Печень (hepar) является самой крупной железой (масса ее 1500 г), совмещающей несколько важнейших функций. В эмбриональном периоде печень непропорционально велика и выполняет функцию кроветворения. После рождения эта функция угасает. Прежде всего печень осуществляет антитоксическую функцию, что заключается в обезвреживании фенола, индола и других продуктов гниения в толстом кишечнике, всасывающихся в кровь. Превращает аммиак как продукт промежуточного белкового обмена в менее ядовитую мочевину. Мочевина хорошо растворяется в воде и выводится из организма с мочой. Как пищеварительная железа печень образует желчь, которая поступает в кишечник, способствуя пищеварению. Важная функция печени - участие в белковом обмене. Аминокислоты, поступая в кровь через кишечную стенку, частично превращаются в белки, а многие достигают печени. Печень - единственный орган, способный осуществлять превращение холестерина липопротеидов в желчные кислоты. Печеночные клетки синтезируют альбумин, глобулин и протромбин, которые с помощью тока крови и лимфы разносятся по организму. Не случайно 60-70% всей лимфы организма с высоким содержанием белка образуется в печени. Печеночные клетки синтезируют фосфолипиды, входящие в состав нервной ткани. Печень является местом превращения глюкозы в гликоген. Ретикулоэндотелиальная система печени активно участвует в фагоцитозе погибших эритроцитов и других клеток, а также микроорганизмов. Благодаря хорошо развитой сосудистой системе и сокращению сфинктеров печеночных вен печень представляет депо крови, в которой происходит интенсивный обмен веществ.

262. Печень и ее связки со стороны диафрагмальной поверхности (по Р. Д. Синельникову).
1 - lig. triangulare; 2 - lobus sinister; 3 - lig. falciforme hepatis; 4 - lig. teres; 5 - margo inferior; 6 - vesica fellea; 7 - lobus dexter; 8 - lig. triangulare; 9 - lig. coronarium hepatis.

263. Печень с висцеральной поверхности (по Р. Д. Синельникову).
1 - lobus quadratus; 2 - impressio duodenalis; 3 - lig. teres hepatis; 4 - ductus cysticus; 5 - ductus choledochus; 6 - ductus hepaticus communis; 7 - v. portae; 8 - v. hepatica propria; 9 - lobus sinister; 10 - impressio gastrica; 11 - impressio esophagea; 12 - lobus caudatus; 13 - v. cava inferior; 14 - impressio suprarenalis: 15 - impressio renalis; 16 - lig. triangulare dextrum; 17 - lobus dexter; 18 - impressio colica; 19 - vesica fellea.

Печень имеет клиновидную форму с двумя поверхностями: facies diaphragmatica et visceralis, отделенных друг от друга передним острым краем и задним - тупым. Диафрагмальная поверхность выпукла и, естественно, обращена к диафрагме (рис. 262). Висцеральная поверхность несколько вогнутая, с бороздами и отпечатками от органов (рис. 263). В центре на висцеральной поверхности печени в горизонтальной плоскости располагается поперечная борозда (sulcus transversus) длиной 3-5 см, представляющая ворота печени. Через нее проходят печеночная артерия, воротная вена, желчные протоки и лимфатические сосуды. Сосуды сопровождаются нервными сплетениями. Справа поперечная борозда соединяется с продольной бороздой (sulcus longitudinalis dexter). В передней части последней залегает желчный пузырь, а в задней части - нижняя полая вена. Слева поперечная борозда соединяется также с продольной бороздой (sulcus longitudinalis sinister), где в передней части лежит круглая связка печени, а в задней - остаток венозного протока, соединяющего в период внутриутробного развития воротную и нижнюю полую вены.

В печени различают четыре неравные доли: правую (lobus dexter)- наибольшую, левую (lobus sinister), квадратную (lobus quadratus) и хвостатую (lobus caudatus). Правая доля располагается справа от правой продольной борозды, левая-слева от левой продольной борозды. Впереди поперечной борозды и по бокам, ограниченным продольными бороздами, находится квадратная доля, а позади-хвостатая доля. На диафрагмальной поверхности можно видеть границу только правой и левой долей, отделенных друг от друга серповидной связкой. Печень покрыта брюшиной практически со всех сторон, за исключением поперечной борозды и заднего края. Брюшина имеет толщину 30-70 мкм, от ее соединительнотканного слоя отходят в паренхиму междольковые прослойки. Поэтому в механическом отношении печень - очень нежный орган и легко разрушается.

В местах перехода брюшины с диафрагмы на печень и с печени на внутренние органы образуются связки, которые способствуют удержанию печени в определенном положении. В фиксации печени определенную роль играет внутрибрюшное давление.

Связки . Серповидная связка (lig. falciforme) располагается в направлении спереди назад. Состоит из двух листков брюшины, которые переходят с диафрагмы на печень. Под углом 90° соединяется с венечной связкой, а спереди - с круглой связкой.

Венечная связка (lig. coronarium) устроена сложно (рис. 262). На левой доле она состоит из двух листков, на правой доле, начиная от уровня нижней полой вены, листки брюшины расходятся и между ними обнажается участок печени заднего края, не покрытый брюшиной. Связки удерживают печень на задней брюшной стенке и не мешают смещаться переднему краю при изменении положения внутренних органов и дыхательных смещениях диафрагмы.

Круглая связка (lig. teres hepatis) начинается в левой продольной борозде и заканчивается на передней брюшной стенке около пупка. Она представляет редуцированную пупочную вену, по которой у плода течет артериальная кровь. Эта связка фиксирует печень к передней брюшной стенке.

Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum) располагается между диафрагмой и левой долей печени впереди брюшного отдела пищевода. Слева заканчивается свободным краем, а справа продолжается в венечную связку.

Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum) соединяет диафрагму с правой долей печени, состоит из двух листков брюшины и представляет конечную часть венечной связки.

От печени к внутренним органам отходят еще связки, описанные в соответствующих разделах: ligg. hepatogastricum, hepatorenale, hepatocolicum, hepatoduodenale. В последней связке располагаются печеночная артерия, воротная вена, общий желчный, пузырный и печеночный протоки, лимфатические сосуды и узлы, нервы.

Внутренняя структура печени представлена печеночными клетками, которые объединяются в печеночные балки, а балки соединяются в дольки; дольки образуют 8 сегментов, которые соединяются в 4 доли.

Паренхима обеспечивает продвижение крови из воротной вены, находящейся под низким давлением (10-15 мм рт. ст.), в нижнюю полую вену. Следовательно, строение печени определяется архитектурой сосудов.

В ворота печени входит воротная вена (v. portae), несущая венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости, от желудка, селезенки, тонкой и толстой кишок. В печени на глубине 1 -1,5 см воротная вена делится на правую и левую ветви, которые дают 8 крупных сегментарных ветвей (рис. 264) и соответственно выделяется 8 сегментов (рис. 265). Сегментарные вены разделяются на междольковые и септальные, которые распадаются на широкие капилляры (синусоиды), находящиеся в толще дольки (рис. 266).

264. Ветвления воротной вены (фиолетовые) и печеночной вены (синие) в печени (по Ю. М. Дедерер и др.).

265. Форма восьми сегментов печени (по Couinaud). А - вид с диафрагмальной поверхности; Б - вид с висцеральной поверхности.

266. Синусоиды долек печени.
1 - форма синусоидов на периферии дольки; 2 - синусоиды в центральных отделах дольки.

267. Гистологическое строение дольки печени. 1 - междольковая ветвь воротной вены; 2 - междольковая артерия; 3 - междольковый желчный проток; 4 - центральная вена; 5 - кровеносные синусоиды (капилляры) и печеночные балки.

Вместе с воротной веной проходит печеночная артерия, ветви которой сопровождают ветви воротной вены. Исключение составляют те ветви печеночной артерии, которые снабжают кровью брюшину, желчные протоки, стенки воротной вены, печеночной артерии и вены. Вся паренхима печени разделяется на дольки, представляющие образования для более оптимального переброса крови из воротной вены и печеночной артерии в печеночные вены, а затем в нижнюю полую вену. Между дольками имеются прослойки соединительной ткани (рис. 267). На стыке 2 - 3 долек проходят междольковые артерия, вена и желчный проток, сопровождаемые лимфатическими капиллярами. Печеночные клетки располагаются двухслойными балками, ориентированными радиально к центру дольки. Между балками находятся кровеносные капилляры, которые собираются в центральную вену дольки и составляют начало печеночных вен. Желчные капилляры начинаются между двумя рядами печеночных клеток. Таким образом, печеночные клетки, с одной стороны, контактируют с эндотелием синусоидов и ретикулярными клетками, по которым течет смешанная кровь, а с другой - с желчными капиллярами. Стенка синусоидов и печеночные клетки оплетены ретикулярными волокнами, создающими каркас для печеночной ткани. Синусоиды от междольковой вены проникают в рядом лежащие дольки. Эти участки долек, снабжающиеся кровью междольковой вены, объединяются в функциональную единицу - ацинус, где междольковая вена занимает центральное место (рис. 268). Ацинус наглядно выявляется при патологии, так как зона некроза печеночных клеток и новая соединительная ткань формируются вокруг ацинуса, разобщая гемодинамическую единицу - дольку.

268. Схематическое изображение долек и ацинусов печени.
1 - междольковая ветвь воротной вены; 2 - междольковая артерия; 3 - междольковый желчный проток; 4 - долька; 5 - ацинусы; 6 - центральные вены долек.

Топография. Правая доля печени лежит в правом подреберье и не выступает из-под реберной дуги. Передний край левой доли пересекает реберную дугу справа на уровне VIII ребра. От конца этого ребра нижний край правой доли, а затем левой пересекает эпигастральную область в направлении костной части переднего конца VI ребра и заканчивается по среднеключичной линии. В эпигастральной области поверхность печени соприкасается с париетальной брюшиной передней брюшной стенки. Верхняя граница справа по среднеключичной линии соответствует V ребру, слева, несколько ниже,- пятому- шестому межреберному промежутку. Это положение обусловлено большей правой долей и меньшей левой, на которую оказывает давление тяжесть сердца.

