Плоскости малого таза их границы и размеры. Большой и малый таз с акушерской точки зрения
Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Женский таз.А - вид сверху; Б - вид снизу; 1 - тазовые кости; 2 - крестец; 3 - копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 -поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 -косые размеры плоскости входа в малый тазТазовая кость (о s сохае ) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной.
Подвздошная кость (о s ilium ) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости) участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista ili аса ). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spina ili аса а nterior superior ), ниже располагается нижняя передняя ость (s р ina ili аса а nterior inferior ).
Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina ili аса ро sterior superior ), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (s р ina ili аса ро sterior inferior ). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или безымянную, линию (linea arcuata , s . innominata ), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.
Седалищная кость (о s ischii ) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, и верхней и нижней ветвями. Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum ). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ - седалищная ость (s р ina ischiadica ).
Лобковая кость (о s pubis ) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения - симфиза (symphysis ). Нижние ветви лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу.
Крестец (о s sacrum ) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса. Основание крестца (его широкая часть) обращено вверх, верхушка крестца (узкая часть) - вниз. Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца
(I крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс (р romontorium ).
Копчик (о s coccygis ) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.
Все кости таза соединены симфизом, крестцово-подвздошными и крестцово-копчиковыми сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки.
Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, а сзади - последними поясничными позвонками. Спереди большой таз не имеет костных стенок.
Хотя большой таз для прохождения плода существенного значения не имеет, по его размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза, который составляет костную основу родового канала.
Классическая система плоскостей малого таза, разработанная основоположниками отечественного акушерства, позволяет получить правильное представление о продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.
Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки -
Плоскость входа - граница между большим и малым тазом. Границамиплоскости входа в малый таз являются верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают следующие размеры плоскости входа.
Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera ) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.
Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон - составляет 13,5 см. Пересечение поперечного размера и истинной конъюгаты расположено эксцентрично, ближе к мысу.
Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.
Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги, с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга.
Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, он составляет 12,5 см.
Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму.
Различают следующие размеры плоскости узкой части малого таза.
Прямой размер - расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равен 11,5 см.
Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади - через верхушку копчика.
Прямой размер плоскости выхода - расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика - равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11 см.
Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) (рис. 5.2). У женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо кзади, в узкой части - вниз, в выходе таза - кпереди. Плод проходит по родовому каналу по проводной оси малого таза.
Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза -пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 5.3). В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к отклонению лона вниз.
Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы женского таза (классификация Caldwell и Moloy, 1934) (рис. 5.4).
При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.
При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз имеет форму "сердца", полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При этой форме стенки таза "угловатые", ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная. Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.
При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-овальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.
Платипеллоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин). Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.
Помимо этих "чистых" форм женского таза, выделяют так называемые "смешанные" (промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
В акушерской практике имеют значение следующие швы:
Стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);
Лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);
Венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
Затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.
Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.
Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.
С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.
Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).
Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру -
наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.
Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.
Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.
Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.
Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.
Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.
На туловище плода различают следующие размеры:
- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;
- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.
Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.
Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.
Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.
Различают следующие положения плода:
Продольное (situs longitudinalis ; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;
Поперечное (situs transversus ; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;
Косое (situs obliquus ) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.
Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.
Позиция плода (positio ) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.
Вид позиции (visus ) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).
Предлежание плода (р r а esentatio ) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).
При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia ) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.
Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.
Таз (pelvis) состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца (os sacrum) и копчика (os coccygis). Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (ospubis). Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение - полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово-подвздошные суставы (почти неподвижные) соединяют боковые поверхности крестца и подвздошные кости. Крестцово-копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом (promontorium).
В тазу различают большой и малый таз.
Большой и малый таз разделяются безымянной линией. Отличия женского таза от мужского следующие: у женщин крылья подвздошной кости более развернуты, более объемный малый таз, который у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин форму конуса. Высота женского таза меньше, кости более тонкие.
