1. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом. Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов.

2. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen)

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю: уменьшение кровопотеря, длительности оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационной, длительности послеоперационной боли, потребности в обезболивающих препаратах.

3. Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах

Это модифицированная техника кесарева сечения с лапаротомией по Joel-Cohen, разработанная Штарком и его коллегами (Stark, 1995). Используется разрез брюшной стенки Joel-Cohen (см. выше), за исключением того, что фасции рассекаются слепым перемещением несколько открытых кончиков ножниц. Разрез на матке производится, как в методе Joel-Cohen (см. выше). Плацента отделяется рукой. Матка выводится наружу. Разрез миометрия зашивается одним слоем непрерывного обвивного шва с захлестом (или блокировкой) по Ревердену. Перитонеальные слои не зашиваются. Фасцию зашивают непрерывным швом. Кожу зашивают двумя или тремя матрацными швами. Между этими швами края кожи приближают щипцами Аллиса, которые остаются на месте в течение пяти минут.Преимущества метода включают в себя короткое время операции, меньшее использование шовного материала, меньше интраоперационная кровопотеря, снижение послеоперационных болей, снижение раневой инфекции.

4. Техника кесарева сечения по Пелоси

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Электронож используется для разделения подкожной ткани и фасции поперечно. Прямые мышцы отделяют тупым рассечением, обеспечивая пространство для обоих указательных пальцев, которые свободны фасциально вертикально и поперечно. Брюшину вскрывают тупым методом с помощью пальца и все слои брюшной стенки растягиваются вручную по мере рассечения кожи. Мочевой пузырь не смещают книзу. Производится маленький поперечный разрез в нижнем сегменте матки через миометрий, и раздвигается в стороны, дугообразно вверх, тупым рассечением пальцами или ножницами. В момент извлечение плода производится давление на дно матки, вводится окситоцин и плацента удаляется после ее спонтанного отделения. Производится массаж матки. Разрез на матке зашивают одним слоем О-хромированного кетгута непрерывным обвивным швом. Перитонеальный слой не зашивают. Фасция зашивается непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Если подкожный слой толстый, то используется узловой шов 3-0 рассасывающейся нитью.

5. Экстраперитонеальное кесарево сечение

Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления эффективных антибиотиков. Он редко используется и сегодня.

6. Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям:

Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему.

Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.

Необходимость последующего удаления матки.

Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.

Сросшаяся двойня.

Запущенное поперечное положение плода.

Живой плод у умирающей женщины.

Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

Переднюю брюшную стенку вскрывают нижнесрединным разрезом. Тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают по направлению от пузырноматочной складки к дну длиной не менее 12 см.

Можно по предлагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. На обильно кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование полости матки. Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными мышечно-мышечными швами. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление - это условие формирования прочного рубца, профилактика инфекционных осложнений операции и разрыва матки при последующих беременностях и родах. Серозно-серозный шов (перитонизация) в настоящее время не накладывают.

7. Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

Основные показания

Локализация плаценты на передней стенке матки

преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание.

Значительный спаечный процесс в области малого и большого таза, мезогастрия (после корпорального кесарева сечения, перитонита и пр.).

Важное условие

Наличие подготовленного хирурга.

Преимущества поперечного разреза дна матки по Фритчу

1. Исключается возможность ранения мочевого пузыря во время рассечения передней брюшной стенки.

2. Удобнее изолировать брюшную полость.

3. Легче делать рассечение матки при наличии хороших анатомических ориентиров (фаллопиевы трубы, круглые маточные связки).

4. Удобнее извлекать плод за нижние конечности.

5. Исключается травматизация головки плода.

6. Редко возникает гипотоническое кровотечение из-за сохранения циркулярного слоя миометрия и хорошего сокращения дна матки.

7. Рана хорошо заживает, так как не происходит растяжения ее краев циркулярными волокнами миометрия.

Недостатки кесарева сечения с поперечным разрезом дна матки по Фритчу

1. Большой риск повреждения венечной артерии и усиления кровотечения.

Возможна травматизация интерстициальных отделов труб и наступление вторичного бесплодия.

1. Сложность перитонизации раны из-за ограниченной подвижности висцеральной брюшины в области дна матки.

Техника кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

В ситуации, когда после нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаруживается значительный спаечный процесс, который не позволяет подойти к телу матки и произвести первичное или повторное корпоральное кесарево сечение, хирург продлевает проведенный ранее вверх, обходя пупок слева и продолжая его по срединной линии до тех пор, пока не будет обнаружен участок дна матки, свободный от спаек. Поперечное рассечение матки производится скальпелем строго перпендикулярно к наиболее выступающей части дна, не доходя на 10-15мм к месту прикрепления фаллопиевых труб. При рассечении дна матки под острым углом к ее поверхности удлиняется продолжительность оперативного вмешательства, увеличивается объем кровопотери из-за повреждения венечных сосудов, ухудшается сопоставление краев раны и затрудняется зашивание раневого отверстия. Если донный разрез начинается и заканчивается непосредственно в месте отхождения двух фаллопиевых труб, в послеоперационном периоде может наступить вторичное бесплодие.

После вскрытия оболочек плод извлекается из матки за паховый сгиб, за одну или две ножки. Освобождение плечевого пояса и последующей головки плода производится приемами пособия при тазовом предлежании. Если в рану предлежит головка плода, она выводится по руке хирурга, ассистент при этом надавливает на матку, или с помощью акушерских щипцов, а плечики извлекаются за подмышечные впадины. После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов. После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину. Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов: 1)отдельные мышечно-мышечные швы (узлы завязывают внутрь раны) или непрерывный обвивной слизисто-мышечный (скорняжный) шов (при наличии викрила, дексона, ПДС); 2) обвивных непрерывных мышечно-мышечных швов в промежутках между первым рядом швов; 3) обвивных непрерывных мышечно-серозных швов в промежутках между вторым рядом швов. После удаления салфеток из брюшной полости, осмотра придатков матки, ревизии брюшной полости и отчета медицинской сестры о наличии инструментария, приступают к послойному зашиванию передней брюшной стенки, наложению стерильной повязки, туалету и дезинфекции стенок влагалища

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения

Рисунок 2

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen, а. рассечение кожи и подкожной клетчатки; б. рассечение апоневроза; в. отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г. расслоение прямых мышц живота; д. вскрытие брюшины (тупым путем).

Отношение к оперативному родоразрешению сильно изменилось за историю акушерства.

Если раньше это было мерой отчаяния («спасти ребенка при агонирующей, умирающей матери»), то на данном уровне развития медицины кесарево сечение является спасением для обоих в тяжелых акушерских ситуациях.

Историческая справка

Техника кесарева сечения претерпела значительные изменения. До 16 века эту операцию делали врачи, не зашивая стенку матки. Они надеялись на высокую сократительную способность матки. Однако, исход таких операций был весьма печален.

Происхождение термина «кесарево сечение» до сих пор остается дискутабельным вопросом. Есть мнение, что Юлия Цезаря врачи извлекли из умирающей матери. Однако, этому противоречат многие источники. Но при жизни Цезаря был издан указ о спасении младенца с помощью операции, если мать умерла в родах.

Существует и другое мнение об этимологии термина. С латинского языка глагол «casaere» означает «резать». Впервые успешное кесарево сечение провел Якоб Нуфер в 1500 году, который прооперировал собственную жену.

Современный уровень развития медицины позволяет не ограничивать репродуктивную функцию женщины одной операцией. При использовании подходящего шовного материала, определенной техники хирургического вмешательства , правильного ведения послеродового периода формируется состоятельный рубец на матке.

Сколько раз можно делать кесарево сечение?

На сегодняшний день зарегистрирован рекорд в Израиле - 7 оперативных родоразрешений у одной женщины.

Однако, оптимальным считается 3 рубца на матке, так как дальнейшие оперативные вмешательства сопровождаются высоким риском осложнений.

Способы оперативного родоразрешения

Существует несколько техник кесарева сечения.

Классическое кесарево сечение

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки является наиболее распространенным и безопасным.

Данная операция способствует формированию прочного рубца.

Как делают кесарево сечение:

1. Проводится разрез кожи (обычно выполняется надлобковый разрез).
2. Послойное вскрытие подкожной клетчатки , апоневроза.
3. Мышцы не разрезаются, а тупым способом отодвигаются.
4. Вскрытие париетального листка брюшины.
5. Разрез на матке в нижнем сегменте (участок, расположенный в области перешейка матки).
6. Извлечение плода.
7. Удаление последа.
8. Выскабливание матки с помощью кюретки для удаления остатков плацентарной ткани.
9. Проверка проходимости цервикального канала (для обеспечения оттока кровянистых выделений в послеоперационном периоде).
10. Смена перчаток (т. к. цервикальный канал нестерильный).
11. Ушивание разреза на матке (обычно используется шовный материал - викрил).
12. Перитонизация шва на матке пузырно-маточной складкой брюшины.
13. Ревизия органов брюшной полости , удаление кровяных сгустков.
14. Послойное ушивание всех рассеченных тканей.

Корпоралньое кесарево сечение

Реже используется корпоральное кесарево сечение - разрез тела матки по средней линии.

Причина заключается в формирования в некоторых случаях несостоятельного рубца, и повышение риска разрыва матки при последующей беременности.

Данный метод чаще используют для максимально бережного извлечения плода, например, при глубокой недоношенности.

Техника корпорального кесарево сечения:

1. Послойно рассекаются ткани передней брюшной стенки.
2. Разрез на матке осуществляется вдоль тела матки.
3. Ушивание матки.
4. Восстановление брюшной стенки.

Модификация Штарка

Особого внимания заслуживает техника операции по Штарку. В данной методике использование острых и режущих предметов сведено к минимуму (ткани надсекаются скальпелем и разводятся пальцами).

При ушивании восстанавливается целостность только апоневроза и кожи. На остальные слои брюшной стенки швы не накладываются. Данная техника позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства.

Что безопасней для недоношенного ребенка

В последнее время при оперативном родоразрешении при все чаще используют методику извлечения плода в плодном пузыре. Данный метод позволяет максимально бережно извлечь недоношенного ребенка.

Длительность операции

В среднем операция длится около 50 минут, однако, в модификации Штарка время может быть сокращено практически вдвое (до 25-30 минут).

Плановое и экстренное кесарево сечение

Проведение плановой операции всегда предпочтительней, нежели в экстренном порядке.

Отсутствие должной подготовки к операции, организационные проблемы, психологическая неготовность женщины, - все это повышает риск осложнений.

Абсолютные показания к плановому кесареву сечению:

1. Предлежание плаценты.
2. Косое или поперечное положение плода.
3. Два и более рубца на матке.
4. Третья и четвертая степень.
5. Разгибательное вставление головки (переднетеменное, лобное, лицевое).
6. Опухоли малого таза, препятствующие проведению естественных родов .
7. Заболевания матери, при которых противопоказано проведение естественных родов (например, миопия высокой степени).
8. больших размеров.
9. в стадии обострения.
10. Травмы матери в анамнезе (операции на тазобедренных суставах , костях таза, анкилоз тазобедренных суставах).
11. Некоторые пороки развития ребенка (омфалоцеле, гастрошизис, гидроцефалия).

Относительные показания:

1. в сочетании с, или разогнутой головкой.
2. Рубец на матке.
3. Возрастная первородящая.
4. Беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий.
5. Длительное бесплодие в анамнезе.

В плановом порядке кесарево сечение обычно выполняют на 40 неделе беременности, что обычно совпадает с предварительной датой родов.

Подготовка к операции:

• Вечером и утром за два часа до операции необходимо сделать очистительную клизму.
• Пациентка не должна есть и пить в день операции.
• Необходимо эластическое бинтование нижних конечностей для профилактики тромботических осложнений.
• В ночь перед операцией необходим отдых и полноценный сон.

В каких случаях делают экстренное кесарево сечение (абсолютные показания):

1. Выпадение петель пуповины.
2. Выпадение частей плода
3. Клинически узкий таз.
4. Преэклампсия.
5. Эклампсия.
6. Угрожающий разрыв матки.
7. Дискоординация родовой деятельности.
8. Агония женщины.

Относительные показания:

1. Дородовое отхождение вод в сочетании с неготовностью родовых путей к родам.
2. Слабость родовой деятельности.

Какой наркоз используется при кесаревом сечении

Применяются два метода анестезии: общий наркоз и регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная).

В акушерстве предпочтительней использовать методы регионарного обезболивания, так как практически исключается действие анестетиков на плод. Кроме того, женщина находится в сознании.

Однако, при кровотечениях, экстренных операциях более целесообразно применять общий наркоз.

Осложнения при проведении операции

Несмотря на то, что кесарево сечение используется для снижения материнской и перинатальной смертности, данная операция не является абсолютно безопасной.

Возможные осложнения при оперативном родоразрешении:

1. Ранение крупного сосуда (например, маточной артерии).
2. При выраженном спаечном процессе в результате значительного изменения анатомии тканей в редких случаях возможно повреждение кишечника, стенки мочевого пузыря, аномально расположенных мочеточников.
3. Кровотечение из плацентарной площадки.
4. Образование гематомы.
5. Гипотоническое кровотечение (при снижении сократительной способности матки).

Ведение послеоперационного периода

Отдаленный прогноз после кесарева сечения во многом зависит от грамотного ведения периода после операции.

Принципы наблюдения:

1. Для профилактики инфекционных осложнений показано введение антибиотиков в течение первых 5 суток.

Чаще всего применяют препараты широкого спектра действия: «Амоксиклав», «Цефотаксим» и др. При применении антибиотиков важно одновременно назначить препараты, препятствующие развитию дисбактериоза кишечника как для матери, так и для новорожденного (при проведении грудного вскармливания).

1. Ежедневно проводятся перевязки с обработкой шва.

При правильном сопоставлении тканей «заживление первичным натяжением») достаточно обработки растворами антисептиков («Хлоргексидин», «Бетадин», «Перекись водорода»).

1. Обязательно взятие крови для проведения общего анализа , проверка биохимических показателей, свертывающей системы, а также анализ мочи.
2. На 4-5 сутки после операции необходимо проведение УЗИ-контроля оперированной матки (оценка состояния шва, полость матки). Узи проводится абдоминальным образом.
3. Важно следить за динамикой сокращения матки.

Характерно уменьшение дна матки каждый день на 2 см. При замедлении этого процесса можно говорить о субинволюции матки. Чтобы матка сокращалась нужно вводить специальные препараты:

• «Окситоцин», не зря этот препарат называют «медикаментозным массажем матки»;
• Физиопроцедуры - противопоказаны при наличии миоматозных узлов;

Характер выделений

Контроль за выделениями из матки. В первые дни характер выделений кровянистый. Через 5-7 дней они становятся серозно-геморрагическими (более светлыми), через 2-3 недели выделения обычно светлого цвета.

Соблюдение диеты

• В первые часы после операции не рекомендуется пить воду.
• Затем в этот день можно пить минеральную воду без газа.

• Разрешено пить отвар шиповника (без сахара).
• Кефир 1%.
• Минеральную негазированную воду.

• Куриный бульон (без добавления соли) с небольшими кусочками птицы.
• Творог.

В добавление к предыдущей пище можно:

• Несладкий чай.
• Отварное яйцо.

При неосложненном течении послеоперационного периода выписка из род. дома проводится на 6-7 сутки.

Основы грудного вскармливания

В первые дни после операции ребенка необходимо прикладывать к груди для поступления молозива в его организм. Обычно первое прикладывание к груди проводят через сутки после операции (когда женщина уже активизирована и может сидеть).

Прилив молока происходит только на 3-4 сутки.

Послеоперационные осложнения

К неблагоприятным последствиям после кесарева сечения относится:

1. Инфекционные осложнения.

Эндометрит, метроэндометрит, пельвиоперитонит, перитонит, акушерский сепсис.

Причинами этих осложнений может быть несоблюдение правил асептики, антисептики при операции, снижение защитных сил организма женщины, инфицирование околоплодными водами, наличие очага хронической инфекции в послеоперационном периоде, отсутствие антибактериальной терапии.

1. Возможно нарушение заживления кожного шва (его инфицирование, заживление вторичным натяжением).

В данной ситуации необходимо проведение регулярных перевязок и применение местных антисептических препаратов . Эффективен при «мокнущем» шве порошок «Банеоцин».

1. Образование спаечного процесса в брюшной полости.

Любая полостная операция может повлечь за собой подобное осложнение. Для профилактики данного состояния необходимо во время операции использовать противоспаечные гели, а в послеоперационном периоде назначать препараты, препятствующие образованию спаек («Лонгидаза»).

1. Формирование неполноценного рубца на матке.

Состояние рубца зависит от многих факторов (техника операции, качество шовного материала, течение послеоперационного периода).

Восстановление после операции

Для полноценной реабилитации необходимо соблюдать определенные правила.

В домашних условиях в течение первых двух недель необходимо наносить на область шва «Бриллиантовый зеленый» или «Йод».

Нельзя при купании натирать шов мочалкой, удалять самостоятельно геморрагические «корочки». После купания достаточно аккуратно промокнуть шов чистым, выглаженным полотенцем и нанести антисептик.

Приклеивать повязку не обязательно (при контакте с воздухом заживление тканей происходит быстрее).

После операции с целью профилактики возникновения грыж необходимо носить бандаж после кесарева в течение месяца. При этом важно помнить, что бандаж должен прикрывать область шва.

• Для предупреждения наступления беременности предпочтительней использование надежных методов, например контрацептивов.

Для кормящих женщин разрешены препараты «Чарозетта», «Лактинет», «Эксклютон». Также можно применять барьерные методы контрацепции (презервативы).

• После операции для восстановления организма можно принимать. Можно продолжать принимать витамины для беременных (например «Элевит пронаталь»).
• При анемии после родов необходимо восстановить уровень гемоглобина препаратами железа.
• При сохранении отеков после кесарева сечения можно принимать «Канефрон».
• Для стимуляции лактации при гипогалактии можно пить чай «Hipp».

Что нельзя делать после кесарева сечения?

• В течение первых двух месяцев нельзя поднимать более 3-5 кг. Ребенка брать на руки только с ношением бандажа.
• Занятия спортом, направленные на устранение живота, рекомендуется начинать через 2-3 месяца после операции.

Заключение

Кесарево сечение, безусловно, является операцией выбора в сложных акушерских ситуациях. Оперативное родоразрешение практически вытеснило такие акушерские приемы, как наложение щипцов, поворот плода и другие.

Несмотря на эту тенденцию, увеличение процента оперативных родов не ликвидировало всех осложнений. А это значит, что данную операцию необходимо применять только при соблюдении строгих показаний.

Ведь у женщин с рубцом на матке увеличиваются риски осложнений во время последующей беременности и родов. Особенно тщательно нужно относиться к формированию полноценного рубца на матке.

Для этого необходимо грамотное ведение послеоперационного периода и обязательное применение методов контрацепции в течении двух лет после кесарева сечения. Только такой подход соответствует основному принципу безопасного акушерства - достижение «золотой середины» между пользой для матери и ребенка.

Кесарево сечение (КС) – это такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке.

А.Н. Рыбалка, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии, В.А. Заболотнов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1, Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, С.В. Лепихов, клинический родильный дом № 2, г. Симферополь

