Брюшная стенка делится на передне-боковой и задний отделы. Передне-боковой отдел ограничен сверху реберной дугой, снизу - паховыми складками, с боков - средней подкрыльцовой линией. Двумя горизонтальными линиями, проведенными через нижние точки десятых ребер и передние верхние подвздошные ости, этот отдел брюшной стенки делится на три области: надчревную, чревную и подчревную. Каждая из этих областей в свою очередь делится двумя вертикальными линиями, соответствующими наружным краям прямых мышц живота, еще на три области (рис. 1).
Анатомически передне-боковой отдел брюшной стенки состоит из трех слоев. Поверхностный слой включает кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Средний, мышечный, слой в медиальном отделе состоит из прямых и пирамидальных мышц живота, в латеральном - из двух косых (наружной и внутренней) и поперечной мышц (рис. 2). Эти мышцы вместе с грудо-брюшной преградой, диафрагмой таза и мышцами заднего отдела брюшной стенки образуют брюшной пресс, основной функцией которого является удержание органов живота в определенном положении. Кроме того, сокращение мышц брюшного пресса обеспечивает акты мочеиспускания, дефекации, родов; эти мышцы участвуют в дыхательных, рвотных движениях и пр. Косые и поперечная мышцы живота спереди переходят в апоневрозы, которые образуют влагалище прямой мышцы живота и, соединяясь по средней линии, белую линию живота. Место перехода мышечных пучков поперечной мышцы в сухожильные представляет выпуклую кнаружи линию, называемую полулунной. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота заканчивается ниже пупка дугообразной линией.
Глубокий слой передне-бокового отдела брюшной стенки образуется поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой и . Проходящие в толще клетчатки остаток мочевого протока (urachus), облитерированные пупочные , а также нижние надчревные сосуды образуют на брюшине складки, между которыми возникают углубления, или ямки, имеющие большое значение в патогенезе грыж паховой области. Не меньшее значение в патогенезе грыж имеют белая линия живота и (см. ).
Рис. 1 . Области живота (схема): 1 - левая подреберная; 2 - левая боковая; 3 - левая подвздошная; 4 - надлобковая; 5 - правая подвздошно-паховая; 6 - ; 7 - правая боковая; 8 - собственно надчревная; 9 - правая подреберная.
Рис. 2. Мышцы живота: 1 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 - прямая мышца живота; 3 - сухожильная перемычка; 4 - внутренняя косая мышца живота; 5 - наружная косая мышца живота; б - пирамидная мышца; 7 - поперечная ; 8 - дугообразная линия; 9 - полулунная линия; 10 - поперечная мышца живота; 11 - белая линия живота. Задний отдел брюшной стенки образован нижней грудной и поясничной частью позвоночника с примыкающими к нему вентрально расположенными мышцами - квадратной и подвздошно-поясничной и расположенными дорсально - мышцей, разгибающей , и широкой мышцей спины.
Кровоснабжение брюшной стенки осуществляется ветвями межреберных, поясничных и бедренных артерий, иннервация - ветвями VII -XII межреберных нервов, подвздошно-подчревных и подвздошно-паховых. Лимфоотток от покровов передне-бокового отдела брюшной стенки направлен в подкрыльцовые лимфатические узлы (от верхней половины живота), в паховые (от нижней половины живота), в межреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы (от глубоких слоев брюшной стенки).
Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В области белой линии мышцы отсутствуют. Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок. В отдельных случаях он утолщен и напоминает апоневроз мышцы. При нижнесрединном продольном разрезе, который чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшных мышц по белой линии, поперечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрывается влагалище одной из прямых мышц живота, которые интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколько расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямыми мышцами расположены пирамидальные, которые легко отделяются от средней линии. Это важно помнить, чтобы разрез проводить строго по белой линии, не повреждая мышц. После разведения прямых мышц в нижней части разреза видна предбрюшинная клетчатка, так как здесь задний листок влагалища прямых мышц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не выражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямых мышц хорошо выражена выше пупка и на 4-5 см ниже его, заканчиваясь полукружной линией, обращенной выпуклостью кверху, а ниже этой линии пролегает тонкая поперечная фасция.