Печень соприкасается со многими органами брюшной полости. На диафрагмальной поверхности, которая соприкасается с диафрагмой, имеется сердечное вдавление (impressio cardiаса). На задней поверхности есть глубокая борозда для нижней полой вены (sulcus v. cavae), а левее - менее выраженное позвоночное вдавление. Большая площадь печени соприкасается с другими органами висцеральной поверхностью. На висцеральной поверхности правой доли имеется надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis), маловыраженное пищеводное вдавление (impressio esophagea) почечное вдавление (impressio renalis), желудочное вдавление (impressio gastrica), отмечается отпечаток верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки (impressio duodenalis), наиболее выраженное вдавление правой ободочной кишки (impressio colica). Левая доля печени соприкасается с каудальным отделом и малой кривизной желудка.

Печень новорожденного относительно больше (на 40%), чем у взрослого человека. Абсолютная масса ее 150 г, через год - 250 г, у взрослого - 1500 г. У детей левая доля печени равна правой, а затем она отстает в росте от правой доли. Нижний край печени выходит из-под реберной дуги. На висцеральной поверхности печени в глубокой ямке (fossa vesicae felleae) залегает желчный пузырь.

Печень (hepar) расположена в правой подреберной, поджелудочной и частично в левой подреберной областях (рис. 137). Положением серповидной связки верхняя поверхность печени разделяется на правую и левую части. На нижней поверхности органа имеются правая и левая продольные борозды и поперечная- ворота печени. По этим бороздам, расположенным в виде буквы Н, печень делится на четыре доли: правую и левую доли, между которыми спереди имеется квадратная доля (lobus quadratus) и сзади - хвостатая, или спигелиевая, доля (lobus caudatus Spigelii).

Верхняя граница печени поднимается по правой среднеключичной линии до хряща V ребра, по средней линии тела до основания мечевидного отростка грудины и по левой грудинной линии до хряща VI ребра. Нижняя граница органа, соответствующая переднему ее краю, расположена справа по краю реберной дуга, по средней линии тела в пределах средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком и, уходя влево, направляется к месту соединения хрящей VII и VIII ребер. Влево печень заканчивается в пределах промежутка между левой грудинной и левой окологрудинной линией. Со стороны спины задняя поверхность печени проецируется в границах нижнего края IX и середины XI грудных позвонков. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме, передняя - к диафрагме и передней брюшной стенке, задняя- к позвоночнику, ножкам диафрагмы, аорте, пищеводу и нижней полой вене, нижняя - к правому перегибу ободочной кишки, верхнему полюсу правой почки с надпочечником, начальному отрезку двенадцатиперстной кишки и желудку (привратнику, малой кривизне и кардии). Печень расположена мезоперитонеально. Она окружена брюшиной сверху и снизу и лишена ее с задней стороны. Серозная оболочка, покрывающая орган, переходит на прилежащие анатомические элементы и формирует связки.

Стрелка показывает вход в сальниковую сумку.
1 - квадратная доля печени; 2 - круглая связка печени; 3 - хвостатая доля печени; 4 - левая доля печени; 5 - селезенка; 6 - диафрагма; 7 - желудок; 8 - ободочная кишка: 9 - двенадцатиперстная кишка; 10 - правая доля печени; 11 - элементы печеночно-двенадцатиперстной связки; 12 - желчный пузырь. А - задняя поверхность печени; 13 - безбрюшинное поле; 14 - нижняя полая вена.

Серповидная, или подвешивающая, связка печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) - удвоенный листок брюшины, следующий по сагиттальной плоскости от верхней поверхности печени к диафрагме. Связка эта в свободном крае утолщена, представляется как круглая связка печени (lig. teres hepatis). Эта связка идет от печени к пупку и содержит запустевшую v. umbilicalis. Венечная связка печени (lig. corona rium) представляет собой разошедшиеся вправо и влево листки брюшины подвешивающей связки. Она заканчивается по сторонам как lig. triangulare dextra et sinistra и следует от задневерхнего края органа к диафрагме. Имеющиеся печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки описаны были ранее. Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) является не всегда выраженной складкой брюшины, следующей от ворот печени к правой почке.

Артериальную кровь печень получает через собственную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая у ворот органа делится на правую и левую ветви, уходящие в соответствующие доля органа. К печени кровь притекает также через воротную вену, образующуюся от слияния венозных ветвей желудка, селезенки, кишечника, поджелудочной железы. В воротах печени вена разделяется на ветви для правой и левой долей органа. Отток крови из печени происходит по 2-4 печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену в зоне контакта ее с задней поверхностью органа.

Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Отток лимфы осуществляется: 1) по путям, следующим через ворота печени; в печеночно-двенадцатиперстную связку в nod. lymph, hepatici proprii, nod. lymph., hepatici communis и далее в nod. lymph, coeliaci; 2) по сосудам, направляющимся по венам печени, в лимфатические узлы nod. lymph, subdiaphragmatici, nod. lymph, supradiaphragmatici, nod. lymph, retrosternalis, далее в ductus lymphaticus dexter.

Иннервация печени осуществляется ветвями, идущими от солнечного сплетения, блуждающих и правого диафрагмального нервов. Эти ветви, проходя через печеночно-двенадцатиперстную связку, формируют переднее и заднее печеночные сплетения.

Печень занимает правое подреберье, надчревную область и отчасти левое подреберье. Левая граница проецируется по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, по правой парастернальной линии на V реберный хрящ, по правой среднеключичной линии в 4 межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. Нижний край - по средней подмышечной линии в10 межреберье, затем выходит из под реберной дуги, идет косо вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край пересекает на уровне VI реберного хряща.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками - вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя - неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда - ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней части. Левая продольная борозда - глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей. По диафрагмальной поверхности границей является серповидная связка, на нижней - продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная - между передними отделами продольных борозд, хвостатая - между их задними отделами. Отделены доли между собой поперечной бороздой.

Ворота печени

Передняя граница - задний край квадратной доли; правая - правая доля; задняя - хвостатая доля и частично правая; левая - левая доля. Печень покрыта брюшиной со всех сторон за исключением ворот и поверхности, прилежащей к диафрагме. Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат.

Круглая связка печени - от пупка в одноименной борозде к воротам. С ней сливается передняя часть серповидной связки.

Серповидная связка - между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью. Сзади вправо и влево переходит в венечную связку.

Венечная связка - переход париетальной брюшины от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную.

С помощью печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связок печень связана с одноименными органами.

Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходит печеночная артерия, общий желчный проток с общепеченочным и пузырным, воротная вена и др. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, и системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Артериальное кровоснабжение начинается от чревного ствола и представлено общей, затем собственной печеночной артерией, которая делится на левую и правую долевые.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч‑ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно‑желудочная, печеночно‑ двенадцатиперстная и печеночно‑почечная связки.

Кровоснабжение

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно‑двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно‑тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток

подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной;

вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3-4 суток);

подшивание краев слизистой оболочки к коже.

Наложение противоестественного заднего прохода –

создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.

Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.

Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).

Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:

послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;

прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и проведение через окно резиновой трубки;

сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3-4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);

подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;

подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;

поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой

кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю).

Особенности тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей

Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрослых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а терминальный – IV поясничного. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов, и к 12-14 годам двенадцатиперст-

но-тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области.

Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6-7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых.

Пороки развития тощей и подвздошной кишок

Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локализацию.

Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий.

Удвоение тонкой кишки – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или двустволки (располагаются на брыжеечном крае или боковой стенке).

Врожденный заворот – обусловлен незавершенным поворотом средней кишки.

Особенности толстой кишки у новорожденных и детей

Слепая кишка у новорожденных находится на уровне гребня подвздошной кости и только к 14 годам достигает подвздошной ямки. В некоторых случаях процесс задерживается, и тогда у детей старшего возраста можно встретить высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка. При чрезмерно длинной брыжейке слепая кишка становится подвижной и может располагаться в различных отделах брюшной полости. Слепая кишка у детей первых месяцев жизни имеет воронкообразную или коническую форму и приобретает обычный вид только к 7 годам. Мышечный сфинктер илеоцекального отдела к моменту рождения не развит и содержимое кишок беспрепятственно может проходить в обоих направлениях.

Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер.

Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5-2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 годам достигает 5-8 см.

Пороки развития толстой кишки

Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение проксимального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механический мегаколон, собственно болезнь ФавалиГиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.

Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2-3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6-12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.

Атрезии толстой кишки – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, перекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму).

Стенозы толстой кишки – сужение просвета кишки, в результате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки.

Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Топографическая анатомия печени Голотопия: располагается большей частью в правом под-

реберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую

реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не

покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-

ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная

борозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночнодвенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Топографическая анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи, располагающийся между правой и квадратной долями печени. В нем различают дно, тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток, направлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Скелетотопия: дно желчного пузыря определяется спереди, в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади – на уровне верхнего края L2 позвонка.

Отношение к брюшине желчного пузыря подвержено большим индивидуальным колебаниям. Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине. Однако бывает внутрипеченочное положение, когда желчный пузырь почти весь, за исключением его дна, окружен паренхимой печени. При

интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выраженную брыжейку, возможно перекручивание ее с последующим некрозом желчного пузыря.

Синтопия: спереди и сверху – печень, справа и снизу – правый изгиб ободочной кишки, слева – привратник.

Кровоснабжение от пузырной артерии. Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую в правую ветвь воротной вены.

Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузыря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени.

Иннервация из печеночного нервного сплетения.

Топография внепеченочных желчных путей

К внепеченочным желчным путям относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местоположения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрамуральную.

Первая часть протока проходит в толще печеночнодвенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее подвержены травматизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной железы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Четвертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее сосочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного протока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя пе-

ченочно-поджелудочную ампулу, в окружности которой формируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).

В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, парасимпатических и чувствительных нервных проводников и интрамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регуляцию деятельности сфинктера Одди.

Топографическая анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.

Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

 переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

 заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

 верхний и нижний края.

 переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

 заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;

 нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает денадцатиперстнотощекишечный изгиб;

 верхний, нижний и передний края.

 переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;

 заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику.

Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке.

Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.

желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);

привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка.

Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия: головка – L1, тело – Тh12, хвост – Тh11. Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.

Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган. Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей пе-

ченочной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу-

дочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочнодвенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).

Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.

Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.

Вконтакте

Печень, развитие (внешнее и внутреннее строение), топография, функции. Проекция печени на поверхность тела, границы печени по Курлову. Структурно-функциональная единица печени. Печеночные протоки. Общий желчный проток. Желчный пузырь: строение, топография, функции. Рентгеноанатомия. Возрастные особенности.

Печень (hepar расположена в верхнем отделе брюшной полости располагаясь под диафрагмой. Большая ее часть занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая расположена в левом подреберье. Печень имеет клиновидную форму, красно-бурый цвет и мягкую консистенцию.

Функции: обезвреживание чужеродных веществ, обеспечение организма глюкозой и другими источниками энергии (жирные кислоты, аминокислоты), депо гликогена, регуляция УВ обмена, депо некоторых витаминов, кроветворная (только у плода), синтез холестерина, липидов, фосфолипидов, липопротеидов, желчных кислот, билирубина, регуляция липидного обмена, продукция и секреция желчи, депо крови в случае острой кровопотери, синтез гормонов и ферментов.

В ней различают: верхнюю или диафрагмальную поверхность, нижнюю или висцеральную, острый нижний край (отделяет спереди верхнюю и нижнюю поверхности), и слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности. На нижнем крае имеется вырезка круглой связки и правее вырезка желчного пузыря.

Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25-30 см, ширина - 15-20 см и высота - 9-14 см. Масса в среднем 1500г.

Диафрагмальная поверхность (facies diafragmatica выпуклая и гладкая, соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности кверху, к диафрагме, идет брюшинная серповидная (поддерживающая) связка (lig. falciforme hepatis) , которая делит печень на две неравные доли: большую - правую и меньшую - левую. Сзади листки связки расходятся вправо и влево и переходят в венечную связку печени (lig coronarium ), которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к заднему краю печени. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки (lig triangulare dextrum et sinistrum ). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impression cardiaca , образованное прилеганием сердца к диафрагме, а через нее и к печени.

На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть , обращенную к сухожильному центру диафрагмы, переднюю часть , обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы и к ПБС (левая доля), правую часть , направленную вправо к боковой брюшной стенке, заднюю часть , обращенную к спине.

Висцеральная поверхность (facies visceralis) плоская и несколько вогнутая. На висцеральной поверхности расположено три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли: правую (lobus hepatis dexter), левую (lobus hepatis sinister), квадратную (lobus quadratus), и хвостатую (lobus caudatus). Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся по нижней поверхности печени почти параллельно от переднего к заднему краю, посередине этого расстояния их соединяет в виде перекладины третья, поперечная борозда.

Левая сагиттальная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя правую долю печени от левой. В переднем своем отделе борозда образует щель круглой связки (fissure lig teretis ), в которой располагается круглая связка печени (lig. teres hepatis)- заросшая пупочная вена В заднем отделе – щель венозной связки (fissura lig. venosi), в которой находится венозная связка (lig. venosum)- заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной

Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная - ее прерывает хвостатый отросток, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды образуется ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae ), в которой располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды образуется борозда нижней полой вены (sulcus v. cavae) . Нижняя полая вена плотно фиксирована к паренхиме печени соединительнотканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены. Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через отверстие полой вены диафрагмы.

Поперечная борозда или ворота печени (porta hepatis соединяет правую и левую сагиттальные борозды. В ворота печени входит воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы и выходит общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы расположены в толще печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связки.

Висцеральная поверхность правой доли печени имеет вдавления, соответственно органам прилегающим к ней: ободочно-кишечное вдавление, почечное вдавление, двенадцатиперстнокишечное вдавление, надпочечниковое вдавление. На висцеральной поверхности выделяют доли: квадратную и хвостатую. Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.

Квадратная доля печени (lobus qudratus ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева – щелью круглой связки, спереди – нижним краем, сзади – воротами печени. На середине квадратной доли имеется двенадцатиперстнокишечное вдавление.

Хвостатая доля печени (lobus caudatus расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой, справа – бороздой полой вены, слева – щелью венозной связки, сзади – задней поверхностью печени. От хвостатой доли отходят хвостатый отросток – между воротами печени и бороздой нижней полой вены и сосочковый отросток – упирается в ворота рядом со щелью венозной связки. Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.

Левая доля печени на своей нижней поверхности имеет выпуклость – сальниковый бугор (tuber omentalis ), который обращен к малому сальнику. Также выделяют вдавления: пищеводное вдавление в результате прилегания брюшной части пищевода, желудочное вдавление.

Задняя часть диафрагмальной поверхности представлена не покрытым брюшиной участком – внебрюшинное поле. Задняя часть вогнутая, в результате прилегания к позвоночному столбу.

Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство- печеночная сумка .

Границы печени по Курлову:

1.по правой срединно-ключичной линии 9 ±1см

2.по передней срединной линии 9 ±1см

3.по левой реберной дуге 7 ±1см

Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу Курлова определяют только по правой срединно-ключичной линии, условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне (в норме 7 ребро). Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии в норме расположена на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2-3 см.

Печень расположена мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу – переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.

Связки печени:

1.Венечная связка (lig coronarium направлена от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина связки 5-20 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки. Венечная связка в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно заходит на левую.

2.Серповидная связка (lig falciforme натянута между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4-9 см вправо от нее.

В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно запустевает и превращается в плотный соединительнотканный тяж.

3. Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Эта связка располагается на 3-4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем.

4.Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.

5.Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.

6.Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.

7.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.

Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.

Строение печени: снаружи печень покрыта серозной оболочкой (висцеральная брюшина). Под брюшиной расположена плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная оболочка проникает в вещество печени и делит орган на доли, доли на сегменты, а сегменты на дольки. В ворота печени входят воротная вена (собирает кровь из непарных органов брюшной полости), печеночная артерия. В печени эти сосуды делятся на долевые, далее на сегментарные, субсегментарные, междольковые, вокругдольковые. Междольковые артерии и вены расположены вблизи с междольковым желчным протоком и образуют т.н.печеночную триаду . От вокругдольковых артерий и вен начинаются капилляры, которые сливаются на периферии дольки и образуют синусоидный гемокапилляр . Синусоидные гемокапилляры в дольках идут от периферии ц центру радиально и в центре дольки сливаясь образуют центральную вену . Центральные вены впадают в поддольковые вены, которые сливаются друг с другом образуют сегментарные и долевые печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Структурно-функциональной единицей печени является долька печени . В паренхиме печени человека около 500тыс.печеночных долек. Печеночная долька имеет форму многогранной призмы, по центру которой проходит центральная вена, от которой радиально расходятся как лучи печеночные балки (пластины), в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между печеночными балками также радиально расположены синусоидные капилляры, они несут кровь от периферии дольки к ее центру,т.е.центральной вене. Внутри каждой балки между 2 рядами гепатоцитов имеется желчный проточек (каналец), который является началом внутрипеченочных желчевыводящих путей, которые в дальнейшем служат продолжением внепеченочных желчевыводящих путей. В центре дольки возле центральной вены, желчные проточки замкнуты, а на периферии они впадают в желчные междольковые проточки, далее в междольковые желчные протоки и в результате формируют правый печеночный желчный проток, который выводит желчь из правой доли, и левый печеночны проток, выводящий желчь из левой доли печени. После выхода из печени эти протоки дают начало внепеченочным желчевыводящим путям. В воротах печени эти два протока сливаются и образуют общий печеночный проток.

На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Сегмент печени – пирамидальный участок печеночной паренхимы, окружающий т.н.печеночную триаду: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг ворот печени, начиная с хвостатой доли печени.

Сегменты, группируясь, входят в более крупные самостоятельные участки печени – секторы.

Левый дорсальный сектор соответствует С1 включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.

Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (С3) и ее квадратную долю (С4).

Левый латеральный сектор соответствует С2 и занимает задний участок левой доли печени.

Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени, сектор включает С5 и С8.

Правый латеральный сектор соответствует самой латеральной части правой доли, включает С7 и С6.

Желчный пузырь (vesica fellea располагается в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, является резервуаром для накопления желчи. Форма чаще грушевидная, длина 5-13см, объем 40-60мл желчи. Желчный пузырь имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку. .

Различают: дно желчного пузыря (fundus ), которое выходит из-под нижнего края печени на уровне VIII-IX ребер; шейку желчного пузыря (collum – более узкий конец, который направлен к воротам печени и от которой отходит пузырный проток, сообщающий пузырь с общим желчным протоком; тело желчного пузыря (corpus – расположенное между дном и шейкой. В месте перехода тела в шейку образуется изгиб.

Верхняя поверхность пузыря фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Чаще всего пузырь лежит мезоперитонеально, иногда может быть покрыт брюшиной со всех сторон и иметь брыжейку между печенью и пузырем.

Тело, шейка низу и с боков прилежит к верхней части 12-РК. Дно пузыря и частично тело прикрыто ПОК. Дно пузыря может прилежать к ПБС в случае, когда оно выступает из-под переднего края печени.

Оболочки:

1.серозная – брюшина, переходящая с печени, если нет брюшины – адвентиция;

2.мышечная – круговой слой гладких мышц, среди которых также имеются продольные и косые волокна. Сильнее мышечный слой выражен в области шейки, где он переходит в мышечный слой пузырного протока.

3.СО – тонкая, имеет подслизистую основу. СО образует многочисленные мелкие складки, в области шейки они становятся спиральными складками и переходят в пузырный проток. В области шейки имеются железы.

Кровоснабжение: из пузырной артерии (), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. На границе между шейкой и телом артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые подходят к дну пузыря.

Артерии желчных путей (схема): 1 - собственная печеночная артерия; 2 - гастродуоденальная артерия; 3 - панкреатодуоденальная артерия; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - пузырная артерия.

Отток венозной крови осуществляется по пузырной вене, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в ее правую ветвь.

Иннервация: ветви печеночного сплетения.

Желчные протоки:

1 -- ductus hepaticus sinister; 2 - ductus hepaticus dexter; 3 - ductus hepaticus communis; 4 - ductus cysticus; 5 - ductus choledochus; 6 - ductus pancreaticus; 7 - duodenum; 8 - collum vesicae felleae; 9 - corpus vesicae felleae; 10 - fundus vesicae felleae.

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister ). Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние - из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) , образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр - от 0,5 до 1 см. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки проток спускается вниз, где соединяясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.

Пузырный проток (ductus cysticus) , имеет длину 1-5 см, диаметр 0,3-0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком (обычно под острым углом), образуя общий желчный проток. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, СО образует спиральную складку.

Общий желчный проток (ductus choledochus) , имеет длину 5-8 см, диаметр - 0,6-1 см. Располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. По своему направлению является продолжением общего печеночного протока.

В нем различают четыре части pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis

1.Первая часть протока располагается выше 12-ПК, в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия.

2.Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.

3.Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы, реже в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.

4.Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка.

Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) . В области сосочка устья протоков окружены мышцей – сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы . Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока , перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет 12-ПК.

Общий желчный проток и проток поджелудочной железы чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5-1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.

Стенка общего желчного протока имеет выраженную мышечную оболочку, в СО имеются несколько складок, в подслизистой расположены желчные железы.

Внепеченочные желчные протоки расположены в дупликатуре печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него – общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними – воротная вена; кроме того между листками связки залегаюи лимфатические сосуды, нервы. Деление собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии происходит на середине длины связки, причем правая печеночная артерия направляется вверх и ложится под общий печеночный проток, в месте их пересечения от правой печеночной артерии отходит пузырная артерия, которая направлена вверх в область угла, образованного впадением пузырного протока в общий печеночный. Далее пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Кровоснабжение: пузырная артерия.

Иннервация: печеночное сплетение (симпатические ветви, ветви блуждающего нерва, диафрагмальные ветви).

Печень , hepar, - самая крупная из пищеварительных желез, занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь под диафрагмой, главным образом с пра­вой стороны.

По форме печень не­сколько напоминает шляпку большого гриба, имеет верхнюю выпуклую и нижнюю слегка вогнутую поверхности. Однако выпуклость лишена сим­метричности, так как наиболее высту­пающей и объемистой частью явля­ется не центральная, а правая задняя, которая кпереди и влево клинообразно суживается. Размеры печени человека : справа налево в среднем 26-30 см, спереди на­зад - правая доля 20-22 см, левая доля 15-16 см, наибольшая толщина (пра­вая доля) - 6-9 см. Масса печени равна в среднем 1500 г. Цвет ее красно-бурый, консистенция мягкая.

Строение печени человека : различают выпуклую верх­нюю диафрагмальную поверхность, facies diaphragmatica, нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, facies visceralis, острый нижний край, margo inferior, отделяющий спереди верхнюю и нижнюю поверхности, и слегка выпуклую заднюю часть, pars posterior. диафрагмальной поверхности.

На нижнем крае печени имеется вы­резка круглой связки, incisura ligaments teretis: правее располагается небольшая вырезка, соответствующая прилега­ющему дну желчного пузыря.

Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, выпуклая и соответствует по форме куполу диафрагмы. От высшей точки идет поло­гий скат к нижнему острому краю и влево, к левому краю печени; крутой скат следует к задней и правой частям диафрагмальной поверхности. Кверху, к диафрагме, идет сагиттально распо­ложенная брюшинная серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis, кото­рая следует от нижнего края печени назад на протяжении примерно 2/3 ши­рины печени: сзади листки связки расходятся вправо и влево, переходя в ве­нечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Серповидная связка делит пе­чень соответственно верхней ее поверхности на две части - правую долю печени, lobus hepatis dexter, большую и имеющую наибольшую толщину, и ле­вую долю печени, lobus hepatis sinister, - меньшую. На верхней части печени видно небольшое сердечное вдавление, impressio cardiaca, образовавшееся в ре­зультате давления сердца и соответст­вующее сухожильному центру диаф­рагмы.

На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть, pars superior, обращенную к сухожильному центру диафрагмы; переднюю часть, pars ante­rior, обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы, и к передней стенке живота в надчревной области (левая доля); правую часть, pars dextra, напра­вленную вправо, к боковой брюшной стенке (соответственно средней под­мышечной линии), и заднюю часть, pars posterior, обращенную в сторону спины.

Висцеральная поверхность, facies visceralis, плоская, слегка вогнутая, соответствует конфигурации подлежащих органов. На ней распола­гаются три борозды, делящие эту по­верхность на четыре доли. Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся почти параллельно одна другой от переднего к заднему краю печени; приблизительно на середине этого расстояния их соединяет, как бы в виде перекладины, третья, попереч­ная, борозда.

Левая борозда состоит из двух отде­лов: переднего, простирающегося до уровня поперечной борозды, и заднего, расположенного кзади от поперечной. Более глубокий передний отдел - щель круглой связки, fissura lig. teretis (в эм­бриональном периоде - борозда пу­почной вены), начинается на нижнем крае печени от вырезки круглой связки, incisura lig. teretis. в ней залегает круглая связка печени, lig. teres hepatis, идущая спереди и снизу от пупка и заключа­ющая облитерированную пупочную вену. Задний отдел левой борозды - щель венозной связки, fissura lig. venosi (в эмбриональном периоде - ямка веноз­ного протока, fossa ductus venosi), со­держит венозную связку, lig. venosum (облитерированный венозный проток), и тянется от поперечной борозды на­зад к левой печеночной вене. Левая бо­розда по своему положению на висце­ральной поверхности соответствует ли­нии прикрепления серповидной связки на диафрагмальной поверхности пе­чени и, таким образом, служит здесь границей левой и правой долей пе­чени. Вместе с тем круглая связка пе­чени заложена в нижнем крае серпо­видной связки, на свободном переднем ее участке.

Правая борозда представляет собой продольно расположенную ямку и на­зывается ямкой желчного пузыря, fossa vesicae felleae, которой на нижнем крае печени соответствует вырезка. Она ме­нее глубокая, чем борозда круглой связки, но более широкая и предста­вляет отпечаток расположенного в ней желчного пузыря, vesica fellea. Ямка тя­нется кзади до поперечной борозды; продолжением ее кзади от поперечной борозды служит борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae inferioris.

Поперечная борозда - это ворота печени, porta hepatis. В ней залегают собственная печеночная артерия, a. hepatis propria, общий пече­ночный проток, ductus hepaticus com­munis, и воротная вена, v. portae.

Как артерия, так и вена делятся на основные ветви, правую и левую, уже в воротах печени .

Три эти борозды делят висцераль­ную поверхность печени на четыре доли печени, lobi hepatis. Левая борозда отграничивает справа нижнюю поверх­ность левой доли печени; правая бо­розда отграничивает слева нижнюю поверхность правой доли печени.

Средний участок между правой и ле­вой бороздами на висцеральной по­верхности печени делится поперечной бороздой на передний и задний. Пе­редний участок - это квадратная доля, lobus quadratus, задний - хвостатая доля, lobus caudatus.

На висцеральной поверхности пра­вой доли печени, ближе к переднему краю, имеется ободочно-кишечное вдавление, impressio colica; по­зади, до самого заднего края, нахо­дятся: правее - обширное углубление от прилегающей здесь правой почки, почечное вдавление, impressio renalis, ле­вее - примыкающее к правой борозде двенадцатиперстно-кишечное (дуоде­нальное) вдавление, impressio duodenalis; еще более кзади, левее почечного вдавления, - вдавление правого надпочеч­ника, надпочечниковое вдавление, impres­sio suprarenalis.

Квадратная доля печени, lobus quadra­tus hepatis, ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева - щелью круг­лой связки, спереди - нижним краем, сзади - воротами печени. На середине ширины квадратной доли имеется углубление в виде широкого попереч­ного желоба - отпечаток верхней ча­сти двенадцатиперстной кишки, двена­дцатиперстно-кишечное вдавление, продолжающееся сюда с правой доли печени.

Хвостатая доля печени, lobus caudatus hepatis, расположена кзади от ворот пе­чени, ограничена спереди поперечной бороздой ворот печени, справа - бороз­дой полой вены, sulcus venae cavae, слева - щелью венозной связки, fissura lig. venosi, и сзади - задней частью ди­афрагмальной поверхности печени. На переднем участке хвостатой доли слева расположен небольшой вы­ступ - сосочковый отросток, processus papillaris, примыкающий сзади к левой части ворот печени; справа хвостатая доля образует хвостатый отросток, processus caudatus, который направля­ется вправо, образует мостик между задним концом ямки желчного пузыря и передним концом борозды нижней полой вены и переходит в правую долю печени.

Левая доля печени, lobus hepatis sinister, на висцеральной поверхности, ближе к переднему краю, имеет выпуклость - сальниковый бугор, tuber omentale, кото­рый обращен к малому сальнику, omen­tum minus. На заднем крае левой доли, непосредственно рядом с щелью венозной связки, находится вдавление от прилегающей брюшной части пищевода - пищеводное вдавле­ние, impressio esophageale.

Левее этих образований, ближе кзади, на нижней поверхности левойдоли имеется желудочное вдавление, im­pressio gastrica.

Задняя часть диафрагмальной поверх­ности, pars posterior faciei diaphragmaticae, представляет со­бой довольно широкий, слегка закруг­ленный участок поверхности печени. Она образует вогнутость соответст­венно месту прилегания к позвоноч­нику. Центральный ее участок широ­кий, а вправо и влево суживается. Соответственно правой доле имеется желобок, в котором заложена нижняя полая вена - борозда полой вены, sulcus venae cavae. Ближе к верхнему концу этой борозды в веществе печени видны три печеночные вены, venae hepaticae, впадающие в нижнюю полую вену. Края борозды полой вены соеди­нены между собой соединительноткан­ной связкой нижней полой вены.

Печень почти полностью окружена брюшинным покровом. Серозная обо­лочка, tunica serosa, покрывает ее диафрагмальную, висцеральную поверхно­сти и нижний край. Однако в местах, где к печени подходят связки и приле­гает желчный пузырь, остаются участки различной ширины, не покры­тые брюшиной. Наибольший не по­крытый брюшиной участок имеется на задней части диафрагмальной поверх­ности, там, где печень непосредст­венно прилежит к задней стенке жи­вота; он имеет форму ромба - внебрюшинное поле, area nuda. Соответственно его наибольшей ширине расположена нижняя полая вена. Второй такой уча­сток находится в месте расположения желчного пузыря. От диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени отходят брюшинные связки.