Существуют следующие разновидности КС:
1. Абдоминальное КС (sectio caesarea abdominalis), включающее в себя методы:
интраперитонеального КС со вскрытием брюшной полости: классическое; корпоральное in sitи; КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И. Ельцова-Стрелкова, Штарка; истмикокорпоральное;
абдоминального КС с временным отграничением брюшной полости;
абдоминального КС без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальное).
2. Влагалищное КС по Дюрсену.
Основные этапы выполнения классического КС следующие:
I – вскрытие брюшной полости: по средней линии живота производят разрез длиной 20 см на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева;
II – вскрытие матки: орган выводят из брюшной полости, разрезают по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см;
III – вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа общепринятыми приемами;
IV – зашивание раны матки в три этажа узловатыми швами (мышечно-мышечным, мышечно-серозным, серозным), после чего ее опускают в брюшную полость и послойно наглухо зашивают переднюю стенку живота.
К сожалению, у классического КС имеется ряд недостатков:
большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж ;
разрез матки в ее теле сопровождается большой кровопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях;
матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.
При корпоральном КС разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом – мышечно-мышечным, мышечно-серозным и серозным. При корпоральном, как и при классическом КС, разрезы на матке и передней брюшной стенке совпадают, что также ведет к спаечному процессу, а разрез на теле матки – к несостоятельному рубцу при последующих беременностях. Корпоральное КС в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после операции необходимо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (множественная миома, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из ее полости.
В настоящее время общепризнанным методом считается КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом .
Преимущества этого метода таковы:
операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему в разрез попадает незначительное количество мышечных волокон. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;
вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы;
имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina);
разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому вероятность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика;
опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, поскольку в большинстве случаев образуется полноценный рубец.
Современная техника абдоминального КС состоит в том, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной до 15 см. В этом же направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии). Разрез апоневроза расширяют ножницами в обе стороны еще на 1-1,5 см и на верхний его край накладывают зажим Кохера, затем с помощью пальцев тупо отслаивают от прямых мышц живота. Соединительно-тканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности – остро вверх. Клиновидное рассечение апоневроза расширяет рану, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению создаются условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода. После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны. Двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении, фиксируют ее к стерильным пеленкам.
Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешают вставать с постели на вторые сутки после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса. Кроме того, такой разрез обеспечивает лучший косметический эффект, однако требует большего времени для выполнения.
После вскрытия брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, затем рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Общая длина разреза составляет 12-13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки. Такой доступ позволяет провести надежную перитонизацию шва на матке. Вскрытие ее полости производят осторожно (чтобы не повредить плод) через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. В рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Л.А. Гусакова).
Также клиницистами применяется и другой способ вскрытия полости матки в модификации Дерфлера. При этом, как и при предыдущем методе, скальпелем производят разрез через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины.
После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь . Извлечение плода производят следующим образом:
при головном предлежании – по руке, введенной в матку, выводят головку плода, сдавливая дно матки через переднюю брюшную стенку. Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать его за подмышечные впадины подведенными под них пальцами;
при тазовых предлежаниях – извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Обе ножки захватывают и поднимают вверх родившееся туловище. Другой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, поскольку при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг . Такая техника извлечения плода, предложенная В.И. Ельцовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает его родовую травму.
При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.
Весьма распространен метод зашивания раны матки двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала.
Первый этаж швов состоит из отдельных слизисто-мышечных швов, которые накладывают кетгутом на разрез матки. При этом слизистую оболочку захватывают на всю толщу, а мышечный слой – минимально (подхватываются лишь непосредственно граничащие со слизистой мышечные волокна). Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, поэтому узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются со стороны полости матки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны; расстояние между швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного yглa разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом.
Второй этаж швов – на разрез матки накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии 1 см. Узлы лигатур располагают на поверхности матки.
При таком зашивании стенки матки, когда узлы первого этажа швов располагаются со стороны полости органа, а узлы второго этажа – на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением.
Перитонизацию шва на матке производят брюшиной пузырно-маточной складки, которую подшивают на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.
По окончании перитонизации выполняют ревизию брюшной полости. Необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб , задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра. Брюшную стенку зашивают послойно наглухо.
КС по Штарку . За последние 10 лет в технике КС было предложено ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, что незашитая висцеральная и париетальная брюшина при выполнении гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, в связи с чем при зашивании разреза на матке более часто используется однорядный непрерывный шов.
Все вышеизложенное, а также традиционные стремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 г. модификации КС – операции по Штарку. Сочетание нескольких известных приемов и исключение ряда необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся быстрое извлечение плода; значительное сокращение продолжительности операции; уменьшение кровопотери; снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств; снижение частоты развития пареза кишечника и других послеоперационных осложнений; более ранняя выписка; существенная выгода за счет экономии шовного материала.
Существуют исследования, доказывающие преимущества операции по Штарку перед другими видами КС. Продолжительность традиционного хирургического вмешательства, согласно исследованиям, составляет в среднем 43,4±2,6 мин, а в модификации Штарка – 22,1±1,3 мин (р При проведении данной операции также вдвое снизилось время от разреза кожи до извлечения плода и составило 2,4±0,6 мин против 5,8±16 мин при классическом способе КС; уменьшилось количество операционной кровопотери – 638,4±11,5 мл и 846,2±22,7 мл соответственно. У пациенток, оперированных традиционным методом, часто применялась гемотрансфузия (17% случаев), а оперированным по методу Штарка проведение гемотрансфузий не потребовалось.
При оперативном родоразрешении по Штарку в 99,3% случаев новорожденные были извлечены с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, без признаков наркозной депрессии. В этой группе детей отмечена быстрая устойчивая адаптация в первые минуты, что позволило в течение первых двух часов жизни приложить их к груди. У женщин, оперированных традиционным путем, только 59% новорожденных извлечены с оценкой 8-9 баллов, 23% – 7-8, 14% – 6-7 и четверо детей – 2-4 балла. У пяти детей наблюдалось угнетение дыхания, потребовавшее кратковременного проведения искусственной вентиляции легких.
Профилактика септических послеоперационных осложнений в обеих группах проводилась во время операции после пережатия пуповины, путем однократного внутривенного введения цефалоспоринов 2-го поколения в дозе 1,0 г и 100 мл 0,5-процентного раствора метронидазола. В дальнейшем 30% женщин, оперированным традиционным методом, антибактериальные препараты вводили в первые сутки, а 6% пациенток – в течение 3 сут и более. В группе оперированных по Штарку дальнейшее применение антибиотиков не потребовалось.
Инфузионную терапию во время операции проводили в обеих группах – у пациенток, оперированных по Штарку, ее применяли только в первые сутки послеоперационного периода, а в первой группе у 48% женщин – в течение 2-3 суток.
В конце первых и начале вторых суток профилактическая стимуляция кишечника проводилась дистигмина бромидом и очистительной клизмой у пациенток обеих групп. Женщинам, оперированным традиционным путем, разрешалось вставать через 12 ч, а оперированным по Штарку – через 6-8 ч, что способствовало снижению риска тромбоза и процента осложнений. Уменьшение кровопотери в ходе КС, отсутствие септических осложнений позволило выписать 80% оперированных по Штарку родильниц на 7-е сутки, а остальных – на 8-9-е сутки, в то время как в группе пациенток, оперированных традиционными методами, только 36% были выписаны на 7-е сутки, остальные – на 9-10-е сутки.
Следует отметить, что методика операции по Штарку в два раза уменьшает расход шовного и перевязочного материала, кислорода, закиси азота, а также медикаментозных препаратов и инфузионных сред как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Таким образом, внедрение способа абдоминального родоразрешения по методу Штарка позволяет значительно сократить время операции, уменьшить кровопотерю, быстрее извлечь плод, снизить потребность в послеоперационном применении медикаментозных средств, снизить частоту послеоперационных осложнений. Ранняя выписка и экономическая выгода стоимости операции позволяет утверждать, что КС по методу Штарка может более широко использоваться благодаря указанным преимуществам, а также из-за простоты исполнения.
Влагалищное КС – это операция, при которой матку вскрывают через влагалище, причем канал шейки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента. Принимая во внимание сложность технического выполнения операции, частые осложнения во время ее проведения (ранение мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода), в настоящее время влагалищное КС не применяют.
Экстраперитонеальное КС – это абдоминальное КС без вскрытия брюшины. В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде, но при этом отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение КС без вскрытия брюшины (экстраперитонеально). Для этого необходимо наличие живого и жизнеспособного плода; согласия женщины на операцию; опыта проведения экстраперитонеального КС у хирурга; оборудованной операционной и обученного медицинского персонала; анестезиологической службы. Операцию следует проводить при опорожненном мочевом пузыре.
Противопоказаниями к экстраперитонеальному КС являются:
разрыв матки или подозрение на него;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
предлежание плаценты (особенно если часть ее расположена на передней стенке матки);
несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее;
выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента, фибромиома матки;
киста или опухоль яичников, аномалия развития матки;
наличие «острого живота»;
необходимость проведения стерилизации.
До сих пор среди акушеров нет единого мнения о том, какая хирургическая техника в современных условиях является наиболее предпочтительной для обеспечения надежного сопоставления краев раны при зашивании матки. Многие акушеры-гинекологи используют двухрядный шов. В то же время имеется достаточное количество сообщений о более целесообразном зашивании матки отдельными однорядными швами или однорядным непрерывным швом. Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения по поводу зашивания раны на матке при КС. Мнения клиницистов расходятся и в вопросе о том, нужно ли прокалывать слизистую оболочку при наложении швов: одни считают, что прокалывать ее необходимо, другие придерживаются противоположного мнения. Также нет единого мнения о том, какие швы следует накладывать на матку – непрерывный или отдельные швы. В последние годы прослеживается тенденция наложения однорядного непрерывного шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки и применением рассасывающихся синтетических нитей (дексон, викрил и др.) .
Недостатком двухрядного шва является скопление большого количества шовного материала в ране, а также стягивание и деформация тканей, что нарушает кровообращение и затрудняет репарацию. Непрерывный двухрядный шов целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости.
Детали оперативной техники варьируют среди хирургов, а особенности оперативного вмешательства недостаточно изучены в контролируемых испытаниях. При поперечном кожном разрезе, в отличие от вертикального, среднее время операции удлиняется, возрастает частота переливаний крови и кровезаменителей. Однако при поперечном разрезе лихорадка встречается реже, и большинство женщин считает такой разрез более приемлемым с точки зрения косметики.
Разрез матки необходимо производить скальпелем поперечно в нижнем сегменте, за исключением чрезвычайно редких ситуаций. Следует ли после этого ножницами или пальцами расширять разрез, и влияет ли шовный материал или применяемая техника сопоставления краев раны на послеоперационные исходы, должным образом еще не исследовано. Не продемонстрированы также преимущества использования гемостатических скобок при разрезе матки.
Таким образом, на сегодняшний день существует много разновидностей КС, но до сих пор нет единого мнения о том, какая методика и в каких случаях является наиболее оптимальной. Следовательно, есть все основания утверждать, что вопрос о методиках проведения КС еще далеко не исчерпан, что обусловливает необходимость дальнейшего и более глубокого изучения данной проблемы.

Литература
1. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. – М., 1987.
2. Айламазян Э.К. Кесарево сечение // Учебник «Акушерство». – 2000.
3. Баев О.Р., Рыбин М.В. Современные тенденции развития техники операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 2. – С. 3-7.
4. Гуртовой Б.Л. Принципы антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений кесарева сечения // I Съезд Рос. асс. акушеров-гин. – М. 1995. – С. 32-33.
5. Ельцов-Стрелков В.И. О технике кесарева сечения // Акуш. и гин. – 1980. – № 11.– С. 29-31.
6. Комиссарова Л.М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1998.
7. Краснопольский В.И. Кесарево сечение. – М., 1997. – 285 с.
8. Кулаков В.И., Каримов З.Д. // Акушерство и гинекология. – 1994. – № 1. – С. 25-28.
9. Кулаков В.И. и др. Руководство по безопасному материнству. – М., 1998. – С. 140-165.
10. Кулаков В.Н., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. – М., 2004.
11. Логутова Л.С Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты): Дис... д-ра мед наук. – М., 1996.
12. Савельева Г.М., Блошанский Ю.И., Сичинаева Л.Г. и др. // Акушерство и гинекология. – 1989. – № 3. – С. 9-13.
13. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. Акушерство // Учебник. Под ред. Савельевой Г.М. – М.: Медицина, 2000.
14. Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. – Л.: Медицина, 1986. – 190 с.
15. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. – М., 1998. – 304 с.
16. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. и др. Модификация кесарева сечения // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 1. – С. 33-37.
17. Чернуха Е.А. Родовой блок. – М., 2003. – С. 480-516.
18. Hull D.В., Vагnег M.W. А гаndоmizеd study of closure of the регitоnеum at cesarean delivery // Obstet. Gynecol. – 1991. – Vol. 77. – Р. 818-820.
19. Irion О., Luzuy F., Beguin F. Nonclosure of the visceral abd parietal peritoneum at cesarean delivery 1 Аmег. J. Obstet. Gynecol. – 1994. – Vol.170, 1, paгt 2. – 233, 341 р.
20. Pietrantoni М., Parsons М.Т., O"Brien W.F. Peritoneal closure ог nonclosure at cesarean // Obstet. Gynecol. – 1991. – Vol. 77. – Р. 293-296.
21. Williams Obstetrics. 17-th edition / J.A. Pritchard, P.C. Mac-Donald, N.F. Grant. – Appleton-Century-Crofts, 1985.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

внутривенно бета-адреномиметики (сальбутамол). При наличие гестоза - гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь и перед операцией.

Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, магнезия, альмагель, циметидин.

Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

Предоперационный токолиз.

Ингаляция кислорода.

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.

Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется).

Проводниковая анестезия (эпидуральная и спинномозговая).

Общая анестезия и ИВЛ (внутривенный, масочный и эндотрахеальный – наркоз).

Наиболее целесообразна при операции КС – проводниковая анестезия (эпидуральная и спинномозговая). Достоинствами этого вида обезболивания является высокая степень аналгезии. Выраженная релаксация передней брюшной стенки, хорошее сокращение матки после извлечения плода, и отсутствие отрицательного влияния на организм плода и новорожденного.

В экстренных ситуация применяется эндотрахеальный наркоз. При проведении общего обезболивания необходимо помнить, что от начала наркоза до извлечения плода должно пройти не более 10 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

Наличие гестоза.

Оперативное вмешательство у беременной с экстрагенитальной патологией:

Синдром артериальной гипертензии;

Заболевания легких с дыхательной недостаточностью I-II степени;

Пороки сердца без выраженной недостаточности кровообращения;

Заболевания почек;

Сложные заболевания органа зрения.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии.

Деформация, травма позвоночника, хронические воспалительные его заболевания (туберкулез, остеомиелит и т.п.)

Тяжелый аортальный стеноз.

Неврологические заболевания (менингит, полиомиелит, эпилепсия, сосудистые заболевания головного мозга).

Гнойничковые поражения кожи спины.

Кровотечение, гипотония ниже 80 мм рт. ст.

Проведение антикоагулянтной терапии перед родоразрешением.

Нежелание пациентки от данного вида обезболивания.

Кесарево сечение (sectio caesarea)

Кесарево сечение - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:

I. Абдоминальное (sectio caesarea abdominalis):

Интраперитонеальное кесарево сечение - доступ через рассечение брюшины: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте, кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом в модификации Ельцова-Стрелкова, истмико-цервикальное кесарево сечение.

Кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Экстраперитонеальное кесарево сечение - без проникновения в брюшную полость.

II. Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis) - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают плод до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, эта операция технически очень сложна, следовательно, много осложнений. Сейчас практически не применяется.

Метод операции зависит от акушерской ситуации и владения оперативной техники хирургом.

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте поперечным разрезом (94-99%).

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ

Разрез производится на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон и по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканный рубец.

Небольшая кровопотеря.

Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, то есть минимальная возможность образования спаек.

Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу при последующих беременностях.

Корпоральное кесарево сечение, еще называют «классическим ». При этой модификации стенка матки рассекается в теле продольным разрезом. Разрез проходит в наиболее толстом, мощном отделе матки, мышечные волокна рассекаются поперек. В разрез попадает большое количество сосудов, идущих в этом отделе в поперечном направлении. Разрез сопровождается обильным кровотечением. Ушивание большого мышечного пласта требует наложения трехрядного шва. Перитонизация проводится серо-серозным швом, что достаточно сложно, т.к. брюшина в этом отделе матки интимно спаяна с миометрием, и в шов неизбежно вовлекаются поверхностные мышечные пласты. Все это приводит к формированию грубого рубца, который, как правило, является неполноценным. Вследствие этого в послеоперационном периоде часто образуются сращения матки в области рубца с петлями кишечника, сальником, париетальной брюшиной, что приводит к нарушению функции этих органов. Самопроизвольные роды после корпорального кесарева сечения недопустимы, т.к. грубая рубцовая ткань рубца не выдерживает даже минимальной нагрузки и расползается с начала родовой деятельности, а в некоторых случаях – еще до ее начала. Наиболее серьезными и опасными для жизни осложнениями после корпорального кесарева сечения являются инфицирование места разреза матки, что приводит к несостоятельности швов на матке и развитию перитонита.

Разновидностью корпорального кесарева сечения является т.н. «донное» кесарево сечение, когда разрез проводится в дне матки. В современном акушерстве эти модификации не используются.

Все же, в некоторых случаях методика корпорального кесарева сечения применяется и имеет единственное преимущество перед остальными модификациями – быстрота выполнения и легкость извлечения плода.

Показаниями к корпоральному разрезу матки являются (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., 2005):

выраженный спаечный процесс после предыдущего кесарева сечения, препятствуюший доступу к нижнему сегменту;

выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте матки;

наличие в нижнем сегменте миоматозного узла больших размеров;

наличие неполноценного рубца после корпорального кесарева сечения;

полное предлежание плаценты с переходом значительной ее части на переднюю стенку нижнего сегмента матки;

случаи, когда вслед за кесаревым сечением планируется последующая гистерэктомия (множественная миома матки, рак шейки матки и т.п.);

неразвернутый нижний сегмент матки при глубоко недоношенной беременности;

сросшаяся двойня;

запущенное поперечное положение плода;

кесарево сечение на умершей и умирающей;

в случаях, когда врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ

Истмическое кесарево сечение.

Эта модификация кесарева сечения возникла из надлобкового метода Frank и получила свое развитие в 40-х годах XX столетия благодаря работам К.К. Скробанского, П.В. Занченко, Л.А. Гусакова, Н.П. Лебедева, А.С. Слепых.

При этом методе матка рассекается в пределах нижнего сегмента, который в конце беременности формируется из перешейка. Это нижняя, пассивно растягивающаяся в родах часть матки. Она расположена позади мочевого пузыря и сверху отграничена от тела матки и эта граница проходит по линии plica vesico-uterina. Анатомически передняя стенка нижнего сегмента представлена только поперечными мышечными волокнами. Задняя стенка представляет сетку из поперечно и продольно расположенных мышечных волокон. Это позволяет нижнему сегменту в родах достаточно сильно растягиваться и истончаться, преимущественно по передней стенке.

Рассечение матки при операции кесарева сечения проводится по передней стенке в области нижнего сегмента. При этом возможно рассечение в поперечном и продольном направлении. В первом варианте разрез считается наиболее физиологичным, т.к. проходит вдоль мышечных волокон, не пересекая сосудистые веточки, в наиболее тонком отделе матки. Это позволяет существенно уменьшить кровопотерю. Кроме того, ушивание тонкого мышечного пласта позволяет достаточно хорошо сопоставить ткани, что при ненарушенной васкуляризации приводит к формированию полноценного рубца. Эта модификация имеет еще одно преимущество – надежную перитонизацию plica vesico-uterina, что препятствует образованию спаечного процесса.

В нашей стране наиболее распространены операции истмического кесарева сечения поперечным разрезом в модификациях Л.А. Гусакова (1939г.) и П.В. Занченко (1935г.), которые по существу являются разновидностью метода Doerfler. При этом Plica vesico-uterina не отсепаровывается, а матка рассекается параллельно разрезу листков брюшины, который проводится на 2 см выше верхушки мочевого пузыря. Целесообразно методика, предложенная А.С. Слепых, при которой plica vesico-uterina широко отсепаровывается книзу и кпереди, и нижний сегмент обнажается на значительном протяжении. Таким образом, рассечение матки проводится ретровезикально. После восстановления целости стенки матки и ушивании plica vesico-uterina линии швов находятся на разных уровнях и не совпадают, что препятствует образованию спаек по линиям швов. Рассечение матки по Дерфлеру и Гусакову-Занченко существенно отличаются друг от друга. В обоих вариантах нижний сегмент рассекается в поперечном направлении. Но модификация Дерфлера подразумевает рассечение нижнего сегмента матки острым путем, причем разрез имеет полулунную форму выпуклостью книзу. Преимущество этого разреза состоит в том, что:

Он выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины, т.е. в случае необходимости может быть увеличен;

Разрез имеет полулунную форму с выпуклостью книзу, и поэтому он не продлевается в стороны, на область сосудистых пучков при извлечении головки и не переходит на шейку матки;

При таком разрезе рана линейная, с ровными, не рваными краями, без кровоизлияний в мышечные волокна. Это способствует репаративным процессам и способствует формированию более полноценного рубца.

При модификации Гусакова матка вскрывается остро на небольшом участке по средней линии, а затем тупо разводится в стороны указательными пальцами.

В. Истмико-корпоральное кесарево сечение. Приэтом рассекается нижний сегмент продольным разрезом, и разрез переходит на нижний отдел тела матки. В настоящее время разрез практически оставлен

книзу и кверху(!) - до места плотного прикре­
пления брюшины к матке.

3. Рассечение нижнего сегмента матки производят
в поперечном направлении, для чего первоначально ос­
торожно делают небольшой поперечный разрез стенки
матки на расстоянии 2 см ниже складки брюшины, а

Затем указательными пальцами разводят края раны в стороны.

4. Извлечение плода. Перед извлечением удаляют
боковое зеркало, а зеркало, которым фиксируется пу-
зырно-маточная складка, остается. Этим облегчается
доступ к нижнему маточному сегменту и уменьшается
риск травмы мочевого пузыря и кровотечения. Плод
извлекается за головку, а при ягодичном предлежании
- за ножной конец (паховые сгибы, ножку, ножки).
Вводятся сокращающие средства. На края раны с обеих
боковых сторон накладывают два узловатых кетгутовых
(иных) шва, причем первый выполняют отступая на 1
см в сторону от угла разреза, а второй - на угол раны.
Послед удаляют потягиванием за пуповину.

Примечание. При выполнении операции Е. Н. Мо­розов особенно настаивал на необходимости аку­шеру и педиатру быть готовыми к приему родов (инструментарий, медикаментозное и другое обес­печение) .

1. 
   Зашивание раны на матке производят наклады­
   ванием двухэтажного шва рассасывающимися нитя­
   ми, причем первый - отдельными швами с прокалыва­
   нием изнутри кнаружи и спереди внутрь всех слоев и
   завязыванием узлов в сторону полости; второй этаж -
   мышечно-мышечный слой в виде П-образных швов - на
   углы разреза, а между ними, в центре, - 1-2 узловатых
   шва. Проверяют целостность брюшины.
2. 
   Брюшную стенку зашивают послойно, наглухо.
   Накладывают асептическую повязку. Мочу выводят ка­
   тетером.

Примечание. При наличии инфекции, крово­течения в паравезикальную клетчатку вводят резиновый дренаж.

^ 7.5. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО

СЕЧЕНИЕ ПО В. И. КУЛАКОВУ, В. И. КРАСНОПОЛЬСКОМУ, Л. С. МАРЕЕВОЙ (1979)

Особенностями предложенного способа являются объем отсепарирования мочевого пузыря и методика ушивания разреза стенки матки.

^ Техника проведения операции

1. 
   После разреза кожи по Пфаннештилю отсепаро-
   вывают мочевой пузырь после его предварительного на­
   полнения физиологическим раствором в количестве
   100-150 мл, для чего перед операцией вводят в мочевой
   пузырь постоянный катетер. Отсепарирование напол­
   ненного мочевого пузыря проходит менее травматично,
   при этом легче вскрыть предпузырную фасцию и можно
   полнее обнажить нижний сегмент матки.
2. 
   После достаточного обнажения места предпола­
   гаемого разреза на матке дополнительно отсепаровыва-
   ют вверх пузырно-маточную складку на расстояние не
   менее 6-7 см, что дает возможность легко извлечь плод,
   кроме того, не травмируется брюшина переходной
   складки и не создаются условия для попадания содер­
   жимого матки в брюшную полость.
3. 
   Зашивание разреза на матке: первый шов на­
   кладывают на угол разреза через слизистую оболочку и
   мышечный слой с выведением узла в просвет матки.
   Далее вкол осуществляют все время со стороны слизи­
   стой оболочки матки, а выкол - на середине мышечного
   края разреза. Противоположный угол разреза дополни­
   тельно прошивают через все слои и фиксируют. ^ Вто­
   рой ряд швов (мышечно-мышечный шов) накладывают,
   также непрерывным скорняжным швом или используют
   отдельные кетгутовые швы.

При интраперитонеальном кесаревом сечении до­полнительно производят перитонизацию пузырно-ма-точной складкой.

4. Переднюю брюшную стенку зашивают так же,
как и при способе операции по Е. Н. Морозову.

^ 8. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 28 НЕДЕЛЬ

• 
  тяжелых экстрагенитальных заболеваний матери;
• 
  ряда наследственных заболеваний плода и приоб­
  ретенной патологии;

• 
  тяжелого, прогрессирующего, некорригируемого
  гестоза;
• 
  злокачественных новообразований половых орга­
  нов;
• 
  ряда социальных показаний, в том числе у несо­
  вершеннолетних.

Операция не может проводиться при повышенной температуре тела, наличии инфекции в половых путях, инфекционных заболеваниях у беременной, обострении хронических воспалительных заболеваний гениталий, ряде других состояний.

Малое кесарево сечение выполняют в двух вариан­тах:

1. 
   В виде брюшностеночного
2. 
   С влагалищным доступом.

^ 8.1. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Брюшностеночное малое кесарево сечение приме­нимо к прерыванию беременности в случаях, когда по­казана стерилизация, после имевшего место кесарева сечения с послеоперационными осложнениями в виде метроэндометрита, создающими анатомо-функциональ-ную неполноценность либо несостоятельность рубца. Выполняется и при анатомических деформациях верх­ней трети влагалища. Представляем этапы проведения операции с некоторыми дополнениями перешечно-шеечного малого кесарева сечения (Зелинский А. А., 1993).

^ Техника проведения операции

1. 
   Проводят лапаротомию по Пфанненштилю, а при
   большом спаечном процессе и других состояниях, де­
   лающих невозможным поперечный надлобковый разрез,
   может быть использована нижнесрединная лапарото-
   мия.
2. 
   После вскрытия брюшной полости ограничивают
   салфетками переднюю стенку матки от остальных отде­
   лов брюшной полости.
3. 
   В зависимости от срока беременности и других
   сопутствующих анатомических условий (функциональ­
   ного состояния матки, миоматозных узлов, опухолей
   малого таза) определяют направление разреза матки и
   его длину.
4. 
   Рассекают pi. vesicouterina в поперечном на­
   правлении с обязательным последующим отслаиванием
   мочевого пузыря книзу, максимально обнажая зону па-
   раметрального отдела.

