Гемолитическая анемия – это болезнь, которая характеризуется разрушением эритроцитов. При ней сокращается срок жизни эритроцитов. В норме они существуют около 120 дней.

Ежедневно около 1% красных клеток удаляется из крови. Количество погибших эритроцитов повышается на фоне гемолиза (разрушения). Из-за этого формируется гипоксия тканей головного мозга и внутренних органов.

Физиологически взамен погибших клеток из красного костного мозга в кровь выделяются молодые эритроциты и депо. Так происходит «омоложение» крови. При гемолитических состояниях (аутоиммунная, B12-дефицитная) – этот процесс нарушается.

Интенсивное разрушение красных клеток крови не уравновешивается образованием молодых форм. Расшифровка анализа крови в такой ситуации показывает ретикулоцитоз (повышенное количество несозревших эритроцитов).

Наличие ретикулоцитоза в лабораторных анализах подтверждает диагноз гемолитической анемии. Даже на фоне нормальной концентрации гемоглобина крови появление ретикулоцитов свидетельствует о наличии гемолиза.

Аутоиммунная гемолитическая анемия – что это

Чтобы ответить на вопрос, опишем патогенез заболевания.

Первым признаком недуга является апластический (арегенераторный) криз. При нем формируется недостаточность костного мозга. На фоне патологии возникает раздражение эритроидного красного ростка. Арегенераторная гемолитическая анемия (апластическая) сопровождается снижением количества ретикулоцитов, поэтому расшифровка анализа крови не показывает специфических изменений.

Если пропустить начальную стадию заболевания, возникает тяжелая анемия гемолитического типа. Пациенты знают, выраженный гемолиз – это такое состояние, при котором возникает сильная слабость, не позволяющая выполнять обычную физическую нагрузку. При кризах человек может потерять сознание.

Аутоиммунная гемолитическая анемия – это разрушение эритроцитов, возникающее из-за поражения эритроидного ряда антителами иммунной системы. Причина этого заболевания неизвестна. Клинические эксперименты показали значительное влияние на возникновение патологии наследственных факторов.

Гемолиз – что это такое

Гемолиз – это такое состояние, которое сочетается с компенсаторной гиперплазией эритроидного ростка. На его фоне формируется уменьшение количества ретикулоцитов крови. При длительном течении болезни возникает тяжелая и угрожающая форма патологии. Сокращение сроков жизни красных клеток крови на этом фоне приводит к опасным состояниям и серьезным осложнениям.

Аутоиммунная гемолитическая анемия вызывается антителами, которые взаимодействуют с эритроцитами при температуре 37 °С (гемолитическая анемия с тепловыми антителами) или температуре

Гемолиз, как правило, экстраваскулярный. Прямой антиглобулиновый тест (Кумбса) определяет диагноз и может подсказать причину гемолиза. Лечебные мероприятия зависят от причины, спровоцировавшей развитие гемолиза, и включают применение глюкокортикоидов, внутривенного иммуноглобулина, иммунодепрессантов, проведение спленэктомии, избегания гемотрансфузий и/или отмены препаратов.

Код по МКБ-10

D59.1 Другие аутоиммунные гемолитические анемии

Причины аутоиммунной гемолитической анемии

Гемолитическая анемия с тепловыми антителами является наиболее часто встречаемой формой аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), поражает чаще женщин при данном типе анемии. Аутоантитела обычно реагируют при температуре 37 °С. Они могут возникать спонтанно или в сочетании с некоторыми другими заболеваниям (СКВ, лимфома, хронический лимфолейкоз). Определенные медикаменты (например, метилдопа, леводопа) стимулируют продукцию аутоантител против Rh-антигенов (метилдопа тип АИГА). Некоторые лекарственные препараты стимулируют продукцию аутоантител против комплекса антибиотик-мембрана эритроцитов как часть транзиторного гаптенового механизма; гаптен может быть стабильным (например, высокие дозы пенициллина, цефалоспорины) или нестабильным (например, хинидин, сульфаниламиды). При гемолитической анемии с тепловыми антителами гемолиз происходит преимущественно в селезенке, процесс часто интенсивный и может быть фатальным. Большинство аутоантител при данном типе гемолиза представлены IgG, значительная часть является панагглютининами и имеет ограниченную специфичность.

Лекарственные препараты, способные вызывать гемолитическую анемию с тепловыми антителами

Болезнь Холодовых агглютининов (болезнь Холодовых антител) вызывается аутоантителами, которые реагируют при температуре менее 37 °С. Иногда встречается при инфекциях (особенно микоплазменных пневмониях или инфекционном мононуклеозе) и лимфопролиферативных заболеваниях; около 1/3 всех случаев являются идиопатическими. Болезнь Холодовых агглютининов является основной формой гемолитической анемии у пожилых больных. Инфекции обычно вызывают острую форму заболевания, тогда как идиопатические формы имеют тенденцию быть хроническими. Гемолиз происходит в основном в экстраваскулярной мононуклеарной фагоцитирующей системе печени. Анемии обычно умеренно выраженные (гемоглобин > 75 г/л). Антитела при данной форме анемии представлены IgM. Степень гемолиза более выражена, чем выше температура (ближе к нормальной температуре тела), при которой эти антитела реагируют с эритроцитами.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ, синдром Доната-Ландштейнера) является редким типом болезни Холодовых агглютининов. Гемолиз провоцируется охлаждением, которое может быть даже локальным (например, при употреблении холодной воды, мытье рук холодной водой). Аутогемолизины IgG связываются с эритроцитами при низкой температуре и вызывают внутрисосудистый гемолиз после согревания. Это происходит наиболее часто после неспецифической вирусной инфекции или у здоровых людей, встречается у больных с врожденным либо приобретенным сифилисом. Выраженность и быстрота развития анемии варьирует и может иметь фульминантное течение.

Симптомы аутоиммунной гемолитической анемии

Симптомы гемолитической анемии с тепловыми антителами обусловлены наличием анемии. При выраженном заболевании наблюдается повышение температуры тела, боли в грудной клетке, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Умеренно выраженная спленомегалия является типичным явлением.

Болезнь Холодовых агглютининов проявляется в виде острой или хронической формах. Могут присутствовать и другие криопатические симптомы (например, акроцианоз, феномен Рейно, окклюзивные нарушения, ассоциированные с холодом). Симптомами ПНГ могут быть выраженная боль в спине и нижних конечностях, головная боль, тошнота, диарея, темно-коричневого цвета моча; может встречаться спленомегалия.

Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии

АИГА предполагается у больных с гемолитической анемией, особенно при выраженных симптомах и наличии других характерных проявлений. Рутинные лабораторные тесты обычно подтверждают наличие внесосудистого гемолиза (например, отсутствие гемосидеринурии, нормальный уровень гаптоглобина), если анемия не проявляется внезапно и интенсивно или ее причиной является ПНГ. Типичными особенностями являются сфе-роцитоз и высокий показатель МСНС.

АИГА диагностируется при определении аутоантител с помощью прямого ан-тиглобулинового теста (Кумбса). Анти-глобулиновая сыворотка добавляется к отмытым эритроцитам больного; наличие агглютинации указывает на присутствие иммунолобулина, обычно IgG, или СЗ-компонента комплемента, связанных с поверхностью эритроцита. Чувствительность теста для АИГА около 98 %. Если титр антител очень низкий или если антителами являются IgA и IgM, возможны ложноотрицательные результаты тестов. В целом интенсивность прямого антиглобулинового теста коррелирует с числом молекул IgG или С3-компонента комплемента, связанных с мембраной эритроцита, и ориентировочно со степенью гемолиза. Непрямой антиглобулиновый тест (Кумбса) состоит в смешивании плазмы больного с нормальными эритроцитами для определения наличия антител в плазме. Позитивный непрямой антиглобулиновый тест и негативный прямой обычно указывает на наличие аллоантител, вызванных беременностью, предварительными трансфузиями или перекрестной реактивностью лектинов, а не наличием аутоиммунного гемолиза. Необходимо учитывать, что само по себе обнаружение тепловых антител не определяет наличие гемолиза, так как 1/10 000 нормальных доноров крови имеет позитивный тест на эти антитела.

При установлении с помощью теста Кумбса диагноза аутоиммунной гемолитической анемии необходимо произвести дифференциальную диагностику между гемолитической анемией с тепловыми антителами и болезнью с Холодовыми агглютининами, так же как и определить механизм, ответственный за гемолитическую анемию с тепловыми антителами. Эта диагностика часто может быть выполнена с помощью прямой антиглобулиновой реакции. Возможны три варианта:

1. реакция позитивна с анти-lgG и негативна с анти-СЗ. Эта модель типична при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, а также при лекарственном или метилдопа типе аутоиммунной гемолитической анемии, обычно при гемолитической анемии с тепловыми антителами;
2. реакция позитивна с анти-lgG и анти-СЗ. Эта модель типична в случаях с СКВ или идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами и реже при лекарственно-ассоциированных случаях;
3. реакция позитивна с анти-СЗ и негативна с анти-lgG. Это проявляется при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами, когда имеются IgG низкой аффинности, в отдельных лекарственно-ассоциированных случаях, при болезни Холодовых агглютининов, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии.

Другие диагностические исследования, применяемые при аутоиммунной гемолитической анемии, обычно не дают определенного результата. При болезни Холодовых агглютининов эритроциты агглютинируют в мазках крови, и автоматические анализаторы часто определяют повышение индекса MCV и ложно низкие уровни гемоглобина. После согревания рук и последующего пересчета результатов показатели изменяются в сторону их нормализации. Дифференциальная диагностика между гемолитической анемией с тепловыми антителами и болезнью Холодовых агглютининов может быть произведена с помощью определения температуры, при которой прямой антиглобулиновый тест является позитивным. Если тест позитивен при температуре > 37 °С, это указывает на гемолитическую анемию с тепловыми антителами, тогда как позитивный тест при низкой температуре указывает на болезнь Холодовых агглютининов.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

При лекарственно-индуцированной гемолитической анемии с тепловыми антителами отмена препаратов снижает интенсивность гемолиза. При метилдопа типе аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз обычно прекращается в течение 3 недель, однако позитивный тест Кумбса может сохраняться более 1 года. При гаптен-ассоцированной аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз прекращается после очистки плазмы крови от препарата. Прием глюкокортикоидов приводит к умеренно выраженному эффекту при лекарственно-индуцированном гемолизе, более значительную эффективность имеют инфузии lg.

Глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг внутрь 2 раза в сутки) является терапией выбора при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. При очень выраженном гемолизе рекомендуемая начальная доза составляет от 100 до 200 мг. Большинство больных имеют хороший ответ на терапию, который в 1/3 случаев сохраняется после 12-20 недель терапии. Когда достигается стабилизация уровня эритроцитов в крови, необходимо медленное снижение дозы глюкокортикоидов. Больным с рецидивом гемолиза после отмены приема глюкокортикоидов или при изначальной неэффективности данного метода лечения выполняется спленэктомия. После спленэктомии хороший ответ наблюдается от 1/3 до 1/2 больных. В случае фульминантного гемолиза эффективно применение плазмафереза. При менее выраженном, но неконтролируемом гемолизе инфузии иммуноглобулина обеспечивают временный контроль. Длительная терапия иммунодепрессантами (включая циклоспорин) может быть эффективной при возврате болезни после терапии глюкокортикоидами и спленэктомии.