Строение печени.

Серозная оболочка, tunica serosa, покрывающая печень, подстилается подсерозной основой, tela subserosa, а затем - фиброзной оболоч­кой, tunica fibrosa. Через ворота печени и задний конец щели круглой связки вместе с сосудами в паренхиму прони­кает соединительная ткань в виде так называемой околососудистой фиброзной капсулы, capsula fibrosa perivascularis, в отростках которой находятся желчные протоки, ветви воротной вены и собст­венной печеночной артерии; по ходу сосудов она достигает изнутри фиброзной оболочки. Так образуется соеди­нительнотканный каркас, в ячейках которого находятся печеночные до­льки.

Долька печени.

Долька печени , lobulus hepaticus, размером 1-2 мм. состоит из печеночных клеток - гепатоцитов, hе-patocyti, образующих печеночные пла­стинки, laminae hepaticae. В центре дольки находится центральная вена, v. centralis, а вокруг дольки располага­ются междольковые артерии и вены, аа. interlobular et vv, interlobulares, от которых берут начало междольковые капил­ляры, vasa capillaria interlobularia. Меж­дольковые капилляры вступают в до­льку и переходят в синусоидные сосуды, vasa sinusoidea, расположенные между печеночными пластинками. В этих со­судах смешивается артериальная и ве­нозная (из v, portae) кровь. Синусоид­ные сосуды впадают в центральную вену. Каждая центральная вена влива­ется в поддольковые, или собиратель­ные, вены, vv. sublobulares, а послед­ние - в правые, средние и левые печеночные вены. vv. hepaticae dextrae, mediae et sinistrae.

Между гепатоцитами залегают желчные канальцы, canaliculi biliferi, ко­торые впадают в желчные проточки, ductuli biliferi, а последние вне долек со­единяются в междольковые желчные протоки, ductus interlobulares biliferi. Из междольковых желчных протоков об­разуются сегментарные протоки.

На основании изучения внутрипеченочных сосудов и желчных протоковсложилось современное представление о долях, секторах и сегментах печени. Ветви воротной вены первого порядка приносят кровь в правую и левую доли печени, гра­ница между которыми не соответст­вует внешней границе, а проходит через ямку желчного пузыря и борозду нижней полой вены.

Ветви второго порядка обеспечи­вают приток крови к секторам: в пра­вой доле - в правый пирамедианный сек­тор, sector paramedianum dexter, и пра­вый латеральный сектор, sector lateralis dexter; в левой доли - в левый параме­дианный сектор, sector paramedianum si­nister, левый латеральный сектор, sector lateralis sinister, и левый дорсальный сек­тор, sector dorsalis sinister. Последние два сектора соответствуют I и II сег­ментам печени. Другие сектора де­лятся каждый на два сегмента, так что в правой и в левой долях по 4 сег­мента.

Доли и сегменты печени имеют свои желчные протоки, ветви воротной вены и собственной печеночной арте­рии. Правая доля пе­чени дренируется правым печеночным протоком, ductus hepaticus dexter, кото­рый имеет переднюю и заднюю ветви, r. anterior et r. posterior, левая доля пе­чени - левым печеночным протоком, ductus hepaticus sinister, состоящим из медиальной и латеральной ветвей, r. me­dialis et lateralis, а хвостатая доля - пра­вым и левым протоками хвостатой доли, ductus lobi caudati dexter et ductus lobi caudati sinister.

Передняя ветвь правого печеночного протока образуется из протоков V и VIII сегментов; задняя ветвь правого печеночного протока - из протоков VI и VII сегментов; латеральная ветвь ле­вого печеночного протока - из прото­ков II и III сегментов. Протоки ква­дратной доли печени впадают в меди­альную ветвь левого печеночного про­тока - проток IV сегмента, а правый и левый протоки хвостатой доли, про­токи I сегмента могут впадать вместеили порознь в правый, левый и общий печеночные протоки, а также в заднюю ветвь правого и в латеральную ветвь левого печеночных протоков. Могут быть и другие варианты соеди­нения I-VIII сегментарных протоков. Нередко соединяются между собой протоки III и IV сегментов.

Правый и левый печеночные про­токи у переднего края ворот печени или уже в печеночно-двенадцатиперст­ной связке образуют общий печеночный проток, ductus hepaticus communis.

Правый и левый печеночные про­токи и их сегментарные ветви не явля­ются постоянными образованиями; если они отсутствуют, то образующие их протоки впадают в общий печеноч­ный проток. Длина общего печеноч­ного протока 4-5 см, диаметр его со­ставляет 4-5 см. Слизистая оболочка его гладкая, складок не образует.

Топография печени.

Топография печени. Печень распо­лагается в правой подреберной обла­сти, в надчревной области и частично в левой подреберной области. Скелетотопически печень определяется проек­цией на грудные стенки. Справа и спе­реди по средне ключичной линии наи­более высокая точка положения пе­чени (правая доля) определяется на уровне четвертого межреберья; слева от грудины высшая точка (левая доля) находится на уровне пятого межреберья. Нижний край печени справа по средней подмышечной линии опреде­ляется на уровне десятого межребе­рья; далее вперед нижняя граница пе­чени следует по правой половине реберной дуги. На уровне правой среднеключичной линии она выходит из-под дуги, идет справа налево и вверх, пересекая надчревную область. Белую линию живота нижний край печени пересекает на середине расстояния ме­жду мечевидным отростком и пупоч­ным кольцом. Далее на уровне VIII ле­вого реберного хряща нижняя граница левой доли пересекает реберную дугу, чтобы слева от грудины встретиться с верхней границей.

Сзади справа, по лопаточной линии, граница печени определяется в преде­лах между седьмым межреберьем (или VIII ребром) вверху и верхним краем XI ребра внизу.

Синтопия печени. Вверху верхняя часть диафрагмальной поверхности пе­чени прилегает к правому и частично к левому куполу диафрагмы, впереди нее передняя часть примыкает после­довательно к реберной части диаф­рагмы и к передней брюшной стенке: сзади печень прилегает к X и XI груд­ным позвонкам и ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте и к правому надпочечнику. Висцеральной поверхностью печень прилегает к кардиальной части, телу и привратнику желудка, к верхней части двенадцати­перстной кишки, правой почке, пра­вому изгибу ободочной кишки и к пра­вому концу поперечной ободочной кишки. К внутренност­ной поверхности правой доли печени прилегает также желчный пузырь.

Вам интересно будет это прочесть:

Ободочная кишка Прямая кишка Желчный пузырь Поджелудочная железа Брюшина

Доли, секторы и сегменты печени

Левый дорсальный сектор, соответствующий первому (СI) печеночному сегменту, включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.

Левый латеральный сектор (II сегмент - СII) охватывает задний участок левой доли печени.

Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (III сегмент - СIII) и ее квадратную долю (IV сегмент - CIV) с участком паренхимы на диафрагмальной поверхности органа в виде полосы, суживающейся кзади (к борозде нижней полой вены).

Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени. В этот сектор входят V сегмент (CV), занимающий заднемедиальную часть правой доли печени на ее диафрагмальной поверхности.

Правый латеральный сектор, соответствующий самой латеральной части правой доли печени, включает VI-СVI (лежит впереди) и VII-СVII сегменты. Последний располагается позади предыдущего и занимает заднелатеральную часть диафрагмальной поверхности правой доли печени.

От фиброзной капсулы вглубь печени отходят прослойки соединительной ткани, разделяющие паренхиму на дольки, являющиеся структурно-функциональными единицами печени.

Долька печени (lobulus hepatis) имеет призматическую форму, диаметр ее 1,0-1,5 мм. Общее число долек составляет примерно 500 тыс. Долька построена из радиарно сходящихся от периферии к центру клеточных рядов - печеночных балок. Каждая балка состоит из двух рядов печеночных клеток - гепатоцитов. Между двумя рядами клеток в пределах печеночной балки находятся начальные отделы желчевыводящих путей (желчный проточек, ductulus bilifer). Между балками радиарно располагаются кровеносные капилляры (синусоиды), которые сходятся от периферии дольки к ее центральной вене (v.centralis), расположенной в центре дольки. Между стенкой синусоилиого капилляра и гепатоцитами имеется перисинусоидальное пространство (Диссе). Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в толще которой расположены междольковые желчные проточки, артерии и вены. Междольковые проточек, артерия и вена находятся рядом, образуя так называемую печеночную триаду. Благодаря такой конструкции гепатоциты секретируют в двух направлениях: в желчные проточки - желчь, в кровеносные капилляры - глюкозу, мочевину, жиры, витамины и др., поступившие в печеночные клетки из кровеносного русла или образовавшиеся в этих клетках.

Гепатоциты имеют полигональную форму, диаметр их 20-25 мкм. Большинство гепатоцитов имеет одно ядро, меньшая часть - два или несколько ядер. Цитоплазма гепатоцита выглядит крупно- или мелкоячеистой в зависимости от выраженности и состава включений (липиды, пигменты). Гепатоциты имеют много митохондрий, выраженные эндоплазматическую сеть и комплекс Гольджи, значительное число рибосом, лизосом, а также микротелец с продуктами метаболизма жирных кислот. В цитоплазме много зерен гликогена. Цитолемма гепатоцитов имеет многочисленные микроворсинки, обращенные в перисинусоидальное пространство, в сторону кровеносных капилляров.

От внутрипеченочных долек берут начало желчевыводящие пути.

В печеночных дольках находятся желчные проточки, или канальцы. Просвет (диаметр) желчных проточков составляет 0,5-1 мкм. Они не имеют собственных стенок, так как являются расширенными зонами межклеточных щелей между рядами гепатоцитов, составляющих печеночную балку. Желчные проточки имеют короткие слепые ответвления (промежуточные канальцы Геринга), заходящие между соседними гепатоцитами, образующими стенки желчных проточков. Желчные проточки (канальцы) начинаются слепо вблизи центральной вены и идут к периферии дольки, где открываются в междольковые (вокругдольковые) желчные проточки (ductuli interlobulares). Междольковые проточки соединяются друг с другом, увеличиваются в диаметре, образуют правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister). В воротах печени эти два протока соединяются в общий печеночный проток длиной 4-6 см. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком (протоком желчного пузыря) и образует общий желчный проток.

Общий желчный проток (ductus choledochus, s.biliaris) располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, кпереди от воротной вены и справа от собственной печеночной артерии. Далее общий желчный проток идет позади верхней части двенадцатиперстной кишки, затем между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы. В стенке двенадцатиперстной кишки общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и вместе с ним образует расширение - печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica). Ампула открывается в двенадцатиперстную кишку на верхушке ее большого сосочка. В стенках устья печеночно-поджелудочной ампулы имеется утолщение из циркулярных пучков миоцитов, образующих сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер Одди. Распределение циркулярных гладкомышечных пучков этого сфинктера неравномерное. Гладкомышечные пучки наиболее сконцентрированы у основания большого сосочка и имеют толщину до 75 мкм, в толще самого соска - 40 мкм. Протяженность сфинктера составляет 15-20 мкм.

В период между процессами переваривания пиши сфинктер Одди закрыт, желчь скапливается а желчном пузыре, где она концентрируется. Во время процесса пищеварения сфинктер Одди открывается и желчь поступает в двечадцатиперстную кишку

В стенках конечной части общего желчного протока перед его слиянием с протоком поджелудочной железы также имеется сфинктер. Этот сфинктер общего желчного протока при своем сокращении перекрывает поступление желчи из желчевыводящих путей в печеночно-поджелудочную ампулу и далее в двенадцатиперстную кишку.

Стенки междольковых желчных проточков образованы однослойным кубическим эпителием. Стенки печеночных, пузырного и общего желчного протока имеют три оболочки. Слизистая оболочка выстлана однослойным высоким призматическим эпителием. В эпителии имеются также бокаловидные клетки. Собственная пластинка слизистой оболочки хорошо развита, содержит много продольных и циркулярных эластических волокон, немногочисленные многоклеточные слизистые железы. Подслизистая основа развита слабо. Мышечная оболочка тонкая, состоит преимущественно из спиральных пучков гладких миоцитов, между которыми имеется соединительная ткань.

Иннервация печени

Печень иннервируется ветвями блуждающих нервов и печеночным (симпатическим) сплетением.

Кровоснабжение печени

В ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Артерия несет артериальную кровь, воротная вена - венозную кровь от желудка, поджелудочной железы, кишечника, селезенки. Внутри печени артерия и воротная вена разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен, которые находятся вместе с желчными междольковыми проточками между дольками печени. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие кровеносные капилляры (синусоиды), впадающие в центральную вену. В начальные отделы синусоидов впадают артериальные капилляры, отходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеночных долек соединяются между собой, образуя поддольковые (собирательные) вены. Поддольковые вены сливаются друг с другом, укрупняются и в конечном итоге образуются 2-3 печеночные вены. Они выходят из печени в области борозды нижней полой вены и впадают в эту вену.

Отток лимфы: в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы.

Возрастные особенности печени

У новорожденного печень больших размеров и занимает более половины объема брюшной полости. Масса печени у новорожденного 135 г, что составляет 4,0-4,5 % от массы тела (у взрослых 2-3 %). Диафрагмальная поверхность печени выпуклая, левая доля печени по размерам равна правой или больше ее. Нижний край печени выпуклый, под ее левой долей располагается ободочная кишка. Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии находится на уровне V ребра, а по левой - на уровне VI ребра. Левая доля печени пересекает реберную дугу по левой среднеключичной линии. Поперечный размер печени у новорожденного составляет 11 см, продольный - 7 см, вертикальный - 8 см. У ребенка 3-4 мес место пересечения реберной дуги с левой долей печени в связи с уменьшением ее размеров находится уже на окологрудинной линии. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5- 4,0 см, а по передней срединной линии - на 3,5-4,0 см ниже мечевидного отростка.

Иногда нижний край печени достигает крыла правой подвздошной кости. У детей 3-7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги на 1,5-2,0 см (по средней ключичной линии). У ребенка 7 лет масса печени достигает 700 г. После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит; под печенью располагается только желудок. Начиная с этого времени скелетотопия печени ребенка почти не отличается от скелетотопии взрослого человека. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела. Окончательных размеров печень достигает после 20-29 лет. После 60-70 лет масса печени снижается, ее соединительная ткань разрастается. В гепатоцитах с возрастом увеличивается количество липофусцина, резко снижается число делящихся гепатоцитов, возрастают размеры их ядер.

Печень, развитие (внешнее и внутреннее строение), топография, функции. Проекция печени на поверхность тела, границы печени по Курлову. Структурно-функциональная единица печени. Печеночные протоки. Общий желчный проток. Желчный пузырь: строение, топография, функции. Рентгеноанатомия. Возрастные особенности.

Печень (hepar ) расположена в верхнем отделе брюшной полости располагаясь под диафрагмой. Большая ее часть занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая расположена в левом подреберье. Печень имеет клиновидную форму, красно-бурый цвет и мягкую консистенцию.

Функции: обезвреживание чужеродных веществ, обеспечение организма глюкозой и другими источниками энергии (жирные кислоты, аминокислоты), депо гликогена, регуляция УВ обмена, депо некоторых витаминов, кроветворная (только у плода), синтез холестерина, липидов, фосфолипидов, липопротеидов, желчных кислот, билирубина, регуляция липидного обмена, продукция и секреция желчи, депо крови в случае острой кровопотери, синтез гормонов и ферментов.

В ней различают: верхнюю или диафрагмальную поверхность, нижнюю или висцеральную, острый нижний край (отделяет спереди верхнюю и нижнюю поверхности), и слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности. На нижнем крае имеется вырезка круглой связки и правее вырезка желчного пузыря.

Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25-30 см, ширина - 15-20 см и высота - 9-14 см. Масса в среднем 1500г.

Диафрагмальная поверхность (facies diafragmatica ) выпуклая и гладкая, соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности кверху, к диафрагме, идет брюшинная серповидная (поддерживающая) связка (lig. falciforme hepatis) , которая делит печень на две неравные доли: большую - правую и меньшую - левую. Сзади листки связки расходятся вправо и влево и переходят в венечную связку печени (lig . coronarium ), которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к заднему краю печени. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки (lig . triangulare dextrum et sinistrum ). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impression cardiaca ) , образованное прилеганием сердца к диафрагме, а через нее и к печени.

На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть , обращенную к сухожильному центру диафрагмы, переднюю часть , обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы и к ПБС (левая доля), правую часть , направленную вправо к боковой брюшной стенке, заднюю часть , обращенную к спине.

Висцеральная поверхность (facies visceralis) плоская и несколько вогнутая. На висцеральной поверхности расположено три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли: правую (lobus hepatis dexter), левую (lobus hepatis sinister), квадратную (lobus quadratus), и хвостатую (lobus caudatus). Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся по нижней поверхности печени почти параллельно от переднего к заднему краю, посередине этого расстояния их соединяет в виде перекладины третья, поперечная борозда.

Левая сагиттальная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя правую долю печени от левой. В переднем своем отделе борозда образует щель круглой связки (fissure lig . teretis ), в которой располагается круглая связка печени (lig. teres hepatis)- заросшая пупочная вена. В заднем отделе – щель венозной связки (fissura lig. venosi), в которой находится венозная связка (lig. venosum)- заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная - ее прерывает хвостатый отросток, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды образуется ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae ), в которой располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды образуется борозда нижней полой вены (sulcus v. cavae) . Нижняя полая вена плотно фиксирована к паренхиме печени соединительнотканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены. Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через отверстие полой вены диафрагмы.

Поперечная борозда или ворота печени (porta hepatis ) соединяет правую и левую сагиттальные борозды. В ворота печени входит воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы и выходит общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы расположены в толще печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связки.

Висцеральная поверхность правой доли печени имеет вдавления, соответственно органам прилегающим к ней: ободочно-кишечное вдавление, почечное вдавление, двенадцатиперстнокишечное вдавление, надпочечниковое вдавление. На висцеральной поверхности выделяют доли: квадратную и хвостатую. Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.

Квадратная доля печени (lobus qudratus ) ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева – щелью круглой связки, спереди – нижним краем, сзади – воротами печени. На середине квадратной доли имеется двенадцатиперстнокишечное вдавление.

Хвостатая доля печени (lobus caudatus ) расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой, справа – бороздой полой вены, слева – щелью венозной связки, сзади – задней поверхностью печени. От хвостатой доли отходят хвостатый отросток – между воротами печени и бороздой нижней полой вены и сосочковый отросток – упирается в ворота рядом со щелью венозной связки. Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.

Левая доля печени на своей нижней поверхности имеет выпуклость – сальниковый бугор (tuber omentalis ), который обращен к малому сальнику. Также выделяют вдавления: пищеводное вдавление в результате прилегания брюшной части пищевода, желудочное вдавление.

Задняя часть диафрагмальной поверхности представлена не покрытым брюшиной участком – внебрюшинное поле. Задняя часть вогнутая, в результате прилегания к позвоночному столбу.

Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство- печеночная сумка .

Границы печени по Курлову:

1.по правой срединно-ключичной линии 9 ±1см

2.по передней срединной линии 9 ±1см

3.по левой реберной дуге 7 ±1см

Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу Курлова определяют только по правой срединно-ключичной линии, условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне (в норме 7 ребро). Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии в норме расположена на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2-3 см.

Печень расположена мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу – переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.

Связки печени:

1.Венечная связка (lig . coronarium ) направлена от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина связки 5-20 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки. Венечная связка в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно заходит на левую.

2.Серповидная связка (lig . falciforme ) натянута между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4-9 см вправо от нее.

В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно запустевает и превращается в плотный соединительнотканный тяж.

3. Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum ) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Эта связка располагается на 3-4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем.

4.Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum ) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.

5.Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale ) образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.

6.Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum ) располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.

7.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale ) натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.

Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.