Рассечение предбрюшинной клетчатки производится осторожно, края ее разводятся в стороны, после чего обнажается и рассекается брюшина. Ближе к лону при вскрытии брюшной полости возрастает опасность повреждения мочевого пузыря, что сопровождается кровотечением, поскольку в этом месте клетчатка плотно прикрепляется к брюшине. Поэтому рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины следует начинать ближе к пупку и все выполнять только под контролем глаз. Выше полукружной линии поперечная фасция интимно соединяется с брюшиной, поэтому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрыва вскрывается предпузырная клетчатка (cavum Retzii), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Это важно помнить, чтобы при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образоваться полость, доходящая до шейки мочевого пузыря. Ввиду сращения поперечной фасции с брюшиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее натяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах раны.
Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, выше пупка. Поэтому следует помнить некоторые его особенности. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видны пупочные артерии, вена и урахус. Они обычно зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium и пупочная вена - lig.tereshepatis. Чтобы не повредить печеночную связку и сосуды, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Урахус же может оставаться проходимым, поэтому при разрезе брюшной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - перевязать, особенно нижний отрезок.
В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значительно тоньше (чем в верхних отделах), поэтому эта область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюшной стенки (по Пфанненштилю). И это позволило в число показаний к нему отнести чрезмерно выраженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.
В гинекологической практике возникают ситуации необходимости оперативных вмешательств в области пахового или бедренного каналов (укорочение круглых связок внебрюшинным доступом, удаление гонад при синдроме Морриса и др.). Через паховый канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы. Стенками пахового канала являются: спереди - апоневроз наружной косой мышцы живота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край поперечной мышцы живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховые кольца, расстояние между которыми (длина канала) - 5 см.
Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находится на задней поверхности передней брюшной стенки в виде углубления брюшины на 1,0-1,5 см выше средины паховой связки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут от середины паховых связок, охватывая собой глубокую надчревную артерию (arteria gastrica profunda).
Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вытягивается брюшина из области внутреннего кольца пахового канала в виде мешковидного выпячивания, которое называется processus vaginalis peritonei.
При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше это сделать выше). Под ней расположено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латеральной - подвздошно-гребешковой связкой, которая представляет собой уплотненный участок подвздошной фасции. Она разделяет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой костями на два отдела: большую мышечную и малую сосудистую лакуны. Через мышечную лакуну проходят m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, а через сосудистую - бедренные сосуды (артерия и вена) с пояснично-паховым нервом. Бедренные сосуды выполняют только две наружные трети сосудистой лакуны, а внутренняя ее треть, расположенная между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.
Оно выполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лимфатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо диаметром 1,5-1,8 см ограничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и снаружи - влагалищем бедренной вены. Внутреннему бедренному кольцу со стороны перинатальной брюшины соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При выхождении внутренностей через это кольцо образуется бедренный канал треугольной формы длиной 1,5-2,0 см. Его стенками являются: серповидный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной вены снаружи. Грыжевые ворота окружены кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной артерией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).
Все это следует учитывать при операциях в паховых областях.
Границами всей брюшной стенки являются: мечевидный отросток и реберные дуги (сверху), лонные кости, симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей (снизу), задняя подмышечная линия (латерально).
Брюшная полость выходит за пределы отмеченных границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмы и полости малого таза.
Двумя вертикальными линиями по наружному краю прямых мышц живота и двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние верхние ости подвздошных костей и через хрящи десятых ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберные и собственно подчревная составляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральные - мезогастриум, надлобковая, правая и левая подвздошно-паховые области - эпигастриум.