Наличие панагглютинирующих антител при гемолитической анемии с тепловыми антителами делает затруднительным перекрестный подбор донорской крови. Кроме того, трансфузии часто приводят к суммированию активности аллоантител и аутоантител, стимулируя гемолиз. Таким образом, гемотрансфузий следует по возможности избегать. При необходимости гемотрансфузий должны производиться в небольших количествах (100-200 мл за 1 -2 часа) под контролем гемолиза.

В острых случаях болезни Холодовых агглютининов проводится только поддерживающая терапия, поскольку течение анемии носит самоограничивающийся характер. В хронических случаях лечение основного заболевания часто контролирует анемию. Однако при хронических идиопатических вариантах умерено выраженная анемия (гемоглобин от 90 до 100 г/л) может продолжаться на протяжении всей жизни. Необходимо избегать охлаждений. Спленэктомия не дает положительного эффекта. Эффективность иммунодепрессантов ограничена. Применение гемотрансфузий требует осторожности, при необходимости гемотрансфузий кровь должна подогреваться в термостатических нагревателях. Эффективность трансфузий невысока, так как продолжительность жизни аллогенных эритроцитов значительно ниже, чем аутологичных.

При ПХГ лечение заключается в строгом ограничении пребывания на холоде. Спленэктомия не эффективна. Показана эффективность иммунодепрессантов, однако их применение следует ограничить случаями прогрессирования процесса или идиопатическими вариантами. Терапия имеющегося сифилиса может излечить ПХГ.

Аутоиммунная гемолитическая анемия является заболеванием, при котором иммунная система организма проявляет агрессию по отношению к нормальным эритроцитам (красным кровяным тельцам ). Встречаемость данного заболевания крови составляет порядка одного случая на 70 – 80 тысяч населения с небольшими вариациями в зависимости от географической локализации. Наблюдается преимущественное поражение женского пола. Дебют заболевания может иметь место в любом возрасте.

Различают аутоиммунные анемии, проявляющиеся образованием холодовых и тепловых антител. Анемии с тепловыми антителами встречаются чаще и протекают преимущественно хронически, однако встречаются и острые формы.

Диагностика данной анемии не вызывает затруднений, поскольку в 90% случаев диагноз может быть установлен на основании стандартных анализов крови. Тем не менее, для установления степени выраженности аутоиммунного процесса может понадобиться стернальная пункция или трепанобиопсия.

Лечение заболевания достаточно сложно, поскольку часто приходится прибегать к операции по удалению селезенки и приему иммунодепрессантов. По статистике улучшение состояния наступает в 85 – 90% случаев, а полное излечение - менее, чем в 50%. Таким образом, более половины пациентов вынуждены постоянно следить за своим состоянием и при необходимости проходить очередной курс поддерживающего лечения. Учитывая то, что лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами тяжело переносится организмом и вызывает ряд серьезных побочных эффектов, об аутоиммунной анемии складывается мнение как о тяжелом органическом заболевании.

Что такое эритроциты?

Эритроциты являются наиболее многочисленными клетками человеческого организма. При рассмотрении в микроскоп они представляют собой округлые безъядерные красные клетки двояковогнутой формы. Средний диаметр эритроцита составляет 7,2 – 7,5 мкм, а объем – 90 мкм 3 . В человеческом организме общее количество эритроцитов 25 – 30 x 10 12 \л. Длительность жизни эритроцита составляет в среднем 90 – 120 дней. Образование новых эритроцитов происходит в костном мозге. Подсчитано, что костный мозг здорового человека производит приблизительно 10 миллиардов красных кровяных телец в час. Разрушение эритроцитов в норме происходит в селезенке. При определенных патологических состояниях темпы разрушения данных клеток могут многократно возрастать и происходить за пределами селезенки в кровеносном русле.

Различают следующие функции эритроцитов:

• газообмен;
• поддержание кислотно-щелочного равновесия;
• осуществление гемостаза;
• определение реологических свойств крови;
• участие в иммунных процессах.

Газообмен

Эритроциты являются единственными клетками организма, способными осуществлять транспорт газов. Осуществление данной функции связано с молекулами гемоглобина , заполняющими 98% внутренней среды клетки. Гемоглобин состоит из органической части – белка глобина и неорганической части – гемма. Данный комплекс способен в различных условиях среды связывать и высвобождать газы. В легочных альвеолах эритроциты выделяют углекислый газ и наполняются кислородом, а в периферических тканях, наоборот – выделяют кислород и наполняются углекислым газом. В среднем эритроцит совершает один оборот вокруг сердечно-сосудистой системы за 25 – 27 секунд. Таким образом, за одну минуту эритроцит совершит 2 цикла, за час – 120 циклов, за сутки - 2880 циклов.

Различают следующие фракции гемоглобина:

• гемоглобин А (НbA ) – 95 – 98%;
• гемоглобин А2 (HbA2 ) – 2 – 3%
• гемоглобин F (HbF ) – до 70 – 90% у новорожденных детей.

Наиболее распространенной фракцией гемоглобина является гемоглобин А, который в норме превалирует у взрослого населения. Значительно меньшую долю занимает гемоглобин А2, который обладает некоторыми структурными отличиями и появляется в эритроцитах периферической крови при попадании организма в определенные неблагоприятные для него условия. Гемоглобин F является исключительно детской фракцией, полностью отсутствующей у взрослых. Наиболее высокая его концентрация наблюдается в возрасте до 10 дней, после чего происходит постепенное снижение концентрации гемоглобина F вплоть до полного исчезновения в 1 год.

Поддержание кислотно-щелочного равновесия

Процесс газообмена сопряжен с рядом химических реакций, в ходе которых происходят окислительно-восстановительные процессы, сопровождающиеся изменением электролитного состава крови. Изменение электролитного состава подразумевает сдвиг среды в кислотном или щелочном направлении. Данные изменения зависят от изменения активности организма, различного времени суток, различного газового состава вдыхаемого воздуха, вида потребляемой пищи и многого другого. Эритроциты ориентированы на поддержание рН крови в пределах 7,2 – 7,4. При данных значениях рН все системы организма работают наиболее эффективно. Таким образом, при ацидозе (состояние, сопровождающееся повышением кислотности крови ) эритроциты поглощают «кислые» ионы водорода (Н + ) и выделяют «щелочные» ионы карбоната (НСО3 - ). При алкалозе (состояние, сопровождающееся понижением кислотности крови ) наблюдается обратный процесс. Данная система саморегуляции внутренней среды крови называется карбонатной буферной системой крови и является второй по значимости в организме человека.

Осуществление гемостаза

При изучении структур тромбов исследователи пришли к выводу, что они на 50 – 90% состоят из эритроцитов. Данный факт объясняется тем, что на поверхности эритроцита находится отрицательный заряд. Стенка сосуда также заряжена отрицательно, однако при ее повреждении отрицательный заряд сменяется положительным. Это, в свою очередь, согласно законам физики приводит к притяжению эритроцитов к поврежденному участку сосудистой стенки. Тончайшие фиброзные нити, образованные тромбоцитами , улавливают красные кровяные клетки. Со временем образуется сгусток, состоящий из всех видов клеток крови, который полностью останавливает кровоток. Фиброзные нити стягиваются, выдавливая лишнюю жидкость из сгустка, образуя плотный тромб. Таким образом, эритроциты, несмотря на то, что не обладают способностью к целенаправленному движению, как, например, лейкоциты , формируют основную массу тромба. Помимо этого они встречаются в кровеносном русле в сотни раз чаще других клеток крови.

Определение реологических свойств крови

Реологией крови называется совокупность показателей, обеспечивающих ее текучесть. Эритроциты являются наиболее многочисленными клетками крови, и поэтому их количество наиболее сильно влияет на качественные характеристики крови. Чем больше процентное соотношение эритроцитов в крови, тем больше кислорода они могут доставить тканям. Однако вместе с тем возрастает риск образования тромбов.

Участие в иммунных процессах

На клеточной мембране эритроцита находятся многочисленные рецепторы для присоединения лейкоцитов и белков системы комплемента, являющихся элементами пассивного и активного иммунитета .

Строение эритроцита во многом связано с его функциями. Как указывалось выше, эритроцит не содержит ядра, поскольку теряет его в процессе дифференциации. Такой путь развития имеет несколько преимуществ. В первую очередь, ядро занимает в среднем от 15 до 85% объема клетки. Соответственно при его устранении данное пространство может быть использовано более рационально. Во-вторых, отсутствие ядра приводит к исчезновению мишени для клеточных мутаций. В-третьих, отсутствие ядра приводит к увеличению деформируемости эритроцита, свойства, которое напрямую влияет на выполнение эритроцитом его функции, а также длительность его существования.

Занимательно, что эритроцит относится к немногим видам клеток, которые абсолютно не потребляют кислород. Необходимый АТФ (аденозинтрифосфат ) клетки получают путем анаэробного (не требующего присутствия кислорода ) расщепления молекул глюкозы. Таким образом, выходит, что эритроцит абсолютно не чувствителен к недостатку кислорода, но крайне чувствителен к дефициту глюкозы в крови. Поэтому длительное голодание может привести к самопроизвольному разрушению красных кровяных телец.

Мембрана эритроцита состоит из двойного слоя липидов , пронизанного различного рода транспортными белками. Данные белки предназначены для однонаправленного перемещения определенных ионов в клетку и за ее пределы. Бесперебойная работа транспортных белков поддерживает постоянный положительный заряд внутри клетки и отрицательный снаружи, что крайне важно для многих реакций, в которые вовлекаются эритроциты.

На внешней поверхности мембраны находятся тысячи гликопротеидных комплексов, выполняющих роль рецепторов для прикрепления различных веществ. Помимо этого рецепторы определяют групповую принадлежность красных кровяных телец. Таким образом, различают 4 основные группы крови по системе AB0 и 2 группы по наличию резус-антигена. Данные группы используются при переливании крови от доноров к реципиентам.

Считается, что переливание цельной крови или определенных ее компонентов допустимо при одинаковых группах крови донора и реципиента. Тем не менее, даже при совместимости крови по группе и резус-фактору могут возникать анафилактические реакции, сопровождающиеся шоковым состоянием и даже гибелью пациента. Этот факт объясняется несовместимостью эритроцитов по остальным типам антигенов, большинство из которых на сегодняшний день не изучены. Учитывая, что на поверхности эритроцитов находятся тысячи различных видов антигенов, а также то, что их количество увеличивается по мере взросления человека, можно с уверенностью сказать, что каждый житель планеты обладает уникальной кровью, не похожей на кровь любого другого живого существа.

