– комплекс психодиагностических методик для оценки памяти, внимания, восприятия, мышления, интеллекта, речи, праксиса, пространственной обработки информации, эмоциональной сферы и волевых качеств обследуемого. В процессе исследования применяются скрининговые тесты (быстрые исследования для приблизительной оценки уровня дефицита в той или иной сфере) и тесты специальных функций (методы, разработанные для более точной оценки состояния мышления, памяти и других функций). Проведение нейропсихологического обследования рекомендовано при депрессии, психопатиях, посттравматическом стрессовом расстройстве, деменции, опухолях головного мозга, ЧМТ, инсульте, патологии сосудов головного мозга, рассеянном склерозе и др.

Показания

Нейропсихологическое обследование позволяет соотнести нарушение психического процесса с определенной областью мозга, качественно и количественно описать состояние высших функций психики (ВПФ). Результаты обнаруживают различные симптомы нарушений: первичные (выпадение функции), вторичные (влияние первичного дефекта на психику) и третичные (компенсаторные механизмы). Поэтому нейропсихологическая диагностика информативна при следующих патологиях:

• Органические поражения ЦНС. Исследование показано пациентам, перенесшим инсульт , черепно-мозговую травму, страдающим эпилепсией , сосудистыми и опухолевыми заболеваниями мозга. По качеству выполнения проб определяется степень морфо-функциональных нарушений, локализация патологических очагов, пути компенсации дефекта.
• Психические заболевания. Нейропсихологическое обследование назначается больным депрессией , шизофренией, биполярным аффективным расстройством, аутизмом . Результаты позволяют определить структуру когнитивного дефицита, эмоционально-волевых нарушений и личностных изменений, выявить или опровергнуть наличие физиологической основы ведущих симптомов.
• Особенности развития ЦНС. В последнее время нейропсихологический метод широко применяется с целью обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста. В эти возрастные периоды происходит активное созревание структур мозга, ответственных за формирование произвольности и специальных учебных навыков. Диагностика выявляет неравномерность этих процессов, позволяет составить программу коррекции и повысить учебную успеваемость.

Противопоказания

Нейропсихологическое обследование традиционно проводится с детьми старше 5 лет и взрослыми. Адаптированные варианты диагностических батарей разработаны для трех-четырехлетнего возраста, но их информативность ограничена. Диагностика не показана детям младше 3 лет, а также имеющим глубокое снижение интеллекта, грубые эмоционально-волевые расстройства, препятствующие установлению контакта со специалистом.

Относительным противопоказанием для взрослых и детей является наличие выраженных нарушений зрения и двигательных функций (тремор , паралич). В таких случаях применение ряда проб оказывается невозможным, что искажает общую картину синдрома. Абсолютные противопоказания к диагностике: выраженная психопатологическая симптоматика, состояния помраченного сознания, алкогольное или наркотическое опьянение.

Подготовка к нейропсихологическому обследованию

Нейропсихологическое обследование требует концентрации внимания и оптимальной работоспособности. Чтобы результаты диагностики были объективными, необходимо исключить влияние таких временных факторов как усталость, сонливость, состояние эмоционального напряжения, вызванное страхом или неуверенностью в своих силах. Исследование необходимо проводить после периода отдыха или сна, детям до 7-8 лет – в первой половине дня.

Перед тестированием не рекомендуется выполнять тяжелую физическую или умственную работу, детям стоит отменить занятия с высокой эмоциональной вовлеченностью – подвижные игры, соревнования, просмотр телевизора. Пациентам, которые принимают препараты, влияющие на психические функции, за несколько дней до исследования нужно обсудить с лечащим врачом возможность их временной отмены.

Методика проведения

Нейропсихологическое обследование начинается с предварительного изучения анамнеза и истории болезни, выдвижения гипотезы о нарушении ВПФ и имеющихся синдромах. В отечественной нейропсихологии наибольшее распространение получила батарея тестов, разработанная А. Р. Лурия. Но могут использоваться диагностические наборы других авторов, адаптированные для детского возраста. Обследование пациента состоит из следующих этапов:

1. Клиническая беседа. Нейропсихолог оценивает возможность установления и поддержания контакта с больным, определяет ясность/помрачение сознания, параметры психической активности (заторможенность , истощаемость), уточняет жалобы. Стандартизированный опрос позволяет исследовать ориентировку в пространстве, времени и собственной личности. Состояние эмоциональной сферы описывается по характеру общения пациента в течение всего обследования.

2. Выполнение нейропсихологических проб. Непосредственно нейропсихологическое обследование включает несколько блоков:

• Латеральная организация функций. Пациенты выполняет задания, позволяющие установить наличие и характер мануальной, зрительной и слухоречевой асимметрии психических функций (ведущая рука, нога, глаз, ухо).
• Двигательные функции. Оценка развития/сохранности движений выполняется с помощью исследования реципрокной координации, праксиса позы и пальцев рук, динамического праксиса, пробы на пространственную организацию движений.
• Гнозис. Функция опознания стимулов разной модальности определяется пробами на предметный, акустический, соматосенсорный и зрительнопространственный гнозис, на слухомоторную координацию.
• Речь. Исследуется спонтанная речь в диалоге и во время описания картинок. Проводятся проба называния изображений предметов, озвучивания числовых рядов (автоматизированная речь), тест на понимание логико-грамматической структуры предложения.
• Память. Мнестические функции исследуются заданиями на запоминание слов, рассказа, зрительных объектов. Анализируется непосредственное и отсроченное запоминание.
• Интеллект. Используются тесты на интерпретацию смысла рассказа и сюжетной картины, установление аналогий, решение арифметических задач, понимание смысла пословиц. Оценивается функция письма, чтения и счета.

3. Анализ результатов. Нейропсихологическое обследование завершается выделением синдромов нарушения ВПФ, составлением заключения. Количество, характер ошибок фиксируются в протоколе. Проводится синдромальный анализ. В заключении формулируется синдром, указывается локализация мозгового поражения, описываются особенности мозговой организации ВПФ.

Нейропсихологическое обследование необходимо для составления программы нейропсихологической коррекции, а в отдельных случаях для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства. Пациенту назначается консультация нейропсихолога , в ходе которой специалист рассказывает о полученных результатах и формирует мотивацию к дальнейшему лечению. проводится курсами с периодическим контролем динамики.

Традиционное нейропсихологическое обследование включает:

• сбор анамнестических данных;
• оценку моторных и сенсорных латеральных предпочтений;
• исследование двигательных (кинестетических, кинетических, пространственных, тактильных и соматогностических функций)
;

• зрительный гнозис;
• слуховой гнозис и пространственные представления;
• рисунок;
• копирование рисунка, букв, цифр;
• зрительная и слухо-речевая память;
• речевые функции;
• письмо;
• чтение;
• интеллектуальные процессы;
• эмоционально-личностные процессы.

Оценивается уровень сформированное произвольной и непроизвольных программ саморегуляции и их взаимодействия.
Истинная картина дизонтогенеза мозговой организации психических процессов выявляется у многих детей лишь при обязательном внедрении в обследование сенсибилизированных условий. Таковыми являются:

• "глухая инструкция",
• динамические нагрузки в виде увеличения времени и темпа выполнения экспериментальных проб,
• исключение зрительного и речевого самоконтроля (закрытые глаза, прикушенный язык) ,
• применение мономануального (отдельно правой и левой руками) выполнения графических проб актуально и на следах памяти

В ходе обследования:

1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:
   • гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки;
   • полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз)
   ;
   
   • пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость;
   • колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
   • наличие выраженных вегетативных реакций, аллергий, энуреза;
   • сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных "преддыханий";
   • соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.
2. Психологу необходимо отмечать:
   • насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне;
   • легко ли переключается от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую программу.
   • Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется?
   • Как часто отвлекается на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования?
   • Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого, или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора.
   • Может ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения;
   • Может ли оттормозить свои неадекватные данной ситуации эмоциональные реакции?
   Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить) свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, то есть в максимальной ли степени отражают степень его социализации.
3. Обзор возрастной динамики в соответствии с возрастными нормативами, на которые можно опираться в ходе обследования.
4. При исследовании двигательных функций установлено, что различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4-5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам) .
5. Тактильные функции достигают своей зрелости к 4-5 годам, в то время как соматогностические - к 6.
6. Различные виды предметного зрительного гнозиса не вызывают затруднений к 4-5 годам; возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6-7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин.
7. В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6-7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности - к 8 и 9 годам соответственно.
8. Объем как зрительной, так и слухо-речевой памяти (то есть удержание всех шести эталонных слов или фигурок после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет;
9. К 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов, вне зависимости от ее модальности. Однако избирательность мнестической деятельности достигает оптимального статуса лишь к 7-8 годам. В ходе зрительного запоминания ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (то есть демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок.
10. То же относится к слухо-речевой памяти:
    вплоть до 7 лет даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, то есть замен эталонов словами близкими по звучанию или значению.
Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка:

• фонематический слух (7 лет),
• квазипространственные вербальные синтезы;
• программирование самостоятельного речевого высказывания (8-9 лет).

Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.

Отразив некоторые особенности развития нейропсихологических факторов в норме, остановимся на традиционной для нейропсихологии (разработанной в незапамятные времена в лаборатории нейропсихологии ИНХ РАМН им. Бурденко под руководством А.Р. Лурия) системе оценок продуктивности психической деятельности.
В онтогенетическом ракурсе она прямо связана с понятием зоны ближайшего развития:
"0" - выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу;
"1" - если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком практически без участия экспериментатора; по сути "1" - это нижняя нормативная граница;
"2" - ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, развернутых подсказок и наводящих вопросов;
"3" - задание недоступно даже после подробного многократного разъяснения со стороны экспериментатора.

Следующее требование связано с необходимостью включения в нейропсихологическое обследование сенсибилизированных условий для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся:

• увеличение скорости и длительности выполнения задания;
• исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.

Необходимым условием является выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой рук ребенка, не следует оговаривать в инструкции, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в "языке жестов": исследователь обязательно должен отмечать, какая рука "помогает" ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.

Задания в ходе диагностических исследований должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и по 6 слов) не следовали одно за другим.

Ребенок включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.) . Поэтому успешность обследования (и последующей коррекции) будет коррелировать с тем, насколько полно представлены в нем соответствующие данные. В первую очередь это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Именно она способна дать вам важнейшую информацию о его проблемах.

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА

Протокол

Дата обследования _________________
Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения __________________________________________________________
Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, левша, амбидекстр, левшество в семье) ________________________________________________________________
Жалобы родителей (законных представителей) __________________________________________
Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам ________________________________________
Наличие навязчивых вредных привычек _________________________________________________
Состав семьи (члены семьи) __________________________________________________________
Место работы родителей (образование, проф. статус) :
Мать ______________________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________________
Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой, д/с, ясли, детский дом и т.п.)
Семейный анамнез:
хронические заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др.) , алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:
Мать(материнская линия) ____________________________________________________________
Отец (отцовская линия) ______________________________________________________________
Течение беременности:
какая по счету, возраст матери (в начале данной беременности) _____, возраст отца_________
Предыдущие беременности закончились :
мед. аборт, выкидыш ранний, поздний, смерть ребенка, роды / указать, сколько лет назад)
Течение беременности: токсикоз (слабый или выраженный) , анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное артериальное давление, кровотечения, угроза выкидыша (указать срок) , ОРЗ, грипп, мед. лечение (амбулаторное, стационарное)
1-я половина беременности____________________________________________________________
2-я половина беременности____________________________________________________________
Роды: какие по счету ___ , на каком сроке (в срок, преждевременные, запоздалые); самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные) .
Родовая деятельность началась:с отхождения вод, со схваток
Родовспоможение:
стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз
Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, нормальные)
Длительность безводного периода_____________ . Шкала Апгар __________________________
Ребенок родился:
в головном, ягодичном, ножном прилежании
Вес________ , рост ребенка__________ .
Ребенок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация)
Характер крика: (громкий, слабый, запищал) ____________________________________________
Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый)
Имели место: обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные воды и т.п.
Диагноз при рождении:
родовая травма, асфиксия в родах (степень) , пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия(степень) и т.п.
Первое кормление: на сутки, грудь взял активно, вяло
Выписаны из роддома на __________сутки, позже из-за матери, ребенка, переведен в отделение недоношенных, больницу
Стационарное лечение:______________________________________________________________
Заключение после стационара (лежал вместе с матерью, отдельно)
Вскармливание до года: грудное, до мес, искусственное с ______ мес, смешанное с ______ мес.
Развитие ребенка до года:
для ребенка характерно двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования, др.
Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, "тянул голову назад", др.
Моторные функции:
голову держит с _____мес, сидит с _______ мес, ползает с ___мес, ходит с ____мес, ходит самостоятельно с ______ мес.
Речевое развитие:
гуление с мес, лепет с _____мес, слова с ______мес, фраза с ________мес.
До года переболел:
простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.__________________________
Лечение: амбулаторное, стационарное с матерью или отдельно
Специальное лечение: массаж, седативное, микстура, др.
Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками:
пользование горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельная еда, самостоятельное одевание/раздевание, автономное засыпание, др.
Причины трудностей:
госпитализация, переезд, развод, рождение второго ребенка, смерть близких, др. в возрасте ___________________________________________________________________________________
Наблюдались ли энурез, энкопрез, специфические пищевые предпочтения, нарушения в двигательной сфере, расстройства сна, др. в возрасте________
Перенесенные заболевания в течение жизни ____________________________________________
Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение (стационарное, амбулаторное) в возрасте________ Операции в возрасте_______
Наблюдался у _______________________ с диагнозом_____________ ,
Снят с учета в _________________________Состоит до настоящего времени
Детские учреждения посещает с_________ лет.
В настоящее время посещает_________________________________________________________
Посещение специального д/с ________________________________________________________
При адаптации имели место: повышенная возбудимость, протестные реакции (активные, пассивные) , стал часто болеть, др._____________________________________________________
Игровая деятельность: любил /не любил играть с игрушками.
Любимые игрушки, игры:_____________________________________________________________
К школе был готов: знал/не знал буквы, читал по слогам, хорошо читал.
Счет: до 3, 5, 10, больше, выполнял/не выполнял арифметические действия.
Рисовал: умел/не умел, плохо, хорошо, любил/не любил.
Хотел/не хотел идти в школу
Программа обучения: 1-4,1-3 обычной школы
Обучение в коррекционной, вспомогательной, речевой, др. школе
Адаптация к школе _________________________________________________________________
Интерес к учебе: имеется /не имеется

Автор Теремова М.Н

Введение

Нейропсихология является единственной дисциплиной психологии, изучающей соотношение психических явлений и процессов с физиологическими структурами головного мозга. Иными словами, нейропсихология изучает психическую деятельность человека в нормальном и патологическом состоянии с точки зрения ее мозговой организации. Отсюда вытекает основная функция нейропсихолога: рассматривать любой психологический феномен (не важно, в норме или патологии) в конкретном половозрастном и социокультурном аспекте с позиций его церебрального обеспечения.

Нейропсихологическое обследование позволяет установить степень нарушения когнитивных функций, и то, как это приводит к нарушению повседневной активности, а также выявить вероятные причины наступивших изменений. В дальнейшем полученные данные помогут специалистам НДЦ Клинической психиатрии контролировать ход лечения, ориентируясь на степень выраженности когнитивных нарушений и их изменение входе фармакотерапии, а также подобрать поведенческие методы коррекции когнитивных расстройств.

Глава 1. Нейропсихологическая диагностика

1.1 Определение, цели нейропсихологического обследования

Нейропсихологическая диагностика - это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом.

С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:

• целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием) одного или нескольких мозговых факторов;
• особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических процессов, а также различных уровней их реализации;
• преимущественную латерализацию патологического процесса;
• поврежденные и сохранные звенья психических функций;
• различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков мозга.

Прежде всего, перед изучением собственно методик необходимо ознакомиться с анатомией нервной системы и с основами нейропсихологии. Затем нужно понять теоретико-методологические основы нейропсихологической диагностики; представить себе общую картину, обследования; принципы построения нейропсихологических диагностических методик. В дальнейшем необходимо овладеть конкретными знаниями и навыками применения нейропсихологических методик исследования различных высших психических функций, а также методов исследования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Наконец, нелишними будут представления о современных направлениях нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.

Основной блок нейропсихологических диагностических методик, без сомнения, создан в 1940–1960-е гг. А.Р. Лурией (Лурия, 1962). Однако следует иметь в виду, что ряд методик был им заимствован у других авторов. Например, проба на реципрокную координацию принадлежит известному советскому психиатру Н.И. Озерецкому (Гуревич, Озерецкий, 1930). Пробы на пространственный праксис созданы Г. Хэдом. Кроме того, нейропсихология всегда являлась динамично развивающейся отраслью знания, поэтому в ней постоянно разрабатывались новые методические приемы, и в этой разработке принимали активное участие ближайшие ученики А.Р. Лурии - Л.С. Цветкова, Н.К. Корсакова (Киященко), Э.Г. Симерницкая и др. (Цветкова, 1985;Киященко, 1973; Симерницкая, 1978). В качестве примера можно привести методики, направленные на исследование нарушений речи, памяти. В связи с возникновением новых направлений нейропсихологических исследований арсенал нейропсихологов постоянно пополнялся оригинальными методиками, разработанными зарубежными учеными. Для исследования зрительно-конструктивной деятельности стали часто применяться комплексные (сложные) фигуры Рея и Остеррайха (Rey, 1941; Osterrieth, 1944), для исследования межполушарного взаимодействия - методика дихотического прослушивания Д. Кимура (Kimura, 1961; 1973). В настоящее время в России и за рубежом применяются модификации классического нейропсихологического обследования, осуществленные Л.С. Цветковой, Е.Д. Хомской, А.В. Семенович и др. (Цветкова, 1998; Нейропсихологическая диагностика, 1994; Нейропсихология детского возраста, 1998; Цветкова, Ахутина, 1981; Пуанте, 1998; Golden, 1981).