Измерение размеров таза:
Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиметрия и проводится при помощи тазомера.Наружные размеры таза:
1. Distancia spinarum - межостистая дистанция - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость - spina), в нормальном тазу равняется 25-26 см.
2. Distancia cristarum - межгребневая дистанция - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень - crista), в норме равняется 28-29 см.
3. Distancia trochanterica - межбугристая дистанция - расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор - trochanter major), в норме равняется 31 см.
4. Conjugata externa - наружная конъюгата - расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20-21 см.
При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза Для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согнуть нижнюю ногу.
Плоскости малого таза:
В полости малого таза выделяют Условно четыре классические плоскости.1-я плоскость называется плоскостью входа. Она ограничена спереди верхним краем симфиза, сзади - мысом, с боков - безымянной линией. Прямой размер входа (между серединой верхневнутреннего края симфиза и мысом) совпадает с истинной конъюгатой {conjugata vera). В нормальном тазу истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер первой плоскости - расстояния между наиболее отдаленными точками пограничных линий - равен 13 см. Два косых размера, каждый из которых равен 12 или 12,5 см, идут от крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра. Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму.
2-я плоскость малого таза называется плоскостью широкой части. Она проходит через середину внутренней поверхности лона, крестца и проекции вертлужной впадины. Эта плоскость имеет округлую форму. Прямой размер, равный 12,5 см, идет от середины внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин и также равен 12,5 см.
3-я плоскость называется плоскостью узкой части малого таза. Она ограничена спереди нижним краем симфиза,сзади крестцово-копчиковым сочлененим и с боков седалищными остями. Прямой размер этой плоскости между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением равен 11 см. Поперечный размер - между внутренними поверхностями седалищных остей - равен 10 см. Эта плоскость имеет форму продольного овала.
4-я плоскость называется плоскостью выхода и состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом. Спереди она ограничена нижним краем симфиза (как и 3-я плоскость), с боков седалищными буграми, а сзади - краем копчика. Прямой размер плоскости выхода идет от нижнего края симфиза до кончика копчика и равен 9,5 см, а в случае отхождения копчика увеличивается на 2 см. Поперечный размер выхода ограничен внутренними поверхностями седалищных бугров и равен 10,5 см. При отхождении копчика эта плоскость имеет форму продольного овала. Проводная линия, или ось таза, проходит через пересечение прямых и поперечных размеров всех плоскостей.
Внутренние размеры таза:
Внутренние размеры таза можно измерить при ультразвуковой пельвиметрии, которая еще недостаточно широко применяется. При влагалищном исследовании можно оценить правильность развития таза. Если мыс при исследовании не достигается - это признак емкого таза. Если мыс достигается, измеряют диагональную конъюгату (расстояние между нижненаружным краем симфиза и мысом), которая в норме должна быть не меньше 12,5-13 см. О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате (прямой размер плоскости входа), которая в нормальном тазу - не менее 11 см.Вычисляют истинную конъюгату по двум формулам:
Истинная конъюгата равна наружной конъюгате минус 9-10 см.
Истинная конъюгата равна диагональной конъюгате минус 1,5-2 см.
При толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких - минимальную. Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева (окружность запястья). Если индекс менее 14-15 см - кости считаются тонкими, если более 15 см - толстыми. О размерах и форме таза можно судить также по форме и размерам ромба Михаэлиса, который соответствует проекции крестца. Верхний его угол соответствует надкрестцовой ямке, боковые - задневерхним остям подвздошных костей, нижний - верхушке крестца.
Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера.
Угол наклона таза - это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он равен 45-55 градусам. Он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит в гинекологической позе с согнутыми и приведенными к животу ногами (возможное положение в родах).
Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами (положение Вальхера). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа.
