Механическая желтуха, или внепеченочный холестаз (застой желчи) – это болезненное состояние, развивающееся при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. В отличие от внутрипеченочного холестаза, который часто возникает при гепатитах и циррозе, в данном случае нарушается ее выведение по протокам, которые находятся за пределами печени. Поэтому этот вид желтухи еще называют подпеченочным. Его непосредственная причина – механическое препятствие, которое перекрывает протоки.

Это заболевание очень опасно и прямыми, и отдаленными последствиями. К примеру, без поступления желчи в кишечник организм не может полноценно усваивать жирорастворимый витамин К, а его недостаток понижает свертываемость крови. Повышенное ее давление в протоках (гипертензия) вызывает их воспаление – холангит, который может перейти в гепатит или абсцесс печени, а позднее и в цирроз. Самое тяжелое осложнение гнойного холангита – заражение крови.

Причины и симптомы

Механическая желтуха остро возникает только при закупорке протоков камнями. В иных случаях она нарастает постепенно, и ее симптомы похожи на проявления гепатита:

• желтушность слизистых оболочек, а позже – кожи;
• обесцвечивание кала до серо-землистого цвета, потемнение мочи;
• сильный кожный зуд;
• боли в животе или колика в правом подреберье;
• общее недомогание и повышение температуры тела.

Само по себе окрашивание слизистых оболочек, если у пациента нет других «печеночных» симптомов, не обязательно говорит о поражениях печени или закупорке желчных протоков. Склеры и кожа могут изменить цвет из-за пигмента каротина, который содержится в некоторых овощах и фруктах.

Пожелтеть могут не только любители моркови, но и те, кто ест слишком много свеклы, тыквы или принимает некоторые медицинские препараты (например лекарство от глистов Акрихин). Такая желтуха называется ложной, и она не опасна для здоровья.

При закупорках протоков опухолью кожный зуд начинается задолго до появления остальных симптомов, и облегчить его почти невозможно. Другие признаки закупорки или сдавливания протоков новообразованием – увеличение желчного пузыря и печени и появление на веках четко очерченных желтоватых кожных образований – ксантом.

Они возникают вследствие длительного постепенного нарушения жирового обмена в организме, хотя и не указывают на его причину (механическая или внутрипеченочная желтуха при гепатите).

Диагностика

Первое, что сделает врач на приеме – подробно расспросит больного о том, бывали ли у него приступы болей в правом подреберье, наблюдалась ли при этом пожелтение кожи и слизистых, проводилось ли лечение, или она проходила самостоятельно. Повторяющаяся желтуха без гепатита говорит о том, что мелкие камни то перекрывают просветы протоков, то перемещаются в более широкие их части или в двенадцатиперстную кишку.

• ЭРХПГ (исследование эндоскопом);
• рентгеноскопию или МРТ.

УЗИ обычно показывает расширение общего протока, иногда до сантиметра, и наличие камней в пузыре. Камни в желчевыводящих путях, как правило, на УЗИ не видны. Этим методом можно определить увеличение пузыря, что происходит при некоторых видах опухолей и воспалении ПЖ.

ЭРХПГ (эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию) проводят в тех случаях, когда с помощью УЗИ не удается выявить причину заболевания. Для него используют фиброволоконный дуоденоскоп – длинный очень тонкий шланг с источником освещения и видеокамерой на торце.

В то место, где желчные протоки выходят в кишечник, вводят катетер и впрыскивают через него рентгеноконтрастное вещество, а после этого делают рентгеновские снимки зоны поражения. Таким образом диагностируют небольшие опухоли ПЖ, а при необходимости берут образец тканей для цитологии и даже удаляют один или несколько небольших камушков.

МРТ (магнитно-резонансная томография) определяет и камни в пузыре или протоках и опухолевые образования в этой области. Она помогает намного точнее, чем УЗИ, выяснить, насколько расширены протоки и есть ли изменения в печени. Обычно во время инструментального обследования больного применяется несколько методов, которые дополняют друг друга.

Лечение

Самое главное при при механической желтухе – восстановить отток желчи в кишечник. Поскольку она вызвана механической закупоркой протоков, убрать препятствие можно только хирургическим путем: извлечь камень, прооперировать опухоль или спаечные рубцы.

До того как назначать операцию, больному проводят предоперационную подготовку. Обычно она включает в себя курс дезинтоксикации (капельницы) и нормализацию свертывания крови (введением витамина К).

В зависимости от ее происхождения, при механической желтухе проводят либо радикальную операцию, которая полностью устраняет причину заболевания, либо операцию паллиативную – такую, которая улучшит качество жизни пациента, если причину устранить нельзя. К примеру, камень можно удалить, а спайки прооперировать так, чтобы они не сужали или не перекрывали проток.

Но если он сдавлен неоперабельной опухолью, хирург может только сформировать анастомоз, то есть отверстие или искусственный проток для выведения желчи в кишечник. Это поможет нормализовать пищеварение и избежать осложнений механической желтухи – холангита, гепатита или цирроза печени.

В самых тяжелых случаях хирург формирует наружный желчный свищ, через который из самого пузыря или расширенного протока желчь выводится наружу, то есть ставится дренирующая трубка. Такую операцию можно считать «операцией скорой помощи». Когда состояние больного улучшается, проводят радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство.

Патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков и развитием холестаза. Причины механической желтухи: пороки развития [атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположённые вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплазия желчных ходов]; желчнокаменная болезнь, камни в общем желчном и печеночных протоках, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительные стриктуры и стенозы (стриктуры желчных ходов, воспалительный или рубцовый папиллостеноз); воспалительные заболевания (острый холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит, альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени); опухоли (папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, метастазы и лимфомы в воротах печени). Патофизиологические эффекты холестаза представляют собой результат накопления составных элементов желчи в кровотоке и недостаточного поступления или прекращения их поступления в кишечник для экскреции. Речь идет о билирубине, желчных солях и липидах. Закупорка протоков приводит к гипербили-рубинемии с большим количеством конъюгированного пигмента в моче, обесцвечиванию стула. Нарушение обмена желчных кислот обусловливает кожный зуд. Кроме того, при желчнокаменной болезни часто возникают гиперхолестеринемия и недостаточное всасывание жирорастворимых витаминов, прежде всего витамина К, иногда гипопротеинемия. При застое и, особенно, стазе желчи быстро развивается гнойный холангит, что приводит к резким нарушениям функционального состояния печени и служит причиной развития острой печеночной недостаточности. Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). Основной вопрос, стоящий перед хирургом: с какой желтухой он имеет дело - механической постгепатической или пре- и интрапеченочной? Все методы исследования направлены на решение этой задачи. Следующий вопрос - причина механической желтухи. В решении первого вопроса используют биохимическое исследование крови, в частности определение уровня билирубина и соотношения его фракций, преобладание прямой фракции характерно для механической желтухи; исследование трансаминаз сыворотки крови и щелочной фосфатазы (повышение их характерно для паренхиматозной желтухи). Наиболее информативны ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), чрескожная, чреспеченочная холангиография. Дополнительные сведения могут дать сканирование печени с радиоактивным золотом или технецием, ангиография печени, рентгеновская компьютерная томография. Однако следует помнить, что при механической желтухе излишнее обследование чревато потерей времени и, естественно, более частым развитием печеночно-почечной недостаточности. Камни желчных путей - одно из проявлений желчнокаменной болезни. После приступа печеночной колики могут появиться кожный зуд, иктеричиость склер, видимых слизистых оболочек, кожи, обесцвеченный кал, моча темного цвета. Длительное существование механической желтухи приводит к развитию билиарного цирроза печени, печеночной коме, холемическим кровотечениям. Присоединение холан-гита значительно ухудшает общее состояние больного: высокая температура, озноб, профузный пот, быстро нарастает печеночная недостаточность. При удовлетворительном состоянии больного, непродолжительной желтухе после кратковременного лечения (антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики, инфу-зионная дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, особенно применение витамина К) показана эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, эндоскопическая папиллотомия, при выявлении конкрементов в холедохе - их извлечение корзинкой Дормиа. Затем в плановом порядке может быть выполнено оперативное вмешательство - холецистэктомия и интраоперационной контрольной холангиографией. При высокой -степени риска оперативного вмешательства (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие болезни, экстремальные цифры билирубина, длительная желтуха), показано применение эндоскопической па-пиллотомии, восстанавливающей отток желчи в двенадцатиперстную кишку. После купирования механической желтухи решают вопрос о возможности оперативного или эндоскопического удаления жёлчного пузыря. Хирургическую папиллотомию следует производить только при невозможности применения эндоскопического метода или его неэффективности, так как тяжелые осложнения при первом случае встречаются в 2-3 раза чаще, чем при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Вентильный камень холедоха. При закупорке терминального отдела общего желчного протока возникают боль по типу печеночной колики, желтуха, повышение температуры (триада Шарко). В результате желчной гипертензии холедох растягивается, камень как бы всплывает, болевой синдром и желтуха снижаются. Лечение - см. выше. Папиллостеноз может быть обусловлен гиперплазией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, аденомой его, рубцами или отеком. Установить причину папиллостеноза возможно при дуоденоскопии (отек, аденома) и эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, а во время операции - с помощью интраоперационной хол ангиографии. Основным методом лечения рубцового папиллостеноза является эндоскопическая (а при невозможности ее - хирургическая) папиллотомия. При отеке большого сосочка двенадцатиперстной кишки или папиллите проводят противовоспалительное лечение, а при его аденоме - эндоскопическое (или хирургическое) ее удаление. Стриктура желчных путей - рубцовое сужение - образуется в результате пролежня камнем или повреждения в ходе операции на желчных протоках. Симптомы. Желтуха, возникшая после операции, или постоянный наружный желчный свищ, ознобы, ахолия, диспепсия, потеря массы тела. Только 5% повреждений распознаются в ходе операции, большая часть - только через 2 мес - 1 год, иногда позднее. В последнем случае в диагностике имеют значение характер и описание выполненной операции, ознобы и желтуха, повышение щелочной фосфатазы и лейкоци- тоз. Рентгенологически при чрескожной чреспеченоч-ной холангиографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии через дуоденоскоп можно выявить локализацию стриктуры. Дифференциальный диагноз проводят с резидуальными камнями протоков, папиллитом, раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы. Лечение оперативное, характер операции зависит от степени и протяженности стриктуры. При оперативном лечении, после хирургического устранения рубцовой стриктуры обязательно применение длительного (до года) послеоперационного дренирования внепеченочных желчных путей с помощью каркасных дренажей (типа Прадери - Смита) для предупреждения рестеиоза. Прогноз серьезный. Рак головки поджелудочной железы вызывает выраженную быстро нарастающую механическую желтуху, при этом имеется кожный зуд, следы расчесов на коже. При пальпации живота в правом подреберье пальпируется напряженный безболезненный, подвижный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Лечение оперативное. Радикальная операция включает панкреа-тодуоденальную резекцию. При невозможности радикального лечения накладывают билиодигестивное соустье (чаще холецистоентероанастомоз).

Ахолия подразумевает патологическое состояние, связанное с непопаданием желчи в кишечник. Без желчных кислот в кишечнике происходят следующие явления.

Колонизация бактерий и их транслокация в портальную кровь.

Прекращение эмульгирования бактериального эндотоксина жёлчными кислотами, что ведет к повышению его концентрации в портальной крови.

Функциональное напряжение клеток Купфера, вызванное желчной гипертензией, не обеспечивает «сдерживания» эндотоксина и бактерий в синусоидах печени, что приводит к их прорыву в центральную вену и системный кровоток. Известно, что именно транслокация бактерий и эндотоксина из кишечника в воротную вену - основной источник сепсиса при критических состояниях.

На основании перечисленных выше фактов сформирована теория, согласно которой причиной системной воспалительной реакции при ахолии служит портальная эндотоксемия. Однако если это так, то механическая желтуха и холангит - звенья одной цепи, и у всех больных с механической желтухой должен возникать холангит, но в реальной клинической практике при механической желтухе без холангита отсутствует системная воспалительная инфекция. Логически напрашивается вопрос: стерильна ли жёлчь при механической желтухе? При опухолевой обструкции билиарного тракта посев желчи на микроорганизмы положителен у 18-50% больных. Между тем обсеменённость желчи при механической желтухе не превышает 104 КОЕ/мл, что кардинально отличается от обсеменённости желчи при холангите (109 КОЕ/мл), приближающейся к обсеменённости содержимого толстой кишки.