Прежде всего, это теория системной динамической локализации ВПФ А.Р. Лурия и метод синдромного анализа их нарушений (Лурия, 1962, 1973). Нейропсихологическая диагностика также базируется на современных представлениях о психологическом строении и мозговой организации психических функций. Важную роль в понимании генезиса и строения ВПФ играют культурно-историческая теория развития психики Л.С. Выготского, теория деятельности А.Н. Леонтьева, теория поэтапного формирования умственных действий П.Я. Гальперина, идеология системного подхода к изучению психических явлений. Наконец, нейропсихологическая диагностика разрабатывалась и применялась с учетом фундаментальных представлений о нейрофизиологических и биохимических закономерностях интегративной деятельности мозга (И.П. Павлов, П.К. Анохин и др.)

1.2.Принципы, этапы нейропсихологической диагностики

Основные принципы таковы:

• Принцип преимущественной направленности конкретной методики на исследование определенного психического процесса или определенного звена этого психического процесса («функциональная проба»).
• Принцип нацеленности нейропсихологических методик в первую очередь на выявление нарушенных звеньев психических функций («провокация»).
• Принцип исследования любой психической функции (фактора) с помощью набора методик, результаты которых дополняют и уточняют друг друга («перекрестный контроль»).
• Принцип обязательного анализа не только конечного результата деятельности, но и процесса выполнения задания в его различных составляющих (нейродинамических, мотивационных, регуляторных, операциональных).
• Принцип сочетания качественного анализа выявленных нарушений с количественной оценкой степени выраженности симптомов.
• Принцип обучения - в ходе выполнения конкретной методики нейропсихолог при необходимости фиксирует возможность усвоения испытуемым способа действия и его применения в аналогичных заданиях.
• Принцип сопоставления данных, полученных при нейропсихологическом обследовании, с данными анамнеза, объективных клинических и параклинических исследований.
• Принцип учета возрастных и преморбидных особенностей испытуемого.
• Заметим, что большинство перечисленных выше принципов важны не только для нейропсихологической диагностики, но и для решения диагностических задач в других областях клинической психологии, например, в патопсихологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987).

С одной стороны, существуют общие правила построения и проведения нейропсихологического обследования в целом и отдельных методик в частности. Обследование должно проводиться индивидуально, занимать определенное время, включать задания разного уровня сложности, направленные на исследование основных психических функций. Есть достаточно жесткие правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологическим методикам. С другой стороны, каждое нейропсихологическое обследование уникально: применяемый набор методик, последовательность и темп их предъявления, даже характер инструкций могут варьироваться в зависимости от целей обследования, его гипотезы, особенностей состояния больного. Заметим, что любой нейропсихолог должен уметь быстро и грамотно принять решение о выборе тактических нюансов обследования.

Обследование должно быть достаточно компактным и занимать не более полутора часов. Его продолжительность, как правило, зависит от состояния и возраста испытуемого. Например, нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста не должно превышать 30–40 минут. Если испытуемый жалуется на утомление, и качество его деятельности вследствие этого заметно ухудшается, нейропсихолог должен прервать проведение обследования и закончить его в другое время.

Почти все нейропсихологические методики очень компактны, и психически здоровые взрослые испытуемые могут затратить на их выполнение от нескольких секунд до нескольких минут. Однако когда мы обследуем больных с поражениями мозга, выполнение некоторых (или большинства) методик занимает более длительное время. В целом можно сказать, что выполнение методики должно продолжаться до тех пор, пока не завершена ее процедура и/или нейропсихолог не решил для себя, каковы качественные особенности нарушений и степень их выраженности.

Методики могут быть направлены на исследование определенного фактора (т.е. принципа работы какого-либо участка мозга), механизма возникновения нарушений или на выявление феноменов, наблюдающихся при поражении тех или иных зон мозга. Механизмы возникновения некоторых феноменов пока недостаточно изучены. Например, ряд двигательных, речевых, тактильных проб направлен на исследование кинестетического фактора. Наряду с этим существуют пробы для выявления лицевой или цветовой агнозии при поражениях задних отделов правого полушария, о факторной нейропсихологической обусловленности которых пока строятся лишь предположения.

Нейропсихологическое обследование проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто исследуются с помощью набора методик, но оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования и др.

Глава 2. Клиентский случай

2.1. Проведение нейропсихологического обследования, написание заключения

Нейропсихологическое обследование проводилось по диагностическому альбому Н.Я.Семаго.

Ф.И. ребенка: Варвара.

Возраст: 6 лет 8 мес. (д.р. 17.10.2008)

Дата обследования: 09.06.2015

За консультацией обратилась мама девочки с жалобами на трудности чтения и заниженную самооценку.

В результате проведенного обследования были выявлены следующие особенности психологического развития.

Девочка хорошо идет на контакт, инструкции к заданиям понимает и усваивает с первого предъявления, работать начинает торопливо, часто не дослушав вопрос, при беседе периодически проявляются запинки в речи. Эмоциональные реакции и поведение адекватны ситуации обследования.

Запас общих знаний и представлений несколько ниже возрастной нормы: не может назвать полностью ФИО, адрес проживания.

Выявляется преимущественное доминирование левого полушария, в обработке поступающей информации, правая рука, правый глаз, правое ухо, правая нога превалирующие, чем свидетельствует выполнение проб на исследование мануальных и сенсорных предпочтений.

В сфере движений и действий отмечается недостаточная ловкость пальчиков и кистей рук. Проба на реципрокную координацию выполняет со стуком, не может одновременно изменять движение обеих рук, кулак заворачивает. Кинетический праксис при вхождении в деятельность нарушен, после смены стереотипа ошибки были незначительные. В начале деятельности было расширение программы деятельности.

В зрительно-предметном восприятии проявляется инверсия вектора восприятия. Сканирование предметов хаотичное. Наблюдаются трудности при опознании как наложенных, так и перечеркнутых фигур (использует перцептивно близкие замены).

Слабость пространственного фактора обусловливает зеркальное восприятие и выполнение движений, графических заданий, затрудняет понимание предложных конструкций («в», «на», «за», «под» и т.д).

Восприятие ритмов и их воспроизведение в норме, были единичные нарушения при воспроизведении ритма из-за импульсивности. Восприятие бытовых шумов за окном распознает. Путает звуки (Б-П, Д-Т, З-С, Г-К – воспроизводит, БПБ, ДТД, ЗСС – меняет местами, может вставить другую букву).

Слухоречевая память соответствует возрастным нормативам. Кривая заучивания слов: 6,7,6,6,7. Единичные замены близких по значению слов (кот-кошка, брат-сын).

Ребенку доступны основные мыслительные операции, обобщает и исключает с опорой на категорийные признаки, последовательно составляет рассказ по серии сюжетных картинок, умеет построить самостоятельный связный рассказ с выделением основной мысли.

Выраженное нарушение экспрессивной речи – ограниченное словарное развитие, использование небольшого набора шаблонных слов, плавность речи нарушена, на фоне этого могло появиться заикание в частности в тревожных ситуациях. Понимание речи не затруднено. Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению.

Уровень самооценки у девочки в норме, но можно говорить о тревоге, эмоциональной зависимости, чувстве дискомфорта, что особенно проявлялось в начале деятельности.

На фоне дефицита работы указанных факторов выявляются хорошо развитые функциональные системы, являющиеся компенсаторными в отношении ослабленных:

1. фактор «образов-представлений» позволяет девочке достаточно хорошо распознавать существенные признаки предметов и ориентироваться на зрительные образы.
2. фактор слухоречевой памяти и объема акустического восприятия, характеризуется хорошими возможностями запоминать достаточно большой объем информации, правильно его дифференцировать на слух.
3. мыслительные особенности развиты в пределах возрастной нормы, девочке доступны операции обобщения и сравнения с опорой на категорийные признаки, хорошо понимает связи и отношения по аналогии.

Вывод: на фоне хорошего развития интеллекта и эмоционально-личностной сферы, выявляется недостаточное развитие следующих факторов:

• недостаточность пространственного фактора;
• дефицит кинетического и кинестетического факторов.
• Дефицит энергетического компонента психической активности.

1) психолого-педагогическая коррекция, включающая активизацию сенсомоторного уровня, развитие пространственных представлений, речи и саморегуляции;

2) занятия с логопедом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Балашова Е.Ю. , Ковязина М.С. Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах 2012.

2. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Диагностический альбом для оценки развития познавательной деятельности ребёнка. Дошкольный и младший школьный возраст.

Схема нейропсихологического обследования ребёнка

Опыт нейропсихологического консультирования детей с отклоняющимся развитием доказал адек­ватность и информативность именно такого подхода к данному контингенту. Во-первых, практически однозначно решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково - «двойка по русскому». Во-вторых, только нейропсихологический анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер. Подчерк­нем это непременное условие: важен именно синдромный подход, иначе, как показывает опыт, неиз­бежны искажения, односторонность результатов, обилие артефактов.