Примечание. Отслаивание пузыря максималь­но книзу позволяет произвести разрез матки в перешеечно-шеечном отделе, что при отсутствии нижнего сегмента дает минимальность травма-тизации стенки (Зелинский А. А. 1993)

5. Разрез матки проводят лишь на глубину мышцы
длиной до 7 см.

Примечания:

1. 
   При наличии фиброматозных узлов в пере­
   шеечном отделе, обширном спаечном процессе, за­
   болевании мочевого пузыря не исключен продоль­
   ный разрез, по возможности, ближе к пузырю,
   маточной складке и перешейку.
2. 
   ^ Максимальная длина разреза для извлечения
   плода определяется сроком беременности и мо­
   жет быть до 7 см.
3. 
   В целях предупреждения или уменьшения за­
   текания околоплодных вод и крови в брюшную
   полость перед разрезом матки ее выводят в опе­
   рационную рану.

6. В полость матки вводятся несколько пальцев
или ладонь и аккуратно отслаивают плодное яйцо от

Стенок путем создания равномерного давления на мат­ку, способствующего выхождению плодного яйца через раневое отверстие.

Примечание. В случае же самостоятельного или хирургического (при разрезе матки) вскры­тия плодного пузыря его удаляют мануально, по­сле введения сокращающих препаратов в мышцу матки послед удаляют легким потягиванием за пуповину.

7. Накладывают зажимы на углы маточного разреза
и посередине верхнего и нижнего краев. Матку слегка
приподнимают, в ее полость вводят салфетку и осуще­
ствляют протирание стенок. При сомнении в полном
извлечении плодного яйца можно провести удаление
остатков большой кюреткой.

Примечание. Ревизия стенок матки в облас­ти ее углов должна проводиться более тщатель­но и с большой осторожностью.

8. Зашивание матки производят после первоначаль­
ного наложения на углы разреза двух узловатых расса­
сывающихся швов через все слои. На мышцу матки
накладывают два этажа мышечно-мышечных узловатых
либо непрерывных швов. Выбор способа ушивания дик­
туется анатомическими условиями, характерными для
каждого срока беременности, исходным акушерским
статусом, наличием инфицирования.

Примечание. При отсутствии инфицирова­ния мы накладываем однорядный викриловый шов по Ревердену (мышечно-мышечный).

9. Перитонизацию зоны разреза проводят краем пу-
зырно-маточной складки.

10. Зашивание передней брюшной стенки произво­
дят типичным способом. Возможно наложение внутри-
кожного непрерывного шва.

^ 8.2. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПО СПОСОБУ ЛЕЙБЧИКА

Данный способ дает лучшие результаты по сравне­нию с трансперитонеальным доступом, так как предос­тавляет наилучшие возможности для доступа к перито-

Неальному отделу и очень значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний брюшной полос­ти и спаечных процессов.

^ Техника проведения операции

1. 
   После соответствующей дезинфекции portio vagi-
   nalis uteri обнажают зеркалами и захватывают пулевы­
   ми щипцами.
2. 
   На слизистой передней стенки влагалища, на
   расстоянии 2-3 см ниже отверстия, посредине делается
   продольный разрез или поперечный дугообразный на
   уровне пузырной складки.

1. 
   Мочевой пузырь тупым путем отслаивают от
   шейки матки. Брюшину plica vesicouterina отсепаровы-
   вают от нижнего сегмента матки, по возможности вы­
   ше, и, оттеснив ее подъемником, передают последний
   для удерживания ассистенту.
2. 
   Посередине обнаженной поверхности нижнего
   сегмента матки и части шейки производят продольный
   разрез, не доводя его до наружного зева шейки на 2-
   2,5 см.

Примечание. Весьма целесообразно ввести в канал расширитель Гегара и, выпячивая им стен­ку нижнего сегмента, делать по нему разрез.

1. 
   Разрез увеличивают вверх, по направлению к дну
   матки, прямыми ножницами (не вскрывая plicae
   vesicouterinae!) под контролем пальца, введенного в по­
   лость матки через сделанное скальпелем отверстие.
   Длина разреза должна сообразовываться со сроком бе­
   ременности, но во всех случаях не должна быть менее
   длины поперечника двух пальцев.
2. 
   Снимают пулевые щипцы, удаляют зеркала, и
   хирург введенными через разрез в полость матки двумя
   пальцами делает поворот на ножку и извлекает плод до
   головки.

7. При большой головке плода хирург вскрывает
ножом основание черепа и удаляет весь мозг кюреткой,
введенной в его полость.

Примечание. Необходимо тщательно удалять мозг, так как иначе головка не спадется, при ее извлечении не сможет пройти через сделанный разрез и оторвется от туловища.

1. 
   Спавшую головку извлекают.
2. 
   Послед удаляют по Креде-Лазаревичу.

Примечание. Иногда приходится удалять по­след пальцами и при подозрении на задержку час­тей яйца в полости матки надо проверить по­лость тупой кюреткой.

10. Шейку снова захватывают пулевыми щипцами и
оттягивают книзу.

11. Края раны матки захватывают пулевыми щип­цами ближе к верхнему углу разреза и при оттягива­нии их книзу хорошо обнажается вершина разреза.

1. 
   Накладывают ряд узловатых кетгутовых швов
   на мышцу передней стенки матки, начиная с вершины,
   не касаясь слизистой полости; каждый в отдельности
   завязывается тот час по мере наложения и коротко
   срезается.
2. 
   Накладывают непрерывный кетгутовый шов на
   слизистую влагалища, причем у вершины разреза за­
   хватывают не мышцу стенки матки, а предпузырную
   клетчатку. Далее ниже расположения пузыря захваты­
   вают непрерывным швом и мышцу передней стенки
   нижнего сегмента матки.

Примечания:

1. Если разрез слизистой влагалища дугооб­
разный, то края слизистой влагалища соединяют
узловатыми кетгутовыми швами.

2. Для лучшего заживления раны нижнего сег­
мента матки слизистую влагалища зашивают
узловыми шелковыми съемными швами, подхва­
тывая ими ниже расположения пузыря мышцу
стенки нижнего сегмента и шейки.

3. Во избежание образования гематомы в
предпузырной клетчатке (при дугообразном раз­
резе) и для лучшего заживления краев раны сле­
дует по бокам дренировать предпузырную клет­
чатку двумя полосками марли. По указанному
способу влагалищного кесарева сечения можно
удалять и субмукозную миому.

^ 9. ВАРИАНТЫ ЗАШИВАНИЯ СТЕНКИ МАТКИ

Если на начальных этапах развития операции кеса­рева сечения (XVIII-XIX и начало XX вв.) разработка технологии выполнения родоразрешения шла в направ­лении обоснования различных доступов к матке, выбора зоны разреза матки, направления разреза и лишь отчас­ти способов ушивания матки, то на современном этапе разработкам вариантов восстановления целостности матки придается первостепенное значение, как и ис­пользованию нового типа рассасывающихся нитей, ис­пользуемых для зашивания.

В 90-е г. на практике было доказано, что багаж со­временных фармакологических препаратов антибакте­риального (бактерицидного и бактериостатического) действия позволяет довольно успешно бороться с сеп­тическими осложнениями путем их превентивной про­филактики и раннего начала лечения. В то же время восстановление оптимального анатомо-функционального состояния матки в большей степени способствует про­филактике послеоперационных осложнений, в том чис­ле и воспалительного характера, благодаря достижению лучшей коаптации краев маточной раны и созданию возможностей для зашивания.

В зависимости от риска и степени инфицирования матки и фетоплацентарного комплекса в целом, тем не менее, существуют различные способы доступа, такие как трансперитонеальный и экстраперитонеальный, при которых также имеются свои варианты накладывания шва на мышцу матки.

Существует до 20 вариантов модификаций техники зашивания матки, однако основные принципиальные положения остаются довольно стабильными.

До последнего времени более часто использовалась методика наложения мышечно-мышечных кетгутовых швов в два этажа. Она производится в двух вариантах: /) с прокалыванием слизистой оболочки матки; 2) накладыванием узловатых швов без захва­тывания слизистой

^ 1. Зашивание стенки матки наложением от­дельного мышечно-мышечного кетгутового шва

в один этаж. Для этого производят вкол в мышцу матки без захватывания слизистой и выкол снаружи на расстоянии 0,5-1 см от края разреза. Изменяют поло­жение иглы и другим свободным концом нити произво­дят аналогичные вкол и выкол на латеральной стороне раны, захватывая таким образом всю толщину матки. Расстояние между краями должно быть не более 0,5 см, что обеспечивает максимальную герметичность шва.

2. Зашивание стенки матки с помощью нало­
жения двухэтажных кетгутовых швов без за­
хватывания слизистой матки. Двухэтажное заши­
вание раны с расположением узловатых швов один над
другим выполняется методологически по-разному.

Классически производят вкол со стороны слизистой мышцы матки с вколом по направлению кверху и. выко-лом в средней части разреза стенки с обеих сторон и завязывают хирургическим или иным узлом. После на­кладывания первого ряда аналогично накладывают вто­рой ряд непосредственно над первым с вколом с внут­ренней стороны мышцы матки на уровне узлов первого ряда и выколом на передней поверхности матки на­ружного края раны с последующим завязыванием узла раны, при этом ассистент тщательно помогает пра­вильному сопоставлению краев разреза мышцы матки.

3. Зашивание стенки матки в модификации
Л. С. Персианинова (1971), А. С. Слепых (1986),
В. И. Кулакова (1990).

Накладывание узловатых швов производится ана логично, согласно выше описанному способу, в два ря­да, однако швы второго ряда накладываются между швами первого ряда.

Примечания:

1. 
   Накладывание одноэтажного и двухэтажно­
   го рассасывающих швов способствует доста­
   точной кооптации краев раны, в значительно
   меньшей степени приводит к ишемизации тканей.
2. 
   Наложение узловатых швов на матку может
   быть недостаточным при нарушениях состояния
   свертывающей и антисвертывающей систем крови,
   когда кровоточит каждый участок ткани в зоне
   разреза.

142

4. Способ зашивания стенки матки с прока­
лыванием эндометрия по Л. С. Персианинову
(1979):

1. 
   Для оптимального формирования рубца вначале
   накладывают два П-образных шва на углы разреза.
2. 
   При формировании первого этажа швов прока­
   лывают все слои матки и завязывают узел в ее полости.

3. Формирование второго этажа осуществляется
накладыванием отдельных узловатых мышечно-мышеч-
ных швов.

Примечания:

1. 
   При операции трансперитонеального кеса­
   рева сечения с изоляцией брюшной полости так­
   же используется шов с захватыванием эндомет­
   рия в вариантах 3. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе
   (1979), В. И. Кулакова, В. И. Краснопольского и
   J1. С. Мареевой(1980), И. Д. Свиридова (1983).
2. 
   Нужно помнить, что шов накладывают че­
   рез все слои матки!

5. Способ зашивания стенки матки в нижнем
сегменте по В. И. Ельцову-Стрелкову (1974).

1. 
   Первый этаж швов- отдельные кетгутовые сли-
   зисто-мышечные швы. При этом прокалывают толщу
   слизистой, а прилегающий мышечный слой захватывают
   минимально. Вкол и выкол иглы производят со сторо­
   ны слизистой, вследствие чего, узлы после завязывания
   оказываются расположенными со стороны полости мат­
   ки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчи­
   вать в средней части раны, расстояние между швами
   должно быть более 1 см.
2. 
   Второй этаж швов - мышечно-мышечные швы, с
   помощью которых сопоставляется вся толща мышечного
   слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладывают
   таким образом, чтобы они располагались между швами
   предыдущего ряда также на расстоянии 1 см друг от
   друга. Узлы этого ряда швов выводят на поверхность
   матки.

143

3. Перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают непрерывным кетгутовым швом на уровне 1,2-2 см выше разреза.

6. Способ зашивания разреза на матке по
М. Д. Сейродону с прокалыванием слизистой
матки.

Цель способа - уменьшить риск развития эндомет-риоза рубца.

1. 
   Накладывают первый ряд мышечно-слизистых
   узловатых швов, используя нить, вдетую с обеих кон­
   цов в иглодержатели. При этом вкол осуществляют со
   стороны мышечного слоя и узлы связывают в полости
   матки.
2. 
   Второй ряд швов - узловатые мышечно-мышеч-
   ные.
3. 
   Перитонизируют рану непрерывным швом с ис­
   пользованием рассасывающихся нитей.

7. Способ зашивания маточной раны в нижнем
сегменте накладыванием непрерывного узловатого
шва по методикам А. А. Зелинского, В. Н. Цы-
бульского, Шауаши Моэз.

1. 
   Для наложения шва используют длинную нить.
   Производят вкол - выкол из внутреннего края раны, за­
   хватывая слизистую оболочку поочередно в верхнем и
   нижнем краях раны, и завязывают узел со стороны по­
   лости матки.
2. 
   Одной ниткой прошивают один край раны от
   средины миометрия в сторону его полости, другой нит­
   кой точно так же прошивают противоположный край
   раны и завязывают узел. Используя оба конца длинной
   нити, продолжают последовательно накладывать швы до
   формирования первого ряда.
3. 
   Нити не срезают, а ими же формируют второй
   ряд узловатых швов, при этом вкол производят со сто­
   роны миометрия, а выкол - последовательно на перед­
   ней стенке нижнего и верхнего краев раны завязывая
   каждый раз узел.
4. 
   Рану перитонизируют пузырно-маточной склад­
   кой непрерывным швом.

144

Примечания:

1. Преимущество непрерывного узловатого
шва - в достижении полной герметичности мыш­
цы между обоими рядами швов благодаря исполь­
зованию одной длинной нити для обоих рядов
швов.

2. Вторая особенность - отсутствие стягива­
ния раны по длиннику разреза, что происходит
при накладывании непрерывного шва.

8. Способ зашивания разреза на матке по
В. И. Кулакову, В. И. Краснопольскому, Л. С. Ма-
реевой с захватыванием слизистой матки.

1. Первый узловатый шов накладывают на угол
разреза через слизистую оболочку и мышечный слой с
выведением в просвет матки.

1. 
   Далее вкол осуществляют со стороны слизистой
   оболочки матки, а выкол - на середине мышечного края
   разреза.
2. 
   Противоположный угол разреза прошивают до­
   полнительно через все слои и фиксируют.
3. 
   Второй ряд - мышечно-мышечный - накладывают
   с помощью непрерывного скорняжного шва (по Шмиде-
   ну). Возможно использование отдельных кетгутовых
   швов.
4. 
   Перитонизацию раны на матке осуществляют пу-
   зырно-маточной складкой (непрерывный кетгутовый или
   иной рассасывающийся шов).

ЛЕКЦИЯ 14 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

ЛЕКЦИЯ 14 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Кесарево сечение - родоразрешающая операция: извлечение жизнеспособного плода и последа путем разреза матки. Это наиболее распространенная родоразрешаюшая операция в современном акушерстве.

Кесарево сечение в полостной хирургии - одна из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение по частоте выполнения превосходит все остальные полостные операции, даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Так, например, в России оно производится с частотой 13,1%. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 12-18%. Частота этой операции в США на 2002 г. составила 26,1%, самый высокий показатель из когдалибо отмеченных в США. За последние 10 лет число операций возросло приблизительно в 1,5-2 раза.

В глубокой древности кесарево сечение производили по велению религиозных законов у умершей во время родов женщины, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI - начале XVII в. эту операцию стали производить и у живых женщин. Первые достоверные сведения о ее выполнении немецким хирургом I. Trautmann относятся к 1610 г. Известный французский акушер Franrois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. Тогда еще не существовало разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применялись обезболивание, после извлечения плода стенку матки не зашивали. Через незашитую рану содержимое матки попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, становившиеся причиной летальности.

Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая - в 1796 г. Зоммером, обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А.Я. Крассовского) в России было осуществлено всего 12 кесаревых сечений.

Применение в акушерстве асептики и антисептики различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться, и она в последующем прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Существует по крайней мере три объяснения происхождения термина «кесарево сечение».

1. Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь.

2. Название операции взято из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н.э. (lex regia, а в эпоху императоров - lex caesarea). В числе прочих в своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, вырезали ребенка до ее погребения (sectio caesarea; немецкое название «Kaiserschnitt»).

3. «Кесарево сечение» - неправильный перевод термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Дети, появившиеся на свет с помощью этой операции, назывались «caesones», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco - рассекать, а слово caesarea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere - вырезать. Таким образом, точный перевод «sectio caesarea» должен звучать как «вырезающее сечение» (тавтология).

Одна из особенностей современного акушерства - расширение показаний к кесареву сечению за счет развития и совершенствования акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применения новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и других факторов.

Причины роста частоты кесарева сечения (рис. 92, 93) следующие: увеличение числа первородящих старше 30 лет; внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах; расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании, тяжелых фор-

Рис. 92. Частота кесарева сечения

Рис. 93. Частота кесарева сечения и родов per vias naturales после кесарева сечения в 1989-2002 гг. в США

мах гестоза, недоношенной беременности; воздержание от наложения полостных щипцов и вакуум-экстрактора; утяжеление контингента беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией; увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения; совершенствование реанимационно-интенсивной помощи новорожденным; недостаточная квалификация акушеров-гинекологов в плане рационального ведения родов; социально-экономические и демографические факторы.

Однако расширение показаний к кесареву сечению, производимому для уменьшения перинатальной смертности, может быть оправдано лишь до определенных пределов. Необоснованный рост частоты операции не сопровождается дальнейшим снижением перинатальных потерь, но чреват серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины (табл. 20), особенно при недооценке противопоказаний к операции. Риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10 раз и более, а риск материнской смертности - в 4-9 раз.

Таблица 20

Частота материнской летальности после кесарева сечения и родов через естественные родовые пути в Великобритании за 1994-1996 гг. (Hall and Bewley, 1999)

Вопрос о кесаревом сечении решается в соответствии с состоянием беременной и плода. В настоящее время перечень показаний к операции значительно изменился, появились новые: беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции и др. Многие авторы различают показания со стороны матери и со стороны плода, но такое деление во многом условно.

Показания к операции кесарева сечения во время беременности

Полное предлежание плаценты.

Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением и наличием внутриутробного страдания плода.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.

Два рубца на матке и более после кесаревых сечений.

Анатомически узкий таз II-III степени сужения (истинная конъюгата 9 см и менее), опухоли или деформации костей таза.

Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе.

Пороки развития матки и влагалища.

Опухоли шейки матки и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути.

Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла.

Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях.

Тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложненная, и др.).

Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей.

Рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предшествующих родах.

Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

Поперечное положение плода.

Сросшаяся двойня.

Тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями тела.

Тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности.

Три и более плодов при многоплодии.

Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе.

Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающиеся медикаментозной терапии.

Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией.

Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.

Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей.

Переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения.

Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Обострение герпесвирусной инфекции половых путей.

Показания к операции кесарева сечения в родах

Клинически узкий таз.

Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

Отслойка нормально или низко расположенной плаценты, угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.

Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).

Состояние агонии и внезапная смерть роженицы при живом плоде. Кесарево сечение часто выполняется по сочетанным, комплексным

показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе эти осложнения создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Значительный интерес представляет изучение места кесарева сечения при преждевременных родах. Основные показания для абдоминаль-

ного родоразрешения при последних - тяжелые формы гестоза, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, выраженная плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов необходимо наличие высококвалифицированной неонатальной службы, позволяющей выхаживать детей с малой массой тела.

Кесарево сечение при беременности обычно производят в плановом порядке, реже - в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке и др.), а в родах, как правило, по экстренным показаниям. Более половины операций выполняют в плановом порядке (54,5%), что свидетельствует о хорошей дородовой диагностике состояния плода, анатомических особенностей таза, акушерской и экстрагенитальной патологии, требующих абдоминального родоразрешения.

Структура показаний к операции различна при плановом и экстренном родоразрешении. Так, при плановом кесаревом сечении наиболее частые показания - возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; рубец на матке после кесарева сечения; тазовое предлежание плода; дистресс плода.

При кесаревом сечении в родах показаниями чаще являются дистресс плода; аномалии родовой деятельности; клинически узкий таз; кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты.

Следует подчеркнуть: решая вопрос об абдоминальном родоразрешении, необходимо всегда думать о будущей генеративной функции матери, особенно если у нее подобная операция - первая.

Резервы снижения частоты кесарева сечения - совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием современных следящих систем и медикаментозных средств, разработка методики бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Бытовавшая ранее аксиома Е.В. Cragin (1916) «однажды кесарево сечение - всегда кесарево сечение» утрачивает в настоящее время свою правомерность, поскольку относится к временам, когда проводилось корпоральное кесарево сечение, а в настоящее время кесарево сечение в основном выполняют в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, при котором условия формирования рубца на матке более благоприятные. Следует учитывать: частота разрывов матки после корпорального кесарева сечения довольно высока и составляет около 12%.

Особую роль в исходе операции (как для матери, так и для плода) играют противопоказания к ней и условия для ее проведения.

В настоящее время многие положения пересмотрены. Это связано прежде всего с улучшением техники операции, применением нового шовного материала, использованием антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия, улучшением интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде и т.д.

Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода), наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции (безводный промежуток более 12 ч), затяжные роды (более 24 ч), большое количество влагалищных исследований (более пяти), внутриматочный мониторный контроль, повышение температуры тела в родах выше 37,5 °С (хориоамнионит и др.), неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуумэкстракция плода, акушерские щипцы). Однако эти противопоказания имеют значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; они не принимаются во внимание при наличии витальных показаний со стороны матери (например, при кровотечении, связанном с отслойкой плаценты, и др.).

Вопрос о методе родоразрешения в условиях латентной или клинически выраженной инфекции при живом жизнеспособном плоде остается до настоящего времени спорным. В последнее время при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при наличии латентной или клинически выраженной инфекции ряд авторов высказываются в пользу абдоминального родоразрешения. При этом рекомендуется использовать ряд методик профилактики развития инфекционного процесса в послеоперационном периоде. К ним относятся интраперитонеальное кесарево сечение с применением антибиотиков широкого спектра действия и дренированием раны; временное отграничение брюшной полости перед вскрытием матки; экстраперитонеальное кесарево сечение; удаление матки после производства кесарева сечения.

Условия для проведения операции кесарева сечения следующие. 1. Живой и жизнеспособный плод. Это условие не всегда выполнимо; например, в случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и др.), кесарево сечение производится при мертвом и нежизнеспособном плоде. 2. Согла-

сие женщины на операцию (при отсутствии витальных показаний). 3. Опорожненный мочевой пузырь (целесообразно применять постоянный катетер). 4) Отсутствие симптомов инфекции в родах.

Одним из необходимых условий, как при любом хирургическом вмешательстве, является выбор оптимального времени, т.е. такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или наоборот (что еще хуже) - операцией отчаяния. В первую очередь это имеет значение для плода, но также влияет и на благоприятный исход для матери.

Для успеха операции важно наличие опытного специалиста, оборудованной операционной с необходимым персоналом и стерильными наборами, а также высококвалифицированных анестезиолога, неонатолога, особенно если кесарево сечение производится в интересах плода.

Предоперационная подготовка. Кесарево сечение бывает плановое (50-60%) и экстренное. При плановом накануне дают легкий обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, кашу), на ужин - сладкий чай, клизму ставят вечером, на ночь назначают снотворное. Утром также ставят клизму (за 2 ч до начала вмешательства), при необходимости производят эластическое бинтование нижних конечностей, а перед операцией - аускультацию сердцебиения плода, катетеризацию мочевого пузыря.

