Первичный билиарный цирроз - хроническое заболевание, характеризующееся необратимым прогрессирующим разрушением внутрипеченочных желчных протоков в результате возникновения в них воспалительного процесса. Эти патологические изменения становятся причиной застоя желчи (холестаза) и значительного нарушения функции печени (печеночной недостаточности).

• Почему заболевают первичным билиарным циррозом?

  Причины развития первичного билиарного цирроза печени не установлены. Однако определенная роль отводится генетическим факторам, воздействию возбудителей инфекционных заболеваний и нарушениям иммунной системы.

  Медленная прогрессия заболевания. Урсодезоксихолевая кислота может замедлять прогрессирование заболевания у некоторых пациентов. Однако в других, особенно если они находятся на продвинутых стадиях заболевания, выгоды незначительны. Это, в свою очередь, приводит к улучшению положения пациента в течение лет, в течение которых он должен сосуществовать с этим заболеванием.

  В общем, использование стероидов не рекомендуется, хотя у некоторых пациентов могут быть полезны некоторые иммунодепрессанты. Освободите симптомы заболевания. Зуд можно лечить холестирамином в виде порошка. Антигистаминные средства обычно не снимают этот тип зуда, хотя иногда они оказывают некоторое влияние. У пациентов, чей зуд сопротивляется этим методам лечения, рифампицин был испытан. Если условия пациента позволяют это, предпочтительно выполнять некоторые упражнения, чтобы сохранить абсолютный покой.

  При первичном билиарном циррозе во внутрипеченочных желчных протоках развивается воспалительный процесс, который приводит к их необратимому и прогрессирующему разрушению. Эти патологические изменения становятся причиной застоя желчи (холестаза) и значительного нарушения функции печени (печеночной недостаточности).

• Как подтверждается или исключается первичный билиарный цирроз?

  Подозрение на первичный билиарный цирроз должно возникнуть, если пациенты (чаще женщины 40-60 лет) жалуются на кожный зуд, повышенную утомляемость, чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте живота. Примерно в 25% случаев первичный билиарный цирроз диагностируется случайно, при проведении общего анализа крови (при выявлении тромбоцитопении).

  В любом случае, они, вероятно, безвредны для обычных доз, хотя в целом они не покрываются системой социального обеспечения. Окулярную сухость обрабатывают искусственными слезами и сухим воском с вязкими или освежающими жидкими препаратами и стимуляторами слюнной секреции. Из обоих типов продуктов в испанских аптеках есть несколько препаратов, которые ваш врач или фармацевт может сообщить вам.

  Какие процедуры доступны? Существует два типа лечения. Первый - замедлить прогрессирование заболевания, а второй - облегчить симптомы заболевания. Первичный билиарный цирроз - воспаление с прогрессирующим рубцеванием желчных протоков в печени. Со временем протоки засоряются, исцеляются печень, печеночная недостаточность и цирроз.

  • Лабораторные методы диагностики
    • Общий анализ крови.

      У пациентов с первичным билиарным циррозом повышена СОЭ. При развитии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения.

    • Коагулограмма.

      По мере прогрессирования цирроза печени удлиняется протромбиновое время. Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет 15-20 сек.

      Это расстройство обычно вызывает зуд, усталость, сухость глаз и рот и желтуху, но некоторые люди не имеют симптомов. Измерение определенных антител через специфический анализ крови обычно позволяет подтвердить диагноз. Лечение включает снятие симптомов, замедление травмы печени и лечение осложнений. Первичный билиарный цирроз, вероятно, является результатом аутоиммунной реакции. . Цирроз - серьезное рубцевание печени. Однако у людей с первичным билиарным циррозом на самом деле нет цирроза, когда начинается расстройство.

      Цирроз развивается только после того, как вы заболели какое-то время. Первичный билиарный цирроз чаще встречается у женщин в возрасте от 35 до 70 лет, хотя он может встречаться как у мужчин, так и у женщин любого возраста. Он имеет тенденцию встречаться у членов одной семьи.

    • Биохимический анализ крови.

      У пациентов с первичным билиарным циррозом могут повышаться активность аланинаминотрансферазы аспартатаминотрансферазы.

      Однако наиболее ранним признаком болезни является значительное увеличение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы.

      При прогрессировании цирроза печени повышается общий билирубин, снижается содержание альбумина. Могут расти значения гиалуроновой кислоты в сыворотке крови.

      Первичный билиарный цирроз влияет только на мелкие желчные протоки внутри печени и клеток печени, прилегающих к этим путям. Другое воспалительное заболевание желчных протоков, первичный склерозирующий холангит, влияет на желчные протоки внутри и снаружи печени.

