нескольких дней, боль прогрессирует до онемения участка.

Другие показательные аспекты включают отек, выходящий за пределы области эритемы, везикулы кожи и крепитация.

Физический осмотр

Физические внешние проявления не могут быть соизмеримы со степенью дискомфорта пациента. В начале течения заболевания, пациент может выглядеть обманчиво хорошо. К сожалению, это может помешать ранней диагностике, которая является ключом к благоприятному исходу. Вскоре, однако, пациент начнет появлять сильную токсичность.

Как правило, инфекция начинается с эритемы, которая начнет быстро распространяться, этот процесс может занять от нескольких часов до нескольких дней. С прогрессированием инфекции, близлежащие участки будут или темнеть или они станут обесцвеченными.

Но могут быть и исключения. В медицинской литературе был обнаружен отчет, в котором описывалось три пациента. И два из трех пациентов, которые не имели признаков воспаления, такие как покраснение и тепло, развили молниеносное прогрессирование некротического фасциита и смерть.

Если на коже буде рана, то врач сможет легко просунуть палец в рану и продвинуть его сквозь два слоя, после чего вероятно будут обнаружены желтовато-зеленые некротические фасции. Стоит обратить большое внимание на то, что фасциальный некроз, как правило, всегда более тяжелый, чем его внешний вид.

Обезболивание в области некроза обусловлено тромбозом подкожных кровеносных сосудов, который приводит к некрозу нервных волокон.

При отсутствии лечения, некротический процесс может продвинуться в более глубокие слои мышц, в результате чего может развиться миозит или мионекроз. Обычно, однако, мышечный слой остается здоровым с нормальным кровотечением.

Как правило, наиболее важными признаками некроза тканей являются гнилостные выделения, буллы, сильная боль, выделения газов и отсутствие классических признаков воспаления ткани. Другие, общие признаки, могут включать лихорадку и тяжелые системные реакции.

В качестве примера можно коротко рассмотреть гангрену Фурнье. Так вот, гангрена Фурнье развивается почти всегда у мужчин и начинается она с местной нежности, зуда, отека, эритемы в области мошонки. За короткое время это состояние может спрогрессировать к некрозу фасций мошонки. Мошонка затем увеличивается в несколько раз от своего нормального диаметра. Если процесс будет продолжаться, то он сможет выйти за пределы полового члена-мошонки до живота или верхней части ног. У мужчин, подкожный слой мошонки настолько тонкий, что большинство пациентов уже на ранних этапах могут проявить признаки некроза. Через 2-7 дней кожа становится некротической, а в некоторых случаях и полностью черной. На раней стадии эта инфекция может напоминать острый орхит, эпидидимит или даже ущемленную грыжу.

У женщин гангрена Фурнье развивается скорее как некротический фасциит из-за толстых подкожных слоев в области половых губ и промежности.

Некротический фасциит. Диагностика

Лабораторные тесты, наряду с соответствующими визуализационными тестами, могут способствовать правильной постановке диагноза. Лабораторные анализы должны включать в себя:

• Полный анализ крови
• Измерение уровней газов в артериальной крови
• Анализ мочи
• Анализ крови и тканей

Анализ кожи и поверхностных кожных культур могут быть неточными, потому что образцы могут не содержать зараженную ткань. На анализ должны отбираться более глубокие образцы тканей, полученные во время хирургической санации. И уже тогда, когда клиницисты получат необходимы экземпляры, они могут начать применять широкий спектр методик по определению причин развития некроза. Они могут воспользоваться быстрыми стрептококковыми диагностическими наборами и полимеразной цепной реакцией (ПЦР), специальными тестами для определения генов стрептококкового пирогенного экзотоксина и другими методиками.

Однако, не стоит забывать, что некротический фасциит является очень серьезным состоянием с высокой смертностью. Таким образом, у серьезно больных людей, лабораторные испытания и другие исследования не должны задерживать хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Лечение

После того, как некротический фасциит будет подтвержден, врачи и хирурги должны начать его лечение без промедления. Из-за сложности этой болезни, командный подход будет лучшим выбором. Гемодинамические параметры должны тщательно контролироваться и в случае необходимости, для поддержания гемодинамики, необходимо немедленно начать агрессивную реанимацию.

