В области подколенной ямки на две части. Образован волокнами L IV , L V , S I , S II нервов.

От проксимальной вершины подколенной ямки направляется к её латеральной стороне и располагается под медиальным краем двуглавой мышцы бедра , между нею и латеральной головкой икроножной мышцы , спирально огибает головку малоберцовой кости , будучи прикрыт здесь только фасцией и кожей. На этом участке от ствола нерва отходят непостоянные суставные ветви к латеральным отделам капсулы коленного сустава . Дистальнее он проникает в толщу начальной части длинной малоберцовой мышцы , где делится на свои две концевые ветви - поверхностный и глубокий малоберцовые нервы .

Энциклопедичный YouTube

1 / 3

Шаркающая походка. Причины. Лечение

Травмы нервов и электромиография

ПАРЕЗ И ПАРАЛИЧ. Что такое парез? Что такое паралич? (врач разъясняет)

Субтитры

Ветви нерва

От общего малоберцового нерва отходят :

1. Латеральный кожный нерв икры (лат. Nervus cutaneus surae lateralis ) отходит в подколенной ямке, направляется к латеральной головке икроножной мышцы и, прободая в этом месте фасцию голени, разветвляется в коже латеральной поверхности голени, достигая латеральной лодыжки;
2. Малоберцовая соединительная ветвь (лат. Ramus communicans fibularis ) может начинаться от основного ствола общего малоберцового или латерального кожного нерва. Следует по латеральной головке икроножной мышцы, располагаясь между нею и фасцией голени, прободает последнюю и, разветвляясь в коже, соединяется с медиальным кожным нервом голени;
3. Поверхностный малоберцовый нерв (лат. Nervus fibularis superficialis ) проходит между головками длинной малоберцовой мышцы , следует вниз на некотором расстоянии между обеими малоберцовыми мышцами. Перейдя на медиальную поверхность короткой малоберцовой мышцы , нерв прободает в области нижней трети голени фасцию и разветвляется на свои концевые ветви: тыльные медиальный и промежуточный кожные нервы (стопы). Ветви поверхностного малоберцового нерва: Мышечные ветви иннервируют длинную и короткую малоберцовые мышцы Медиальный кожный тыльный нерв (лат. Nervus cutaneus dorsalis medialis ) - одна из двух концевых ветвей поверхностного малоберцового нерва. Следует на некотором протяжении поверх фасции голени, направляется к медиальному краю тыла стопы, отдаёт ветви к коже медиальной лодыжки, где соединяется с ветвями подкожного нерва ноги , после чего делится на две ветви. Одна из них, медиальная, разветвляется в коже медиального края стопы и большого пальца до дистальной фаланги и соединяется в области первого межкостного промежутка с глубоким малоберцовым нервом. Другая ветвь, латеральная, соединяется с концевой ветвью глубокого малоберцового нерва и направляется к области второго межкостного промежутка, где разветвляется в обращённых одна к другой поверхностях II и III пальцев, давая здесь тыльные пальцевые нервы стопы (лат. nervi digitales dorsales pedis ). Промежуточный тыльный кожный нерв стопы (лат. Nervus cutaneus dorsalis intermedius ) - так же как и медиальный тыльный кожный нерв, располагается поверх фасции голени и следует по переднебоковой поверхности тыла стопы. Отдав ветви к коже области латеральной лодыжки, которые соединяются с ветвями икроножного нерва, делится на две ветви, из которых одна, идущая медиально, разветвляется в коже обращённых одна к другой поверхностей III и IV пальцев. Другая, лежащая латеральнее, направляется к коже IV пальца и мизинца. Все эти ветви называются тыльными пальцевыми нервами стопы.
4. Глубокий малоберцовый нерв (лат. Nervus fibularis profundus ) прободает толщу начальных отделов длинной малоберцовой мышцы, передней межмышечной перегородки голени и длинного разгибателя пальцев, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки, располагаясь с латеральной стороны передних большеберцовых сосудов. Далее нерв переходит на переднюю, а затем и на медиальную поверхность сосудистого пучка, располагаясь в верхних отделах голени между длинным разгибателем пальцев и , а в нижних отделах - между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы , иннервируя их. Глубокий малоберцовый нерв имеет непостоянные соединительные ветви с поверхностным малоберцовым нервом. При переходе на тыл стопы нерв вначале проходит под верхним удерживателем разгибателем, отдавая непостоянную суставную ветвь к капсуле голеностопного сустава, а затем под нижним удерживателем разгибателем и сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы делится на две ветви: латеральную и медиальную. Латеральная ветвь более короткая. Иннервирует короткие разгибатели пальцев. Медиальная длиннее - разветвляется в коже тыльной поверхности обращённых друг к другу сторон I и II пальцев. Ветви глубокого малоберцового нерва: Мышечные ветви направляются и иннервируют мышцы передней группы мышц голени -

Малоберцовый нерв отходит от седалищного в верхнем углу подколенной ямки или несколько выше на бедре, располагается в латеральной части подколен-ной ямки и в ее боковом углу проходит между сухожилием бицепса бедра и лате-ральной головкой икроножной мышцы. Далее он огибает головку малоберцовой кости и, проникая через фиброзную арку длинной малоберцовой мышцы, делится на глубокую и поверхностные ветви. Чуть выше от общего малоберцового нерва отходит наружный кожный нерв голени, иннервирующий ее заднебоковую по-верхность и участвующий совместно с медиальным нервом голени в образовании икроножного нерва. Поверхностный малоберцовый нерв направляется вниз по переднелатеральной поверхности голени, снабжая ветвями длинную и короткую перонеальные мышцы. На уровне нижней трети голени нерв выходит под кожу и образует медиальный и промежуточный нервы тыла стопы, которые иннервируют кожу тыла стопы и пальцев, за исключением промежутка между первым-вторым пальцами и мизинца.

Глубокий малоберцовый нерв проходит в толще длинной малоберцовой мышцы, через межмышечную перегородку и попадает в переднее тибиальное пространство, располагаясь рядом с передней большеберцовой артерией. На голе-ни нерв последовательно отдает мышечные ветви к длинному разгибателю паль-цев, передней большеберцовой мышце и длинному разгибателю большого пальца. На тыле стопы нерв находится под связками разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца, ниже конечные ветви его иннервируют короткий разгибатель пальцев и кожу первого межпальцевого промежутка с захватом небольшого участка кожи в этой области на тыле стопы.

Клиническая оценка дисфункции малоберцового нерва требует в первую очередь исключения более высокого повреждения его волокон на уровне седалищного нерва, так как именно эти волокна из-за особенностей вариантов их строения и кровоснабжения наиболее чувствительны к механическим воздействи-ям в области таза, седалищного отверстия, ягодицы и бедра.

Сдавление общего малоберцового нерва на уровне подколенной ямки чаще всего наблюдается при опухолях, липоме, кисте Беккера, дистрофических изме-нениях в двуглавой и икроножной мышцах.