      Болезнь начинается с воспаления желчных протоков. Воспаление блокирует поток желчи из печени. Поэтому желчь остается в клетках печени, вызывая воспаление. По мере распространения воспаления во всем органе развивается ткачество рубцовой ткани. Шрамная ткань все чаще заменяет ткань печени, которая изменяет внутреннюю структуру печени.

      • У больных с содержанием билирубина в сыворотке 2-6 мг/дл (34,2-102,6 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 4,1 года.
      • При содержании билирубина в сыворотке 6-10 мг/дл (102,6-170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 2,1 года.
      • У пациентов с показателями билирубина в сыворотке более 10 мг/дл (более 170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 1,4 года.
    • Определение иммунологических показателей.
      • Маркером заболевания является обнаружение антимитохондриальных антител (АМА) в сыворотке крови: выявляются у 90-95% пациентов с первичным билиарным циррозом.
      • АМА определяются при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Специфичность метода составляет 98%, чувствительность 95%.
      • Наличие АМА анти-М2, М4, М8 и М9 коррелирует с тяжестью заболевания.
      • У 20-50% больных первичным билиарным циррозом в крови определяются антинуклеарные антитела.
      • У 90% пациентов с первичным билиарным циррозом могут повышаться значения иммуноглобулина М в плазме крови.
      • При первичном билиарном циррозе в крови могут появляться ревматоидный фактор, антигладкомышечные антитела.
  • Инструментальные методы диагностики

    Инструментальные визуализирующие методы диагностики выполняются для исключения вероятности билиарной обструкции.

    Причина неясна, но, вероятно, является аутоиммунной реакцией. Первичный билиарный цирроз часто встречается у людей с аутоиммунными нарушениями, таких как ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Шегрена или аутоиммунный тиреоидит. Также рассматривается возможность возникновения аутоиммунной причины, потому что более 95% людей с первичным билиарным циррозом имеют определенные аномальные антитела в крови. Эти антитела атакуют митохондрии. Однако эти антитела не связаны с разрушением желчных протоков.

    Другие иммунные клетки атакуют желчные протоки. Причина, по которой эта атака срабатывает, неизвестна, но может быть подвержена воздействию вируса или токсического вещества. Первичный билиарный цирроз обычно начинается очень постепенно. Около половины людей не имеют симптомов изначально.

    У пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, выявляются такие признаки, как: повышение эхогенности печени, наличие коллатералей, варикозно-расширенные вены, асцит. У 10-15% пациентов с первичным билиарным циррозом обнаруживается портальная лимфоаденопатия.

    • УЗИ.

      С помощью этого метода можно выявить коллатеральное кровообращение, варикозные вены пищевода. УЗИ позволяет определить размеры и структуру печени и селезенки, наличие асцитической жидкости в брюшной полости, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить места сдавления воротной и нижней полой вены.

      Первые симптомы обычно включают зуд, усталость и оральную и окулярную сухость. Другие проблемы могут не появляться до нескольких месяцев или лет спустя. Кожа может затемнить или нервы могут быть повреждены. Пациенты испытывают дискомфорт в верхней части живота. В некоторых случаях жир накапливается в виде небольших отложений желтоватого жира, на коже или на веках. По мере прогрессирования заболевания зуд может уменьшаться, жировые отложения могут быть уменьшены, и желтуха может развиться. Жидкость может накапливаться внутри брюшной полости или других частей тела, таких как лодыжки и ноги.

      Больным, находящимся на поздней стадии первичного билиарного цирроза, УЗИ проводится каждые 6 месяцев для исключения возникновения злокачественных новообразований.

    • Компьютерная томография - КТ.

    Это исследование позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа. Визуализация внутрипеченочных сосудов печени зависит от соотношения их плотности к плотности паренхимы печени. Так, в норме сосудистые стволы печени визуализируются в виде овальных и вытянутых образований, однако при снижении плотности печени изображения сосудов сливаются с паренхимой.

    Наконец, может возникнуть любой из симптомов и осложнений цирроза. Часто бывает плохое всасывание жиров, включая жирорастворимые витамины. Если тело не может поглощать жиры, стул может быть светлого, мягкого, громоздкого и маслянистого по внешнему виду и необычно неприятного. Печень и селезенка увеличиваются в размерах. Но по мере развития исцеления размер печени уменьшается.

    Врач подозревает это расстройство у женщин среднего возраста с типичными симптомами, такими как усталость и зуд. Однако у многих людей расстройство обнаруживается до появления симптомов, поскольку результаты обычных анализов крови, которые оценивают печень, являются ненормальными.

    • Магнитнорезонансная томография - МРТ.