Если кесарево сечение экстренное, то при полном желудке предварительно опорожняют его через зонд и при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.) ставят клизму. В таких случаях анестезиолог должен помнить о возможности регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути и развития синдрома Мендельсона. На операционном столе необходимо, как и в первом случае, выслушать сердцебиение плода, произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Результаты операции кесарева сечения, как и многих других, зависят от своевременного выполнения; методики и объема; состояния пациента; квалификации хирурга; анестезиологического обеспечения; медикаментозного обеспечения; наличия шовного материала; крови и ее компонентов, инфузионных средств; инструментария и технического оснащения клиники; ведения послеоперационного периода.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение следует относить к разряду сложных хирургических вмешательств (особенно повторное кесарево сечение) с высокой частотой осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Метод обезболивания при кесаревом сечении выбирают с учетом состояния беременной, роженицы, плода, плановости или экстренности операции, наличия квалифицированного анестезиолога-реаниматолога. Кроме того, средства обезболивания должны быть безопасными для матери и плода.

Наиболее целесообразна при кесаревом сечении проводниковая анестезия - спинальная или эпидуральная (используется почти в 90% случаев). В экстренных ситуациях при необходимости быстрого обезболивания применяется эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептиками и анальгетиками. При проведении общего обезболивания необходимо помнить, что от начала наркоза до извлечения плода должно пройти не более 10 мин.

Техника операции кесарева сечения.

Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

Интраперитонеальные методы - кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации Ельцова-Стрелкова, Штарка; истмико-корпоральное кесарево сечение);

Методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;

Методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости - экстраперитонеальное кесарево сечение.

Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (section caesarea vaginalis). В зависимости от того, вскрывают или не вскрывают брюшную полость, различают интраили экстраперитонеальное кесарево сечение. Метод операции зависит от конкретной акушерской ситуации и владения оперативной техникой хирургом.

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (94-99%).

Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом следующие.

1. Операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки послеоперационный шов резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец.

2. Вся операция проходит с небольшой кровопотерей, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы.

3. При этом методе имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет пузырно-маточной складки (plica vesicouterina).

4. В этом случае разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика.

5. Опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Корпоральное кесарево сечение несмотря на многие недостатки используют до настоящего времени при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущего кесарева сечения; выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте или наличии в области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла; наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения; полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки; недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; сросшейся двойне; поперечном положении плода. Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяется в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера). Кроме того, этот метод применяют у мертвой или умирающей больной при живом плоде. При корпоральном кесаревом сечении разрез передней брюшной стенки производится между лоном и пупком, матка из брюшной полости не выводится; таким образом, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что приводит к спаечному процессу, а разрез в теле матки - к несостоятельному рубцу при последующих беременностях.

При недоношенной беременности и неразвернутом нижним сегменте матки можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время для проведения операции кесарева сечения переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю (иногда по Joel-Cohen) и реже продольным разрезом между лоном и пупком (рис. 94). Важно, чтобы разрез брюшной стенки был достаточным для выполнения операции и бережного извлечения ребенка.

Рис. 94. Разрезы передней брюшной стенки при кесаревом сечении

Разрез на матке производится по методике Л.А. Гусакова. В области нижнего сегмента матки небольшим поперечным разрезом на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки вскрывают полость матки, затем указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см в поперечном направлении. В некоторых случаях используется разрез в модификации Дерфлера: после того как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента матки (2 см), вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужных размеров. При выполнении разреза матки в нижнем сегменте следует быть очень внимательным, чтобы не ранить сосудистый пучок и головку плода скальпелем.

При кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, отслаивание мочевого пузыря на 5-7 см не проводится, прежде всего из-за опасности кровотечения из паравезикальной клетчатки и возможности травмирования мочевого пузыря.

Известные традиционные устремления к уменьшению продолжительности вмешательства стали основой для разработки в 1994 г. метода Штарка (Misgav-Ladach operation). Только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации кесарева сечения, имеющей целый ряд преимуществ (быстрое извлечение плода; значительное сокращение: длительности абдоминального родоразрешения, кровопотери, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений; более ранняя выписка; существенная экономия шовного материала).

Благодаря им, а также простоте метод Штарка быстро завоевывает популярность.

Следующий момент абдоминального родоразрешения - извлечение плода из матки. Его важность определяется тем, что примерно в каждом третьем случае операцию производят в интересах плода.

Извлечение плода зависит от предлежания и положения плода в матке.

Так, при головном предлежании в полость матки обычно вводят левую кисть (II-V пальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди введенной в матку рукой, при этом происходит разгибание головки, и она выводится из матки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. Для выведения головки плода из полости матки можно использовать ложку акушерских щипцов (рис. 95).

В настоящее время с целью профилактики инфекционных послеоперационных осложнений во время кесарева сечения анестезиолог внутривенно вводит матери (если у нее нет непереносимости антибиотиков) один из антибиотиков широкого спектра действия (чаще цефалоспорины).

Рис. 95. Извлечение головки плода при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте: I - извлечение головки плода по руке; II - извлечение головки плода по ложке акушерских щипцов.

После извлечения ребенка для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина и приступают к капельному внутривенному введению 1 мл (5 ЕД) окситоцина. При нарушении в системе гемостаза (гипокоагуляция) показано введение свежезамороженной плазмы. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов, зажимами Микулича.

Отделилась ли плацента самостоятельно или была отделена рукой, в любом случае необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологий. Иногда возникает необходимость в инструментальном (с помощью кюретки) обследовании матки.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке до начала родовой деятельности и отсутствии уверенности в проходимости канала шейки матки следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку. Дело в том, что среди причин летальности после кесарева сечения одно из первых мест занимает перитонит, развивающийся в основном из-за несостоятельности швов на матке.

Очень важное значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца.

Шовный материал следует использовать стерильный, прочный, ареактивный, удобный для хирурга, универсальный для всех видов операций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой прочности. Таковыми свойствами обладают викрил, дексон, монокрил, полиамид и др.

Традиционный в акушерской практике шовный материал кетгут ввиду высокой капиллярности, способности вызывать выраженную воспалительную и аллергическую реакцию тканей уже не может соответствовать современным хирургическим требованиям.

Считается целесообразным накладывать непрерывный обвивной однорядный шов (викрил? 1 или 0, дексон? 1 или 0 и др.) на матку с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырноматочной складкой (рис. 96). Преимущества однорядного шва заключаются в меньшем нарушении трофики тканей, меньшем количестве шовного материала в области шва, более редком развитии отека в послеоперационном периоде, в снижении продолжительности операции, меньшей расходуемости шовного материала. Непрерывный двух-

рядный шов (рис. 97) целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости.

При корпоральном кесаревом сечении (рис. 98) обычно накладывают двухрядный непрерывный шов (викрил, дексон и др.).

По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов. При послойном зашивании передней брюшной стенки на кожу обычно накладывают непрерывный внутрикожный «косметический» шов синтетическим рассасывающимся шовным материалом.

Сразу после операции, на операционном столе, следует осуществить туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Необходимо обратить внимание на цвет мочи (примесь крови!) и ее количество.

При потенциальной и клинически выраженной инфекции, живом и жизнеспособном плоде и в случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути целесообразно применение экстраперитонеального кесарева сечения по методу Морозова (рис. 99). При данном методе брюшную стенку (кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз) вскрывают поперечным надлобковым разрезом (по Пфанненштилю) длиной 12-13 см. Прямые мышцы живота разделяют тупым, а пирамидальные - острым путем. Затем правую прямую мышцу тупо отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и складку брюшины. Обнаружению этой складки помогает смещение тканей (предбрюшинной клет-

Рис. 96. Наложение однорядного непрерывного шва при кесаревом сечении

Рис. 97. Ушивание разреза матки при кесаревом сечении: а - мышечно-мышечный шов; б - мышечно-мышечный шов; в - перитонизация пузырно-маточной складкой (plica vesicouterina).

Рис. 98. Наложение непрерывного шва на разрез матки при корпоральном кесаревом сечении:

а - слизисто-мышечный шов; б - серозно-мышечный шов; в - серо-серозный шов.

чатки, брюшины) влево и кверху; в результате складка натягивается в виде «крыла». Кроме того, она имеет более белый цвет. Несколько ниже складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до внутритазовой фасции. Для нахождения места отслойки пузырно-ма-

Рис. 99. Экстраперитонеальное кесарево сечение (модификация В.Н. Морозова) а - обнажение пузырно-маточной складки; б - отслаивание пузырно-маточной складки от нижнего сегмента матки; в - обнажение нижнего сегмента матки и выбор места разреза; 1 - складка брюшины; 2 - медиальная пупочно-маточная связка; 3 - латеральная пупочная связка; 4 - пузырно-маточная складка; 5 - мочевой пузырь; 6 - прямая мышца живота (левая); 7 - нижний сегмент матки;

точной складки отыскивают «треугольник», образованный сверху складкой брюшины, изнутри - пузырно-пупочной латеральной связкой или боковой стенкой верхушки мочевого пузыря, снаружи - ребром матки. Затем ножницами или пинцетом вскрывают внутритазовую фасцию и двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки.

Для наилучшего обнажения нижнего сегмента матки пальцы разводят в стороны, книзу и особенно кверху до места интимного прикрепления брюшины к матке. «Мост», образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, зеркалом отводят влево и обнажают нижний сегмент матки. Вскрытие нижнего сегмента матки и извлечение плода производят по методике, принятой при обычном кесаревом сечении, но перед извлечением ребенка боковое зеркало, удерживающее правую прямую мышцу живота, следует удалить, а зеркало, которым удерживают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря, оставить на месте, что способствует лучшему доступу к нижнему сегменту и меньшему травмированию мочевого пузыря. На разрез на матке накладывают непрерывный однорядный (реже двухрядный) викриловый, дексоновый шов. Послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку.

Снижению частоты послеоперационных осложнений способствует предоперационная санация родовых путей (пливасепт, фурацилин и др.) и проведение рациональной антибиотикопрофилактики во время операции и в течение 24 ч после нее.

Большинство исследователей считают рациональным профилактическое применение антибиотиков при кесаревом сечении только у рожениц с высоким риском развития инфекции, а также с гестозом, анемией, нарушением жирового обмена и др. Сочетание нескольких факторов риска повышает возможность развития инфекционных осложнений.

Наилучшими препаратами для профилактического использования следует считать пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины, влияющие на основных возбудителей инфекционных осложнений и обладающие низкой токсичностью для матери и плода. С целью предупреждения развития эндометрита, в этиологии которого большую роль играют неспорообразующие анаэробы, целесообразно эти препараты сочетать с метронидазолом или линкомицином либо клиндамицином.

При абдоминальном родоразрешении антибиотики вводят роженицам в процессе операции после пережатия пуповины. Это обусловливает создание в оперируемых тканях терапевтической концентрации препарата еще во время оперативного вмешательства и предохраняет плод от неблагоприятного воздействия. В ряде исследований показано, что эффективность профилактики инфекции при введении антибиотиков роженицам до и после пережатия пуповины примерно одинакова; она более выражена, чем при послеоперационном введении. Неэффективность превентивного применения антибиотиков после операции объясняется отсутствием терапевтического уровня препаратов в тканях во время колонизации и последующего размножения в них микроорганизмов. Кроме того, ишемия в области швов и последующий гипертонус матки приводят к уменьшению содержания антибиотиков в оперированных тканях.

Большинство исследователей рекомендуют при профилактическом применении использовать внутривенный способ введения антибиотиков, при котором препарат быстро достигает поврежденной ткани. Высокой концентрации препаратов в тканях можно достичь и при местном применении антибиотиков с помощью ирригации или орошения полости матки, слоев разреза, однако такой метод не очень популярен среди специалистов.

Практически все антибиотики, используемые для лечения эндометрита после кесарева сечения, в той или иной мере рекомендованы и для его профилактики. Это:

Цефалоспорины III поколения по 1 г после пережатия пуповины, затем через 8 и (если нужно) через 16 ч внутривенно;

Фиксированные комбинации пенициллинов с ингибиторами β -лактамаз (аугментин);

Карбапенемы (имипенем - циластатин) по 0,5 г после пережатия пуповины, затем через 8 ч внутривенно (при очень высоком риске инфекции).

Выбор указанных антибиотиков для профилактики представляется оптимальным, поскольку они эффективны в отношении аэробных и анаэробных бактерий, имеют бактерицидный тип действия, хорошо диффундируют в ткани, не вызывают серьезных побочных осложнений.

Следует подчеркнуть: только технически правильно проведенная операция кесарева сечения независимо от методики обеспечивает благоприятный исход и гладкое течение послеоперационного периода.

Ведение послеоперационного периода. По окончании операции сразу же назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч. Ввиду опасности гипотонического кровотечения в раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые 2 сут после операции проводится инфузионно-трансфузионная терапия. Количество вводимой жидкости составляет 1000- 1500 мл.

С целью профилактики пневмонии показана дыхательная гимнастика. В неосложненных случаях применять антибиотики не следует. Однако при опасности возникновения послеоперационных инфекционных заболеваний рекомендуется назначить антибиотики широкого спектра действия.

Обезболивание в послеоперационном периоде: в 1-3-й день после операции назначают ненаркотические анальгетики: анальгин 50% - 2,0 мл, баралгин 5,0 мл 1-3 раза в сутки; при неэффективности - наркотические анальгетики: промедол 2% 1 мл, омнопон 2% 1 мл.

В послеоперационном периоде необходимо также тщательно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью стимуляции деятельности последнего на 3-й день после операции вводят внутривенно 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида, 0,5-1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно и через 30 мин ставят очистительную клизму.

Для усиления сократительной активности матки и профилактики кровотечения в послеоперационном периоде вводят подкожно 2 раза в сутки 0,5-1 мл раствора окситоцина. При недостаточном выделении лохий, особенно при производстве операции до начала родовой деятельности, за 30 мин до введения окситоцина подкожно вводят 2 мл раствора но-шпы.

Вставать родильнице разрешается в конце 1-х суток (при отсутствии противопоказаний), ходить - на 2-е сутки. Раннее вставание больных в послеоперационном периоде является методом профилактики пареза кишечника, нарушений мочеиспускания, пневмонии, тромбоэмболии.

В первые 2-3 сут обработку послеоперационного шва производят ежедневно 70° этиловым спиртом и накладывают асептическую наклейку. При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка можно разрешить кормление грудью.

На 2-е сутки после операции необходимы анализы крови и мочи, определение времени свертывания крови, а в ряде случаев - коагулограмма, биохимический анализ крови.

Для выяснения состояния шва, выявления возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5-е сутки показано УЗИ. Выписывают женщин обычно на 7-8-е сутки после операции.

В настоящее время большое внимание уделяется вопросам адаптации новорожденных после кесарева сечения и своевременному проведению им реанимационных мероприятий. У детей, извлеченных путем операции кесарева сечения в плановом порядке, вследствие снижения адаптационных способностей могут отмечаться нарушения мозгового кровообращения (энцефалопатии), системы дыхания в виде синдрома дыхательных расстройств, первичных ателектазов, аспирациоиного синдрома, транзиторного тахипноэ, а также конъюгационная желтуха. Причиной является отсутствие при плановом абдоминальном родоразрешении необходимых плоду механических и метаболических факторов, влияющих на него в родах. В ответ в организме плода происходит мощный выброс гормонов стресса (адреналина, норадреналина, дофамина и др.), помогающих ребенку преодолевать отрицательные воздействия и легче переносить процесс адаптации к внеутробной жизни.

Кесарево сечение относится к интранатальным факторам риска для плода и новорожденного. Небезвредно порой само оперативное вмешательство, так как можно травмировать плод при его извлечении. Не пол-

ностью безопасен и наркоз. Около 70% новорожденных после абдоминального родоразрешения нуждаются в оказании (в различном объеме) помощи, особенно при плановой операции, что дает основание рекомендовать более широкое применение кесарева сечения (если позволяет акушерская ситуация) после начала родов.

Однако, говоря о влиянии операции на плод и новорожденного, следует учитывать преморбидный фон, исходное состояние плода и наличие тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологии, которые послужили показанием для абдоминального родоразрешения.

Осложнения, затруднения и ошибки при проведении операции кесарева сечения возможны на всех ее этапах.

При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений является кровотечение из сосудов передней брюшной стенки (сосуды подкожно-жировой клетчатки, внутренние мышечные артерии - а.а. nutriciae, a.a. epigastrica superficialis).

Нередко хирурги при рассечении передней брюшной стенки ограничиваются лишь наложением зажимов на кровоточащие сосуды, без их лигирования. В конце операции кровотечения после снятия зажимов, как правило, не наблюдается, однако в послеоперационном периоде кровотечение может возобновиться с образованием обширных подкожных гематом. Поэтому необходим тщательный гемостаз до вскрытия брюшной полости.

Кроме того, при разрезе по Пфанненштилю апоневроз рассекают ножницами, при этом нередко отмечается кровотечение в углах разреза. Его причиной при полулунном разрезе апоневроза является рассечение ветвей a. epigastrica superficialis, которые, направляясь вверх по заднему листку апоневроза и интимно прилегая к нему, достаточно широко анастомозируют с мелкими внутренними артериями. Незамеченная травма может привести к образованию в послеоперационном периоде обширных, иногда смертельных гематом, располагающихся в клетчатке между поперечной фасцией и мышцами передней брюшной стенки, а иногда занимающих и все надлобковое пространство.

При отслойке апоневроза в сторону пупка и лона нередко наблюдается нарушение целости а.а. nutriciae, кровотечение из которых приводит к образованию подапоневротической гематомы. Частота подапоневротических гематом, диагностированных при УЗИ и потребовавших опорожнения, составляет 0,76%. Поэтому при отслойке апоневроза в сторону необходимо эффективно лигировать а.а. nutriciae. Особенно тщательный

гемостаз при вскрытии передней брюшной стенки нужен при нарушениях свертывающей системы крови и варикозном расширении вен.

Во всех случаях кесарева сечения в течение 1,5-2 ч после операции к области операционного поля прикладывают пузырь со льдом.

При продольном срединном разрезе кровотечения, как правило, не бывает. Определенные трудности наблюдаются при повторном чревосечении, особенно когда имело место несколько чревосечений. Так, если чревосечение производилось в прошлом по поводу непроходимости кишечника или другой хирургической патологии, то возможно интимное припаивание кишечника или сальника к передней брюшной стенке и их ранение во время операции.

Каждый акушер-гинеколог должен помнить о вероятности ранения соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник), и если ранение произошло, то вовремя диагностировать его и принять соответствующие меры. Мочевой пузырь обычно повреждается при вскрытии брюшины, особенно при повторных чревосечениях, при рассечении пузырно-маточной складки брюшины, отсепаровке мочевого пузыря от матки при спаечных процессах, при экстраперитонеальном доступе при попытке гемостаза в связи с кровотечением, обусловленным продлением разреза на сосудистые пучки или на шейку матки.

Мочеточник обычно повреждается при продлении разреза на сосудистые пучки, при бесконтрольном наложении кровоостанавливающих зажимов и зашивании. Для лучшей ориентации, особенно при повторных чревосечениях, рекомендуется в мочевой пузырь вводить постоянный катетер. Во всех сомнительных случаях перед зашиванием брюшной полости хирургу необходимо наполнить пузырь раствором метиленового синего в изотоническом растворе натрия хлорида или ввести раствор метиленового синего внутривенно.

Рану мочевого пузыря зашивают в два ряда викрилом или кетгутом. Повреждение мочевого пузыря за последние 10 лет имело место в 0,14%, ранение кишечника - в 0,06% случаев.

Нередко травмирование мочевой системы происходит не во время операции, а при гистерэктомии после кесарева сечения.

Наиболее частым осложнением при кесаревом сечении является кровотечение, которое возникает при рассечении матки. Чтобы избежать его или уменьшить частоту кровопотери, необходимо избрать оптимальное место разреза. При корпоральном кесаревом сечении с продольным рассечением тела матки кровотечение всегда значительное, особенно если плацента расположена на передней стенке. Поэтому при

необходимости рассечения матки продольным разрезом отдается предпочтение истмико-корпоральному разрезу. После вскрытия матки при продольном разрезе его увеличение до необходимого размера вверх и вниз следует проводить ножницами под контролем двух пальцев, которые вводят в полость матки, за счет чего снижается опасность повреждения плода и уменьшается кровопотеря.

Рациональным с анатомических позиций является поперечный разрез матки в области нижнего сегмента, в «бессосудистой» зоне, где менее всего травмируются анатомические структуры матки, включая и ее сосудистую сеть. Однако и при этом разрезе возможно кровотечение вследствие ранения венечной артерии перешейка, а также при повреждении сосудов варикозно-расширенного венозного сплетения. При невозможности выбрать бессосудистый участок рекомендуется пальцами или тупфером выше и ниже предполагаемого разреза прижать стенку матки к предлежащей части плода, чем достигается сдавливание сосудов и уменьшение кровотечения. Если кровотечение не позволяет контролировать глубину разреза матки, то следует далее тупо пальцами перфорировать матку в месте разреза, что позволяет избежать повреждения предлежащей части плода.

Увеличение разреза в нижнем сегменте матки в латеральные стороны тупым или острым путем может привести к повреждению сосудистого пучка и вызвать угрожающее жизни кровотечение. Иногда поперечный разрез нижнего сегмента матки продлевается не только в латеральном направлении, но и книзу, в сторону шейки матки, под мочевой пузырь. Чаще всего это происходит при проведении операции в экстренном порядке, при полном раскрытии шейки матки, при низком уровне разреза на матке, низком расположении предлежащей части плода, при крупном плоде, во время поворота плода при его поперечном положении или при нарушении техники выведения предлежащей части, а также при грубых манипуляциях.

После извлечения плода из матки при неотделившемся последе на углы разреза и кровоточащие верхние и нижние края раны на матке накладываются зажимы Микулича, в мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина. При невозможности отыскать кровоточащие сосуды рекомендуется вывести матку из брюшной полости и под контролем зрения осуществить гемостаз.

Одно из неприятных осложнений при рассечении матки - ранение предлежащей части плода, упоминаемое в литературе лишь вскользь. К нему предрасполагают: наличие тонкого нижнего сегмента; кровоте-

чения во время разреза, матки; отсутствие околоплодных вод; нарушение техники вскрытия матки. Велика опасность такого ранения при обращении личика плода кпереди.

При кесаревом сечении могут возникать затруднения и осложнения при выведении головки плода. Они наблюдаются, когда головка находится высоко над входом в малый таз или очень низко, особенно часто - при рассечении матки поперечным разрезом в нижнем сегменте. Если головка расположена высоко над разрезом, и ее не удается низвести и извлечь, то необходимо найти ножку плода, бережно осуществить поворот его и извлечение. Значительную трудность представляет извлечение плода при низком расположении головки (большим сегментом в плоскости входа или в широкой части полости малого таза). Если не удается свободно вывести головку обычным путем, то следует помочь хирургу, подавая головку со стороны влагалища. Это значительно уменьшает травматизацию плода, вероятность продления разреза в стороны и ранения сосудистых пучков.