Поскольку некротический фасциит является очень серьезной проблемой, которая в большей компетенции относится к хирургам, пациент должен быть сразу перемещен в хирургическое отделении. Было бы еще очень хорошо, если бы пациент попал например в региональный ожоговый центр или в травмпункт, где хирурги, как правило, являются более опытными в выполнении обширных хирургических обработках ран и реконструктивных операциях. Такие региональные ожоговые центры идеально подходят для ухода за такими пациентами, потому что в них также часто имеются барокамеры.

Хирург должен проводить хирургическую санацию до тех пор, пока все некрозные ткани не будут удалены. Если конечность будет сильно повреждена некрозом, то хирург может принять решение о проведении ампутации. В любом случае, хирургия обеспечивает более высокую вероятность выживания.

Хирургические разрезы должны быть глубокими и они должны выходить за пределы участков некроза. Разрез необходимо делать до тех пор, пока из раны не пойдет кровь.

• Все некротические ткани должны быть удалены
• Рана должна постоянно обрабатываться и перевязываться
• Должен поддерживаться гемостаз, а сама рана должна быть открытой
• Хирургическая обработка и анализ текущей ситуации должны проводиться почти на ежедневной основе

После каждой санации некротических тканей, рекомендуется проводить ежедневные перевязки с применением антибиотиков. Сульфадиазин серебра остается самым популярным противомикробным кремом. Этот агент охватывает широкой спектр бактерий. Другие, возможные схемы включают в себя сочетание пенициллина G и аминогликозида (если позволяют почки), а также клиндамицин (для покрытия стрептококков, стафилококков, грамотрицательных палочек, анаэробов).

В качестве вспомогательной меры, врачи могут применить гипербарическую оксигенацию. Тем не менее, все вспомогательные меры не должны задерживать экстренное хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Осложнения

Осложнения могут включать:

• Почечная недостаточность
• Септический шок с сердечно-сосудистой недостаточностью
• Рубцевание с косметической деформацией
• Потеря конечностей
• Сепсис
• Синдром токсического шока

Некротический фасциит. Прогноз

Показатели смертности у пациентов с некротическим фасциитом варьируются от 20% до 80%. Возбудители, характеристики пациентов, место инфекции и скорость лечения влияют на выживание. Средний возраст умерших больных составляет 49 лет. Выжившие могут иметь более короткий период жизни вследствие инфекционных причин, таких как пневмония, холецистит, инфекции мочевыводящих путей, сепсис.

Некротический фасциит – быстро прогрессирующая воспалительная инфекция фасции, с вторичным некрозом подкожных тканей. Скорость распространения прямо пропорциональна толщине подкожного слоя. Некротический фасциит движется вдоль фасции. Некротический фасциит также называют гемолитической стрептококковой гангреной, острой кожной гангреной, больничной гангреной, гнойным фасциитом и синергетическим некротическим целлюлитом. Гангрена Фурнье является одной из форм некротического фасциита, которая локализуется в мошонке и в промежности.

Некротический фасциит может возникать как осложнение различных хирургических процедур и медицинских условий, в том числе сердечной катетеризации, склеротерапий вен и диагностической лапароскопии. Он также может быть идиопатическим, например как некротический фасциит мошонки и полового члена.

Причинные бактерии могут быть аэробными, анаэробными или смешанными. Сегодня признанно три наиболее важные формы некротического фасциита:

• Тип I, или полимикробный
• Тип II, или стрептококковый (группа А)
• Тип III, газовая гангрена или мионекроз

Некротический фасциит I типа называют еще соленым некротическим фасциитом, так как очень часто незначительным ранам кожи достаточно проконтактировать с загрязненной соленой водой, содержащий некоторые виды Vibrio, чтобы у человека развилась эта форма фасциита. Из-за присутствия газообразующих организмов, у многих лиц с этим типом фасциита может начать скапливаться подкожный воздух.

Очень часто, некротический фасциит можно зафиксировать у лиц с ослабленным иммунитетом, с сахарным диабетом, раком, алкоголизмом, сосудистой недостаточностью, ВИЧ-инфекцией, или с нейтропенией. С 1883 г. В медицинской литературе было описано более чем 500 случаев некротического фасциита.