Вся совокупность предлагаемых методов многократно апробирована на моделях нормального, субпатологического и патологического развития.

Отметим в самом общем виде несколько моментов, принципиальных для квалификации имеющей­ся у ребенка недостаточности.

1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:

Гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и ам­плитуды движения глаз)

Пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;

Выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных за­держек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.

Различные патофеномены такого круга, как и ряд иных, аналогичных всегда свидетельствуют о препатологическом состоянии подкорковых образований мозга, что с необходимостью требует направ­ленной коррекции. Ведь, перечисленное, по сути, является отражением базального, непроизвольно уровня саморегуляции человека. Причем уровня во многом жестко генетически запрограммированного, т.е. функционирующего помимо воли и желания ребенка. Между тем полноценный его статус предо­пределяет во многом весь последующий путь развития высших психических функций (ВПФ). Это обу­словлено тем, что к концу первого года жизни названные структуры практически достигают своего «взрослого» уровня и становятся точкой опоры для онтогенеза в целом.

2. Прежде всего, используя нейропсихологическую методику, необходимо учитывать и строго фиксировать все индивидуальные свойства испытуемых , все особенности их поведения во время проведения обследования. Это позволит более точно оценить характер имеющихся у них нарушений и даст возможность установить, какое влияние на процесс выполнения заданий оказывают личностные и другие внеинтеллектуальные факторы.

Наибольший интерес представляют следующие показатели:

1. Особенности общения ребенка с экспериментатором: легко ли вступает в контакт, задает ли вопросы и какие, рассказывает что-нибудь о себе и т. д. Если ребенок излишне застенчив, замкнут, плохо вступает в контакт, целесообразно начать его обследование с невербальной части методики. Яркие кубики, картинки обычно вызывают интерес у ребенка, снимают скованность и страх. Когда ребенок немного привыкнет и перестанет тормозиться, можно предложить ему для выполнения задания вербальной части. При этом не следует требовать от него развернутых ответов, важно выяснить лишь то, насколько он понимает, знает различные предметы и явления, умеет обобщать, сравнивать их между собой. При квалификации дефекта необходимо учитывать тот момент, что низкие количественные показатели, полученные ребенком по вербальным субтестам, в данном случае скорее всего являются следствием речевой заторможенности.

Дети общительные обычно очень бурно реагируют на все вопросы и задания, часто переспрашивают, уточняют, приводят примеры из собственной жизни и т. д. С одной стороны, все это может послужить дополнительной информацией для экспериментатора, а с другой - увеличивает время обследования, нарушает его ритм. В ряде случаев таких детей следует тактично останавливать, просить отвечать только по существу.

2. Особенности мотивации : вызывают ли задания интерес, какова реакция на неуспех, как ребенок оценивает свои возможности и достижения.

У детей с сильной познавательной мотивацией любое прерывание деятельности может вызвать переживание неуспеха, чувство неудовлетворенности. Поэтому в тех случаях, когда ребенок очень долго ориентируется в задании, ищет наиболее правильное решение и при этом не укладывается в отведенный лимит времени, надо позволить выполнить ему задание до конца и зафиксировать индивидуальный темп работы. Количественная оценка должна выводиться стандартным образом.

Необходимо отмечать, насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается он от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Вы­слушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается он на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого в условиях «глухой инструкции», или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развер­нутых подсказок экспериментатора, т. е. после того, как изначальная задача будет раздроблена на под­программы.

Наконец, способен ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормозить свои не адекватные данной ситуации эмоциональные реакции? Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить), свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, т. е. в максимальной степени отражает степень его социализации в отличие от тех базальных процессов, о ко­торых говорилось выше.

Достаточность перечисленных параметров психической деятельности свидетельствует о функцио­нальной активности префронтальных (лобных) отделов мозга, прежде всего его левого полушария. И, хотя окончательное созревание этих мозговых структур растягивается по нейробиологическим законам до 12-15 лет, к 7 -8 годам в норме уже имеются все необходимые предпосылки для их оптимального в соответствующих возрастных рамках статуса.

Говоря о понимании ребенком инструкций и их выполнении, необходимо подчеркнуть, что перво­очередной задачей является дифференциация первичных трудностей от тех (вторичных), которые связа­ны у него, например, с недостаточностью памяти или фонематического слуха. Иными словами, вы должны быть абсолютно убеждены, что ребенок не только понял, но и запомнил все вами сказанное от­носительно предстоящего задания.

3. Динамические характеристики деятельности : импульсивность, расторможенность, поспешность в выполнении заданий или заторможенность, медлительность, истощаемость. Обследование детей с повышенной истощаемостью, низкой работоспособностью следует проводить в несколько этапов, давая им значительные перерывы для отдыха. Иногда имеет смысл перенести эксперимент на другой день. Такие дети выполняют заедания очень медленно и часто не укладываются в отведенный лимит времени. Поэтому целесообразно не прерывать ребенка, не ограничивать времени выполнения заданий, чтобы выяснить, способен ли он в принципе справиться с ними, но обязательно учитывать индивидуальное время выполнения. Низкие показатели по субтестам, имеющим временные лимиты, считать следствием замедленного темпа психической деятельности.

4. Особенности внимания : отвлекаемость, колебания внимания, показатели самоконтроля.

5. Характеристики моторики : быстрота движений, координация, сила мышечного тонуса, точность движений и т.п.

6. Речевые особенности : трудности произношения, неверное употребление слов, оговорки, несформированность фразы, речевая инертность, нарушение регулирующей функции речи и проч.

7. Способы выполнения заданий : решает методом проб и ошибок или применяет логические приемы анализа, переносит ли найденный способ на аналогичное задание и т.д.

Таким образом, в отличие от стандартной процедуры тестового исследования, когда отмечается только результат выполнения задания, имеет смысл подробно и тщательно протоколировать весь ход эксперимента, фиксируя, по возможности, все, что делает и говорит испытуемый. При этом большое значение имеет тот факт, что практически не нарушается чистота самого теста, а любые дополнения и изменения, внесенные экспериментатором, используются для качественного анализа полученных данных.

Например, при качественном анализе выполнения методики лабиринт можно выявить три основных типа нарушений.

1. Нарушение координации движений, расторможенность, плохой самоконтроль - ребенок быстро проходит практически все лабиринты, но с очень большим числом ошибок (часто отрывает карандаш от бумаги, пересекает линии, заходит за пределы лабиринта).

2. Медлительность, слабость мышечного тонуса - ребенок проходит все лабиринты почти без ошибок, но в очень медленном темпе, не укладываясь в отведенные лимиты времени.

3. Нарушение планирования деятельности, плохая экстраполяция - ребенок не может пройти лабиринт, не двигается с места или слепо заходит во все его участки.

В указанных выше случаях количественная оценка , получаемая испытуемым за тот или иной субтест, становится показателем степени выявленных у него качественных нарушений.

Существуют нарушения, которые можно выявить лишь путем качественного анализа выполнения ребенком заданий методики. Эти нарушения обычно приводят к снижению количественных показателей сразу по нескольким субтестам. Это - замедленность темпа мыслительной деятельности (страдает выполнение всех субтестов, имеющих временные лимиты), психомоторная расторможенность в сочетании с плохим самоконтролем (низкие показатели имеются по всем субтестам, где требуются сосредоточенность, аккуратность, хорошее внимание) и нарушение планирования, регулирования деятельности (ребенок с трудом справляется со всеми заданиями, где необходимы тщательный анализ условий, предварительная ориентировка в задании, составление программы действий).

Имеет место и обратное, когда низкий количественный балл по одному или нескольким субтестам сам по себе свидетельствует об определенном качественном типе нарушения.

3. Как известно, развитие психических функций и отдельных их составляющих (факторов) проте­кает по законам гетерохронии и асинхронии . В этой связи необходимо провести краткий обзор возрас­тной динамики («коэффициентов развития») наиболее важных психологических факторов (в соответст­вии с возрастными нормативами, которые были получены в ходе нейропсихологического обследования хорошо успевающих учеников массовых школ и дошкольных учреждений: обследовались дети от 4 до 12 лет).

При исследовании двигательных функций было установлено, что различные виды кинестетическо­го праксиса полностью доступны детям уже в 4 -5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам).

Тактильные функции достигают своей зрелости к 4 -5 годам, в то время как соматогностические - к 6. Различные виды предметного зрительного гнозиса перестают вызывать затруднения у ребенка к 4 -5 годам; здесь необходимо подчеркнуть, что возникающее иногда замешательство связано не с пер­вичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6 -7 лет де­ти демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) кар­тин.

В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6 - 7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности - к 8 и 9 годам соответственно.

Объем как зрительной, так и слухоречевой памяти (т. е. удержание всех шести эталонных слов или фигур после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет; к 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов вне зависимости от ее модальности. Однако лишь к 7-8 годам достигает оптимального статуса избирательность мнестической деятельности.

Так, в зрительной памяти ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, иска­жает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то де­тали (т. е. демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же в слухоречевой памяти: вплоть до 7-летнего возраста даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полно­ценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, т.е. замен эталонов словами, близкими по звучанию или значению.

Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка: фонематический слух (7 лет), квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного рече­вого высказывания (8 -9 лет). Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т. п.

Отразив некоторые особенности развития нейропсихологических факторов в норме, остановимся на традиционной для нейропсихологии системе оценок продуктивности психической деятельности. В онтогенетическом ракурсе она прямо связана с понятием зоны ближайшего развития:

«О» - выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу;

«1» - если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком практически без участия экспериментатора; по сути «1» - это нижняя нормативная граница;

«2» - ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, развернутых подсказок и наводящих вопросов;

«3» - задание недоступно даже после подробного многократного разъяснения со стороны экспе­риментатора.

4. Следующее требование связано с необходимостью включения в нейропсихологическое обследо­ вание сенсибилизированных условий для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся: увеличение скорости и времени вы­полнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) само­контроля.

Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях (в том числе на следах памяти) в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а следовательно, помимо прочих преимуществ может быть опорой для ведения коррекционных меро­приятий.

Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рису­ночных, письма) обеими руками поочередно. Хотелось бы подчеркнуть, что использование бимануальных проб приближается по информативности к дихотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т.п., а пренебрежение ими - к неадекватной квалификации имеющейся феноме­нологии.

5. Во всех экспериментах , требующих участия правой и левой руки испытуемого, не следует оговари­вать в инструкции, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную инфор­мацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содер­жится в «языке жестов»: исследователь обязательно должен отмечать, какая рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.

6. Большинство проб даны в нескольких вариантах. Это позволяет, с одной стороны, использовать ряд из них для динамического исследования, а с другой - подобрать тестовый вариант, адекватный возрасту ребенка.

Задания должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и запоминание 6 слов) не следовали одно за другим.

7. Крайне важно как аксиому воспринимать тот факт , что ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.). поэтому успеш­ность вашего обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, на­сколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. В первую очередь это означает ус­тановление партнерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Именно она способна дать вам важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем - стать одним из центральных участников коррекционного процесса.

Проведение психологического обследования детей имеет целый ряд особенностей . Прежде всего, необходимо отметить, что маленькие дети, а особенно дети с нарушениями психического развития, не всегда легко и охотно вступают в контакт с экспериментатором и включаются в деятельность по выполнению заданий. Поэтому следует воздерживаться от отрицательной оценки психических возможностей ребенка в тех случаях, когда нет достаточной уверенности в том, что удалось наладить оптимальный контакт с ребенком, добиться его посильного участия в эксперименте и обеспечить необходимую мотивацию деятельности ребенка по выполнению за­даний.

Причинами целого ряда отказов ребенка от выполнения задания могут быть не столько его интеллектуальная недееспособность, сколько степень невротизации, наличие страхов, депрес­сивных настроений или определенных характерологических особенностей. Включение ребенка первого года жизни в ситуацию обследования достигается привлечением его внимания к ярким новым звучащим объектам, интенсивным эмоционально-речевым воздействием и устранением всех отвлекающих внимание ребенка объектов. До начала обследования необходимо дать ре­бенку привыкнуть к исследователю, иначе он может дать негативную реакцию на незнакомое лицо, что существенно осложнит возможность дальнейшего контакта.

Включение в ситуацию обследования более старших детей легче всего достигается приме­нением сюжетного объединения различных заданий в одну общую «игру». Для этого в обследо­вание вводится персонаж или ряд персонажей и все дальнейшие задания выполняются как бы для этих персонажей: для них строятся «домики, елочки, паровозики» и т. д. При этом персона­жи используются для оценки действий ребенка, они радуются или плачут, приближаются при одобрении или прячутся при неверном действии, а иногда что-то говорят, советуют, просят. Де­тей в возрасте от 1 года до 2 лет рекомендуется обследовать в непосредственной близости от ма­мы, желательно, чтобы ребенок сидел у нее на коленях. Иначе тревога, возникающая у детей этого возраста в незнакомой ситуации, может сильно осложнить обследование. Дети старше двух лет значительно быстрее адаптируются в экспериментальной ситуации, легче вступают в контакт с исследователем и охотно увлекаются деятельностью с новыми для них игрушками. При этом присутствие мамы часто бывает необязательным, а порой и нежелательным. Начинать исследование стоит с легких заданий, которые с наибольшей вероятностью могут оказаться ин­тересными для ребенка (типа вкладывания разных по размеру объектов один в другой). Затем ему можно предложить ряд сложных и более скучных заданий на запоминание, идентификацию, узнавание, внимание, а также на обобщение. Как только появятся первые признаки утомления, стоит переключить внимание ребенка на выполнение более легкого задания или даже дать ему отдохнуть. Если с течением времени ребенок все более растормаживается, можно попытаться ограничить свободу его движений или, наоборот, отвлечь его и переключить на выполнение не­сложных физических упражнений, успокаивающих нервную систему. В случаях отказа ребенка от выполнения заданий надо попытаться привлечь его к деятельности с помощью шепотной ре­чи или же продемонстрировать задания невербально, а также избегать употребления импера­тивных высказываний типа «сделай», «скажи» и др. в собственной речи. Для выяснения реакции ребенка на неудачи и трудности можно искусственно создать ситуацию неуспеха, однако следу­ет делать это с особенной осторожностью, чтобы не спровоцировать слишком сильный и плохо контролируемый аффект.

Наконец, исследование следует вести так, чтобы ребенок расставался с исследователем в хорошем настроении и стремился к продолжению занятий в следующий раз. Не должно быть определенного правила в порядке предъявления ребенку заданий. Важно удер­жание заинтересованности ребенка и быстрое проведение каждого задания. Следует заменять одно задание на другое, если проявляются признаки скуки. В специальных целях: определение состояния произвольной регуляции поведения и степени подчиняемости ребенка требованиям взрослого, а также для расширения представлений об особенностях эмоционального реа­гирования можно требовать доведения ребенком неинтересного задания до конца.

Интерпретация данных нейропсихологического исследования осуществляется в результате анализа протокольных записей, вычерчивания индивидуального с профиля» состояния психиче­ских функций.

Оценка потенциальных возможностей ребенка производится на основании следующих фактов:

1) интенсивность (тяжесть) и экстенсивность (распространенность) нарушений психиче­ских функций;

2) определение ведущего фактора, препятствующего выполнению заданий (см. критерии качественной оценки);

3) восприимчивость ребенка к помощи, предлагаемой в процессе проведения эксперимента.

На первые два вопроса экспериментатор может ответить в результате изучения так назы­ваемого индивидуального «профиля» нейропсихологических характеристик: выявление наибо­лее типичного, часто повторяющегося балла, выделение наиболее страдающих функций, обес­печивающих формирование того или иного школьного навыка.

Возможность ответа на третий вопрос изначально предусмотрена специальной организаци­ей нейропсихологического исследования. Большинство заданий, включенных в исследование, предъявляется в 2 вариантах. При первом - инструкция не отличается от применяемой в прак­тике исследования взрослых. При неправильном выполнении то же задание дается в ситуации игры, обеспечивающей не только эмоциональную стимуляцию, но и включение речевого и смы­слового опосредования действия (например: «Ты командир, а твои пальчики - солдаты, коман­дуй: раз, два...» и т.п.). После подобной организации, как правило, результаты выполнения зада­ния улучшаются, бальная оценка повышается. Этот новый результат вносится в протокол иссле­дования и соответственно отмечается на графике индивидуального «профиля». Таким образом, эффективность помощи и, что особенно важно, виды ее становятся важными данными для оцен­ки потенциальных возможностей ребенка.

При качественном анализе состояния ВПФ прежде всего необходимо выделение ведущего фактора, затрудняющего осуществление заданной психологической операции. Такими ведущи­ми факторами могут являться:

1) нарушение отдельных корковых функций. Кроме парциальных нарушений перечисленных выше специфических функций трудность обучения детей могут быть обусловлены общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корково-подкорковых функциональных отноше­ний.

2) нейродинамические нарушения; на первый план выступают расстройства общей нейродинамики, проявляющиеся в повышенной истощаемости, нарушении темпа и подвижности психических процессов, нарушении работоспособности по астеническому типу.

Критерий качественно-количественной оценки базировался на степени выраженности вы­деленных выше качественных показателей нарушений ВПФ. С этой целью была разработана пя­тибалльная шкала оценок.

О баллов - нейродинамические нарушения отсутствуют.

1 балл - нейродинамические нарушения легкой степени выраженности проявляются в бо­лее медленном темпе выполнения задания при сохранности структуры заданной психоло­гической операции.

2 балла - нейродинамические нарушения средней степени отражают большую степень истощаемости испытуемой функции, проявляющуюся в легкой дезавтоматизации двига­тельного стереотипа либо другого навыка, наличием нестойких и неспецифических по сво­ему характеру ошибок.

3 балла - грубые нейродинамические нарушения, проявляющиеся в персевераторных яв­лениях наличием структурных нарушений заданной операции (степень выраженности ко­торых еще отражает связь со степенью выраженности истощаемости общей нейродинамики).