Мышцы передней брюшной стенки: прямая начинается от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней поверхности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично-спинной фасции и гребня подвздошной кости, а у наружного края прямой мышцы переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое место брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и верхней половины паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мышцы в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами мышцу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крыла подвздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мышцы живота переходит в широкий апоневроз.
Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком, называется паховой связкой. Волокна апоневроза выше паховой связки расходятся на 2 ножки, латеральная из которых прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при этом наружное паховое кольцо.
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7-12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущими в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.
Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.
Иннервация передней брюшной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными нервами (7-12-й парами). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, исходящие из поясничного сплетения, обеспечивают иннервацию средней части брюшной стенки. Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь половобедренного нерва). В зависимости от того, в какой части брюшной стенки производятся разрезы, повреждаются ветви указанных нервов.
ОСНОВНЫЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ
И. Гастингер, В. Гусак, Ф. Кёкерлинг,
И. Хорнтрих, Ш. Шваниц
С 202 рисунками (16 - цветных) и 8 таблицами
МУНЦЭХ, КИТИС Ганновер - Донецк - Коттбус
О грыжах брюшной стенки
С ее хирургической анатомией
Грыжей брюшной стенки называют заболевание, при котором происходит выпячивание внутренностей, покрытых париетальным листком брюшины, в области участков, не защищенных мышцами или прикрытых ими, но меньшим количеством слоев («слабые» места).
Выход внутренних органов, не покрытых брюшиной, называют выпадением или эвентрацией при поврежденных кожных покровах.
К «слабым» участкам, например, относятся: паховый промежуток, медиальная треть сосудистой лакуны, область пупка, белая линия живота, полулунная (спигелиева) линия, отверстие или щель в мечевидном отростке грудины и другие (рис. 1.1).
Возникшие здесь выпячивания соответственно называются паховыми, бедренными, пупочными, белой линии, спи-гелиевыми и мечевидного отростка наружными грыжами. Два последних вида грыж наблюдаются, по данным различных авторов, в 0,12- 5,2 % случаев (Кры-мов А. 1950; Воскресенский Н., Горелик С. 1965).
Грыжи также подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние бывают травматическими, патологическими и искусственными. Травматические грыжи возникают после травм брюшной стенки.
Сюда же можно отнести послеоперационные и рецидивные грыжи. Патологические грыжи образуются при нару-
шении целости отдельных слоев брюшной стенки вследствие различных заболеваний.
Грыжи различают полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.
Самым грозным осложнением является ущемление внутренностей в области грыжевых ворот. При этом органы могут быть жизнеспособными или с необратимыми патологическими изменениями, а так же с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания.
В происхождении грыж первостепенная роль принадлежит фактору увеличения внутрибрюшного давления (функциональная предпосылка) и наличию «слабого» места (безмышечного участка) больше среднего размера (анатомическая предпосылка). Образование грыжи возможно только при одновременном сочетании вышеуказанных предпосылок.
Факторами, повышающими внутри-брюшное давление, могут быть: частый плач в младенческом и детском возрасте; изнуряющий кашель; запоры, поносы; различные заболевания, затрудняющие мочеиспускание; тяжелый физический труд; частые рвоты; игра на духовых инструментах; повторные трудные роды и др.
Таким образом, формирование грыж может быть обусловлено причинами местного и общего характера.
Последние можно подразделить на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы - это наследственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложения, недостаточное физическое воспитание и др.
К производящим причинам относятся повышение внутрибрюшного давления и ослабление брюшной стенки. Местные причины обусловлены особенностями анатомического строения той области, где образовалась грыжа.
Из местных предрасполагающих причин должны быть отмечены: незара-щение влагалищного отростка брюшины, слабость задней стенки и глубокого отверстия пахового канала и др.
Понимание вышеуказанных положений и хирургическое лечение грыж связаны со знанием топографической анатомии передней брюшной стенки. Этому вопросу посвящено немало исследований (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).
Поэтому считаем необходимым остановиться только на основных, практически важных деталях хирургической анатомии рассматриваемой области.