Туннельный синдром малоберцового нерва. Этим термином обозначается поражение общего малоберцового нерва в костно-фиброзном канале на уровне перегиба его на наружной поверхности шейки малоберцовой кости. Поверхност-ное расположение, слабая васкуляризация, натяжение нерва обусловливают его повышенную чувствительность к прямой (даже минимальной) травме, давлению, тракции, проникающему ранению. Среди причин, наиболее часто непосредственно вызывающих компрессионно-ишемическое поражение нерва, следует отметить работу на корточках или на коленях («профессиональная малоберцовая невропатия»), неожиданное резкое сгибание с поворотом внутрь стопы, привычку сидеть со скрещенными ногами, неудачно наложенную гипсовую повязку, сдавление голенищем резинового сапога. Нерв также может сдавливаться в положении лежа на боку на твердой поверхности стола, кровати, скамейки, как это происходит у больных в тяжелом состоянии, в коме, во время длительной операции под наркозом, в состоянии алкогольного опьянения. Вертеброгенная туннельная невропатия возникает у больных с миофасциальным нейрофиброзом в зоне канала, с перегрузкой перонеальных мышц постурального характера при гиперлордозе, сколиозе, поражении корешка L 5 .

Своеобразие клинической картины малоберцовой невропатии заключается в преобладании двигательного дефекта над сенсорными нарушениями. Развиваются слабость и атрофия разгибателей и наружных ротаторов стопы, которая свисает, подвернута кнутри, шлепает при ходьбе. Со временем развивается контрактура с эквиноварусной деформацией стопы. Болевой синдром отсутствует или выражен минимально; парестезии, чувствительные расстройства нередко ограничены не-большим участком на тыльной стороне стопы. В случае неполного поражения не-рва пальпация его сопровождается болью, парестезиями в зоне иннервации. Симптом Тинеля положителен. При более грубом повреждении эти признаки от-сутствуют. Ахиллов рефлекс сохранен; его оживление, появление патологических знаков в сочетании со слабой выраженностью пареза, необычной локализацией гипестезии на голени заставляют предполагать центральную патологию (опухоль сагиттальных отделов теменной области, миелопатию).

Невропатия поверхностного малоберцового нерва может быть результатом его компрессии в верхней трети голени фиброзным тяжем, перекидывающимся между длинной малоберцовой мышцей и передней межмышечной перегородкой. Вертеброгенный нейроостеофиброз или травма способствуют такому поврежде-нию; определенную роль играют те же факторы, которые провоцируют невропа-тию общего малоберцового нерва. Отмечается гипотрофия перонеальной группы мышц, стопа подворачивается внутрь, разгибание ее сохранено. Определяются гипестезия на тыле стопы, кроме ее латерального края и первого межпальцевого промежутка, болезненность при пальпации верхней трети большой малоберцовой мышцы; боли сопровождаются парестезиями в зоне кожной иннервации.

Невропатия кожной ветви поверхностного малоберцового нерва является следствием ущемления ее в точке выхода из фасции в нижней трети голени на расстоянии примерно 10 см выше латеральной лодыжки по переднебоковой по-верхности большеберцовой кости. Возникновению данной патологии способствует врожденный или травматический дефект фасции с небольшими мышечными или жировыми грыжами. Эпизод растяжения латеральной связки голеностопа непосредственно предшествует появлению жалоб больного на боли, парестезии, онемение по наружному краю нижней трети голени и тыла стопы. Объективное исследование обнаруживает болезненность точки выхода нерва под кожу; поло-жителен симптом Тинеля.

Невропатия срединного и промежуточного кожных нервов тыла стопы . Указанные нервы представляют собой конечные разветвления поверхностного малоберцового нерва на тыле стопы. Подкожная клетчатка в этой области представлена слабо, и нервные стволы легко травмируются, придавливаясь к бугру ладьевидной кости (медиальный нерв) или к кубовидной кости (промежуточный нерв), ниже – к основаниям второй-четвертой плюсневых костей.

Такая ситуация возникает при ушибе стопы падающим предметом (даже без заметных повреждений кожи и мягких тканей) и особенно часто при ношении обуви типа сабо без каблука и задника, фиксирующего обувь на стопе (шлепанцы), а также тесных туфель с тугой шнуровкой, – важно, что в этих случаях создаются условия для локального хронического давления на тыл стопы. В результате появляются неприятные жгучие парестезии на тыле стопы и в области большого пальца (при сдавлении срединного нерва) или на тыльной стороне второго и третьего пальцев (компрессия промежуточного нерва). Четко представлен симптом Тинеля; перкуссия точки повреждения нерва сопровождается чувством прохождения тока к пальцам. Симптомы усиливаются при надевании обуви, «виновной» в повреждении нерва, уменьшаются после воздействия тепла, легкого растирания больного места. Гипестезия или дизестезия ограничена небольшим пятном на тыле стопы. Заболевание может продолжаться годами, вызывая значительный дискомфорт, если не устраняется его причина. Правильный подбор обуви является решающим в профилактике и купировании болезненных симптомов.

Невропатия глубокого малоберцового нерва возникает при патологии пе-реднего тибиального пространства. Нерв сдавливается на уровне средней трети голени, где он проходит через толщу длинной малоберцовой мышцы и переднюю межмышечную перегородку и располагается между длинным разгибателем паль-цев и передней большеберцовой мышцей. Нейромиодистрофия, врожденная узость межмышечного пространства и посттравматический фиброз способствуют компрессии сосудисто-нервного пучка. Хронический вариант невропатии харак-теризуется глубокими ноющими болями в передних мышцах голени, усиливающимися при ходьбе и максимальном разгибании стопы. Боль распространяется на тыл стопы и в пространство между первым и вторым пальцами; здесь же ощущаются парестезии при нагрузке на носок ноги, проведении пробы Тинеля. Спустя несколько месяцев обнаруживаются слабость, атрофия разгибателей стопы и пальцев.

Синдром переднего тибиального пространства представляет собой ост-рый, можно сказать, драматический вариант компрессионно-ишемического пора-жения глубокого перонеального нерва на голени. Переднее тибиальное простран-ство является закрытым фасциальным футляром, заключающим в себе мышцы – разгибатели стопы и пальцев, глубокий малоберцовый нерв и переднюю больше-берцовую артерию. При врожденной или приобретенной узости данного про-странства любое дальнейшее увеличение объема его содержимого приводит к сдавлению артерии и нерва. Чаще всего это случается при неожиданной чрезмер-ной нагрузке на мышцы голени (например, во время бега на большое расстояние нетренированного человека). Работающие мышцы увеличиваются в объеме, при этом сдавливается и спазмируется питающая мышцы и нерв большеберцовая ар-терия. Возникает ишемия мышц, нарастает отек, происходит ущемление и некроз мышц переднего тибиального пространства. Глубокий малоберцовый нерв повреждается из-за компрессии и нарушения питания.