Диагностика

Поскольку желтуха не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, характерный для ряда заболеваний, то выбор рационального алгоритма диагностических методов затруднён. Для этого необходим в первую очередь учёт клинических и анамнестических данных.

Клинические проявления механической желтухи

Для механической желтухи характерны следующие симптомы:

желтушность кожных покровов;

кожный зуд;

потемнение мочи;

обесцвечивание кала.

В ряде случаев указанная симптоматика появляется спустя 12-24 ч после резкого болевого приступа (печёночной колики). Эти анамнестические данные с большой долей вероятности указывают на наличие холедохолитиаза. Однако чаще боль отсутствует. При этом желтуха часто бывает первым и единственным проявлением опухоли панкреатодуоденальной зоны. Остальные «малые симптомы» выявляют только при тщательном опросе. Иногда больные отмечают поздние признаки опухолевого роста:

потерю массы тела;

отсутствие аппетита;

слабость.

Лабораторные методы

Главный признак холестаза - билирубинемия. Однако из-за частой комбинации внепечёночного и внутрипечёночного холестаза по уровню билирубина и его фракций трудно бывает определить характер желтухи. В этом отношении более удобно ориентироваться по показателям печёночных ферментов.

После определения характера желтухи важно определить уровень блока желчных протоков и его причину. Поскольку методы визуализации играют небольшую роль в клинической оценке паренхиматозной желтухи, то первоочередной задачей является констатация факта, расширены жёлчные протоки или нет. Исследования показали, что в 85% случаев разделение на паренхиматозную и механическую желтуху можно провести, используя лишь только клинические данные (возраст, питательный статус, боль, системные проявления, печёночные звездочки, пальпируемое увеличение желчного пузыря) и простые биохимические анализы. У больных с высокой вероятностью немеханической желтухи (по биохимическим тестам), например при циррозе, гепатите, неспособности печени справиться с перегрузкой билирубином (гемолитическая анемия) или метаболической недостаточностью (болезнь Жильбера) редко нужны визуализирующие методы исследования. Можно ограничиться одним УЗИ. Чаще следующим шагом диагностики при необходимости является биопсия печени.

Методы визуализации

В список методов исследования желтушных больных входят:

МРТ-холангиопанкреатография;

В оценке причины и места нарушения проходимости желчных протоков эти методы эффективны в разной степени. ЭРПХГ, кроме того, в целом ряде случаев может быть первым этапом устранения билиарной обструкции. Эндоскопическое УЗИ может быть применено как дополнительное исследование к ЭРПХГ в случае обструкции холедоха для выяснения причины (маленький камень или опухоль).

Следует помнить, что результат каждого из этих исследований напрямую зависит от особенностей исследуемого человека и опыта исследователя.

УЗИ - наименее инвазивный и дешёвый технический способ оценки состояния желтушного больного. Этот метод применяют для выявления желчной гипертензии с чувствительностью 55-95% и специфичностью 71-96%. Ложноотрицательные результаты могут быть получены по двум причинам: невозможность увидеть протоки из-за пареза кишечника или при нерасширенных, несмотря на наличие обструкции, протоках. Выявление маленьких, или «ранних», опухолей представляет собой большую проблему. В оценке локализации и характера обструкции УЗИ менее эффективно, чем КТ или МРТ.

МСКТ в определении нарушения проходимости желчных протоков ненамного более чувствительный (74-96%) и специфичный (90-96%) метод, чем УЗИ, но он более эффективен в выявлении причины обструкции. Её чувствительность выше 90%, особенно при применении мультидетекторного преображения изображения. КТ строго рекомендуют у больных злокачественной обструкцией для установления диагноза и определения стадии опухолевого процесса.

МРТ может указать как место, так и причину билиарной обструкции, а МРТ-холангиопанкреатография позволяет увидеть трёхмерную анатомию панкреатического и общего желчного протоков. В выявлении камней желчных протоков это самый чувствительный из неинвазивных методов диагностики. Её применение помогает сократить частоту проведения ЭРПХГ, выполняемых перед плановой холецистэктомий. Современные исследования рекомендуют МРТ-холангиографию как метод выбора при подозрении на холедохолитиаз. Она незаменима в ситуации, когда ЭРПХГ невозможна, при расположении опухоли протоков в воротах печени, при внешней компрессии, а также у беременных с подозрением на панкреатобилиарные заболевания.

ЭРПХГ наиболее распространённая инвазивная диагностическая процедура, однако, в связи с возможностями современных неинвазивных методов, она превратилась в исключительно лечебное вмешательство. Свойственный ей риск осложнений (до 10% частота развития панкреатита и до 0,4% - летальность), высокая стоимость и инвазивный характер заставляют каждый раз взвешивать возможности ЭРПХГ. Главным показанием к ней служит холедохолитиаз, в лечении которого с её помощью успех достигается в 80-95%. Этот метод остаётся стандартным для установки стента при механической желтухе с частотой успеха, достигающей 90%. Сложности возникают при попытке установки более чем одного стента при гилюсной холангиокарциноме (опухоли Клацкина).

Эндоскопическое УЗИ представляется процедурой, дополняющей ЭРПХГ, которую применяют для выявления мелких камней общего желчного протока, обнаружения и определения стадии периампулярной опухоли, а также выполнения тонкоигольной биопсии. Чувствительность, специфичность, позитивная прогностическая ценность и точность тонкоигольной биопсии при Эндо-УЗИ по поводу опухоли составляют 84,6, 100, 100 и 87,8% соответственно. В современной клинической практике считают целесообразным использование этого метода в начальной стадии сужения протока или опухоли до появления желтухи.

Выбор способа визуализации желчных протоков

Для выбора способа визуализации желчных протоков необходимо рассмотреть основные категории больных желтухой:

высокая вероятность доброкачественной обструкции желчных протоков;

высокая вероятность злокачественной обструкции;

низкая вероятность механического характера желтухи.