      Магнитнорезонансная томография позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства. С помощью этого метода можно диагностировать заболевания печени и других органов; определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока; состояние отводящих вен печени и наличие асцита; оценить функцию спленоренального анастомоза после хирургического лечения.

      При физическом осмотре врач ощущает при пальпации, что печень увеличена и тверда или увеличена селезенка. Если подозревается первичный билиарный цирроз, врачи будут выполнять тесты функции печени и анализы крови для проверки антител к митохондриям. Тестирование изображений проводится для выявления аномалий или препятствий в желчных протоках, расположенных вне печени. Такие испытания включают ядерный магнитный резонанс желчных протоков и, часто, ультразвук. Если результаты этих тестов не являются определяющими, может быть выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

    • Эзофагогастродуоденоскопия.

      Проводится у пациентов, находящихся на поздней стадии первичного билиарного цирроза. У этих больных формируются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка. Скрининг могут проходить и больные с низким содержанием тромбоцитов в крови, спленомегалией.

      Кроме того, с помощью этого исследования можно определить тяжесть трофических изменений слизистой пищевода и стенки вен, а также выявить факторы риска возникновения кровотечений (расширение пищевода, эрозивный эзофагит, телеангиэктазии и красные маркеры: пятна «красной вишни», гематоцистные пятна).

      Для этой процедуры рентгеновский снимок берется после инъекции рентгеноконтрастного красителя через смотровой зонд, который вводится через рот в желчные протоки. Если никаких препятствий не обнаружено вне печени, это означает, что проблема находится в печени, и это подтверждает диагноз первичного билиарного цирроза.

      Для подтверждения диагноза обычно проводится биопсия печени. Биопсия также помогает врачам определить, как далеко продвинулась болезнь. Желчь, жидкость, вырабатываемая в печени, играет определенную роль в переваривании пищи и помогает организму избавиться от изношенных эритроцитов, холестерина и токсинов.

    • Биопсия печени.

      Биопсия печени при подозрении на первичный билиарный цирроз проводится для установления или подтверждения диагноза. Кроме того, в ходе этого исследования можно уточнить стадию заболевания и оценить прогноз.

  • Дополнительное обследование больных с первичным билиарным циррозом

    Пациентам с установленным первичным билиарным циррозом проводится дополнительное обследование с целью выявления патологических состояний, сопутствующих этому заболеванию, а также для проведения дифференциальной диагностики.

    Когда желчные протоки повреждены, как в первичном билиарном циррозе, вредные вещества могут накапливаться в печени и иногда вызывать необратимые рубцы ткани печени. Первичный билиарный цирроз считается аутоиммунным заболеванием, при котором тело поворачивается против своих клеток. Исследователи полагают, что это вызвано из-за сочетания генетических и экологических факторов. Первичный билиарный цирроз обычно развивается медленно, а медикаменты могут замедлять их развитие, особенно если лечение начинается рано.

    Хотя некоторые люди, у которых первичный билиарный цирроз остаются без симптомов в течение многих лет после получения диагноза, другие испытывают некоторые признаки и симптомы. Общие ранние симптомы следующие. Следующие признаки и симптомы могут быть следующими.

    • Диагностика нарушений метаболизма меди.

      Примерно у половины больных первичным билиарным циррозом возникает почечный тубулярный ацидоз. В канальцах почек откладывается медь. Поэтому у пациентов с первичным биларным циррозом может повышаться содержание сывороточного церулоплазмина. В норме этот показатель составляет 2040 мг/л (20 мг/дл; 1,25-2,81 мкмоль/л).

      Накопление жидкости в живот из-за печеночной недостаточности Жировые отложения в коже, окружающие глаза, веки или складку ладоней, подошвы ног, локтей или коленей Слабые кости и хрупкие, которые могут вызвать переломы Холестерин Повышенная диарея, которая может быть жирной Низкая активность щитовидной железы.

      • Боль в верхней правой части живота.
      • Боль в костях, мышцах или суставах.
      • Потемнение кожи, не связанное с воздействием солнца.
      • Набухание стоп и лодыжек.

      Причины первичного билиарного цирроза неясны.

      Как появляется первичный билиарный цирроз

      Многие эксперты считают, что первичный билиарный цирроз - это аутоиммунное заболевание, при котором организм поворачивается против своих клеток. Воспаление первичного билиарного цирроза начинается, когда Т лимфоциты начинают накапливаться в печени. Т-клетки представляют собой белые кровяные клетки, которые участвуют в реакции иммунной системы.

    • Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы.

      Эта опухоль обнаруживается у 6% больных первичным билиарным циррозом (чаще у мужчин). С целью ее выявления необходимо определять содержание альфа-фетопротеина в крови.

      Определение альфа-фетопротеина пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза и аспартатаминотрансфераза. При раке печени содержание альфа-фетопротеина составляет ≥ 400 нг/мл.