Клиническая картина синдрома переднего тибиального пространства пред-ставлена сильнейшей болью в мышцах передней поверхности голени, которая по-является сразу или спустя несколько часов после физической перегрузки ног. От-мечаются резкое уплотнение и болезненность при пальпации мышц передней по-верхности голени. Активное разгибание стопы отсутствует, пассивное усиливает боль. На тыльной артерии стопы не определяется пульс. Стопа холодная на ощупь. Снижена чувствительность на тыльной поверхности первых двух пальцев. Через две-три недели боль уменьшается, обнаруживается атрофия мышц передне-го тибиального пространства. Частичное восстановление разгибания стопы воз-можно в половине случаев. Прогноз может быть лучше при ранней декомпрессии фасциального футляра.

Синдром переднего тарзального туннеля развивается в результате сдавле-ния глубокого малоберцового нерва на тыле стопы под нижней связкой разгиба-телей, где нерв располагается в тесном пространстве на костях предплюсны сов-местно с артерией тыла стопы. Основными причинами, приводящими к повре-ждению нерва, являются тупая травма, сдавление тесной обувью, фиброз кресто-видной связки после травмы, нейроостеофиброз в суставах и связках стопы, ган-глий, тендовагинит длинного разгибателя большого пальца.

Больных беспокоят боли на тыльной поверхности стопы с иррадиацией в первый и второй пальцы, ослаблено разгибание пальцев, видна атрофия мелких мышц стопы. Положительный симптом Тинеля уточняет уровень компрессии не-рва. Может наблюдаться изолированное поражение наружной мышечной или внутренней чувствительной ветви. В первом случае боль ограничена местом сдав-ления, имеется парез разгибателей пальцев; во втором – мышечно-моторных нарушений нет, боль иррадиирует в первый межпальцевый промежуток, здесь же выявляется зона гипестезии.

ДИФФЕРЕНЦАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ,

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА

(см. в конце учебно-методического пособия)

Электромиография (ЭМГ)

Электромиография (ЭМГ) – метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной системы. Электромиографический метод применяется у больных с различными двигательными нарушениями для определения места, степени и распространенности поражения.

Используют два способа отведения биопотенциалов мышц: накожными (глобальная Электромиография) и игольчатыми (локальная электромиография) электродами.

ЭМГ-исследование проводится для уточнения топографии и тяжести поражения нервной системы. Применение электромиографического исследования позволяет произвести топическую диагностику поражения корешка, сплетения или периферического нерва, выявить тип поражения: единичный (мононевропатия) или множественный (полиневропатия), аксональный или демиелинизирующий; уровень компрессии нерва при туннельных синдромах, а также состояние нервно-мышечной передачи. Указанные данные позволяют сформулировать топический синдромологический электромиографический диагноз.

В норме регистрируются только электромиограммы 1-го типа, отражающие частые, быстрые, изменчивые по амплитудам колебания потенциала. Электромиограммы этого же типа со снижением биоэлектрических процессов (частоты, формы, длительности осцилляции) регистрируются у больных с миопатиями, центральными пирамидными парезами и радикулоневритами. О корешковом поражении свидетельствуют гиперсинхронный характер кривой ЭМГ, появление нестойких потенциалов фибрилляций и фасцикуляций при проведении тонических проб.

Основная форма нарушений биоэлектрических процессов, развивающихся в нейромоторном аппарате при поражениях нервной системы, характеризуется электромиограммами 2-го типа, отражающими более или менее уреженные колебания потенциала. Электромиограммы 2-го типа преобладают при нейрональной и невральной локализации процесса.

Своеобразные изменения характеризуют электромиограммы 3-го типа, регистрируемые при экстрапирамидных изменениях тонуса и гиперкинезах.

Полное «биоэлектрическое молчание» – электромиограммы 4-го типа – отмечается при вялых параличах мышцы в случае гибели всех или большей части иннервирующих их мотонейронов. Возможна компьютерная обработка миограмм.

Электронейромиография

Комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции периферического нерва с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой мышцы (стимуляционная электромиография) и нерва (стимуляционная электронейрография).

Вызванные потенциалы мышцы.М-ответ – суммарный синхронный разряд двигательных единиц мышцы при ее электрическом раздражении. В норме при регистрации с помощью поверхностного биполярного электрода М-ответ имеет две фазы (негативную и позитивную), длительность от 15 до 25 мс, максимальную амплитуду до 7-15 мВ. При денервационном, невральном поражении М-ответ становится полифазным, длительность его увеличивается, максимальная амплитуда снижается, удлиняется латентный период, повышается порог раздражения.

Н-ответ – моносинаптический рефлекторный ответ мышцы при электрическом раздражении чувствительных нервных волокон наибольшего диаметра с использованием подпорогового для двигательных аксонов стимула.

Отношение максимальных амплитуд Н– и М-ответов характеризует уровень рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов данной мышцы и в норме колеблется от 0,25 до 0,75.

Р-волна – потенциал, сходный по латентному периоду и длительности с Н-рефлексом, однако в отличие от него сохраняющийся при супрамаксимальном для М-ответа раздражении.

Возвратный потенциал действия (ПД) нерва – суммарный ответ нервного ствола на его электрическую стимуляцию.

При денервации меняется форма потенциала (он удлиняется, становится полифазным), уменьшается амплитуда, увеличиваются латентный период и порог раздражения.

Определение скорости проведения импульса (СПИ) по периферическому нерву. Стимуляция нерва в двух точках позволяет определить время прохождения импульса между ними. Зная расстояние между точками, можно вычислить скорость проведения импульса по нерву по формуле:

где S – расстояние между проксимальной и дистальной точками раздражения (мм), Т – разность латентных периодов М-ответов – для двигательных волокон, ПД нерва – для чувствительных волокон (мс). Величина СПИ в норме для двигательных волокон периферических нервов конечностей колеблется от 49 до 65 м/с, для чувствительных волокон – от 55 до 68 м/с.

Ритмическая стимуляция периферического нерва. Производится для выявления нарушения нервно-мышечной проводимости, миастенической реакции. Исследование нервно-мышечной проводимости с помощью ритмической стимуляции можно сочетать с фармакологическими пробами (прозериновой и др.).

Электромиография позволяет установить изменение мышечного тонуса и нарушения движений. Она может быть применена для характеристики мышечной активности и ранней диагностики поражений нервной и мышечной систем, когда клинические симптомы не выражены. ЭМГ-исследования позволяют объективизировать наличие болевого синдрома, динамику процесса.

Цель проведения электромиографии:

Выявление патологии со стороны мышечной и нервной ткани, а также места соединения мышцы и нерва (нейромышечный синапс). К этой патологии относится грыжа межпозвоночного диска, амиотрофический боковой склероз, миастения гравис.

Определения причины слабости, паралича или подергивания мышцы. Нарушения со стороны мышц, нервов, спинного мозга или отдела головного мозга, которые могут вызывать такие изменения. ЭМГ не позволяет выявить патологии со стороны спинного или головного мозга.