При невозможности извлечения головки плода при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечным разрезом допустимо рассечение матки кверху в виде перевернутой буквы «Т». Трудности выведения головки плода обусловлены также недостаточным по размерам рассечением передней брюшной стенки и недостаточной ее релаксацией (когда головка выведена уже из матки), несоблюдением техники выведения. В подобном случае необходимо продлить имеющийся или произвести дополнительный разрез передней брюшной стенки.

На этапе удаления последа при операции могут наблюдаться различные осложнения, многие из них нельзя прогнозировать заранее.

Большинство акушеров - сторонники ручного отделения плаценты и выделения последа во время операции. При ручном отделении плаценты можно выявить: плотное ее прикрепление и приращение; перегородку матки; двурогую или седловидную матку; истончение стенки матки или ее разрыв и другие особенности.

Истинное приращение плаценты, матка Кувелера с нарушением ее сократительной функции - показания для удаления матки.

При кровотечении из перегородки в матке (особенно часто возникающем, если к ней прикреплялась плацента) показано иссечение перегородки и ушивание кровоточащей поверхности.

Основным осложнением после удаления последа является кровотечение, которое может быть обусловлено гипоили атонией матки, нарушением свертывающей системы крови.

Мероприятия для остановки кровотечения из матки после удаления последа:

Массаж матки;

Удаление сгустков крови;

Введение утеротонических средств в толщу миометрия и внутривенно;

Переливание свежезамороженной плазмы;

Перевязка маточных сосудов;

При неэффективности лечения - удаление матки.

Одно из осложнений при зашивании раны на матке - прошивание мочевого пузыря при его недостаточном отслаивании от нижнего сегмента.

Серьезная ошибка при операции - пришивание верхнего края разреза нижнего сегмента матки к задней ее стенке. Такая ошибка возможна вследствие того, что нижний край сокращается и уходит под мочевой пузырь, особенно если разрез производится очень низко. Задняя стенка матки сокращается и выпирает в виде валика, ее принимают за нижний край раны. Чтобы избежать этого, тотчас после извлечения плода, еще до удаления плаценты, на углы раны и края разреза (верхний и нижний) накладываются зажимы Микулича.

Сложен вопрос о показаниях к расширению объема операции до гистерэктомии во время кесарева сечения и в послеоперационном периоде. Основным показанием к удалению матки являются кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии, множественная миома матки (дегенерация миоматозных узлов), матка Кувелера с нарушением ее сократительной способности. Частота гистерэктомии после кесарева сечения колеблется в довольно широком диапазоне - от 2,16 до 9,2%.

Дискуссионной остается проблема объема оперативного вмешательства при миоме матке, которая часто сопутствует беременности. Полученные научные данные и накопленный клинический опыт позволили разработать показания к консервативной миомэктомии во время операции кесарева сечения. К ним относятся субсерозные миоматозные узлы на ножке, расположение узлов в области предполагаемого разреза нижнего сегмента на матке, наличие интрамуральных крупных узлов.

Вопрос о стерилизации при кесаревом сечении решает сама беременная. Основанием для такой операции служит только документально соответствующее заявление женщины, оформленное и поданное в письменной форме.

Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики различных осложнений в раннем послеоперационном периоде, среди которых наиболее часто встречаются кровотечения.

При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует использовать шанс остановки кровотечения консервативными средствами, которые включают своевременное опорожнение мочевого пузыря; наружный массаж матки; введение утеротонических средств внутривенно; пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной и под внутривенным обезболиванием); введение утеротонических средств в шейку матки и внутривенно; инфузионно-трансфузионную терапию (свежезамороженная плазма и др.) Эффективность указанной терапии составляет 82,4%. При неэффективности показаны релапаротомия и удаление матки.

Самые неблагоприятные и опасные последствия абдоминального родоразрешения - гнойно-септические осложнения, которые нередко становятся причиной материнской смертности после операции.

Частота послеоперационных воспалительных осложнений колеблется от 3,3 до 54,3%. В структуре послеоперационной заболеваемости одно из первых мест занимает эндометрит, при отсутствии адекватной профилактики и лечения нередко превращающийся в источник генерализованной инфекции.

Появление в последние годы нового поколения антибиотиков широкого спектра действия позволяет осуществлять профилактику и эффективную терапию тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений.

В настоящее время смерть от инфекции следует рассматривать как результат производства кесарева сечения при наличии противопоказаний, при выборе неадекватного метода операции и шовного материала, при плохой оперативной технике и недостаточно квалифицированном ведении послеоперационного периода. Общепризнанный и наилучший метод предупреждения развития инфекции после кесарева сечения - интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (после пережатия пуповины) с последующим их введением через 6 и 12 ч или 12 и 24 ч. При наличии потенциально или клинически выраженной инфекции пациентки продолжают получать антибиотики в соответствии с общепринятыми методиками.

Часто материнская летальность при кесаревом сечении обусловлена кровотечениями и несвоевременным, неадекватным по объему

оперативным вмешательством, неадекватным восполнением кровопотери; нередко - тяжелой формой гестоза, не поддающейся консервативной терапии (хотя непосредственные причины смерти в этих случаях - кровоизлияния в мозг, отек мозга, полиорганная недостаточность).

Таким образом, резервами снижения материнской смертности при кесаревом сечении являются: профилактика развития гнойно-септических осложнений; адекватное анестезиологическое пособие; своевременные, адекватные по объему оперативное вмешательство и восполнение кровопотери при кровотечениях; своевременное решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при отсутствии эффекта от консервативной терапии при тяжелых формах гестоза.

Резервы снижения перинатальных потерь детей при беременности и в родах - улучшение и изыскание диагностических возможностей оценки состояния плода, повышение удельного веса плановых операций кесарева сечения и снижение количества экстренных операций, а также своевременное оказание квалифицированной неонатологической помощи.

Важна первичная реанимация новорожденных после кесарева сечения. Часто акушер недооценивает значение плацентарной трансфузии и, высоко подняв извлеченного ребенка, пересекает пуповину. Иногда неверно расцененная наркозная депрессия плода становится показанием к неоправданному массивному применению реанимационных мероприятий, в том числе агрессивных.

Перенесенное кесарево сечение оказывает определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: у них могут возникать бесплодие, привычное невынашивание, нарушения менструального цикла. Поэтому требуется своевременное и правильное техническое выполнение операции, правильное ведение послеоперационного периода, диспансерное наблюдение в дальнейшем.

Беременность при наличии рубца на матке нередко протекает с несостоятельностью рубца, явлениями угрозы прерывания, плацентарной недостаточности. Беременные с рубцом на матке должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением и заблаговременно (за 2 нед до родов) помещаться в стационар. Выбирать метод родоразрешения этих беременных следует с особым вниманием, он до сих пор остается предметом дискуссии. Самопроизвольные роды у таких пациенток должны вести самые высококвалифицированные специалисты, в стационаре с постоянно функционирующими анестезиологической, неонатологической и другими службами.

Несмотря на достаточно большое количество научных разработок и практических рекомендаций по ведению беременности и родов у женщин с рубцом на матке, проблема весьма далека от окончательного решения. Это в первую очередь относится к диспансерному наблюдению за данным контингентом беременных женщин, выявлению симптомов несостоятельности рубца на матке в различные сроки беременности, оптимальным срокам госпитализации при нормальном и осложненном течении беременности и, наконец, к методам родоразрешения женщин с рубцом на матке (повторное кесарево сечение или роды через естественные родовые пути).

При ведении беременных с рубцом на матке в женской консультации следует уделять особое внимание следующему. При первой же явке пациентки на прием необходимо оценить состояние послеоперационного рубца на основании данных анамнеза, подробной выписки из родильного дома (где должны быть указаны методы обследования рубца в ранний послеоперационный период), получить сведения об исследовании рубца вне беременности (гистероскопический и ультразвуковой методы). Данные о несостоятельности рубца служат основанием для прерывания беременности в срок до 12 нед. Женщину в этом случае необходимо поставить в известность об осложнениях (вплоть до разрыва матки) при продолжении беременности и жизненных показаниях к прерыванию беременности.

Практически все акушеры допускают большую ошибку, уже с ранних сроков беременности ориентируя всех женщин с рубцом на матке на повторное оперативное родоразрешение. Как показывают проведенные исследования, роды через естественные родовые пути у таких женщин не только возможны, но и целесообразны. Повторное кесарево сечение при полноценном рубце должно быть альтернативой самопроизвольным родам, а не наоборот.

Кроме проведения обычного акушерского обследования при последующих явках беременных в женскую консультацию, акушер должен обращать особое внимание на жалобы пациенток с рубцом на матке: в первую очередь на боль, ее локализацию, характер, интенсивность, длительность, связь с физическими нагрузками; на характер выделений из половых путей (при наличии рубца нередко имеет место низкая плацентация по передней стенке матки). При каждой явке обязательно проводится пальпация рубца на матке через переднюю брюшную стенку. Легче определить состояние рубца в области тела матки, значительно труднее при локализации его в нижнем сегменте матки. В случае попе-

речного надлобкового разреза передней брюшной стенки пальпацию рубца затрудняют рубцовые изменения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, высокое расположение мочевого пузыря. И тем не менее болезненность при глубокой пальпации в надлобковой области (в зоне предполагаемого рубца на матке), особенно локальная, может свидетельствовать о неполноценности рубца, и пациентка должна быть немедленно госпитализирована в стационар независимо от срока беременности для более детального обследования и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Разрыв матки по рубцу, расположенному в нижнем сегменте, по мнению большинства исследователей, встречается во время беременности значительно реже, чем после корпорального кесарева сечения. Однако при диспансерном наблюдении за беременными с рубцом после кесарева сечения необходим постоянный мониторинг состояния рубца на матке, осуществляемый с 32 нед беременности с помощью УЗИ (до этого срока информативность метода минимальна), а также состояния плода, функции фетоплацентарной системы, расположения плаценты по отношению к внутреннему маточному зеву и рубцу.

При нормально протекающей беременности УЗИ у женщин с рубцом на матке необходимо проводить не менее трех раз (при взятии на учет, в сроки 24-28 нед и в 34-37 нед). Эхографически оценить состоятельность рубца на матке до 34-36 нед беременности очень трудно. Однако дополнительные сведения, полученные при эхографии, могут значительно помочь врачу в выборе дальнейшей тактики. Следует обратитъ внимание на тонус матки, состояние внутреннего зева шейки матки, место плацентации, соответствие размеров плода данному гестационному сроку, высоту стояния мочевого пузыря и т.д. При угрозе прерывания в первой половине беременности необходима срочная госпитализация в стационар, где после тщательного обследования женщины назначается адекватная «сохраняющая» терапия.

Частота угрозы прерывания беременности при наличии рубца на матке, по данным различных авторов, колеблется от 16,8 до 34%. Необходима тщательная дифференциальная диагностика этой патологии с несостоятельностью рубца. Уточнение диагноза должно проводиться только в условиях стационара, при динамическом наблюдении, на основании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от терапии, направленной на пролонгирование беременности. Основным клиническим симптомом несостоятельности рубца на матке является локальная болезненность в области нижнего сегмента.

При положительном эффекте от «сохраняющей» терапии пациентки могут выписываться из стационара под наблюдение врача женской консультации. При наличии несостоятельности рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до родоразрешения. Ультразвуковой контроль за состоянием рубца необходимо проводить каждые 5-7 дней.

Существенное значение в прогнозе исхода беременности у женщин с рубцом на матке имеет плацентация. При расположении плаценты по передней стенке, особенно в области рубца на матке, риск несостоятельности последнего очень высок. Таким женщинам необходимо уделять самое пристальное внимание, им показана плановая госпитализация в 24-28 нед беременности даже при ее благоприятном течении. Инвазия ворсин хориона сопровождается выделением протеолитических ферментов, разрушающих соединительную и мышечную ткань, и приводит к развитию несостоятельности маточного рубца. У таких беременных риск разрыва матки (как правило, при отсутствии симптомов, указывающих на наличие риска) очень высок, чаще возникают отслойка низко расположенной плаценты, синдром задержки внутриутробного развития плода, прерывание беременности.

В срочной госпитализации женщины нуждаются при расположении плаценты по передней стенке с повышенным тонусом матки, при возникновении тянущих болей внизу живота, приступов тошноты или слабости, при появлении частого или болезненного мочеиспускания. При проведении терапии, сохраняющей беременность, необходимо помнить, что ряд препаратов, содержащих ингибиторы простагландинсинтетазы (баралгин, аспирин, индометацин, триган, максиган и др.), повышает болевой порог чувствительности при угрозе разрыва матки по рубцу. Частым осложнением у беременных с расположением плаценты в области маточного рубца является развитие плацентарной недостаточности и как следствие гипоксии и гипотрофии плода. При обследовании плода необходимо контролировать соответствие его размеров данному сроку беременности, произвести допплерометрию кровотока в сосудах пуповины и аорте.

Всем беременным с рубцом на матке показана плановая госпитализация в срок 37-38 нед гестации. Перед направлением в стационар с каждой женщиной обсуждается вопрос о возможных методах родоразрешения. Врач должен подробно объяснить преимущества и риск как кесарева сечения, так и самопроизвольных родов. Решение о самопроизвольном родоразрешении может быть принято только при благопри-

ятных анамнестических данных и результатах дополнительных методов исследования, при неосложненном течении настоящей беременности. Сбор анамнеза должен включать подробные данные о:

а) произведенном в прошлом кесаревом сечении; эти сведения черпаются из выписки из стационара, где выполнялась операция, либо из истории родов, если предыдущее родоразрешение состоялось в этом же учреждении;

б) исследованиях рубца на матке, проведенных вне беременности и во время данной беременности;

в) паритете (были ли до первого кесарева сечения самопроизвольные роды);

г) количестве беременностей между кесаревым сечением и настоящей беременностью, их исходе (аборты, выкидыши, осложнения);

д) наличии живых детей, мертворождений и смертей детей после предыдущих родов;

е) течении настоящей беременности.

После комплексного обследования беременной и диагностики состояния плода решается вопрос о методе родоразрешения.

Способы исследования состояния рубца на матке во время беременности практически ограничиваются единственным - ультразвуковым сканированием. Наибольшую информативность и практическую значимость УЗИ приобретает с 35 нед беременности.

Разработке УЗ-критериев состоятельности рубца на матке после кесарева сечения посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов.

К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке, расположенного в нижнем маточном сегменте, относят не столько общую толщину рубца, сколько ее равномерность. Многие авторы считают, что рубец, имеющий толщину более 0,4 см, можно относить к полноценным, менее 0,4 см - неполноценным. Рубец, где имелись локальные истончения, независимо от его общей толщины признают неполноценным. Как показали исследования, несостоятельны и «толстые» рубцы. При их анатомической полноценности (общая толщина их составляла, как правило, 0,7-0,9 см) в них преобладали элементы соединительной ткани (морфологическая неполноценность), и роды у таких женщин изза дистоции шейки матки (функциональная неполноценность) заканчивались повторной операцией.

Очень важно согласие женщины на тот или иной метод родоразрешения, в первую очередь на самопроизвольные роды, если они возмож-

ны. Получить согласие беременной на повторное кесарево сечение не представляет большой трудности.

Многие исследователи на основании личного опыта пришли к заключению, что при состоятельном рубце на матке, удовлетворительном состоянии беременной и плода роды через естественные родовые пути не только возможны, целесообразны, но и более предпочтительны, чем повторное кесарево сечение. Самой важной и трудной задачей является отбор беременных с рубцом на матке для самопроизвольных родов.

Касаясь оптимальных сроков наступления последующих беременностей, следует сказать, что в литературе по этому вопросу нет единого мнения. Большинство акушеров считают: беременеть и рожать женщине следует спустя 2-3 года после перенесенного кесарева сечения.

Изучая морфологические особенности маточных рубцов в различные сроки после операции, врачи обнаружили: через 3-6 мес редко наступает мускуляризация рубцов. В эти сроки, как правило, выявляются молодая грануляционная ткань, атрофия и деформация мышечных пучков, резко выраженная коллагенизация аргирофильных мышечных чехлов. Через 6-12 мес после кесарева сечения также не наблюдается полной регенерации миометрия. В нем преобладают явления диффузного миофиброза. Спустя 2-3 года после операции в микропрепаратах из области рубца обнаруживаются признаки диффузного миофиброза, огрубление и коллагенизация аргирофильных мышечных чехлов. Подобные изменения наблюдаются и в более поздние сроки после кесарева сечения. Следовательно, после оперативных родов имеет место органическая и функциональная неполноценность маточной стенки.

В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к выбору метода родоразрешения на основании результатов всего комплекса обследования, описанного выше.

Не более одного рубца на матке в нижнем маточном сегменте.

Нормальные размеры таза.

Отсутствие других рубцов на матке.

Отсутствие локального истончения рубца.

Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном сегменте.

Плацентация вне области рубца.

Неосложненное течение первого кесарева сечения и послеоперационного периода.

Плод менее 4000 г.

Отсутствие экстрагенитальной и другой патологии, явившейся показанием к первому кесареву сечению.

Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении высококвалифицированным акушером.

Возможность быстрого (10-15 мин) развертывания операционной для экстренного кесарева сечения.

Состоятельный рубец на матке при отсутствии каких-либо осложнений беременности или экстрагенитальной патологии (самостоятельных показаний к кесареву сечению) дает основание решить вопрос о тактике родоразрешения в пользу родов через естественные родовые пути под тщательным клиническим и мониторным контролем и при готовности операционной к немедленному оперативному родоразрешению в случае развития каких-либо осложнений в родах.

Повторное кесарево сечение - технически более сложная операция. При ее выполнении в ряде случаев возникают затруднения в момент вскрытия брюшной полости, при рассечении матки, при выведении головки плода или при зашивании раны матки. Они могут быть обусловлены наличием спаянного с подлежащими тканями кожного рубца на передней брюшной стенке, внутрибрюшинными спайками, осложняющими доступ к матке. Спайки возникают между маткой и передней брюшной стенкой, между париетальной брюшиной и сальником, между сальником, петлями кишечника и мочевым пузырем. После кесарева сечения мочевой пузырь нередко оказывается смещенным кверху в результате особенностей перитонизации или же за счет спаечного процесса. В результате изменения нормальных анатомических взаимоотношений при повторном кесаревом сечении нередки ранения мочевого пузыря и кишечника.

Во время выведения головки, особенно крупного плода, ввиду неподатливости и минимальной растяжимости рубцово-измененной ткани нижнего сегмента может произойти разрыв матки в одну или обе стороны с повреждением сосудистых пучков, сопровождающимся массивным кровотечением, что влечет за собой расширение объема оперативного вмешательства вплоть до ампутации или экстирпации матки.

Одно из серьезных осложнений - перевязка или рассечение мочеточника при проведении гемостаза в параметральной клетчатке.

Ввиду нарушенной сократительной деятельности матки при повторном кесаревом сечении нередко возникает гипотоническое кровотечение. Причем консервативные методы его остановки часто бывают неэффективными, что заставляет прибегать к перевязке маточных сосудов или удалению матки.

Высокий уровень развития послеоперационных осложнений повторного кесарева сечения также требует от акушера более осторожного отношения к этой операции. Частота эндометрита (в результате нарушенной инволюции матки), а также перитонита, кишечной непроходимости значительно выше, чем после первого кесарева сечения.

При изучении отдаленных результатов повторного кесарева сечения установлено, что женщины спустя годы после операции предъявляют различные жалобы. У 25% из них отмечаются периодические боли в животе, в области шва, поясницы. У 4,2% женщин выявлены послеоперационные грыжи или образование грубых сращений кожного шва с подлежащими тканями.

Почти у половины женщин, у которых после первого кесарева сечения менструальная функция не изменилась, после повторной операции возникали различные нарушения в виде полименореи или олигоменореи.

Отклонения положения матки после повторной операции обнаруживаются почти у половины женщин. Чаще она оказывается подтянутой кверху, реже - смещенной в сторону или кзади.

Повторное абдоминальное родоразрешение должно быть еще более обосновано, чем первое. В современных условиях только наличие рубца на матке после кесарева сечения не может стать причиной повторной операции!!!

Показания к повторной операции, как правило, следующие: тяжелые экстрагенитальные заболевания (из-за них обычно производилось и первое кесарево сечение), экстремальные акушерские ситуации (отслойка и предлежание плаценты, начавшийся и совершившийся разрыв матки). К абсолютным показаниям относятся рубец на матке после корпорального кесарева сечения, два рубца и более на матке после оперативных родов, расположение плаценты в области рубца, несостоятельность рубца на матке по клиническим и эхоскопическим данным. Риск разрыва матки при самопроизвольных родах в этих ситуациях возрастает во много раз.

Таким образом, повторное кесарево сечение у беременных с рубцом на матке не может являться методом выбора родоразрешения этих больных. Роды через естественные родовые пути предпочтительнее. Но они должны быть проведены в крупном родовспомогательном учрежде-

нии, высококвалифицированным акушером при постоянном мониторном контроле за состоянием матери и плода, с 15-минутной готовностью к развертыванию операционной, постоянным катетером в вене и наличием достаточного количества свежезамороженной плазмы (не менее 1000 мл). В проведении родов у рожениц с рубцом на матке должен принимать участие хорошо подготовленный медицинский персонал, и необходим тесный контакт между ним и роженицей.

Роды per vias naturales у беременных с рубцом на матке противопоказаны при осложненном течении первого кесарева сечения, тазовом предлежании плода, нижне-срединном рубце на матке, крупном плоде, двойне. Риск разрыва матки при массе плода >4000 г удваивается.

Родоразрешение женщин с оперированной маткой нужно осуществлять в 38-39 нед беременности, прибегая к индукции родов с помощью простагландинов или окситоцина. Ряд авторов рекомендуют программированные самопроизвольные роды у женщин с рубцом на матке с использованием с целью родовозбуждения амниотомии при доношенной беременности и зрелой шейке матки. Шансы на успех родоразрешения через естественные родовые пути женщин с оперированной маткой увеличиваются при самопроизвольном начале родовой деятельности, а также при родовозбуждении на фоне биологической готовности организма беременной к родам. Сравнительный анализ частоты разрыва матки в зависимости от метода родовозбуждения или самопроизвольного начала родовой деятельности приведен в табл. 21.

Таблица 21

Частота и относительный риск разрыва матки при родоразрешении беременных с рубцом на матке (Lydon-Rochelle и соавт., 2001)

Целесообразна выжидательная тактика с тщательным наблюдением за характером родовой деятельности, состоянием рубца на матке и плодом. С этой целью используют наружную и внутреннюю токографию, постоянный кардиомониторный контроль за плодом или рН-мониторинг. Отсутствие жалоб у роженицы на локальную болезненность в области нижнего сегмента матки между схватками или при его пальпации, регулярная родовая деятельность, регистрируемая клинически и при токографии, нормальное состояние плода при мониторном контроле указывают на состоятельность рубца.

При отсутствии регулярной родовой деятельности после амниотомии или при ее ослаблении в процессе самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке приходится решать один из важных и еще не до конца решенных вопросов о возможности использования сокращающих матку средств.

Во время родов у 11,7-20% рожениц с оперированной маткой отмечена слабость родовой деятельности. На фоне введения окситоцина риск разрыва матки возрастает (рис. 100), поэтому отношение к применению окситоцина следует пересмотреть. Успех влагалищных родов у женщин с рубцом на матке связан с отказом от применения окситоцина.

Применение простагландинов с целью родовозбуждения также увеличивает риск разрыва матки с 0,5% при спонтанных родах до 2,9% при индукции родов простагландинами.

Рис. 100. Риск разрыва матки на 1000 рожениц с рубцом на матке

Большое внимание при влагалищных родах у женщин после кесарева сечения следует уделять адекватному обезболиванию как важному мероприятию, направленному на снятие родового стресса и позволяющему акушеру объективно оценить реакцию роженицы на схватки. Наибольшее распространение для обезболивания родов у женщин с оперированной маткой получила эпидуральная анестезия.

Несмотря на меняющееся отношение к самопроизвольному родоразрешению беременных с рубцом на матке и продолжающийся рост числа таких родов, данная тактика остается рискованной и до сих пор для многих акушеров является слабой альтернативой повторному кесареву сечению.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операция кесарева сечения считается одной из самых частых в практике акушеров всего мира, и частота ее проведения неуклонно растет. Вместе с тем, важно правильно оценить показания, возможные препятствия и риски к оперативному родоразрешению, пользу его для матери и потенциальные неблагоприятные последствия для плода.

В последнее время возросло число неоправданных родоразрешающих операций, в числе лидеров по их проведению - Бразилия, где едва ли не половина женщин не желает рожать самостоятельно, предпочитая чревосечение.

Несомненными плюсами оперативного родоразрешения считаются возможность спасти жизнь и ребенку, и маме в тех случаях, когда естественные роды представляют реальную угрозу или невозможны по ряду акушерских причин, отсутствие разрывов промежности, более низкая частота геморроя и опущения матки впоследствии.

Однако не стоит игнорировать и многие недостатки, среди которых – серьезные осложнения, послеоперационный стресс, продолжительная реабилитация, поэтому кесарево сечение, как и любая другая полостная операция, должно проводиться лишь тем беременным, которые действительно в нем нуждаются.

Когда необходимо чревосечение?

Показания к кесареву сечению бывают абсолютными, когда самостоятельные роды невозможны или сопряжены с чрезвычайно высоким риском для здоровья мамы и малыша, и относительными, причем, список и тех, и других постоянно меняется. Часть относительных причин уже перенесена в разряд абсолютных.

Поводы к планированию кесарева сечения возникают в процессе вынашивания плода или при уже начавшихся родах. Женщинам положена плановая операция по показаниям:

Экстренное чревосечение проводится при акушерских кровотечениях, предлежании или отслойке плаценты, вероятном либо начавшемся разрыве плодовместилища, острой гипоксии плода, агонии или внезапной гибели беременной при живом ребенке, тяжелой патологии других органов с ухудшением состояния пациентки.

При начавшихся родах могут возникнуть обстоятельства, заставляющие акушера принять решение об экстренной операции:

1. Патология сократимости матки, не отвечающая на консервативное лечение - слабость родовых сил, дискоординированная сократимость;
2. Клинически узкий таз – анатомические размеры его позволяют плоду пройти родовой канал, а другие причины делают это невозможным;
3. Выпадение пуповины или частей тела ребенка;
4. Угроза либо прогрессирующий разрыв матки;
5. Ножное предлежание.

В ряде случаев операция проводится из-за сочетания нескольких причин, каждая из которых сама по себе не является аргументом в пользу хирургии, но в случае их комбинации возникает вполне реальная угроза здоровью и жизни малыша и будущей мамы при обычных родах - длительное бесплодие, выкидыши ранее, процедура ЭКО, возраст более 35 лет.

Относительными показаниями считаются тяжелая близорукость, патология почек, сахарный диабет, половые инфекции в стадии обострения, возраст беременной более 35 лет при наличии отклонений в течении беременности или развитии плода и др.

В случае малейшего сомнения в благополучном исходе родов, а, тем более, если есть поводы к операции, акушер предпочтет более безопасный путь - чревосечение. Если решение будет в пользу самостоятельных родов, а результатом станут серьезные последствия для матери и малыша, специалист понесет не только моральную, но и юридическую ответственность за пренебрежение состоянием беременной.

К хирургическому родоразрешению имеются противопоказания , правда, их список куда меньше, нежели показаний. Операция считается неоправданной при гибели плода в утробе, фатальных пороках развития, а также гипоксии, когда есть уверенность, что ребенок может родиться живым, но нет абсолютных показаний со стороны беременной. При жизнеугрожающем состоянии матери операция так или иначе будет проведена, и противопоказания учитываться не будут.

Многие будущие мамы, которым предстоит операция, волнуются о последствиях для новорожденного. Считается, что дети, рожденные кесаревым сечением, ничем не отличаются в своем развитии от малышей, появившихся на свет естественным путем. Вместе с тем, наблюдения показывают, что вмешательство способствует более частым воспалительным процессам в половых путях у девочек, а также диабету 2 типа и астме у детей обоих полов.

Разновидности операции чревосечения

В зависимости от особенностей оперативной техники, выделяют различные типы кесарева сечения. Так, доступ может быть путем лапаротомии или через влагалище. В первом случае разрез идет по брюшной стенке, во втором - через половые пути.

Влагалищный доступ чреват осложнениями, технически сложен и не подходит для родоразрешения после 22 недель беременности в случае живого плода, поэтому его сейчас практически не используется. Жизнеспособные младенцы извлекаются из матки только путем лапаротомного разреза. Если срок гестации не превысил 22 недель, то операцию назовут малым кесаревым сечением. Оно необходимо по медицинским причинам - тяжелые пороки, генетические мутации, угроза жизни будущей мамы.

варианты разреза при КС

Расположение разреза на матке определяет разновидности вмешательства:

• Корпоральное кесарево сечение - срединный разрез маточной стенки;
• Истмикокорпоральное - разрез идет ниже, начинаясь от нижнего сегмента органа;
• В нижнем сегменте - поперек матки, с/без отслойки стенки мочевого пузыря.

Непременным условием хирургического родоразрешения считается живой и способный к жизнедеятельности плод. При внутриутробной гибели или пороках, не совместимых с жизнью, кесарево сделают в случае высокого риска смерти беременной.

Подготовка и способы обезболивания

Особенности подготовки к оперативному родоразрешению зависят от того, планово оно будет проведено или по экстренным показаниям.

Если назначено плановое вмешательство, то подготовка напоминает таковую при других операциях:

1. Легкая диета накануне;
2. Очищение кишечника клизмой вечером перед операцией и утром за два часа до нее;
3. Исключение любой пищи и воды за 12 часов до назначенного вмешательства;
4. Гигиенические процедуры (душ, сбривание волос с лобка и живота) вечером.

Перечень обследований включает стандартные общеклинические анализы крови, мочи, определение свертываемости крови, УЗИ и КТГ плода, исследования на ВИЧ, гепатиты, половые инфекции, консультации терапевта и узких специалистов.

При экстренном вмешательстве вводится желудочный зонд, назначается клизма, анализы ограничиваются исследованием мочи, состава крови и свертываемости. Хирург в операционной помещает в мочевой пузырь катетер, устанавливает внутривенный катетер для инфузии необходимых препаратов.

Метод анестезии зависит от конкретной ситуации, подготовленности анестезиолога и желания пациентки, если оно не идет вразрез со здравым смыслом. Одним из лучших способов обезболить кесарево сечение можно считать регионарную анестезию.

В отличие от большинства других операций, при кесаревом сечении врач учитывает не только необходимость обезболивания как такового, но и возможные неблагоприятные последствия от введения препаратов для плода, поэтому оптимальной считается спинномозговая анестезия, исключающая токсическое действие средств для наркоза на малыша.

спинномозговая анестезия

Однако, не всегда есть возможность провести спинальное обезболивание, и в этих случаях акушеры идут на операцию под общим наркозом. В обязательном порядке проводится профилактика заброса желудочного содержимого в трахею (ранитидин, цитрат натрия, церукал). Необходимость разреза тканей живота требует применения миорелаксантов и аппарата искусственной вентиляции легких.

Поскольку операция чревосечения сопровождаются довольно большой кровопотерей, то на подготовительном этапе целесообразно заранее взять кровь у самой беременной и приготовить из нее плазму, а эритроциты вернуть обратно. При необходимости, женщине будет перелита собственная замороженная плазма.

Для возмещения потерянной крови могут быть назначены кровезаменители, а также донорская плазма, форменные элементы. В ряде случаев, если заведомо известно о возможной массивной кровопотере в силу акушерской патологии, во время операции через аппарат реинфузии женщине возвращаются отмытые эритроциты.

Если во время беременности диагностирована патология плода, при преждевременных родах в операционной должен присутствовать врач-неонатолог, который сможет сразу же осмотреть новорожденного и провести реанимацию в случае необходимости.

Наркоз при кесаревом сечении несет в себе определенные риски. В акушерстве по-прежнему основная часть смертей при хирургических вмешательствах происходит именно при этой операции, причем более чем в 70% случаев виной всему становятся попадание содержимого желудка в трахею и бронхи, трудности с введением интубационной трубки, развитие воспаления в легких.

При выборе способа обезболивания акушер и анестезиолог обязательно оценивают все имеющиеся факторы риска (течение беременности, сопутствующая патология, неблагоприятно протекавшие предыдущие роды, возраст и т. д.), состояние плода, вид предполагаемого вмешательства, а также желание самой женщины.

Техника кесарева сечения

Общий принцип проведения чревосечения может показаться довольно простым, да и сама операция отработана десятилетиями. Вместе с тем, ее по-прежнему относят к числу вмешательств повышенной сложности. Самым целесообразным считается горизонтальный разрез в нижнем маточном сегменте и с точки зрения риска, и с позиций эстетического эффекта.

В зависимости от особенностей разреза, при кесаревом сечении применяют нижнюю срединную лапаротомию, сечение по Пфанненштилю и Джоэл-Кохену. Выбор конкретного типа операции происходит индивидуально при учете изменений миометрия и стенки живота, срочности операции, умений хирурга. В ходе вмешательства применяют саморассасывающийся шовный материал - викрил, дексон и др.

Стоит отметить, что направление разреза тканей живота не всегда и не обязательно совпадает с рассечением маточной стенки. Так, при нижней срединной лапаротомии матку можно вскрыть как угодно, а разрез по Пфанненштилю предполагает истмикокорпоральное или корпоральное чревосечение. Самым простым способом считается нижняя срединная лапаротомия, которая предпочтительна при корпоральном сечении, поперечный разрез в нижнем сегменте удобнее проводить через доступ по Пфанненштилю или Джоэл-Кохену.

Корпоральное кесарево сечение (ККС)

Корпоральное кесарево сечение проводится редко, когда имеются:

• Сильная спаечная болезнь, при которой путь к нижнему сегменту невозможен;
• Варикозно расширенные вены в нижнем сегменте;
• Необходимость экстирпации матки после извлечения ребенка;
• Несостоятельный рубец после ранее произведенного корпорального чревосечения;
• Недоношенность;
• Сросшиеся близнецы;
• Живой плод у умирающей женщины;
• Поперечное положение ребенка, которое невозможно изменить.

Доступ при ККС - обычно нижняя срединная лапаротомия, при которой рассекается кожа и подлежащие ткани до апоневроза на уровне от пупочного кольца до лобкового сочленения строго посередине. Апоневроз вскрывают продольно на небольшом протяжении скальпелем, а потом увеличивают его ножницами кверху и вниз.

наложение шва на матке при корпоральном КС

Второе кесарево сечение должно проводиться очень аккуратно из-за риска повреждения кишки, мочевого пузыря . Кроме того, уже имеющийся рубец может оказаться недостаточно плотным для удерживания целостности органа, что опасно разрывом матки. Второе и последующие чревосечения чаще проводят по готовому рубцу с последующим его удалением, а остальные моменты операции стандартны.

При ККС матка вскрывается точно посередине, для этого ее поворачивают таким образом, чтобы разрез длиной не меньше 12 см располагался на равном расстоянии от круглых связок. Этот этап вмешательства должен быть проведен как можно быстрее ввиду обильной кровопотери. Плодный пузырь вскрывается скальпелем или пальцами, плод извлекается руками, пуповина пережимается и пересекается.

Чтобы ускорить сокращение матки и эвакуацию последа показано назначение окситоцина в вену или мышцу, а для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра внутривенно.

Для формирования прочного рубца, профилактики инфекций, безопасности при последующих беременностях и родах крайне важно адекватно сопоставить края разреза. Первый шов накладывается отступив 1 см от углов разреза, матку сшивают послойно.

После извлечения плода и ушивания матки в обязательном порядке проводится осмотр придатков, аппендикса и рядом расположенных органов живота. Когда брюшная полость промыта, матка сократилась и стала плотной, хирург послойно ушивает разрезы.

Истмикокорпоральное кесарево сечение

Истмикорпоральное чревосечение проводится по тем же принципам, что и ККС, с той лишь разницей, что перед вскрытием матки хирург разрезает поперечно складку брюшины между мочевым пузырем и маткой, а сам пузырь отодвигает книзу. Матка рассекается на 12 см в длину, разрез идет продольно посередине органа выше мочевого пузыря.

Разрез в нижнем маточном сегменте

При кесаревом сечении в нижнем сегменте стенку живота разрезают по надлобковой линии - по Пфанненштилю. Этот доступ имеет некоторые преимущества: он косметичен, реже дает впоследствии грыжи и иные осложнения, реабилитационный период короче и протекает легче, нежели после срединной лапаротомии.

техника разреза в нижнем маточном сегменте

Разрез кожи и мягких тканей идет дугообразно поперек над лонным сочленением. Несколько выше кожного разреза вскрывается апоневроз, после чего он отслаивается от мышечных пучков книзу до лобкового симфиза и вверх к пупку. Прямые абдоминальные мышцы разводятся в стороны пальцами.

Серозный покров вскрывается скальпелем на расстоянии до 2 см, а потом увеличивается при помощи ножниц. Матка обнажается, складки брюшины между ней и пузырем разрезаются горизонтально, мочевой пузырь отводится к лону зеркалом. Следует помнить, что мочевой пузырь при родах находится выше лобка, поэтому существует риск его травмы при неосторожных действиях скальпелем.

Нижний маточный сегмент вскрывается горизонтально, аккуратно, дабы не повредить головку малыша острым инструментом, разрез увеличивается пальцами вправо и влево до 10-12 см, чтобы было достаточно для прохождения головы новорожденного.

Если головка младенца расположена низко либо имеет большие размеры, рану могут увеличить, но при этом чрезвычайно высок риск повреждения маточных артерий с сильным кровотечением, поэтому целесообразнее вести разрез дугообразно немного вверх.

Плодный пузырь вскрывается вместе с маткой либо скальпелем отдельно с разведением в стороны краев. Левой рукой хирург проникает в плодовместилище, аккуратно наклоняет головку малыша и поворачивает ее к ране затылочной областью.

Для облегчения извлечения плода, помощник легонько давит на дно матки, а хирург в это время осторожно тянет за головку, помогая выходу плечиков ребенка, а затем за подмышки вынимает его наружу. При тазовом предлежании малыш извлекается за пах либо ножку. Пуповина разрезается, новорожденного передают акушерке, а послед удаляется тракцией за пуповину.

На завершающем этапе хирург убеждается, что в матке не осталось фрагментов оболочек и последа, отсутствуют миоматозные узлы и иные патологические процессы. После того, как пуповина отсечена, женщине вводят антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений, а также окситоцин, ускоряющий сокращение миометрия. Ткани ушивают наглухо послойно, максимально точно сопоставляя их края.

В последние годы приобрел популярность метод чревосечения в нижнем сегменте без отслаивания мочевого пузыря через разрез Джоэл-Кохена. Он имеет много плюсов:

1. Малыш извлекается быстро;
2. Длительность вмешательства существенно сокращается;
3. Кровопотеря меньше, нежели при отслойке пузыря и ККС;
4. Меньшая болезненность;
5. Более низкий риск осложнений после вмешательства.

При этом типе кесарева сечения разрез идет поперек на 2 см ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошных костей. Скальпелем рассекают апоневротический листок, отводят его края ножницами, прямые мышцы отодвигаются, брюшина вскрывается пальцами. Такая последовательность действий сводит к минимуму риск травмы мочевого пузыря. Стенку матки разрезают на протяжении 12 см одновременно с пузырно-маточной складкой. Дальнейшие действия такие же, как и при всех других методах чревосечения.

Когда операция завершена, акушер обследует влагалище, выводит из него и нижней части матки кровяные сгустки, промывает стерильным физраствором, что облегчает течение восстановительного периода.

Восстановление после чревосечения и возможные последствия операции

Если родоразрешение происходило в условиях спинальной анестезии, мать в сознании и хорошо себя чувствует, новорожденного прикладывают к ее груди на 7-10 минут. Этот момент чрезвычайно важен для формирования последующей тесной эмоциональной связи между мамой и малышом. Исключение составляют сильно недоношенные младенцы и рожденные в асфиксии.

После ушивания всех ран и обработки половых путей на нижнюю часть живота помещается пузырь со льдом на два часа, чтобы снизить риск кровотечения. Показано введение окситоцина или динопроста, особенно тем мамам, у которых риск кровотечения очень высок. Во многих роддомах после операции женщина проводит до суток в отделении реанимации под тщательным наблюдением.

На протяжении первых суток после вмешательства показано введение растворов, улучшающих свойства крови и восполняющих потерянный ее объем. По показаниям назначаются анальгетики и средства для повышения сократимости матки, антибиотики, антикоагулянты.

Для предупреждения пареза кишечника на 2-3 сутки после вмешательства назначают церукал, неостигмина сульфат, клизмы. Кормить малыша грудью можно уже в первые сутки, если к этому нет препятствий со стороны мамы или новорожденного.

Швы со стенки живота удаляются в конце первой недели, после чего молодую маму можно выписать домой. Ежедневно до выписки рана обрабатывается антисептиками и осматривается на предмет воспаления или нарушения заживления.

Шов после кесарева сечения может быть довольно заметным, идущим продольно по животу от пупка до лобковой области, если операция проводилась путем срединной лапаротомии. Гораздо менее виден рубец после надлобкового поперечного доступа, что считается одним из преимуществ разреза по Пфанненштилю.

Пациенткам, перенесшим кесарево сечение, потребуется помощь близких при уходе за малышом дома, особенно, первые несколько недель, пока заживают внутренние швы и возможна болезненность. После выписки не рекомендуется принимать ванну и посещать сауну, но ежедневный душ не только возможен, но и необходим.

шов после кесарева сечения

Методика кесарева сечения даже при условии абсолютных к нему показаний не лишена недостатков. Прежде всего, к минусам этого способа родоразрешения относят риск осложнений, таких как кровотечение, травма соседних органов, гнойные процессы с возможным сепсисом, перитонитом, флебитами. Риск последствий в несколько раз больше при экстренных операциях.

Кроме осложнений, в числе минусов кесарева сечения - рубец, который может наносить женщине психологический дискомфорт, если он проходит вдоль живота, способствует грыжевым выпячиваниям, деформациям брюшной стенки и заметен окружающим.

В ряде случаев после оперативного родоразрешения мамы испытывают трудности с грудным кормлением, а также считается, что операция повышает вероятность глубокого стресса вплоть до послеродового психоза из-за отсутствия чувства завершенности родов естественным путем.

По отзывам женщин, перенесших оперативное родоразрешение, наибольший дискомфорт связан с сильной болезненностью в области раны в первую неделю, что требует назначения анальгетиков, а также с формированием заметного кожного рубца впоследствии. Операция, не повлекшая осложнений и проведенная правильно, не наносит вреда ребенку, но у женщины возможны сложности с последующими беременностями и родами.

Кесарево сечение проводится повсеместно, в любом акушерском стационаре при наличии операционной . Эта процедура бесплатна и доступна любой нуждающейся в ней женщине. Однако в ряде случаев беременные желают провести роды и операцию платно, что дает возможность выбора конкретного лечащего врача, клиники и условий пребывания до и после вмешательства.

Стоимость оперативного родоразрешения варьирует в широких пределах. Цена зависит от конкретной клиники, комфортности, используемых медикаментов, квалификации врача, причем одна и та же услуга в разных регионах России по цене может существенно отличаться. Государственные клиники предлагают платное кесарево сечение в пределах 40-50 тысяч рублей, частные - 100-150 тысяч и выше. За границей оперативное родоразрешение «потянет» на 10-12 тысяч долларов и более.

Операцию кесарева сечения делают в каждом роддоме, причем, по показаниям - бесплатно, а качество лечения и наблюдения далеко не всегда зависят от финансовых затрат. Так, бесплатная операция может пройти вполне благополучно, а заранее запланированная и оплаченная - с осложнениями. Не зря ведь говорят, что роды - это лотерея, поэтому заранее угадать их ход невозможно, а будущим мамам остается лишь надеяться на лучшее и готовиться к благополучной встрече с маленьким человеком.

Видео: доктор Комаровский о кесаревом сечении

Кесарево сечение - хирургическая операция, при которой рассекается беременная матка, извлекаются плод и послед, восстанавливается целостность стенки матки.

Кесарево сечение - одна из самых распространенных операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которые должен уметь выполнять не только каждый акушер-гинеколог, но и врач любой специальности, владеющий оперативной техникой.

В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложненном течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребенка. Кесарево сечение, как любое оперативное вмешательство, может иметь неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий, эмболия ОВ, перитонит), так и в отдаленные периоды жизни женщины. Несмотря на использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать.

Кесарево сечение может оказывать влияние на дальнейшую детородную функцию женщин: возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла, предлежания плаценты, истинного врастания плаценты при последующей беременности. Кесарево сечение не всегда может сохранить здоровье ребенка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Несмотря на возможные осложнения кесарево сечения, частота этой операции во всем мире постоянно растет, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота кесарево сечения в 2001 г. составила 15,0%, в 2012 г. - 23,4%, а в г. Москве эти показатели были соответственно равны 15,5% и 24,2%.Увеличение частоты кесарево сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной сметрности: в России в 2001 г. она была равна 12,8%, а в 2012 г.

9,98% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 10,8 до 8,4%). Подобная формула: снижение перинатальной смертности по мере увеличения количества кесарево сечений, может служить единственным оправданием неуклонного роста частоты этой операции. Безусловно, показатель перинатальной смертности определяется не только частотой оперативного родоразрешения, но и оптимизацией ведения осложненной беременности и родов, реанимацией и выхаживанием недоношенных новорожденных (особенно с экстремально низкой массой тела), а также результатами лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.

Высокий процент кесарево сечения в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении количества первородящих старше 35 лет, беременных с многократными попытками ЭКО, кесарево сечение в анамнезе, рубцовыми изменениями стенки матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, а также в связи с расширением показаний к кесарево сечению в интересах плода.

В определенной мере способствует увеличению частоты кесарево сечения гипердиагностика, основанная на информации о состоянии плода, полученной с помощью дополнительных методов исследования (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиметрия).

Классификация
Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен за-брюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производится только лапаротомия, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) может быть осуществлен как брюшностеночный разрез, так и влагалищный. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа, кесарево сечение, произведенное в сроке от 17 до 22 нед, называют малым кесарево сечением. Малое кесарево сечение выполняется с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом используют абдоминальный доступ.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают:
- корпоральное (классическое) кесарево сечение - разрез по средней линии в теле матки;
- истмико-корпоральное - разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;
- донное кесарево сечение - разрез по средней линии в дне матке с переходом с передней стенке на заднюю;
- в нижнем сегменте поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки;-
- в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки.

Наиболее рациональным методом кесарева сечения во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако возможно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.

Показания
Для стандартизации показаний к кесарево сечению целесообразно деление их на 3 основные группы:
- показания к плановому кесарево сечению во время беременности;
- показания к экстренному кесарево сечению во время беременности;
- показания к кесарево сечению во время родов.

Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:
- предлежание плаценты;
- врастание плаценты;
- несостоятельность рубца на матке (после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности);
- рубец на матке после трех и более операций кесарева сечения;
- препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);
- выраженный симфизит;
- предполагаемая масса плода 4500 и выше;
- выраженные рубцовые деформации шейки матки и влагалища;
- наличие в анамнезе пластических операций на шейке матке, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва шейки матки или промежности III степени;
- тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода >3800 г и - при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;
- монохориальная, моноамниотическая двойня;
- злокачественное новообразование;
- множественная миома матки с наличием крупных узлов, расположенных ниже предлежащей части плода, нарушение питания узлов;
- устойчивое поперечное положение плода;
- тяжелые формы гестоза, неподдающиеся терапии, преэклампсия и эклампсия;
- задержка роста плода III степени, неподдающаяся терапии;
- миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;
- острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах);
- пересадка почки в анамнезе;
- гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов;
- неоднократные попытки ЭКО при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:
- редлежание плаценты, кровотечение;
- врастание плаценты (начало родов, кровяные выделения);
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;
- острая гипоксия плода;
- экстрагенитальные заболевания, приводящие к ухудшению состояния беременной;
- состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к экстренному кесареву сечению во время родов. Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость проведения кесарево сечения при следующих осложнениях родов:
- нарушения сократительной деятельности матки, неподдающиеся коррекции (слабость, дискоординация);
- клинически узкий таз;
- выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании;
- ножное предлежание.

Может ли врач принять решение при наличии указанных показаний к кесарево сечению провести роды через естественные родовые пути? Может, но при этом он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

При наличии показаний к кесарево сечению во время беременности, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, так как доказано, что число осложнений для матери и ребенка при этом значительно меньше, чем у подвергшихся экстренным вмешательствам. Плановое КС не может предотвратить негативного воздействия антенатальных факторов, приводящих к развитию гипоксии или инфекции у плода. Кроме того, нарушение хирургической техники проведения кесарево сечения (недостаточный разрез на матке и др.) может привести к травматизации плода в процессе его извлечения.

Кесарево сечение может также выполняется по совокупности показаний, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу для здоровья плода в случае родов через естественные родовые пути. К ним относятся сочетание переношенной беременности и неподготовленности родовых путей, возраста первородящей старше 35 лет и крупных размеров плода либо предшествующего длительного бесплодия и тазового предлежания и др.

В настоящее время во всем мире обсуждается вопрос проведения кесарево сечения по желанию женщины вследствие различных мотиваций (боязнь травматизации ребенка в родах, нежелание испытывать болевые ощущения в процессе родов, изменений анатомии и функции половых органов после перенесенных самопроизвольных родов). Необходимо объяснять пациенткам о целесообразности и преимуществах естественных родов, врач должен приложить максимум усилий, чтобы избежать проведения родов путем кесарево сечения по желанию женщины. При наличии относительных показаний, которые могут, с какой-то долей вероятности, привести к неблагоприятному исходу в процессе естественных родов, врачу приходится соглашаться на проведение кесарево сечения. Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения.

Противопоказания:
Внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью.
Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний со стороны матери, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка.

При жизненно важных показаниях со стороны матери перечисленные противопоказания учитывать не следует.

Условия для проведения кесарева сечения:
Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), кесарево сечение производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде.
Согласие пациентки на проведение операции. Необходимо подписать информированное согласие на операцию.

Подготовка к операции
За 12 ч до плановой операции целесообразно прекратить прием пищи, утром в день операции производится очистительная клизма. При проведении кесарева сечения в экстренном порядке очистительную клизму ставят только при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.). Непосредственно перед операцией при полном желудке производят его опорожнение через зонд, затем пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. После проведения анестезии на операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода. При производстве кесарево сечение следует думать о мерах предосторожности операционной бригады (заражение сифилисом, СПИДом, гепатитом В и С, вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендуется надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки из-за опасности прокола их иглой во время операции. При необходимости следует применять специальные «кольчужные» перчатки.

Методы обезболивания
В современном акушерстве методом выбора является регионарная анестезия. При необходимости экстренного родоразрешения используется спинальная, либо комбинированная (спинально-эпидуральная) анестезия. При проведении плановой операции целесообразно применять эпидуральную или комбинированную анестезию. Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то для обезболивания применяется общая комбинированная анестезия. При проведении операции необходимо тщательно учитывать кровопотерю, адекватно возмещать ее введением кристаллоидных и коллоидных растворов.

Техника кесарева сечения
Кесарево сечение в акушерском стационаре производится в условиях операционной специалистом, владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции должен присутствовать неонатолог, в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности - детский реаниматолог. Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).

Для производства кесарево сечения могут быть использованы 4 способа вскрытия передней брюшной стенки:
- нижнесрединный разрез;
- нижнесрединный разрез с обходом пупка;
- разрез по Пфанненштилю;
- разрез по Джоэл-Кохену.

При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарево сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или сафил.Вариант вскрытия передней брюшной стенки не всегда зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путем рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмико-корпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако для проведения донного кесарева сечения необходимо производить нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка. В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки является нижнесрединный разрез.

Корпоральное кесарево сечение
Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям:
- врастание предлежащей плаценты;
- выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки;
- выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки;
- необходимость последующего удаления матки;
- недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки;
- сросшаяся двойня;
- запущенное поперечное положение плода;
- наличие живого плода у умирающей женщины;
- отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Корпоральное кесарево сечение, как правило, сочетается со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Производится небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка. Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.

Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить кишечник, мочевой пузырь, сальник.При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси, так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности несколько повернута влево). Разрез на матке осуществляется длиною не менее 12 см по направлению от пузырно-маточной складки к дну. Меньший по длине разрез затрудняет выведение головки. Возможно, по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением. Поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукою, введенной в полость матки, извлекается предлежащая часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке. После извлечения ребенка для профилактики инфекционного послеродового заболевания внутривенно пациентке следует ввести антибиотик широкого спектра действия (цефазолин 1 г или клафоран 1 г).

Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ревизию стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний. При плановом кесарево сечением и неподготовленности родовых путей целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (обязательно после этого сменить перчатку). Затем приступают к зашиванию разреза на матки. Техника зашивания изложена ниже. После восстановления целостности матки обязательно следует осмотреть придатки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.

Истмико-корпоральное кесарево сечение
При истмико-корпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывается пузырно-маточная складка в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигается вниз. Матка по средней линии вскрывается как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза - 10-12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении. Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляется послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный шов в продольном направлении (сверху вниз). Затем отдельные швы на прямые мышцы живота. Апоневроз предпочтительно ушивать отдельными швами через 1,0-1,5 см. На подкожную клетчатку накладываются отдельные швы. На разрез кожи отдельные швы (викрил, сафил, нуралон).

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки. При этом переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Рассеченный апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарированный апоневроз отводят в сторону лобка и пука. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и, особенно, в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1-2 см, а затем ножницами разрезают вверх до уровня пупка и вниз - 1-2 см от мочевого пузыря. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю, которую рассекают в поперечном направлении, на 1 см не доходя до обеих круглых связок матки. Тупым и острым путем отсепарируют мочевой пузырь, смещают книзу и удерживают зеркалом.На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят поперечный разрез нижнего сегмента матки длиной 2 см, который затем расширяют указательными пальцами обеих рук до 10-12 см.

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем. Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают ее затылком кпереди и извлекают. Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании, плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. Дальнейшие действия врача, предшествующие зашиванию разреза на матке, аналогичны тем, которые производят при описанном выше корпоральном кесаревом сечении.

После этого необходимо приступить к зашиванию разреза на матке. Техника зашивания изложена ниже. После восстановления целостности стенки матки производят ревизию брюшной полости. При зашивании разреза по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывается непрерывный шов «сверху вниз»; на прямые мышцы живота отдельные швы. На поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный по Ревердену. На разрез кожи - либо скобки, либо - внутренний косметический шов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки (по методу Штарка), при этом варианте кесарево сечения брюшную стенку рассекают по методу Джоэл-Кохена (Joel-Cohen). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке, надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путем тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении. При этом угроза травмирования мочевого пузыря не возникает. По сравнению с разрезом по Пфанненштилю данный метод обладает преимуществами: скорость выполнения, снижение травматичности и величины кровопотери. Разрез на матке производят над пузырно-маточной складкой длиной до 12 см. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки. Техника зашивания разреза на маткеизложена ниже. Перитонизация и зашивание брюшины и мышц не производятся. На апоневроз накладываются 3-4 отдельных шва, на разрез кожи - скобки или подкожный косметический шов. Повторное кесарево сечение производится по старому рубцу на матке с иссечением его. Исключением является врастание плаценты, при котором методом выбора является донное кесарево сечение.

Донное кесарево сечение
Основным показанием к проведению донного кесарева сечения является врастание предлежащей или расположенной на передней стенке матки в области рубца плаценты. Этот метод целесообразно использовать при выраженном спаечном процессе в малом тазу, множественной миоме матки при наличии доступа только к дну матки. Для проведения донного кесарева сечения необходимо произвести нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева. Техника нижнесрединной лапаротомии описана выше (см. корпоральное кесарево сечение).

При донном кесарево сечение по передней стенке матки максимально близко к дну (обязательно выше края плаценты) производят продольный разрез длиной 2 см. Хирург и первый ассистент с помощью указательных пальцев, введенных в разрез, подтягивают дно матки в рану. Хирург увеличивает разрез до 10 см, рассекая прямыми ножницами стенку дна матки в направлении спереди назад. Скальпелем вскрывают плодный пузырь. Рукой, введенной в полость матки, захватывают крупную часть плода и извлекают его. Пересекают пуповину между зажимами, лигируют пуповинный остаток, прикрепленный к плаценте, погружают его в полость матки. Разрез на матке ушивают. Техника изложена ниже.

Вскрывают пузырно-маточную складку, производя постепенно тщательный гемостаз, коагулируя или перевязывая сосуды, богатая сеть которых локализована на передней стенке матки при врастании плаценты. Мочевой пузырь постепенно тупым и острым путем отсепарируют и спускают книзу до обнаружения неизмененного миометрия. Сосуды, расположенные на задней стенке мочевого пузыря, коагулируют или лигируют.В нижнем маточном сегменте по верхнему краю измененного миометрия скальпелем производят поперечный разрез длиной 2 см, на края разреза накладывают зажимы Микулича. Иссекают участок нижнего маточного сегмента с измененным миометрием в пределах здоровых тканей, последовательно накладывая зажимы Микулича на края раны. Удаляют послед и производят ручное обследование матки. Отдельными или восьмиобразными швами прошиваются сосуды в области плацентарной площадки. Аналогичными швами обшивается область внутреннего зева. Зажимы Микулича снимают последовательно при зашивании разреза на матке, начиная с правого угла раны. Техника зашивания разреза на матке изложена ниже.

Производят осмотр придатков матки, туалет брюшной полости. Зашивание передней брюшной стенке при нижнесрединной лапаротомии осуществляется послойно (см. проведение корпорального кесарева сечения). Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода. Зашивание операционной раны матки после кесарева сечения. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах. Используются двухрядные или однорядный мышечные швы.

Одним из самых распространенных двухрядных швов является шов по Ельцо-ву-Стрелкову. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Отдельные швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой матки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалывают иглу в полость матки с захватом эндометрия. При завязывании нити узлы остаются в полости матки. Второй ряд накладывают отдельные мышечно-мышечные швы.Во многих клиниках предпочитают ушивать разрез на матке двухрядными мышечно-мышечными сафиловыми или викриловыми швами, при этом используют как отдельные, так и непрерывные швы. Многие акушеры считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену. При проведении кесарева сечения по Штарку используется обычный непрерывный мышечно-мышечный шов. Существует обоснованное мнение, что непрерывный шов вызывает ишемию миометрия, что в дальнейшем может приводить к развитию несостоятельности рубца. Поэтому целесообразно использовать отдельные швы на расстоянии не более 1 см.

В последние годы В.И. Краснопольский и соавт., изучая состоятельность рубца на матке, предложили альтернативный двухрядный шов: первый ряд - отдельные мышечно-мышечные швы, второй - непрерывный шов на собственную фасцию матки. Эти швы используют для зашивания разреза в нижнем маточном сегменте. Для зашивания раны после корпорального, истмико-корпорального или донного кесарева сечения целесообразно использовать другую модификацию двухрядного шва. Первый ряд - это слизисто-мышечный шов, при этом захватывают только часть мышечного слоя. Для удобства наложения швов на разрез матки один из них накладывается поочередно снизу и один сверху. При натяжении этих швов, являющихся «держалками», хорошо видна рана на матке, далее накладывают второй ряд - серозно-мышечные швы. Допустимо при зашивании верхнего слоя использовать непрерывный шов. Для создания оптимальных условий формирования шва, а в дальнейшем рубца, на матке применяют викрил, сафил и другие рассасывающегося нити.

Осложнения
Осложнения возможны на всех этапах операции, в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Образование гематом: в подкожно-жировой клетчатке, под апоневрозом, в параметрии, в предпузырной клетчатке.
Ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
Кровотечение. Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральные стороны и ранения сосудистого пучка. Очень серьезным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свертывающей системы крови.
Эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия легочных артерий
Развитие гнойно-септических осложнений: эндометрит, тромбофлебит, нагноение раны, перитонит.

Ведение послеоперационного периода
Если операция производится с использованием регионарной анестезии, то ребенка на 5-10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому является глубокая недоношенность, рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота на 2 часа. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые сутки после операции проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Предпочтение отдается кристаллоидам. Общее количество введенной жидкости определяется в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические, спазмолитические средства, по показаниям - обезболивающие, антибиотики и антикоагулянты (последние не ранее 812 ч после операции). Следует тщательно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника в конце первых - начале вторых суток после операции применяют церукал, прозерин, а затем очистительную клизму.

Если нет противопоказаний со стороны матери и ребенка, то кормление грудью можно разрешить на 1-е сутки после операции.Туалет послеоперационной раны производится ежедневно раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислым калием. Асептическая наклейка используется в течение 1-2 суток после операции. С целью контроля за сократительной способностью матки, в послеоперационном периоде на 4-е сутки показано ультразвуковое исследование. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают на 5-6-е сутки послеоперационного периода, в этот же день родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ (sectio caesarea ; син. кесарское сечение ) - хирургический метод извлечения плода и последа через разрез в стенке матки. В зависимости от доступа к матке различают абдоминальное К. с., производимое путем лапаротомии и применяемое для родоразрешения, и влагалищное К. с., производимое с целью прерывания беременности через естественные родовые пути. С целью прерывания беременности в сроки от 16 до 28 нед. производится также так наз. малое К. с. абдоминальным путем, особенно в тех случаях, когда экстрагенитальная патология исключает беременность и необходима половая стерилизация.

Существуют разноречивые мнения о происхождении названия операции. Можно полагать, что происхождение названия операции связано не со словом кесарь, а с именем Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar. Учитывая это, более правильным будет кесарево, а не кесарское сечение.

Извлечение ребенка из чрева умершей матери через разрез в брюшной стенке и матке производилось еще в глубокой древности. Каждая народность, достигшая достаточно высокого уровня цивилизации, оставила упоминание о таком вмешательстве. Из греч, мифологии известно, что Дионис и Эскулап были вырезаны из чрева умерших матерей - Селемы и Карониды. В конце 7 в. до н. э. римский император Hума Помпилий издал закон, по к-рому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения. Это правило вошло затем почти во все законодательства европейских стран.

Первое достоверное К. с. на живой женщине было произведено в 1610 г. хирургом Траутманном (I. Trautmann) из Виттенберга. Ребенок был извлечен живым, а мать умерла через 4 нед. (причина смерти не связана с операцией). В России первая операция К. с. была сделана в 1756 г. И. Эразмусом.

До последней четверти 19 в. результаты К. с. были, как правило, неудовлетворительными. Причинами смертельных исходов были инфекция и кровотечение, поскольку стенка матки не зашивалась. Предложение Г. Е. Рейна и Порро (E. Porro) в 1876 г. после извлечения ребенка удалять тело матки - , источник инфекции и кровотечения- снизило материнскую летальность. Однако только с применением методики маточного шва, введенного В. И. Штольцем в 1874 г., а затем асептики, антисептики и наркоза наступил новый этап истории К. с. В дальнейшем благодаря достижениям медицины, высокому уровню оперативной техники К. с. производилось с вполне благоприятными результатами.

Абдоминальное кесарево сечение

Показания и противопоказания

К. с. производится в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери или плода.

К. с.- наиболее частая операция в акушерстве. По отношению ко всем родам, по данным литературы, К. с. производится от 1 до 10%, в СССР - ок. 2%. В стационарах, где концентрированы беременные с высоким риском родов, К. с. производится чаще, чем в обычных родовспомогательных учреждениях. С 70-х гг. 20 в. частота К. с. возрастает; это объясняется тем, что с помощью оперативного родоразрешения снижается перинатальный травматизм и смертность новорожденных. Чаще применяется К. с. у беременных с экстрагенитальной патологией и акушерскими осложнениями. Усовершенствование оперативной техники, совр, анестезиологическое пособие, правильное послеоперационное ведение родильниц после К. с. позволяют считать родоразрешение абдоминальным путем операцией выбора в определенных условиях. Несомненно, что такие операции, как акушерские щипцы, вакуумэкстракция, комбинированный наружно-внутренний поворот при полном раскрытии, экстракция плода при разовом предлежании, гораздо более травматичны для плода по сравнению с правильно и своевременно произведенной операцией К. с.

Показания к К. с. делят на абсолютные и относительные. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного производства К. с. (любой другой способ родоразрешения более опасен для матери), а для его производства по относительным показаниям нужно веское обоснование. В группу относительных показаний входят такие акушерские ситуации, при которых сомнительно рождение живого и здорового ребенка, если родоразрешение будет производиться влагалищным путем.

Абсолютные показания

К ним относится патология, исключающая возможность родоразрешения через влагалище: сужение таза, когда истинная конъюгата равна 7,5 см и меньше; другие аномалии и деформации таза с резко уменьшенными размерами; опухоли костей таза, миома шейки матки, опухоли яичников и других органов малого таза, блокирующие родовые пути; рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Абсолютными показаниями к производству К. с. также являются: полное предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающаяся геморрагическим шоком; неполное предлежание плаценты, когда имеет место массивное кровотечение, а родовые пути не подготовлены для влагалищного родоразрешения. К. с. предпочтительнее производить при раке шейки матки, влагалища, вульвы, мочевого пузыря, прямой кишки; мочеполовых и кишечно-половых свищах в прошлом и настоящем; при наличии рубца на матке после корпорального К. с. или зашитого разрыва матки с осложненным послеоперационным течением и признаками неполноценности рубца; в состоянии агонии или смерти матери при живом и жизнеспособном плоде.

При Наличии абсолютных показаний К. с. производят с началом родовой деятельности или в конце беременности. Абсолютные показания к К. с., как правило, являются витальными и противопоказаний не имеют.

Относительные показания

Почти все акушерские осложнения в той или иной степени являются относительными показаниями к К. с., что связано со стремлением снизить перинатальную смертность. Эта тенденция оправдана, однако трудность состоит в том, что нельзя четко определить границы применения К. с. по относительным показаниям. С одной стороны, поспешное решение вопроса может привести к необоснованному производству К. с., с другой - запоздалое решение вопроса в пользу К. с. может привести к рождению травмированного ребенка.

К относительным показаниям относятся: клинически узкий таз при нормальных размерах таза, I и II степенях сужения таза или крупных размерах плода. При относительных (I и II) степенях сужения таза необходимость окончания родов путем К. с. выявляется в процессе родового акта. При этом учитываются анатомические размеры таза, толщина костей таза женщины, форма, место и степень сужения таза, размеры головки плода, способность головки к изменению конфигурации и особенности ее вставления, характер родовой деятельности, исходы предыдущих родов и др. Относительными показаниями к К. с. также являются: неблагоприятные предлежания и вставления головки (лобное, лицевое - подбородком кзади, задний асинклитизм, высокое прямое стояние головки); поперечные и косые положения плода, особенно в сочетании с другими осложнениями (сужение таза I и И степени, слабость родовой деятельности, крупный плод, переношенность, выпадение пуповины при недостаточном раскрытии шейки матки и др.); угрожающий разрыв матки, угроза образования мочеполового свища; рубец на матке после К. с., зашитого разрыва матки и гинекологических операций на матке без признаков неполноценности рубца и при наличии дополнительных акушерских осложнений (напр., относительная степень сужения таза, неправильные предлежания головки); неполное предлежание плаценты с умеренным кровотечением, когда имеются другие осложняющие моменты - неправильное положение плода, мертворождаемость или длительное бесплодие в анамнезе, слабость родовой деятельности, угрожающая внутриутробная асфиксия плода и т.д.; заболевания матери - нефропатия и преэклампсия, не поддающиеся консервативным методам терапии; крупный плод при сахарном диабете, декомпенсированные пороки сердца и др.

К. с. выполняется также по так наз. комплексированным показаниям. Эти показания называют также сочетанными, профилактическими, комбинированными. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности й родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к К. с., но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. К ним относят слабость родовой деятельности, дистоцию шейки матки, переношенную беременность, роды первородящих после 30 лет, угрожающую внутриутробную асфиксию плода, мертворождаемость или привычные выкидыши в анамнезе; предшествующее длительное бесплодие, тазовые предлежания плода, крупный плод, выпадение пуповины, сужение таза I степени, поздний токсикоз. Когда у одной роженицы возникает 3-5 указанных осложнений, в целях недопущения мертворождаемости производят К. с.

Редкие относительные показания для выполнения К. с.: пороки развития матки и влагалища, острый живот (перекрут беременной матки, перитонит и др.), экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при неподготовленных родовых путях.

При выполнении К. с. по относительным показаниям следует строго учитывать и возможные противопоказания. К ним относятся: внутриутробная смерть плода, глубокая недоношенность, длительно существующая внутриутробная гипоксия плода, предварительные попытки к родоразрешению через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, поворот плода на ножку и др.); наличие хрон, и острой инфекции.

При витальных показаниях к К. с. со стороны матери наличие противопоказаний теряет свое значение. Напр., при полном предлежании плаценты внутриутробная смерть плода не является противопоказанием для К. с.

Условия для выполнения кесарева сечения - наличие живого и жизнеспособного плода; своевременность операции, т. е. определение оптимального периода времени, когда хирургическое родоразрешение не будет слишком поспешным или, наоборот, запоздалым вмешательством (в первом случае К. с. будет произведено при вполне благоприятных возможностях для влагалищного родоразрешения, во втором - имеется реальная опасность мертворождения или даже смерти матери). Наряду с неукоснительным соблюдением всех правил асептики и антисептики, принятых в хирургической практике, при выполнении К. с. особое внимание необходимо обращать на возможность наличия хориоамнионита (воспаление околоплодных оболочек). Возникает хориоамнионит при длительных родах, безводном промежутке более 12 час., предшествовавшей родам инфекции. Клинически хориоамнионит проявляется лихорадкой, головными болями, гноевидными выделениями из родовых путей. Общее состояние роженицы первоначально остается удовлетворительным, позже присоединяются признаки интоксикации, может развиться бактериальный шок. Гематол, показатели изменяются, как при воспалительном процессе. При хориоамнионите К. с. производить нельзя, в виде исключения возможно внебрюшинное К. с.