      В целом, Т-клетки распознают и помогают защитить организм от вредных захватчиков, таких как бактерии. Однако в первичном билиарном циррозе Т-клетки вторгаются и разрушают клетки, которые строят небольшие желчные протоки печени. Воспаление в небольших каналах распространяется и разрушает соседние клетки печени. По мере уничтожения этих клеток они заменяются рубцовой тканью, которая может привести к циррозу. Цирроз - это рубцевание ткани печени, что затрудняет выполнение печенью важных функций.

      Эти факторы могут увеличить риск первичного билиарного цирроза. Исследователи считают, что генетические факторы, в сочетании с факторами окружающей среды, вызывают первичный билиарный цирроз. Эти факторы окружающей среды могут включать. Исследователи подозревают, что паразитарная, грибковая или бактериальная инфекция может вызвать первичный билиарный цирроз. Некоторые исследования показывают, что токсичные химические вещества могут играть определенную роль в развитии первичного билиарного цирроза.

      • Инфекция.
      • Курение.
      • Курение связано с повышенным риском первичного билиарного цирроза.
      • Экологические токсины.

      По мере прогрессирования заболевания печени у людей с первичным билиарным циррозом могут возникнуть серьезные проблемы, такие как.

    • Диагностика бессимптомной бактериурии.

      Бессимптомная бактериурия выявляется у 35% пациентов с первичным билиарным циррозом. Имеет значение инфицирование возбудителем Enterobacteriaceae spp., так как установлена перекрестная реактивность между антигенами бактериальной стенки этого микроорганизма и антигенами митохондрий. Кроме того, у больных часто обнаруживаются инфекции мочевых путей, вызванные грам-отрицательной флорой.

    • Диагностика нарушений липидного профиля.

      У 85% больных первичным билиарным циррозом могут повышаться содержание общего холестерина и липопротеинов высокой плотности.

      По мере прогрессирования заболевания концентрация липопротеинов высокой плотности в крови снижается, а уровень липопротеинов низкой плотности значительно повышается. Однако риск развития атеросклероза у пациентов с гиперлипидемией при первичном билиарном циррозе низкий.

    • Диагностика нарушений метаболизм глюкозы.

      У пациентов с первичным билиарным циррозом может наблюдаться гипогликемия; могут появляться антитела к рецепторам инсулина.

    • Диагностика аутоиммунного хронического активного гепатита.

      В сыворотке пациентов с этим заболеванием обнаруживаются низкие титры антимитохондриальных антител (< 1:40); в биоптатах печени редко выявляется поражение желчных протоков.

• Профилактика первичного билиарного цирроза

  Профилактические мероприятия у пациентов с первичным билиарным циррозом сводятся к предупреждению прогрессирования заболевания. С этой целью лечение необходимо начинать как можно раньше.

  С этой целью лечение заболевания необходимо начинать на I стадии (стадии воспаления) или, в крайнем случае, на II стадии (стадии прогрессирующего воспаления).

  На поздних стадиях болезни, когда развились цирроз печени и портальная гипертензия, профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение кровотечений из варикозных вен. С этой целью всем пациентам с циррозом печени проводится эзофагогастродуоденоскопия.

  Если риск возникновения кровотечений высокий, то пациенту необходимо назначить терапию бета-адреноблокаторами. При непереносимости этих препаратов проводится склерозирование или лигирование варикозных вен. В дальнейшем повторные обследования проводятся каждые 6 месяцев.

  Если размеры варикозных вен небольшие, то повторное обследование проводится через 2-3 года для оценки динамики прогрессирования патологического процесса.

• Что делать пациенту с первичным билиарным циррозом?

  У пациентов с первичным билиарным циррозом необходимо производить оценку динамики прогрессирования заболевания. С этой целью производится определение в крови содержание билирубина. Содержание билирубина является важным прогностическим фактором при первичном билиарном циррозе и служит показателем необходимости проведения трансплантации печени:

  На поздних стадиях болезни, когда развился цирроз, важно предупредить появление желудочно-кишечных кровотечений, которые могут возникать из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, кишечника. С этой целью всем пациентам с первичным билиарным циррозом проводится эзофагогастродуоденоскопия.

  Если риск возникновения кровотечений высокий, то пациенту необходимо назначить лечение бета-адреноблокаторами - пропранолол (Анаприлин, Обзидан). При непереносимости этих препаратов проводятся хирургические процедуры (перевязка вен, введение в вены склерозирующих препаратов).

  В дальнейшем эзофагогастродуоденоскопия повторно проводится каждые 6 месяцев.