Цель проведения электронейрографии - выявление патологии со стороны периферической нервной системы, в которую входят все нервы, исходящие из спинного и головного мозга. Исследования проведения по нерву электрического сигнала часто используются для диагностики туннельного карпального синдрома и синдрома Гийена-Барре.

Электромиография (ЭМГ) – это метод исследования электрической активности мышц в покое и во время их сокращения. Существует несколько видов электромиографии:

Интерференционная ЭМГ отводится накожными электродами при произвольных сокращениях мышц или при пассивном сгибании или разгибании конечности.

Локальная ЭМГ. Отведение потенциалов производится с помощью концентрически соосных электродов, погруженных в мышцу.

Стимуляционная ЭМГ (электро-нейромиография). Отведение биопотенциалов осуществляется как накожными, так и игольчатыми электродами при раздражении периферического нерва.

Кроме того, имеется и так называемая наружная сфинктерная электромиография, для определения электрической активности наружного сфинктера мочевого пузыря. При этом его активность может определятся как с помощью игольчатых электродов, так и с помощью накожных и анального.

Электронейрография (ЭНГ) – это метод оценки того, как быстро проводится электрической сигнал по нервам.

Как известно, активность мышц управляется электрическими сигналами, исходящими из спинного (или головного) мозга, которые проводятся нервами. Нарушение такого сочетанного взаимодействия нервов и мышц приводит к патологической реакции мышцы на электрические сигналы. Определение электрической активности мышц и нервов помогает выявить заболевания, при которых отмечается патология мышечной ткани (например, мышечная дистрофия) или нервной ткани (амиотрофический боковой склероз или периферическая нейропатия).

Для полноты обследования оба эти метода исследования – и ЭМГ, и ЭНГ – проводятся вместе.

Электромиография и электронейрография помогают также в диагностике постполиомелитического синдрома – синдрома, который может развиться через несколько месяцев – лет после полиомиелита.

Подготовка к исследованиям

Перед тем, как проводить ЭМГ или ЭНГ следует сказать врачу, если Вы принимаете какие-либо препараты, влияющие на нервную систему (например, мышечные релаксанты или антихолинергетики) и могут изменять результаты ЭМГ и ЭНГ. В этом случае необходимо в течение 3-6 дней не принимать эти препараты. Также сообщите врачу, если Вы принимаете антикоагулянты (варфарин или др.). Кроме того, обязательно скажите врачу, если Вам имплантирован пейсмекер (искусственный водитель ритма сердца). В течение 3 часов перед исследованием рекомендуется не курить. Кроме того, в течение такого же времени нужно воздержаться от продуктов, содержащих кофеин (шоколад, кофе, чай, кола и т.д.).

Прежде чем рассматривать функции малоберцового нерва, необходимо рассмотреть основные ветви «малоберцовой нервной системы» , уровни их отхождения, а затем суммировать функции малоберцового нерва (двигательные и чувствительные) .

Начальной структурой «малоберцовой нервной системы» является общий малоберцовый нерв (лат.:n. fibularis communis).

Общий малоберцовый нерв является прямым продолжением седалищного нерва (n. ischiadicus) [см. схематичное изображение малоберцового нерва]. Местом перехода «малоберцовой части» седалищного нерва в общий малоберцовый нерв в типичных случаях является проксимальная вершина подколенной ямки, откуда общий малоберцовый нерв направляется к ее латеральной стороне по направлению к шейке малоберцовой кости. На этом участке от общего малоберцового нерва отходит (1) наружный (латеральный) кожный нерв икры (голени) - n. cutaneus surae lateralis (который в последующем при (1.1.) объединении на уровне нижней трети голени с ветвью большеберцового нерва - с медиальным кожным нервом икры - n. cutaneus surae medialis – формирует икроножный нерв – n. suralis*). Латеральный кожный нерв икры - n. cutaneus surae lateralis – иннервирует кожу латеральной (боковой) части голени.

При достижении (7) головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв огибает ее, будучи прикрыт здесь только фасцией и кожей. На этом уровне от общего малоберцового нерва отходят (2) непостоянные суставные ветви к латеральным отделам капсулы коленного сустава, а также к межберцовому суставу.

Затем, достигая и огибая шейку малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв делится на свои две ветви: (3) поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis) и (4) глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus).

(3) Поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдавая ветви к малоберцовым мышцам (( 3.1. ) 2-4 ветви от проксимальных отделов ствола нерва к длинной малоберцовой мышце и ( 3.2. ) 1-2 ветви от ствола нерва в области средней трети голени к короткой малоберцовой мышце), которые отводят и поднимают наружный край стопы (то есть выполняют пронацию стопы, одновременно осуществляя ее тыльное сгибание). На уровне нижней трети голени поверхностный малоберцовый нерв делится на две ветви, а именно на два тыльных кожных нерва стопы - медиальный и промежуточный: (3.2. ) n. cutaneus dorsalis medialis и ( 3.1. ) n. cutaneus dorsalis intermedius. Медиальный тыльный кожный нерв стопы иннервирует кожу внутреннего края и части тыла стопы с ее медиальной стороны, медиальную часть I пальца** стопы (проксимально до межфалангового сустава), а также обращенные друг к другу поверхности II и III пальцев стопы. Промежуточный тыльный кожный нерв стопы иннервирует кожу нижней трети голени и тыла стопы (средняя зона), а также тыльную поверхность между III - IV, IV - V пальцами (проксимально до дистальных межфаланговых суставов).

(4) Глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus) в верхних отделах голени отдает (4.1. ) ветви к мышце длинного разгибателя пальцев (разгибает II - V пальцы и стопу в голеностопном суставе, отводит и пронирует стопу) и передней большеберцовой мышце (разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимает внутренний ее край – супинация), а в нижних отделах голени отдает (4.2. ) ветвь к длинному разгибателю большого пальца (разгибает I палец стопы и стопу в голеностопном суставе, супинируя ее). Следует отметить, что глубокий малоберцовый нерв имеет (5) непостоянные соединительные ветви с поверхностным малоберцовым нервом. При переходе на тыл стопы (и отдавая в переходе непостоянную (4.5.) суставную ветвь к капсуле голеностопного сустава) глубокий малоберцовый нерв делится на две ветви - латеральную (наружную) и медиальную (внутреннюю). (4.3. ) Латеральная ветвь иннервирует короткие разгибатели пальцев, а (4.4. ) внутренняя иннервирует кожу тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев (то есть I - II межпальцевой промежуток) и (4.4. ) короткий разгибатель I пальца (разгибает I палец и несколько отводит его в сторону); также от медиальной ветви отходит (4.4.) непостоянное число тонких ветвей, подходящих к капсулам плюснефаланговых и межфаланговых суставов I и II пальцев со стороны их тыльной поверхности.

*Обратите внимание на то, что в некоторых руководствах по анатомии нервной системы сообщается о том, что в образовании икроножного нерва участвует не сам латеральный кожный нерв икры (который иннервирует в этом случае только латеральную поверхности голени достигая области латеральной лодыжки без образования анастомоза с медиальным кожным нервом икры), а малоберцовая соединительная ветвь (r. communicans fibularis ), которая или является непосредственно ветвью латерального кожного нерва икры, или же является ветвью основного ствола малоберцового нерва (то есть является ветвью общего малоберцового нерва).