Для выполнения К. с. необходимо согласие матери на операцию, что отражается в истории родов.

Объем предоперационной подготовки обычный для лапаротомии (см.). В случае экстренной операции опорожняют кишечник и переполненный желудок. Непосредственно перед операцией обязательно катетером спускают мочу.

Обезболивание имеет свои особенности, т. к. к моменту операции, помимо состояния женщины, необходимо принимать во внимание состояние плода и влияние на него различных анестетиков. Плацента не является барьером ни для одного из них независимо от метода введения их в организм матери. Поздний токсикоз, анемия, шоковое состояние у матери, длительные роды, недоношенность, переношенность, нарушение маточно-плацентарного кровообращения обусловливают внутриутробную гипоксию плода или высокую степень чувствительности к малейшему снижению доставки ему кислорода.

Обезболивающие средства, применяемые при К. с., не должны приводить к угнетению сократительной деятельности матки во избежание гипотонического кровотечения во время операции и после нее.

При К. с. чаще всего применяют эндотрахеальный ингаляционный наркоз (см.). За 15-20 мин. до операции внутривенно вводят 0,5 мг атропина сульфата. Для вводного наркоза в большинстве случаев применяют пропанидид (сомбревин, эпонтол) или виадрил. Вводный наркоз пропанидидом проводят с обязательным включением в премедикацию антигистаминных препаратов и хлорида кальция. У беременных со склонностью к аллергическим реакциям применение пропанидида противопоказано. Для вводного наркоза можно применять барбитураты в сочетании с нейролептическими и седативными препаратами, что позволяет уменьшить дозу барбитуратов и избежать наркотической депрессии плода. При острой кровопотере у роженицы и гипоксии у плода барбитураты не применяют.

Высокий уровень холинэстеразы плаценты делает применение деполяризующих миорелаксантов безвредным для новорожденного. Эфир, фторотан, трилен, циклопропан лучше не применять для основного наркоза до момента извлечения плода, а использовать закись азота с нейролептическими препаратами.

После извлечения плода методика нейролептаналгезии (см.) не отличается от таковой при хирургических операциях.

Учитывая физиол, гипервентиляцию у рожениц, обеспечивающую нормальную диффузию кислорода плоду, искусственную вентиляцию легких (см. Искусственное дыхание) во время К. с. рекомендуется проводить с минутным объемом дыхания не менее 14 л. Более энергичная вентиляция (от 18 до 20 л/мин) может привести к резкому падению маточного кровотока, что обусловит гипоксию плода.

Техника операции

В зависимости от места вскрытия полости матки К. с. может быть корпоральным (классическим) и в нижнем сегменте матки.

Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное кесарево сечение следует производить в тех случаях, когда вслед за операцией необходимо сделать гистерэктомию (см. Экстирпация матки), при наличии выраженных деструктивных изменений в области нижнего сегмента матки или когда требуется очень быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (напр., при профузном маточном кровотечении).

При корпоральном К. с. после нижнесрединной лапаротомии матку выводят из брюшной полости в операционную рану; по ее передней поверхности скальпелем производят срединный разрез в направлении от дна книзу длиной не менее 12 см. Затем вскрывают плодный пузырь, извлекают плод, захватывая его за ножку или за головку, между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке. После этого удаляют послед и разрез на матке ушивают двухрядным узловатым кетгутовым швом - мышечно-мышечным и серозно-мышечным. После туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо.

В применяемых модификациях этого метода матку не извлекают из брюшной полости; последующие этапы К. с. выполняют в той же последовательности. Другие модификации корпорального К. с. (с донно-поперечным разрезом по Фричу, с донно-сагиттальным разрезом по Мюллеру, с продольным разрезом задней стенки матки по Конштейну - Полано и т. д.) не применяются и имеют только историческое значение.

При абдоминальном К. с. после разреза стенки матки иногда можно обнаружить предлежащую к ране плаценту (placenta caesarea). При этом надо бояться не столько сильного маточного кровотечения, сколько кровопотери у плода, к-рая может быть при разрезе или разрыве плаценты. В этих случаях рукой, введенной в полость матки, отслаивают плаценту и, дойдя до оболочек, разрывают их, после чего извлекают ребенка обычным путем. Во время проведения К. с. кровопотеря, по данным некоторых авторов, составляет 800-1000 мл, поэтому во время операции проводится переливание крови и кровезаменителей.

По нек-рым показаниям после абдоминального К. с. производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. К таким показаниям относятся разрывы матки, исключающие возможность ее зашивания; маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера); истинное приращение плаценты; шеечная плацента; атония матки, если перевязка сосудов не приводит к остановке кровотечения; редко инфекция матки; рак шейки матки; миома матки.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки

При К. с. с поперечным разрезом нижнего сегмента матки производят продольную нижнесрединную лапаротомию или поперечный разрез но Пфанненштилю. Брюшную полость тщательно отгораживают салфетками во избежание попадания в нее околоплодных вод. В месте наибольшей подвижности ножницами вскрывают посредине пузырно-маточную складку, к-рую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отслаивают мочевой пузырь и смещают книзу. Уровень разреза нижнего сегмента матки варьирует в зависимости от расположения головки плода и должен соответствовать наибольшему ее диаметру. Скальпелем производят небольшой поперечный разрез вплоть до вскрытия плодного пузыря; разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки. Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, поворачивают ее затылком (или лицом) кпереди и производят разгибание (или сгибание), благодаря чему головка выводится из матки. Затем потягиванием обеими руками за головку поочередно извлекают одно и другое плечо, затем туловище.

При наличии тазового предлежания плод извлекают за ножку, а при поперечном положении плода после предварительного поворота плода за ножку; головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Мориссо - Левре (сгибание последующей головки при извлечении ребенка в случае тазового прилежания). Пуповину рассекают между зажимами и ребенка передают акушерке. В стенку матки вводят окситоцин, после чего потягиванием за пуповину удаляют послед; полость матки проверяют большой кюреткой или рукой. Рану на матке зашивают узловатыми кетгутовыми швами в два ряда без захвата слизистой оболочки; первые швы накладывают на неповрежденные участки матки с обеих сторон отступя на 1 см от угла разреза матки. Третьим рядом швов - непрерывным кетгутовым - восстанавливают целостность пузырно-маточной складки (рис. 1).

Если после извлечения ребенка и последа возникает маточное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии, производится перевязка магистральных сосудов, а при неэффективности этого мероприятия надвлагалищная ампутация или экстирпация матки в зависимости от причины, вызвавшей кровотечение. После туалета брюшной полости брюшную стенку наглухо зашивают.

К. с. с продольным разрезом нижнего сегмента матки (истмико-корпоральное К. с.) по ближайшим и отдаленным результатам значительно уступает вышеописанной методике. В этих случаях часто разрез удлиняют на тело матки (при затруднениях с извлечением ребенка) и К. с. по существу становится корпоральным.

К. с. в нижнем сегменте матки по сравнению с корпоральным имеет неоспоримые преимущества: при корпоральном К. с. общая летальность выше, заболеваемость гинекол. заболеваниями чаще, чаще производятся повторные К. с. при последующих беременностях и родах (из-за неполноценности рубца на матке); чаще возникают разрывы матки по Рубцу. К. с. в нижнем сегменте матки обосновано и с анатомо-функциональной точки зрения: при нем учитываются расположение мышечных пластов и сосудов, особенности функций различных отделов матки в родах.

Повторное К. с. производят в нижнем сегменте матки (даже в случаях стерилизации), т. к. при корпоральном К. с. в послеоперационном периоде чаще встречаются различные осложнения, в частности перитонит (см.).

Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение применяется при возникновении инфекции в родах для предупреждения послеоперационного перитонита. Оно показано при длительном безводном промежутке (более 12-14 час.), у беременных с хронически и остропротекающими заболеваниями и при аллергических реакциях на антибиотики. Эта операция целесообразна, если показано оперативное родоразрешение и имеется существенный риск послеоперационного перитонита. Технически внебрюшинное К. с.- более сложная операция по сравнению с интраперитонеальным К. с. и должна выполняться наиболее опытным акушером-гинекологом. Перед операцией для лучшей ориентировки мочевой пузырь наполняют 150-200 мл р-ра фурацилина или борной к-ты. Производят разрез брюшной стенки по белой линии или по способу Пфанненштиля до брюшины. Прямые мышцы тупым путем раздвигают и отводят в стороны, брюшину отсепаровывают вверх, обнажают дно мочевого пузыря, затем отодвигают мочевой пузырь вправо, отсепаровывая его от нижнего сегмента матки тупым путем. Опорожнив катетером мочевой пузырь, вскрывают нижний сегмент матки, удаляют плод и послед, затем зашивают разрез на матке, возвращают на место мочевой пузырь и обычным способом зашивают брюшную стенку.

После К. с. роженицу переводят в палату интенсивной терапии, где производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т. д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД, объем циркулирующей крови, минутный объем кровообращения и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Кровопотери) на 2/3 восполняют донорской кровью, вводят р-ры, улучшающие реологические свойства крови,- реополиглюкин, полиглюкин, гемодез. Инфузионную терапию дополняют р-рами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жидкости варьирует в зависимости от исходных данных объема циркулирующей крови, но не должно быть менее 1500-2000 мл. Одновременно с инфузионной терапией вводят диуретические средства, количество введенной жидкости корригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие средства, витамины, антигистаминные препараты. Антибиотики назначают только в случае экстренной операции; целесообразно применение полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов. На 2-е сутки проводят коррекцию электролитного баланса, применяют прозерин и глюкозоновокаиновую смесь для профилактики пареза кишечника. Необходимо тщательное наблюдение за инволюцией матки, характером лохий. Если возникают признаки эндомиометрита после К. с., осуществляют интенсивную антибактериальную, инфузионную и общеукрепляющую терапию.

Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами, на следующие сутки садиться, а на 2-е сут. ходить по палате. Кормление грудью ребенка можно разрешить на 3-5-й день после операции, а при хорошем состоянии матери и ребенка раньше. На 6-8-е Сут. снимают швы с брюшной стенки; на 10-12-е сут. после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

Такое ведение послеоперационного периода проводится у практически здоровых женщин, перенесших неосложненное оперативное вмешательство, с гладким послеоперационным течением. Если же у больной во время и после операции наблюдаются осложнения (шок, коллапс, постгеморрагическая анемия, поздний токсикоз, воспалительные процессы и т. д.), то указанные мероприятия дополняют комплексом мер, направленных на их устранение.

Достижения медицины, правильный выбор метода родоразрешения и метода К. с., учет показаний и противопоказаний к операции, своевременность ее производства и другие мероприятия позволяют свести перинатальную и материнскую смертность после К. с. к минимуму.

Причины материнской смертности можно разделить на две группы: связанные с операцией К. с. (перитонит, тромбоэмболия, осложнения обезболивания, сепсис, непроходимость кишечника, бронхопневмония и др.) и не связанные с операцией К. с. (дородовые кровотечения, эклампсия, заболевания сердечно-сосудистой системы, другие экстрагенитальные заболевания).

Анализ причин перинатальной смертности при абдоминальном родоразрешении показывает, что она гл. обр. связана с предлежанием плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, поздним токсикозом беременных, экстрагенитальной патологией, а также с осложнениями родов, которые привели к гибели плода в связи с несвоевременным выполнением абдоминального родоразрешения (клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, аномалия положения и предлежания плода). В тех случаях, когда патология матери, влияющая на состояние плода, отсутствует, перинатальная смертность ниже и обусловлена недоношенностью, уродствами, гемолитической болезнью новорожденных, бронхопневмонией новорожденных.

Гинекол, заболеваемость после перенесенного К. с. встречается чаще после корпорального К. с. и проявляется гл. обр. нарушениями менструальной функции и хрон, воспалительными процессами.

Акушерский прогноз для женщин, перенесших К. с., не является абсолютно благоприятным, т. к. в значительном проценте случаев после корпорального К. с. наблюдается бесплодие. В возникновении бесплодия решающую роль играет не сама операция, а развивающиеся после нее воспалительные процессы в гениталиях.

Родоразрешение женщин, перенесших в прошлом К. с., является важной проблемой совр, акушерства. Анализ данных литературы показывает, что повторная операция К. с. проводится в 55% случаев. Показания к повторному К. с. можно разделить на три группы. Первую составляют так наз. стабильные показания, которые явились основанием для производства первого К. с. (напр., анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки матки). Ко второй группе относятся показания, которые возникли при данной беременности и родах независимо от перенесенного ранее К. с. (напр., предлежание плаценты, выпадение пуповины). В третью группу входят неблагоприятные последствия предыдущего К. с., гл. обр. в связи с несостоятельностью рубца на матке. Потенциальная возможность разрыва матки по рубцу после К. с., особенно после корпорального, при последующих беременностях и родах требует диспансерного наблюдения за такими женщинами. Промежуток между хирургическим родоразрешением и последующей беременностью должен быть не меньше 2 лет. При определении прогноза повторного К. с., помимо общих и акушерских данных, важное значение имеет выяснение метода перенесенных ранее К. с., показаний, по к-рым оно проводилось, течение послеоперационного периода, характер рубца на матке и брюшной стенке. Для характеристики маточного рубца применяется гистерография (см. Метросальпингография), к-рая производится до беременности в боковой проекции и не ранее 6 мес. после К. с.

Во время повторного К. с. нередко встает вопрос о стерилизации, т. к. опасность разрыва матки по рубцу при следующей беременности и родах возрастает. При неосложненном течении беременности рожениц необходимо госпитализировать за 2 нед. до родов, а при наличии неполноценного рубца на матке за 4-5 нед. в такое родовспомогательное учреждение, где им может быть оказана акушерская помощь в нужном объеме.

Влагалищное кесарево сечение

Влагалищное кесарево сечение (син. влагалищная гистеротомия) применяется для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 недель.

Операция предложена Дюрсеном (J. A. Duhrssen) в 1896 г. В акушерской практике применяется модификация, разработанная Ю. А. Лейбчиком в 1924 г. и независимо от него несколько позже Генсиусом (F. Heinsius).

Показания и противопоказания

К показаниям относятся: токсикозы беременности (нефропатия, эклампсия и др.), заболевания сердца, легких, почек и других органов.

К противопоказаниям относятся: гинекол, заболевания, создающие препятствие для свободного доступа к нижнему сегменту матки (новообразования, рубцовая деформация влагалища или шейки матки, ампутация шейки матки и т.д.); шеечная беременность; предлежание плаценты при достаточно большом сроке беременности (20 нед. и более); острые воспалительные заболевания тазовых органов (напр., парапроктит).

Предоперационная подготовка и обезболивание

Подготовка больной к операции не требует предварительного ограничения приема пищи. Накануне вечером и утром опорожняют кишечник. Для обезболивания применяют эндотрахеальный наркоз или перидуральную анестезию (см. Анестезия местная).

Техника операции

Положение больной типичное для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов и влагалища и опорожнения мочевого пузыря катетером шейку матки обнажают зеркалами и захватывают пулевыми щипцами (или двузубцами) за переднюю и заднюю губы. Канал шейки матки зондируют, затем расширяют расширителями Хегара до №13-15. Шейку матки низводят ко входу во влагалище, подъемником обнажают и натягивают передний свод. В нем делают поперечный полулунный разрез стенки влагалища длиной 4-5 см, выпуклостью обращенный в сторону шейки матки, отступя от наружного зева шейки матки на 2-2,5 см. Верхний край полулунного разреза свода влагалища захватывают и приподнимают хирургическим пинцетом, мочевой пузырь отделяют тупым путем от передней поверхности перешейка матки в стороны и до пузырно-маточной складки. Соединительнотканные перемычки между мочевым пузырем и боковыми частями шейки матки рассекают ножницами, а кровоточащие сосуды лигируют кетгутом. В рану переднего свода влагалища вводят зеркало-подъемник и обнажают переднюю поверхность перешейка матки. В канал шейки матки вводят расширитель № 13-15 или плоский металлический шпатель и на нем скальпелем производят срединный продольный разрез надвлагалищной части шейки матки. На края разреза с обеих сторон через всю толщу шейки матки накладывают по одной провизорной кетгутовой лигатуре, после чего удаляют буж или шпатель и пулевые щипцы. Подтягивая за лигатуры-держалки, под защитой зеркала-подъемника и под контролем зрения ножницами продолжают разрез перешейка (нижнего сегмента матки) вверх до пузырно-маточной складки брюшины; при этом в разрезе показывается околоплодный пузырь. Вскрывают околоплодный пузырь, удаляют влагалищные зеркала. Во влагалище вводят руку, указательным и средним пальцем проникают в полость матки, отыскивают и захватывают ножку плода, производят поворот и извлекают плод до головки. Вновь вводят влагалищные зеркала и под защитой подъемника перфорируют остроконечными ножницами головку плода, производят эксцеребрацию, после чего спавшуюся головку плода извлекают. Если после вскрытия плодного пузыря в ране оказывается предлежащая головка, ее захватывают пулевыми щипцами, перфорируют и после опорожнения извлекают потягиванием за пулевые щипцы. Послед удаляют, потягивая за пуповину геморроидальными щипцами или введенными в матку пальцами. При небольших сроках беременности плодное яйцо целиком может быть отслоено и удалено пальцевым способом. После удаления плодного яйца полость матки выскабливают большой тупой кюреткой. Предварительно в толщу матки или внутривенно (медленно!) вводят 1 мл окситоцина, а женщинам с сердечнососудистой патологией - метилэргометрин.

Закрытие разреза стенки матки начинают с верхнего угла раны, накладывая отдельные узловатые кетгутовые швы в один этаж; слизистую оболочку не следует захватывать в шов. На лоскут переднего свода влагалища также накладывают узловатые кетгутовые швы - первый в центре для симметричного его восстановления, а затем поочередно в каждую сторону (рис. 2). Не извлекая влагалищных зеркал, в передний и боковые своды вводят марлевый тампон, который удаляют через 4-6 час.

При влагалищном К. с. возможно ранение мочевого пузыря, к-рое чаще всего и возникает из-за боязни его травмировать. При неглубоком разрезе стенки свода влагалища в месте перехода ее в шейку матки дальнейшая отслойка мочевого пузыря выполняется не в рыхлой клетчатке между мочевым пузырем и перешейком матки, а в пределах стенки мочевого пузыря путем расслоения мышечных волокон. Проверка целостности мочевого пузыря осуществляется катетеризацией (кровь в моче) и наполнением его раствором метиленового синего. Дефект в стенке мочевого пузыря зашивается узловатыми кетгутовыми швами. При сроке беременности более 20 нед. недостаточный разрез надвлагалищной части шейки матки и нижнего сегмента во время извлечения плода может привести к продолжению разреза на матку. После опорожнения матки границы искусственного отверстия в ней должны быть четко определены перед зашиванием.

Послеоперационное течение и уход

Больной назначают пузырь со льдом на низ живота, сокращающие матку средства, антибиотики (в случае появления воспалительного процесса). На 2-3-и сутки разрешается садиться в постели, на 3-4-е - вставать, а на 8-9-е- женщина может быть выписана из стационара, если позволяет основное заболевание. При неосложненном течении послеоперационного периода влагалищное исследование и осмотр влагалищными зеркалами производят через 2-3 нед. после выписки в порядке контрольного осмотра.

Ближайшие и отдаленные результаты влагалищного К. с. вполне благоприятны; менструальная и детородная функция не страдают.

Кесарево сечение на мертвой и умирающей

В литературе имеются сообщения о К. с. на мертвой с целью спасения ребенка. Исходы этих операций долгое время были неудовлетворительными. По сборной статистике Ланге до 20 в. из 141 К. с. получено только 3 живых ребенка. Но уже из 22 операций, описанных в 1934-1960 гг., 20 детей были извлечены живыми. На результаты подобных К. с. большое влияние оказывают время, прошедшее с момента смерти матери до извлечения ребенка, и характер заболевания, от к-рого погибла женщина. Прогноз для плода более благоприятен в случаях внезапной смерти матери и неблагоприятен в случаях смерти от хрон, заболевания и интоксикации. По данным П. Я. Гарфункеля, максимальное время, необходимое для извлечения живого ребенка после смерти матери, составляет 21-23 мин. К. с. на мертвой производят при сроке беременности более 28 нед. К. с. должно производиться корпоральным методом, т. к. он является наиболее быстрым.

К. с. на умирающей выполняется в тех случаях, когда заболевание матери смертельно и неизбежность близкой смерти несомненна, а плод жизнеспособен. Перед операцией надо убедиться в том, что родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Если больная находится в сознании, необходимо ее согласие на операцию, а в случае бессознательного состояния следует получить (по возможности) согласие ее близких. Решение вопроса об операции принимается по возможности ex consilio.

Операцию К. с. на умирающей производят с соблюдением всех правил асептики и техники корпоральным методом.

Библиография Гендон З. Я. Прерывание поздних сроков беременности путем операции влагалищного кесарева сечения, Акуш, и гинек., М 1, с. 58, 1970; Зверев В. В., Персианинов Л. С. и Расстригин H. Н. Обезболивание при операции кесарева сечения с применением нейролептических и анальгетических средств, там же, № 7, с. 21, 1972; Ланцев Е. А. и д р. Длительная перидуральная анестезия при кесаревом сечении, Вопр. охр. мат. и дет., т. 20, № 3, с. 75, 1975; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, с. 328, М., 1974; Персианинов Л. С., Каструбин Э. М. и Расстригин Н. Н. Электроанальгезия в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Персианинов Л. С., Чернуха Е. А. и Комиссарова Л. М. Экстраперитонеальное кесарево сечение, Акуш, и гинек., № 5, с. 34, 1977; Покровский В. А. и Маркина В.П. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с надлобковым поперечным разрезом брюшной стенки, Воронеж, 1968, библиогр.; Слепых А. С. Абдоминальное кесарево сечение в современном акушерстве, М., 1968, библиогр.; Чипев X., Балабанова С. и Иванова Е. Протичането на бременноста и раждането след прекарано sectio caesarea, Акуш, и гинек. (София), т. 15, с. 415, 1976; Frankenberg H. W. Die Wandlung der Kaiserschnitt-Indikationen, Geburtsh. u. Frauenheilk., Bd 35, S. 265, 1975; Hibbard L. T. Changing trends in cesarean section, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 125,p. 798, 1976; Martius H. Die gebur-tshilflichen Operationen, Stuttgart, 1962; Морозов H. Нова оперативна техника за екстраперитонеально секцио, Акуш, и гинек. (София), т. 13, с. 263, 1974; P e k-s а А. i. i. Kliniczne aspekty ciecia cesars-kiego, Ginek. pol., t. 46, s. 145, 1975; P a-x и m Уахиб А. Хистерография след повторно цезарово сечение, Акуш, и гинек. (София), т. 15, с. 332, 1976; Hibbard L. Т. Changing trends in cesarean section, Amer. J. Obstet. Gynes., v. 125, p. 798, 1976; Johnell H. E., Ost-bergH. a. WahlstrandT. Insre-asing cesarean section rate, Acta obstet, gynec, scand., v. 55, p. 95, 1976; Uher M. aj. Akutni stavy po sectio саевагёа, Cs. Gynek., sv. 39, s. 736, 1974; Weber С. E. Postmortem cesarean section, Amer J. Obstet. Gynec., v. 110, p. 158, 1971,