  Если размеры варикозных вен небольшие, то повторное обследование проводится через 2-3 года для оценки степени прогрессирования патологического процесса.

  Если у больного варикозные вены не обнаружены, то повторное обследование проводится через 3-5 лет.

  Больным, находящимся на поздней стадии первичного билиарного цирроза, каждые 6 месяцев проводится УЗИ, КТ или МРТ для исключения возникновения рака печени.

• Какой прогноз для больных первичным билиарным циррозом?

  В случаях, когда у больных нет проявлений заболевания, в сыворотке крови обнаруживаются антимитохондриальные антитела, но биохимические показатели функции печени остаются в пределах нормальных значений, то это свидетельствует в пользу медленно-прогрессирующего характера течения первичного билиарного цирроза. Параметры выживаемости у таких пациентов приближаются к таковым в общей популяции.

  У этой категории больных, как правило, от момента манифестации первичного билиарного цирроза (обнаружение в сыворотке крови антимитохондриальных антител) до терминальной стадии проходит 15-20 лет.

  Средняя продолжительность жизни пациентов с бессимптомным течением первичного билиарного цирроза составляет 16 лет от момента установления диагноза, а у пациентов с развернутой клинической симптоматикой этот показатель - 7,5 лет.

  При I стадии первичного билиарного цирроза клинически выраженный цирроз печени развивается в течение 5 лет у 4% пациентов, а при III стадии - у 59% больных.

  Средняя продолжительность перехода в IV стадию при первичном билиарном циррозе составляет для больных с I стадией 25 лет, для больных со II стадией 20 лет, для больных с III стадией всего лишь 4 года.

  Наиболее важными прогностическими факторами при первичном билиарном циррозе являются: содержание билирубина сыворотки крови и показатели шкалы Мэйо:

  • У больных с содержанием билирубина в сыворотке 2-6 мг/дл (34,2-102,6 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 4,1 года.
  • При содержании билирубина в сыворотке 6-10 мг/дл (102,6-170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 2,1 года.
  • У пациентов с показателями билирубина в сыворотке более 10 мг/дл (более 170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 1,4 года.

  Шкала риска Мэйо является надежным методом для оценки течения первичного билиарного цирроза, как в естественных условиях, так и на фоне лечения. Шкала риска Мэйо дает возможность оценить прогноз заболевания и контролировать эффективность лечения. Кроме того, шкала риска Мэйо (модель Мэйо) позволяет рассчитать наиболее оптимальное время для проведения трансплантации печени.

Билиарный цирроз печени развивается при повреждении или длительной обструкции желчных путей, которые приводят к нарушению выделения желчи, гибели печеночных клеток и прогрессирующему фиброзу. Разделяют на первичный и вторичный.

• Первичный билиарный цирроз - заболевание, характеризующееся хроническим воспалением, фиброзом, облитерацией внутрипеченочных желчных канальцев и хроническим .
• Вторичный билиарный цирроз - заболевание, возникающее в результате длительной обструкции внепеченочных желчных путей и хроническим холестазом.

Несмотря на разные этиологию и патогенез первичного и вторичного билиарного , их клиническая картина во многом похожа.

Первичный билиарный цирроз печени

Заболевание развивается преимущественно у женщин, средний возраст около 40-60 лет. В отличие от вторичного билиарного цирроза, при котором имеет место обструкция внепеченочных желчных протоков, при первичном циррозе развивается постепенная деструкция внутрипеченочных междольковых и септальных желчных протоков, которая сопровождается нарушением желчевыделения, задержкой токсических продуктов в печени, что приводит к серьезному повреждению органа (фиброз, цирроз и развитие печеночной недостаточности).

Этиология и патогенез

Этиология заболевания неясна. Установлено, что заболевание не связано с инфекционными агентами. Определенную роль играют генетические факторы. Заболевание часто носит семейный характер. У больных обнаружено преобладание генотипов HLA-DR3, DR4 или DR2. В патогенезе заболевания ведущее значение имеют аутоиммунные реакции, направленные против антигенов гистосовместимости (HLA) клеток дуктулярного эпителия. У 95% больных обнаруживают в сыворотке крови циркулирующие IgG - антимитохондриальные антитела, у 80-90% больных повышаются уровни IgM и криопротеинов, состоящих из иммунных комплексов, способных активизировать альтернативный путь комплемента. В воротной зоне обнаруживают скопления лимфоцитов, окружающих поврежденные желчные протоки. Эти признаки сходны с выявленными при реакции "трансплантации против хозяина" после пересадки печени и костного мозга. Предполагают, что повреждение желчных протоков начинает реакцию отторжения и обусловлено или модификацией системы HLA, или дефектом популяции клеток-супрессоров.