Средний возраст пациентов с некротическим фасциитом составляет от 38 до 44 лет. Это заболевание редко встречается у детей. Детские случаи были зарегистрированы в странах с низким уровнем гигиены. Отношение мужчины к женщинам составляет 2-3:1.

Инфекции быстро прогрессируют и они требуют агрессивного лечения.

• Хирургические процедуры могут привести к травме тканей и к бактериальной инвазии, в результате чего может начать развиваться некротический фасциит. Внутримышечные инъекции и внутривенные вливания также могут привести к некротическому фасцииту.
• Незначительные укусы насекомых могут заложить основу для развития некротический инфекции.
• Некоторые болезни, такие как диабет или рак, были описаны в более 90% случаев прогрессивной бактериальной гангрены.
• Из всех пациентов, с некротическим фасциитом, 20-40% являются диабетиками. Целых 80% случае гангрены Фурнье встречаются у людей с сахарным диабетом. 35% пациентов были алкоголиками. Тем не менее, примерно в половине случаев, стрептококковый некротический фасциит происходит у молодых и ранее здоровых людей.
• Цирроз печени также является независимым фактором риска развития некротического фасциита.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофе.
• Группа бета-гемолитических стрептококков.
• Синергетические инфекции.
• Пневмококк также является редкой причиной развития некротического фасциита.
• Грибки
• И необычные причины, например бактерии сибирской язвы.

Некротический фасциит. Диагностика

Лабораторные тесты, наряду с соответствующими визуализационными тестами, могут способствовать правильной постановке диагноза. Лабораторные анализы должны включать в себя:

• Полный анализ крови
• Измерение уровней газов в артериальной крови
• Анализ мочи
• Анализ крови и тканей

Анализ кожи и поверхностных кожных культур могут быть неточными, потому что образцы могут не содержать зараженную ткань. На анализ должны отбираться более глубокие образцы тканей, полученные во время хирургической санации. И уже тогда, когда клиницисты получат необходимы экземпляры, они могут начать применять широкий спектр методик по определению причин развития некроза. Они могут воспользоваться быстрыми стрептококковыми диагностическими наборами и полимеразной цепной реакцией (ПЦР), специальными тестами для определения генов стрептококкового пирогенного экзотоксина и другими методиками.

Однако, не стоит забывать, что некротический фасциит является очень серьезным состоянием с высокой смертностью. Таким образом, у серьезно больных людей, лабораторные испытания и другие исследования не должны задерживать хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Лечение

После того, как некротический фасциит будет подтвержден, врачи и хирурги должны начать его лечение без промедления. Из-за сложности этой болезни, командный подход будет лучшим выбором. Гемодинамические параметры должны тщательно контролироваться и в случае необходимости, для поддержания гемодинамики, необходимо немедленно начать агрессивную реанимацию.

Поскольку некротический фасциит является очень серьезной проблемой, которая в большей компетенции относится к хирургам, пациент должен быть сразу перемещен в хирургическое отделении. Было бы еще очень хорошо, если бы пациент попал например в региональный ожоговый центр или в травмпункт, где хирурги, как правило, являются более опытными в выполнении обширных хирургических обработках ран и реконструктивных операциях. Такие региональные ожоговые центры идеально подходят для ухода за такими пациентами, потому что в них также часто имеются барокамеры.

Хирург должен проводить хирургическую санацию до тех пор, пока все некрозные ткани не будут удалены. Если конечность будет сильно повреждена некрозом, то хирург может принять решение о проведении ампутации. В любом случае, хирургия обеспечивает более высокую вероятность выживания.

Хирургические разрезы должны быть глубокими и они должны выходить за пределы участков некроза. Разрез необходимо делать до тех пор, пока из раны не пойдет кровь.

• Все некротические ткани должны быть удалены
• Рана должна постоянно обрабатываться и перевязываться
• Должен поддерживаться гемостаз, а сама рана должна быть открытой
• Хирургическая обработка и анализ текущей ситуации должны проводиться почти на ежедневной основе

После каждой санации некротических тканей, рекомендуется проводить ежедневные перевязки с применением антибиотиков. Сульфадиазин серебра остается самым популярным противомикробным кремом. Этот агент охватывает широкой спектр бактерий. Другие, возможные схемы включают в себя сочетание пенициллина G и аминогликозида (если позволяют почки), а также клиндамицин (для покрытия стрептококков, стафилококков, грамотрицательных палочек, анаэробов).

