АНАЛИЗЫ СД4 (Т-КЛЕТОК)

ЧТО ТАКОЕ КЛЕТКИ СД4?
. ПОЧЕМУ КЛЕТКИ СД4 ВАЖНЫ ПРИ ВИЧ?
. КАКИЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮТ НА КОЛИЧЕСТВО СД4?
. КАК ОТОБРАЖАЮТСЯ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА?
. ЧТО ОЗНАЧАЮТ ЦИФРЫ?

ЧТО ТАКОЕ КЛЕТКИ СД4?

Клетки СД4 - это вид лимфоцитов (белых кровяных телец). Они являются важной частью иммунной системы. Иногда клетки СД4 называют Т-клетками. Клетки Т-4, или клетки СД4+, называют клетками-«помощниками». Они первыми атакуют инфекции. Клетки Т-8 (СД8+) - подавляющие клетки, которые завершают реакцию иммунной системы. Клетки СД8+ также иногда называют клетками-«убийцами», поскольку они убивают раковые клетки и клетки, инфицированные вирусом.
Ученые способны отличать эти клетки благодаря специфическим протеинам на поверхности клетки. Клетка Т-4 - это клетка с молекулами СД4 на поверхности. Такой тип Т-клеток еще называют «позитивными СД4» или СД4+.

ПОЧЕМУ КЛЕТКИ СД4 ВАЖНЫ ПРИ ВИЧ?

При инфицировании человека ВИЧ, в первую очередь инфицируются клетки СД4.

Генетический код вируса станожится частью клетки. Когда клетки CD4 делятся, то они делают и новые копия вируса.

Если человек инфицирован ВИЧ значительный период времени, у него количество клеток СД4 уменьшается. Это признак того, что иммунная система постепенно ослабевает. Чем ниже количество СД4, тем больше вероятность, что человек начнет болеть.
Существуют миллионы различных семейств клеток СД4. Каждое семейство предназначено для борьбы с определенным типом микроорганизмов. По мере того, как ВИЧ уменьшает количество СД4, некоторые семейства могут быть полностью уничтожены. Поэтому человек может утратить способность бороться с определенными типами микроорганизмов, для борьбы с которыми эти семейства предназначались. Если это происходит, у тебя могут развиваться оппортунистические инфекции (См. Брошюру 500).

ЧТО ТАКОЕ АНАЛИЗ НА СД4?

Забирается маленькое количество крови от пальца и исчисляется наличие некоторых типов клеток. СД4 невозможно пересчитать напрямую и позтому их число исчисляется на основе всех белых кровяных клеток. Число клеток СД4 неточное.

КАКИЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮТ НА КОЛИЧЕСТВО СД4?

Количество клеток СД4 постоянно колеблется. Время дня, усталость, стресс могут влиять на результаты анализа. Лучше всего делать забор крови для анализа постоянно в одно и то же время дня, все время в той же лаборатории.
Инфекции способны сильно влиять на количество СД4. Когда организм борется с инфекцией, количество белых кровяных телец (лимфоцитов) повышается, повышается и количество клеток СД4 и СД8. Такой же эффект способна оказывать вакцинация. Постарайся не сдавать анализ СД4 на протяжении нескольких недель после болезни или прививки.

КАК ОТОБРАЖАЮТСЯ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА?
Обычно результаты анализа СД4 отображаются как количество клеток на кубический миллиметр крови, или мм3. Существуют определенные разногласия относительно нормального диапазона для количества СД4, но обычно он находится между 500 и 1600, для клеток СД8 этот диапазон находится между 375 и 1100. У людей с ВИЧ, количество СД4 разительно падает, в некоторых случаях снижаясь до нуля.
Часто указывают соотношение клеток СД4 к клеткам СД8. Это соотношение определяется путем деления значения СД4 на значение СД8. Для здоровых людей это соотношение составляется от 0,9 до 1,9, что означает, что на каждую клетку СД8 приходится от 1 до 2 клеток СД4. У людей с ВИЧ это соотношение значительно ниже, что означает, что клеток СД8 значительно больше, чем клеток СД4.
Поскольку количество СД4 способно значительно колебаться, некоторые врачи предпочитают отслеживать процент СД4 к общему количеству лимфоцитов. Если результаты анализов показывают, что % СД4 равен 34%, это означает, что у тебя 34% лимфоцитов - клетки СД4. Такой процент более стабилен, чем количество СД4. Нормальный диапазон - от 20% до 40%. Процент СД4 ниже 14% означает значительное повреждение иммунной системы и является признаком СПИДа у людей с ВИЧ.

ЧТО ОЗНАЧАЮТ ЦИФРЫ?
Значение количества клеток СД8 неясно, но в данное время продолжаются исследования с этой сфере.
Количество СД4 - ключ к измерению здоровья иммунной системы. Чем ниже число, тем больше вреда причинил ВИЧ. Как считают специалисты Центра по контролю за заболеваниями США, люди с количеством клеток СД4 меньше 200 или 14% клеток, находятся на стадии СПИД.

Количество СД4 вместе с вирусной нагрузкой используют для оценок, насколько долго человек будет оставаться здоровым. См. Брошюру 125, где есть больше информации об анализе на вирусную нагрузку.
Количество СД4 также используется как показатель необходимости начинать медикаментозную терапию.
Когда начинать антиретровирусную терапию (АРТ)?
Если количество СД4 опускается ниже 350, большинство врачей настаивают на необходимости начать AРТ (см. Брошюру 403). Кроме того, некоторые врачи считают, что процент СД4 ниже 15% - это знак начинать агрессивную АРТ, даже если количество СД4 достаточно высокое. Более консервативные врачи могут предложить подождать, пока количество СД4 не упадет ниже 200, чтобы начинать терапию. Одно из последних исследований показало, что начало терапии при СД4 ниже 5% в большинстве случаев дает плохие результаты.
Когда начинать принимать препараты для профилактики оппортунистических инфекций:
Большинство врачей предписывают лекарственные препараты для профилактики оппортунистических инфекций при таких уровнях СД4.