4 балл - крайняя степень грубых нарушений нейродинамики, первичные нарушения структуры заданной операции (отсутствие связи с явлениями истощаемости общей нейро­динамики); практическая невозможность выполнения задания.

3) нарушения высших форм регуляции; при других клинических вариантах психического дизонтогенеза более значимы нарушения произвольности и целенаправленности познавательной деятельности: отсутствие или нестой­кость установки (мотивации) на познавательную деятельность, трудности планирования задан­ной психической операции, нестойкость произвольного внимания и контроля. Эти стороны соз­нательной деятельности, как известно, обеспечиваются прежде всего работой лобных и лобно-подкорковых мозговых систем.

При качественно-количественной оценке нарушений высших форм регуляции необхо­димо ориентироваться не только на характер нарушений произвольного контроля, про­граммирования и инициирования, но и на восприимчивость ребенка к помощи со стороны экспериментатора. Таким образом, содержание балла будет отражать как степень выражен­ности нарушений, так и содержание и эффективность вспомогательных мероприятий.

О баллов - нарушения отсутствуют.

1 балл - ребенок достаточно целенаправлен, при наличии затруднений самостоятельно находит способы их преодоления (замедляет темп, обводит изображения пальцем, сопро­вождает действие проговариванием и т. п.).

3.3.2. Методики оценки психических функций.

3.3.3. Нейропсихологические методы исследования.

Глава 4. Интерпретации психического состояния.

4.1. Психиатрическая интерпретация.

4.2. Нейропсихологическая интерпретация.

4.3. Психоаналитическая интерпретация.

4.4. Этническая и культуральная интерпретация.

4.5. Возрастная интерпретация.

4.6. Биологическая интерпретация.

4.7. Экологическая интерпретация.

4.8 Стресс и реакция на стресс.

4.9. Патография и историогенетическая интерпретация.

4.10. Психиатрическая герменевтика.

Глава 5. Соматическое, неврологическое, функциональные и биохимические методы исследования.

5.1. Соматическое и неврологическое исследование.

5.2. Нейроморфология.

5.3. Нейрофизиология.

5.4. Лабораторные исследования.

5.4.1. Нейромедиаторные системы.

5.4.2. Исследование физиологических жидкостей.

Глава 6. Общая психопатология.

6.1. Расстройства сознания.

6.2. Расстройства личности.

6.3. Расстройства восприятия и воображения.

6.4. Расстройства мышления.

6.5. Расстройства памяти и внимания.

6.6. Двигательные и волевые расстройства.

6.7. Расстройства эмоций и аффекта.

6.8. Расстройства интеллекта.

Глава 7. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность.

Глава 8. Частная психиатрия.

Органические, в том числе симптоматические психические расстройства (f0).

Деменция.

Деменция при болезни Альцгеймера (f00).

Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (f00.0).

Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (f00.1).

Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (f00.2).

Сосудистая деменция (f01).

Сосудистая деменция с острым началом (f01.0).

Мультиинфарктная деменция (f01.1).

Субкортикальная сосудистая деменция (f01.2).

Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (f01.3).

Деменция при болезни Пика (f02.0).

Деменция при болезни Крейцфельдта - Якоба (f02.1).

Деменция при болезни Гентингтона (f02.2).

Деменция при болезни Паркинсона (f02.3).

Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (вич) (f02.4).

Другие деменции (f02.8).

Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (f04).

Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (f05).

Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (f06).

Органический галлюциноз (f06.0).

Кататоническое расстройство органической природы (f06.1).

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (f06.2).

Органические (аффективные) расстройства настроения (f06.3).

Тревожное расстройство органической природы (f06.4).

Органическое диссоциативное расстройство (f06.5).

Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (f06.6).

Легкое когнитивное расстройство (f06.7).

Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (f07).

Органическое расстройство личности (f07.0).

Постэнцефалитический синдром (f07.1).

Посткоммоционный синдром (f07.2).

Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга (f07.8).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (f1).

Острая интоксикация (f1x.0).

Употребление с вредными последствиями (f1x.1).

Синдром зависимости (f1x.2).

Состояние отмены (f1x.3).

Состояние отмены с делирием (f1x.4).

Психотическое расстройство (f1x.5).

Амнестический синдром (f1x.6).

Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (f1x.7).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (f10).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (f11).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов (f12).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ (f13).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина (f14).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления стимуляторов, включая кофеин (f15).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов (f16).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака (f17).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, летучих растворителей (f18).

Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ (f19).

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (f2).

Шизофрения (f20).

Параноидная (f20.0).

Гебефреническая (f20.1).

Кататоническая (f20.2).

Недифференцированная (f20.3).

Постшизофреническая депрессия (f20.4).

Резидуальная (f20.5).

Простая (f20.6).

Шизотипическое расстройство (f21).

Хронические бредовые расстройства (f22).

Бредовое расстройство (f22.0).

Другие хронические бредовые расстройства (f22.8).

Острые и транзиторные психотические расстройства (f23).

Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (f23.0).

Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (f23.1).

Острое шизофреноподобное психотическое расстройство (f23.2).

Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (f23.3).

Другие острые и транзиторные психотические расстройства (f23.8).

Индуцированное бредовое расстройство (f24).

Шизоаффективные расстройства (f25).

Маниакальный тип (f25.0).

Депрессивный тип (f25.1).

Смешанный тип (f25.2).

Другие неорганические психотические расстройства (f28).

Аффективные расстройства настроения (f3).

Маниакальный эпизод (f30).

Гипомания (f30.0).

Мания без психотических симптомов (f30.1).

Мания с психотическими симптомами (f30.2).

Биполярное аффективное расстройство (f31).

Депрессивный эпизод (f32).

Легкий депрессивный эпизод (f32.0).

Умеренный депрессивный эпизод (f32.1).

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (f32.2).

Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (f32.3).

Рекуррентное депрессивное расстройство (f33).

Хронические (аффективные) расстройства настроения (f34).

Циклотимия (f34.0).

Дистимия (f34.1).

Другие хронические (аффективные) расстройства настроения f34.8.

Смешанный аффективный эпизод (f38.00).

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (f4).

Тревожно-фобические расстройства (f40).

Агорафобия (f40.0).

Социальные фобии (f40.1).

Специфические (изолированные) фобии (f40.2).

Другие тревожные расстройства (f41).

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (f41.0).

Обсессивно-компульсивное расстройство (f42).

Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (f42.0).

Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (f42.1).

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (f43).

Острая реакция на стресс (f43.0).

Посттравматическое стрессовое расстройство (f43.1).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (f44).

Диссоциативная амнезия (f44.0).

Диссоциативная фуга (f44.1).

Диссоциативный ступор (f44.2).

Трансы и состояния овладения (f44.3).

Диссоциативные расстройства моторики (f44.4).

Диссоциативные судороги (f44.5).

Расстройство множественной личности (f44.81).

Соматоформные расстройства (f45).

Хроническое соматоформное болевое расстройство (f45.4).

Неврастения (f48.0).

Поведенческие, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (f5). Расстройства приема пищи (f50).

Нервная анорексия (f50.0).

Нервная булимия (f50.2).

Расстройства сна неорганической природы (f51).

Бессонница неорганической природы (f51.0).

Гиперсомния неорганической природы (f51.1).

Снохождение (сомнамбулизм) (f51.3).

Ужасы во время сна (ночные ужасы) (f51.4).

Кошмары (f51.5).

Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием (f52).

Отсутствие или потеря полового влечения (f52.0).

Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (f52.1).

Отсутствие генитальной реакции (f52.2).

Оргазмическая дисфункция (f52.3).

Преждевременная эякуляция (f52.4).

Вагинизм неорганической природы (f52.5).

Диспарейния неорганической природы (f52.6).

Повышенное половое влечение (f52.7).

Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (f53).

Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах (f53.0).

Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (f53.1).

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (f6). Специфические расстройства личности (f60).

Параноидное расстройство личности (f60.0).

Шизоидное расстройство личности (f60.1).

Дисоциальное расстройство личности (f60.2).

Эмоционально неустойчивое расстройство личности (f60.3).

Истерическое расстройство личности (f60.4).

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (f60.5).

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (f60.6).

Зависимое расстройство личности (f60.7).

Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга (f62).

Хроническое изменение личности после переживания катастрофы (f62.0).

Хроническое изменение личности после психической болезни (f62.1).

Расстройства привычек и влечений (f63).

Патологическая склонность к азартным играм (людомания) (f63.0).

Патологические поджоги (пиромания) (f63.1).

Патологическое воровство (клептомания) (f63.2).

Трихотилломания (склонность к вырыванию волос) (f63.3).

Расстройства половой идентификации (f64). Транссексуализм (f64.0).

Трансвестизм двойной роли (f64.1).

Расстройства половой идентификации у детей (f64.2).

Расстройства сексуального предпочтения (f65).

Фетишизм (f65.0).

Фетишистский трансвестизм (f65.1).

Эксгибиционизм (f65.2).

Вуайеризм (f65.3).

Педофилия (f65.4).

Садо-мазохизм (f65.5).