В качестве вспомогательной меры, врачи могут применить гипербарическую оксигенацию. Тем не менее, все вспомогательные меры не должны задерживать экстренное хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Осложнения

Осложнения могут включать:

• Почечная недостаточность
• Септический шок с сердечно-сосудистой недостаточностью
• Рубцевание с косметической деформацией
• Потеря конечностей
• Сепсис
• Синдром токсического шока

Этиологические факторы

Некротический фасциит может вызываться различными инфекционными возбудителями, в частности Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens или смешанной анаэробной и аэробной флорой. Кроме того, фасциит может возникать как осложнение при хирургических манипуляциях, тяжелых травмах. В редких случаях встречается идиопатический вид фасциита мошонки или полового члена у мужчин. Выделяют следующие формы заболевания в зависимости от причины возникновения:

1. Полимикробный.
2. Стрептококковый.
3. Газовая гангрена.

В 25-30% случаев данная патология развивается у пациентов с тяжелым сахарным диабетом, в 33-37% - у наркоманов, алкоголиков и у больных ВИЧ-инфекцией.

Вокруг вопроса развития данного заболевания между учеными ведется спор. Большинство ученых считают, что фасциит развивается в результате действия не одного микроорганизма, а целой группы, то есть возникает миксинфекция. В результате инфицирования раны микроорганизмами происходит развитие гипоксии, в результате чего происходит снижение количества нейтрофилов, что способствует снижению процессов окисления и восстановления в клетках.

Медленно наступает гибель клеток, и развивается некроз, который начинает затрагивать подкожно-жировую клетчатку, а в дальнейшем и поверхностные фасции. Поверхностный слой эпидермиса не подвергается некротическим процессам, поэтому под кожей начинают скапливаться газовые пузырьки и отложения солей.

Как диагностировать патологический процесс?

Помимо визуального осмотра места некроза необходимо проведение ряда лабораторных диагностических тестов:

1. Общий анализ крови и биохимический анализ.
2. Кислотно-основное состояние крови или исследование газового состава венозной или артериальной крови.
3. Кровь из вены на стерильность.
4. Посев микрофлоры с места некроза для определения чувствительности к антибиотикам.

Возникновение патологии

Основная причина некротического фасциита – инфицирование подкожных тканей, в том числе, самих фасций. Подобное состояние может развиться в результате:

Следует отметить, что патология чаще развивается у пациентов, имеющих определенные факторы риска: сахарный диабет, избыточную массу тела, вредные привычки в виде злоупотребления спиртными напитками или наркомании, тяжелые соматические болезни, злокачественные новообразования и пр.

Указанные состояния приводят к снижению активности иммунной системы и нарушают периферическое кровообращение, что создает предпосылку к некротическим заболеваниям.

Классификация болезни

Симптомы некротического поражения фасций у различных пациентов схожи. Однако доктора выделяют несколько видов заболевания, позволяющих подобрать для больного оптимальное лечение:

• первый тип патологии связан с наличием полимикробного инфицирования, т.е. в очаге воспаления наблюдается несколько патогенных штаммов микроорганизмов;
• при втором типе фасциита в инфекционном очаге преобладает стрептококк, как правило, относящийся к гемолитическим бактериям группы А;
• третий тип связан с развитием газовой гангрены или некроза мышц. Протекает с наиболее тяжелыми симптомами для пациента.

По распространенности гнойно-воспалительного процесса выделяют ограниченный и диффузный фасциит. При диффузной форме заболевания инфекция носит распространенный характер и имеет тенденцию к переходу на здоровые ткани.

Клинические проявления

Симптомы болезни ярко выражены и легко узнаются даже по фото пораженной области тела. Важно отметить, что даже минимально выраженные признаки могут быстро прогрессировать, приводя к развитию тяжелых осложнений, вплоть до гангрены конечности.