Таким образом, малый таз
представляется как бы в виде канала, определенно изогнутого в направлении кпереди. Но это только кажется. В действительности, как показали исследования, костный таз не изогнут кпереди. Плод при прохождении головкой через родовой канал проходит головной окружностью через несколько плоскостей, до того момента, пока дойдет до дна полости таза. Плоскости, через которые плод проходит головкой изучал ученый Годжи и наименовал их как параллельными плоскостями
. При исследовании женщины они легко определяются по хорошо опознаваемым анатомическим пунктам.
Среди параллельных плоскостей выделяют четыри плоскости, которые являются важнейшими для понимания акушерства. Данные плоскости находятся на равном промежутке друг от друга, примерна в 3-4 см.
Самая верхняя и первая плоскость находится на уровне терминальной линии и проходит через нее (linea terminalis или innominata), вследствие чего была названа терминальной плоскостью.
Вторая плоскость , находится на некотором удалении от первой и параллельна ей. Вторая плоскость таза проходит на уровне лобкового симфиза и пересекает его на уровне нижнего края. Учитывая месторасположение плоскости она была названа нижнелонной параллельной плоскостью. Ее называют также главной плоскостью, потому что головка, пройдя эту плоскость, обычно уже не встречает препятствий на дальнейшем пути (миновала сплошное костное кольцо).
Третья плоскость таза , находится параллельно всем описанным выше плоскостям и проходит через таз на уровне spinae ossis ischii таза. Вследствие чего, третья плоскость таза была названа спинальной плоскостью.
Наконец, четвертая плоскость , параллелвная третьей, представляет собой дно малого таза, его диафрагму (diaphragma) и почти совпадает с направлением копчика. Эту плоскость принято называть выходной плоскостью.
Головка идет в тазу от входа до его дна (почти do перпендикулярной лилия, которая пересекает все четыре параллельные плоскости.
Когда проводная точка головки jпустится довыходной плоскости, гооловка поворачивается кпереди, к выходу . Таким образом, ось таза представляет собой линию в виде дуги, соединяющую середину, всех прямых размеров, напоминая, по выражению А. П. Губарева, рыболовные крючок: в верхних отделах таза направление полового канала (ось таза) идет по прямой линии сверху вниз, делая на дне таза, примерно на уровне спинальной плоскости, крутой поворот кпереди (колено родового канала).
Соединение костей таза.
Тазовые кости (устарелое название- безымянные), крестец и копчик соединены между собой следующими прочными сочленениями.
1. Лонное сочленение (симфиз) - сращение лобковых костей посредством волокнисто-хрящевого слоя с образованием в центре узкой суставной полости. Лонное сочленение укреплено мощными, крепкими связками. Симфиз как полусустав (hemiarthrosis) обладает крайне ограниченным крутом движений. Только во время беременности в связи с отечным пропитыванием и разрыхлением тканей возможны небольшие движения (до Ю мм) суставных концов, лонных костей вверх и вниз, наподобие клавишей рояля, особенно у молодых повторнородящих. Такая подвижность имеет некоторое значение при ведении родов с затрудненным вставлением головки и при оперативных вмешательствах. В некоторых случаях более сильная подвижность в лонном соединении вызывает во время беременности некоторую боль и неловкость при ходьбе и стоянии.
2. Крестцово-подвздошное сочленение (articulatio sacroiliaca) - соединение крестцовой кости с обеими подвздошными. Таким образом, сочленение парное, построенное но тому же типу, что и симфиз, причем тоже обладает прочными связками. Сустав - типичный амфиартроз, активная подвижность его равна нулю, пассивная - минимальная (Крукенберг) - возможны лишь легкие скользящие движения.
3. Крестцово-копчиковое сочленение (articulatio sacro-coccygea) - соединение между дистальной поверхностью копчика. Сочленение подкреплено с боков, а также спереди и сзади вспомогательными связками. Оно настолько подвижно, что копчиковая кость может свободно отгибаться кзади, что в действительности и происходит во время родов. Размягчение суставного хряща во время беременности увеличивает подвижность сочленения. С возрастом (после 35-40 лет) у женщин вследствие окостенения хряща подвижность сочленения уменьшается, в результате чего во время родов при резком отклонении копчика кзади может произойти его вывих и даже перелом.