На основании морфологических признаков выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза:

• Первую стадию обозначают как печеночный деструктивный холангит, который характеризуется разрушением средних и мелких желчных протоков в результате некротизирующего воспалительного процесса, слабым фиброзом и иногда застоем желчи.
• Во вторую стадию воспалительный инфильтрат становится менее выраженным, число желчных протоков уменьшается, развивается пролиферация более мелких желчных канальцев, блокада экскреции желчи и регургитация ее в кровь.
• В третью стадию уменьшается количество междольковых протоков, гибнут гистиоциты, перипортальный фиброз превращается в фиброзную сеть.
• Четвертая стадия характеризуется развитием либо мелко-, либо крупноузлового цирроза. Образующиеся фиброзные септы распространяются от нормальных трактов к центру дольки.

Симптомы

Заболевают преимущественно женщины в возрасте 35-55 лет. Ранними симптомами заболевания являются зуд и утомляемость примерно у 50% больных, у остальных больных жалобы отсутствуют. Через годы присоединяются жалобы на нарастающую слабость, похудание, боли в костях. При физикальном исследовании выявляют желтушное окрашивание с зеленоватым оттенком, часто видны расчесы, на коже век образуются ксантелазмы, на других участках - ксантомы, постепенно темнеют обнаженные части тела (меланоз). Печень выступает на 2,5-4 см из-под реберной дуги. Она плотная, умеренно болезненная, край гладкий, заострен. Спленомегалия выявляется у половины больных и не сочетается с гиперспленизмом.

Нередко у больных развивается синдром мальабсорбции жирорастворимых витаминов Д, А, К. Это приводит к стеаторее, остеопорозу, а затем - остеомаляции, ксерофтальмии и геморрагическому синдрому. Синдром Шёгрена (поражение слюнных и слезных желез) выявляют у 70-90% больных, - у 25%. Среди других заболеваний, с которыми сочетается билиарный цирроз печени, могут быть ревматоидный полиартрит, миастения, инсулинзависимый , поперечный миелит и др. В разгар заболевания печень становится огромной, занимает оба подреберья, развиваются признаки портальной гипертонии.

Асцит бывает редко и только в терминальной стадии. Больные умирают при явлениях , которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза печени: переломы костей, язвенные кровотечения. К поздним осложнениям цирроза печени относится развитие холангиокарциномы.

Течение заболевания длительное. При отсутствии симптомов у 50% больных признаки поражения печени выявляются через 15 лет. Медленное прогрессирование заболевания обеспечивает длительное выживание. Значительное повышение билирубина, особенно на фоне аутоиммунных поражений, и выраженные гистологические изменения ухудшают прогноз.

Диагностика

Первичный билиарный цирроз печени диагностируется в ранней бессимптомной стадии на основании повышения в 3-5 раз уровня сывороточной щелочной фосфатазы. Активность аминотрансферазы и уровень билирубина остаются в пределах нормы. Диагноз подтверждается положительными результатами антимитохондриального теста, который относительно специфичен. По мере прогрессирования заболевания увеличивается содержание билирубина до 300-350 мкмоль/л на поздних стадиях, повышается концентрация желчных кислот и содержание меди в сыворотке крови. Характерны гиперлипидемия, резкое повышение неэстерифицированного холестерина, гипопротромбинемия, изменяется уровень сывороточного липопротеида (липопротеид Х).

Диагноз подтверждается с помощью биопсии печени. При гистологическом исследовании в биоптате выявляют негнойный деструктивный внутрипеченочный холангит на ранних стадиях заболевания и формирование билиарного цирроза - на поздних. Но эти данные неспецифичны. Наиболее информативной является ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холангиография, позволяющая оценить состояние внутрипеченочных желчных протоков (стенозирование отдельных внутрипеченочных желчных ходов и расширения новообразованых протоков) и нормальные внепеченочные желчные ходы. С помощью УЗИ выявляют также неизмененные внепеченочные желчные протоки.

Дифференциальный диагноз первичного билиарного цирроза проводят с такими заболеваниями, как обструкция внепеченочных ходов, карцинома внутрипеченочных желчных путей, хронический активный гепатит, холестаз, вызванный медикаментами и др.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить главным образом с внепеченочным холестазом, при котором развивается нарушение оттока желчи, вызванное механическими факторами: камнем, аденокарциномой, опухолью головки поджелудочной железы, стенозом сфинктера и опухолью большого дуоденального сосочка, хроническим панкреатитом, - которые могут быть обнаружены с помощью ультразвукового, компьютерного или рентгенологического исследования.