**Обратите внимание на то, что иннервация пальцев стопы осуществляется поверхностным и глубоким малоберцовым нервами за счет их концевых ветвей: nn. digitales dorsales pedis (тыльные нервы пальцев стопы).

Функции малоберцового нерва

Двигательная :

1. разгибание стопы в голеностопном суставе, приведение и приподнимание внутреннего края стопы – передняя большеберцовая мышца 1 – см. рис.1] (m. tibialis anterior), LIV-SI;

2. разгибание стопы в голеностопном суставе, пронация стопы – длинная [ 2 – см. рис.1] и короткая малоберцовые мышцы [ 3 – см. рис. 1,2] (m. peroneus longus et brevis), LIV-LV;

3. разгибание II – V пальцев и стопы в голеностопном суставе, отвдение и прнация стопы –длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), LIV – SI;

4. разгибание I пальца стопы и стопы в голеностопном суставе, супинация стопы – длинный разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis longus), LIV – SI;

5. разгибание пальцев стопы – короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis), короткий разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis breves).

Чувствительная :

1. ллтеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis - ветвь отходящая от общего малоберцового нерва) – иннервирует кожу латеральной (боковой) части голени ;

2. медиальный тыльный кожный нерв: иннервирует кожу внутреннего края и части тыла стопы с ее медиальной стороны, медиальную часть I пальца стопы (проксимально до межфалангового сустава), а также обращенные друг к другу поверхности II и III пальцев стопы ;

3. промежуточный тыльный кожный нерв: иннервирует кожу нижней трети голени и тыла стопы (средняя зона), а также тыльную поверхность между III - IV, IV - V пальцами (проксимально до дистальных межфаланговых суставов) ;

4. медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва: иннервирует иннервирует кожу тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев (то есть I - II межпальцевой промежуток) .

Клинико-диагностические выводы

Верхний этаж : уровень шейки* малоберцовой кости – поражение общего малоберцового нерва (тотальная невропатизация МН) – клиническая картина при этом характеризуется
1. параличом разгибания стопы (тыльной флексии);
2 паралич приведения стопы во внутрь и приподнимания (супинации) ее внутреннего края;
3. парез отведения стопы и приподнимания ее наружного края (пронации);
4.. глубоким парезом разгибателей пальцев стопы;
5. атрофией (гипотрофией) мышц передненаружной поверхности голени (передняя малоберцовая мышца, длинный разгибатель первого пальца стопы;
6. болью и парестезиями в передненаружных отделах голени, на тыле стопы и пальцев или анестезия (гипестезия) в этой зоне;
7. невыраженные вазомоторные и трофические расстройства;

Феномен верхнего этажа характеризуется: свисающей стопой (степаж – pes equino varus – перонеальная, петушиная, лошадиная походка) и «ленивых пальцев стопы»; невозможность становиться на пятки и ходить на них, «похудание голени» (за счет ее передненаружной поверхности).

* ОБРАТИТЕ внимание: на уровне шейки малоберцовой кости «существует» только деление общего малоберцового нерва на поверхностную и глубокую ветви, а наружный кожный нерв икры, также являющийся ветвью общего МН (и участвующий в формировании n. suralis и снабжающий чувствительностью верхнюю половину передне-боковой части кожи голени) отходит от общего МН выше шейки малоберцовой кости – в подколенной ямке, поэтому при компрессионной шеечо-малоберцовой патологии расстройств чувствительности на верхней половине передне-боковой поверхности нет, а имеется только расстройство чувствительности на нижней половине переднебоковой части голени и на тыле стопы (от поверхностного и глубокого МН-ов).

Нижний этаж : = 1. тыл голеностопного сустава с нижним удерживателем (связкой) разгибателей (обозначаемое, как передний тарзальный синдром) + 2. основание Ι кости плюстны (обозначаемое, как нижний туннельный синдром МН); = => компрессионно-ишемическое поражение глубокого малоберцового нерва; клиническая картина при этом зависит от поражения ветвей глубокого малоберцового нерва:

[изолированное] поражение наружной (латеральной) ветви (глубокой ветви МН):
1. раздражаются волокна-проводники глубокой чувствительности и возникает плохо локализованная больна тыле стопы;
2. развивается парез и атрофия мелких мышц стопы (иннервируемых МН);
NB – нарушений кожной чувствительности нет;

[изолированное] поражение внутренней (медиальной) ветви (глубокой ветви МН):
1. доминируют симптомы нарушения поверхностной (кожной) чувствительности в Ι первом межпальцевом промежутке и смежных поверхностей Ι и ΙΙ пальцев;
2. могут ощущаться боли и парестезии только в Ι – ΙΙΙ пальцах стопы, особенно, если нет ретроградного распространения болей и паретезий;
NB – моторных (двигательных) нарушений нет;

Под нижней связкой разгибателей стопы чаще всего сдавливается общий ствол глубокого МН или обе его ветви (наружная и/или внутренняя) [= совместное поражение] - клиническая картина определяется суммой симптомов поражения наружной и внутренней ветвей:
1. верхний уровень провокации болезненных ощущений на тыле голеностопного сустава;
2. парез короткого разгибателя пальцев;
3. гипестезия в кожной зоне внутренней ветви глубокого МН.

Как видно «этажность» поражения МН связана в основном (в учебных изданиях и руководствах по неврологии) только лишь с общим МН и глубоким МН (с его ветвями). Участие в «средне-этажности» поверхностной ветви МН нигде конкретно не рассматривается. Суть среднего этажа заключается в поражении на этом уровне (а точнее в нижней части нижней трети голени) поверхнотного малоберцового нерва при его прохождении через фиброзное отверстие в собственной фасции голени (см. указатель-стрелку (А)) после чего он делится на две ветви, а именно на два тыльных кожных нерва стопы - медиальный и промежуточный .

Также на уровне средне-нижней трети голени возможно развитие тракционной невропатии поверхностногго малоберцового нерва (малоберцовой мононевралгии Генри ) . Синдром обусловлен гиперангуляцией нерва, проходящего через фиброзное отверстие в собственной фасции голени, и его тракцией при форсированном подошвенном сгибании стопы и ее повороте кнутри. Поражение поверхностного малоберцового нерва приводит к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы. Стопа несколько приведена, ее наружный край опущен. Разгибание стопы и пальцев возможно, так как сохранена иннервация разгибателей стопы и пальцев ветвями глубокого малоберцового нерва. Отмечаются расстройства чувствительности тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка (иннервация осуществляется кожными ветвями глубокого малоберцового нерва) и наружного края стопы (иннервация осуществляется ветвями икроножного нерва).