Цвет кожи при заболевании становится ярко-красным, образуются пузыри, связанные с отслоением эпидермиса и отдельных участков дермы. Края пораженной области нечеткие. Как правило, здоровые ткани вблизи от очага инфекции также приобретают гиперемированную окраску.

Важным симптомом фасциита, является сильная боль, локализующаяся на участке поражения. Болевые ощущения носят стойкий и распирающий характер, а также усиливаются при любых движениях пораженной ноги или другого участка тела.

Помимо внешних изменений у пациентов наблюдается выраженный интоксикационный синдром: температура тела повышается до 39оС и выше, возникают сильные головные боли, пациенты жалуются на общую слабость и недомогание. Подобные интоксикационные явления плохо поддаются консервативному лечению медикаментозными средствами.

Диагностические мероприятия

Постановка точного диагноза не представляет серьезных трудностей для лечащих врачей. У пациента выявляются характерные внешние проявления некротического фасциита, а также признаки интоксикации. Помимо этого, в диагностике большое значение имеет проведение клинического и биохимического исследований крови.

При анализе полученных результатов, у больных отмечают лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови), ускорение скорости оседания эритроцитов, а также рост концентрации С-реактивного белка и фибриногена. Указанные показатели отражают развитие воспалительного процесса в организме.

Идентификация конкретного вида возбудителя проводится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). В качестве биологического материала могут выступать некротизированные ткани или кровь больного. Выявление определенного микроорганизма позволяет не только уточнить диагноз, но и подобрать эффективные антибиотики при микробиологических посевах.

При выявлении у пациента описанных жалоб и симптомов, врачу всегда следует проводить дифференциальную диагностику некротизирующего фасциита с целлюлитом, пиомиозитом, индуративной эритемой, мионекрозом, ассоциированным с клостридиальной инфекцией и другими инфекционными состояниями.

Читайте о том, как пользоваться пастой для шугаринга в картриджах.

А тут инструкции по растапливанию воска и пасты для шугаринга в домашних условиях.

Полезная статья «Что такое льняная диета и помогает ли она при похудении».

Эффективная терапия

Лечение заболевания всегда проводится комплексно с использованием консервативных и оперативных методов. Пациентов с установленным диагнозом некротического фасциита госпитализируют в хирургическое отделение для проведения необходимых терапевтических процедур.

Основной метод терапии – оперативная санация очага инфекции, направленная на иссечение всех мертвых тканей. При выраженном некрозе с вовлечением в процесс мышц, костной ткани и других образований, операцией выбора может быть ампутация конечности.

При санации инфекционного очага, доктор тщательно удаляет все некротические ткани и устанавливает несколько дренажей, позволяющих выводить гнойное отделяемое и предупредить развитие анаэробных бактерий.

После санации очага, рана тщательно обрабатывается антисептиками и перевязывается. Перевязки должны осуществляться каждый день с использованием антибактериальных кремов, которые часто содержат пенициллины, аминогликозиды или любые другие антибиотики.

Помимо хирургического лечения, пациенты принимают антибактериальные средства внутрь (Амоксиклав, Азитромицин, препараты группы цефалоспоринов) или в виде инъекций, что позволяет увеличить эффективность уничтожения микроорганизмов. При выраженном интоксикационном синдроме используют обезболивающие средства (Кеторолак, Нимесулид и др.).

Негативные последствия

Смертность больных с патологией достаточно высока и колеблется от 15 до 60%. Как правило, наибольшее значение для эффективного лечения имеют сроки его начала – чем раньше проведена хирургическая санация очага, тем больше шансов на сохранение жизни пациента.

При позднем начале терапии или ее неправильном выборе, у больных возможно развитие следующих осложнений:

• гангрена конечности с ее ампутацией;
• сепсис и септический шок, которые являются жизнеугрожающими состояниями;
• острая почечная недостаточность.

Все осложнения требуют госпитализации больного в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии, направленной на сохранение жизни.

Некротический фасциит – инфекционное заболевание, при котором быстро распространяющийся некроз затрагивает подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции (соединительнотканную оболочку). Обычно вызывается грамположительными бактериями Streptococcus pyogenes или смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой.