Существуют два очень важных анализа, которые необходимы всем людям с ВИЧ - иммунный статус и вирусная нагрузка. Иногда в их значениях бывает сложно разобраться. В то же время именно благодаря им можно определить момент для начала лечения и эффективность препаратов. В этой статье описана основная информация об этих анализах, которая не может заменить разговора с врачом, но может помочь диалогу между врачом и пациентом.
Что такое иммунный статус?
Иммунный статус определяет количество различных клеток иммунной системы. Для людей с ВИЧ имеет значение количество клеток CD4 или Т-лимфоцитов - белых клеток крови, которые отвечают за "опознание" различных болезнетворных бактерий, вирусов и грибков, которые должны уничтожаться иммунной системой.
Количество клеток CD4 измеряется в числе клеток CD4 на миллилитр крови (не всего организма). Обычно его записывают как клеток/мл. Количество клеток CD4 у ВИЧ-отрицательного взрослого человека обычно где-то от 500 до 1200 клеток/мл. ВИЧ может инфицировать CD4 и производить в них свои копии, в результате чего эти клетки погибают. Хотя клетки гибнут из-за ВИЧ каждый день, миллионы CD4 воспроизводятся им на замену. Тем не менее, с течением длительного времени количество CD4 может уменьшаться и даже снижаться до опасного уровня.
О чем говорит количество CD4?
У большинства людей с ВИЧ количество CD4 обычно снижается через какое-то количество лет. Количество CD4 от 200 до 500 говорит о сниженной работе иммунной системы. Если количество CD4 становится меньше 350 или начинает быстро снижаться - это повод поговорить со своим врачом на назначении антиретровирусной терапии.
Если количество клеток CD4 от 200-250 клеток/мл и ниже рекомендуется начало терапии, так как при таком иммунном статусе возникает риск СПИД-ассоциированных заболеваний. Главное, о чем говорит количество CD4 - здоровье иммунной системы, ухудшается оно или улучшается.
Изменения в количестве CD4
Количество ваших клеток CD4 может то подниматься, то снова падать в результате инфекций, стресса, курения, физических упражнений, менструального цикла, приема контрацептивных таблеток, времени суток и даже времени года. Более того, различные тест-системы могут давать разные результаты по количеству CD4.
Именно поэтому очень важно регулярно сдавать анализ на иммунный статус и смотреть на изменения в результатах. Нельзя оценить состояние здоровья ВИЧ-положительного человека по одному-единственному анализу. Также лучше измерять количество CD4 в одной и той же клинике, примерно в одно и то же время суток. Если у вас есть инфекция, например, простуда или герпес, лучше отложить сдачу анализа до того момента, когда симптомы не пройдут.
Если у вас относительно высокое количество клеток CD4, нет симптомов и вы не принимаете антиретровирусную терапию, достаточно сдавать анализ на иммунный статус раз в 3-6 месяцев. Тем не менее, если ваш иммунный статус быстро снижается, или вы начали прием препаратов, ваш доктор должен предложить вам сдавать анализы чаще.
Если у вас очень сильно меняется количество клеток CD4 от раза к разу, то возможно меняется общее количество белых клеток крови, возможно по причине инфекции. В этом случае врач обратит внимание на другие показатели иммунного статуса. Например, на соотношение CD4/CD8.
CD8 - другие клетки иммунной системы, которые не страдают от ВИЧ. Напротив, при развитии ВИЧ-инфекции их количество не уменьшается, а увеличивается, как реакция организма на инфекцию. В норме количество CD4 и CD8 примерно одинаково, но по мере прогрессирования заболевания соотношение CD4/CD8 уменьшается. Однако если у человека нормальное количество клеток CD4, то количество CD8 не играет большой роли.
Также об истинном состоянии иммунной системы говорит процентное количество CD4.
Процентное количество CD4
Вместо того чтобы считать количество CD4 на миллилитр, врач может оценить процент, который CD4 составляют от общего количества белых клеток. Это процентное количество клеток CD4. В норме оно составляет около 40%. Процентное количество CD4 менее 20% - это примерно тоже самое, что и количество CD4 ниже 200 клеток/мл.
Анализ на вирусную нагрузку определяет количество частиц вируса в жидкости, точнее в плазме крови. Этот анализ определяет только гены ВИЧ, то есть РНК вируса. Результат вирусной нагрузки измеряется в количестве копий РНК ВИЧ на миллилитр. Вирусная нагрузка является "прогностичным" тестом. Она показывает, как быстро может уменьшиться иммунный статус у человека в ближайшее время.
Если сравнить развитие ВИЧ-инфекции с поездом, который идет к пункту назначения (СПИД-ассоциированные заболевания), то иммунный статус - это расстояние, которое осталось, а вирусная нагрузка - это скорость, с которой движется поезд.
На данный момент используются разные виды анализов на вирусную нагрузку. Каждая тест-система представляет собой отдельную технику определения вирусных частиц, поэтому от тест-системы будет зависеть, считать ли результат низким, средним или высоким. В наше время анализы на вирусную нагрузку достоверны для любых подтипов вируса.
Естественные вариации
Показатели вирусной нагрузки могут подниматься или падать, но это не отражается на здоровье человека. Исследования показывают, что для людей, не принимающих антиретровирусную терапию, два теста на вирусную нагрузку из одного образца крови могут отличаться почти в три раза. Другими словами, не обязательно нужно волноваться, если вирусная нагрузка повышается с 5 000 до 15 000 копий/мл, если вы не принимаете лечение. Даже повышение в два раза может оказаться простой ошибкой тест-системы.
В идеале вам нужно сдавать вирусную нагрузку, когда вы здоровы. Если у вас была инфекция или вы недавно проходили вакцинацию вирусная нагрузка может временно повысится.
Значимые изменения
Повод для беспокойства появляется только тогда, когда результат анализа на вирусную нагрузку остается повышенным в течение нескольких месяцев, или если вирусная нагрузка возросла более, чем в три раза. Например, если вирусная нагрузка возросла с 5 000 до 25 000 копий/мл - это значительное изменение, так как результат вырос в пять раз. Тем не менее, все равно лучше сделать повторный тест, чтобы подтвердить тенденцию к повышению вирусной нагрузки.
Эффект вакцинаций и инфекций
Если у вы недавно перенесли какую-либо инфекцию или проходили вакцинацию, может наблюдаться временное увеличение вирусной нагрузки. В этих случаях рекомендуется отложить сдачу анализа на вирусную нагрузку, как минимум, на месяц после вакцинации или перенесенного заболевания.
Минимизация отклонений
Информация об изменении вирусной нагрузки будет более достоверной, если анализы будут сделаны в оной и той же клинике с использованием одного и того же метода. Если вы впервые сдаете анализ на вирусную нагрузку, то постарайтесь запомнить метод, который для него использовался. Когда в дальнейшем вы будете сдавать анализ на определение вирусной нагрузки (особенно, если вы сдаете его в другой больнице), удостоверьтесь, что будет использован тот же метод, которым вам определяли нагрузку ранее.
Если вы не принимаете антиретровирусную терапию
Если вы не принимаете антиретровирусную терапию, ваша вирусная нагрузка может быть источником прогнозирования развития ВИЧ-инфекции без приема терапии.
Результаты исследования, изучавшего изменения вирусной нагрузки людей, не принимавших антиретровирусную терапию, предполагают, что в сочетании с количеством клеток CD4 вирусная нагрузка может прогнозировать риск развития симптомов в будущем. У людей с одинаковым количеством клеток CD4 исследователи обнаружили, что среди тех, у кого вирусная нагрузка была выше, наблюдается тенденция к тому, что симптомы развиваются быстрее, чем у людей с низкой вирусной нагрузкой. Среди группы людей с одинаковой вирусной нагрузкой, симптомы развивались чаще у тех, у кого был ниже иммунный статус.
В совокупности показатели количества клеток CD4 и вирусной нагрузки служат основанием для прогнозирования развития ВИЧ-инфекции в краткосрочном и среднесрочном периоде.
Решение о начале приема антиретровирусной терапии
Уровень вашей вирусной нагрузки наряду с другими показателями может помочь вам принять решение, начинать прием терапии или нет.
В настоящее время существуют рекомендации, которыми руководствуются врачи при принятии решения, когда следует назначать антиретровирусную терапию, причем показатель количества клеток CD4 играет большую роль, чем вирусная нагрузка. Рекомендуется начать прием терапии до того, как иммунный статус упадет до 200 клеток. У людей с более высоким иммунным статусом решение о назначении терапии может зависеть от уровня вирусной нагрузки, скорости снижения иммунного статуса, вероятности строгого соблюдения режима терапии, наличия симптомов и от желания самих пациентов.
Люди, которым было рекомендовано начать прием антиретровирусной терапии, но они решили отложить ее прием, необходимо более регулярно отслеживать показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки, а также подумать о приеме терапии еще раз.
Если сравнивать одинаковые показатели иммунного статуса у женщин и мужчин, то у женщин, в среднем, иммуный статус начинает снижаться при более низкой вирусной нагрузке. Однако это никак не влияет на реакцию организма на антиретровирусную терапию.
Что означает неопределяемая вирусная нагрузка?
Все тесты, определяющие вирусную нагрузку, имеют порог чувствительности, ниже которого они не могут определить ВИЧ. В разных тест-системах он может быть различным. Однако то, что вирусная нагрузка не определяется, не означает, что вирус полностью исчез из организма. Вирус все еще присутствует в организме, но в столь малых количествах, что тесту сложно его определить. Тесты на вирусную нагрузку измеряют только количество вируса в крови. Даже если у вас неопределяемая вирусная нагрузка, это не значит, что она также неопределяемая в других частях организма, например, в сперме.
Каков порог определения нынешних тестов?
Тест-системы, применяемые в большинстве больниц в России, определяют количество вируса до 400-500 копий/мл. В некоторых современных больницах применяются более чувствительные тесты, определяющие до 50 копий/мл. Уже разработана тест-система, определяющая уровень вируса в крови до 2 копий/мл, но она пока нигде не применяется.
Какие преимущества дает неопределяемая вирусная нагрузка?
Иметь неопределяемую вирусную нагрузку желательно по двум причинам:
- очень низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции
- очень низкий риск развития резистентности к принимаемым антиретровирусным препаратам.
Именно в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня и заключается назначение антиретровирусной терапии, по мнению врачей. У некоторого числа людей снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня может занять от 3 до 6 месяцев, кому-то хватает и 4-12 недель, а у кого-то нагрузка может и не снизиться до неопределяемого уровня. У людей, принимающих антиретровирусную терапию впервые, больше вероятность снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, чем у тех, кто уже ее принимал. Обычно врачи рекомендуют сменить комбинацию препаратов или поменять один из препаратов, если вирусная нагрузка не снижается до неопределяемого уровня после 3 месяцев приема терапии.
Однако точка зрения врачей по поводу того, как быстро надо менять препараты, различна. Некоторые считают, что чем раньше сменить препараты, тем ниже риск развития резистентности. Другие считают, что это может привести к тому, что они перестанут принимать терапию, которая для них эффективна. При смене режима терапии вам должны назначить те препараты, которые вы до этого не принимали, и которые не принадлежат к одному классу. Чем больше препаратов вы смените, тем больше проблем с резистентностью может возникнуть.
Чем быстрее у вас снизится вирусная нагрузка до неопределяемого уровня, тем дольше она будет оставаться неопределяемой, если вы будете строго соблюдать режим приема препаратов. После 6 месяцев приема терапии без смены препаратов в идеале вирусная нагрузка должна снизиться до неопределяемого уровня. Но это не обязательное условие, хотя и желательное. Важно помнить, что даже если ваша вирусная нагрузка снизилась до 5000 копий, риск развития СПИД-ассоциированных заболеваний очень низок, если нагрузка будет оставаться на этом уровне.
Если у вас высокая вирусная нагрузка в крови, то у вас также может быть высокое содержание вируса в сперме или влагалищных выделениях. Чем выше вирусная нагрузка, тем выше может быть риск передачи ВИЧ. Антиретровирусная терапия, снижающая вирусную нагрузку в крови, обычно также снижает и уровень вируса в сперме и влагалищных выделениях. Однако если у вас вирусная нагрузка в крови снижается до неопределяемого уровня после приема терапии, это не значит, что в сперме или влагалищных выделениях больше не содержится вируса. При этом риск передачи ВИЧ во время незащищенного полового контакта существует, хотя при низкой вирусной нагрузке он снижается. Если у вас есть другие инфекции, передающиеся половым путем, которые вы не лечили, особенно гонорея, они могут увеличить вирусную нагрузку спермы и влагалищных выделений, тем самым риск передачи ВИЧ при незащищенных контактах также будет выше.
Доказано, что антиретровирусная терапия эффективна в снижении риска передачи вируса от матери ребенку. Если вы беременны или планируете беременность, обязательно обсудите с вашим лечащим врачом выбор препаратов. Если во время беременности у вас неопределяемая вирусная нагрузка, то риск передачи ВИЧ вашему ребенку будет очень низок.
Если вы не принимаете терапию
Существует значительная разница в прогрессировании ВИЧ-инфекции, если сравнить вирусную нагрузку ниже 5000 копий и выше 50000 копий/мл, даже если иммунный статус превышает 500 клеток.
Если иммунный статус находится в пределах 350-200 клеток и быстро снижается, вам следует показываться врачу каждый месяц или по возможности каждую неделю, так как при резком снижении иммунного статуса есть риск развития СПИД-ассоциированных заболеваний.
Если ваш иммунный статус выше 500 клеток, желательно посещать врача для измерения вирусной нагрузки каждые 4-6 месяцев.
Если у вас увеличилась вирусная нагрузка во время приема терапии
Необходимо повторить анализ на вирусную нагрузку через 2-4 недели для подтверждения первого результата. Желательно сдавать анализы на вирусную нагрузку и иммунный статус всегда в одно и то же время.

Отредактировано Misima (09.02.2008 20:16:21)

Продолжу про лечение ВИЧ-инфекции. Напомню три основные цели лечения:

1. Прежде всего снизить количество вируса в крови ниже уровня определения (об этом был предыдущий ).
2. Увеличить (или хотя бы не растерять) количество CD4-клеток.
3. Сделать так, чтоб при всем при этом человек чувствовал себя хорошо (или хотя бы сносно). Потому что если человек чувствует себя плохо, лечение он рано или поздно закончит. На этот пункт обращу внимание, потому что могло показаться, что все, лекарства есть, успех есть, чего переживать. На самом деле лекарства в долгосрочной перспективе могут портить здоровье (например, медленно убивать почки) и каждый день доставлять существенные неудобства.

Если с вирусной нагрузкой все более-менее понятно (вирус не должен определяться в крови на постоянной основе, что должно быть достигнуто максимум через 6 месяцев), то четких критериев, как оценить успех лечения с точки зрения CD4-клеток, нет. Наиболее обтекаемая формулировка звучит так -- лечение успешно, если CD4-клетки подросли. Но насколько они должны подрасти, никто точно сказать не может. На 50? на 100? Стать больше 200 (чтобы защитить от СПИД-маркерных заболеваний) или больше 500 (чтобы приблизиться к иммунному статусу ВИЧ-негативных)?
Проще оценить неудачу -- если клетки на фоне лечения начали падать, надо что-то с этим делать. В общем-то понятно, почему нет четких оценок. Трудно предсказать, как будет восстанавливаться иммунная система конкретного человека. И главное, повлиять на этот процесс извне практически невозможно. Есть, конечно, успешные попытки и схемы, наука работает в этом направлении, но чтоб на уровне каждой клиники и каждого инфекциониста -- нет, такого пока нет.

Так же, как и вирусная нагрузка, количество CD4-клеток изменяется в 2 фазы: сначала быстро, потом медленно. Одно из исследований показывает, что в среднем CD4-клетки подрастали на 21 клеточку за каждый месяц в течение первых трех месяцев, а потом на 5 за каждый последующий. Другие данные говорят, что за первый год лечения количество клеток подрастало на 100.

Медики до сих пор спорят, есть ли предел восстановления у иммунной системы? Если количество клеток растет, будет ли так всегда, или когда-то они достигнут своего максимума? Тонкий вопрос, потому что важный с точки зрения "надо ли менять препарат или это уже все, предел, можно успокоиться". Пока считается, что оба варианта возможны:
1. Медленное, но постоянное увеличение количества CD4-клеток.
2. Достижение определенного уровня (трудно точно предсказать, какого именно) и после этого остановка роста.

На чем можно основывать свой прогноз?

1. К сожалению, статистика говорит о том, что с чем более низкого уровня CD4-клеток начинается лечение, тем меньше шансов, что они подрастут до 500. Зато хорошая новость в том, что для CD4-клеток любое снижение вирусной нагрузки -- уже плюс. Чем меньше вируса в крови, тем больше у них шансов оставаться в живых. А чем больше клеток, тем меньше у человека риск на развитие инфекции или опухоли. Поэтому даже если лекарствами не удается окончательно "прижать" вирус, лечение стоит продолжать, чтобы сохранить свою иммунологическую армию.

2. Возраст пациента играет роль. Как правило, чем моложе человек, тем быстрее и лучше восстанавливается его иммунная система. Хотя мне рассказали про одного дедушку, который знать не знал о ВИЧ-положительности, пока не попал в больницу со СПИД-маркерным заболеванием. Прогноз был не очень хороший: возраст за 60, CD4 меньше 150. Начали лечение, дедушка отреагировал очень хорошо. CD4 выросли до 500. Дедушке сейчас уже за 70, все у него ок. Этот пример хорошо показывает, какими разными бывают наши организмы и как отдельный человек может быть вопреки всем данным статистики.

3. Наличие других заболеваний. Цирроз печени играет негативную роль, иммунологические болезни тоже сказываются негативно. Скрытые инфекции типа туберкулеза могут обостряться (или вообще в первые дать о себе знать) на фоне ожившей иммунной системы, что тоже доставляет хлопот. Вроде бы по анализам все идет хорошо, а человеку становится хуже. Вот уже и кашлять начал.

4. Лечился человек до этого или нет. Считается, что лучший иммунный ответ у тех, кто никогда не лечился. У тех, кто прерывал лечение, CD4-клетки падают и не вырастают до предыдущего максимального уровня. Т.е прерывая лечение, человек оставляет себе все меньше шансов на нормальную иммунную систему.

Бывают ситуации, когда одна из целей терапии достигается, а другая -- нет. Например, уровень вируса снижается ниже уровня определения, а клетки сильно не подрастают. Или наоборот, клетки хорошо растут, а вирус все никак не сдастся. Чаще бывает первая ситуация: благодаря таблеткам вирус не определяется, но CD4 сильно не увеличиваются. Даже не смотря на новые препараты, такая ситуация возникает почти у четверти пациентов. Пока медикам не до конца ясно, что с этим делать.
Одно из очевидных решений -- пересмотреть схему лечения, но нет четкого понимания, когда это делать, как и нужно ли вообще (привыкание к новым препаратам, новые побочные эффекты -- это все повышает риск прекращения лечения со стороны пациента). К тому же, исследования показывают, что нет доказанной эффективности этого метода. В целом стараются учитывать токсичность некоторых лекарств, чтобы своим лечением не убить CD4-клетки до конца. А если CD4-клетки длительно остаются ниже 250-350, то добавляют к лечению антимикробные препараты в виде профилактики СПИД-маркерных заболеваний.

Один из главных вопросов в лечении ВИЧ-инфекции -- когда, собственно, надо начинать лечение? На первый взгляд все очень просто. Чем ниже CD4, тем скорее придет смерть, значит тем быстрее надо начинать лечение. В реальности все сложнее. Надо учитывать и токсичность препаратов. Скажем так, год жизни с приступами поноса -- можно себе представить. А 20 лет? При том, что понос -- это не самая большая проблема, возникающая от лечения. Угроза пересадки почки или жизни на диализе -- куда серьезнее.
Не стоит забывать и про денежные ресурсы страны. Лечить 200 человек или лечить 1000 человек в год -- разница есть. Поэтому в странах победнее лечение начинали с 200 CD4-клеток, в странах побогаче (Америка, например) -- с 500. Большинство стран все же склоняется к тому, что 350 CD4-клеток -- это уже твердое показание для начала лечения. У нас ориентируются на 400. Напомню, что почти половина наших пациентов начинают лечиться с 250 клеток, хотя могли бы с 400, если бы пришли раньше. Исходя из всего написанного выше -- очень жаль, что они теряют эти 150 клеточек в условиях, когда государство согласно лечить их бесплатно (да, в Эстонии так. Встаешь на учет к инфекционисту, раз в месяц приходишь за лекарствами, получаешь их под роспись в специальном кабинете из рук медсестры. 5 дней в неделю, с 8 до 4. Такие кабинеты находятся при больницах-поликлиниках).

Самый последний, но едва ли не самый важный момент: настроен ли человек лечиться? Получается, что без четкого, осознанного желания лечиться может быть и не смысла торопиться (в ситуации, когда клеток, например, от 200 до 350). Потому что опасно начинать и потом прерывать лечение (вирус не дурак, мутирует и найдет защиту от препаратов, своими перерывами человек дает ему на это шанс). Потому что побочные эффекты, которые переносить будет не доктор, а человек сам, каждый день. Например, большинство препаратов не совместимы с алкоголем. Понимаете да, какая это проблема. Препараты надо пить 2 раза в день, так что трудно найти момент, чтоб выпить, протрезветь, а потом таблеточку. Один мужчина нам говорит: "Так я же когда пью, я таблетки не принимаю, плохо же мне будет. Как часто я пью? ну 2 раза в месяц. А по сколько дней? ну дней по 10".
Некоторые таблетки надо пить только на ночь, что не подходит для тех, кто работает ночью или по сменам. Первые месяц-два будут особо неприятными, организм будет привыкать, иммунная система будет окрыляться, скрытые инфекции пробуждаться -- это все не для напряженных периодов жизни, не для отпусков или праздников.
Это не считая факторов чисто медицинских -- есть ли анемия у человека, есть ли С-гепатит, как работают почки и т.д.

В общем, начало лечения, выбор препаратов, само лечение -- дело сугубо индивидуальное. В каждом конкретном случае рассматриваются не анализы, а человек и его конкретная жизнь (у пациентов инфекциониста более чем особенные жизни). Поэтому чем больше времени есть для принятия решения, для разговоров с доктором, тем лучше. А это все зависит от иммунного статуса человека и его знания, есть у него ВИЧ или нет. Так что, как обычно, закончу на том, что надо тестироваться и тестировать, тогда и время будет на раздумия.

Ваш организм справляется с разными инфекциями двумя основными путями:

1) Реакция гуморального иммунитета основана на антителах.

Обычно ВИЧ диагностируется на основе анализа на антитела, наблюдающий реакцию организма на ВИЧ. Обычно реакция начинается на протяжении двух-трех недель, но иногда это происходит в течении нескольких месяцев и больше.

2) Клеточный иммунитет основывается на реакции клеток СД4 и СД8

Т-клетки являются одним из видов белых кровяных телец (лимфоцитов). Основными видами Т-клеток являются клетки СД4 и СД8.

Клетки СД4 иногда называют клетками-помощниками, так как они мобилизуют иммунную систему, посылая сигналы клеткам СД8.

Клетки СД8, в свою очередь, называют клетками-убийцами, так как они распознают и убивают клетки, зараженные вирусом.

Иногда эти процессы и функции частично совпадают.

В целом, ваш организм использует клеточный иммунитет для борьбы с вирусами и для борьбы с ВИЧ.

Макрофаги – другой тип белых кровяных телец чуть больше размером, которые поглощают или подавляют инфекции или отходы мертвых клеток.

Они также подают сигналы другим клеткам иммунной системы.

^ Модель количества СД4 после инфицирования ВИЧ без терапии

Количество СД4 (полное название: количество СД4+ Т-лимфоцитов, но также называют количество СД4+ Т-клеток или Т4) – это результат анализа крови, который показывает, сколько таких клеток содержится в кубическом миллиметре крови.

Количество СД4 является очень хорошим «суррогатным маркером» для определения того, насколько ВИЧ поразил иммунную систему. Оно указывает на риск других инфекций и когда необходимо начинать лечение.

Среднее количество СД4 для ВИЧ-негативного человека колеблется между 600 и 1600, но у некоторых людей этот уровень может быть выше или ниже.

Через несколько недель после инфицирования ВИЧ количество СД4 обычно падает.

Потом, по мере того, как иммунная система начинает сопротивляться, оно снова повышается, хотя не до того уровня, который был до инфицирования ВИЧ.

Этот уровень обычно называют контрольной точкой СД4, которая, как правило, стабилизируется на протяжении 3-6 месяцев после инфицирования, но этот процесс может продолжаться гораздо дольше.

В последующем количество СД4 с годами постепенно снижается. Средний уровень падения количества СД4 составляет около 50 клеток/мм 3 ежегодно. В зависимости от человека, эта скорость может быть выше или ниже.

Иммунная система большинства людей успешно контролирует ВИЧ, не требуя лекарств долгие годы.

Время, на протяжении которого происходит падение количества СД4 (например, до уровня 200 клеток/мм 3), различно для разных людей.

Приблизительное время снижения количества СД4 до уровня 200 клеток/мм 3 у ВИЧ+ людей:

10% - на протяжении 3-4 лет

70% - на протяжении 5-9 лет

10% - на протяжении 10-12 лет

У тех, кто был серьезно болен в момент инфицирования (в период сероконверсии), снижение количества СД4 зачастую происходит быстрее.

^ Интерпретация результатов СД4: количество СД4 и процент СД4

Одно только количество СД4 о многом не говорит. Чтобы увидеть тенденцию, необходимо несколько результатов на протяжении времени.

Когда есть несколько результатов, вы сможете увидеть, происходит снижение или повышение, какая скорость изменений или стабилизации.

Количество СД4 может падать или расти в зависимости от времени дня, от жирности пищи, которую вы поели, не поднимались ли вы только что быстро по лестнице, есть ли у вас другие инфекции, или просто в данном образце крови было больше или меньше клеток.

Поэтому тенденция показывает средний уровень результатов.

«Aбсолютное» показание количества СД4. Это количество клеток СД4 в кубическом миллиметре (клеток/мм3) или микролитре (клеток/uL) крови.

^ Если результат вашего анализа неожиданно высокий или низкий, тогда, если возможно, необходимо его подтверждение путем проведения второго анализа.

Процент СД4 (СД4 %) является более стабильным показателем того, произошли ли изменения в иммунной системе. Это процент клеток СД4 среди всех лимфоцитов.

Процент СД4 около 12-15% соответствует количеству СД4 ниже 200 клеток/мм 3 .

Процент СД4 около 29% соответствует количеству свыше 500 клеток/мм 3 , но для более высоких значений диапазон шире.

Для ВИЧ-негативного человека такой процент в среднем составляет около 40.

Абсолютное количество СД4 не вычисляется для детей, для них используется процент СД4.

У детей обычно количество СД4 гораздо выше, чем у взрослых.

У младенцев количество СД4 выше, чем у детей.

Со временем, по мере взросления, количество СД4 постепенно снижается.

Так как у детей существуют огромные различия в количестве СД4, мониторинг состояния детей с ВИЧ проводят по проценту СД4, а не количеству.

^ Повторное заражение ВИЧ

Когда ВИЧ-инфицированный человек снова подвергается воздействию вируса, он может заразиться другим штаммом ВИЧ.

Неизвестно, как часто может случаться повторное инфицирование, неизвестны факторы риска повторного инфицирования.

Недавние исследования не выявили высокой степени риска, но об этой опасности нужно помнить.

Многие из этих случаев включают людей на ранней стадии инфекции.

Также существуют случаи, когда принимающий лечение человек заражается вирусом, устойчивым к лекарствам, и тогда лечение перестает действовать.

Поэтому повторное инфицирование является опасным.

^ Для двух людей с одинаковым нерезистентным вирусом или с одинаковым резистентным вирусом нет опасности повторного заражения.

Что такое тест на вирусную нагрузку

Тест на вирусную нагрузку определяет количество ВИЧ в образце крови.

После инфицирования уровень вирусной нагрузки очень высок, но организм борется с инфекцией и значительно снижает уровень вируса в крови. Через некоторое время, обычно несколько лет, уровень вируса снова повышается. Обычно он очень высок (около 50,000 - 200,000 копий/мл) к тому времени, когда уровень клеток CD4 падает до 200 клеток/мм3.

Тест на вирусную нагрузку используется после начала лечения для того, чтобы проверить, действуют ли лекарства.

Если АРВ-терапия снижает вирусную нагрузку до 50 копий/мл, тогда лечение может продолжаться много лет.

Тесты на вирусную нагрузку показали, что ВИЧ никогда не был «спящим» вирусом. Это постепенно прогрессирующая инфекция, которая всегда активна.

Эти тесты измеряют количество вируса в небольших пробах крови, что облегчает подсчеты. Но это значит, что индивидуальные результаты какого-либо одного теста не являются достаточно точными и могут иметь трехкратную погрешность.

Таким образом, если результат теста на вирусную нагрузку 30000 – настоящий результат потенциально может быть между 10000 и 90000 копий/мл.

Используя тесты на CD4, важно оценивать тенденцию результатов нескольких тестов, чтобы проследить какие-либо изменения.

Никогда не принимайте любые решения по лечению, основываясь на результатах одного теста.

Что происходит с Вашей вирусной нагрузкой после инфицирования

Инфицирование – это время, когда вирус заражает первые клетки. Проходит несколько часов, пока эти инфицированные клетки переносятся к лимфатическим узлам.

В течение следующих нескольких дней или недель вирус продолжает размножаться. В это время очень быстро растет уровень вирусной нагрузки.

Сероконверсия – по мере того, как растет вирусная нагрузка, высокий уровень активности вируса вызывает у 50-80% людей симптомы, которые включают потливость, лихорадку, температуру, слабость, усталость и т. д.

Организм вырабатывает иммунную реакцию на эту новую инфекцию и начинает вырабатывать антитела для борьбы с вирусом. После инфицирования может пройти от 1 до 3 месяцев до появления настолько сильной иммунной реакции (антитела к ВИЧ), чтобы ее можно было определить при помощи теста на ВИЧ.

^ Первичная ВИЧ-инфекция – также называется ранней или острой инфекцией. Термин «первичная инфекция» обычно используется для описания первых шести месяцев после инфицирования.

^ Хроническая инфекция –это термин, обозначающий ВИЧ-инфекцию после первых шести месяцев. Хроническая инфекция может длиться много лет. Проходит от двух до десяти лет, прежде чем большинство людей нуждается в лечении. С применением лечения хроническая инфекция может длиться 20, 30, 40 или более лет.

^ Поздняя стадия инфекции - СПИД – это термин, используемый для описания наиболее серьезной стадии. Она проявляется у людей, которые не имеют доступa к лекарствам, которым поздно ставится диагноз или у которых лечение перестает действовать.

^ Влияние ко-инфекций на вирусную нагрузку

Другие инфекции могут влиять на вирусную нагрузку ВИЧ.

Инфекции, передающиеся половым путем, такие как герпес, гонорея и сифилис, увеличивают уровень ВИЧ в половых жидкостях (сперма и вагинальные жидкости).

Такие вирусные инфекции как грипп могут повышать уровень вирусной нагрузки, когда инфекция активна.

Реакция на некоторые прививки также может временно увеличить вирусную нагрузку.

^ Резервуары организма, где препараты не могут оказать влияние на вирус

Хотя мы измеряем вирусную нагрузку в крови, как в отдельной среде организма, некоторые другие важные участки организма, которые имеют барьеры, ограничивают свободу передвижения ВИЧ и лекарств против ВИЧ.

Они включают половые органы, СМЖ – спинно-мозговую жидкость – жидкость, которая циркулирует в мозгу и позвоночнике, и сам мозг.

ВИЧ может развиваться по-разному в этих средах. Некоторые лекарства попадают в эти среды лучше, чем другие.

Резистентность может отличаться в различных средах – она обычно развивается в одной среде и может распространяться на другие части организма. Уровни вирусной нагрузки могут отличаться в каждой среде.

Это делает ВИЧ очень сложной болезнью. На практике из-за того, что для большинства анализов используется кровь, невозможно точно знать, что происходит в других средах организма.

^ Важность вирусной нагрузки при лечении и без лечения

Без лечения:

Когда человек не принимает АРВ препараты, показатели CD4 более важны, чем вирусная нагрузка.

Тесты на вирусную нагрузку тоже полезны, но они не настолько важны при предупреждении риска инфекций или для того, чтобы определить, когда начинать лечение.

Исключение можно сделать тогда, когда Ваша вирусная нагрузка очень высока. Если Ваша вирусная нагрузка больше 100000-500000 копий, это может быть причиной начать лечение при показателях CD4 выше 200.

При лечении:

Если Вы принимаете лечение от ВИЧ, возможно, что тесты на вирусную нагрузку более важны, чем тесты на уровень СD4. Если пациент находится на терапии, вероятно, что его показатели CD4 уже возрастают.

При лечении вирусная нагрузка является хорошим показателем того, как долго может длиться лечение назначенной схемой. Иногда тесты на вирусную нагрузку используются для проверки приверженности.

Если Ваша вирусная нагрузка снижается до 50 копий/мл, то лечение назначенной схемой может длиться много лет. Если вирусная нагрузка на низком уровне, резистентность может развиться только в случае опозданий или пропусков при принятии лекарств.

Если она снизилась, но, например, только до 500 копий/мл, тогда каждый день вырабатывается достаточное количество ВИЧ для развития резистентности к Вашей комбинации препаратов.

Если нет доступа к анализу на вирусную нагрузку, Ваш врач будет основываться на анализах CD4 или клинических симптомах.

Без использования лечения вирусная нагрузка у детей выше, чем у взрослых, но при использовании терапии для детей так же важно снизить вирусную нагрузку до 50 копий/мл и ниже.

Неизвестно, насколько часто нужно сдавать анализ на вирусную нагрузку. В британских и американских руководящих принципах рекомендуется сдавать анализ на вирусную нагрузку каждые 3-6 месяцев, когда пациент не принимает терапию, и каждые 3 месяца, когда пациент находится на терапии. Также рекомендуется сдавать анализ на вирусную нагрузку через месяц после начала лечения или после внесения любых изменений в схему лечения.

^ Жизненный цикл вируса, резистентность к препаратам и приверженность

У всех ВИЧ-позитивных людей, не принимающих терапию, в организме вырабатывается несколько миллиардов копий ВИЧ в день. Производя такое большое количество копий себя, вирус часто делает ошибки. Они называются мутациями.

Когда Вы не принимаете лечение, нет причин для того, чтобы была произведена какая-либо определенная мутация, потому что они обычно не так сильны, как первичный вирус.

Однако, когда Вы находитесь на лечении, некоторые появившиеся мутации будут невосприимчивы к препаратам, которые Вы принимаете. Эти резистентные мутации будут продолжать размножаться и в конце концов станут основным типом вируса в Вашем организме. Тогда развивается резистентность к лекарствам, которые вы принимаете, и к некоторым подобным лекарствам. Это называется перекрестной резистентностью.

Чем выше Ваш уровень вирусной нагрузки, когда вы находитесь на лечении, тем выше вероятность того, что у Вас развивается резистентность. Поэтому очень важно снизить вирусную нагрузку насколько это возможно (в идеале – до 20 копий/мл) и сделать это как можно быстрее.

Резистентность и приверженность тесно связаны. Если Вы пропускаете или опаздываете с приемом одного или всех Ваших лекарств, увеличиваются шансы развития резистентности. Это происходит из-за того, что в этот период уровень лекарств в крови намного ниже минимального безопасного уровня.

^ Какая связь между CD4 и вирусной нагрузкой

Хотя они измеряют абсолютно разные вещи, результаты анализов на вирусную нагрузку и количество СD4 обычно связаны между собой:

Обычно, при низком уровне вирусной нагрузки, уровень клеток CD4 будет высоким.

Аналогично, при низком количестве CD4, вирусная нагрузка будет высокой.

Через несколько недель после инфицирования, когда уровень ВИЧ очень возрастает, количество CD4 падает.

По мере того, как иммунная система снижает вирусную нагрузку, уровень CD4 снова может возрастать.

Иногда между изменениями вирусной нагрузки и количества CD4 есть период задержки:

1) после начала лечения вирусная нагрузка очень быстро падает, но иногда проходит несколько месяцев перед те, как показатели CD4 начинают увеличиваться.

2) если лечение не помогает и вирусная нагрузка снова начинает расти, показатели CD4 некоторое время могут продолжать расти, несмотря на то, что обычно при возрастании уровня вирусной нагрузки количество клеток CD4 падает.

Цитата

Именно когда начинается стадия СПИДа

В 2001 г. под руководством академика РАМН В. И. Покровского была осуществлена новая редакция отечественной клинической классификации ВИЧ- инфекции.

Стадия 1 – «стадия инкубации» – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии традиционным лабораторным методом установить нельзя. Его можно лишь заподозрить на основании эпидемиологических данных и подтвердить при лабораторном исследовании обнаружением в сыворотке пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот.

Стадия 2 – «стадия первичных проявлений», связана с проявлением первичного ответа организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции может иметь нескольких вариантов течения:

* 2А – «бессимптомная», характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявления ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител.
* 2Б – «острая инфекция без вторичных заболеваний», проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Могут отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается асептический менингит, проявляющийся менингиальным синдромом. В этом случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в нем отмечается небольшой лимфоцитоз. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых детских инфекциях. Иногда такой вариант течения называют мононуклеозоподобный или краснухоподобный синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты – мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика отмечается у 15-30% больных. У остальных имеют место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммуной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто отмечается транзиторное снижение уровня СD4-лимфоцитов.
*

2В – «острая инфекция с вторичными заболеваниями», характеризуется значительным снижением уровня CD4-лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) в редких случаях возможен даже смертельный исход.

В целом стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б и 2В), регистрируется у 50-90% больных ВИЧ-инфекцией. Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, отмечается в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ можно не обнаружить.

Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируются в течение 2-3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции может рецидивировать.

В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней) протекала эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых пациентов она мо- жет сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3 – «субклиническая стадия» характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4-клеток. Скорость размножения ВИЧ в этот период, по сравнению со стадией первичных проявлений, замедляется.

Основным клиническим проявлением субклинической стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых до размера в диаметре более 1 см, у детей – более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре обычно лимфатические узлы эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям ПГЛ или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы являются единственным клиническим проявлением.

Длительность субклинической стадии составляет от 2-3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет. Скорость снижение уровня CD4-лимфоцитов в этот период в среднем составляет 0,05-0,07x109/л в год.

Стадия 4 – «стадия вторичных заболеваний», связана с истощением популяции СD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

* 4А обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,5-0,35x109/л (у здоровых лиц число CD4-лимфоцитов колеблется в пределах 0,6-1,9х109/л).
* 4Б чаще возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов. Могут отмечаться потеря веса, лихорадка, локализованная саркома Капоши, поражение перифери- ческой нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,35-0,2x109/л.
* 4В преимущественно выявляется через 10-12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В имеет место при уровне CD4-лимфоцитов менее 0,2x109/л.

Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов организма зараженного человека, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (в отсутствии противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии).

Стадия 5 – «терминальная стадия», проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая противоретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются неэффективными. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. На этой стадии число CD4-клеток, как правило, ниже 0,05x109/л.

Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значи- тельные колебания.