Синдром среднего этажа в отношении малоберцового нерва может проявляться передним тибиальным синдромом (в сердней трети голоени + несколько ниже и несколько выше) - где проходит глубокая ветвь МН в далее указанных мышцах. Передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев заключены в замкнутый костно-фасциальный футляр. В нем же проходят глубокий малоберцовый нерв, артерия и две вены. Указанные мышцы лишены сколько-нибудь существенного коллатерального кровообращения, что и предопределяет повышенную ранимость данной группы мышц. Механическое препятствие притоку крови может быть вызвано окклюзией или тромбоэмболией магистральных сосудов ног. Отек со сдавленней артериол и капилляров может развиться в ответ на избыточную нагрузку, не сопровождающуюся адекватным усилением кровоснабжения (длительная ходьба, бег, танцы). Возникают интенсивные местные боли на фоне покраснения и плотного отека претибиальной области. Постепенно развивается паралич разгибателей стопы и пальцев. На высоте болезни обнаруживаются четкие признаки нарушения чувствительности в зоне иннервации глубокого малоберцового нерва: онемение и гипестезия на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка стопы.

© Laesus De Liro

Одна из мононевропатий нижних конечностей, сопровождающаяся синдромом свисающей стопы - невозможностью тыльного сгибания стопы и разгибания ее пальцев, а также сенсорными расстройствами кожи переднелатеральной области голени и тыла стопы. Диагноз выставляется на основании анамнеза, неврологического исследования, данных электромиографии или электронейрографии. Дополнительно проводится УЗИ нерва и исследование костно-суставного аппарата голени и стопы. Консервативное лечение осуществляется комбинацией медикаментозных, физиотерапевтических и ортопедических методов. При его несостоятельности показана операция (декомпрессия, шов нерва, транспозиция сухожилий и др.).

Общие сведения

Невропатия малоберцового нерва, или перонеальная невропатия, занимает особое положение среди периферических мононевропатий, к которым также относятся: невропатия большеберцового нерва , невропатия бедренного нерва , невропатия седалищного нерва и др. Поскольку малоберцовый нерв состоит из толстых нервных волокон, имеющих больший слой миелиновой оболочки, то он более подвержен поражению при нарушениях метаболизма и аноксии. Вероятно этот момент и обуславливает довольно широкую распространенность перонеальной невропатии. По некоторым данным невропатия малоберцового нерва отмечается у 60% пациентов отделений травматологии , перенесших операцию и проходящих лечение при помощи шин или гипсовых повязок . Только в 30% случаев невропатия у таких больных оказывается связана с первичным повреждением нерва.

Следует также отметить, что зачастую специалистам в области неврологии приходится сталкиваться с пациентами, имеющими определенный стаж существования перонеальной невропатии, включающий послеоперационный период или время иммобилизации. Это затрудняет лечение, увеличивает его срок и ухудшает результат, поскольку, чем раньше начата терапия, тем она эффективнее.

Анатомии малоберцового нерва

Малоберцовый нерв (n. peroneus) отходит от седалищного нерва на уровне нижней 1/3 бедра. Он состоит преимущественно из волокон LIV-LV и SI-SII спинальных нервов. После прохождения в подколенной ямке малоберцовый нерв выходит к головке одноименной кости, где его общий ствол делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокий малоберцовый нерв переходит в переднюю часть голени, спускается вниз, проходит на тыл стопы и разделяется на внутреннюю и наружную ветви. Он иннервирует мышцы, отвечающие за разгибание (тыльное сгибание) стопы и пальцев, пронацию (приподнимание наружного края) стопы.

Поверхностный малоберцовый нерв идет по переднелатеральной поверхности голени, где отдает двигательную ветвь малоберцовым мышцам, отвечающим за пронацию стопы с ее одновременным подошвенным сгибанием. В области медиальной 1/3 голени поверхностная ветвь n. peroneus переходит под кожу и разделяется на 2 тыльных кожных нерва - промежуточный и медиальный. Первый иннервирует кожу нижней 1/3 голени, тыльной поверхности стопы и III-IV, IV-V межпальцевых промежутков. Второй отвечает за чувствительность медиального края стопы, тыла I пальца и II-III межпальцевого промежутка.

Анатомически обусловленными участками наибольшей уязвимости малоберцового нерва являются: место его прохождения в районе головки малоберцовой кости и место выхода нерва на стопу.

Причины невропатии малоберцового нерва

Выделяют несколько групп триггеров, способных инициировать развитие перонеальной невропатии: травмы нерва ; компрессии нерва окружающими его костно-мышечными структурами; сосудистые нарушения, ведущие к ишемии нерва; инфекционные и токсические поражения. Невропатия малоберцового нерва травматического генеза возможна при ушибах колена и других травмах коленного сустава, переломе голени , изолированном переломе малоберцовой кости, вывихе , повреждении сухожилий или растяжении связок голеностопного сустава, ятрогенном повреждении нерва в ходе репозиции костей голени , операций на коленном суставе или голеностопе.

Компрессионная невропатия (т. н. туннельный синдром) n. peroneus наиболее часто развивается на уровне его прохождения у головки малоберцовой кости -верхний туннельный синдром. Может быть связана с профессиональной деятельностью, например у сборщиков ягод, паркетчиков др. людей, работа которых предполагает длительное нахождение «на корточках». Такая невропатия возможна после длительного сидения, положив ногу на ногу. При компрессии малоберцового нерва в месте его выхода на стопу развивается нижний туннельный синдром. Он может быть обусловлен ношением чрезмерно тесной обуви. Зачастую причиной малоберцовой невропатии компрессионного характера выступает сдавление нерва при иммобилизации. Кроме того, компрессия n. peroneus может иметь вторичный вертеброгенный характер, т. е. развиваться в связи с изменениями костно-мышечного аппарата и рефлекторными мышечно-тоническими нарушениями, обусловленными заболеваниями и искривлениями позвоночника (остеохондрозом , сколиозом , спондилоартрозом). Ятрогенная компрессионно-ишемическая невропатия малоберцового нерва возможна после его сдавления из-за неправильного положения ноги во время различных оперативных вмешательств.

К более редким причинам перонеальной невропатии принадлежат системные заболевания, сопровождающиеся пролиферацией соединительной ткани (деформирующий остеоартроз , склеродермия , подагра , ревматоидный артрит , полимиозит), метаболические нарушения (диспротеинемии, сахарный диабет), тяжелые инфекции, интоксикации (в т. ч. алкоголизм , наркомания), местные опухолевые процессы.

Симптомы невропатии малоберцового нерва

Клинические проявления малоберцовой невропатии определяются типом и топикой поражения. Острая травма нерва сопровождается резким практически одномоментным появлением симптомов его поражения. Хроническое травмирование, дисметаболические и компрессионно-ишемические расстройства характеризуются постепенным нарастанием клиники.