Больной этой категории страдает желтухой и болью в животе. В анамнезе желчнокаменная болезнь, подтверждённая УЗИ, или перенесённая операция на желчных путях. УЗИ, как самый дешёвый и доступный метод, помогает подтвердить расширение внутрипечёночных желчных протоков и холедоха на уровне ворот печени. Камни общего желчного протока видны при УЗИ значительно реже, чем камни желчного пузыря. Чувствительность УЗИ в выявлении камней холедоха не превышает 30%, так как дистальная часть протока чаще всего закрыта газом в ДПК. Чувствительность повышается до 70-86% при использовании гармонического усиления изображения. Несмотря на ограничения, УЗИ рекомендуют как начальный диагностический тест у больных с предположительным холедохолитиазом.

У больных с острым нарушением проходимости желчных протоков и возможностью развития таких осложнений, как холангит, холецистит или панкреатит, диагностические проблемы при которых с трудом решаются с помощью УЗИ, показана МСКТ брюшной полости с контрастным усилением для выявления уровня преграды, её причины и сопутствующих осложнений.

МРТ-холангиопанкреатография и ЭРПХГ высокочувствительны в выявлении желчных камней. Внедрение МРТ-технологии улучшило предоперационную диагностику, хотя чувствительность её при размере камней менее 6 мм снижается. Наиболее точный метод выявления мелких камней - Эндо-УЗИ. Лечебные эндоскопические вмешательства в виде сфинктеротомии могут быть радикальными, но сопровождаются риском развития панкреатита в 10% случаев. У больных, ранее перенёсших хирургические операции с наложением гастроэнтероанастомоза, МРТ-холангиопанкреатография является методом выбора для обследования внепечёночных желчных путей. У больных с предполагаемым склерозирующим холангитом или стриктурой желчных протоков она позволяет увидеть изображение желчного дерева без манипуляций катетером и контрастирования замкнутой билиарной системы, способной привести к развитию холангита. Данные, полученные с помощью этого метода, могут быть использованы для определения лечебной или диагностической тактики с применением эндоскопической браш-биопсии, эндоскопического или чрескожного стентирования либо реконструктивной хирургии.

Высокая вероятность злокачественной обструкции.

Желтуха у больного обычно развивается незаметно, иногда сопровождается недомоганием, потерей массы тела, ощущением тяжести в животе. Механический характер желтухи может быть подтверждён УЗИ. Причиной чаще всего является рак поджелудочной железы, а также дистальная или проксимальная холангиокарцинома либо сдавление протоков лимфатическими узлами.

МСКТ с мультипланарной реконструкцией даёт возможность оценить характер и стадию злокачественной обструкции с чувствительностью, специфичностью и точностью в 95,93,35 и 88,5% соответственно. В оценке стадии опухоли важно иметь информацию о распространении опухоли на зону слияния печёночных протоков, о её инвазии в брыжеечные сосуды и в перипанкреатическое пространство, в регионарные лимфатические узлы, а также о наличии печёночных метастазов. Двухфазная КТ, включающая панкреатическую и портальную фазы, входит в стандартный протокол оценки стадии опухоли поджелудочной железы.

МРТ и МРТ-холангиопанкреатография также достаточно точны в определении характера и стадии опухолей панкреатобилиарной зоны. Например, точность МРТ и мультипланарной КТ почти одинаковы (90,7 против 85,1%) в оценке билатерального распространения опухоли Клацкина, и составляют 87% в оценке распространения на интрапанкреатическую часть холедоха при его опухолях.

ЭРПХГ - инвазивный метод, и он дороже, чем КТ, а МРТ обладает аналогичной или более высокой чувствительностью в определении, в частности, периампулярной опухоли, но она не даёт информации о стадии и не может определить операбельность опухоли. У больных с предполагаемой опухолевой обструкцией желчных протоков и отрицательными результатами КТ и МРТ, ЭРПХГ с Эндо-УЗИ могут дать дополнительную информацию с цитологическим подтверждением диагноза.

Эндоскопическое и чрескожно-чреспечёночное дренирование желчных протоков показано больным, которые не являются кандидатами на радикальное хирургическое лечение. В 90-95% случаев стандартное эндоскопическое вмешательство позволяет добиться декомпрессии желчных протоков. Факторами, определяющими неудачный результат эндоскопического вмешательства, являются: нарушение проходимости желудка или ДПК, вызванное опухолью, аномальная анатомия, дивертикулы или перенесённые операции на желудке. Чрескожно-чреспечёночная холангиостомия тоже может использоваться для декомпрессии, но она приводит к наружному дренированию, что связано с возможностью инфицирования желчи. Внутреннее дренирование под контролем Эндо-УЗИ связано с меньшей частотой осложнений, не требует наружного дренажа и всё чаще применяется вместо чрескожно-чреспечёночной холангиостомии.

Низкая вероятность механического характера желтухи.

В ситуации, когда по предварительным результатам обследования, наличие механической желтухи маловероятно, УЗИ или МРТ-холангиопанкреатография могут быть использованы как визуализирующие методы первой линии, так как не связаны с ионизирующей радиацией и осложнениями. Когда нужно исследовать большинство органов брюшной полости, целесообразно применить КТ или МРТ, хотя КТ более точно отражает абдоминальную анатомию. Если этот метод невыполним (например, в связи с непереносимостью йодистых контрастных препаратов), комбинация МРТ И МРТ-холангиопанкреатографии является альтернативой и даёт возможность исключить паренхиматозную причину желтухи и обструкцию панкреатобилиарной системы. В таких случаях биопсия печени является наиболее эффективным диагностическим шагом.

Лечение

В данной статье не будут описаны способы радикального хирургического лечения злокачественных опухолей, которые могут привести к механической желтухе. Здесь изложена лишь информация о методах устранения синдрома механической желтухи, которые используют в неотложной хирургии печени и внепечёночных желчных протоков, а также способы контроля функции печени и оценки функционального резерва печени.

Лечебно-диагностический алгоритм по отношению к пациентам с подозрением на механическую желтуху включает клинические данные о вероятности той или иной причины желтухи и данные визуализационных методов исследования билиарного тракта. При низкой клинической вероятности механической желтухи вполне достаточно УЗИ, после исключения желчной гипертензии больные должны получать консервативное лечение.