В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.
Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры.
Прямой размер - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.
Поперечный раз мер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
Косые размеры - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.
Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.
Плоскость широкой ча сти полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.
В плоскости широкой части различают следующие размеры.
Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.,
Поперечны й размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.
Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.
В плоскости узкой части различают следующие размеры.
Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.
Поперечный размер - между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади - через верхушку копчика.
В плоскости выхода различают следующие размеры.
Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.
Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии.
Угол наклонения таза - пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта- при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется от 45 до 55°. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положение полусидя или положение на корточках.
Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопреодолимые препятствия для них.
Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.
Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний - верхушке крестца. При исследовании большого таза производят пальпацию остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.
Измерение таза имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.
Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.
При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.
Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед-неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.
2. Distantia chstarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см.
Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 а указывает на отклонение от нормы в строении таза.
4. Conjugata externa - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедреннои и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находите между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).
Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения над крестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по на правлению к крестцу; ямка легко определяете осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружна конъюгата в норме равна 20-21 см.
Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгат равна 20 см, то истинная конъюгат равна 11 см;
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние о нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхуше мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновение исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки II пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.
Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднее 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагоналъной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.
Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см. Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 - 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.
Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:
1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;
2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;
3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерх-них остей.
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, в соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показаниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования.
При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.
Головка доношенного плода.
К половозрелому возрасту у здоровой женщины таз должен иметь нормальную для женщины форму и размеры. Для формирования правильного таза необходимо нормальное развитие девочки еще во время внутриутробного периода, профилактика рахита, хорошее физическое развитие и питание, естественный ультрафиолет, профилактика травматизма, нормальные гормональные и обменные процессы.
Таз (pelvis) состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца (os sacrum) и копчика (os coccygis). Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (ospubis). Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение - полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово-подвздошные суставы (почти неподвижные) соединяют боковые поверхности крестца и подвздошные кости. Крестцово-копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом (promontorium).
Измерение размеров таза.
Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиметрия и проводится при помощи тазомера.
Наружные размеры таза:
- Distancia spinarum — межостистая дистанция — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость - spina), в нормальном тазу равняется 25-26 см.
- Distancia cristarum — межгребневая дистанция — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень — crista), в норме равняется 28-29 см.
- Distancia trochanterica - межбугристая дистанция - расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор - trochanter major), в норме равняется 31 см.
- Conjugata externa - наружная конъюгата - расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20-21 см.
При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза. Для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согуть нижнюю ногу.
Ромб Михаэлиса
– это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху – ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу – точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник – 10см.
Диагональная конъюгата
– расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.
Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).
Индекс Соловьева
– окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева 1,7-1,8 – отнимают 2см.
Угол наклона таза
– угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.
Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании. Лобковый угол – при нормальных размерах таза равен 90-100 °.
Малый таз
– это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищной кости, передняя – лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.
В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:
1 – плоскость входа в малый таз.
2 – плоскость широкой части полости таза.
3 – плоскость узкой части полости таза.
4 – плоскость выхода из таза.
Плоскость входа в малый таз проходит через верхне внутренний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:
- Прямой размер – расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза – это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
- Поперечный размер – расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
- Два косых размеры – от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади – через соединение между II и III крестцовых позвонков.
В плоскости широкой части малого таза выделяют:
- Прямой размер – от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
- Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.
Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам – через ягодичные ости, сзади — через крестцово-копчиковая соединения.
В плоскости узкой части отличают:
- Прямой размер – от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
- Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков – через верхушки ягодичных бугров, сзади – через макушку копчика.
В плоскости выхода из малого таза выделяют:
- Прямой размер – от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.
- Поперечный размер – между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.
Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.