Поражение общего ствола малоберцового нерва проявляется расстройством разгибания стопы и ее пальцев. В результате стопа свисает вниз в позиции подошвенного сгибания и слегка ротирована кнутри. Из-за этого при ходьбе, перенося ногу вперед, пациент вынужден сильно сгибать ее в коленном суставе, чтобы не зацепить носком за пол. При опускании ноги на пол больной вначале становиться на пальцы, затем опирается на латеральный подошвенный край, а затем уже опускает пятку. Подобная походка напоминает петушиную или лошадиную и носит соответствующие названия. Затруднены или невозможны: приподнимание латерального края подошвы, стояние на пятках и ходьба на них. Двигательные нарушения сочетаются с сенсорными расстройствами, распространяющимися на передне-латеральную поверхность голени и тыл стопы. Возможны боли по наружной поверхности голени и стопы, нарастающие при приседаниях. Со временем возникает атрофия мышц передне-латеральной области голени, что хорошо заметно при сравнении со здоровой ногой.

Невропатия малоберцового нерва с поражением глубокой ветви проявляется менее выраженным свисанием стопы, уменьшенной силой разгибания стопы и пальцев, сенсорными расстройствами на тыле стопы и в 1-ом межпальцевом промежутке. Длительное течение невропатии сопровождается атрофией мелкой мускулатуры на тыле стопы, что проявляется западением межкостных промежутков.

Невропатия малоберцового нерва с поражением поверхностной ветви характеризуется нарушением сенсорного восприятия и болями на латеральной поверхности нижней части голени и медиальной области тыльной поверхности стопы. При осмотре обнаруживается ослабление пронации стопы. Разгибание пальцев и стопы сохранено.

Диагностика невропатии малоберцового нерва

Алгоритм диагностики перонеальной невропатии основан на сборе анамнестических данных, которые могут указать на генез заболевания, и проведении тщательного исследования моторной функции и сенсорной сферы периферических нервов пораженной конечности. Проводятся специальные функциональные тесты для оценки мышечной силы различных мышц голени и стопы. Анализ поверхностной чувствительности осуществляется при помощи специальной иголки. Дополнительно используется электромиография и электронейрография , позволяющие по скорости проведения потенциалов действия установить уровень поражения нерва. Последнее время для исследования структуры нервного ствола и расположенных рядом с ним структур применяется УЗИ нерва .

При травматической невропатии требуется консультация

9248 0

Синдром перонеальной нейропатии характеризуется явлениями раздражения и выпадения в зоне иннервации малоберцового нерва и нейроостеофиброза в начале малоберцовой мышцы, где нерв подвергается компрессии.

О ранимости малоберцового нерва было известно давно. В XIX веке при изучении параличей ног у рожениц было обращено внимание на преимущественное страдание мышц, иннервируемых малоберцовым нервом (Basedow V., 1938; Valleix К, 1841; Romberg M., 1853 и др.). Levebre (1876), а затем Hunermann (1892) объясняли эту поражаемость анатомическими особенностями: двигательные волокна малоберцового нерва идут в составе 1_4 и L5 нервов, расположенных почти непосредственно на острой безымянной линии и легко сдавливаемых головкой плода. Здесь же возможно сдавление и внутренней подвздошной артерии с ее ветвями, крово-снабжающими седалищный нерв.

Однако подобные параличи все же редки. Иногда наблюдали параличи мышц, иннервируемых малоберцовым нервом, при вправлении вывиха тазобедренного сустава, причем предварительное растяжение укороченной ноги предотвращает подобное осложнение (Hoffa A., 1900;Lorenz L., 1900; Hartung H., 1906). Но и эти параличи возникают в очень редких случаях. Предполагали и роль высокого уровня ветвления малоберцового нерва (Dorion, 1884; Kunepeac И.П., Миллер Л.Г., 1971), ранимости его вообще, например, при нейропатиях (Kutner R., 1905). Уже давно было известно о частом вовлечении малоберцового нерва и при «ишиасе», «пояснично-крестцовом радикулите».

На эту особенность уже давно указывал D.Cotugno (1764), а в последующем J.Guinon и E.Parmentier (1890), E.Remark (1892), N.Chiray и E.Roger (1930) — симптом Пуанта, Ф.Ф.Огиенко (1970), Д.Т.Шамбуров (1966), В.И.Самосюк, Ф.А.Хабиров и соавт. (1979) идр. Г.С.Топровер (1931) при выполнении операции растяжения седалищного нерва кровавым путем почти во всех наблюдениях отмечал появление легкого пареза малоберцового нерва.

При сдавливании всего седалищного нерва или при химическом воздействии на него, например скипидаром (Gerard R., 1927), возникающие при этом параличи захватывают преимущественно мышцы, иннервируемые малоберцовым нервом. В описанных наблюдениях повреждения седалищного нерва после неудачных инъекций лекарственных веществ (Федорова А.Б., 1959, 1975 и др.) также подчеркивается преимущественная локализация явлений выпадения и раздражения в зоне иннервации малоберцовых волокон нерва.

Гипоальгезия кожи по наружной поверхности голени у больных с вертеброгенным синдромом грушевидной мышцы затрудняет дифференциальный диагноз между этим синдромом и компрессией корешка Si (Кипервас И.П., 1971). Пучки, из которых образуются больше- и малоберцовый нервы, кровоснабжаются по-разному. Все артерии седалищного нерва, как ответвляющиеся от нижней ягодичной артерии (иногда от внутренней артерии), так и идущие от средней огибающей бедренной и от перфорирующей артерий, входят парными продольными стволами в проксимальный отдел большеберцового нерва (Hoffmann М., 1903). В противоположность этому кровоснабжение малоберцового нерва осуществляется одним-единственным тонким стволом, ответвляющимся от нижней ягодичной артерии. Все остальное кровоснабжение этого нерва идет по ответвлениям сосудов, питающих большеберцовый нерв через цепь анастомозов. Волокна большеберцового нерва окружены обильной сетью кровеносных сосудов относительно большого диаметра, чего нельзя сказать о волокнах малоберцового нерва. Если вызвать в нерве нарушение кровоснабжения его растяжением, оно гораздо быстрее возобновляется в большеберцовом нерве.

Понятно, что при механических воздействиях первыми пострадают волокна малоберцового, а не большеберцового нерва. Впрочем, волокна малоберцового нерва несколько более растяжимы (Lorenz L., 1890). Особенно большое значение имеют различные гистологические особенности волокон малоберцового нерва, более толстых и с большей обкладкой миелина сравнительно с более тонкими волокнами большеберцового (Шаргородский Л.Я., 1946; Дойников Б.С., 1955; Thomas P. et ai, 1955; Erlanger J., Gasser H., 1937). При патологии первыми поражаются толстые волокна, требующие более интенсивного обмена и хуже переносящие аноксию. Не удивительно, что после смерти животных электрическая возбудимость исчезает раньше в мышцах, иннервируемых малоберцовым, чем большеберцовым нервом (Gerard R., 1927).

Таким образом, большинство авторов связывает частое поражение малоберцового нерва вообще и при дискогенных процессах в частности с поражением волокон этого нерва не на голени, а в проксимальном отделе - там, где они проходят в составе седалищного нерва, или еще проксимальнее. Особенно настаивают на этом J.\acek et al. (1965), описавшие клиническую и электромиографическую картину пяти таких больных. Эта точка зрения не учитывает наблюдения клиницистов о компрессии самого малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы, особенно у лиц, работа которых требует сидения на корточках, стояния на коленях (Guillain G. etal., 1934; Jong J., 1947; Nagler S., RangelL., 1947; Kaminsky V., 1947; Wright V., Braatzl, 1953;StaalA. etal., 1965; Seppalainen A. et ai, 1977; Попелянский Я.Ю., 1983). Предрасположенность к подобным компрессиям передается по аутосомно-доминантному типу. Описаны и семейные случаи данного синдрома (Герман Д.Г. и соавт., 1989). Возможны и острые травмы того же типа. Приводим одно из наших наблюдений.

Больной В.Б. , 31 год, тракторист.
За три месяца до поступления в отделение правая нога, согнутая под углом 10-15° в колене, оказалась зажатой между двумя бревнами в течение 30-50 минут. Испытывал умеренную боль в месте сдавления - в нижней трети бедра и в верхних отделах голени. На другой день болей не испытывал, но стопа и голень стали отечными, повисла стопа: при ходьбе приходилось высоко поднимать ногу. Через 20 дней отек спал, появились шевеление пальцев кроме большого, ощущение прохождения электрического тока к большому пальцу от середины голени. В дальнейшем оставался такой же парез. Испытывал незначительные постоянные боли ниже надколенника. В соматическом статусе патологии не найдено, но в крови: лейкоц. - 17 000; пал. - 9; л. - 11; м. - 9; РОЭ - 20 мм/ч; через три недели: лейкоц. - 12 000; пал. - 4; лимф. - 14; кл. Тюрка - 1:100; РОЭ - 16 мм/ч. В области внутренней поверхности нижней трети правого бедра - странгуляционная борозда 103 см, по наружной поверхности - 32 см.

В области гребня большеберцовой кости - багрово-синее пятно 2,5 х 2,5 см. Рентгенологических изменений голени и стопы нет. Ходит высоко поднимая правую ногу: отвисает стопа, не может стоять на пятке, но свободно стоит на носке. Невозможно разгибание и почти невозможно (лишь 5°) отведение стопы; разгибание пальцев минимальное. Очень негрубая гипотрофия перонеальной группы мышц правой голени. Гипоес-тезия в промежутке между I и II пальцами правой стопы. Вибрационная чувствительность латерального мыщелка - 8-9°, медиального - 4-5°, ахиллов рефлекс справа не вызывается, стопа и голень справа на ощупь чуть холоднее, чем слева. По данным электрофизиологических исследований, поражение правого малоберцового нерва и соответствующих мышц.

Такова картина сдавления малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы. Условия для его сдавления имеются и в более дистальной зоне (рис. 4.29).
Общий малоберцовый нерв у бокового угла подколенной ямки прободает начало латеральной головки икроножной мышцы, а затем огибает снаружи шейку малоберцовой кости. Здесь он проходит между пучками начальной части длинной малоберцовой мышцы через богатый фиброзными тяжами мышечно-малоберцовый канал (Marwah V., 1964). В этом фиброзном кольце нерв делится на три ветви: глубокую, поверхностную, возвратную. Когда во время форсированного движения стопы мышца растягивается, нерв может подвергнуться растяжению, а также сдавлению между этой мышцей и костью (Koppel В., Thompson W., 1960). Компрессия и натяжение нерва на этом уровне случаются, естественно, и независимо от вертеброгенных механизмов. Видимо, и у части больных поясничным остеохондрозом нельзя исключить механизм местного сдавления малоберцового нерва на голени.


Компрессия нерва в упомянутом канале может начаться после неловкого движения в голеностопном суставе или при викарной гиперфункции мышцы. Мы часто отмечали позную перегрузку ее, описанную A.Briigger (1967) при симфизо-стернальном синдроме. Появляется боль в латеральных отделах голени и дорзальных - стопы. Боль усиливается при движениях в голеностопном суставе, из-за чего нередко ошибочно диагностируют надтаранный синовит или растяжение сухожилий данной области. В этой связи могут рассматриваться и боли в области наружной лодыжки, в проекции сочленения малоберцовой кости с таранной. O.Jungo (1984) предлагает для таких проявлений термин «таранно-малоберцовый синдром».

В нашей клинике было показано, что снижение скорости проведения нервного импульса по малоберцовому нерву имеет место при корешковой компрессии и не выявляется при некорешковой люмбоишиальгии, включая синдром грушевидной мышцы (Усманова А.И., 1971). Определялось снижение скорости в среднем на 10% в малоберцовом нерве при нормальной скорости в большеберцовом. Это происходило при компрессии как L5, так и Si корешков. При раздражении малоберцового нерва в латеральной части подколенной ямки, за головкой малоберцовой кости и по межлодыжечной линии на передней поверхности голеностопного сустава мы регистрировали токи действия с короткого разгибателя пальцев.

Кроме того, скорость проведения импульса по волокнам малоберцового нерва, идущего в составе седалищного нерва, измерялась в сегменте, расположенном между точкой выхода седалищного нерва в поверхностные слои бедра (на границе верхней и средней третей его) и проксимальными точками стимуляции голени (Рапопорт Г.М., 1973). В контрольной группе было выявлено относительное постоянство величины скорости распространения возбуждения на всем протяжении малоберцового нерва, включая проксимальные его волокна в составе седалищного нерва (колебания в пределах 1-3 м/с с тенденцией возрастания скорости в участках, расположенных выше точек стимуляции на голени). У больных поясничным остеохондрозом эти раздельные (выше и ниже колена) показатели оказались различными при различных синдромах (табл. 4.5).

Из таблицы видно, что в случаях, когда парез разгибателей обусловлен корешковым поражением, скорость проведения импульса по малоберцовому нерву снижена в одинаковой степени в проксимальных и дистальных отделах соответствующих волокон. Когда же имеет место слабость разгибателей стопы вследствие некорешковой патологии, выявляется снижение скорости проведения импульса дистальнее головки малоберцовой кости. Речь идет о больных паралитическим ишиасом или о больных с болезненностью в области длинной малоберцовой мышцы чуть ниже головки мало-берцовой кости в месте прохождения малоберцового нерва.

В последней группе детальное исследование чувствительности выявляло гипоестезию не в Si, зона эта не распространялась выше дерматома голени и не захватывала V палец. Это был наружный край голени и тыл стопы - зона малоберцового нерва, поражаемого в условиях миоадаптивно формируемого миофиброза малоберцовой мышцы. Здесь же подчеркнем значение местной, в области головки малоберцовой кости, патологии тканей и местной патологии малоберцового нерва. Т.к. маловероятно, чтобы местные изменения нерва были первичными, следует думать о наличии изменений в тканях у головки малоберцовой кости и, соответственно. о вторичных изменениях в проходящем через них нерве. Описываемый участок совпадает с точкой для иглотерапии Цзу Сань-Ли.