Высокая вероятность доброкачественной окклюзии желчных протоков по клиническим признакам и данные УЗИ о наличии холедохолитиаза диктуют необходимость проведения ЭРПХГ И эндоскопической папиллотомии, которая может быть дополнена удалением камней с помощью корзинки Дормиа (иногда после литотрипсии). Это вмешательство устраняет блокаду оттока желчи и тем самым ликвидирует механическую желтуху. После её купирования следует произвести холецистэктомию (предпочтительно лапароскопическим способом) для предотвращения рецидива желтухи. Если результаты УЗИ в отношении ЖКБ и холедохолитиаза сомнительны, следует выполнить МРТ-холангиопанкреатографию или Эндо-УЗИ, которые с высокой степенью достоверности подтвердят или исключат наличие конкрементов в общем желчном протоке. При подтверждении доброкачественного характера механической желтухи предпринимают лечебные мероприятия, описанные выше.

Высокая вероятность злокачественной окклюзии желчных протоков предполагает использование КТ и МРТ-холангиопанкреатографии, которые позволяют уточнить диагноз, характеризовать опухоль и её распространённость, выявить признаки неоперабельности. Окончательное заключение о возможности радикальной операции можно сделать по результатам видеолапароскопии в сочетании с Эндо-УЗИ. Если опухоль неоперабельна, прибегают к минимально инвазивным способам желчеотведения в качестве окончательной меры хирургического воздействия. В случаях когда радикальная операция возможна, но её проведению препятствуют выраженная холемия и печёночная недостаточность, в качестве предоперационной подготовки осуществляют эндоскопическое ретроградное билиарное стентирование или установку чрескожного-чреспечёночного билиарного дренажа. Если неоперабельность опухоли головки ПЖ выявляют во время пробной лапаротомии, обычно формируют билиодигестивное соустье.

Предварительная декомпрессия желчных протоков при злокачественной окклюзии желчных протоков. Длительная механическая желтуха может значительно ухудшить функциональное состояние и снизить функциональный резерв печени. Поэтому, перед тем как предпринять радикальную большую операцию (особенно с резекцией печени при опухолях Клацкина), очень важно ликвидировать механическую желтуху с помощью малоинвазивных методов декомпрессии. В перечень этих методов входят эндоскопическое стентирование или назобилиарное дренирование, холецистостомия (лапароскопическая, чрескожная под контролем УЗИ), чрескожная холангиостомия, открытая холецисто-, холедохо- или гепатикостомия. Цель, с которой выполняют эти вмешательства, - нормализация функционального состояния печени перед предстоящей радикальной операцией по поводу опухоли.

К сожалению, все методы купирования механической желтухи в большей или меньшей степени инвазивны и поэтому чреваты осложнениями. Холангит - самое частое осложнение различных методов декомпрессии билиарного русла (чрескожно-чреспечёночная холангиостомия, эндоскопическое стентирование). Обычно в ближайшие сроки после выполнения наружного дренирования трубка инфицируется (чаще всего - Pseudamona aeruginosa). Однако при беспрепятственном оттоке желчи холангит не возникает. Причиной закупорки бывают прорастание опухолью, мелкие камни, замазка, дислокация трубки.

Кровотечение - чаще возникает после чрескожно-чреспечёночной холангиостомии на фоне желтухи. Дислокация трубки - желтуха не проходит, и появляется холангит. Такие ситуации наряду с кровотечением требуют срочного вмешательства.

Механическая желтуха и печёночная недостаточность

Опасность развития печёночной недостаточности на фоне механической желтухи после минимально-инвазивной декомпрессии желчных протоков (холецистостомия, холедохостомия, чрескожно-чреспечёночная холангиостомия, эндоскопическое стентирование) на практике невелика. Она реальна при больших операциях, таких как обширная резекция печени. Хирургическая травма проявляет скрытые нарушения её функциональной способности. После операции могут манифестировать признаки печёночной недостаточности: гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, проявления цитолиза. Непосредственной причиной могут быть:

кровопотеря и, следовательно, гипоксия остающейся паренхимы;

недостаточный объём остающейся паренхимы;

её функциональная неполноценность (цирроз, стеатоз);

начавшаяся после резекции регенерация печени.

Поэтому перед такими операциями возникает необходимость оценить функциональный резерв печени (способность выдержать такую нагрузку, как кровопотеря и операционная травма).

Оценка функционального резерва печени. Самым распространённым в мире методом определения функционального резерва печени является метод определения клиренса индоцианиновой зелени. Считается, что ретенция более чем 25% препарата в крови через 15 мин после его внутривенной инъекции - показатель возможного развития печёночной недостаточности после больших резекций печени. Разработаны специальные формулы, с помощью которых можно определить функциональную способность остающейся культи печени после планируемой резекции.

Необходимо заранее точно определять объём остающейся доли печени с помощью КТ. В настоящее время разработаны также сцинтиграфические методы определения функционального резерва печени, а однофотонная эмиссионная КТ и МСКТ дают возможность дополнительно высчитать объём остающейся доли, однако достоверность метода не оценена, и он пока не нашёл большого распространения.

Если наблюдается желтушность кожи, стоит немедленно отправиться к врачу. Медлить при таком симптоме ни в коем случае нельзя, ведь желтуха возникает только при серьезнейших заболеваниях. Механическая желтуха является одним из недугов, при которых своевременность обращения за медицинской помощью играет первостепенную роль в излечении.

Что такое механическая желтуха

Сама по себе механическая желтуха является патологическим состоянием, при котором нарушен отток желчи в результате возникновения в желчных протоках препятствий. Кожа и слизистые человека окрашиваются в желтый цвет, так как пигменты желчи попадают в кровь. Это заболевание имеет чаще всего опухолевую природу, причем злокачественные опухоли наблюдаются чаще доброкачественных.

Иногда встречается желтуха неопухолевой природы. Данное заболевание называется также подпеченочной или ахолической желтухой.

Заразна ли механическая желтуха

Так как механическая желтуха вызвана не вирусом, а нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков и не передается воздушно-капельным путем, через кровь или другие биологические жидкости, то такое заболевание абсолютно не заразно.