Общие сведения

Первый случай заболевания зафиксирован в 1871 г. в США, а первое описание заболевания, сделанное в 1892 г., принадлежит Уэлчу и Неталлу. Современное название заболевания предложено Нильсоном в 1952 г.

Болезнь встречается относительно редко — с 1883 г. медицинская литература зафиксировала около 500 случаев некротического фасциита, но в последнее время частота заболевания увеличилась. По статистике на сегодняшний день распространенность некротического фасциита составляет 0,4 случая на 100000 человек.

Средний возраст больных – 38-44 года. Заболевание в два раза чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, и очень редко встречается у детей (такие случаи отмечались в странах, где наблюдается низкий уровень гигиены).

Летальный исход составляет 33% от числа заболевших.

Формы

• Заболевание, вызванное бета-гемолитическими стрептококками группы А (Streptococcus pyogenes). Эту форму иногда называют гемолитической стрептококковой гангреной.
• Заболевание, которое вызвано смешанной инфекцией. Возбудителями одновременно являются не относящийся к группе А гемолитический и негемолитический стрептококк, кишечная палочка, палочкообразная бактерия энтеробактер, различные энтеробактерии и псевдомонады, а также цитробактер фреунди, клебсиелла пневмонии, протей мирабилис и другие анаэробные бактерии и факультативные анаэробы.

По месту локализации некротического фасциита выделяют форму, затрагивающую в первую очередь промежность, мошонку и половой член, при которой вероятно распространение инфекционного процесса на бедра и переднюю брюшную стенку (гангрена Фурнье).

В зависимости от клинической картины заболевания некротический фасциит может быть:

• Первичным. Начинается с поражения фасции, болезненности и припухлости в месте поражения.
• Вторичным. Развитие болезни происходит на фоне запущенных кожных гнойных заболеваний. Симптомы некротического фасциита наслаиваются на клиническую картину основного заболевания, а некротические проявления наблюдаются на месте первичного гнойного очага.

Причины развития

Заболевание развивается в результате распространения инфекции стрептококковой группы или аэробных и анаэробных бактерий. Инфекция может распространяться на фасцию как осложнение:

• при колотых и рваных ранах, ссадинах, тупой травме;
• после хирургического вмешательства в области брюшной полости, ЖКТ, мочевых путей и промежности;
• суперинфекции при ветряной оспе;
• при подкожных инъекциях.

Стрептококк может распространяться благодаря кровотоку при отдаленном источнике инфекции.

Причиной гангрены Фурье являются:

• парапроктит;
• инфекции периуретральной железы;
• ретроперитонеальная инфекция при перфорации внутренних органов брюшной полости.

У детей инфекция обычно распространяется на фасцию при (бактериальном воспалении пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг него и дна пупочной ранки) и баланите (воспалении головки полового члена, которое возникает при обрезании).

Заболевание развивается при наличии сопутствующих факторов, к которым относятся:

• Ослабление иммунитета (местное или общее). К группе риска относятся лица, страдающие диабетом, заболеваниями периферических сосудов, злокачественными новообразованиями, а также лица, которым недавно проводилась кортикостероидная иммуносупрессивная терапия или хирургические операции.
• Инъекционная наркомания и хронический алкоголизм.
• Иммунодефицитные состояния.
• Возраст больше 50 лет.
• Лишний вес тела.

В отдельных случаях развитие болезни провоцируют укусы насекомых, прием нестероидных противовоспалительных средств и грибковые заболевания.

Патогенез

Патогенез некротизирующего фасциита связан с тромбозом микроциркуляторного русла кожи и поражением расположенных рядом тканей. Этим объясняется быстрое прогрессирование некроза, захватывающего не отдельный участок фасции, а обширный регион, который соответствует зоне микрососудистого кровообращения.

Морфологические изменения в фасциях изначально носят гангренозный характер – пораженные ткани не воспаляются, а отмирают.

Разрушительное и стремительное течение заболевания связано с полимикробным инфицированием — при некротическом фасциите в большинстве некротических тканей присутствуют:

• Анаэробные бактерии, которые размножаются в тканях, лишенных достаточного количества кислорода в результате травмы, операции или другого расстройства.
• Аэробные бактерии, которые размножаются в тканях благодаря снижению функции полиморфноядерных нейтрофилов (полиморфноядерным нейтрофилам принадлежит ключевая роль в обеспечении врожденного иммунитета, а их функции снижаются при гипоксии раны). Размножение аэробных бактерий дополнительно снижает окислительно-восстановительный потенциал, и это ускоряет распространение инфекции.