Отдельного внимания заслуживают такие свойства эритроцита как цитоплазматическая вязкость и деформируемость. Цитоплазматическая вязкость является относительным показателем, отражающим концентрацию гемоглобина в эритроците. Лабораторно она соответствует цветовому индексу. Увеличение содержания гемоглобина и уменьшение содержания воды приводит к увеличению вязкости и наоборот. Деформируемость является способностью эритроцита изменять форму для прохождения через узкие кровеносные сосуды. Таким образом, данная клетка крови способна протискиваться через капилляры, диаметр которых в несколько раз меньше диаметра эритроцита.

Деформируемость эритроцита напрямую зависит от успешной работы цитоскелета. Цитоскелетом называется система микротрубочек и микрофиламентов, формирующая каркас клетки и, в конечном итоге, ее форму. В ячейках цитоскелета располагаются молекулы гемоглобина. Изменение формы цитоскелета является энергозависимым процессом, требующим достаточного уровня АТФ и глюкозы, поэтому их отсутствие приводит ригидности к застреванию эритроцитов в наиболее узких капиллярах селезенки и их разрушению макрофагами.

Деформируемость и вязкость напрямую связаны. Увеличение вязкости эритроцита сопровождается уменьшением его деформируемости. В процессе старения мембранные транспортные белки и белки цитоскелета эритроцита изнашиваются. Следствием этого является потеря эритроцитом жидкой части, сопровождающаяся увеличением его вязкости и незначительным округлением. Увеличение вязкости приводит к снижению деформируемости и затруднению прохождения данных клеток через сосуды селезенки. При достижении эритроцитом цитоплазматической вязкости равной концентрации гемоглобина 360 – 380 г\л происходит окончательное застревание эритроцита в селезенке и его разрушение клетками макрофагальной системы, расположенными вокруг капилляров.

Что такое аутоиммунная анемия?

Аутоиммунная анемия является заболеванием, сопровождающимся снижением концентрации гемоглобина и\или эритроцитов вследствие уничтожения их клетками собственной иммунной системы организма.

Различают следующие клинические разновидности аутоиммунной анемии:

• идиопатическая (первичная );
• симптоматическая (вторичная ).

В случае, когда выявляется объективная причина аутоиммунного разрушения красных кровяных телец, устанавливается диагноз вторичной аутоиммунной анемии. Когда причина не обнаруживается, но есть явные признаки иммунной агрессии по отношению к эритроцитам, выставляется диагноз первичной или идиопатической аутоиммунной анемии. Иными словами, такой диагноз является диагнозом исключения.

Причины аутоиммунной анемии

Первичные аутоиммунные анемии иначе называются идиопатическими, что означает отсутствие вызвавшей их причины. Данный диагноз выставляется лишь в случае исключения всех причин вторичных аутоиммунных анемий.

Различают следующие причины вторичных аутоиммунных анемий:

• острые и хронические лимфобластные лейкозы ;
• неблагоприятный радиационный фон;
• паранеопластический синдром при иных злокачественных опухолях;
• болезни соединительной ткани (системная красная волчанка , ревматическая лихорадка, системная склеродермия и т. п. );
• некоторые инфекционные заболевания (микоплазмоз , цитомегаловирус );
• негематологические аутоиммунные заболевания (тиреоидит , болезнь Крона , саркоидоз и др. );
• сахарный диабет I типа;
• применение больших доз бета-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины );

Большое значение имеет температура окружающей среды, поскольку она определяет механизм, по которому будет протекать аллергическая реакция. Различают полные и неполные тепловые и холодовые антигены. Соответственно этому выделяют 4 типа атопических реакций. Различия в их механизмах достаточно сложны, поэтому основные моменты каждого типа будут переданы в соответствующих разделах.

Механизм развития аутоиммунной анемии

Механизмы, по которым развивается агрессия иммунной системы в отношении собственных эритроцитов, различны и требуют детального рассмотрения. Знание механизма позволяет определить звенья, на которые можно повлиять в процессе лечения.

При острых и хронических лейкозах происходит появление в крови лейкоцитов, замерших на определенных этапах развития. Данные лейкоциты не являются зрелыми, поэтому на их поверхности находятся не все антигены первого и второго комплекса гистосовместимости. Иными словами, данные лейкоциты не распознают некоторые клетки организма как свои и атакуют их. Таким образом, может развиться аутоиммунная реакция не только по отношению к эритроцитам, но еще и по отношению к любым другим клеткам организма.

Паранеопластический синдром является одной из частых причин аутоиммунных анемий. Причиной его развития является образование в организме злокачественной опухоли. Антигенный состав опухоли схож с антигенами на поверхности эритроцитов крови и клеток предшественниц эритроцитов в костном мозге. Клетки иммунной системы распознают злокачественную опухоль как инородное тело и атакуют ее. Вместе с тем под перекрестную атаку попадают и эритроциты, которые также разрушаются под действием лейкоцитов, антител и белков системы комплемента.

При таких болезнях соединительной ткани как ревматоидный артрит , склеродермия и системная красная волчанка всегда присутствует определенный аутоиммунный компонент. В крови определяются антитела к определенным клеткам организма и отдельным их частям – ядру, митохондриям, мембране и т. д. Часто мишенями для антител становятся и эритроциты. При этом в определенных случаях они являются первичными мишенями, то есть именно к ним изначально развается иммунная интолерантность. В остальных случаях эритроциты являются вторичными мишенями, поскольку поражаются перекрестно с другими клетками организма. Важно отметить, что при данных заболеваниях имеет место дефект одного или нескольких звеньев иммунной системы, а атакуемые эритроциты являются абсолютно здоровыми.

Некоторые инфекционные заболевания, а также прием антибиотиков, преимущественно бета-лактамного ряда (пенициллин, амоксиклав, аугментин , цефтриаксон и др. ), сопровождаются развитием аутоиммунной анемии. Среди инфекционных заболеваний отмечались случаи анемии во время обострений цитомегаловирусной и микоплазменной инфекции. В одних случаях вирус проникает в ядро и встраивается в геном нормальной клетки. В иных случаях антигены вируса выставляются на поверхности эритроцитов. Для клеток иммунной системы данные антигены являются чужеродными, поэтому происходит развитие агрессии по отношению к ним, сопровождающееся разрушением клеток, на которых данные антигены находятся. Третий механизм развития связан с тем, что некоторые лекарственные вещества, химикаты и инфекционные агенты являются гаптенами – неполными аллергенами . Сами по себе они слишком малы для того, чтобы обратить на себя внимание иммунной системы, но при присоединении к рецепторам на поверхности эритроцитов их удельный вес возрастает, а вместе с тем возрастают и антигенные свойства, делая из гаптена полноценную мишень для атаки иммунной системы.

Негематологические аутоиммунные заболевания, такие как тиреоидит, терминальный илеит и первичный билиарный цирроз подразумевают нарушения в работе иммунной системы организма. В случае если воздействие, вызвавшее патологический сдвиг в иммунной системе, не устраняется, то не исключается появление и других аутоиммунных заболеваний вдобавок к уже существующим. При этих заболеваниях мишенями для клеток иммунной системы и антител могут быть как эритроциты, так и любые другие клетки организма.

Механизм повреждения эритроцита

В результате появления на поверхности эритроцита чужеродных антигенов или вследствие нарушения распознавания иммунными клетками своих и чужих тканей происходит нарушение толерантности иммунной системы по отношению к красным кровяным тельцам. В результате образуются многочисленные клоны Т- лимфоцитов и В-лимфоцитов, призванных уничтожать собственные эритроциты. Т-лимфоциты атакуют эритроциты самостоятельно, а В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, которые вырабатывают антитела. Процесс гемолиза (разрушение эритроцитов ) может происходить как в кровеносном русле, так и в капиллярах селезенки. В первом случае гемолиз называется внутриклеточным, а во втором – внутрисосудистым.

Внутриклеточный гемолиз в селезенке развивается при участии макрофагов и Т-лимфоцитов. Эритроциты, проходя по капиллярам селезенки, значительно задерживаются. Снижение скорости их продвижения создает благоприятные условия для поглощения их иммунными клетками, расположенными вокруг капилляров селезенки. Параллельно с этим развивается процесс локального воспаления, сопровождающийся увеличением данного органа в размерах за счет выраженного отека . Отек приводит к сужению капилляров и еще большему замедлению продвижения эритроцитов. Таким образом, замыкается порочный круг, в котором эритроциты неуклонно подвергаются разрушению.

Внутрисосудистый гемолиз происходит при участии антител, Т-лимфоцитов и белков системы комплемента. Местом, в котором происходит уничтожение эритроцитов, является вся кровеносная система. Интенсивность гемолиза зависит от выраженности иммунного ответа, который может варьировать в зависимости от большого количества разнообразных факторов.

Итогом разрушения эритроцитов является высвобождение в кровеносное русло свободного гемоглобина. При скорости гемолиза менее 10% от общего числа эритроцитов в сутки гемоглобин захватывается белком под названием гаптоглобин и оседает в селезенке или на внутреннем слое сосудов. Оседая, он разрушается макрофагами. В процессе разрушения эритроцита макрофаги высвобождают все молекулы гемма, находившиеся в нем. Далее гемм самостоятельно трансформируется в свободный билирубин , проявляющийся появлением желтухи . Свободный билирубин при помощи белка крови альбумина транспортируется в печень, где он превращается в связанный (прямой ) билирубин и выделяется в кишечник вместе с желчью.

В дальнейшем под влиянием флоры кишечника происходит восстановление прямого билирубина до стеркобилиногена и уробилиногена, всасывающегося обратно в кишечнике и выделяющегося с мочой. Большая часть стеркобилиногена выделяется с калом, окрашивая его в темно-коричневый цвет, а остаток всасывается обратно в кишечник, поступает в кровоток и повторно выводится с желчью. Совершая данный круг, стеркобилиноген параллельно тонизирует иммунную систему. Этим объясняется тот факт, что при механических (нарушение выделения желчи ) и паренхиматозных (нарушение формирования желчи ) желтухах, персистирующих более одной - двух недель, наступает снижение уровня иммунной резистентности организма.

При более высоких темпах гемолиза, превышающих 10% от общего числа эритроцитов в сутки, связывающей способности гаптоглобина оказывается недостаточно, и свободный гемоглобин поступает в почки. В почках гемоглобин окисляется до гемосидерина и в таком виде выводится с мочой. При темпах гемолиза, превышающих 18 – 20% общего числа эритроцитов в сутки, окисление гемоглобина в почечных канальцах не успевает происходить, и в моче обнаруживается чистый гемоглобин. Определение в моче цельных неизмененных эритроцитов не характерно для аутоиммунной анемии и говорит скорее об источнике кровотечения в лоханке, мочеточниках, мочевом пузыре, уретре или влагалище у женщин. Также неизмененные эритроциты могут появиться в анализе мочи при неправильном ее заборе в период обильных выделений во время менструации .

Симптомы аутоиммунной анемии

Симптомы аутоиммунной анемии группируются в два синдрома - анемический и гемолитический.

Проявлениями анемического синдрома являются:

• бледность кожных и слизистых покровов;
• головокружение;
• сердцебиение;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• выраженная общая слабость ;
• скорая утомляемость.

Проявлениями гемолитического синдрома являются:

• бледность кожных покровов с желтым оттенком, зависящим от выраженности гемолиза;
• увеличение размеров селезенки с умеренной болезненностью в левом подреберьи;
• окрашивание мочи в темно-коричневый, темно-вишневый или алый цвет;
• компенсаторное развитие ДВС синдрома (множественный полиорганный тромбоз , сопровождающийся длительно неостанавливающимися кровотечениями ).

По степени прогрессии клинических признаков различают следующие виды течения аутоиммунной анемии:

• острое;
• подострое;
• хроническое.

Острое течение характерно для детского возраста, а также при наслоении сопутствующей вирусной инфекции .

Подострым течением обладает чаще аутоиммунная анемия, развивающаяся посредством холодовых антител. Примечательным фактом данных анемий является усиление гемолиза при снижении температуры тканей организма, поэтому более выраженный гемолиз наблюдается на периферии. Такие анемии часто сопровождаются гипервискозным синдромом, проявлениями которого являются посинение и побледнение пальцев рук и ног при низких температурах (синдром Рейно ), тромбофлебиты , длительно незаживающие трофические язвы и даже гангрена . Исчезновение симптоматики происходит при повышении температуры кожных покровов до физиологических значений.

Хроническое течение характерно для аутоиммунных анемий с вовлечением тепловых антител. Часто обострения сопровождаются повышением температуры тела, вызванной вирусными и бактериальными инфекциями. Тем не менее, по причине того, что в некоторых органах человека температура тела физиологически выше средних значений (печень, селезенка ), гемолиз в них протекает постоянно, однако в умеренных масштабах.

Диагностика аутоиммунной анемии

Диагностика аутоиммунной анемии заключается в последовательной оценке жалоб больного, истории заболевания и осуществлении необходимых лабораторных анализов. Первые два пункта описаны в предыдущем разделе. В данном разделе будут описаны лишь необходимые лабораторные исследования, характерные для данного заболевания, в сравнении с нормальными значениями.

Наиболее важными лабораторными исследованиями являются:

• общий анализ крови (с тромбоцитами и ретикулоцитами (молодые формы эритроцитов ));
• прямая реакция Кумбса;
• иммуноферментный анализ (ELISA );
• стернальная пункция (пункция грудины );
• трепанобиопсия.

Общий развернутый анализ крови

Забор крови для данного анализа осуществляется из любой периферической вены. Медицинский персонал, осуществляющий забор, должен использовать индивидуальные средства защиты, такие как резиновые перчатки, очки или прозрачные лицевые щитки. При помощи жгута перетягивается любая периферическая вена. Место прокола кожи тщательно обрабатывается антисептическими растворами 2 – 3 раза до отсутствия следов грязи и пота на ватном тампоне. Игла одноразового шприца вводится в вену под углом приблизительно в 30 градусов к поверхности кожи. После ощущения провала в полость сосуда игла фиксируется в данном положении, а поршень шприца оттягивается назад. Таким способом набирается кровь в шприц в необходимом количестве, обычно составляющем от 10 до 20 мл. После взятия крови игла извлекается, а место прокола кожи придавливается чистым ватным тампоном, смоченным антисептическим раствором, до остановки кровотечения.

Показатель		Значение в норме	Интерпретация
Гемоглобин	Менее 110г\л	Мужчины: 130 – 160 г\л Женщины: 120 – 150 г\л	Снижение гемоглобина в результате разрушения эритроцитов.
Эритроциты	Менее 3,5 х 10 12 \л	Мужчины: 3,9 – 5,2 х 10 12 \л Женщины: 3,7 – 4,9 х 10 12 \л	Снижение количества эритроцитов.
Цветовой индекс	0, 85 – 1,1	Норма: 0,85 – 1,05	Нормальное или незначительно увеличенное заполнение эритроцитов гемоглобином.
Ретикулоциты	До 80%	Норма: 2 – 10%	Значительное увеличение количества молодых форм эритроцитов свидетельствует о высоких темпах компенсаторного восполнения количества данных клеток.
Размер эритроцитов	Анизоцитоз – наличие в кровеносном русле эритроцитов различных размеров	Нормоцитоз – нормальный размер эритроцитов: 7,2 – 7,5 мкм	Микроцитоз – диаметр эритроцита менее 7,2 мкм – по причине развивающегося со временем дефицита железа. Макроцитоз – диаметр эритроцита менее 7,5 мкм – по причине развивающегося дефицита витамина В 12 и фолиевой кислоты.
Лейкоциты	0,5 – 20 х 10 9 \л	Норма: 4 – 9 х 10 9 \л	Число лейкоцитов в крови зависит от сопутствующего заболевания, однако чаще определяется незначительное увеличение.
Тромбоциты	100 – 320 х 10 9 \л	Норма: 180 – 320 х 10 9 \л	Нормальное или незначительное уменьшение числа тромбоцитов при сопутствующем вовлечении в аутоиммунный процесс тромбоцитарного ростка.
СОЭ (скорость оседания эритроцитов)	2 – 25 мм\час	Мужчины: 2 – 10 мм\час Женщины: 2 – 15 мм\час	СОЭ зависит от заболевания, вызвавшего аутоиммунную анемию.
Цвет плазмы	Желтый	Прозрачный	Желтый цвет плазмы свидетельствует о повышении билирубина в крови.

Соотношение различных видов лейкоцитов в лейкоцитарной формуле изменяется в соответствии с заболеванием, вызвавшим аутоиммунную анемию. При идиопатической анемии лейкоцитарная формула часто характеризуется увеличением доли лимфоцитов и моноцитов .

Общий анализ мочи

Правильный сбор мочи для анализа является своего рода гарантией получения объективного результата. Для сбора мочи необходимо, чтобы больной произвел гигиеническую обработку промежности и половых органов накануне сбора мочи. Первая порция мочи не собирается, поскольку является загрязненной эпителием и флорой мочевыводящих путей. Собирается только средняя порция мочи как наиболее чистая. Терминальная моча также не собирается, так как вытекает вследствие сжатия мочевого пузыря и поэтому также может содержать увеличенное количество эпителия.

Показатель	Значение при аутоиммунной анемии	Значение в норме	Интерпретация
Относительная плотность	1002 – 1030	1002 – 1030 с учетом возрастных колебаний	Относительная плотность мочи неизменна. Фильтрационная функция почек не нарушена.
Цвет	Темно-коричневый, темно-красный, алый	Соломенно-желтый	Темно-коричневый цвет свидетельствует о выделении с мочой избытка свободного билирубина. Темно-красный цвет говорит о появлении в моче гемосидерина при более высоких темпах гемолиза. Алая моча говорит о присутствии в ней свободного гемоглобина при крайне выраженном гемолизе.
Среда	Кислая или нейтральная	Кислая	Незначительное снижение кислотности мочи может свидетельствовать о повышении скорости почечной фильтрации.
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачность мочи визуально свидетельствует об отсутствии в ней большого количества белка, являющегося признаком воспалительного процесса.
Эпителий	Плоский:	Плоский: 2 – 3 в поле зрения у женщин и 0 – 1 в поле зрения у мужчин	Нормальное количество эпителия в моче свидетельствует о хорошем состоянии почек и мочевыводящей системы.
Лейкоциты	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствие воспалительного процесса в мочеполовой системе.
Эритроциты		2 – 3 неизмененных эритроцита в поле зрения у женщин и 0 – 1 у мужчин	Отсутствие цельных эритроцитов в моче свидетельствует о целостности эпителиального покрова мочеполовой системы. Появление измененных эритроцитов или эритроцитарных цилиндров является признаком острого гломерулонефрита .
Гемосидерин	Может присутствовать	Отсутствует	Появление гемосидерина в моче является признаком высокой скорости гемолиза (более 10% от общего количества эритроцитов в сутки ). Неблагоприятный прогноз.
Гемоглобин	Может присутствовать	Отсутствует	Появление в моче гемоглобина является признаком крайне высокой скорости гемолиза (более 18 – 20% от общего количества эритроцитов в сутки ). Крайне неблагоприятный прогноз.

Биохимический анализ крови

Забор крови осуществляется аналогичным образом с общим анализом.

Показатель	Значение при аутоиммунной анемии	Значение в норме	Интерпретация
Общий белок	Более 85 г\л	65 – 85 г\л	Увеличение общего белка свидетельствует о воспалительных признаках в организме.
Общий билирубин	Более 20 ммоль\л	Менее 20,5 ммоль\л	Повышение общего билирубина.
Прямой билирубин	Менее 20,5 ммоль\л	Менее 20,5 ммоль\л	Прямой билирубин в норме, поскольку функция печени не страдает.
Непрямой билирубин	Более 17,5 ммоль\л. Часто увеличение в десятки раз	0 – 17,5 ммоль\л	Увеличение непрямого билирубина, продукта метаболизма гемма из разрушенных эритроцитов.
Сывороточное железо	Увеличение в несколько раз	У женщин 10,7 – 32,2 мкмоль\л и 12,5 – 32,2 мкмоль\л у мужчин	Увеличение концентрации сывороточного железа говорит о высоких темпах разрушения эритроцитов.
Свободный гемоглобин	Присутствует	Отсутствует	Крайне высокие темпы гемолиза.
С-реактивный белок	Более 20 – 30 мг\л	0 – 5мг\л	Увеличение С-реактивного белка является общим признаком воспаления в организме.

Прямая реакция Кумбса

Данный анализ выполняется с целью определения наличия в плазме антител, сенсибилизированных (чувствительных ) к эритроцитам больного. Порог чувствительности данной пробы составляет 100 – 500 молекул иммуноглобулина (антител ) на один эритроцит. Таким образом, положительная прямая реакция Кумбса является подтверждением диагноза аутоиммунной анемии. Однако отрицательная реакция не исключает данного диагноза, поскольку может иметь место при недостаточно большом титре антител для достижения необходимого порога. Такое явление может развиваться на фоне крайне интенсивного гемолиза, интенсивной гормональной терапии, после проведенного лечения цитостатиками, химиотерапии и др.

Иммуноферментный анализ (ELISA )

Данный анализ позволяет получить представление о типе, классе и количестве иммуноглобулинов, участвующих в аутоиммунной реакции. Знание данной информации позволит строить предположения о механизме анемии, а также провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

Стернальная пункция

Данная процедура осуществляется с целью исследования клеточного состава костного мозга. Проведение стернальной пункции может осуществляться как в условиях операционной, так и в условиях процедурного кабинета. Обезболивание производится по необходимости, чаще ингаляторными препаратами, такими как закись азота или пентрокс. Пациент находится в положении лежа на спине с руками вдоль тела.

Кожа над грудиной обрабатывается антисептическими растворами. При достижении необходимого уровня обезболивания медленными вращательными движениями осуществляется прокол грудины в области 2 – 3 грудино-реберного сочленения. Игла для прокола снабжена специальным ограничителем глубины ввода, который не позволяет ей пробить грудину и проникнуть в грудную полость. Резкое введение иглы также нежелательно, поскольку вносит риск соскальзывания ее с грудины и повреждения органов грудной полости.

После прокола поршень шприца оттягивается и в его полость поступает кровь богатая клетками костного мозга. В случаях, когда кровь не поступает, необходимо повторить прокол на 1 – 2 см ниже. После сбора 1 – 1,5 мл крови шприц извлекается, а образовавшееся отверстие тампонируется ватой и заклеивается лейкопластырем. После данной процедуры больной должен находиться в горизонтальном положении под наблюдением медицинского персонала еще как минимум 20 – 30 минут.

Содержимое шприца резким толчком высвобождается на предметное стекло. Из полученного количества пунктата изготавливают не менее 10 мазков, каждый из которых окрашивается специальным образом, а затем исследуется под микроскопом. Результат анализа выводится в специальный бланк, называемый миелограммой или медулограммой.

Для аутоиммунной анемии характерна гиперплазия красного костномозгового ростка, проявляющаяся увеличением клеток предшественников эритроцита более 25% от нормы. В некоторых случаях наблюдается снижение эритробластов и ретикулоцитов, объясняющееся крайне выраженной аутоиммунной активностью не только по отношению к эритроцитам, а еще и по отношению к его клеткам предшественникам в костном мозге.

Трепанобиопсия

Данное исследование является более инвазивным, чем стернальная пункция, однако преследует практически те же цели. Трепанобиопсия применяется при невозможности или неэффективности стернальной пункции. Суть метода заключается в проколе гребня подвздошной кости иглой большего диаметра и длины, чем при стернальной пункции. Обезболивание при данной манипуляции является обязательным. Положение пациента – лежа на животе. В результате исследования получается большее количество пунктата, а также сохраняется структура костного мозга, что является полезным для дифференциальной диагностики с другими видами анемий.

Лечение аутоиммунной анемии

Лечение аутоиммунной анемии является сложным динамическим процессом, требующим выбора того или иного метода в определенную стадию болезни. В первую очередь, необходимо определить, является ли аутоиммунная анемия у конкретного пациента идиопатической или симптоматической. В случае если анемия оказывается симптоматической, осуществляется лечение заболевания, вызвавшего ее проявление. Если же анемия идиопатическая, то в первую очередь назначается лечение глюкокортикоидами, чаще преднизолоном. При тяжелых кризах, сопровождающихся снижением гемоглобина ниже 50 г/л, осуществляется переливание цельной крови или отмытой эритроцитарной массы. Эритроцитарная масса обладает преимуществом, поскольку реже вызывает аллергические реакции, связанные с неполной антигенной совместимостью.

Наряду с переливаниями крови необходимо проводить дезинтоксикацию крови для удаления продуктов распада эритроцитов, а также плазмаферез с целью снижения количества циркулирующих в крови антител. Наряду с этим осуществляется восстановление ионного равновесия, уровня глюкозы в крови и других жизненно важных показателей. Назначение прямых и непрямых антикоагулянтов предупреждает риск развития ДВС синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ), сопровождающего острую кровопотерю. Стимуляция и поддержание высокого уровня кроветворения осуществляется при помощи внешних вливаний витамина В 12 и фолиевой кислоты , истощающихся через некоторое время с условного момента начала заболевания.

После проведенного лечения вышеуказанными методами оценивается результат. Если заболевание полностью ликвидировалось, то лечение на данной стадии завершают. В случае возвращения симптомов заболевания через некоторое время после прекращения лечения прибегают к удалению селезенки. Если и после удаления селезенки не наступает ремиссии заболевания, то последней ступенью лечения становится иммуносупрессивная терапия.

Лечение аутоиммунной анемии медикаментами

Медикаментозное лечение является преимущественным при аутоиммунной анемии и осуществляется на всех этапах заболевания в качестве ведущего или вспомогательного.

Медикамент	Механизм действия	Способ применения
Преднизолон	Является представителем глюкокортикоидных гормонов. Их действие заключается в угнетении всех иммунных процессов. Таким образом, происходит снижение уровня агрессии иммунной системы по отношению к собственным красным кровяным тельцам.	1 мг\кг\сутки внутривенно, капельно. При сильно выраженном гемолизе дозу препарату увеличивают до 150 мг\сутки. После прохождения гемолитического криза дозу снижают до обычных значений и продолжают лечение до нормализации показателей гемоглобина и эритроцитов. Затем дозу постепенно снижают по 5 мг каждые 2 – 3 дня до полной отмены препарата.
Гепарин	Является прямым антикоагулянтом короткого действия (4 – 6 часов ). Данный препарат назначается с целью предотвращения ДВС синдрома, вероятность которого возрастает при резком уменьшении числа циркулирующих в крови эритроцитов.	2500 – 5000 МЕ подкожно каждые 6 часов под контролем коагулограммы.
Надропарин	Является прямым антикоагулянтом длительного действия (24 – 48 часов ). Показания к назначению аналогичны гепарину.	0,3 мл\сутки подкожно под контролем коагулограммы.
Пентоксифиллин	Обладает выраженным антиагрегантным эффектом (предотвращает слипание тромбоцитов ), что так же применяется с целью снижения вероятности развития ДВС синдрома. Помимо этого препарат является периферическим вазодилататором, улучшающим кровоснабжение периферических тканей и тканей головного мозга.	400 – 600 мг\сутки в 2 – 3 приема внутрь в течение минимум 2 недель. Рекомендуемая длительность лечения 1 – 3 месяца.
Фолиевая кислота	Является представителем группы витаминов , участвующих во многих процессах организма, в том числе и в формировании эритроцитов. Применяется при заболеваниях, связанных с ее активным использованием организмом.	Начальная доза для взрослого человека – 1 мг\сутки, внутрь. Увеличение дозы осуществляется при недостаточном терапевтическом эффекте. Максимально допустимая суточная доза – 5 мг.
Витамин В 12	Участвует в процессе формирования зрелого эритроцита. При его дефиците размер эритроцита увеличивается, а его пластические свойства уменьшаются, что приводит к снижению длительности его существования.	100 – 200 мкг\сутки, внутрь или внутримышечно под контролем гемограммы.
Ранитидин	Является Н2-антигистаминным препаратом, основной функцией которого является снижение продукции соляной кислоты желудком . Данные меры необходимы для компенсации побочного действия преднизолона на слизистую желудка, проявляющегося снижением образования защитной слизи и карбонатов.	По 150 мг 2 раза в сутки. Внутрь.
Хлористый калий	Назначается с целью компенсировать потерю организмом ионов калия, вызванной приемом глюкокортикоидов.	По 1 г 3 раза в сутки под ежедневным контролем ионограммы.
Циклоспорин А	Иммунодепрессант, применяющийся при недостаточности эффекта глюкокортикоидов и при спленэктомии.	3 мг\кг\сутки внутривенно, капельно. При выраженных побочных эффектах осуществляется отмена препарата с переходом к другому иммунодепрессанту.
Азатиоприн	Иммунодепрессант.
Циклофосфамид	Иммунодепрессант.	100 – 200 мг\сутки в течение 2 – 3 недель.
Винкристин	Иммунодепрессант.	1 – 2 мг\неделю капельно в течение 3 – 4 недель.

Удаление селезенки

Удаление селезенки является вынужденной мерой, призванной исключить внутриклеточный гемолиз, происходящий в данном органе, и таким образом уменьшить проявления заболевания. Спленэктомия – операция по удалению селезенки осуществляется при первом обострении заболевания после проведенного медикаментозного лечения. Операция может не проводиться при наличии противопоказаний к ней со стороны других органов и систем или при подозрении на то, что состояние здоровья пациента не позволит ему перенести данное хирургическое вмешательство. Результативность спленэктомии при аутоиммунной анемии достаточно велика и ведет к полному выздоровлению по различным источникам в 74 – 85% случаев.

Спленэктомия осуществляется в условиях операционной при общем внутривенном обезболивании. В зависимости от хирургического доступа пациент находится в положении на спине или в положении лежа на правом боку. Классически обрабатывается операционное поле, после чего осуществляется разрез. Разрез может осуществляться по срединной линии при классической лапаротомии или в левом подреберье. Величина разреза зависит от предположительных размеров удаляемой селезенки. После открытия доступа к селезенке производится перевязка и отсечение коротких сосудов желудка. Далее зажимами и тупым концом скальпеля выделяется селезеночная артерия и вена, входящие в ворота селезенки. После выделения данные сосуды прочно перевязываются нерассасывающимся шовным материалом и отсекаются, а селезенка удаляется. После удаления селезенки необходимо произвести ревизию брюшной полости на наличие дополнительных селезенок, и при их обнаружении также их удалить. Такая аномалия развития встречается достаточно редко, однако незнание данного факта хирургом приведет к дальнейшим диагностическим ошибкам, поскольку после удаления селезенки будет ожидаться ремиссия заболевания, а ее происходить не будет по причине разрушения эритроцитов остаточными селезенками. После ревизии из раны удаляются весь инструментарий и салфетки и производится ее ушивание с оставлением дренажной трубки.

Профилактика аутоиммунной анемии

Различают первичную и вторичную профилактику аутоиммунных анемий. Первичная профилактика направлена на предотвращение заболевания, а вторичная – на облегчение состояния пациентов, у которых заболевание уже развилось. Меры первичной профилактики идиопатической аутоиммунной анемии отсутствуют, ввиду отсутствия причин, вызывающих ее. Первичная профилактика вторичных симптоматических аутоиммунных анемий заключается в предотвращении заболеваний, потенциально способных вызвать развитие аутоиммунного процесса. Вторичная профилактика заключается в своевременном и правильном лечении заболеваний, провоцирующих обострение аутоиммунного гемолиза. Также важно избегать природных факторов, приводящих к проявлению анемии, таких как низкие температуры при анемии с холодовыми антителами и высокие температуры при анемии с тепловыми антителами.

Наблюдение и прогноз при аутоиммунной анемии

После проведенного лечения, сопровождавшегося полной или частичной ремиссией заболевания, рекомендуется ежеквартально (каждые 3 месяца ) в течение двух лет сдавать кровь на общий анализ для контроля рецидивирования аутоиммунной анемии. При появлении намеков на обострение заболевания необходимо повторно провести весь спектр необходимых исследований и при необходимости начать лечение в ранних стадиях обострения.

Прогноз заболевания во многом зависит от его формы. При первичной идиопатической аутоиммунной анемии полное выздоровление после лечения глюкокортикостероидными препаратами наступает в 5 – 10% случаев. Спленэктомия эффективна в 70 – 80% случаев. Иммуносупрессивная терапия восстанавливает уровень гемоглобина в 90 – 95% случаев, однако тяжело переносится пациентами и приводит к выраженному угнетению иммунитета и многочисленным септическим осложнениям. Прогноз вторичных симптоматических анемий зависит от успешности лечения вызвавшего анемию заболевания.

Под аутоиммунной гемолитической анемией понимают такую форму анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена. В этих случаях иммунная система воспринимает собственный антиген как чужой и вырабатывает против него антитела.

В зависимости от того, что является объектом уничтожения - эритроциты периферической крови или эрнтрокариоциты костного мозга, различают две группы аутоиммунных гемолитических анемий - с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови и с антителами против антигенов эритрокариоцитов.

Все аутоиммунные гемолитические анемии независимо от клеточной направленности антител могут быть разделены на идиопатические и симптоматические .

К симптоматическим относятся анемии, при которых антитела вырабатываются в ответ на какое-либо другое заболевание - гемобластоз (особенно лимфопролиферативные заболевания, такие, как хронический лимфолейкоз, болезнь Вальденстрема, миеломная болезнь, лимфосаркома), системную красную волчанку, неспецифический язвенный колит, ревматоидный полиартрит, активный гепатит, злокачественную опухоль различной локализации, иммунодефицитное состояние.

В тех случаях, если аутоиммунные гемолитические анемии возникают без явной причины, их следует относить к идиопатическим. Так, АИГА, возникающие после гриппа, ангины и других острых инфекций, в период беременности или после родов, относятся к симптоматическим, так как эти факторы являются не этиологическими, а провоцирующими клинические проявления скрытого заболевания.

Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами к антигенам эритроцитов периферической крови на основании серологической характеристики антител делят на четыре вида:

1. с неполными тепловыми агглютининами;
2. с тепловыми гемолизинами;
3. с полными холодовыми агглютининами;
4. с двухфазными холодовыми гемолизинами.

Чаще всего выявляются АИГА с неволными тепловыми агглютининами. Эта форма анемий встречается в любом возрасте. АИГА с полными холодовыми агглютининами наблюдаются преимущественно у лиц пожилого возраста. АИГА с двухфазными гемолизинами - наиболее редкая форма; встречается в основном у маленьких детей. При симптоматических формах заболевания возраст больных может быть разным.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови

Анемия, связанная с неполными тепловыми агглютининами

Клинические проявления

Клинические проявления не зависят от того, имеется ли у больного идиопатическая или симптоматическая форма анемии. Начало заболевания может быть различным. Иногда оно носит острый характер: на фоне полного благополучия внезапно появляются резкая слабость, иногда боль в пояснице, в области сердца, одышка, сердцебиение, часто отмечается лихорадка. Очень быстро развивается желтуха, которая чаще всего служит основанием для постановки неправильного диагноза инфекционного гепатита.

В других случаях наблюдается более постепенное заболевание. Имеются предвестники болезни - артралгия, боль в животе, субфебрильная температура.

Нередко заболевание развивается исподволь. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Одышка, сердцебиение у них отсутствуют, несмотря даже на выраженную анемизацию, что связано с постепенной адаптацией больного к анемической гипоксии.

Лабораторные показатели

При острых гемолитических кризах наблюдается снижение гемоглобина до исключительно малых цифр (менее 3,1 ммоль/л, или 50 г/л). Однако в большинстве случаев содержание гемоглобина снижается не так резко (3,72-4,34 ммоль/л, или 60-70 г/л). У ряда больных с хроническим течением аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается небольшое снижение гемоглобина (до 5,59 ммоль/л, или 90 г/л). Анемия чаще всего нормохромная или умеренно гиперхромная.

Содержание ретикулоцитов у большей части больных повышено, иногда в значительной степени (до 87%). При симптоматической форме заболевания содержание ретикулоцитов ниже, чем при идиопатической. При обострении заболевания содержание ретикулоцитов иногда снижается до 0,1-0,3 %. Может наблюдаться макроцитоз, но чаще всего обнаруживается микросфероцитоз. Количество микросфероцитов такое же, как и при наследственном микросфероцитозе. Этот симптом не является патогномоничным для данного заболевания. При тяжелом течении болезни обнаруживаются шизоциты.

В костном мозге в большинстве случаев гиперплазирован красный росток, однако возможно уменьшение количества эритрокариоцитов. Вероятно, эти кризы связаны с очень большим количеством антител, в результате чего разрушаются не только эритроциты периферической крови, но и эритрокариоциты. Однако нельзя исключить, что причиной кризов, так же как и при микросфероцитозе, и при серповидноклеточной анемии , является инфицирование парвовирусом.

Количество лейкоцитов зависит от заболевания, которое лежит в основе АИГА. При идиопатической форме АИГА наблюдаются значительные колебания числа лейкоцитов: при острых формах болезни - до 50-70 Г в 1 л со сдвигом влево до промиелоцитов; при хронических формах - незначительное повышение или нормальное количество. Иногда наблюдается выраженная лейкопения.

Количество тромбоцитов у большинства больных нормальное или незначительно сниженное. Имеется, однако, категория больных, у которых наблюдается сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с выраженной аутоиммунной тромбоцитопенией или одновременное аутоиммунное поражение всех трех ростков кроветворения. В одних случаях аутоиммунная гемолитическая анемия начинается одновременно с аутоиммунной тромбоцитопенией, в других - тромбоцитопения присоединяется к анемии лишь спустя несколько месяцев или лет. У части больных в начале заболевания выявляется тромбоцитопения и лишь через определенное время развивается анемия. При этом тромбоцитопении уже может не наблюдаться. Поэтому нет серьезных оснований для выделения болезни или синдрома Фишера-Эванса, характеризующегося, как принято считать, сочетанием аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении.

Осмотическая резистентность эритроцитов при АИГА с тепловыми агглютининами в большинстве случаев снижена. Отмечен параллелизм между степенью микросфероцитоза и изменением осмотической резистентности. Изменение осмотической резистентности особенно выражено после суточной инкубации эритроцитов.

Кислотоустойчивость эритроцитов повышается, как правило, параллельно степени интенсивности гемолиза и степени гиперретикулоцитоза. Максимум смещается в сторону стойких клеток до 6, 7 или 8-й минуты гемолиза, высота кривой остается нормальной. Левая ветвь кривой становится более пологой, чем в норме. Общее время гемолиза остается нормальным или незначительно увеличивается.

Содержание билирубина при аутоиммунной гемолитической анемии чаще всего повышено до 25- 45 мкмоль/л, у отдельных больных - до 60 мкмоль/л. У больных с идиопатической формой АИГА повышение уровня билирубина наблюдается чаще, чем при симптоматической форме. Увеличение содержания билирубина происходит, главным образом, за счет непрямой фракции, не связанной с глюкуроновой кислотой. Следует отметить, что нормальное содержание билирубина не исключает диагноза аутоиммунной гемолитической анемии. Увеличение содержания прямого, или связанного с глюкуроновой кислотой, билирубина может свидетельствовать о сопутствующем гепатите или об обтурации.

В моче иногда увеличено содержание уробилина, однако это увеличение носит непостоянный характер и не является признаком гемолитических анемий. В кале больных обнаруживается, как правило, значительное количество стеркобилина.

Содержание гемоглобина плазмы может увеличиваться за счет имеющегося у этих больных небольшого внутрисосудистого гемолиза, однако чаще всего оно нормальное. Иногда при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами наблюдается выраженная гемосидеринурия, изредка - гемоглобинурия. Нередко выявляются изменения в составе белковых фракций, повышенная СОЭ.

У ряда больных увеличено содержание глобулинов, чаще всего за счет иммуноглобулинов. В отдельных случаях при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами при электрофорезе обнаруживается однородная фракция - М-градиент. Иногда при АИГА бывает положительной реакция Вассермана.

У части больных иммунные гемолитические анемии, начавшись остро, могут дать при адекватной терапии быструю ремиссию, а спустя некоторое время может возникнуть новое обострение. У некоторых больных аутоиммунная гемолитическая анемия после острого начала переходит в типичную хроническую форму. В редких случаях заболевание протекает крайне неблагоприятно и несмотря на интенсивную терапию, может закончиться летально.

Анемия, связанная с тепловыми гемолизинами

Клинические проявления

Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии может начаться так же остро, как агглютининовая форма, но чаще всего для нее характерно более спокойное, мягкое начало. Содержание гемоглобина снижается до 2,48-3,72 ммоль/л (40-60 г/л). Может отмечаться легкая желтушность склер и кожи, но при данной форме анемии она менее выражена, чем при агглютининовых формах анемии. Небольшое увеличение селезенки и печени наблюдается почти у половины больных.

Характерной особенностью гемолизиновой формы аутоиммунной гемолитической анемии является выделение черной мочи. В этот период в ней обнаруживается большое количество белка, наблюдается положительная бензидиновая проба (с мочой!). Гемоглобинурия отмечается сравнительно редко и не у всех больных, однако у ряда больных постоянно обнаруживается гемосидеринурия. Уровень билирубина либо нормальный, либо незначительно повышенный.

Иногда гемолизиновая форма болезни осложняется тромбозом периферических вен. Могут возникать приступы боли в животе, связанные с тромбозом мелких брыжеечных сосудов.

Лабораторные показатели

Картина крови в основном такая же, как и при агглютининовых формах аутоиммунной гемолитической анемии. Нередко обнаруживается большое количество микросфероцитов. Количество лейкоцитов у большинства больных повышено, во многих случаях наблюдается сдвиг лейкограммы до миелоцитов. Количество тромбоцитов нормальное.

Дифференциальная диагностика гемолизиновой формы АИГА проводится прежде всего с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнью Мар- киафавы-Микели).

Анемия, связанная с полными холодовыми агглютининами

Клинические проявления

Для данной формы АИГА характерно постепенное медленное начало. Больные жалуются на слабость, недомогание, снижение работоспособности, непереносимость холода. У большинства больных после воздействия холода отмечаются посинение, а затем побеление пальцев рук, ног, ушей, кончика носа. Появляется резкая боль в конечностях. После длительного пребывания на холоде может развиться гангрена пальцев рук или ног. Однако синдром Рейно не является обязательным признаком заболевания, у некоторых больных после охлаждения появляется крапивница. Могут увеличиваться печень и селезенка.

Лабораторные показатели

Уровень гемоглобина у большинства больных колеблется в пределах 4,96-6,21 ммоль/л (80-100 г/л), однако он может быть и более низким. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов обычно не снижается.

Характерная особенность холодовой формы аутоиммунной гемолитической анемии - аутоагглютинация эритроцитов, которая наблюдается сразу во время взятия крови. Это нередко мешает определению количества эритроцитов и СОЭ. Часто наблюдается аутоагглютинация в мазке. В случае хранения крови при комнатной температуре (а тем более в холодильнике) она агглютинирует в пробирке. Эта агглютинация обратима и полностью исчезает при подогревании. Содержание билирубина нормальное или незначительно повышенное. При исследовании белковых фракций крови у ряда больных обнаруживается отдельная фракция белка (М-градиент), которая и представляет собой холодовые антитела.

В моче некоторых больных обнаруживается белок за счет свободного гемоглобина. Однако гемоглобинурия не является часто встречающимся симптомом болезни.

Сочетание умеренной анемии с признаками повышенного гемолиза, резкого повышения СОЭ, синдрома Рейно, изменений белковых фракций крови, а также невозможность определения группы крови и подсчета эритроцитов должны служить основанием для подозрения на холодовую гемагглютининовую болезнь и исследования полных холодовых агглютининов.

Течение заболевания хроническое . Клинические проявления более выражены зимой и почти полностью отсутствуют летом. У большинства больных кризов не наблюдается. Выздоровление от идиопатической формы практически не наступает, но заболевание крайне редко приводит к смертельному исходу.

Иногда холодовая форма иммунной гемолитической анемии наблюдается как эпизод в период вирусной инфекции (грипп, инфекционный монокулеоз) или сразу при снижении температуры тела после перенесенной инфекции. В этих случаях также могут появиться клинические признаки болезни (синдром Рейно, увеличение селезенки, снижение уровня гемоглобина, резкое повышение СОЭ, невозможность определения группы крови), однако они полностью проходят спустя 1-2 месяца. Это свидетельствует в пользу гетероиммунной, а не аутоиммунной формы анемии.

Анемия, связанная с двухфазными холодовыми гемолизинами

Анемия, связанная с двухфазными холодовыми гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) - самая редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии. Характеризуется приступами озноба, лихорадкой, болью в животе, тошнотой, рвотой и появлением черной мочи спустя несколько часов после переохлаждения. Иногда, так же как и при холодовой агглютининовой болезни, бывает выражен синдром Рейно. Вскоре после охлаждения могут появиться предвестники заболевания: боль в спине и в нижних конечностях, головная боль, недомогание, а затем уже появляется озноб и в различные промежутки (от нескольких минут до нескольких часов) наблюдается выделение темной (почти черной) мочи. Температура тела держится несколько часов. Моча черного цвета может выделяться в течение 1-2 дней. В период криза иногда отмечается увеличение размеров селезенки, появляется желтушность.

Серологическая диагностика аутоиммунных гемолитических анемий

Диагностика АИГА с неполными тепловыми агглютининами

Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий подтверждается положительной прямой пробой (реакцией) Кумбса, которая позволяет, как правило, выявить неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов.

Раньше предполагалось, что неполные антитела имеют одну валентность и поэтому не могут объединить два эритроцита. В настоящее время известно, что неполные тепловые агглютинины, фиксированные на эритроцитах, имеют две валентности. Отсутствие агглютинации эритроцитов в солевой среде объясняется существованием вокруг эритроцита ионного облака и так называемым 2-потенциалом. Отталкивание отрицательно заряженных эритроцитов противодействует их незначительному по силе притяжению, вызываемому неполными антителами. Поэтому в большинстве случаев неполные тепловые антитела не приводят к феномену аутоагглютинации. Иногда при тяжелых формах анемии у больных с тепловыми антителами наблюдается феномен аутоагглютинации, что может привести к ошибке при определении группы крови.

Добавление к эритроцитам белка (альбумин, желатин) приводит к рассеиванию ионного облака и агглютинации эритроцитов, на которых фиксированы антитела. На этом основан метод определения резус-принадлежности. Иногда добавление раствора желатина ведет к агглютинации эритроцитов, на которых фиксированы аутоиммунные антитела. Однако использование желатина для выявления антител не рекомендуется, так как позволяет выявить лишь небольшую часть больных с аутоиммунной гемолитической анемией. Тем не менее этот феномен следует учитывать, так как недооценка его ведет нередко к диагностике ложноположительной резус-принадлежности.

Основным методом выявления фиксированных на эритроцитах неполных антител является прямая антиглобулиновая проба Кумбса . Антисыворотка, полученная путем иммунизации кроликов глобулином сыворотки человека, не вызывает агглютинации отмытых нормальных эритроцитов. Присоединение антиглобулиновой сыворотки к неполным антителам, иммуноглобулинам, фиксированным на эритроцитах, ведет к укрупнению белка, сидящего на эритроцитах, и к агглютинации.

Положительная прямая проба Кумбса наблюдается в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии. Однако отрицательная проба Кумбса не исключает диагноза аутоиммунной гемолитической анемии. Она может наблюдаться в период наибольшей остроты заболевания в связи с тем, что в этот период происходит разрушение всех эритроцитов, на которых фиксировано достаточно большое количество антител. У нескольких больных отмечается отрицательная проба Кумбса в период резкого обострения гемолиза и резко положительная - на фоне массивной стероидной терапии. Отрицательная проба Кумбса может быть следствием недостаточного количества антител при нерезко выраженном хроническом течении заболевания.

Чувствительность пробы Кумбса удается повысить с помощью метода агрегатгемагглютинации . Для исследования этим методом используются тест-эритроциты, покрытые агрегированными глютар альдегидом белками иммунной сыворотки. Это позволяет реализовать эффект умножения: увеличивается вероятность встречи через антитело любых двух исследуемых эритроцитов, что объясняется огромной массой тест-эритроцита, нагруженного большим количеством антител, по сравнению с единичной молекулой специфического антиглобулина. Агрегирование белков иммунной сыворотки глютаральдегидом позволяет посадить такие агрегаты на активные центры антител на значительном расстоянии от поверхности эритроцитов, что увеличивает доступность активного центра антител для детерминант иммуноглобулинов, находящихся на поверхности эритроцита больного.

Первым этапом метода агрегатгемагглютинации является почти обычная антиглобулиновая прямая реакция Кумбса с антисывороткой кролика против гамма-глобулина человека. В случае отрицательной пробы эритроциты отмывают от несвязавшихся антител и затем добавляют к ним тест-эритроциты, нагруженные агрегированной антисывороткой, полученной от другого животного (например, осла или барана), иммунизированного гамма-глобулином кролика.

С помощью прямой пробы Кумбса антитела при аутоиммунной гемолитической анемии выявляются у 65 % больных, у остальных они могут быть обнаружены лишь методом агрегатгемагглютинации.

Как ложноположительная, так и ложноотрицательная проба Кумбса может быть следствием плохого качества антисыворотки. В такой же мере это относится и к методу агрегатгемагглютинации. Недостаточная сорбция гетероантител приводит к ложноположительным результатам, а малый титр антител дает ложноотрицательную пробу Кумбса. При проведении этого исследования необходимы наличие донорских эритроцитов для отрицательного контроля и проверка хотя бы 1 раз в 3 недели качества антисыворотки по положительному контролю (донорские резус-положительные эритроциты, сенсибилизированные малым количеством антирезусных антител).

Независимо от метода выявления антител у большинства больных они относились к классу IgG и лишь у отдельных больных с помощью агрегатгемагглютинационного метода на поверхности эритроцитов выявились IgA.

Непрямая проба Кумбса в случае аутоиммунной гемолитической анемии не имеет диагностического значения.

При проведении этой реакции эритроциты донора инкубируют с сывороткой больного, отмывают их, а затем, как при прямой пробе, определяют, имеются ли на поверхности донорских эритроцитов неполные тепловые антитела. Антитела в сыворотке больного могут быть как ауто-, так и изоантителами. Говорить об аутоантителах можно лишь в том случае, если они направлены против того же антигена, что и антитела, обнаруженные на поверхности эритроцитов больного. Непрямая проба Кумбса используется лишь для индивидуального подбора эритроцитов.

Диагностика АИГА с тепловыми гемолизинами

Диагностика АИГА с тепловыми гемолизинами основана на определении их в сыворотке крови больных. Прямая проба Кумбса часто оказывается отрицательной. Сыворотка крови больного в слабокислой среде вызывает гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента.

Сахарозная проба , которая считается характерной для пароксизмальной ночной гемоглобинурии, может быть положительной при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии. Эта проба основана на разрушении эритроцитов комплементом. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии сахароза и комплемент разрушают эритроциты с патологически измененной мембраной за счет производства неполноценных клеток. При гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии разрушение клеток идет за счет фиксированных на поверхности эритроцитов антител. Сахарозная проба может быть поставлена в двух дополнительных вариантах. В первом сыворотка крови больного смешивается с эритроцитами донора и исследуется наличие гемолиза эритроцитов донора сывороткой крови больного в присутствии сахарозы (перекрестный вариант); во втором варианте сыворотка крови больного инкубируется с собственными эритроцитами.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии положителен прямой, главный, вариант пробы, отрицателен перекрестный вариант и положителен третий вариант, но гемолиз при этом слабее, чем в первом варианте. При гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии наиболее выражен гемолиз в третьем варианте, так как в сыворотке крови больного имеются антитела, которые лучше всего фиксируются на поверхности собственных эритроцитов. В меньшей степени отмечается гемолиз в первом, прямом, варианте и иногда в перекрестном. Нередко дает положительные результаты метод агрегатгемагглютинации.

Диагностика АИГА с полными холодовыми агглютининами

Диагностика АИГА с полными холодовыми агглютининами основана на определении их титра в сыворотке крови. Для этого сыворотка больных, взятая в тепле, титруется в солевой среде, к ней добавляются донорские эритроциты и смесь помещается в различные температурные условия. В норме в сыворотке крови имеются холодовые антитела, которые могут вызвать агглютинацию эритроцитов донора в титре 1:4 при температуре 4 °С. При наличии в сыворотке крови патологических холодовых антител их титр оказывается очень высоким.

Агглютинация происходит при разведении сыворотки крови больного во много тысяч раз. При легких формах заболевания агглютинация в большом титре наблюдается лишь при низких температурах окружающей среды, а при температуре 20 °С и тем более 37 °С она не происходит. При более тяжелых формах заболевания агглютинация может происходить и при температуре 20°С. Для усиления чувствительности реакции целесообразна обработка эритроцитов донора папаи- ном.

Холодовые антитела по своей природе относятся к классу IgM. При электрофорезе в большинстве случаев обнаруживается М-градиент как при болезни Вальденстрема. Имеются несколько описаний аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми антителами, относящимися к классу IgA.

Диагностика АИГА с двухфазными гемолизинами

Двухфазные гемолизины характерны для пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. Относятся к классу IgG.

Их особенностью является то, что при первой фазе исследования, когда сыворотку крови больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник, гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов. Затем эритроциты помещают в термостат (вторая фаза), где происходит их гемолиз. Иногда при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии наблюдается положительная прямая проба Кумбса за счет выявления на поверхности эритроцитов как 1 IgG, так и комплемента.

Для сывороток крови разных больных требуется в первой фазе реакции различная степень охлаждения - от 0° до 25 °С. Те формы заболевания, при которых в первой фазе необходима меньшая степень охлаждения, протекают более тяжело. Вторая фаза реакции протекает лучше всего при температуре 32 °С в нейтральной среде.

Специфичность антител

При различных формах АИГА антитела направлены против различных антигенов. Так, при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами антитела направлены в большинстве случаев против антигена, относящегося к системе резус (Rh null). Однако он не является обычным антигеном системы резус и имеется почти у всех людей независимо от их резус-принадлежности. Данный антиген связан с участком мембраны эритроцитов, на котором прикреплены антигены системы резус.

При аутоиммунной гемолитической анемии с полными холодовыми агглютининами в большинстве случаев обнаруживаются антитела против антигенов системы Ii. Антиген I обнаруживается у взрослых людей и в очень малом количестве - у новорожденных, антиген i имеется у новорожденных и в очень малом количестве - у взрослых.

При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии антитела направлены против антигена p.

Изучение специфичности антител часто помогает поставить правильный диагноз, рекомендовать лечение, иногда заранее определить прогноз заболевания. Это касается, например, аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами.

В тех случаях, если антитела направлены против антигена I, заболевание протекает намного тяжелее, чем тогда, когда они направлены против антигена i.

Антиген I имеется на эритроцитах взрослых людей в большом количестве, а антиген i - в малом. Поэтому степень агглютинабильности эритроцитов при наличии антител к антигену i небольшая. Несмотря на резкое повышение СОЭ до 70-80 мм/ч, высокий титр антител, прогноз при такой специфичности антител хороший.

Также определение специфичности холодовых агглютининов может помочь диагностировать основное заболевание, которое осложнилось холодовой формой аутоиммунной гемолитической анемии. Так, при идиопатической форме холодовой гемагглютинации антитела чаще всего направлены против антигена I, а при лимфосаркоме, макроглобулинемии - против антигена i. Эти антитела отличаются не только по своей специфичности, но и по структуре. Так, при идиопатической форме болезни антитела чаще всего имеют легкие ᴂ-цепи, а при лимфосаркоме - легкие λ-цепи.

При инфекциях антитела чаще всего поликлональны, имеют оба типа легких цепей и направлены против антигена i. Холодовые антитела реагируют не только с эритроцитами, но и с лимфоцитами. Антитела, направленные против антигена i, реагируют преимущественно с B-лимфоцитами, а антитела, направленные против антигена I - с T-лимфоцитами, хотя небольшое количество антигена i имеется и на B-лимфоцитах, а антигена I - на T-лимфоцитах.

В части случаев аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами антитела направлены против антигена Pr, разрушающегося папаином и нейрамининазой. Такие антитела чаще всего относятся к классу IgA.

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) характеризуется снижением уровня гемоглобина из-за недостаточной выработки костным мозгом эритроцитов. В состав крови входят плазма, красные и белые тельца, тромбоциты. Каждый компонент выполняет свою задачу в организме. Основная функция лежит на большей составляющей части – эритроцитах.

В сосудах легких, соединяясь с кислородом, гемоглобин образует основную транспортную форму - оксигемоглобин, его клетки используют в зависимости от биологической потребности. Объем эритроцитов в крови напрямую связан с количеством обогащающего фермента. Уменьшение красных кровяных телец или нарушение нормы их клеточного состава приводит к малокровию.

Механизм, лежащий в основе заболевания, обусловлен выработкой иммунной системой антител (IgM, лимфоцитов, IgG), которые, взаимодействуя с эритроцитами, уничтожают их, определяя как чужеродных агентов. Процесс отображен на фото состава крови при АИГА.

Патология классифицируется на две формы, различающиеся этиологией проявления.

Изоиммунный вариант

Аномалия кровяного состава нарушается под воздействием антител или эритроцитов, содержащих антигены. Причина гемолиза может находиться в самом организме или проникнуть извне:

• переливание несовместимой по группе крови;
• конфликт резус-фактора у плода и матери;
• несоответствие по эритроцитарной системе АВО (наличие чужеродного агента).

При изоиммунной форме в период беременности у ребенка развивается гемолитическое заболевание (эритробластоз). При несовместимом резусе через плаценту попадают иммуноглобулины и разрушают красные тельца. Последующая репродукция несет значительный риск развития патологии ввиду уже имеющихся антител. При трансиммунном виде гемолиз у плода возникает путем заражения антигеном от больной анемией матери.

Аутоиммунная форма

Гипохромный тип АИГА характеризуется нарушением концентрации гемоглобина в мембране эритроцитов из-за дефицита железа по причине:

Частой причиной становятся хронические заболевания:

• почечная и печеночная недостаточность;
• энтероколит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся внутренним кровотечением;
• туберкулез;
• гепатит.

Под воздействием вирусов, бактерий или длительного приема препаратов (антибиотиков, анальгетиков, цефалоспаринов) на мембране эритроцита закрепляются низкомолекулярные вещества. Иммунная система атакой реагирует на гаптены, запуская процесс разрушения красных телец. Такой вид патологии носит определение гетероиммунная.

АИГА с тепловыми агглютининами составляет 80% всех случаев патологии. Иммунная система вырабатывает антитела группы IgG, при температуре 37 градусов гемолиз проходит в селезенке, клиническая картина имеет острую форму. Разрушение красных телец холодовыми антителами IgM проходит в печени и носит хронический характер.

Основные симптомы

Признаки патологии классифицируются в зависимости от течения и вида, могут быть явно или слабо выраженными. При острой форме, которая начинается внезапно, отмечается:

• резкое ухудшение самочувствия;
• слабость;
• озноб;
• отдышка;
• аритмия;
• окраска кожных покровов в желтый цвет.

При хронической форме аутоиммунной анемии симптомы не будут выраженными, они имеют вялотекущий характер. Состав крови изменяется на протяжении длительного времени, организм успевает адаптироваться к кислородному голоданию. Поэтому визуальные признаки отсутствуют. При первичном обследовании без использования инструментов и диагностической аппаратуры прощупывается увеличение края селезенки или печени.

При анемии с тепловыми иммуноглобулинами симптоматика выражается:

• гипертермией;
• давящими болями в области грудной клетки;
• ощущением дефицита кислорода;
• потерей сознания;
• умеренно выраженным увеличением селезенки (спленомегалия);
• сердечной недостаточностью.

Гемолиз под воздействием холодовых агглютининов характеризуется:

1. Явно выраженным невосприятием понижения температуры.
2. Частыми вирусными инфекциями.
3. Болями в спине, ногах, мигренями.
4. Тошнотой, периодически переходящей в рвоту.
5. Окраской мочи в темно-кирпичный цвет, частыми диареями.
6. Окраской рук в белый (феномен Рейно) или синюшный (акроцианоз) оттенок.

Особенностью холодовой формы разрушения эритроцитов выступает склеивание красных телец, при согревании симптоматика проходит.

Диагностика

Основным методом выявления заболевания является забор периферической крови для определения эритроцитарного макроцитоза, увеличенной СОЭ (скорость оседания эритроцитов), нормобластов. По результатам лабораторного исследования уточняется форма патологии, отслеживаются процесс кроветворения, классификация антител, затем ставится диагноз.

Дифференциация аутоиммунной анемии по анализу:

• хроническое течение при норме лейкоцитов;
• острая форма патологии, когда в формуле белых телец больше со сдвигом влево, уровень тромбоцитов не увеличен;
• если завышены все показатели, можно судить о синдроме Фишера–Эванса;
• определение крупных клеток эритропоэза, которые усиливают процесс обновления крови;
• наличие микросфероцитов или полных тепловых антител.

Для выявления класса иммуноглобулинов применяются антисыворотки к IgM и IgG. Если выявились гемолизины, вызванные повышенной температурой, то в крови определяется нарушение нормы билирубина, в моче - гемоглобина, а в кале - стеркобилина.

Забор биоматериала для выявления холодовой гемагглютининовой патологии берется по следующему алгоритму. Палец пациента перетягивается, чтобы прекратить подачу крови, опускается в воду с нулевым температурным показателем, делается прокол. Нарушение подтверждается:

• высокой плотностью агглютининов;
• нормой лейкоцитов и тромбоцитов;
• увеличением скорости оседания эритроцитов;
• умеренным билирубином.

Для окончательного подтверждения диагноза применяется метод Доната–Ландштейнера.

Методы лечения

Терапия заболевания – процесс длительный и требующий индивидуального подхода. После проведенных мероприятий пациент в течение 3 месяцев находится под наблюдением лечащего врача. Патология устраняется применением гормональных препаратов, которые направлены на угнетение выработки антител и толерантности к ним иммунной системы.

Для лечения остро текущей аутоиммунной гемолитической анемии применяется «Преднизолон», расчет дозировки составляет 2 миллиграмма средства на 1 килограмм веса (80–100 мг). Терапия проводится комплексно с кортикостероидами. Прекращение приема происходит постепенным уменьшением суточной нормы. Курс считается завершенным после положительной пробы Кумбса (антиглобулиновый тест).

Вылечить аномальное нарушение состава крови можно применением препаратов:

1. Иммунодепрессантов: «Винкристин», «Циклоспорин А», «Азатиоприн».
2. Антикоагулянтов - «Надропарин», «Гепарин».
3. Витаминов - фолиевой кислоты, В12.
4. Антигистаминных средств - «Ранитидин».
5. Для предотвращения образования тромбов используют «Пентоксифиллин».

Если терапия не дала результата, клиническая картина сопровождается частыми острыми ремиссиями, применяется резекция селезенки. Последствия оперативного вмешательства скажутся на количестве антител в крови и замедлении процесса гемолиза.

Прогноз

Проявится патология после терапии или наступит полное излечение, зависит от вида аутоиммунной гемолитической анемии. После медикаментозной терапии глюкокортикостероидами первичной формы выздоровление наступает в 10–15% случаев. Хирургическое вмешательство результативно на 80%. Применение иммуносупрессивного лечения дает положительный эффект в 90%, но метод имеет побочные действия в виде септических осложнений. Прогноз вторичной анемии зависит от устранения причин, ее вызвавших.

В целях предотвращения развития аутоиммунной анемии следует контролировать рацион. В домашних условиях, опираясь на советы народной медицины, можно приготовить средство, в основу которого входят соки из черной редьки, свеклы и моркови в равных частях. Хорошо поднимает уровень гемоглобина напиток из сока граната, лимона, яблока и моркови. На стакан средства разрешается добавить одну столовую ложку меда.

Важно употреблять продукты с содержанием фолиевой кислоты: мясо, зелень, бобовые культуры. Следует ограничить использование крепкого кофе и чая. Рекомендуется уделить внимание профилактике глистных инвазий. Требуется избегать низких и высоких температур, предотвратить контакт с токсичными веществами. Чтобы исключить ремиссию заболевания, один раз в 6 месяцев желательно проходить обследование.