Другие расстройства полового предпочтения (f65.8).

Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (f66).

Расстройство полового созревания (f66.0).

Эгодистоническая сексуальная ориентация (f66.1).

Расстройство сексуальной связи (f66.2).

Умственная отсталость (f7).

Легкая умственная отсталость (f70).

Умеренная умственная отсталость (f71).

Тяжелая умственная отсталость (f72).

Глубокая умственная отсталость (f73).

Нарушения психологического развития (f8).

Специфические расстройства развития речи (f80).

Специфическое расстройство артикуляции речи (f80.0).

Расстройство экспрессивной речи (f80.1).

Расстройство рецептивной речи (f80.2).

Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау - Клеффнера) (f80.3).

Специфические расстройства развития школьных навыков (f81).

Специфическое расстройство развития двигательных функций (f82).

Общие расстройства развития (f84).

Детский аутизм (f84.0).

Синдром Ретта (f84.2).

Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (синдром Геллера, симбиотический психоз, детская деменция, болезнь Геллера - Цапперта) (f84.3).

Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста) (f84.5).

Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (f9). Гиперкинетические расстройства (f90).

Нарушение активности и внимания (расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) (f90.0).

Гиперкинетическое расстройство поведения (f90.1).

Расстройства поведения (f91).

Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (f93).

Фобическое тревожное расстройство детского возраста (f93.1).

Социальное тревожное расстройство (f93.2).

Расстройство сиблингового соперничества (f93.3).

Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского и подросткового возраста (f94).

Элективный мутизм (f94.0).

Тикозные расстройства (f95).

Транзиторное тикозное расстройство (f95.0).

Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство (f95.1).

Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) (f95.2).

Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (f98). Неорганический энурез (f98.0).

Неорганический энкопрез (f98.1).

Расстройство питания в младенчестве и детстве (f98.2).

Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (f98.3).

Заикание (f98.5).

Речь взахлеб (f98.6).

Эпилепсия (g40).

Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ээг в центрально-височной области («роландическая», рэ, «сильвиева», «языковый синдром») (g 40.0).

Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ээг в затылочной области (доброкачественная затылочная эпилепсия, дзэ, эпилепсия Гасто) (g40.0).

Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками (g40.1).

Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками (g40.2).

Эпилепсия лобной доли (фронтальные эпилепсии, фэ) (g40.1/g40.2).

Эпилепсия височной доли (височная эпилепсия, вэ).

Эпилепсии затылочной и теменной доли (затылочные и теменные эпилепсии, зэ, тэ).

Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы (g40.3).

Доброкачественные: миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста).

Неонатальные приступы (семейные) (доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги).

Детский эпилептический абсанс (пикнолепсия) (абсансная эпилепсия Кальпа).

Эпилепсия с большими судорожными приступами Grand mal во время пробуждения.

Ювенильная миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с импульсивными Petit Mal, юмэ, с миоклоническим Petit Mal, синдром Янца, синдром Герпина - Янца).

Эпилепсия с миоклоническим абсансом (синдром Тассинари) (g40.4).

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами.

Респираторные аффективные судороги.

Фебрильные судороги.

Синдром Леннокса - Гасто.

Салаамов тик.

Симптоматическая ранняя миоклоническая энцефалопатия (ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттернами «вспышка-угнетение» на ээг, синдром Отахара).

Синдром Уэста (эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам»-поклонов, «инфантильные спазмы», пропульсивные припадки).

Эпилепсия парциальная постоянная (Кожевникова) (g40.5).

Хроническая прогредиентная Epilepsia Partialis continua (синдром прогрессирующей энцефалопатии Расмуссена).

Первичная эпилепсия чтения (эч).

Эпилептический статус (Status epilepticus, se) (g41).

Эпилептический статус Grand mal (судорожных припадков) (Тонико-клонический эпилептический статус) (g41.0).

Эпилептический статус Petit mal(Эпилептический статус абсансов, sea) (g41.1).

Глава 9. Лечение психических расстройств.

9.1. История терапии психических расстройств.

9.2. Психофармакология.

1. Фенотиазины:

4. Побочные эффекты со стороны внутренних органов:

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - трициклические антидепрессанты (тца).

2. Гетероциклические антидепрессанты.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сиозс).

4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты (НаСса).

5. Ингибиторы моноаминоксидазы (имао).

6. Обратимые имао-а.

7. Антидепрессанты с другим механизмом действия.

9.3. Электросудорожная терапия (эст).

9.4. Инсулинотерапия.

9.5. Лечение депривацией сна и длительным сном.

9.6. Механотерапия и терапия занятостью.

9.7. Психохирургия.

9.8. Гормонотерапия.

9.9. Пиротерапия и краниогипотермия.

9.10. Диетическая и гипервитаминная терапия.

9.11. Фототерапия, физиотерапия и экологическая терапия.

9.12. Детоксикация.

9.13. Психотерапия.

Приложение. Основные психотропные средства.

Литература.

3.3.3. Нейропсихологические методы исследования.

Нейропсихология изучает строение и функциональную организацию высших психических функций, психологические процессы и эмоциональную регуляцию с позиций системного подхода. Основой современной нейропсихологии является теория системной организации высших психических функций, концепция которой заключается в том, что любая психическая функция осуществляется благодаря функциональному взаимодействию различных зон мозга, каждая из которых вносит свой «специфический вклад».

Нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов.

Оценка латеральной организации функций

Оценка право-, леворукости складывается из данных анамнеза, наблюдения за обследуемым и относительно объективного исследования с помощью специальных проб.

Опросник М. Аннетт

Какой рукой вы предпочитаете кидать предметы? Какой рукой вы пишете? Какой рукой вы рисуете? Какой рукой вы играете в теннис? В какой руке держите ножницы? Какой рукой причесываетесь? Какой рукой бреетесь (красите губы)? В какой руке держите зубную щетку? В какой руке держите нож во время еды или при затачивании карандаша? В какой руке держите ложку во время еды? В какой руке держите молоток для забивания гвоздей? В какой руке держите отвертку?

Луриевские пробы

1. Переплетение пальцев. 2. Поза «Наполеона». 3. Руки за спиной. 4. Аплодирование. 5. Кулак на кулак. 6. Нога на ногу.

Зрительная асимметрия: 1 .Ведущий глаз. 2. Прицеливание.

Слухоречевая асимметрия: Дихотическое прослушивание.

Нейропсихологический анализ высших психических функций

Ориентировка во времени

1. Какое сегодня число? (число, месяц, год).

2. Какой день недели?

3. Сколько сейчас времени? (не глядя на часы).

4. Сколько длилось обследование?

5. Отсчитайте про себя минуту (индивидуальная минута).

Двигательные функции

1. Кинестетический праксис:

а) праксис позы (воспроизведение позы пальцев) по зрительному образцу. Правая рука - О 1-2, О 1-4, 2-3, 2-5. Левая рука - О 1-2, О 1- 4, 2- 3, 2-5;

б) праксис позы по тактильному образцу. Правая рука - О 1-2, О 1-4, 2-3, 2-5. Левая рука - О 1-2, О 1- 4, 2- 3, 2-5;

в) перенос позы по тактильному образцу. Правая рука-левая рука (2-3, 2, 2-5). Левая рука-правая рука (2-3, 2, 2-5).

2. Кинетический (динамический) праксис (повторение заданной последовательности движений):

а) реципрокная координация;

б) ребро-кулак-ладонь; кулак-ребро-ладонь;

в) графические пробы;

г) оральный праксис (подуть, надуть щеки, оскал, высунуть язык, цоканье, щелканье языком...).

3. Пространственный праксис (повторение пространственно-ориентированных движений).

б) рука горизонтально перед грудью;

в) ладонь горизонтально под подбородком;

г) левая рука - правая щека;

д) правая рука - левое ухо;

е) левый кулак под правой ладонью ребром;

ж) правая рука - левое ухо, левая рука - правая щека.

Действия с воображаемыми предметами: Размешать чай. Зажечь спичку. Вдеть нитку в иголку.

Символические действия: Погрозить. Поманить. Отдать честь.

4. Конструктивный праксис (складывание из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур).

Нарушения праксиса:

Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.

Амнестическая апраксия - нарушения произвольных движений при сохранении подражательных.

Идеаторная апраксия - невозможность наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт при сохранении возможности их случайного выполнения.

Конструктивная апраксия - невозможность составления целого предмета из его частей.

Пространственная апраксия - нарушения ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое - левое».

Соматосенсорный гнозис (восприятие)

Тактильный гнозис:

Локализация прикосновения. Правая рука. Левая рука.

Проба Тойбера (одновременное прикосновение к левой и правой руке).

Дермолексия (определение фигур и цифр, написанных на коже).

Называние пальцев (без зрительного контроля):

Правая рука - 5 1 3 2 4 5 1 4 2. Левая рука - 2 4 1 5 3 4 2 3 1.

Стереогнозис (узнавание предметов на ощупь при закрытых глазах):

Тактильная агнозия (астереогнозис) - нарушение способности узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой).