Продолжительность заболевания

Длительность течения заболевания зависит стадии заболевания. Больные с желтухой относятся к категории сложных больных, в любой момент может наблюдаться рецидив, также очень многое зависит от желания самого больного вылечиться и его отношения к болезни.

Поэтому при кратковременной закупорке желчных путей камнями заболевание может длиться всего несколько дней.

Если у больного наблюдается желтуха при раке, то длительность течения заболевания будет зависеть от сложности состояния, и вполне может длиться месяцами.

Патогенез

Желтушный цвет кожи, а также слизистых оболочек и склер связан непосредственно с повышением уровня билирубина в крови.

У здорового человека билирубин, являющийся конечным продуктом метаболизма гемоглобина, должен выводиться с желчью, однако, при возникновении препятствия, он попадает в кровь, оказывая токсическое воздействие на весь организм человека.

Чем опасна эта болезнь? При механической желтухе концентрация билирубина в крови нарастает до слишком высокого уровня, достигая нескольких сотен мкмоль/л (норма - 34,2–42,75). При этом основное заболевание не поддается ни хирургическому, ни химиотерапевтическому лечению. Дальнейшее увеличение концентрации билирубина может стоить жизни больному. Поэтому единственной возможностью избежать такого исхода, является возобновление процесса оттока желчи из печени. Этого можно добиться путем снижения уровня билирубина.

Причины появления

К сожалению, причины механической желтухи могут быть самыми различными, поэтому постановка точного диагноза затрудннено.

Такой тип новообразования, как опухоль Клацкина встречается очень редко. Она образуется и развивается в верхней части желчного протока, может привести к возникновению печеночной недостаточности и другим тяжелым последствиям. Симптоматика этого недуга и клиническая картина механической желтухи очень похожи.

Симптомы и признаки

Общие признаки заболевания:

• увеличивающиеся тупые боли в подреберье;
• обесцвеченный, при чем жидкий стул;
• очень темный цвет мочи;
• желтушность кожи, слизистых и глазных склер, которая со временем приобретает коричневый оттенок;
• тошнота, реже - рвота;
• зуд кожного покрова;
• снижение аппетита и веса;
• увеличение живота из-за скопившейся жидкости;
• снижение работоспособности;
• повышение температуры тела.

Кожный зуд появляется обычно до проявления признаков заболевания, особенно, если болезнь вызвана появлением опухоли. Такой зуд ничем невозможно снять.

Механическая желтуха, причины которой имеют опухолевое происхождение, характеризуется тупой болью в подложечной области, которая иногда ощущается и в спине. А при надавливании на желчный пузырь появляются сильные болевые ощущения. При этом печень увеличена, больной жалуется на сильный зуд и отсутствие аппетита.

При опухолях головки поджелудочной железы также увеличен по размеру желчный пузырь. Тут же стоит отметить, что при раке головки поджелудочной железы гепатит наблюдается в 90% случаев.

Симптомы рака головки поджелудочной железы.

• боли вверху живота;
• похудение;
• зуд кожи.

При этом у 40% больных наблюдаются симптомы Курвуазье, когда при пальпации определяется большой и весьма безболезненный желчный пузырь из-за закрытия желчного протока. Желтушность увеличивается, приобретая земляной оттенок. При опухоли головки поджелудочной железы (из-за застоя желчи) увеличена печень, при метастазах она становится бугристой. В таких случаях обычно диагностируют дополнительно технический гепатит.

Повышение температуры вызвано попаданием инфекции в желчные пути или распадом самой опухоли. В случае, если повышенная температура держится длительное время - можно говорить о подпеченочной желтухе. Этот симптом опровергает диагноз «вирусный гепатит».

Важно также отметить, что снижение аппетита незадолго до развития болезни чаще всего говорит о доброкачественности желтухи. Длительное же отсутствие аппетита, возникшее задолго до заболевания, говорит о злокачественном образовании. Так, например, Опухоль Клацкина характеризуется потерей веса, болями в животе и темной мочой.

Диагностика

Врачу не составит труда поставить диагноз, когда опухоль находится в запущенном состоянии и легко определяется при пальпации. Однако, при первых симптомах появления заболевания, после обычного осмотра врача, необходимо провести тщательное обследование, чтобы своевременно поставить точный диагноз. Традиционные лабораторные анализы не дадут точного результата, так как показатели исследований сходны с тем же вирусным гепатитом.

Если же у врача есть подозрение на опухоль Клацкина - назначается в таком случае , при которой выявляются злокачественные клетки. Если не лечить недуг, может начаться развитие рака печени.

Лечение

Лечение болезни проводится комплексно, то есть, с назначением консервативной терапии, при которой вводится, группа витаминов В, липокаин, антибиотики, препараты для избавления от камней. В случаях некоторых глистных инвазий, панкреатита и папиллита эффективная фармакотерапия. Быстро развивающийся недуг требует безотлагательного лечения!

Лечение заболевания осуществляется в большинстве случаев хирургическим методом, то есть, необходимо делать операцию. При этом само лечение будет зависеть непосредственно от причины механической желтухи и предполагает:

• наружное дренирование (проводится на желчных протоках) - для возобновления процесса оттока желчи;
• эндоскопическая холецистэктомия, предусматривающая резекцию желчного пузыря (после удаления желчного организм человека продолжает вполне нормально функционировать);
• эндоскопическая папиллосфинктеротомия, при которой убираются камни;
• холедохолитотомия - предусматривает удаление камней из желчного протока;
• частичная гепатэктомия, предусматривающая резекцию пораженных участков печени.

Наилучшим методом лечения опухоли Клацкина является полная резекция (удаление), с удалением всех злокачественных клеток.

Хирургическое вмешательство довольно эффективно «справляется» с желтухой благодаря устранению механических препятствий, восстановлению оттока желчи и снижению давления в протоках. Тут важно отметить, что это может быть как радикальная операция, так и эндоскопические процедуры, которым врачи отдают предпочтение при механической желтухе доброкачественного происхождения.