Конечными продуктами метаболизма аэробных организмов являются вода и диоксид углерода. При смешанной инфекции в мягких тканях накапливаются азот, водород, метан и сероводород, которые плохо растворяются в воде.

Микроорганизмы распространяются вдоль фасций из пораженных подкожных тканей. Глубокое инфицирование вызывает окклюзию (нарушение проходимости) сосудов, ишемию и некроз глубоких тканей. Наблюдается также повреждение поверхностных нервов, которое проявляется характерным локализованным онемением.

При отсутствии лечения развивается сепсис.

Симптомы

Отличительная черта некротического фасциита – местный отек, эритема, повышение температуры кожи и интенсивная боль, не соответствующая местным изменениям кожи (часто напоминает повреждение мышц или их разрыв).

Первичная форма некротического фасциита сразу начинается поражением фасции и проявляется:

• припухлостью кожи на изолированном участке;
• болезненными ощущениями в месте поражения;
• гиперемией.

При стрептококковой инфекции быстро появляются:

• темные пятна с образованием пузырей, которые наполнены темной жидкостью;
• участки поверхностного некроза кожи, которые могут сливаться.

При нестрептококковой инфекции заболевание развивается медленнее, симптомы менее выражены. Наблюдается присутствие в месте поражения:

• отечности и деревянистых уплотнений кожи;
• эритематозных и бледных пятен на месте уплотнения.

На месте раны наблюдается грязно-серый оттенок фасции, присутствует мутный, часто коричневатый экссудат, а подкожную клетчатку при инструментальном исследовании можно легко отделить от фасции.

Некротический фасциит сопровождается:

• высокой температурой, при которой возможны резкие подъемы и спады на 3-5 С;
• тахикардией;
• лейкоцитозом;
• общей слабостью.

Мышечный слой обычно не затрагивается, но при отсутствии лечения может развиться миозит или мионекроз.

В отдельных случаях симптомы проявляются на участке, который удален от места травмы.

Описаны также случаи молниеносного прогрессирования некротического фасциита и летальный исход при отсутствии изменения цвета и температуры пораженных участков.

Диагностика

Диагноз основывается на:

• Анамнезе заболевания. Уточняются жалобы пациента, наличие травмы и других провоцирующих факторов.
• Общем осмотре. На начальном этапе внешний вид больного может не соответствовать степени его дискомфорта, но интоксикация развивается достаточно быстро.
• Лабораторных анализах. Основной признак воспаления – повышенная скорость оседания эритроцитов и лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево, которые выявляются при развернутом анализе крови. Также измеряется уровень газов в артериальной крови.

Для уточнения диагноза используется инцизионная биопсия, при которой исследуются срезы тканей, полученные во время удаления некротических участков. Исследования проводят на замораживающем микротоме, который позволяет получить результаты за короткий промежуток времени.

Для определения возбудителя используют микроскопию среза, окрашенного по Граму.

Дополнительно изучается экссудат для определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение

Единственное эффективное лечение некротизирующего фасциита — хирургическое вмешательство, которое заключается в проведении некрэктомии (удалении пораженных тканей). В процессе хирургического вмешательства:

• определяют границы некроза;
• оценивают характер пораженных тканей (запах, наличие газа и др.);
• иссекают пораженные ткани.

При обширных поражениях и размытых границах выполняются этапные некрэктомии.

Механическое удаление тканей сопровождается применением:

• ультразвуковой кавитации;
• химической некрэктомии (применяется гипохлорит натрия, протеолитические ферменты).

Назначается также антибактериальная терапия:

• бензилпенициллин через каждые 4 часа при стрептококковой инфекции;
• антибиотики широкого спектра действия и антибактериальные бактерицидные препараты, активные по отношению к анаэробной микрофлоре (диоксидин, метрогил).

Дезинтоксикационная терапия проводится по общим принципам лечения гнойно-воспалительных заболеваний.

Версия для печати