Первичный билиарный цирроз печени отличается от хронического активного гепатита тем, что при нем обнаруживают антимитохондриальные антитела класса М, преобладание IgM, и в биоптате печени превалируют поражения желчных протоков над изменениями паренхимы печени и периферический холестаз. При хроническом активном гепатите выявляют высокую активность аминотрансфераз и антитела к гладкой мускулатуре.

Хронический холестаз, вызванный лекарствами, в отличие от билиарного цирроза, протекает с умеренно выраженной деструкцией междольковых желчных ходов. Антимитохондриальные антитела отсутствуют. Отмена лекарств может привести к обратному развитию болезни.

Лечение

Специфической терапии не существует. Терапия включает назначение иммуносупрессивных, противовоспалительных, антифибротических препаратов, желчных кислот. Диета требует достаточного употребления белка, ограничения жиров и поддержания необходимой калорийности пищи.

Зуд можно лечить холестирамином в дозе 10-12 г/сут (по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза в день) за 40 мин до завтрака, через 40 мин после завтрака и за 40 мин до обеда. Дополнительно назначают витамины А, Д, Е, К преимущественно парентерально. Кортикостероиды используют, но из-за возможного потенциирования ими остеопороза и остеомаляции, сочетающихся с первичным билиарным циррозом, их обычно избегают.

Применяют Д-пеницилламин в дозе от 300-600 до 900 мг/сут в сочетании с витамином В6. Препарат нормализует уровень IgM и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и улучшает показатели выживаемости. Но Д-пеницилламин обладает серьезными побочными эффектами: угнетением костно-мозгового кроветворения с цитопенией и сепсисом, развитием нефропатии, лихорадки, артралгии, миалгии. При хорошей переносимости поддерживающая доза 150-250 мг/сут.

Азатиоприн может улучшить клинические и лабораторные показатели в начале лечения. Но его клинические испытания показали отсутствие положительного влияния на прогноз и развитие опасных осложнений. Поэтому применение азатиоприна при первичном билиарном циррозе не оправдано.

Первичный билиарный цирроз печени является одним из главных показаний для трансплантации печени, которая может вернуть здоровье больному на несколько лет.

Прогноз

При бессимптомном течении болезни продолжительность жизни составляет 15-20 и более лет. Прогноз у пациентов с клиническими проявлениями хуже - гибель от печеночной недостаточности наступает приблизительно в течение 7-10 лет. Значительно отягощает течение заболевания развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, остеомаляции, геморрагического синдрома. После трансплантации печени вероятность рецидива первичного билиарного цирроза достигает 15-30%.

Вторичный билиарный цирроз печени

Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительном нарушении оттока желчи по крупным внутри- и внепеченочным желчным протокам. Ведущее значение в развитии заболевания имеют , воспалительные и рубцовые сужения желчевыводящих путей, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и врожденные пороки развития внепеченочных желчных путей. Внепеченочный холестаз обычно сочетается с бактериальной инфекцией.

Этиология и патогенез

Частичное или полное нарушение оттока желчи из печени возникает вследствие обструкции общего желчного протока или одной из его крупных ветвей. Основными причинами нарушения проходимости общего желчного протока чаще всего выступают послеоперационные стриктуры или камни в желчных протоках, которые сопровождаются . Таким образом, вторичный билиарный цирроз патогенетически связан с желчнокаменной болезнью и операциями на желчных путях (чаще всего холецистэктомия). Длительное течение хронического панкреатита также может приводить к образованию стриктур желчных протоков.

Как правило, пациенты с раком поджелудочной железы или желчевыводящих путей не доживают до развития вторичного билиарного цирроза. Однако в редких случаях при медленном развитии рака головки поджелудочной железы, фатерова сосочка или желчных ходов может возникать механическая обструкция внепеченочных желчных протоков. К редким причинам также относят доброкачественные опухоли и кисту общего желчного протока. У детей заболевание развивается преимущественно на фоне врожденной атрезии желчных путей или муковисцидоза.

Гистологическая картина вторичного билиарного цирроза напоминает таковую при первичном, за исключением отсутствия деструкции междольковых и мелких желчных протоков и накопления желчи в цитоплазме центролобулярных гепатоцитов и в просвете желчных капилляров.

Симптомы

В зависимости от степени обструкции вторичный билиарный цирроз печени может развиться в сроки от 3-12 месяцев до 5 лет. В начальном периоде заболевания преобладает симптоматика первичной патологии, вызвавшей обструкцию желчных протоков. Дальнейшее развитие заболевания сходно с первичным билиарным циррозом.

Заболевание характеризуется симптомами внутрипеченочного холестаза. Наиболее выражены явления и кожного зуда. При нарастании желтухи появляется темная моча и обесцвеченный кал. Часто возникает тошнота, субфебрилитет (стойкое повышение температуры тела до 37-38°C), эпизодическая лихорадка, боль в правом отделе живота, связанные обострением холангита или желчной колики. Характерно прогрессирующее снижение массы тела и астенический синдром (снижение работоспособности, быстрая утомляемость, слабость, сонливость днем, снижение аппетита, подавленное настроение), стеаторея, увеличение печени и селезенки.