Слои передней брюшной стенки
Слоями передней брюшной стенки являются: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, мышцы, поперечная фасция, пред-брюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.
Кожа в области пупка прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика.
Поверхностная фасция состоит из двух листков.
Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пластинка) выражен лучше в подчревной области и содержит больше фиброзных волокон.
Глубокий листок прикрепляется к паховой (пупартовой) связке, что необходимо учитывать при операции по поводу паховой грыжи.
При наложении швов на подкожную клетчатку следует захватывать глубокий листок фасции как опорную анатомическую ткань.
Собственная фасция живота покрывает наружную косую мышцу, ее апоневроз, переднюю стенку влагалища прямой мышцы и прикрепляется к паховой связке.
Она является анатомическим препятствием для опускания паховой грыжи ниже пупартовой связки и также не позволяет продвигаться кверху бедренной грыже.
Хорошо выраженный листок собственной фасции у детей и женщин иногда принимается за апоневроз наружной косой мышцы живота.
Сосуды передней брюшной стенки формируют поверхностную и глубокую сети, имеют продольное и поперечное направление (рис. 1.2).
Поверхностную продольную систему образуют: a. epigastrica superficialis, отходит от бедренной артерии, и поверхностные ветви a. epigastrica superior, из внутренней грудной артерии.
Поверхностная надчревная артерия пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети ее и направляется к области пупка, где ана-стомозирует с поверхностными и глубокими ветвями верхней надчревной артерии, а также с a. epigastrica inferior, из глубокой сети.
Рис. 1.1. «Слабые» места передней брюшной стенки
1 - паховый промежуток; 2 - медиальная треть сосудистой лакуны и наружное кольцо бедренного канала; 3 - область пупка; 4 - белая линия живота; 5 - полулунная (спигелиева) линия
Рис. 1.2. Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки (по Войленко В. Н. с соавт.)
1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica
Рис. 1.3. Мышцы передней брюшной стенки. Слева частично удалена передняя стенка влагалища m. recti abdominis и обнажена пирамидальная мышца (по Войленко В. Н. с соавт.)
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - т. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - апоневроз m.obliqui externi abdominis; 5 - m. piramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 - nn. intercostales
Рис. 1.4. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus abdominis и частично иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен т. transversus abdominis и задняя стенка влагалища m. recti abdominis (по Войленко В. Н. с соавт.)
1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 - аа., vv. et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроз т. obliqui interni abdominis; 12 - передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis
Поперечная поверхностная система кровоснабжения включает: поверхностные ветви шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости подвздошной кости. Наружная срамная артерия направляется к наружным половым органам, разветвляясь отдельными ветвями у места прикрепления пупартовой связки к лонному бугорку.
Глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная - глубокие ветви a. epigastrica superior и a. epi-gastrica inferior - залегают позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности самой мышцы или в толще ее).
Поперечная глубокая система - глубокие ветви шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий (расположены между внутренними косыми и поперечными мышцами), a. circumflexa ilium profunda, из наружной подвздошной артерии, лежит вместе с a. epigastrica inferior в предбрюшинном жире между поперечной фасцией и брюшиной.
Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бедренной вен, формируя обширные кава-кавальные анастомозы. Кроме того, венозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с vv. pa-raumbilicales, расположенными в круглой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой воротной и полыми венами (портокаваль-ные анастомозы).
Лимфатические сосуды отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные, от нижней - в паховые лимфатические узлы. Они идут
по ходу верхней и нижней надчревных артерий. Первые впадают в передние межреберные узлы, сопровождающие a. thoracica interna, вторые - в лимфатические узлы, которые располагаются по ходу наружной подвздошной артерии.
Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов (проходят между внутренней косой и поперечной мышцами), а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Последний иннервирует кожу в области лобка, а п. iliohypogastricus - в области наружного отверстия пахового канала (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (рис. 1.2, 1.3).