Лечение онкологии отличается сложностью операции, при которой необходимо техническое оснащение операционной и соответствующая подготовка медперсонала. При злокачественных образованиях удаляются: пораженный орган, лимфоузлы, расположенные рядом, части других органов, затронутые опухолью. Больным назначается химиотерапия, различные терапевтические процедуры для устранения почечных колик и печеночной недостаточности.

При запоздалом хирургическом вмешательстве, облегчить состояние можно паллиативным вмешательством (операция без полного удаления органа), предусматривающим создание альтернативных способов для оттока желчи.

Чем опасно промедление лечения

Последствия при несвоевременности обращения к врачу могут быть очень плохими. Только проведение экстренной операции позволит избежать серьезных последствий и осложнений. Потому обследоваться нужно сразу, пока не начали развиваться почечная недостаточность, холангит, злокачественные опухоли, рак головки предстательной железы, саркома, лимфома.

Механическая желтуха страшит и отдаленными последствиями. Организм человека не может усваивать витамин К без желчи. А при недостаточности этого витамина снижается свертываемость крови, повышенное давление которой, в свою очередь, ведет к воспалению протоков - холангиту, развитие которого приведет к абсцессу печении или ее циррозу. Если же не лечить холангит, то может наступить заражение крови.

Как избежать осложнений

Лечение механической желтухи является довольно сложным процессом, и путь к излечению совсем не короткий, поэтому очень важно сохранить ранее достигнутый в терапии результат. Больным рекомендуется соблюдать все рекомендации врача, касающиеся постельного режима, выполнения упражнений лечебной физкультуры и дыхательных упражнений.

Также важно соблюдать диету, при которой нужно отказаться от употребления жареной, жирной, острой пищи. Важен и отказ от вредных привычек (употребления алкоголя и курение).

Прогноз выздоровления

Благоприятный исход возможен при своевременности обращения к врачу для выявления заболевания еще на ранней стадии развития, соблюдении схемы лечения. К сожалению, полное выздоровление наступает не всегда, что связано с нарушением обмена солей и хроническими заболеваниями. Однако существенных результатов лечения добиться возможно.

К сожалению, механическая желтуха при раке печени не дает стопроцентной гарантии излечения, так как опухоль трудно поддается полному удалению. Поэтому благоприятный прогноз будет весьма сомнительным. Пациенту придется пойти на операцию, несмотря на возможные осложнения.

Профилактика заболевания

Печень выполняет множество важных для жизни функций. Здоровый образ жизни поможет избежать множество проблем в будущем.

1. Вакцинация от вирусного гепатита дает защиту от заболевания, поэтому является первейшим способом профилактики механической желтухи.
2. Также рекомендуется подвергать продукты термической обработке.
3. Питьевая вода должна быть очищенной или кипяченой.
4. Необходимо избегать контакта с биологическими загрязнениями, соблюдать щадящую диету, употреблять в пищу необходимое количество витаминов и минералов.

При малейших подозрениях на заболевание - нужно немедленно обращаться к врачу.

Механическая желтуха-комплекс симптомов, возникающих при болезнях печени и органов гепато-дуоденальной области.

Ее проявления, в целом, схожи с другими видами желтух, но имеют свои особенности.

Причины закупорки желчевыводящих путей

Механическая желтуха подразумевает нарушение оттока желчи, поэтому она также известна как подпеченочная желтуха.

Известно более 10 заболеваний, сопровождающихся механической желтухой:

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство ОТ ЖЕЛТУХИ. 5 лет исследований!!! Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство для очищения печени. 5 лет исследований!!! Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

1. Внутрипротоковые причины:
   • ЖКБ (код К 80 по МКБ 10);
   • Стриктуры желчных протоков;
   • Новообразования: холангиокарцинома, опухоль Клацкина, код С22.1 по МКБ 10-злокачественное перерождение эпителиальных клеток протоков желчевыводящих путей;
   • Первичный склерозирующий холангит (код К83.0 по МКБ 10)-один из предрасполагающих факторов развития опухоли Клацкина;
   • Глистная инвазия (описторхоз, аскаридоз).
2. Внепротоковые препятствия:
   • Новообразования: распространенная опухоль привратника желудка (С16.4 по МКБ 10), карцинома головки поджелудочной железы (С25.0 по МКБ 10), опухоль 12-перстной кишки (С17.0 по МКБ 10), метастазы в ворота печени;
   • Панкреатит (К 86.1 по МКБ 10);
   • Кисты головки поджелудочной железы (К 86.2 по МКБ 10).

Клинические проявления механической желтухи

1. Желтушность кожных покровов, слизистых оболочек. Этот симптом связан с отложением билирубина в межклеточном пространстве, его просвечиванием через покровы тела.В отличие от других видов желтух, для механической желтухи характерен зеленоватый оттенок, который дает прямой билирубин.Первыми при желтухе начинают желтеть белковые оболочки глаз, не имеющие собственных пигментов и скрытые за веками от солнечного света (билирубин разрушается под действием УФ-лучей). Иктеричность склер проявляется при уровне билирубина 15 ммоль/л. Кожные покровы приобретают желтушный оттенок при уровне билирубина более 30 ммоль/л (эти показатели индивидуальны, зависят от длительности повышения билирубина и начального оттенка кожи пациента).Разрешается механическая желтуха в обратном порядке, иктеричность склер может сохраняться длительное время.
2. Зуд кожных покровов (билирубин оказывает раздражающее действие на нервные окончания). Может появляться за несколько дней до окрашивания кожи, распространен по всему телу, носит нестерпимый характер.
3. Изменение окраски кала, мочи. Только обтурационная желтуха имеет такие симптомы. Может появиться также за несколько дней до иктеричности. Кал при этом обесцвечивается, становится серого цвета, а моча, наоборот, темнеет (цвета черного чая, темного пива). В норме характерный окрас кала вызван наличием в нем желчных пигментов (стеркобилины). При механической желтухе их количество в кале резко снижается, вплоть до полного отсутствия, поэтому он обесцвечивается. А так как желчь не выделяется в просвет кишечника и попадает в больших объемах в кровеносное русло, то и в почки попадает гораздо большее количество желчных пигментов, вызывая потемнение мочи.При восстановлении нормального тока желчи эти изменения быстро исчезают
4. Боли в правом подреберье (). Связаны с увеличением печени в размерах и растяжением ее капсулы (так как в самом органе нервных окончаний нет). Это происходит за счет застоя желчи и вторичного воспаления при разрушении паренхимы печени застоявшейся желчью.Также боли могут возникать из-за растяжения желчью, камнями стенок желчного пузыря.
5. Горечь во рту. Признак, характерный для многих заболеваний гепато-дуоденальной области, вызван обратным забросом желчи в желудок при нарушении ее нормального тока.
6. . Связана с токсическим действием билирубина на центральную нервную систему. Проявления ее могут быть разной степени выраженности от легкого изменения настроения, сонливости, капризности до сопора и комы при выраженной, длительной гипербилирубинемии. Степени печёночной энцефалопатии классифицируются по градации Чайлд-Пью по трем классам (А, В, С) в зависимости от баллов (от 1 до 10).Механическая желтуха может привести к необратимому поражению нервной системы (классы В и С).