Тактильная предметная агнозия - нарушение узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета, определения его функционального назначения.

Тактильная агнозия текстуры объекта - неспособность определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета, его плотность.

Слуховой гнозис. Слухо-моторные координации

1) Исследование слухового восприятия - узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей).

2) Идентификация ритмов (сколько ударов?).

3) Воспроизведение предъявляемых ритмических последовательностей (по инструкции, по образцу).

4) Узнавание общепопулярных мелодий.

Слуховая агнозия - нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом.

Моторная амузия - нарушение воспроизведения знакомых мелодий.Сенсорная амузия - нарушение узнавания знакомых мелодий.

При слуховой агнозии может нарушаться идентификация голосов животных и птиц, разнообразных бытовых шумов.

Схема тела

Исследование право-левой ориентировки (просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками).

Оценка пальцевого гнозиса по вербальной инструкции, называние пальцев.

Соматоагнозия (нарушения схемы тела) - нарушение узнавания частей собственного тела, оценки их состояния, расположения по отношению друг к другу.

Выделяют: анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли.

Аутотопагнозию - игнорирование половины тела или неузнавание его частей.

Ориентировка в пространстве

Ориентировка в реальном пространстве (узнавание своей палаты, места нахождения).

Пространственные отношения (предлагают нарисовать план своей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели),частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги).

Узнавание времени на «слепом» циферблате, установка «стрелок» часов по вербальной инструкции.

Зрительный гнозис

1) Узнавание реальных предметов. 2) Узнавание реалистических изображений. 3) Узнавание наложенных друг на друга изображений предметов. 4) Узнавание изображений предметов с «недостающими» признаками, на «зашумленных рисунках» (перечеркнутые изображения, фигуры Поппельрейтера, конфликтные фигуры). 5) Узнавание букв. 6) Рассказ по сюжетным картинкам («Прорубь», «Разбитое окно»). 7) Рассказ по серийным, сюжетным картинкам. 8) Идентификация и классификация цветов по оттенкам.

Лицевой гнозис - узнавание знакомых лиц, идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу, портретов писателей.

Нарушения зрительного гнозиса: предметная агнозия - затруднение узнавания отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. Тактильное опознание предметов не нарушается.

Прозопагнозия - агнозия на лица, неспособность узнавать знакомых людей, определять индивидуальную принадлежность человека по изображению, различать мужчин и женщин, особенности мимики. Редко нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале.

Цветовая агнозия - нарушение классификации цветов, подбора одинаковых цветов и оттенков.

Симулътантная агнозия - нарушения возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавании отдельных объектов и деталей картинки.

Мнестические функции

Слухоречевая память:

а) Запоминание серии слов (до 4 предъявлений).

Примеры заданий:

рыба-печать-дрова-рука-дым-ком;

пузырь-краска-совок-нога-хлеб-шар;

звезда-нитка-песок-белка-пыль-шелк.

Нормативным является непосредственное полное воспроизведение слов с третьего раза, при сохранном порядке воспроизведения. После гетерогенной интерференции (другой деятельности в течение 10-20 мин) - отсроченное воспроизведение запоминаемых слов. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки;

б) Запоминание двух серий слов (до 4 предъявлений).

Примеры заданий:

1) дом-лес-кот ночь-игла-пирог;

2) кит-меч-круг лед-флаг-тетрадь;

3) кран-столб-конь день-сосна-вода.

Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как в пункте а). Обязательно удержание эталонного порядка слов.

в) Запоминание фраз.

В саду за высоким забором росли яблони // На опушке леса охотник убил волка.

г) Запоминание рассказов.

«Галка и голуби».

Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Обелилась она в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби ее приняли. Накормили. Но она не удержалась и закричала по галочьи, тогда они ее выгнали. Хотела она вернуться к своим, к галкам, а те тоже ее не признали и выгнали.

Зрительная память

а) Запоминание 6 геометрических фигур.

Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как при исследовании слухоречевой памяти. Обязательно удержание эталонного порядка фигур. Прочность хранения зрительной информации исследуется через 30 мин без дополнительного предъявления эталона. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки (забывание фигуры, ее неверное изображение, потеря порядка воспроизведения);

б) Запоминание 6 букв.

Примеры: ЕИРГКУ; ДЯВСРЛ; НЮБКИЪ; ОУЗТЩЧ;

в) Воспроизведение по памяти сложно организованных геометрических фигур (Тейлора, Рея - Остеррица).

Речевые функции

Исследование экспрессивной речи

а) Спонтанная диалоговая речь.

Предъявляются вопросы, которые предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да», «нет», «хорошо», «плохо») и развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь.

При анализе полученных ответов учитывается способность понимать обращенные вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов. В ответах рассматриваются их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота ответов, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы;

б) Автоматизированная речь.

Просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году.

Учитываются возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии;

в) Повествовательная (монологическая) речь.

Пересказ коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, составление предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине.

При анализе повествовательной речи обращается внимание на то, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранены нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа.

Отмечаются возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизмы, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость;

г) Исследование отраженной речи:

Повторение изолированных гласных звуков (а, о, у, и, е, ю);

Изолированных согласных звуков (эм, эр, рэ, с, д, к);

Слогов триграмм (лив, кет, бун, шом, тал, гис);

Серий трех сложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо);

Серий оппозиционных слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за);

Различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а);

Дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та);

Повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат);

Повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом-лес, луч-мак, сон-бег, ночь-план-лист);

Повторение серий слогов триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз);

Повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов;

Название действий (топор-рубить, ножницы-резать, пистолет-стрелять);

д) Исследование понимания обращенной речи и понимания словесных значений.

Для этого просят объяснить значение и смысл отдельных слов:

Простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку);

Флексивных отношений (ключ-ручкой, ручку-ключом, ручкой-ключ, ключом-ручку);

Понимания отношений между предметами, выраженными одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги);

Двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку);

Понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына);

Интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?);

Проб Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо);

е) Оценка фонематического анализа. Определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, в котором есть звук «с» или «с» и «р», - поднять руку).

Нарушения речи:

Речевой напор - патологическое речевое возбуждение с непрерывной потребностью говорить.

Вычурная речь - использование необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничаньем.

Зеркальная речь (эхолалия) - непроизвольно повторяемые слова, услышанные от окружающих.

Монотонная речь - расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.

Обстоятельная речь - замедленная речь, с излишне подробным изложением маловажных и несущественных деталей.

Олигофазическая речь - обеднение словарного запаса, грамматического строя и интонаций.

Парадоксальная речь - преобладание противоречивых по смыслу высказываний.

Персевераторная речь - многократное повторение одного и того же слова или оборота речи, невозможность подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.

Пуэрильная речь у взрослого - напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.

Рифмованная речь - наполнена всевозможными рифмами, которые используются часто в ущерб смыслу.

Скандированная речь - это расстройство речи, при котором говорят медленно, раздельно произнося слоги и слова.

На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:

Эфферентная (вербальная) моторная афазия - дефект речи в виде нарушений плавности артикуляционной речи, грубой персеверации, неспособности проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержания речеслухового ряда, отчуждения смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью произношений.

Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»).

Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляется в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.

Выделяют 3 уровня речевых поражений:

На 1-м (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовав», диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос;

Нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможности трактовки пословиц, идиоматических выражений. Ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1-м и 2-м уровнях динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи - больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе);

3-й уровень характеризуется экспрессивными аграмматизмами: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания.

Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария).

Афферентная (артикуляционная) моторная афазия характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях.

Клинически это проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя.

Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.

Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия - нарушения экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается от степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдаются логорея и склонность к речевой расторможенности.

Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи. Речь больных изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями, при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь - отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.

Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»).

Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия - нарушения номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются.

В классификации А.Р. Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каудальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).

Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии характеризуется наличием грубого избирательного импрессивного, реже - экспрессивного аграмматизма, проявляющегося в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.

Преимущественная локализация очагов поражения - область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.

Исследование письма:

Списывание коротких фраз.

Письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку.

Запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов). Примеры: Собственное имя, отчество, фамилия, адрес.

Аграфия - нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки.

Исследование чтения:

Чтение слогов, слов, идеограмм, выполненных разными шрифтами.

Чтение простых предложений и коротких рассказов, газетного текста.

Чтение «зашумленных» букв.

Алексия - расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста.

Выделяют: Вербальную алексию - нарушение понимания смысла фраз и отдельных слов.Литеральную алексию - нарушение узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.

Исследование счета:

Чтение, называние, написание предложенных чисел.

Автоматизированные счетные операции (таблица умножения).

Сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел.

Письменный счет.

Решение простых задач. Пример: Хозяйка тратит за 5 дней 15 литров молока. Сколько она тратит за неделю?

Серийный счет (от 100 отнимать по 7, от 200 по 13; поочередно отнимать от 30 то 1, то 2).

Акалькулия - нарушение способности производить арифметические действия. Встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга.

Оптическая акалькулия - связана с нарушениями зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр. Встречается при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга.