Мастит — самое частое осложнение раннего и позднего послеродового периода. Пик заболеваемости приходится на 1-2 неделю послеродового периода. На ранних стадиях заболевание не представляет угрозы для здоровья. Однако при несвоевременном лечении и при запущенных состояниях мастит представляет серьёзную опасность не только для здоровья матери, но и для здоровья малыша. Чтобы не доводить патологию до таких состояний, необходимо вовремя начать профилактические мероприятия, ещё при появлении первых симптомов.

Выбор варианта лечения

С медицинской точки зрения выделяют несколько вариантов мастита, течение которых представляет собой переход от более лёгких форм к более тяжёлым. В зависимости от формы и тяжести заболевания подбирается консервативная терапия и решается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства.

Воспаление ткани молочной железы проходит следующие стадии:

1. Серозное воспаление (наиболее лёгкая форма).
2. Инфильтративный мастит.
3. Абсцедирующий мастит (формирование грануляционного вала и пиогенной капсулы вокруг воспалённого участка).
4. Флегмона молочной железы (распространение воспалительного процесса на всю мягкую ткань железы).
5. Гангрена молочной железы (некроз и омертвение вследствие воспаления всей ткани молочной железы).

Лёгкие формы успешно поддаются консервативной терапии (лекарственные препараты и физиотерапия). Лечение более тяжёлых форм проводится исключительно на операционном столе. Таким образом, лечение мастита ведут консервативным или оперативным способом.

Лечение серозного и инфильтративного мастита

Это самые лёгкие варианты, лечение которых проводят исключительно консервативной терапией. Она подразумевает под собой проведение следующих мероприятий и мер:

• Регулярное сцеживание молока после каждого кормления. Сцеживание может быть ручным (при помощи массажа) или при помощи молокоотсоса. Грудное вскармливание мамочки должны продолжать в обязательном порядке, от искусственных молочных смесей отказываются даже в ночное время. Кормление осуществляют по первому голодному крику ребёнка, чтобы новорожденный высосал как можно больше молока.
• Молочной железе кормящие мамы должны придать возвышенное положение. Этого можно добиться с помощью специальных повязок или ношения специальных бюстгальтеров, которые поддерживают, но не давят на грудь.
• Кормящая мама с подтвержденным диагнозом серозного мастита должна пройти курс физиотерапевтических процедур (облучение железы ультрафиолетовыми лучами) или УВЧ-терапии.
• Показано введение антибактериальных средств с целью уничтожения патогенной микрофлоры. Препараты выбора – полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, так как считается, что их метаболиты не попадают в грудное молоко.
• Для снижения лактации и уменьшения нагрузки на молочную железу применяют препараты, регулирующие секрецию гормона пролактина. Примером такого препарата являются таблетки «Парлодел». Прием ведут по следующей схеме: первые 3 дня по полтаблетки утром и вечером, затем по две таблетки два раза в сутки. После отмены лактация восстанавливается в нормальном режиме.

Важно помнить! При невозможности приёма антибиотиков и при выраженных болях, показана новокаиновая блокада. Для этого в 100-180 мл раствора новокаина разводят антибактериальное средство, и с помощью шприца содержимое флакона вводят в клетчаточное пространство, расположенное позади железы.

Лечение абсцедирующего мастита

В данном варианте лечение начинается с хирургической операции. Для этого делается разрез размером 5-6 см в месте наибольшего покраснения и болезненности. Ареолы соска и сами соски скальпель затронуть не должен, так как велик риск некроза соска и непроизвольного истечения молока в будущем.

Разрез делается в радиальном направлении. После рассечения тканей полость абсцесса санируют, промывают, освобождают от тяжей и перемычек ручным способом. Наглухо рану не ушивают, в полость заводят дренаж и тампоны для оттока гноя и воспалительной жидкости.

В послеоперационном периоде проводится общее лечение антибактериальными средствами, дезинтоксикационная терапия. На местном уровне проводят ежедневную смену повязок с применением антисептических мазей (Левомеколь, мазь Вишневского).

После спадания полости абсцесса кормящую маму отправляют на физиотерапевтические процедуры. Кормление грудью разрешено после полной отмены антибиотиков. Перерыв в кормлении зависит от вида антибиотика, в частности, от периода его полувыведения из организма женщины.

Лечение флегмонозного мастита

Данный вариант лечения более травматичен для кормящей мамы, восстановление лактации в будущем может не произойти, что представляет большую угрозу.

Лечение гангренозного мастита

При гангрене проводят ампутацию молочной железы по жизненным показаниям. Это довольно редкий вариант мастита, приводящий к экстренному удалению одной из грудей у кормящей мамы. Дальнейшее лечение проводят по общим правилам: показана детоксикация, антибиотикотерапия и иммунокоррекция. Вопрос о продолжении лактации решается индивидуально. После операции требуется косметическое замещение дефекта груди.

Видео от Елены Малышевой: Принципы лечения и основы профилактики мастита

Профилактика мастита у кормящих мам

Лучшее средство лечения – это профилактика. Защититься от заболевания молодым мамам можно и нужно. Для профилактики устраняются, по возможности, все факторы, которые могут повлечь за собой развитие мастита.

Основные меры по профилактике:

• Разработка сосков и их подготовка к кормлению на последних месяцах беременности. Данный метод профилактики позволяет снизить риск травмирования ареол и самих сосков во время кормления грудью. С этой же целью кормящим мамам показано ношение исключительно натурального хлопчатобумажного белья, которое не оставляет микротрещин после использования.
• Ещё один способ профилактики – гигиена молочной железы. Перед каждым кормлением грудь моют слабым мыльным раствором и сушат мягким махровым полотенцем. Ежедневно ареолы и соски обрабатывают антисептическими мазями для заживления трещин и других повреждений.
• Правильный режим вскармливания – основное правило профилактики. Новорожденного кормят по первому голодному крику, а не в техническом режиме (по часам). Так младенец больше высосет молока и выработает голодный рефлекс.
• Также для профилактики показано ежедневное сцеживание молока после каждого вскармливания, даже ночью, из той груди, откуда недавно кушал младенец.
• Для повышения сопротивляемости организма кормящей матери инфекциям, показана коррекция режима дня и рациона питания. Мама должна достаточно спать и отдыхать, кушать разнообразную пищу, максимально обогащенную витаминами и минеральными веществами. С этой же целью для профилактики мастита рекомендуются ежедневные прогулки на свежем воздухе и лёгкая гимнастика.
• При подготовке к беременности, во время вынашивания ребёнка и в послеродовом периоде женщина должна следить за своим здоровьем. Для этого устраняются очаги хронической инфекции, проводится профилактика возникновения острых инфекционных заболеваний.

Заболевание коров маститом тесно связано с общим состоянием здоровья животных, которое в свою очередь зависит от многих факторов окружающей среды. При этом наиболее важными факторами, играющими роль в возникновении мастита, является естественная резистентность животного, микробный фактор, а также гигиена содержания, кормления и доения и др.

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных исследователей, а также исследования, проведенные нами, показывают, что одностороннее ветеринарное обслуживание не может привести к ощутимым результатам в снижение заболеваемости маститом, так как при этом не ликвидируется первопричина, приведшая к возникновению воспаления молочной железы, а также не устраняются факторы, влияющие на состояние организма животного.

В целях успешной профилактики маститов необходимо выполнять определенные организационно-хозяйственные, ветеринарные и зоотехнические мероприятия. Условия кормления и содержания в значительной степени влияют на заболеваемость маститами. Не следует допускать, однообразного силосно-концентрированного кормления животных, скармливания заплесневелых испорченных и мороженых кормов, которые могут вызывать заболевания желудочно-кишечного тракта. Избегать резкого перехода от одного вида кормов к другому, что часто бывает в начале пастбищного периода. Перед выгоном не лагерное содержание или началом использования зеленной массы, животным скармливать по 1 -2 кг сена, соломы.

Кормление животных должно проводится в соответствии с нормами и учетом продуктивности, периода лактации, состояния организма. Рацион должен удовлетворять потребность животных в белках, углеводах, минеральных веществах и витаминах.

Установлено, что коровы с низким содержанием витамина А и каротина в крови предрасположены к маститам в большей степени, чем с высоким. При проведении опытов по определению влияния добавок в корм витамина А и В -каротина было выявлено, что у коров с меньшей концентрации витамина А и каротина в крови мастит протекает в более тяжкой форме, часто возникает перед отелом или сразу после отела. При добавлении витаминов повышаются защитные силы организма, и снижается заболеваемость маститами.

Для повышения общей и локальной (вымени) резистентности организма используют подкожное введение селеносодержащего препарата: де полена 2 мл на 100 кг 1 раз на 7-8 месяце стельности. В «БелНИИЭВ им. С.Н. Вышелесского» разработан Комплексный минеральный препарат (КМП) в состав которого входят Fe, J, Mg, Se. Препарат вводят коровам и нетелям в лактационный период и за 25-45 дней до отела в дозе 15-20 мл. При введении у животных повышаются факторы неспецифической резистентности. Применение препарата коровам профилактируют воспалительные процессы в вымени до 90,0 %.

Положительные результаты получены при использовании синергетической смеси (0,5-1 % селенит натрия на 0,5 % растворе новокаина с добавлением 14-16 % формазина) в дозе 5-6 мл трехкратно за 15; 10 и 5 дней до отела.

Для профилактики инфицирования молочной железы микроорганизмами после пробного сдаивания соски вымени обрабатывают асептуром, йодофором 5 % настойкой йода. При профилактике послеродовых отеков мастита первотелах рекомендуется проводить массаж 1 -2 раза в день по 5-7 минут. Его проводят специально закрепленные доярки вручную или с помощью пневматического массажера вымени АМП-1. Массаж начинают с 6,5-7 месяцев стельности и заканчивают за 15 дней до отела. Это мероприятие способствует также повышению удоев на 15-20 %.

За две недели перед отелом и после него из рациона коров исключают сочные корма, сокращают или исключают дачу концентратов, заменяя доброкачественным сеном. Исходя из состояния вымени, с 5-7 дня после отела (при отсутствии мастита) постепенно вводят сочные корма и концентраты.

Запуск проводят с учетом молочной продуктивности животного. Если корова перед запуском дает не более 3 литров молока в сутки, то первые 2-3 дня ее доят один раз в день, затем через день, через 2 дня, после этого прекращают доить.

Установлено, что около 70 % заболеваний вымени, возникающих впервые две недели сухостойного периода, зависит от постепенности запускания. Если в последний день лактации удой превышал 3 кг, то маститы впервые две недели сухостойного периода возникли в 2 раза чаще, чем при удое, равном 0-2 кг.

С окончанием запуска обследуют всех коров на наличие у них клинического и скрытого мастита. При отсутствии контроля мастит остается незамеченным, но обнаруживается сразу после родов, и лечить его в этот период трудно. В период сухостоя проверяют состояние вымени 2 раза в месяц, а за неделю до отела через 2-3 дня клиническим обследованием и пробным сдаиванием.

В борьбе с маститом важно проводить изоляцию больных животных, так как прекращение изоляции больных животных приводит к увеличению с 2,7-7,2 до 16,434,7 инфицированных животных. Сухостойный период должен продолжиться не менее 50 дней, а для высокопродуктивных молодых и плохой упитанности до 60-75 дней. Большую роль играет представление коровам регулярных прогулок, что является одним из важнейших условий предупреждения послеродовых заболеваний. Нельзя выводить животных на прогулки сразу после доения. Для обеспечения прогулок животным, как при привязном и беспривязном содержании, оборудуются выгульные площадки с твердым покрытием из расчета 8 м2 на каждую голову. Площадки оборудуют из расчета 50-60 коров. Поверхность площадок должна быть влагонепроницаемой, гладкой, не скользкой.

Коров в родильные отделения переводят за 10-12 дней до отела и возвращают через 8-10 дней после отела. Перед переводом их чистят, замывают загрязненные участки кожи, дезинфицируют половые органы раствором марганцево-кислого калия 1:1000.

При пополнении стада формируют отдельные группы из нетелей и первотелок, содержат их в отдельном помещении и приучают к двухразовому доению, при котором коровы реже болеют маститом. Двухразовое доение коров, при правильном кормлении, содержании и доении не снижает продуктивности, а затраты труда уменьшаются на 30 %, упорядочивается рабочий день и время отдыха доярок, а удой практически не уменьшается. Трехразовому доению подвергает только высокомолочных коров с удоем 4 тысячи и более.

В профилактике важными факторами являются: защита вымени от травмирования, переохлаждение, отсутствие скученного содержания коров, поддержания чистоты в скотных дворах, обеспечение чистой подстилкой, регулярная чистка животных, обмывание загрязненных частей тела, регулярное проведение санитарных дней и профилактической дезинфекции. От санитарного состояния помещений и животных зависит распространение в окружающей среде возбудитель мастита. Особое внимание уделяется качеству подстилки и своевременной уборке навоза. Подстилка должна быть влажной, теплой и мягкой. В качестве подстилочного материала используют сухую солому, древесные опилки, стружку, торф. При содержании на торфяной подстилке с добавлением 30 % соломы, толщиной 30-40 см, сменяемой два раза в месяц, заболеваемость маститами значительно ниже, чем при содержании на деревянном полу. В качестве подстилки используют верховой (сфагновый торф), не пригоден низинный с повышенной влажностью. Чтобы не снижалось качество молока, торфяную подстилку лучше применять на фермах, имеющих изолированные площадки, где строго соблюдаются ветеринарно-санитарные правила по уходу за выменем коров, доильной аппаратурой и молочной посудой.

Для поддержания надлежащего санитарного состояния на фермах один раз в неделю проводят санитарный день. Два раза в год весной и осенью делаю профилактическую дезинфекцию коровников. Дезинфекция полов один раз в месяц в местах содержания дойных коров позволяет снизить заболеваемость на 23 %. В родильном отделении еженедельно проводят тщательную механическую очистку и дезинфекцию. Проходы в родильных помещениях регулярно посыпают известью пушенной.

В помещениях, в которых содержатся лактирующие и сухостойные коровы поддерживается требуемый микроклимат. Повышенное содержание в воздухе углекислоты, аммиака, сероводорода и других газов тормозит секрецию молока, способствует уменьшению в нем жира и предупреждает к заболеванию коров маститами. Вентиляцию в коровнике должен обеспечивать воздухообмен не менее 70-85 м /час на одну корову. В холодное время температура воздуха в коровнике должна быть 8-10 0С, относительная влажность 75%, допустимая концентрация СО2 -0,25%, NH3 - 20 мг/м3, H2S - до 10 мг/м3.

Самым частым заболеванием молочной железы является мастит груди у женщин в послеродовой период. Он возникает у не рожавших женщин, а также у тех, кто впервые родил. Симптомы постепенно начинают беспокоить женщину, что не следует игнорировать, а приступать к лечению и профилактике. В противном случае может возникнуть более серьезное заболевание.

Женщине следует уделять огромное внимание профилактике мастита в послеродовой период, поскольку данное заболевание сопровождается болевыми ощущениями и гнойными выделениями, что затрудняет лактацию.

Виды мастита

Если рассматривать виды мастита, то они делятся на компоненты, которые образуются при заболевании и лица, у которых проявляются:

• В период после родов. Часто возникает у первородящих женщин спустя 2 недели после родов. Это спровоцировано неправильным кормлением малыша и уходом за грудью, когда происходит застой молока. Бактерии имеют возможность размножаться, что и приводит к воспалению.
• У новорожденных. У младенцев мастит в груди развивается вследствие попадания золотистого стафилококка в протоки.
• Фиброзно-кистозный мастит. Является следствием развития фиброзно-кистозной , к которой присоединяется инфекция. Возникает вследствие травм груди, гормональных нарушений и наличия хронических инфекций в организме.
• Инфильтративный мастит.
• Гнойный мастит.
• Серозный мастит.
• Абсцедирующий мастит.
• Гангренозный мастит.

Чтобы не лишить малыша полезного материнского молока, необходимо заниматься профилактикой мастита. В противном случае, сайт сайт отмечает, придется перейти на искусственное вскармливание, пока мама лечится.

Профилактика мастита сразу после родов

Чтобы не возникало проблем с грудью и кормлением малыша, следует соблюдать профилактику мастита. Об этом должна знать каждая женщина еще во время беременности. Сразу после родов не рекомендуется пить много жидкости. Еще в роддоме следует ознакомиться со всеми способами правильного прикладывания малыша к груди, чтобы молочные доли равномерно опустошались и женщина могла спокойно сцеживать оставшееся молоко.

Если женщина неправильно прикладывает малыша и не сцеживает молоко, тогда возникают застои в груди. Со временем это приводит к болям и отекам груди. О мастите можно задуматься при появлении трещин на сосках. Женщина в период развития мастита начинает плохо себя чувствовать: появляется жар, озноб, высокая температура, слабость. Грудь становится горячей, покрасневшей и грубой.

При появлении данных симптомов женщина должна заняться расцеживанием груди, а также обратиться к врачу, чтобы не запустить болезнь. В противном случае придется проводить оперативное вмешательство – мастэктомию.

Лечение лактостаза

В качестве лечения и профилактики лактостаза подойдут такие меры:

1. Для расцеживания всех долей груди следует постоянно менять позу при кормлении малыша.
2. Снизить вязкость молока за счет исключения из рациона сгущенного молока, орехов и пр.
3. Сменить тесное белье на более удобное. Молочные протоки могут пережиматься тесными бретельками.
4. Почаще прикладывать малыша к груди, чтобы она опустошалась.
5. Совершать массаж грудей, направляя поток молока к соскам.
6. Прикладывать компрессы из меда и муки, отбитого капустного листа, лука и муки, травяных настоев и пр.
7. Ограничить количество потребляемой жидкости до 1 литра, чтобы снизить количество вырабатываемого молока.

Данные профилактические меры лактостазы помогают в устранении проблем с маститом.

Симптомы мастита

Выявить мастит можно по соответствующим симптомам, которые не характерны для здоровой женщины.

• Самочувствие ухудшается, что сопровождается ознобом, высокой температурой и головными болями.
• Молочные железы становятся покрасневшими, плотными и болезненными.
• Из соска иногда может выделяться гной, что говорит о запущенной форме мастита.
• Появляется сильная слабость, теряется аппетит, понижается давление, грудь становится настолько болезненной, что к ней невозможно прикоснуться.

Если женщина продолжает игнорировать свое состояние, то она провоцирует развитие сепсиса, который является опасным для ее жизни.

Лечение мастита

Если был выявлен мастит, то женщину отправляют на диагностику, а малыша переводят на искусственное вскармливание. Сделав посев секрета молочной железы, можно определить, какой антибиотик следует давать женщине. Малыша при этом отлучают от груди, поскольку любое антибактериальное средство имеет противопоказания и побочные эффекты.

Антибиотики вводят внутривенно. При этом постепенно проводится снижение выработки молока, что осуществляется благодаря приему Бромкриптину в небольших дозах. Сильную интоксикацию устраняют физрастворами и глюкозой через капельницу.

При гнойном мастите проводится операция по удалению гноя и введению дренажа, чтобы гной в дальнейшем спокойно выводился. Если развилась тяжелая форма мастита, тогда проводится профилактическая мастэктомия.

Легкую форму мастита легче и быстрее лечить, что должно подбодрить женщину своевременно обратиться к врачу. Здесь используются:

1. Спазмолитики с целью улучшения оттока молока.
2. Частое сцеживание молока.
3. Окситоцин с целью усиления отдачи молока.

Сильная болезненность требует приема анестетиков и антибактериальных лекарств (антибиотиков) внутривенно.

Профилактика

Организм женщины во время беременности становится особенно незащищенным и неподдающимся лечению. Вот почему рекомендуется еще до беременности пройти все обследования для выявления патологий, чтобы их пролечить до зачатия ребенка. Это будет отличной профилактикой мастита и других заболеваний.

В период беременности наступают многочисленные ограничения, поскольку большая часть препаратов запрещена для приема беременными женщинами. При этом иммунитет женщины падает, что делает ее организм особенно подверженным развитию различных хронических заболеваний. Вот почему рекомендуется пройти курс витаминотерапии и восстановить микрофлору кишечника до наступления беременности.

Не все формы мастита лечатся лекарствами. Порой лактация становится естественным лечением молочной железы, где происходит постоянный отток молока. Период вскармливания также становится полезным в качестве профилактики онкологии.

После родов следует почаще прикладывать малыша к груди. Лучше это делать раз в 1,5 часа. Затем этот промежуток можно увеличить до 3 часов. Рекомендуется попеременно кормить то одной, то второй грудью, и всегда начинать с той груди, в которой находится больше молока. Если у женщины нет опыта правильного прикладывания к груди, тогда следует попросить помощи у акушерок или медсестер.

Если возникают симптомы мастита, тогда следует обратиться в женскую консультацию, к маммологу или хирургу. Сразу после родов следует нормализовать свой режим дня, совершая прогулки, правильно питаясь, употребляя витамины, часто отдыхая, находясь в благоприятной обстановке дома.

Предотвращение трещин сосков

Самым эффективным способом предотвращения трещин сосков является правильное прикладывание малыша к груди. Сосок должен охватываться вместе с околососковым кружком (ареолом). Если малыш не берет всю область, тогда там возникают трещины, в которые и могут проникать бактерии, провоцируя воспалительные процессы.

Если трещины на сосках все-таки появились, тогда после кормления малыша следует их смазывать специальными кремами. Здесь подойдут Бепантен и Д-пантенол. Данные крема не имеют побочных эффектов и обладают регенерирующими свойствами. Заживление происходит быстро. Можно использовать данные крема даже после . Перед кормлением малыша грудь следует промыть, чтобы ребенок не слизывал крем.

Во время беременности женщина может включить в рацион растительные масла, которые способствуют эластичности кожи, устранению растяжек и . Также растительные масла можно намазывать на кожу. Например, полезным является облепиховое масло.

Операция при мастите

Тяжелые формы мастита устраняются операциями. Разрезают грудь так, чтобы сохранить ее функциональность. Удаляют гной и поврежденные участки ткани. Чем больше повреждений, тем больше ткани удаляется. Также производится дренаж со вставлением дренажной трубки.

Повреждение более 1-го квадранта груди заставляет проводить дренажно-промывную процедуру. Промывания раны производятся в течение 10 суток. Прекращается процедура по исчезновению гноя, частиц некротизированной ткани и фибрина.

Профилактическая мастэктомия приводит к необходимости пластической реконструкции грудной железы. Кормление грудью после такой операции прекращается, а предотвращение лактации осуществляется путем приема Парлодела и Бромкриптина.

Восстановительные процедуры происходят с целью поддержания состояния женщины и возвращения ей хорошего самочувствия. Здесь используются различные лекарства.

Прогноз

Игнорировать развитие мастита не следует, чтобы не провоцировать различные осложнения, ухудшение самочувствия и сепсис. Первые симптомы должны побудить женщину обратиться к врачу, чтобы приступить к лечению. Раннее лечение дает положительные прогнозы.

Профилактика станет самым верным решением. Еще во время беременности женщина должна следить за своим здоровьем. Предотвращать трещины, застои молока и снижение иммунитета должно стать первоначальными задачами женщины. Почаще прикладывайте малыша к груди, сцеживайте молоко, меняйте позы во время кормления и т. д. Все эти меры помогут в избежании развития мастита и появления нежелательных итогов и последствий.

Мастит – воспалительный процесс в тканях молочной железы. Проявляется сильными распирающими болями в груди, набуханием, уплотнением, покраснением кожи железы, резким подъемом температуры тела, ознобом. Диагностируется мастит при визуальном осмотре маммологом, дополнительно возможно проведение УЗИ молочной железы. Заболевание может привести к образованию гнойника, абсцесса, флегмоны, некроза в молочной железе, развитию сепсиса и даже летального исхода. В случае микробного обсеменения молока кормление грудью придется прекратить. В отдаленном периоде может возникнуть деформация молочной железы, повышается риск развития мастопатии и рака груди.

Общие сведения

Воспаление ткани молочной железы. Мастит возникает в результате инфицирования молочной железы бактериями. Проявляется набуханием железы, увеличением в размере, болезненности и повышении чувствительности, покраснением кожи и повышением температуры.

Заболеваемость маститом среди кормящих матерей колеблется в пределах от 1% до 16% в зависимости от региона. В среднем этот показатель равен 5% кормящих женщин, и меры по снижению заболеваемости на протяжении последних лет пока что малоэффективны. Подавляющее большинство (85%) женщин, заболевающих маститом – первородящие (или впервые осуществляющие грудное вскармливание). Это связано с более высокой частотой развития застоя молока в связи с неумелым сцеживанием. Женщины старше тридцати, которые не впервые кормят грудью, заболевают маститом, как правило, в результате пониженных защитных свойств организма в связи с тем или иным сопутствующим хроническим заболеванием. В таких случаях симптоматика мастита сопровождается клиническими проявлениями основного заболевания.

Причины мастита

Чаще всего мастит вызывается стафилококковой инфекцией. Но при имеющемся в организме женщины источнике бактериальной флоры (инфекции дыхательной системы, ротовой полости, мочевыводящих путей, половых органов) мастит может вызываться ей. Иногда молочная железа инфицируется кишечной палочкой. Бактерии попадают в молочную железу с током крови и по млечным протокам.

Чаще всего мастит развивается как результат продолжительного патологического лактостаза (застоя молока в железе). При длительном отсутствии оттока молока из какой-либо области молочной железы там формируется благоприятная среда для размножения бактерий, развивающаяся инфекция провоцирует воспалительную реакцию, лихорадку, нагноение.

Классификация мастита

Мастит различают по характеру имеющегося воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный, абсцедирующий, гангренозный и флегмонозный мастит. Серозный, инфильтративный и гнойный маститы представляют собой последовательные стадии воспалительного процесса в ткани железы от образования набухшего участка серозного воспаления, до формирования инфильтрата и развития гнойного процесса.

При абсцедирующем мастите гнойный очаг локализован и ограничен, флегмонозный мастит характеризуется распространением гнойного воспаления по ткани железы. При продолжительном течении или ослабленных защитных силах организма воспаленные ткани железы некротизируются (гангренозный мастит). Выделяют клинические виды мастита: наиболее распространенный - острый послеродовой мастит, плазмоклеточный мастит и мастит новорожденных .

Симптомы мастита

Острый послеродовой мастит – это чаще всего воспалительное осложнение лактостаза у кормящих матерей. Иногда развивается без предшествования выраженных признаков застоя молока. Проявляется появлением болезненного уплотнения в молочной железе, покраснением и увеличением температуры кожи в области уплотнения, лихорадкой и общими симптомами интоксикации. При прогрессировании боль усиливается, грудь увеличивается, становится горячей на ощупь. Кормление и сцеживание резко болезненно, в молоке может обнаруживаться кровь и гной. Гнойный мастит часто прогрессирует с развитием абсцесса молочной железы .

Плазмоклеточный мастит представляет собой редкое заболевание, развивающееся у неоднократно рожавших женщин старшего возраста после прекращения лактации. Характеризуется инфильтрацией плазматическими клетками тканей под соском и гиперплазией эпителия выводящих протоков. Такой мастит не нагнаивается и имеет некоторые общие внешние черты с раком молочной железы .

Мастит новорожденных – довольно часто возникающее состояние у детей обоих полов, проявляется набуханием молочных желез, выделениями при надавливании на них (как правило, является результатом остаточного действия половых гормонов матери). При развитии острого гнойного воспаления и образовании абсцесса производят хирургическую санацию гнойного очага, но чаше всего симптоматика стихает через три-четыре дня.

Диагностика мастита

Очаг воспаления в молочной железе определяется пальпаторно. Также отмечается увеличение (иногда умеренная болезненность при пальпации) подмышечных лимфоузлов со стороны пораженной груди. Нагноение характеризуется определением симптома флюктуации.

При выявлении мастита на стадии серозного воспаления или инфильтрата проводят консервативное лечение мастита . Назначается антибиотикотерапия с применением сильно действующих средств широкого спектра действия. Серозный мастит при этом, как правило, проходит через 2-3 дня, для рассасывания инфильтрата может потребоваться до 7 дней. Если воспалению сопутствует выраженная общая интоксикация, проводят дезинтоксикационные мероприятия (инфузия растворов электролитов, глюкозы). При выраженной избыточной лактации назначают средства для ее подавления.

Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства. Развившийся абсцесс молочной железы является показанием к экстренной хирургической санации: вскрытию мастита и дренированию гнойного очага.

Прогрессирующий мастит вне зависимости от его стадии является противопоказанием к дальнейшему вскармливанию (в том числе и здоровой грудью), поскольку грудное молоко, как правило, инфицировано и содержит токсические продукты распада тканей. Для ребенка патологически измененное грудное молоко может стать причиной развития дисбактериоза и расстройства функционального состояния пищеварительной системы. Поскольку терапия мастита включает антибиотики, кормление в этот период так же не безопасно для младенца. Антибиотики могут заметно повредить нормальному развитию и росу органов и тканей. Во время лечения мастита можно сцеживать молоко, пастеризовать и только после этого давать ребенку.

Показания к подавлению лактации: отсутствие динамики при серозном и инфильтративном мастите не протяжении трех суток антибиотикотерапии, развитие гнойной формы, сосредоточение воспалительного очага непосредственно под соском, имеющийся гнойный мастит в анамнезе матери, сопутствующие патологии органов и систем, значительно ухудшающие общее самочувствие матери.

Профилактика мастита

Меры профилактики мастита совпадают с мерами профилактики лактостаза, поскольку это состояние является предшественником мастита в подавляющем большинстве случаев.

Для профилактики застоя молока необходимо полное тщательное опорожнение молочных желез: регулярное кормление и последующее сцеживание остатков молока. Если ребенок наедается молоком их одной груди, в следующее кормление его сначала прикладывают к нетронутой в прошлый раз железе.

Не стоит позволять ребенку просто посасывать грудь для успокоения, без высасывания молока. Способствуют развитию воспаления молочной железы трещины на сосках , поэтому необходимо готовить соски к кормлению, тщательно соблюдать гигиенические правила (чистые руки, грудь), правильно прикладывать младенца к груди (ребенок должен захватывать ртом сосок целиком, вместе с ареолой).

Одной из профилактических мер развития мастита можно назвать своевременное выявление и санацию очагов инфекции в организме, однако стоит помнить, что общая антибактериальная терапия при лактации противопоказана.

Мастит — это воспаление тканей молочной железы (МЖ) независимо от природы процесса. Он может возникать вследствие стаза молока, трещин соска, а также на фоне эктазии молочных протоков, снижения иммунитета. Как правило, воспаление захватывает одну или несколько долек молочной железы. Основными симптомами являются уплотнения, боль, местное повышение температуры, гиперемия, слабость, озноб, выделения из соска. Различают диффузную и узловую формы мастита.

Лактационные маститы являются нередкой патологией молочных желез у родильниц. Частота их в настоящее время составляет 0,5-5 % по отношению к общему количеству родов. Нарушение основных принципов предупреждения заболевания, несвоевременное и неправильное лечение его начальных форм способствуют развитию тяжелых гнойных поражений молочной железы, осложняющихся сепсисом. Поэтому основной предпосылкой для правильной профилактики маститов и улучшения исходов их лечения является максимальное внимание к этому вопросу со стороны медицинских работников акушерско-гинекологических и хирургических учреждений и последовательное проведение ряда обоснованных и проверенных практикой мероприятий.

Маститы возникают вследствие инфицирования молочных желез патогенными микробами, главным образом стафилококками. Предрасполагающими факторами к развитию воспаления в железе являются застои молока, появление трещин сосков, перенесенные во время беременности инфекционные заболевания, осложненное течение родов, нарушение гигиенических принципов кормления ребенка, отсутствие надлежащих санитарно-гигиенических условий в родильных отделениях и недостаточное соблюдение принципов предупреждения мастита в домашних условиях. Следовательно, профилактика мастита должна начинаться во время беременности, продолжаться во время пребывания женщины в родильном доме до родов, в течение родового и послеродового периодов и после выписки из роддома на дому под контролем работников акушерско-гинекологической службы.

Анатомия и физиология молочной железы

Молочные железы располагаются на передней грудной стенке на уровне II-VI ребер. Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолотрубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли. По данным разных авторов, в молочной железе имеется от 6 до 24 долей, отделенных друг от друга соединительнотканными перегородками. Каждая из них имеет свой выводной проток, некоторые протоки могут сливаться перед выходом на поверхность соска, поэтому число отверстий на соске может колебаться. На уровне края ареолы каждый проток веретенообразно расширяется, образуя так называемые млечные синусы. Выстилка железистых структур молочной железы неоднородна: альвеолы выстланы кубическим эпителием, протоки на протяжении — цилиндрическим, а в устьях (в соске) — многослойным плоским. Молочные железы заключены в соединительнотканные футляры, образованные расщеплением поверхностной фасции, а ткань их пронизана соединительно-тканными перегородками, идущими от задней стенки футляра и проникающими в глубокие слои кожи в виде тяжей, именуемых связками Купера. Между фасциальной капсулой железы и собственно фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

В течение всей жизни женщины, начиная с момента ее рождения, морфологическое и функциональное состояние молочной железы меняется в зависимости от возраста, беременности и кормления.

Молочная железа новорожденного в 4 раза больше, чем у плода на IX месяце беременности. Иногда из соска увеличенных молочных желез у новорожденных выделяется небольшое количество молозивоподобной жидкости. Расширенные протоки содержат значительное количество секрета, а конечные части их дают ростки, которые похожи на ацинки. Все эти явления претерпевают обратное развитие в течение нескольких недель или месяцев. Размеры молочной железы у новорожденных уменьшаются, расширения конечных отделов молочных протоков исчезают, выделения из соска прекращаются, и железа приобретает спокойный характер. Эта секреторная активность молочных желез обоих полов является результатом поступления в организм ребенка эстрогенных гормонов из организма матери, которые во время беременности продуцируются плацентой. Большую роль в возникновении этого феномена играет также и пролактин, который поступает в организм новорожденного как непосредственно перед родами, так и в особенности после них. Только в дальнейшем, с уменьшением количества получаемого молока (через 4-5 месяцев) или полным прекращением кормления молочные железы у ребенка становятся интактными.

От первого года жизни до наступления половой зрелости, между 13 и 15 годами, молочная железа, как и яичник, находится в состоянии покоя.

Незадолго до появления менструаций, а особенно после наступления их, в молочной железе происходят резко выраженные изменения роста, развитие и пролиферация основных тканей, из которых она состоит. Менструальная функция женщины начинается с 11-15 лет и продолжается до 45-52 лет. Повторяющиеся с правильными промежутками в 21-30 дней менструации имеют циклический характер и внешне проявляются в виде кровянистых выделений из половых органов.

Наступающие после начала менструаций развитие эпителиальной и фиброзной ткани в молочной железе, увеличение молочных протоков, их разветвлений, возникновение ацинок и гипертрофия выстилающего стенки протоков эпителия являются результатом воздействия как гормонов яичника, так и других органов внутренней секреции. Но максимального развития протоки и ацинки молочной железы достигают во время кормления, когда функция ее максимально проявляется.

Менструальный цикл у взрослых женщин сопровождается рядом изменений в молочной железе. В предменструальном периоде в ней часто появляются боли, напряжение, набухание и даже увеличение размеров. У некоторых это наблюдается за 3-4 дня до начала менструации, а у других еще раньше — с середины цикла. Иногда при этом имеют место небольшие выделения молозива из соска. После менструации все указанные явления проходят.

Таким образом, циклические изменения в молочной железе происходят главным образом во второй половине менструального цикла. В этой фазе в ткани молочной железы, подготовленной эстрогеном под воздействием прогестерона и лактогенного (лютеотропного) гормона, т.е. пролактина, происходят процессы пролиферации и секреции с соответствующими морфологическими проявлениями. Во время менструации все эти процессы заканчиваются и начинается обратное развитие тканей молочной железы.

Уже через 5-6 недель после начала беременности отмечается увеличение молочной железы. Особенно быстро она увеличивается с середины беременности. Поверхностные вены сильно утолщаются и просвечивают, на коже появляются стрии (белые полоски). Сосок увеличивается в размерах, и его эпидермальный покров утолщается. Диаметр ареолы увеличивается, она приобретает темный цвет. В течение первых трех месяцев (первый триместр) имеется пролиферация эпителия конечных протоков и образование ростков. Появляются блуждающие клетки и молодые фиброциты. Во втором триместре беременности конечные протоки резко увеличиваются в количестве и образуют большие дольки. Их просветы расширены, образуются ацинки, выстланные кубическим эпителием, внутри клеток эпителия содержатся жировые капли, в ацинках заметно небольшое количество секрета. Окружающая их соединительная ткань мягка и содержит скопление лимфоцитов. В третьем триместре беременности вновь сформированные ацинки расширяются, в них обнаруживается значительная секреция. Междольковая соединительная ткань богата сосудами. Происходит усиленное размножение как протоков, так и ацинок. Многие ацинки имеют низкий кубоидальный эпителий с секреторными вакуолями. Некоторые ацинки очень расширены, и в них обнаруживается начало лактации.

Наиболее полного развития как в функциональном, так и в морфологическом отношении молочная железа достигает во время лактации. В течение лактации дольки и их выводящие протоки выполняют двоякую функцию: а) секрецию молока и б) хранение молока.

Изменения после лактации. Регрессивные из-менения в молочных железах наступают уже в конце лактационного периода. Количество секреции уменьшается на 9-10-м месяце кормления. Наиболее полного выражения эти регрессивные изменения достигают после прекращения кормления. Ацинки спадаются, просвет протоков уменьшается. Околопротоковая и междольковая соединительная ткань регенерирует. Грудь после лактации становится вялой, так как регенерация стромы не происходит в полной мере.

Гипертрофия молочных желез находится в зависимости от возраста, различных нарушений гормональных корреляций, которые могут быть обусловлены заболеваниями яичников и других органов внутренней секреции.

Значительное увеличение молочных желез нередко встречается у девочек и может являться частью синдрома преждевременного созревания. Установлено, что половая зрелость у большинства девочек наступает к 11-15 годам. Но имеются дети, у которых первые признаки зрелости появляются на 2-м и 5-м году жизни. Это выражается в первую очередь гипертрофией молочной железы и появлением волос на лобке. Менструации наступают позже. Причиной преждевременного созревания часто являются опухоли яичников с резко выраженной гормональной секрецией. Наряду с этим может быть и конституцио-нальное преждевременное созревание без наличия опухолей. Изучение гормонов у этих детей показало, что у них имеется повышенное выделение в моче гонадотропинов, эстрогенов и 17-кетостероидов. Иногда причиной преждевременного развития молочных желез являются опухоли коры надпочечника и повреждения третьего желудочка мозга.

Наиболее частым типом истинной гипертрофии молочных желез является тот, который возникает в период созревания одновременно с появлением менструаций. При этом чаще всего поражаются обе молочные железы, но наблюдаются случаи и одностороннего поражения. За 1-2 года сильного роста
молочных желез они достигают значительной величины и вследствие своей тяжести опускаются на живот. Больные испытывают большие неудобства в связи с тяжестью этих гипертрофированных молочных желез; в области плечевого пояса и шеи возникают боли, а под молочными железами отеки и опрелости. При микроскопическом исследовании гипертрофированных молочных желез обнаруживается только большое увеличение количества фиброзной ткани. Обратного развития этой гипертрофии обычно не наблюдается. У некоторых больных отмечается при этом нарушение гормональных корреляций.

У много рожавших и кормивших женщин, особенно в более пожилом возрасте, эластичность тканей молочных желез резко уменьшается и поддерживающие ее связки растягиваются. Одновременно наблюдается атрофия железистой ткани, а нередко и отложение жира, в результате чего грудь отвисает.

Молочные железы — это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов.

Среди эстрогенов наиболее важную роль в жизнедеятельности молочной железы играет эстрадиол. Он контролирует большинство морфологических изменений в ткани молочной железы, воздействуя на ее ткани, независимо от возраста. Его концентрация в соединительной ткани молочной железы в 2-20
раз выше, чем в сыворотке крови. Эстрадиол стимулирует дифференцировку, пролиферацию и развитие эпителия протоков молочной железы, усиливает митотическую активность эпителия, индуцирует формирование ацинуса. Это осуществляется за счет взаимодействия с ядерной ДНК эстрадиола, связанного с эстрогенорецептором посредством непрямого механизма — индукции синтеза факторов роста, которые стимулируют пролиферацию эпителиальных клеток и тормозят апоптоз, а также за счет стимуляции клеточного роста путем отрицательной обратной связи, согласно которой эстрогены нивелируют эффекты ингибирующих факторов роста. Эстрадиол также стимулирует васкуляризацию и увеличивает гидратацию соединительной ткани железы. В связи с этим избыток эстрадиола в тканях молочной железы сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани.

Прогестерон снижает экспрессию рецепторов эстрогенов в тканях молочной железы, а также уменьшает локальный уровень активных эстрогенов посредством стимуляции продукции ферментов (17бета-гидроксистероиддегидрогеназы и эстронсульфотрансферазы), окисляющих эстрадиол в менее активный эстрон и затем, связывая последний, превращающих его в неактивный эстрона сульфат. Таким образом, прогестерон ограничивает пролиферативное действие эстрогенов на ткани молочной железы. Также прогестерон обладает небольшим натрийуретическим эффектом за счет угнетения канальцевой реабсорбции и увеличения клеточной фильтрации, поэтому при дефиците последнего секреторные преобразования железистого компонента молочных желез сопровождаются задержкой жидкости, которая в основном концентрируется в жировых и соединительнотканных элементах, увеличением массы молочной железы, перерастяжением тканей и, как следствие, формированием болевого синдрома (масталгии или мастодинии).

Таким образом, при стабильном, предсказуемом действии эстрогенов на ткани молочной железы прогестерон вызывает различные противоположные эффекты. Все попытки окончательно прояснить вопрос о разнонаправленном действии прогестерона до сих пор не увенчались успехом, хотя было выявлено множество факторов, позволяющих предположить вероятный механизм подобного феномена.

Было обнаружено, что рецепторы прогестерона бывают двух типов: А и В. Хотя оба типа рецепторов связываются с прогестероном, функциональная активность у них различается. В то время как В-тип рецептора обеспечивает эффекты прогестерона на клетку, А-тип супрессирует его активность. В различных тканях-мишенях прогестерона соотношение различных типов рецепторов может определять чувствительность этих тканей к действию данного гормона. Как было установлено при исследовании некоторых тканей органов-мишеней, в норме соотношение этих двух типов рецепторов равное, однако при развитии патологических процессов доброкачественного и злокачественного характера в ткани начинает преобладать один из типов рецептора, обеспечивая тем самым ее чувствительность к воздействию прогестерона, причем соотношение двух типов рецепторов варьирует среди пациентов.

Проявление эффектов прогестерона на ткани-мишени регулируется не только преобладанием того или иного типа рецептора, экспрессируемого клетками этой ткани, но также зависит от паракринных факторов, опосредующих действие прогестерона. К таким факторам относятся EGF (эпидермальный фактор роста), TGFa и TGFb (трансформирующие факторы роста альфа и бета) и IGF-I (инсулино-подобный фактор роста I). Это полипептидные молекулы с паракринным типом действия, медиирующие эффекты прогестерона на ткани органов-мишеней. Прогестерон повышает экспрессию EGF и TGFa и снижает экспрессию TGFb и IGF-I. Указанные выше факторы преимущественно вырабатываются стромой молочной железы под воздействием прогестерона. Установлено, что EGF, TGFa и IGF-I вызывают пролиферацию эпителия, в то время как TGFb ингибирует ее. Свой эффект факторы роста проявляют отсроченно, а не сразу же после воздействия прогестерона, причем между самими факторами роста существуют взаимодействия, проявляющиеся изменениями их экспрессии и связи с рецепторами. Имея разнонаправленное действие на пролиферацию, индуцируемые прогестероном факторы роста, вероятно, и обусловливают противоположные эффекты прогестерона на ткани. Отмечено, что избыточная экспрессия факторов роста может проявиться транзиторным возрастанием пролиферации с последующим ее ингибированием.

Определенную роль в жизнедеятельности молочной железы играет пролактин, который оказывает прямое стимулирующее влияние на развитие пролиферативных процессов в молочной железе путем увеличения количества рецепторов к эстрадиолу, и тем самым увеличивая чувствительность клеток молочной железы к последнему.

Нейрорегуляция секреции пролактина многофакторна и находится под непосредственным гипоталамическим контролем за счет множественных нейроэндокринных, аутокринных и паракринных механизмов.

Пролактин синтезируется главным образом в передней доле гипофиза, однако его могут секретировать и другие отделы головного мозга, а также ткани молочных желез, Т-лимфоциты, миометрий, эпителий тонкой кишки и др. Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается у женщин при беременности, родах и при лактации.

Молочная железа — один из главных органов-мишеней пролактина. На десятой неделе внутриутробного развития происходит закладка альвеол МЖ, что обеспечивается пролактином. В течение всей жизни женщины пролактин участвует в развитии и функционировании МЖ.

В маммогенезе участвуют 3 группы гормонов. 1-я группа действует непосредственно на молочную железу и включает эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген, пролактин и окситоцин, которые влияют на формирование МЖ и обеспечивают процесс лактации. Во 2-ю группу входят соматотропный гормон (СТГ), кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, инсулин — это «метаболические гормоны», в 3-ю — гормоны, выделяемые МЖ, к ним относятся пролактин и лептин.

В развитии МЖ пролактин принимает самое активное участие. В неонатальном периоде его уровень одинаков у мальчиков и девочек. Гипофиз плода способен секретировать пролактин уже на 12-й неделе беременности, и к моменту родов уровень пролактина в пупочной вене плода существенно превышает таковой в плазме крови матери. При рождении он составляет 150-200 нг/мл, а к концу 1-й недели жизни снижается до 10-20 нг/мл.

Закладка альвеол МЖ происходит на 10-й неделе внутриутробной жизни и контролируется инсулиноподобным ростовым фактором (ИРФ-2), мРНК которого находится в эпителии МЖ. Под воздействием пролактина начинается синтез ИРФ-2; который и стимулирует альвеологенез.

Под влиянием пролактина происходит развитие протоков МЖ из первичной протоковой системы. Пики его секреции у девочек отмечаются в 4-7 и 9-11 лет. В это время происходит усиленное развитие МЖ. В пубертатном периоде секреция пролактина снова усиливается, протоки МЖ удлиняются и ветвятся; образуются железистые дольки. Действие пролактина усиливают половые гормоны. Отсутствие эстрогеновых рецепторов in vitro у мышей в этом периоде вызывает недостаточное ветвление протоков и недоразвитие ацинусов. По мере установления цикличности деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в маммогенезе наступает относительный покой.

Во время беременности процессы деления и дифференцировки эпителиальных клеток активизируются, растет число альвеол, долек, протоков, за счет роста железистой ткани увеличиваются размеры МЖ, она достигает полной морфологической зрелости.

После родоразрешения снижается уровень прогестерона и начинается секреция молока. Пролактин стимулирует индукцию экспрессии гена молочного протеина (b-казеина), вызывая тем самым образование белковых компонентов молока. В лактирующей МЖ секреторной активностью обладают не только лактоциты альвеол, но и миелоциты, окружающие альвеолу, и эпителий, выстилающий внутридольковые протоки. Происходит поглощение лактоцитами пролактина из сыворотки крови. Чем меньше молока в альвеолах, тем более активным является этот процесс. Уровень пролактина повышается за счет стимуляции соска МЖ в процессе акта сосания, и чем дольше происходит лактация, тем выше содержание пролактина.

По окончании лактации в МЖ происходят инволютивные изменения, пролиферативные и секреторные процессы прекращаются. Соединительная и паренхиматозная ткань замещается жировой тканью.

Клиника и диагностика мастита

Воспалению в молочной железе нередко предшествуют частые застои молока, которые трактуются некоторыми авторами как субклиническая стадия мастита или именуются патологическим нагрубанием, предмаститным состоянием. Также застои клинически проявляются жалобами на появление слабой боли в железе, ощущением неловкости, покалывания. Объективно выявляется болезненное напряжение, припухлость всей железы и уплотнение отдельных долек. Уплотненные дольки можно захватить пальцами рук и смещать в толще железы. Уплотнение при застое молока имеет бугристую (зернистую) поверхность. Температура тела нормальная или слегка повышена, частота пульса соответствует температуре, общее состояние не страдает. После опорожнения молочной железы неприятные ощущения ликвидируются и уплотнения в железе пропадают.

Различают следующие стадии острого воспаления молочной железы (мастита):

1) серозная инфильтрация;

2) абсцедирующая;

3) флегмонозная;

4) гангренозная.

По локализации маститы делят:

1) на поверхностные;

2) глубокие (интрамаммарные);

3) расположенные позади молочной железы (ретромаммарные).

Обследование молочных желез у женщин производится обязательно в лежачем положении больной, причем обнажаются и обследуются обе молочные железы, как заболевшая, так и здоровая.

Мастит серозно-инфильтративный большей частью начинается остро, с внезапно потрясающего озноба и повышения температуры тела до высоких цифр. Высокой температуре соответствует частый пульс, плохое общее самочувствие, одышка, сухость во рту, жажда, слабость, разбитость, головная боль и ломота во всех суставах. По внешнему виду такие женщины кажутся тяжелыми больными и часто наблюдающийся лихорадочный румянец еще больше усиливает это впечатление. Местные признаки мастита имеют следующие особенности. Краснота, зависящая от гиперемии воспаленного участка железы, бывает различной интенсивности. Форма ее обычно характерная — веерообразная, расходящаяся радиально от области соска. Нередко в этой части соска имеется трещина. Начинающаяся инфильтрация вначале не имеет четких границ. При пальпаторном исследовании в области пораженного квадранта отмечается болезненность и уплотнение, более выраженное по сравнению со здоровыми участками функционирующей железы. Через несколько часов или на следующий день картина заболевания становится более выраженной: яснее вырисовывается краснота, отчетливее определяется инфильтрат, сохраняется болезненность в пораженном участке железы. После опорожнения железы инфильтрат сохраняется. На 3-й день, если процесс купируется, температура снижается, еще через день приходит к норме. Краснота бледнеет и уменьшается в своих границах. Инфильтрат как бы «тает», уменьшаясь в размерах, и исчезает в течение 2-3 дней после ликвидации других симптомов.

Воспалительный процесс может иметь и вялое течение. При этом наблюдается сравнительно незначительное повышение температуры тела (до 38 °С). Местно определяется инфильтрат на ограниченном участке, в пределах до одного квадранта, с небольшой болезненностью при пальпации. Общее состояние часто остается удовлетворительным.

Абсцедирующий мастит является более тяжелой формой заболевания, чем мастит в стадии серозной инфильтрации. Температура тела у таких больных 39-40 °С с большими размахами в 1,5-2,5 °С, часто бывает озноб.

Пораженная молочная железа резко болезненна, что мешает кормлению ребенка. Даже на фоне общей повышенной температуры тела при пальпации пораженного участка ощущается жар, кожа напряжена, гиперемирована, порой синюшного оттенка. Пораженная железа увеличена и имеет один или несколько инфильтратов. Решающим симптомом для установления абсцедирования является наличие флюктуации. При сильно развитых, плотных молочных железах и глубоком расположении абсцесса определить флюктуацию бывает трудно. В таком случае для обнаружения гноя производится пункция инфильтрата. Значительные трудности возникают при распознавании ретромаммарного абсцесса. В этом случае сама железа внешне мало изменена. Основным симптомом при этом поражении является боль, возникающая при смещении железы или надавливании на нее. Ведущий клинический симптом — флюктуирующая припухлость над верхним краем железы — появляется только при далеко зашедшем, запущенном гнойном процессе.

Флегмонозный мастит представляет собой форму гнойно-воспалительного процесса молочной железы, при которой гнойный экссудат, располагаясь между тканевыми элементами кожи, подкожной клетчатки, соединительной и железистой ткани, диффузно пропитывает ткань. Больные с флегмоной молочной железы находятся в тяжелом состоянии. Температура тела 39-40 °С, повторные ознобы. Появляется выраженная картина септического состояния. Губы и язык сухие, язык обложенный, потрескавшийся. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Больные жалуются на головные боли, бессонницу, отсутствие аппетита, общую слабость, головокружение. Молочная железа резко увеличена в объеме, кожа гиперемированная, блестящая, иногда с цианотическим оттенком. Наступает выраженное расширение подкожных вен, нередко имеются явления лимфаденита. Сосок может быть втянутым или распластанным на поверхности увеличенной молочной железы. При пальпации определяется пастозность тканей (на коже остаются вдавления от пальцев желтоватого цвета) и участки размягчения в различных местах, прощупываемый резко болезненный инфильтрат не имеет четких границ. Часто в гнойный процесс вовлекается вся железа или большая ее часть.

Редко встречается особая форма воспаления — деревянистая флегмона молочной железы. В этих случаях грудь увеличивается в объеме, напряжена и тверда как камень, кожные покровы вначале гиперемированы, затем развивается цианоз вследствие тромбоза поверхностных сосудов. Температура остается нормальной или субфебрильной, боли приобретают тупой характер. Течение болезни длительное, до 2-3 месяцев; часто имеет место переход этой формы в хронический мастит.

Гангренозный мастит встречается очень редко и является результатом либо крайней запущенности процесса, либо результатом внедрения особо вирулентной микрофлоры.

Для гангренозного мастита характерно крайне тяжелое состояние, жалобы на общую слабость, недомогание, головную боль, отсутствие аппетита, плохой сон. Температура тела достигает 40-40,2 °С, пульс частый, 110-120 ударов в 1 мин, слабого наполнения. Язык сухой, обложенный, кожные покровы бледные. Молочная железа отечна, увеличена в размеpax; кожа ее бледно-розового цвета, местами некротизирована и покрыта пузырями. Сосок втянут, молоко отсутствует. Определяются увеличенные и болезненные подмышечные лимфатические узлы на больной стороне.

Гангренозный мастит с омертвлением кожи и подкожной клетчатки на ограниченном участке протекает относительно удовлетворительно; случаи с частичным омертвением железистой ткани протекают тяжелее и длительнее; заболевания с полным омертвением молочной железы обычно смертельны. Смертельные исходы бывают и в результате тромбоза сосудов, питающих молочную железу.

Лечение лактационных маститов

Основной задачей современного лечения маститов является купирование заболевания в самом его начале, поэтому терапию нужно начинать с появления самых первых его признаков. Поскольку при остром застое молока (нагрубании); создаются благоприятные условия для развития воспаления в железе, лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на ликвидацию этого явления. С этой целью подкожно вводится окситоцин по 0,5 г 2-3 раза в день непосредственно перед кормлением или сцеживанием, а также применяется местно холод (грелка со льдом на 20 минут, повторно, меняя участки приложения), поддерживающий железу лифчик и ограничение приема жидкости.

Лечение мастита в стадии серозной инфильтрации должно быть комплексным и включать в себя следующие мероприятия:

1. Покой (постельный режим).

2. Приподнятое положение заболевшей железы с помощью лифчика.

3. Ограничение приема жидкости.

4. Кормление ребенка из заболевшей железы 6 раз (и сцеживание молока 3 раза из здоровой железы).

5. Прикладывание холода (грелки со льдом) на пораженный участок молочной железы на 20 минут через каждые 1-1,5 часа (в течение 2-3 дней).

6. Инъекции окситоцина по 0,5 г подкожно 2-3 раза в день, перед самым началом кормления.

7. Применение сульфамидных препаратов по 1,0 г 4-5 раз в сутки.

8. Введение (парентеральное) антибиотиков широкого спектра действия, сначала без учета чувствительности, затем, после получения результатов посева молока, — с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

Высокоэффективна при лечении начинающихся лактационных маститов ретромаммарная новокаин-пенициллиновая блокада, проводимая по следующей методике.

Больная маститом укладывается на перевязочном столе или кровати на спину. Молочная железа, пораженная маститом, опорожняется от молока, у своего основания протирается 70° спиртом и смазывается 5% настойкой йода. При строгом соблюдении асептики тонкой иглой у основания молочной железы на переходной кожной складке делается новокаиновый желвак, длинной пункционной иглой под основание молочной железы в ретромаммарную жировую клетчатку вводится 200-300 мл 0,25% раствора новокаина (в зависимости от объема молочной железы и распространения воспалительного процесса в ней). Новокаин с добавлением 500 тыс. ME пенициллина вводится в ретромаммарную клетчатку независимо от локализации воспаления в железе. После проведения ретромаммарной блокады на молочную железу накладывается повязка, фиксирующая ее в приподнятом положении. Прикладывание ребенка к молочной железе, пораженной маститом, не прерывается. Молочная железа опорожняется от молока в промежутках между кормлениями и облучается кварцем.

Если воспалительный процесс в молочной железе под влиянием систематически проводимого консервативного лечения в течение 3-5 дней не поддается обратному развитию и продолжает развиваться дальше, консервативное лечение следует сменить оперативным.

Успех оперативного лечения лактационного мастита зависит от эффективности и длительности консервативной терапии и срока, прошедшего от начала заболевания до операции.

При тяжелом общем состоянии больных с абсцедирующим маститом следует оперировать тут же при поступлении в стационар под общим обезболиванием. Разрез длиной 7-10 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиальном направлении, не доходя до околососкового кружка или же на 2-3 см отступив от соска. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем разделяются все имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника одновременно в верхнем или нижнем квадрантах молочной железы разрез нужно делать в нижнем квадранте и через него опорожнять гнойник, расположенный в верхнем квадранте. В случае затруднения опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиарный разрез-противоотверстие.

Если в одной железе имеется два абсцесса, далеко отстоящих друг от друга, над каждым из них делают радиарные разрезы. После освобождения полости (полостей) абсцесса от гноя и некротических тканей она осушается, промывается перекисью водорода и раствором фурацилина 1: 5000, после этого дренируется резиновым дренажем и рыхло тампонируется бинтом, смоченным мазью Вишневского А.В. Через 4-5 суток тампон удаляют и заменяют новым. Когда рана выполняется здоровыми грануляциями, можно наложить вторичные швы.

Лечение больных флегмонозной и гангренозной формой мастита заключается в срочной операции сразу же при поступлении в стационар, в порядке оказания экстренной помощи. Необходимо вскрывать гнойник одним или двумя широкими разрезами 8-10 см длиной в радиальном направлении. При распространении флегмоны и гангрены на всю железу разрез следует делать на нижней поверхности железы. Если не удается полностью освободить полость от гноя из одного разреза, можно сделать дополнительные разрезы и дренировать полости. При распространении процесса на ретромаммарное пространство необходимо использовать овальный разрез под железой, для чего последнюю приподнимают кверху. После рассечения кожи и подкожной клетчатки частично отслаивают молочную железу от большой грудной мышцы до уровня воспалительного очага. После этого изнутри, то есть со стороны интрамаммарного пространства, широко вскрываются гнойные полости и дренируются. При этом дополнительных контрапертур не требуется. Во всех случаях проба гноя забирается в стерильную пробирку и отправляется в баклабораторию для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Дренирование и тампонада гнойных ран проводятся по описанным принципам лечения абсцедирующего мастита. На молочную железу накладывается повязка с таким расчетом, чтобы она хорошо поддерживала железу, не создавала венозного застоя и оставляла открытым сосок для кормления ребенка или регулярного отсасывания молока молокоотсосом.

Лечение больных флегмонозной и гангренозной формой требует особого внимания и мероприятий, направленных на подавление патогенной микрофлоры, повышение защитных сил организма и нормализацию функций организма, нарушенных в результате тяжелой интоксикации. Для этого применяют антибиотики в достаточных дозах, внутривенное введение раствора Рингера или глюкозы, витаминов, сердечных средств, 10% раствора хлористого кальция, рекомендуют высококалорийную диету, обильное питье.

Прикладывание ребенка к оперированной молочной железе и опорожнение ее от молока в промежутках между кормлениями начинают со следующего дня после операции.

Прогноз при своевременной диагностике гнойного мастита и своевременном лечении благоприятный, после обширных деструктивных процессов страдает только функция железы. Смертельные исходы наблюдаются при развитии сепсиса у больных с флегмонозными и гангренозными формами мастита.

Профилактика маститов во время беременности

Подготовка молочных желез и сосков во время беременности к их будущей функции должна начинаться в женской консультации при первом обращении беременной. В основе подготовки лежат общегигиенические мероприятия: соблюдение чистоты тела, белья, рук. Гигиенические мероприятия повышают тонус организма и функциональную деятельность отдельных его органов и систем, в частности молочных желез. Следует рекомендовать беременным ежедневное (по утрам) обмывание молочных желез водой комнатной температуры с мылом с последующим вытиранием кожи желез и сосков жестким полотенцем. Особое внимание должно быть обращено на покрой белья, в частности лифчиков. Молочные железы должны быть приподняты, т.к. отвисание их предрасполагает к образованию застоя молока. По мере увеличения молочных желез с развитием беременности размеры лифчиков должны меняться. Белье должно быть легким и свободным и нигде не сдавливать тело. Начиная с 5-6-го месяца беременности желательны ежедневные воздушные ванны. С этой целью беременной нужно рекомендовать в течение 10-15 минут лежать на кровати с открытой грудью. С целью повышения общего тонуса организма беременной и резистентности его к инфекции рекомендуется проводить начиная с 7-8-го месяца беременности общее облучение ультрафиолетовыми лучами (через день, 15-20 сеансов).

Начинают облучение с дробной части найденной средней биодозы, которая затем повышается до 1 биодозы. Продолжительность каждого облучения, в зависимости от индивидуальных условий, неодинакова. Расстояние от горелки (по отвесной линии) не менее 50 см. Весь курс облучения каждой женщины необходимо производить одной и той же горелкой.

Особое внимание следует обратить на беременных, имеющих плоские и втянутые соски. У таких женщин должно быть испытано вытягивание сосков чисто вымытыми руками. Эта манипуляция сначала проводится акушерками в консультации, затем беременная, после ее обучения, производит вытягивание сосков самостоятельно (при посещении беременной консультации врач проверяет, правильно ли женщина производит вытягивание сосков).

Независимо от формы соска за 2-3 недели до родов должна проводиться специальная тренировка их к предстоящему кормлению путем ритмического сдавливания сосков. Эти подражающие сосательным движениям ребенка сдавливания производят большим и указательным пальцами, захватывая сосок у основания. Такие манипуляции учащаются и продолжительность их увеличивается к концу беременности с 2-3 до 25-30 минут. Эта манипуляция противопоказана при угрозе преждевременных родов и несвоевременном прерывании беременности в анамнезе.

При жирной коже сосков рекомендуется во время утреннего туалета обмывать молочные железы детским мылом, а при выраженной сухости кожи соска смазывать его стерильным вазелиновым маслом. Нужно предупредить беременную, что для всех манипуляций с молочными железами и сосками она должна иметь отдельное полотенце для рук.

Особенно строго и настойчиво должны проводиться профилактические мероприятия, предупреждающие мастит, с момента поступления роженицы в стационар и в послеродовом периоде. Система профилактических мероприятий, проводимая для возможного ограждения родильниц от инфицирования их больничным стафилококком, начинается с момента поступления в приемный покой и носит организационный характер.

Профилактика мастита в послеродовом периоде

После родов родильница поступает в палату, которая подверглась тщательной обработке, проветриванию и облучению ультрафиолетовыми лучами. Специальная сестра отделения должна ознакомить родильниц с правилами и техникой кормления ребенка и сцеживания молока. Сцеживание молока имеет целью не только поддержание лактации, но и более плавное проведение периода нагрубания (прилива молока на 3-5-й день после родов), что устраняет возможный застой молока — один из основных факторов, предрасполагающих к возникновению мастита.

Особое внимание родильниц должно обращаться на подготовку и технику кормления ребенка. Приняв удобную позу, они расстилают у груди детскую пеленку и ограждают ею молочную железу от белья и халата. Технику сцеживания молока объясняет и показывает молочная сестра отделения.

Правильное прикладывание — это одна из составляющих, которая обеспечивает приятное и длительное кормление детей грудным молоком. Именно правильное прикладывание позволяет молодым мамам избежать травмирования сосков, закупоривания млечных протоков, а как следствия — возникновения лактостаза, мастита. И кроме того, только правильно приложенный ребенок максимально опорожняет молочные железы, а значит, у мамы не уменьшается количество молока, и, конечно, ребенок хорошо прибавляет в весе.

В идеальной ситуации ребенок обучается правильному захвату груди матери в первые 3 суток. Первое прикладывание к груди должно состояться через 20 минут после рождения. Обязательно должно соблюдаться условие, что ребенок не получает НИЧЕГО, кроме груди.

Мать должна подать грудь ребенку, не надо ждать, что он проявит активность и сам за нее уцепится. Грудь нужно придерживать рукой — большой палец над соском, ладонь под грудью. Поводить соском по нижней губе ребенка и, дождавшись, когда ребенок откроет рот максимально широко, вложить грудь в рот как можно глубже. Правильный захват обеспечивается именно глубоким вхождением соска и ареолы в рот ребенка, при этом сосок должен находиться в районе мягкого неба. Нижняя губа ребенка должна быть вывернута наружу, а язык опущен.

Внешне правильное прикладывание выглядит так: ребенок упирается носом и подбородком в мамину грудь. Таким образом, он чувствует маму практически всем своим лицом, что действует на него успокаивающе. Не надо волноваться, что ребенку нечем будет дышать, и держать пальцем «ямочку» около его носа. Это невинное действие может повлечь за собой закупорку млечного протока, а, кроме того, ребенок «съедет» на конец соска и будет его травмировать. Жесткие крылья носа малыша не дадут ему задохнуться. При правильном захвате мама не должна чувствовать боль. Боль может быть в течение первых 2 секунд, а дальше сосание должно быть комфортным. Если вы чувствуете боль, надо забрать грудь и дать ее снова. Чтобы забрать грудь, не травмируя сосок, вводим мизинец в рот ребенка и разжимаем десны, только после этого забираем грудь. После того как ребенок отпустил грудь, сосок должен иметь вытянутую форму, быть раза в два больше обычного. Если сосок слегка сплюснут — это неправильное прикладывание.

Во время сосания не должно быть никаких звуков, например причмокивания или щелчков. Эти звуки свидетельствуют о неверном захвате. В период всего кормления грудью мать должна следить за правильностью захвата груди ребенком. В случае если женщина не уверена в правильности захвата, необходимо забрать грудь и дать снова.

Среди других гигиенических мероприятий, ограждающих соски от инфекции, наибольшее значение имеют ежедневное мытье каждой родильницей рук стерильной щеткой, обмывание тела до пояса (особенно тщательно молочных желез и сосков) проточной водой с мылом и вытирание их специальной пеленкой, сменяемой каждый раз.

Для лежащих родильниц это мероприятие должно заменяться обтиранием молочных желез ватным шариком (отдельным для каждой железы), смоченным 2% раствором салицилового спирта. Эффективность указанных мероприятий систематически проверяется исследованием смывов с кожи сосков молочных желез на наличие патогенных микробов.

Профилактика и лечение трещин сосков

Большое значение в возникновении маститов имеют трещины сосков, которые являются резервуаром патогенного стафилококка и входными воротами инфекции. Основными предрасполагающими факторами, приводящими к появлению трещин, являются:

1) нерациональное питание беременной и недостаточное введение витаминов, особенно в последние месяцы беременности;

2) несоблюдение общегигиенических мероприятий;

3) неправильный уход за сосками во время беременности;

4) неправильный метод кормления;

5) неправильное сцеживание молока руками.

С целью профилактики трещин сосков, помимо упомянутых уже общегигиенических мероприятий, выполняемых самими родильницами, большое значение следует придавать систематическому контролю со стороны медицинских работников правильности выполнения этих мероприятий родильницами. Врач родильного отделения совместно с педиатром обязаны лично проверять правильность методики кормления детей, немедленно устраняя все недостатки.

После выписки родильницы из роддома дальнейший контроль за правильностью кормления и соблюдением гигиенических принципов профилактики трещин сосков и лактационного мастита должен осуществляться детской и женской консультациями, а при посещении родильниц на дому — акушерками и патронажными сестрами.

Трещины сосков всегда сопровождаются более или менее резко выраженной воспалительной реакцией в окружающих тканях. Воспаление поддерживается постоянно повторяющимся раздражением во время кормления и бактериальной или дрожжевой (молочница) инфекцией трещин. При подозрении на дрожжевой дерматит сосков необходимо произвести микроскопическое исследование материала, взятого с сосков (покрышки пузырьков и пустул, отслаивающийся эпидермис и др.).

При наличии трещин сосков кормление может проводиться через накладку с широким основанием. Соски обрабатывают одним из следующих способов:

1. Перед каждым кормлением сосок и околососковый кружок протираются комочком чистой ваты или марли, смоченным в растворе нашатырного спирта, и высушиваются прикладыванием (но не протиранием) к ним сухой ваты; после такой подготовки ребенку дают грудь. После кормления сосок вновь протирается и высушивается, как перед кормлением, после этого женщина лежит с открытой грудью 15-20 минут (воздушная ванна).

2. До кормления соски не обрабатываются. После каждого кормления соски смазывают 1% раствором метиленовой сини в 60° спирте: женщина лежит с открытой грудью в течение 15-20 минут (воздушная ванна).

3. До кормления соски не обрабатывают. После каждого кормления прикладывают к соску в виде марлевых накладочек 1-5% синтомициновую эмульсию.

4. До кормления соски не обрабатывают. После каждого кормления смазывают трещины преднизолоновой мазью.

При трещинах сосков ношение лифчиков является одним из важных лечебно-профилактических мероприятий. Соблюдение чистоты всего тела, частая смена нательного и постельного белья, короткая стрижка ногтей, ежедневные обмывания молочных желез являются важнейшими гигиеническими мероприятиями при трещинах сосков и угрожающем мастите.

Список литературы

1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. — Н.Новгород: НГМА;
М.: Мед. книга, 1999. — 416 с.
2. Алексеев А.А. и соавт. // Интенсивная терапия. — 2002. — Т. 4, № 4. — С. 76-82.
3. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н.Новгород: НГМА, 1997. — С. 180-191.
4. Владимирова И.Ю., Холодок Г.П., Ноговицина Е.Б. и др. Структура вирусной и бактериальной урогенитальной инфекции у беременных женщин // Акушерство и гинекология. — 2001. — № 2. — С. 11-14.
5. Внутренние болезни / Тинсли Р. Харрисон: В 2 томах. — М.: КСМ, 2002.
6. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Репродуктивне здоров’я (ситуаційний аналіз) // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 3-12.
7. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаев С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. — М.: Русфарммед, 1996. — 140 с.
8. Довідник з питань репродуктивного здоров’я / Під ред. проф. Н.Г. Гойди. — К.: Вид-во Раєвського, 2004. — 128 с.
9. Дроговоз С.М. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору та студенту. — Харків, 2006. — 480 с.
10. Дуденко Г.И., Дехтярук И.А. Послеродовой стафилококковый мастит. — К.: Здоров’я, 1984.
11. Кейт Л., Бергер Д., Эдельман Д. Общие инфекции. — М.: Медицина — Т. 1. — 1998. — 398 с.
12. Клиническая фармакология: Учеб. пособие / Под ред. В.Г. Кукеса. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 944 с.
13. Каримов З.Д., Бакулева Л.П., Якутина М.Ф. и др. Количественная бактериологическая характеристика молока родильниц группы риска развития лактационного мастита // Вопр. охраны материнства и детства. — 1987. — № 2. — С. 61-63.14. Козинец Г.И., Макарова В.А. Исследование системы крови в клинической практике. — М.: Триада-Х, 1997. — 480 с.
15. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. — М.: Инф.-изд. дом «Филинъ», 1997. — 536 с.
16. Кулаков В.И., Прилепская В.П. Практическая гинекология: клинические лекции. — М.: МЕДпресс-информ, 2001.
17. Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. — М.: Медицина, 1985. — 272 с.
18. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. — М.: Медицина, 1983. — 160 с.
19. Леви Дж.Х. Анафилактические реакции при анестезии и интенсивной терапии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1990. — 176 с.
20. Майоров М.В. Современные методы торможения лактации // Медицина и... — 1999. — № 1. — С. 35-37.
21. Мойсеєнко P.O., Тутченко Л.І., Отт В.Д., Маруш-ко Т.Л. Ведення лактації та грудного вигодовування: Посіб. для мед. працівників системи охорони здоров’я матері і дитини. — К.: МОЗ України, 2001. — 57 с.
22. Навашин С.М., Сазыкин Ю.О. Молекулярные основы современной антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия. — Т. 33, № 1. — С. 3-10.
23. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. — М.: Медицина, 1982. — 496 с.
24. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. — М.: Медицина, 1987. — 160 с.
25. Поляк М.С. Ошибки в антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия. — 1990. — № 8. — С. 48-51.
26. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы / Под ред. А.С. Павлова. — М., 1993.
27. Савельева Г.М., Габуния М.С., Лобова Т.А. Состояние молочных желез в аспекте гинекологической практики // Акушерство и гинекология: Междунар. мед. журн. — 2000. — № 3. — С. 62-67.
28. Серов В.Н. Акушерский сепсис — диагностика и терапия // 2-й Российский форум «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 130-131.
29. Сидорова И.С., Пиддубный М.И., Макаров И.О. Ультразвуковая характеристика состояния молочных желез у гинекологических больных // Акушерство и гинекология. — 1995. — № 2. — С. 46-48.
30. Тутченко Л.І., Шунько Є.Є., Марушко Т.Л. та співавт. Роль поліклінічно-амбулаторних служб у підтримці тривалого успішного грудного вигодовування // Вісн. наук. досліджень. — 2006. — № 2. — С. 11-14.
31. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. — СПб.: СОТИС, 1993. — 363 с.
32. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 1999. — 815 с.
33. Kalstone С. Methicillim-resistant Staphylococcal mastitis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1989. — № 161. — P. 120.
34. Brown D.L., Wedel D.J. Introduction to regional anesthesia // Anesthesia (R.D. Miller, еd.). — Churchill Livingstone: New York. — 1990. — P. 1369-1376.