Диагностика механической желтухи

1. Анамнез: наличие в истории пациента заболеваний, предрасполагающих к появлению желтухи (при известном диагнозе). Но и механическая желтуха может быть первым признаком таких болезней и приводить к диагнозу.
2. Жалобы: на зуд, изменение цвета кожных покровов и экскрементов, боли в правом подреберье и эпигастрии.
3. Осмотр пациента:
   • Иктеричность склер и кожи. При незначительном повышении билирубина может быть неяркой и сохраняться в местах, недоступных солнечному свету. Поэтому ее следует определять на склерах под веками, на коже живота, спины и других областей, закрытых одеждой.
   • Опухоль и болезненность при пальпации живота (в точке Курвуазье при раке головки поджелудочной железы).
   • Микропризнаки новообразований желудочно-кишечного тракта: потеря веса, срытая и явная кровь в кале.
   • Увеличение живота в объеме за счет асцита (наличие уровня свободной жидкости при осмотре, по данным УЗИ)-при длительном процессе с вовлечением паренхимы печени и развитием вторичного гепатита и цирроза.
   • Повышение температуры тела, озноб могут сопровождать холангит, обострение ЖКБ, опухоль Клацкина.
4. Лабораторные данные:
   • Общий анализ крови: анемия из-за отрицательного воздействия билирубина на эритроциты, воспалительные изменения при возникновении вторичного гепатита.
   • Биохимический анализ крови:
     -гипербилирубинемия за счет прямой фракции;-повышение активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, ГГТП) из-за разрушения гепатоцитов, попадания их содержимого в кровь;-также может присутствовать снижение уровня белка, удлинение протромбинового времени из-за нарушения белковообразовательной функции печени;-при заболеваниях поджелудочной железы может повышаться уровень диастазы в крови, появиться вторичный сахарный диабет;
   • Общий анализ мочи: изменение цвета, появление уробилина, уробилиногена.
5. Инструментальные исследования:
   • УЗИ брюшной полости. Самый доступный и информативный метод диагностики желтухи. Позволяет выявить причину препятствия, степень нарушения оттока, дальнейшую тактику ведения.
   • Рентгенологические исследования (рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки)-необходима при опухолях поджелудочной железы, которые трудно выявить на УЗИ из-за глубокого расположения органа. Позволяет увидеть дефекты наполнения там, где располагается опухоль в случае ее прорастания в стенку желудка, 12-перстной кишки.
   • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, КТ брюшной полости используются в сложных диагностических случаях и для уточнения тактики дальнейшего ведения пациента.
   • Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография-помогает выявить холедохолитиаз, опухоль Клацкина.
   • Диагностическая лапароскопия производится при невозможности обнаружения другими методами. Может стать лечебной в случае одновременного устранения причины обтурации.

Лечение механической желтухи

Самый главный метод лечения-устранение причины закупорки желчных протоков (лечение основного заболевания). Остальные этапы лечения лишь способствуют скорейшему выведению избытка билирубина из организма.

1. Режим. При выраженной желтухе с неврологическими нарушениями показан постельный режим. В остальных случаях-полупостельный режим до разрешения желтухи.
2. Диета. Как при всех заболеваниях печени показан 5 стол с ограничением острых, жирных продуктов, исключением жареной, консервированной пищи для уменьшения нагрузки на ферментативный аппарат печени, поджелудочной железы. С этой же целью приемы пищи производят 5-6 раз в день малыми порциями.При выраженной обтурации, остром течении процесса назначается стол 0 или 0а на короткое время с дальнейшим расширение рациона.
3. Хирургическое лечение. Обтурационная желтуха является показанием к оперативному вмешательству, с помощью операции можно восстановить нормальный ток желчи в короткие сроки и устранить причину закупорки. Такое лечение может быть радикальным (полное устранение причины закупорки) и паллиативным (восстановление тока желчи для улучшения качества жизни пациента при невозможности полного удаления обтурирующего фактора)
   • Эндоскопическая хирургия с доступом через просвет кишечника. Показана при таких заболеваниях как ЖКБ (эндоскопическая холецистэктомия, удаление желчных камней из холедоха и желчного пузыря), инкурабельная опухоль головки поджелудочной железы со сдавлением сфинктера Одди (паллиативная сфинктеротомия), нерезектабельная опухоль Клацкина (бужирование желчных протоков);
   • Лечебная лапароскопия применяется чаще всего при ЖКБ с целью удаления камней или желчного пузыря;
   • Полостное оперативное вмешательство производят при больших объемах операции (опухоль Клацкина, рак поджелудочной железы, метастазы других опухолей в печень).
4. Медикаментозное лечение: вспомогательный метод. Выбор его зависит от причины желтухи:
   • Спазмолитики для увеличения просвета протоков, уменьшения болевого синдрома.
   • Урсодезоксихолевая кислота-при ЖКБ, хроническом холецистите, холангите.
   • Гепатопротекторы-для защиты паренхимы печени от разрушающего действия желчи.
   • Химиопрепараты-опухоль Клацкина, карцинома поджелудочной железы и желудка (дополнение к оперативному лечению и лучевой терапии).
5. Физиолечение применяют при отсутствии новообразований. Чаще всего назначается после оперативного вмешательства при ЖКБ с целью ускорения заживления, профилактики спаечной болезни.