Строение печени: снаружи печень покрыта серозной оболочкой (висцеральная брюшина). Под брюшиной расположена плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная оболочка проникает в вещество печени и делит орган на доли, доли на сегменты, а сегменты на дольки. В ворота печени входят воротная вена (собирает кровь из непарных органов брюшной полости), печеночная артерия. В печени эти сосуды делятся на долевые, далее на сегментарные, субсегментарные, междольковые, вокругдольковые. Междольковые артерии и вены расположены вблизи с междольковым желчным протоком и образуют т.н.печеночную триаду . От вокругдольковых артерий и вен начинаются капилляры, которые сливаются на периферии дольки и образуют синусоидный гемокапилляр . Синусоидные гемокапилляры в дольках идут от периферии ц центру радиально и в центре дольки сливаясь образуют центральную вену . Центральные вены впадают в поддольковые вены, которые сливаются друг с другом образуют сегментарные и долевые печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Структурно-функциональной единицей печени является долька печени . В паренхиме печени человека около 500тыс.печеночных долек. Печеночная долька имеет форму многогранной призмы, по центру которой проходит центральная вена, от которой радиально расходятся как лучи печеночные балки (пластины), в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между печеночными балками также радиально расположены синусоидные капилляры, они несут кровь от периферии дольки к ее центру,т.е.центральной вене. Внутри каждой балки между 2 рядами гепатоцитов имеется желчный проточек (каналец), который является началом внутрипеченочных желчевыводящих путей, которые в дальнейшем служат продолжением внепеченочных желчевыводящих путей. В центре дольки возле центральной вены, желчные проточки замкнуты, а на периферии они впадают в желчные междольковые проточки, далее в междольковые желчные протоки и в результате формируют правый печеночный желчный проток, который выводит желчь из правой доли, и левый печеночны проток, выводящий желчь из левой доли печени. После выхода из печени эти протоки дают начало внепеченочным желчевыводящим путям. В воротах печени эти два протока сливаются и образуют общий печеночный проток.

На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Сегмент печени – пирамидальный участок печеночной паренхимы, окружающий т.н.печеночную триаду: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг ворот печени, начиная с хвостатой доли печени.

Сегменты, группируясь, входят в более крупные самостоятельные участки печени – секторы.

Левый дорсальный сектор соответствует С1 включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.

Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (С3) и ее квадратную долю (С4).

Левый латеральный сектор соответствует С2 и занимает задний участок левой доли печени.

Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени, сектор включает С5 и С8.

Правый латеральный сектор соответствует самой латеральной части правой доли, включает С7 и С6.

Желчный пузырь (vesica fellea ) располагается в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, является резервуаром для накопления желчи. Форма чаще грушевидная, длина 5-13см, объем 40-60мл желчи. Желчный пузырь имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку. .

Различают: дно желчного пузыря (fundus ), которое выходит из-под нижнего края печени на уровне VIII-IX ребер; шейку желчного пузыря (collum ) – более узкий конец, который направлен к воротам печени и от которой отходит пузырный проток, сообщающий пузырь с общим желчным протоком; тело желчного пузыря (corpus ) – расположенное между дном и шейкой. В месте перехода тела в шейку образуется изгиб.

Верхняя поверхность пузыря фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Чаще всего пузырь лежит мезоперитонеально, иногда может быть покрыт брюшиной со всех сторон и иметь брыжейку между печенью и пузырем.

Тело, шейка низу и с боков прилежит к верхней части 12-РК. Дно пузыря и частично тело прикрыто ПОК. Дно пузыря может прилежать к ПБС в случае, когда оно выступает из-под переднего края печени.

Оболочки:

1.серозная – брюшина, переходящая с печени, если нет брюшины – адвентиция;

2.мышечная – круговой слой гладких мышц, среди которых также имеются продольные и косые волокна. Сильнее мышечный слой выражен в области шейки, где он переходит в мышечный слой пузырного протока.

3.СО – тонкая, имеет подслизистую основу. СО образует многочисленные мелкие складки, в области шейки они становятся спиральными складками и переходят в пузырный проток. В области шейки имеются железы.

Кровоснабжение: из пузырной артерии (), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. На границе между шейкой и телом артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые подходят к дну пузыря.

Артерии желчных путей (схема): 1 - собственная печеночная артерия; 2 - гастродуоденальная артерия; 3 - панкреатодуоденальная артерия; 4 - верхняя брыжеечная артерия; 5 - пузырная артерия.

Отток венозной крови осуществляется по пузырной вене, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в ее правую ветвь.

Иннервация: ветви печеночного сплетения.

Желчные протоки:

1 -- ductus hepaticus sinister; 2 - ductus hepaticus dexter; 3 - ductus hepaticus communis; 4 - ductus cysticus; 5 - ductus choledochus; 6 - ductus pancreaticus; 7 - duodenum; 8 - collum vesicae felleae; 9 - corpus vesicae felleae; 10 - fundus vesicae felleae.

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister ). Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние - из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) , образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр - от 0,5 до 1 см. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки проток спускается вниз, где соединяясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.

Пузырный проток (ductus cysticus) , имеет длину 1-5 см, диаметр 0,3-0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком (обычно под острым углом), образуя общий желчный проток. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, СО образует спиральную складку.

Общий желчный проток (ductus choledochus) , имеет длину 5-8 см, диаметр - 0,6-1 см. Располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. По своему направлению является продолжением общего печеночного протока.

В нем различают четыре части : pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis

1.Первая часть протока располагается выше 12-ПК, в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия.

2.Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.

3.Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы, реже в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.

4.Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка.

Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) . В области сосочка устья протоков окружены мышцей – сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы . Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока , перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет 12-ПК.

Общий желчный проток и проток поджелудочной железы чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5-1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.

Стенка общего желчного протока имеет выраженную мышечную оболочку, в СО имеются несколько складок, в подслизистой расположены желчные железы.

Внепеченочные желчные протоки расположены в дупликатуре печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него – общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними – воротная вена; кроме того между листками связки залегаюи лимфатические сосуды, нервы. Деление собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии происходит на середине длины связки, причем правая печеночная артерия направляется вверх и ложится под общий печеночный проток, в месте их пересечения от правой печеночной артерии отходит пузырная артерия, которая направлена вверх в область угла, образованного впадением пузырного протока в общий печеночный. Далее пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Кровоснабжение: пузырная артерия.

Иннервация: печеночное сплетение (симпатические ветви, ветви блуждающего нерва, диафрагмальные ветви).

Hepar, — самая крупная из пищеварительных желез, занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь под диафрагмой , главным образом с пра­вой стороны.

По форме печень не­сколько напоминает шляпку большого гриба, имеет верхнюю выпуклую и нижнюю слегка вогнутую поверхности. Однако выпуклость лишена сим­метричности, так как наиболее высту­пающей и объемистой частью явля­ется не центральная, а правая задняя, которая кпереди и влево клинообразно суживается. Размеры печени человека : справа налево в среднем 26-30 см, спереди на­зад — правая доля 20-22 см, левая доля 15-16 см, наибольшая толщина (пра­вая доля) — 6-9 см. Масса печени равна в среднем 1500 г. Цвет ее красно-бурый, консистенция мягкая.

Строение печени человека : различают выпуклую верх­нюю диафрагмальную поверхность, facies diaphragmatica, нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, facies visceralis, острый нижний край, margo inferior, отделяющий спереди верхнюю и нижнюю поверхности, и слегка выпуклую заднюю часть, pars posterior. диафрагмальной поверхности.

На нижнем крае печени имеется вы­резка круглой связки, incisura ligaments teretis: правее располагается небольшая вырезка, соответствующая прилега­ющему дну желчного пузыря.

Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, выпуклая и соответствует по форме куполу диафрагмы. От высшей точки идет поло­гий скат к нижнему острому краю и влево, к левому краю печени; крутой скат следует к задней и правой частям диафрагмальной поверхности. Кверху, к диафрагме, идет сагиттально распо­ложенная брюшинная серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis, кото­рая следует от нижнего края печени назад на протяжении примерно 2/3 ши­рины печени: сзади листки связки расходятся вправо и влево, переходя в ве­нечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Серповидная связка делит пе­чень соответственно верхней ее поверхности на две части — правую долю печени, lobus hepatis dexter, большую и имеющую наибольшую толщину, и ле­вую долю печени, lobus hepatis sinister, — меньшую. На верхней части печени видно небольшое сердечное вдавление, impressio cardiaca, образовавшееся в ре­зультате давления сердца и соответст­вующее сухожильному центру диаф­рагмы.

На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть, pars superior, обращенную к сухожильному центру диафрагмы; переднюю часть, pars ante­rior, обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы, и к передней стенке живота в надчревной области (левая доля); правую часть, pars dextra, напра­вленную вправо, к боковой брюшной стенке (соответственно средней под­мышечной линии), и заднюю часть, pars posterior, обращенную в сторону спины.

Висцеральная поверхность, facies visceralis, плоская, слегка вогнутая, соответствует конфигурации подлежащих органов. На ней распола­гаются три борозды, делящие эту по­верхность на четыре доли. Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся почти параллельно одна другой от переднего к заднему краю печени; приблизительно на середине этого расстояния их соединяет, как бы в виде перекладины, третья, попереч­ная, борозда.

Левая борозда состоит из двух отде­лов: переднего, простирающегося до уровня поперечной борозды, и заднего, расположенного кзади от поперечной. Более глубокий передний отдел - щель круглой связки, fissura lig. teretis (в эм­бриональном периоде — борозда пу­почной вены), начинается на нижнем крае печени от вырезки круглой связки, incisura lig. teretis. в ней залегает круглая связка печени, lig. teres hepatis, идущая спереди и снизу от пупка и заключа­ющая облитерированную пупочную вену. Задний отдел левой борозды — щель венозной связки, fissura lig. venosi (в эмбриональном периоде — ямка веноз­ного протока, fossa ductus venosi), со­держит венозную связку, lig. venosum (облитерированный венозный проток), и тянется от поперечной борозды на­зад к левой печеночной вене. Левая бо­розда по своему положению на висце­ральной поверхности соответствует ли­нии прикрепления серповидной связки на диафрагмальной поверхности пе­чени и, таким образом, служит здесь границей левой и правой долей пе­чени. Вместе с тем круглая связка пе­чени заложена в нижнем крае серпо­видной связки, на свободном переднем ее участке.

Правая борозда представляет собой продольно расположенную ямку и на­зывается ямкой желчного пузыря, fossa vesicae felleae, которой на нижнем крае печени соответствует вырезка. Она ме­нее глубокая, чем борозда круглой связки, но более широкая и предста­вляет отпечаток расположенного в ней желчного пузыря, vesica fellea. Ямка тя­нется кзади до поперечной борозды; продолжением ее кзади от поперечной борозды служит борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae inferioris.

Поперечная борозда — это ворота печени, porta hepatis. В ней залегают собственная печеночная артерия, a. hepatis propria, общий пече­ночный проток, ductus hepaticus com­munis, и воротная вена, v. portae.

Как артерия, так и вена делятся на основные ветви, правую и левую, уже в воротах печени .

Три эти борозды делят висцераль­ную поверхность печени на четыре доли печени, lobi hepatis. Левая борозда отграничивает справа нижнюю поверх­ность левой доли печени; правая бо­розда отграничивает слева нижнюю поверхность правой доли печени.

Средний участок между правой и ле­вой бороздами на висцеральной по­верхности печени делится поперечной бороздой на передний и задний. Пе­редний участок — это квадратная доля, lobus quadratus, задний — хвостатая доля, lobus caudatus.

На висцеральной поверхности пра­вой доли печени, ближе к переднему краю, имеется ободочно-кишечное вдавление, impressio colica; по­зади, до самого заднего края, нахо­дятся: правее — обширное углубление от прилегающей здесь правой почки, почечное вдавление, impressio renalis, ле­вее — примыкающее к правой борозде двенадцатиперстно-кишечное (дуоде­нальное) вдавление, impressio duodenalis; еще более кзади, левее почечного вдавления, — вдавление правого надпочеч­ника, надпочечниковое вдавление, impres­sio suprarenalis.

Квадратная доля печени, lobus quadra­tus hepatis, ограничена справа ямкой , слева — щелью круг­лой связки, спереди — нижним краем, сзади — воротами печени. На середине ширины квадратной доли имеется углубление в виде широкого попереч­ного желоба — отпечаток верхней ча­сти , двена­дцатиперстно-кишечное вдавление, продолжающееся сюда с правой доли печени.

Хвостатая доля печени, lobus caudatus hepatis, расположена кзади от ворот пе­чени, ограничена спереди поперечной бороздой ворот печени, справа — бороз­дой полой вены, sulcus venae cavae, слева — щелью венозной связки, fissura lig. venosi, и сзади — задней частью ди­афрагмальной поверхности печени. На переднем участке хвостатой доли слева расположен небольшой вы­ступ — сосочковый отросток, processus papillaris, примыкающий сзади к левой части ворот печени; справа хвостатая доля образует хвостатый отросток, processus caudatus, который направля­ется вправо, образует мостик между задним концом ямки желчного пузыря и передним концом борозды нижней полой вены и переходит в правую долю печени.

Левая доля печени, lobus hepatis sinister, на висцеральной поверхности, ближе к переднему краю, имеет выпуклость — сальниковый бугор, tuber omentale, кото­рый обращен к малому сальнику, omen­tum minus. На заднем крае левой доли, непосредственно рядом с щелью венозной связки, находится вдавление от прилегающей брюшной части пищевода — пищеводное вдавле­ние, impressio esophageale.

Левее этих образований, ближе кзади, на нижней поверхности левойдоли имеется желудочное вдавление, im­pressio gastrica.

Задняя часть диафрагмальной поверх­ности, pars posterior faciei diaphragmaticae, представляет со­бой довольно широкий, слегка закруг­ленный участок поверхности печени. Она образует вогнутость соответст­венно месту прилегания к позвоноч­нику. Центральный ее участок широ­кий, а вправо и влево суживается. Соответственно правой доле имеется желобок, в котором заложена нижняя полая вена — борозда полой вены, sulcus venae cavae. Ближе к верхнему концу этой борозды в веществе печени видны три печеночные вены, venae hepaticae, впадающие в нижнюю полую вену. Края борозды полой вены соеди­нены между собой соединительноткан­ной связкой нижней полой вены.

Печень почти полностью окружена брюшинным покровом. Серозная обо­лочка, tunica serosa, покрывает ее диафрагмальную, висцеральную поверхно­сти и нижний край. Однако в местах, где к печени подходят связки и приле­гает желчный пузырь, остаются участки различной ширины, не покры­тые брюшиной. Наибольший не по­крытый брюшиной участок имеется на задней части диафрагмальной поверх­ности, там, где печень непосредст­венно прилежит к задней стенке жи­вота; он имеет форму ромба — внебрюшинное поле, area nuda. Соответственно его наибольшей ширине расположена нижняя полая вена. Второй такой уча­сток находится в месте расположения желчного пузыря. От диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени отходят брюшинные связки.

Строение печени.

Серозная оболочка, tunica serosa, покрывающая печень, подстилается подсерозной основой, tela subserosa, а затем — фиброзной оболоч­кой, tunica fibrosa. Через ворота печени и задний конец щели круглой связки вместе с сосудами в паренхиму прони­кает соединительная ткань в виде так называемой околососудистой фиброзной капсулы, capsula fibrosa perivascularis, в отростках которой находятся , ветви воротной вены и собст­венной печеночной артерии; по ходу сосудов она достигает изнутри фиброзной оболочки. Так образуется соеди­нительнотканный каркас, в ячейках которого находятся печеночные до­льки.

Долька печени.

Долька печени , lobulus hepaticus, размером 1-2 мм. состоит из печеночных клеток — гепатоцитов, hе-patocyti, образующих печеночные пла­стинки, laminae hepaticae. В центре дольки находится центральная вена, v. centralis, а вокруг дольки располага­ются междольковые артерии и вены, аа. interlobular et vv, interlobulares, от которых берут начало междольковые капил­ляры, vasa capillaria interlobularia. Меж­дольковые капилляры вступают в до­льку и переходят в синусоидные сосуды, vasa sinusoidea, расположенные между печеночными пластинками. В этих со­судах смешивается артериальная и ве­нозная (из v, portae) кровь. Синусоид­ные сосуды впадают в центральную вену. Каждая центральная вена влива­ется в поддольковые, или собиратель­ные, вены, vv. sublobulares, а послед­ние — в правые, средние и левые печеночные вены. vv. hepaticae dextrae, mediae et sinistrae.

Между гепатоцитами залегают желчные канальцы, canaliculi biliferi, ко­торые впадают в , ductuli biliferi, а последние вне долек со­единяются в , ductus interlobulares biliferi. Из междольковых желчных протоков об­разуются сегментарные протоки.

На основании изучения внутрипеченочных сосудов и желчных протоковсложилось современное представление о долях, секторах и сегментах печени. Ветви воротной вены первого порядка приносят кровь в правую и левую доли печени, гра­ница между которыми не соответст­вует внешней границе, а проходит через ямку желчного пузыря и борозду нижней полой вены.

Ветви второго порядка обеспечи­вают приток крови к секторам: в пра­вой доле — в правый пирамедианный сек­тор, sector paramedianum dexter, и пра­вый латеральный сектор, sector lateralis dexter; в левой доли — в левый параме­дианный сектор, sector paramedianum si­nister, левый латеральный сектор, sector lateralis sinister, и левый дорсальный сек­тор, sector dorsalis sinister. Последние два сектора соответствуют I и II сег­ментам печени. Другие сектора де­лятся каждый на два сегмента, так что в правой и в левой долях по 4 сег­мента.

Доли и сегменты печени имеют свои желчные протоки, ветви воротной вены и собственной печеночной арте­рии. Правая доля пе­чени дренируется правым печеночным протоком, ductus hepaticus dexter, кото­рый имеет переднюю и заднюю ветви, r. anterior et r. posterior, левая доля пе­чени — левым печеночным протоком, ductus hepaticus sinister, состоящим из медиальной и латеральной ветвей, r. me­dialis et lateralis, а хвостатая доля — пра­вым и левым протоками хвостатой доли, ductus lobi caudati dexter et ductus lobi caudati sinister.

Передняя ветвь правого печеночного протока образуется из протоков V и VIII сегментов; задняя ветвь правого печеночного протока — из протоков VI и VII сегментов; латеральная ветвь ле­вого печеночного протока — из прото­ков II и III сегментов. Протоки ква­дратной доли печени впадают в меди­альную ветвь левого печеночного про­тока — проток IV сегмента, а правый и левый протоки хвостатой доли, про­токи I сегмента могут впадать вместеили порознь в правый, левый и общий печеночные протоки, а также в заднюю ветвь правого и в латеральную ветвь левого печеночных протоков. Могут быть и другие варианты соеди­нения I-VIII сегментарных протоков. Нередко соединяются между собой протоки III и IV сегментов.

Правый и левый печеночные про­токи у переднего края ворот печени или уже в печеночно-двенадцатиперст­ной связке образуют общий печеночный проток, ductus hepaticus communis.

Правый и левый печеночные про­токи и их сегментарные ветви не явля­ются постоянными образованиями; если они отсутствуют, то образующие их протоки впадают в общий печеноч­ный проток. Длина общего печеноч­ного протока 4-5 см, диаметр его со­ставляет 4-5 см. Слизистая оболочка его гладкая, складок не образует.

Топография печени.

Топография печени. Печень распо­лагается в правой подреберной обла­сти, в надчревной области и частично в левой подреберной области. Скелетотопически печень определяется проек­цией на грудные стенки. Справа и спе­реди по средне ключичной линии наи­более высокая точка положения пе­чени (правая доля) определяется на уровне четвертого межреберья; слева от грудины высшая точка (левая доля) находится на уровне пятого межреберья. Нижний край печени справа по средней подмышечной линии опреде­ляется на уровне десятого межребе­рья; далее вперед нижняя граница пе­чени следует по правой половине реберной дуги. На уровне правой среднеключичной линии она выходит из-под дуги, идет справа налево и вверх, пересекая надчревную область. Белую линию живота нижний край печени пересекает на середине расстояния ме­жду мечевидным отростком и пупоч­ным кольцом. Далее на уровне VIII ле­вого реберного хряща нижняя граница левой доли пересекает реберную дугу, чтобы слева от грудины встретиться с верхней границей.

Ободочной кишки . К внутренност­ной поверхности правой доли печени прилегает также .

Вам интересно будет это прочесть :