В поздней стадии болезни возникает портальная гипертензия и печеночная недостаточность. Осложнения: развитие печеночных абсцессов и острого гнойного воспаления воротной вены и ее ветвей (пилефлебит).

Диагностика

Вторичный билиарный цирроз печени следует подозревать во всех случаях, когда у больного обнаруживают клинические и лабораторные признаки длительной внепеченочной обструкции желчных путей, особенно если в анамнезе имеются желчнокаменная болезнь, операции на желчных путях, восходящий холангит или боли в правом подреберье. Также важно учитывать особенности течения раннего периода заболевания.

При осмотре больного выявляется типичная желтушность кожи, расчесы, ксантелазмы и ксантомы. Пальпация живота выявляет увеличение селезенки, увеличение печени и ее болезненность. При перкуссии также определяется увеличение печени и селезенки. Измерение температуры тела может выявить ее повышение.

В биохимических пробах крови повышение уровня холестерина, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и 5"-нуклеотидазы. У части больных повышены уровни гаммаглобулинов и IgM. Данные общего анализа крови характеризуются анемией, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Данные общего характеризуются интенсивным окрашиванием мочи, наличием желчных пигментов, протеинурией. Для вторичного билиарного цирроза печени, как и для первичного, характерны изменения липидного спектра, в том числе появление аномального липопротеида X.

По результатам УЗИ брюшной полости определяется увеличение печени и селезенки, а также причина обструкции желчевыводящих путей (камень, стриктура, опухоль и т. д.). Окончательно причину обструкции можно выяснить при проведении чрескожной чреспеченочной холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. При необходимости проводят биопсию печени. В поздних стадиях заболевания для выявления портальной гипертензии проводят эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта (эзофагоскопия, гастроскопия, ректороманоскопия).

Лечение

Главное в лечении и профилактике вторичного билиарного цирроза печени эндоскопическое или хирургическое устранение обструкции желчных путей с целью восстановления проходимости желчных путей и нормализации оттока желчи. Хирургическое вмешательство может включать холедохотомию, холедохостомию, экстракцию камней из желчных протоков, эндоскопическое бужирование стриктур внепеченочных желчных протоков, эндоскопическое стентирование общего желчного протока, баллонную дилатацию и наружное дренирование желчных протоков. Восстановление проходимости желчных путей приводит к заметному улучшению состояния больного и увеличению продолжительности жизни даже при сформировавшемся циррозе.

Если устранить обструкцию желчных путей невозможно (например, при первичном склерозирующем холангите), то для лечения и профилактики рецидивов бактериального холангита назначают антибактериальные препараты. Также назначают прием гепатопротекторов, витаминов группы В и витаминов-антиоксидантов (А, С, Е), селена. Для уменьшения кожного зуда используются антигистаминные средства, транквилизаторы. В поздних стадиях заболевания показана трансплантация печени.

Для предупреждения развития вторичного билиарного цирроза необходима своевременная диагностика и устранение заболеваний, приводящих к нарушению проходимости внепеченочных желчных путей.

Прогноз

Заболевание неизбежно прогрессирует, если обструкция желчных путей остается неустраненной. В поздней стадии заболевания возникают осложнения: пищеводные, желудочные или кишечные кровотечения, тромбоз воротной вены, асцит, гепатоцеллюлярная карцинома, интеркуррентные инфекции. Продолжительность жизни во многом определяется причинами нарушения проходимости желчных протоков и возможностью их устранения. После трансплантации печени возможно развитие рецидива стриктур и цирроза.

Трансплантация печени

Трансплантация печени - метод лечения больных с необратимыми изменениями печени в терминальной стадии. Точно определить время, когда следует проводить операцию, сложно. Больным с молниеносной формой печеночной недостаточности показаниями для трансплантации являются энцефалопатия III или IV стадии, нарушения свертывания крови (протромбиновое время более 20 сек), выраженная гипогликемия.

Пересадка печени показана больным с хроническими заболеваниями печени (цирроз печени, первичный и вторичный билиарный цирроз, злокачественные , врожденная и приобретенная атрезия внутри- и внепеченочных желчных протоков, врожденные нарушения обмена веществ и др.), осложненными асцитом, не поддающимся лечению, энцефалопатией, кровотечением из варикозных вен пищевода, а также спонтанным бактериальным перитонитом и тяжелыми нарушениями синтетической функции печени (коагулопатией, гипоальбуминемией).